Prefeitura do Município de São Paulo

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DE APOIO AO ACOLHIMENTO

ORIENTAÇÕES,ROTINAS E FLUXOS SOB O / VULNERABILIDADE

1º CADERNO

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Prefeitura do Município de São Paulo

Marta Suplicy

Prefeita do Município de São Paulo Gonzalo Vecina Neto Secretário Municipal da Saúde

Fábio Mesquita

Coordenador de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada Márcia Marinho Tubone

Gerente do Projeto Prioritário Acolhimento Organização

Angela Aparecida Capozzolo Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro

Gilka Eva Rodrigues dos Santos Márcia Marinho Tubone

Nelson Figueira Júnior

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Para a melhoria da qualidade da assistência à saúde no município devemos criar novos instrumentos e tecnologias que apóiem o processo de organização dos serviços volta- dos para necessidade da população e não exclusivamente para a oferta.

Pensar a necessidade é lembrar os princípios do SUS, é pensar a Integralidade de modo a conhecer a realidade, identificando prioridades e tendo como base o perfil epi- demiológico do território e a otimização dos recursos exis- tentes nos e entre os serviços. É a busca da Universalidade se traduzindo na organização dos serviços de modo que se garanta o acesso não só para aqueles que procuram, mas também para aqueles que mais precisam.

Para isso é preciso utilizar como ferramentas de trabalho a Equidade e o Acolhimento. O Acolhimento não como um ato individual mas coletivo, uma estratégia que visa a ampliação do acesso com abordagem de risco e vulnerabilidade, um diálogo construído dentro do serviço com os profissionais de saúde e com a comunidade fortalecendo o Conselho Gestor,

Este “1º Caderno de apoio ao Acolhimento : Orientações, Rotinas e Fluxos sob a ótica de risco e vulnerabilidade”

foi elaborado para apoiar os profissionais de saúde no atendimento a demanda espontânea nos serviços. É apenas o primeiro e esperamos que a partir dele, num processo intenso de discussão, possamos aprimorar o seu conteúdo contribuindo cada vez mais para a atuação cotidiana dos profissionais de saúde.

Gonzalo Vecina Neto Secretário Municipal da Saúde de São Paulo

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CADERNO DE APOIO AO ACOLHIMENTO AÇÕES, ROTINAS E FLUXOS SOB A VULNERABILIDADE

Coordenação:

Márcia Marinho Tubone Equipe:

Angela Aparecida Capozzolo Gilka Eva Rodríguez dos Santos Nelson Figueira Júnior

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Apresentação

No processo de implementação do Sistema Único de Saúde deparamo-nos com os desafios de construção de um modelo de atenção que consiga responder às necessidades de saúde da população, garantindo o acesso universal aos serviços e a oferta de uma atenção integral de boa qualidade e resoluti- vidade.

Nesse sentido, torna-se de fundamental importância a reformulação das práticas de saúde e dos processos de trabalho que historicamente constituíram-se em um modelo hegemônico dissonantes aos princípios de Universalidade, Integralidade e Equidade do SUS. Na Atenção Básica, constata-se processos de trabalho centrados na oferta de consultas médicas, com a subutilização da capacidade de assistência dos demais profissionais que resultam em dificuldades de parte significativa da população em ser atendida nas suas intercorrências e problemas de saúde. As regras para a oferta de atenção, encontram-se, em geral, distanciadas da necessidade do usuário, que tem o acesso ao atendimento determinado pela ordem de chegada, sem uma priorização por risco/

vulnerabilidade.

O Acolhimento surge como uma estratégia para promover mudanças na organização do processo de trabalho visando ampliar o acesso à assistência integral.

Propõe uma recepção técnica com escuta qualificada por profissionais da equipe de saúde, para atender a demanda espontânea que chega aos serviços, com o objetivo de identificar risco/vulnerabilidade no adoecer e, dessa forma, orientar, priorizar e decidir sobre os encaminhamentos necessários para a reso- lução do problema do usuário. Visa potencializar o conhecimento técnico e agregar resolutividade na intervenção dos diversos profissionais de saúde, promovendo o vínculo e a responsabilização clínica e sanitária com os usuários.

A elaboração deste caderno foi um grande desafio. A articulação dos diferentes saberes das áreas temáticas de SMS, através do Acolhimento, projeto prioritário da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, proporcionou mais um instrumento para contribuir na melhoria da qualidade da atenção à saúde. Fundamenta-se na necessidade de fornecer subsídios e apoiar as decisões e ações dos profissionais que realizam o Acolhimento na rede de serviços.

Contém sugestões de fluxogramas assistenciais, rotinas e orientações para as queixas e problemas mais freqüentes que surgem no atendimento à demanda espontânea nas unidades de saúde, de acordo com os ciclos de vida e temas transversais.

O caderno busca destacar as dimensões biológicas, subjetivas e sociais no processo saúde-doença, que devem ser consideradas na identificação de risco e vulnerabilidade para a priorização da atenção bem como ações e orientações de prevenção e diagnóstico precoce que devem ser oportunizadas pelos profissionais de saúde no momento do Acolhimento.

Trata-se de um material que deve ser utilizado com criatividade, em conjunto com os diversos materiais já publicados pelo Ministério da Saúde, Secretaria Estadual e Municipal de Saúde, que orientam e normatizam a atenção aos diferentes ciclos de vida e a vigilância à saúde.

O Acolhimento é fazer e para fazer tem que saber. Os profissionais de saúde são os principais protagonistas das ações do acolhimento porque são eles quem recebem o usuário, tem domínio sobre a produção do cuidado e tomam as decisões.

Qualificar a escuta e a capacidade resolutiva destes profissionais na atenção ao usuário é um processo constante e permanente de apropriação e troca de saberes. É imprescindível a existência de espaços nos serviços de saúde para a discussão coletiva de casos, do processo de trabalho e na adequação das normas, protocolos e orientações à realidade local, para o desenvolvimento de seus próprios fluxogramas e normas de atendimento.

Pretende-se que o material apresentado na edição deste primeiro caderno sirva de referencial para que as equipes de saúde, de acordo com os recursos e a realidade local, possam romper com um modelo baseado na oferta e formulem propostas que transfor- mem o cotidiano na construção de um modelo que tenha como eixo o usuário e suas necessidades.

Equipe do Projeto Prioritário Acolhimento Secretaria Municipal de Saúde

São Paulo – 2004

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Usuário procura a Unidade

Expediente / balcão veriﬁ ca demanda do usuário

O usuário tem consulta ou

grupo agendado Não tem consulta agendada e

quer /necessita atendimento Procura atendimento especíﬁ co: sala de vacina, curativo, inalação, farmácia,

coleta de exames Separa o prontuário e

encaminha usuário para o atendimento

Acolhimento

Recepção técnica com escuta

qualiﬁ cada Encaminha usuário para

o setor desejado

Proﬁ ssional de Saúde em atendimento individual:

Escuta a demanda do usuário;

Analisa sua necessidade de atenção;

Identiﬁ ca risco/ vulnerabilidade (biológico, subjetivo e social);

Prioriza as ações/atividades

• Orienta e resolve situações previstas no Caderno de Apoio ao Acolhimento e demais protocolos;

• Oportuniza ações de prevenção e diagnóstico precoce;

• Informa sobre atividades desenvolvidas na unidade;

• Constrói vinculo;

• Agiliza encaminhamentos

Retaguarda imediata para casos agudos

• Consultas: médica, enfermagem, odontológica, social, psicológica e outras.

• Procedimentos: aferição de pressão, curativos, inalação, imunização, medicação, sutura.

Área de abrangência

Consultas de rotina:

médico; enfermagem;

dentista e outros.

Grupos educativos

Matrícula Agendamento

Orientação

Encaminhamento seguro com

Sim Não

FLUXOGRAMA DE ACOLHIMENTO

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ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DA CRIANÇA

Elaboração:

Ana Cecília Silveira Lins Sucupira Ana Maria Bara Bresolin

Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro Patrícia Pereira de Salve

Sandra Maria Callioli Zuccolotto Colaboração:

Henriqueta Aparecida Norcia Nilza Maria Piassi Bertelli Márcia Freitas

Maria Elisabete J.Raposo Righi Tânia Jogbi

Naira Regina dos Reis Fazenda Maria Laura Deorsola

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SITUAÇÕES DE RISCO

O ciclo da criança compreende um período da vida do ser humano onde incidem diferentes riscos de adoecer e morrer, conforme o momento do processo de crescimento e desenvolvimento e a inserção social da criança.

De um modo geral, a vulnerabilidade da criança aos agravos de saúde é maior nos dois primeiros anos de vida, especialmente no primeiro ano, em função da imaturidade de alguns sistemas e órgãos (sistema imunológico, neurológico, motor e outros), que vão passar por intenso processo de crescimento.

Além disso, quanto menor a idade da criança, maior a dependência do adulto para os cuidados básicos com a saúde, a alimentação, a higiene, a estimulação e a proteção contra acidentes, entre outros.

Planejar o atendimento sob o enfoque de risco significa um olhar diferenciado para a criança que está exposta a determinadas condições, sejam biológicas, ambientais ou sociais – as chamadas situações de risco – que a predispõem a uma maior probabilidade de apresentar problemas de saúde ou mesmo de morrer.

Isso significa a necessidade de reconhecer as situações de risco e de priorizar o atendimento a essas crianças, nos serviços de saúde.

Priorização da atenção à criança de risco

A equidade pressupõe atendimento diferenciado de acordo com as necessidades de cada criança. Dessa forma, devem ser priorizados grupos de crianças que apresentem condições ou que estejam em situações consideradas de maior risco.

grau de vulnerabilidade. Assim, propõe-se até os 2 anos de idade a denominação de criança de baixo risco, em vez do termo “criança normal” e crian- ça de alto risco, para aquela que apresenta maior vulnerabilidade diante das situações e dos fatores de risco, como, por exemplo, as que nascem com menos de 2.500 g.

RISCOS AO NASCIMENTO 1. Critérios obrigatórios (presença de qualquer um dos seguintes critérios):

• Peso ao nascer menor que 2.500g

• Morte de irmão menor de 5 anos

• Internação após a alta materna

Obs: Os recém-nascidos que apresentam deﬁ ci- ências estabelecidas desde o nascimento, doenças genéticas, neurológicas, malformações múltiplas também são consideradas crianças com proble- mas e que necessitam de cuidados diferenciados.

2. Critérios associados (presença de dois ou mais dos seguintes crité- rios):

• Mãe adolescente abaixo de 16 anos

• Mãe analfabeta

• Mãe sem suporte familiar

• Mãe proveniente de área social de risco*

• Chefe da família sem fonte de renda

• História de migração da família há menos de 2 anos

• Mãe com história de problemas psiquiátri-

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bilite o cuidado da criança

• Mãe dependente de álcool e/ou drogas

• Criança manifestamente indesejada

* Área social de risco- definição de micro-área homogênea, segundo critério de risco, no processo de territorialização na subprefeirura.

Na medida em que a criança cresce diminui a vulnerabilidade biológica e, na idade escolar, dos 3 aos 10 anos, espera-se uma “calmaria biológica”.

Entretanto, em determinadas condições de vida, essa tendência evolutiva de redução na incidência de agravos se modifica. Isso implica na necessidade de uma mudança de olhar na UBS para as situações de risco adquirido, que podem estar presentes em qualquer idade.

RISCOS ADQUIRIDOS

Presença de um dos seguintes critérios, em qualquer idade:

• Desnutrição – abaixo do percentil 3 do NCHS* para peso e altura

• Maus tratos

• Após a segunda internação

• Desemprego familiar e/ou perda absoluta de fonte de renda

• Criança manifestamente indesejada

• Criança com 3 ou mais atendimentos e observação em pronto-socorro em um período de 3 meses

* National Center of Health Statistics, curva padrão adotada pela OMS

PROMOÇÃO/ PREVENÇÃO DE SAÚDE

Em todo atendimento à criança, seja programático ou eventual, é fundamental observar e avaliar:

1- O aspecto geral da criança e seu estado nu- tricional;

2- A presença de sinais que sejam indícios de violência contra a criança, como hemato- mas, equimoses ou queimaduras e outros.

Reportar ao ﬂ uxo de casos com suspeita de violência;

3- As relações que estabelece com o respon- sável/ cuidador (vínculo familiar) e com o proﬁ ssional;

4- As condições da alimentação (disponibili- dade de alimentos/aceitação);

5- A situação da imunização: atualizar esque- ma de vacinação;

6- A freqüência à creche /escola . Socialização e atividades de lazer;

7- O seguimento em serviços de saúde.

COMPROMISSOS DA UBS : “O que não pode deixar de ser feito”

• Identiﬁ cação e priorização do atendimento ao RN de alto risco;

• Incentivo ao aleitamento materno;

• Veriﬁ cação dos resultados do teste de triagem neonatal;

• Aplicação e orientação sobre as vacinas do es- quema básico;

• Atendimento seqüencial do processo de crescimento, segundo cronograma proposto no Caderno Temático da Criança;

• Orientações para uma alimentação saudável;

• Acompanhamento do desenvolvimento da criança, com ênfase na observação das relações familiares e estímulo a um ambiente que propi- cie interações afetivas.

• Atendimento aos agravos à saúde.

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA PUERICULTURA

(MENOR DE 2 ANOS DE IDADE)

Identiﬁ car risco:*

ao nascimento ou adquirido

* Ver critérios de risco

Bebê de baixo

risco Bebê de alto

risco

Identiﬁ car

queixas Identiﬁ car queixas

Orientar vacinação Aleitamento

materno Veriﬁ car ganho de

peso Cuidados gerais

Seguir ﬂ uxo da queixa especíﬁ ca

Consulta de

Enfermagem¹ Consulta

médica

Agendar consulta de rotina de criança

baixo risco*

Agendar consulta de rotina de criança de

alto risco*

Sim

Não Não Sim

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS

CRIANÇA MENOR DE 2 MESES DE IDADE

Queixa de coriza e/ou tosse e/ou obstrução nasal e/ou ronqueira e/ou

canseira no peito

Apresenta qualquer sinal

geral de perigo? Sinal geral de perigo

• Não consegue beber líquidos ou mamar no peito ?

• Vomita tudo que ingere ?

• Teve convulsões nas últimas 72 h ?

• Está sonolenta ou com diﬁ culdade para despertar ?

Apresenta FR ou tiragem subcostal Febre ou hipotermia

(T menor ou igual a 35,5 °C

Consulta de

Enfermagem Consulta

médica Sim

Não

Sim Não

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS

CRIANÇA MAIOR DE 2 MESES DE IDADE

Queixa de coriza e/ou tosse e/

ou obstrução nasal e/ou dor de garganta e/ou ronqueira e/ou

canseira no peito

Apresenta qualquer sinal geral de perigo?

Sinais gerais de perigo

• Teve convulsões nas últimas 72 h?

Apresenta FR ou tiragem subcostal ?

Consulta médica Tem febre?

Tem dor ou secreção no ouvido ? ou tosse

há mais de 15 dias ?

Atendimento de enfermagem¹

Febre menos ou igual a 5 dias

Tem dor ou secreção no ouvido ?

ou tosse mais de 15 dias ?

Consulta de Enfermagem²

Febre mais de 5 dias

Consulta médica

1 Aux. Enf. ou enfermeira (o) - Orientações Gerais

2 Protocolo de Enfermagem atenção à Não Sim

Sim Não

Não Sim

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS CHIADO NO PEITO

Respiração curta e/ou falta de ar e/ou chiado no peito

Criança menor de 2 meses ou 1º episódio em qualquer idade

Sinal geral de perigo

• Teve convulsões nas últimas 72 horas ?

Apresenta sinal de perigo ?

Consulta médica Tem febre?

FR normal e sem tiragem

Consulta de Enfermagem Consulta de

Enfermagem

Inalação com beta2 conforme receita

anterior

Não melhorou: FR ou mantém tiragem

Melhorado: FR

normal e sem Domicílio

Consulta médica FR

ou com tiragem subcostal

Sim Não

(14)

ASPECTOS IMPORTANTES NO ATENDIMENTO À CRIANÇA COM QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS

1. Identifi car a idade (menor ou maior de 2 meses) e seguir o fl uxo indicado.

2. Identifi car se a criança apresenta algum sinal geral de perigo e seguir o fl uxo indicado.

3. Se não houver sinal geral de perigo, perguntar:

Há quantos dias tem as queixas?

Tem febre ? Há quantos dias? Medida ou não ? Quando não tem febre, a criança brinca e aceita a alimentação ?

Tem dor de ouvido ?

Tem cansaço ou difi culdade para respirar?

Tem chiado no peito ?

4. Como avaliar o estado geral / atividade da criança:

• Está ativa, brincando – sem gravidade

• Fica quietinha, caída, apenas durante a febre – pode não ter gravidade

• Fica prostrada, gemente, sem querer brincar mesmo sem febre – sinais de gravidade

5. PRESENÇA DE FEBRE (defi nida como T maior ou igual a 37,5 º C)

• Se sim, há quantos dias: < 5 dias, criança em bom estado geral, com tendência à melhora - possivelmente sem gravidade

• Se febre há 5 dias ou mais, criança deve ser

ORIENTAÇÕES

• Tranqüilizar a mãe / família; orientar banho morno; aumentar a oferta de líquidos e utilizar vestimentas leves.

• O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre as doses)

Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas

(dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos)

• Procurar a Unidade caso apareça qualquer sinal de alerta.

6. DOR DE OUVIDO Deve ser atendida pelo médico

7. VÔMITOS Se sim, quantas vezes?

• Mais de 3 vezes em 2 horas – atendimento com enfermeira ou médico

• Após a alimentação ou acesso de tosse – sem gravidade

• Vômito em jato – deve ser atendida pelo médico

8. CHIADO NO PEITO

• Se for o primeiro episódio de chiado no peito – deve ser atendida pelo médico

• Se houver episódios repetidos de chiado no peito (sibilância), deve ser avaliada em consulta

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e verifi car a presença de tiragem sub-costal

• Se FR e / ou tiragem subcostal deve ser atendida pela enfermeira ou médico

9. DIFICULDADE PARA RESPIRAR – CANSAÇO NO PEITO

• Contar a freqüência respiratória em 1 minuto

Faixa etária “Respiração rápida” ou freqüência respiratória aumentada

menores de 2 meses 60 ou mais respirações por minuto de 2 a 11 meses 50 ou mais respirações por minuto de 1 a menos de 5 anos 40 ou mais respirações por minuto de 5 anos ou mais 30 ou mais respirações por minuto

10. TOSSE

• < 15 dias – Consulta de Enfermagem

• > 15 dias – Consulta médica

11. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS

• Decúbito elevado

• Dieta fracionada

• Aumentar a oferta de água, suco de frutas ou chás para fl uidifi car a secreção e facilitar sua remoção

• Lavagem nasal com soro fi siológico

• Nebulização / Inalação

NÃO DAR XAROPE OU ANTIBIÓTICO ORIENTAR SINAIS DE PERIGO E O RETORNO, CASO NÃO MELHORE APÓS 3 DIAS

12. SINAIS GERAIS DE PERIGO

• Piora do Estado Geral (letargia ou prostração)

• Aparecimento ou piora da febre

• Não consegue ingerir líquidos ou alimentos

• Presença de difi culdade para respirar

* Para as crianças com Sinais de Perigo, o profi ssional (médico ou enfermeiro) deverá providenciar as condições para que a criança seja atendida imediatamente no hospital .

Estabelecer contato telefônico com o profi ssional da referência e enviar a Ficha de Referência explicitando o motivo do encaminhamento.

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FLUXOGRAMA DE

ATENDIMENTO DA DIARRÉIA

Veriﬁ car se tem diarréia N°de evacuações, Duração dos episódios

Aspecto das fezes

A criança está com diarréia há mais de 14 dias?

Atendimento de enfermagem

Menor de 2 meses de idade

Maior ou igual a 2 meses

Tem sangue nas fezes ?

Consulta de Enfermagem

Consulta médica Veriﬁ car estado

de hidratação Consulta médica

Sem

desidratação

Desidratação

Desidratação grave

Atendimento de enfermagem¹

Plano B Plano A

Sim Não

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CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO

SEM DESIDRATAÇÃO Criança ativa,

Aceitando líquidos Turgor de pele normal

PANO A: TRATAR A DIARRÉIA EM CASA 1.Dar líquidos adicionais à vontade:

• Amamentar com maior freqüência

• Dar soro de reidratação oral

• Dar água, chás, caldos, água de arroz,

• Quantidade de líquidos adicionais:

Até 1 ano: 50 a 100 ml após cada evacuação diarréica 1 ano ou mais: 100 a 200 ml após cada evacuação diarréica 2.Continuar a alimentar com a dieta habitual

3.Retornar se apresentar sinais de perigo.

SINAIS DE PERIGO

• Piorar o Estado Geral

• Não conseguir beber líquidos

• Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas

• Se a diarréia persistir por mais de 5 dias

• Aparecer sangue nas fezes

DESIDRATAÇÃO DOIS OU MAIS DESSES SINAIS Criança irritada, inquieta Olhos fundos

Bebe avidamente com sede Turgor de pele semipastoso (Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior)

PLANO B: TRO NA UNIDADE

1. Quantidade de soro oral nas primeiras 4 horas

Demonstrar para a mãe como dar o soro Oferecer o soro em pequenos goles com colher

Se vômitos, aguardar 10 min e continuar mais lentamente 2. Continuar a amamentar no peito

3. Reavaliar o estado de hidratação após 4 horas

4. Selecionar o plano adequado para continuar o tratamento DESIDRATAÇÃO GRAVE – DOIS OU MAIS DESSES SINAIS

Criança letárgica ou inconsciente Olhos fundos

Não aceita líquidos ou aceita muito mal

Turgor de pelo pastoso – Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior

CONSULTA

MÉDICA IMEDIATA Peso Soro

< 6 200-400 6 - < 10 400-700 10 - < 12 700-900 12-19 900-1400

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ASPECTOS IMPORTANTES NA

AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA 1. Criança abaixo de dois meses deve sempre ser avaliada pelo médico.

2. Quando não houver tempo suﬁ ciente para acompanhar a TRO na unidade, pode-se

iniciar a TRO e terminar a hidratação em casa, exceto nos seguintes casos:

Fatores de risco individual - Criança menor de 2 meses

- Crianças menores de 1 ano com baixo peso ao nascer

- Crianças com desnutrição moderada ou grave Fatores de risco situacional

- Diﬁ culdade de acesso ao hospital - Mãe ou responsável pela criança com diﬁ culdade de compreensão

- Criança proveniente de microárea social de risco Nesses casos, encaminhar para hidratação no hospital.

3. Orientações para retornar à unidade de saúde, se ocorrerem sinais de perigo

SINAIS DE PERIGO

• Piorar o Estado Geral

• Não conseguir beber líquidos

• Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas

• Se a diarréia persistir por mais de 5 dias

• Aparecer sangue nas fezes

4. Indicações para encaminhamento para hospital ENCAMINHAR PARA O

HOSPITAL QUANDO:

• A criança não ganhar ou perder peso, após as primeiras 2 horas de TRO

• Houver alterações do estado de consciência (comatosa, letárgica)

• Vômitos persistentes (no mínimo 4 vezes em 1 hora)

• Íleo paralítico (distensão abdominal) 5. Não se recomenda o uso de antiemético, porque a criança ﬁ ca sonolenta, o que diﬁ culta a aceitação do soro oral.

6. Não se deve utilizar antidiarréicos e antibióticos para diarréia.

7. Orientações para os casos de diarréia - Incentivar o aleitamento materno

- Orientar alimentos de fácil digestão, pastosos ou líquidos

- Orientar higiene pessoal e dos alimentos - Orientar utilizar água ﬁ ltrada

- Orientar o destino adequado dos dejetos - Orientar o uso da TRO no início dos sintomas diarréicos

Esclarecer sobre a evolução da diarréia que pode demorar até 14 dias.

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CONJUNTIVITE

Orientações Gerais

• Limpeza freqüente das secreções com água limpa e fria.

• Fazer compressas com água limpa e fria, várias vezes ao dia

• Lavar bem as mãos antes e após qualquer manipulação dos olhos

• Não utilizar água boricada ou outros produtos nos olhos

• Usar toalha separada

Queixa de secreção ocular

Secreção clara Secreção purulenta

Consulta médica

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FALTA DE APETITE

Orientações Gerais:

• Veriﬁ car quem assume os cuidados e a alimentação da criança

• Tentar identiﬁ car eventos que possam diminuir a aceitação alimentar

• Veriﬁ car se a dieta é adequada para a idade

• Veriﬁ car se a criança substitui a refeição de sal por leite

• Veriﬁ car se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes nos intervalos das refeições

• Veriﬁ car se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar.

Apresenta falta de apetite há menos de 1 semana

Consulta de Enfermagem Bom estado geral

Orientações gerais

Agendamento de consulta médica

Seguir ﬂ uxo das queixas especíﬁ cas

Consulta médica Febre e/ou

Perda de peso e/ou Queda no estado geral Apresenta

outras queixas associadas?

Sim Não

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR ABDOMINAL

Orientações para a dor abdominal:

• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola

• Tranqüilizar e apoiar a família

• Orientar massagem local

• Veriﬁ car hábito alimentar e hábito intestinal

• Evitar uso de medicamentos

DOR ABDOMINAL

É o primeiro episódio ?

Início há menos de 7 dias e febre,

ou Vômitos,

queda no Estado geral

Atendimento de enfermagem

Agendar consulta médica

Consulta médica Interfere nas atividades

(falta à escola, deixa de brincar, ﬁ ca pálida)

Sim Não

(22)

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CEFALÉIA

Orientações para a cefaléia:

• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola.

• Colocar a criança de repouso, em local tranqüilo, sem muita luminosidade.

• Utilizar analgésicos só se a dor for intensa.

CEFALÉIA

Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar, ﬁ ca

pálida)

ou Vômitos,

Queda no Estado geral

Atendimento de

enfermagem Consulta de

Enfermagem

Sim Não

Sim

Não Não Sim

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR EM MEMBROS

Orientações gerais para dor em membros:

• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola

• Orientar massagem local

• Evitar uso de medicamentos

DOR EM MEMBROS

Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar,

ﬁ ca pálida)

ou diﬁ culdade para andar, Queda no Estado geral

Atendimento de

enfermagem Consulta de

Enfermagem

Não Sim

Não Sim Não Sim

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE QUEIXA DE FALTA DE GANHO DE PESO

Orientações Gerais:

• Veriﬁ car quem assume os cuidados e a alimentação da criança

• Tentar identiﬁ car eventos que possam diminuir a aceitação alimentar

• Veriﬁ car se a dieta é adequada para a idade

• Veriﬁ car se a criança substitui a refeição de sal por leite

• Veriﬁ car se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes em excesso FALTA DE GANHO

DE PESO

Veriﬁ car duração da queixa

Mais de um mês Menos de um mês

Estado geral bom Sem outras queixas

Queixas associadas

Orientações gerais Orientação alimentar

Consulta de

Enfermagem Seguir ﬂ uxo especíﬁ co

Queda no Estado geral Bom Estado

geral

Agendar consulta de

enfermagem (rotina) Consulta médica

Não Sim

(25)

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE VÔMITOS

VÔMITOS

Vomita tudo o que ingere ?

Tem tosse ou diarréia ou chiado no peito ou febre ?

Seguir ﬂ uxo das queixas especíﬁ cas

Não Sim

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE REGURGITAÇÕES

Eliminação de alimentos sem náuseas ou esforço abdominal (Crianças menores de 12 meses)

REGURGITAÇÕES

Veriﬁ car ganho de peso

Bom ganho de peso Sem ganho de peso

Orientações Gerais Orientações alimentares Orientações posturais

Agendar consulta rotina

Orientações

Identiﬁ car outras queixas

Agendar consulta de enfermagem

Não Sim

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MENOR DE 3 ANOS

FEBRE

Veriﬁ car idade

Menor de 2 meses Maior de 2 meses

Apresenta qualquer sinal geral

de perigo? Ou T de 39º C ou mais

Apresenta sinal geral de perigo

• Não consegue mamar nem ingerir líquidos?

• Vomita tudo que ingere?

• Apresentou convulsões nas últimas 72 h?

• Está sonolenta e com diﬁ culdade para despertar?

Se todas as respostas forem negativas

Se uma das respostas for positiva

Tem outra queixa ?

Consulta médica Seguir rotina de ﬂ uxo da queixa referida

Não Sim

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MAIOR DE 3 ANOS

FEBRE

Apresenta qualquer sinal geral de perigo

Apresenta sinal geral de perigo - Não consegue mamar nem ingerir líquidos ?

- Vomita tudo que ingere ?

- Apresentou convulsões nas últimas 72 h ? - Está sonolenta e com diﬁ culdade para despertar ?

Se todas as respostas

forem negativas Se qualquer resposta

for positiva Tem outra

queixa ?

Bom estado geral e febre menos de 5 dias

Estado Geral comprometido ou febre mais de 5 dias

Seguir rotina de ﬂ uxo da queixa referida

Consulta de

Enfermagem Consulta médica

Identiﬁ cado foco infeccioso?

Cuidados de Enfermagem

Retorno em 24 horas Consulta médica

Não Sim

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Orientações gerais para febre

A temperatura corporal normal situa-se na faixa de 36 a 37 ºC Febre:

- É deﬁ nida como temperatura do corpo acima da média normal, associada ou não a tremores, calafrios, rubor de pele, aumento da freqüência respiratória e cardíaca. Adotamos, aqui, a T axilar maior ou igual a 37,5ºC.

Hipotermia:

- É deﬁ nida como temperatura corporal abaixo de 35,5º C, pele fria, palidez, calafrios, perfusão capilar diminuída, taquicardia, leito ungueal cianótico.

Calafrios:

- Sensação de frio, contrações musculares quando a temperatura corporal cai abaixo do normal ou na fase de calafrios da febre.

Orientações

• Tranqüilizar a mãe / família

• Banho morno.

• Aumentar a oferta de líquidos.

• Utilizar vestimentas leves.

• O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia

(intervalo mínimo de 4 horas entre as doses)

Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas

(dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos)

• Procurar a Unidade caso apareça qualquer sinal de alerta.

(30)

GRISI, S. & ESCOBAR, AM. – Prática Pediátrica. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001.

MINISTÉRIO DA SAÙDE- Fundamentos técnico-cientíﬁ cos e orientações práticas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Brasília, 2002.

MINISTÉRIO DA SAÙDE- Agenda de

Compromissos para a Saúde Integral da Criança.

Brasília, 2004.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE &

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA de saúde – Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), 1999.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Caderno Temático da Criança, São Paulo, 2003.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Atenção à Saúde da Criança.

Protocolo de Enfermagem (edição revisada). São Paulo, 2003.

SUCUPIRA, ACSL et al- Pediatria em Consultório. São Paulo, Sarvier, 2000.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(31)

Ana Paula Marques Paula Silveira Regina Guise Silvana Cappellini

ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO ADOLESCENTE

(32)

A atenção à saúde do adolescente e do jovem tem sido um importante desafio para a organiza- ção dos serviços de saúde e para a sociedade. Nas últimas décadas , a necessidade do estabelecimento de políticas para a adolescência tem –se destacado , considerando o grande continente populacional que estes grupos representam e também a importância do desenvolvimento integral de suas potencialidades

O Plano de Ação da Conferência Mundial de População e Desenvolvimento , realizada no Cairo, em1994,introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos e destacou os adolescentes como indi- víduos a serem priorizados pelas Políticas Públicas de Saúde. A IV Conferência Internacional sobre a Mulher , realizada em Beijing, em 1995 reiterou esta definição e trouxe recomendações importantes em relação à Violência Sexual.

Alguns importantes marcos internacionais e na- cionais podem ser ressaltados como a Comemoração do Ano Internacional da Juventude em 1985, A Formação do Comitê de Adolescência pela Socie- dade Brasileira de Pediatria em 1978, a criação da Associação Brasileira de Adolescência (ASBRA) em 1989,o Projeto Acolher da Associação Brasileira de Enfermagem, em 1999 e 2000 e o Projeto AdoleSer com Saúde , em 2001, da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.

Entendo esta importância é que a Secretaria Municipal de Saúde, através da Área temática de Saúde do Adolescente e do Jovem da Coordenadoria de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada, vem ressaltar se compromisso e atenção com esta faixa etária, traduzindo-se tal preocupação em ações continuadas e integradas.Ações estas que tem como principal porta de acesso a Unidade Básica de Saúde.

Este fluxo reflete tal postura e com responsabilidade vem alertando os profissionais sobre os principais riscos e agravos a saúde do adolescente e do jovem,

TENDIMENTO NO ACOLHIMENTO ADOLESCENTES NAS UNIDADES AIS DE SAÚDE

(33)

polêmicas. Também mostra uma continuidade integrada entre os diversos programas já desenvolvidos pela Secretaria Municipal de Saúde.

Este fluxo para acolhimento do adolescente e do jovem na Unidade Básica de Saúde, tem dentre seus objetivos o de implementar os princípios do SUS como o de Humanização do Atendimento, universalidade do acesso com equidade.

Vale ainda ressaltar que a demanda trazida pelo Adolescente é quase sempre reticente e, muitas vezes, camuflada na forma de “uma dor aqui ou ali sem maior importância” até que o adolescente sinta - se seguro para expressar o real motivo que o leva a pedir ajuda.Nesse sentido é importante Criar um ambiente preservado e que assegure o sigilo l, visto que os relatos de experiência de alguns profissionais referem – se aos “sumiços” desses pacientes após um primeiro contato . Esse sigilo deve ser mantido mesmo perante seus familiares, desde que não se incorra em riscos à vida dos adolescentes. Pais ou responsáveis só poderão ser informados sobre o con- teúdo das consultas com o expresso consentimento dos adolescentes. A ausência de pais ou responsá- veis não deve impedir o atendimento médico aos adolescentes – embora o envolvimento da família deva ser estimulado pelos profissionais de saúde -, seja nas consultas iniciais ou nas de retorno, sendo que em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo , os adolescentes devem ser informados, tanto das condutas quanto de suas justificativas.

Este primeiro contato, então, deverá exigir do profissional uma escuta sensível para reconhecer o que está por trás do verbalizado nos primeiros minutos.

Em se conquistando a confiança inicial (ela passará por algumas fases e vários encontros posteriores bem sucedidos para que se estabeleça de fato), cabe pensar quem é este sujeito que pede cuidado.

Lembrando ainda que o adolescente, embora chegue

e de prevenção de doenças. Estas ações podem se dar nas unidades de saúde ou em articulações com outros setores, principalmente a escola, local privilegiado de inserção dessa população. Estas intervenções devem combinar aspectos inovadores e estimuladores com a criação de espaços de inclusão – tais como grupos de atendimento -, favorecendo processos de identificação e sensibilização para suas demandas.

Ressalta-se ainda, a questão do início da atividade sexual nesta fase da vida. O profissional de saúde tem um papel importante como facilitador de espaços de educação sexual e prevenção das DST/AIDS, além da orientação sobre a gravidez e o aborto.

Também é papel da equipe de saúde a orientação sobre métodos contraceptivos e a disponibilização destes métodos, alertando sempre os adolescentes de ambos os sexos da necessidade da dupla proteção e do uso responsável destes recursos (por exemplo, o uso criterioso da pílula do dia seguinte).

Cabe,ainda, apontar que a Sociedade de Pediatria de São Paulo recomenda como campo de atuação do pediatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos incompletos - referendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.

Outro aspecto a ser ressaltado nesta introdução, diz respeito à importância das ações e estratégias mul- tiprofissionais. As ações articuladas e desenvolvidas pela equipe resultam em intervenções mais eficazes.

Finalmente, as vulnerabilidades para as quais os profissionais de saúde devem estar atentos quando aten- dem adolescentes e que podem estar presentes entre as queixas subliminares, numa abordagem inicial, são:

• dificuldades nas relações familiares (separações, falta de diálogo, conflitos entre pais e filhos, alco- olismo de um ou ambos os pais, incesto/abuso, transtorno mental, etc.);

• relação com a escola (evasão escolar, repetên-

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• uso de álcool e drogas lícitas e/ou ilícitas;

• início da vida sexual (verificar os cuidados com o próprio corpo e com o do outro, uso de proteção/preservativo);

• DST/AIDS;

• gravidez (especialmente antes dos 16 anos, probabilidade de abuso sexual);

• aborto e suas conseqüências (físicas e psicoló- gicas);

• exclusão social (atingindo especialmente as populações periféricas e levando a inserção no tráfico de drogas, com risco, entre outros, de morte precoce por homicídio);

• tentativas/risco de suicídio;

• acidentes de trânsito e outras situações de violência (como agentes e vítimas);

• violência doméstica e sexual (ver texto e fluxo em violência, neste manual).

Apresentamos a seguir as queixas mais freqüentes – procura por atendimento (queixa imprecisa), atraso menstrual, corrimento vaginal, desconforto respiratório, dor ao urinar, dor de cabeça, dor em membros, dor no baixo ventre, relato de crise con- vulsiva, vômitos - e as respectivas sugestões de fluxos.

Foram excluídas as queixas relacionadas à violência doméstica e sexual, abordadas pelo PP Resgate Cidadão com maior detalhamento, neste manual.

Esperamos que este fluxo possa de fato se transformar como elemento importante de um trabalho mais resolutivo acolhedor.

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ATRASO MENSTRUAL*

Recepção Técnica

Atraso

menstrual há mais de 15 dias

Veriﬁ car Vida Sexual Ativa

Não Sim

Menarca há menos de dois anos

Identiﬁ car vulnerabilidades

Agendar consulta de acompanhamento

Pregnosticon Orientações em saúde

sexual e reprodutiva

negativo positivo

Solicitar exames de rotina do pré-natal

Agendar Consulta de pré-natal

* Veriﬁ car detalhamento do ﬂ uxo no Protocolo de Enfermagem da Saúde da Mulher – SMS - 2004

FLUXOGRAMA DE ATRASO MENSTRUAL

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Não Sim

FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL

CORRIMENTO VAGINAL

ESTADO GERAL COMPROMETIDO*

FEBRE DOR NO BAIXO VENTRE

Prurido Vaginal

Não Sim

Orientações gerais de higiene do períneo e de saúde sexual e reprodutiva

Consulta Médica

Consulta de Enfermagem e orientação em sexualidade

(DST/AIDS, gravidez)

Seguir ﬂ uxograma de tratamento sindrômico

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VÔMITOS

FLUXOGRAMA DE VÔMITO

RECEPÇÃO TÉCNICA

INÍCIO AGUDO < 3 DIAS

NÃO SIM

ESTADO GERAL COMPROMETIDO SINAIS DE DESIDRATAÇÃO

E/OU FEBRE

CONSULTA MÉDICA

NÃO SIM

AGENDAR

CONSULTA MÉDICA CONSULTA DE

ENFERMAGEM

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FLUXOGRAMA DE DOR DE CABEÇA

RECEPÇÃO TÉCNICA

PRIMEIRO EPISÓDIO

NÃO SIM

COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL

FEBRE VÔMITO

NÃO SIM

INTERFERE NAS ATIVIDADES

3 OU MAIS EPISÓDIOS EM 3

MESES

NÃO SIM

ORIENTAÇÃO TERAPIA CORPORAL ATIVIDADE FÍSICA

AGENDAR CONSULTA MÉDICA

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ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO ADULTO

Elaboração

Marco Antônio Mora Renato Moraes Alves Fabbre

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A hipertensão arterial é uma doença comum entre os adultos, sendo um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, entre outras. Estudos mostram que entre 22,3% a 43,9% da população tem hi- pertensão arterial. Porém é com freqüência pouco diagnosticada e inadequadamente controlada.

Recomenda-se que todo adulto seja submetido a pelo menos uma medida anual de pressão arterial, visto que muitos pacientes, ainda sem o diagnóstico realizado, são assintomáticos. Uma vez diagnosticada a hipertensão arterial, o paciente deverá ser acompanhado por equipe multiprofissional, e a pe- riodicidade do seguimento deve ser feita de forma individualizada.

HIPERTENSÃO ARTERIAL – PRESSÃO ALTA (PA)