Cuidados de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica: uma revisão integrativa.

REVISÃO INTEGRATIVA

Cuidados de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica: uma revisão integrativa.

Damaris Faleiros Borges ¹ Laísa Ribeiro de Sousa ¹ Larissa Ramos dos Santos ¹ Luma de Oliveira Siqueira Stuqui ¹

Ana Carolina Botto Paulino ² Julio Cesar Ribeiro ² RESUMO

O objetivo deste estudo foi evidenciar os cuidados de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva. Para tanto adotou-se como metodologia Revisão Integrativa. Utilizou-se a seguinte questão norteadora para embasar o estudo: Quais os cuidados de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica? A Biblioteca Virtual em Saúde foi utilizada como base de dados para a pesquisa. A busca dos artigos ocorreu no dia 26 de março de 2019. Os critérios de inclusão dos estudos foram: texto disponível na íntegra e assunto principal:

pneumonia associada à ventilação mecânica, limites: humanos e idoso; País/Região:

Brasil; idioma: português; sem ano de publicação. O critério de exclusão adotado foi a repetição. O resultado do estudo foram 7 artigos encontrados na biblioteca virtual em saúde. A análise dos 7 artigos apontou que os principais cuidados de enfermagem aos pacientes foram: higiene brônquica, assepsia das mãos e conectores dos ventiladores, higiene bucal com clorexidina, o decúbito do leito, verificação da pressão do cuff, e nutrição enteral. Concluiu-se que, os cuidados de enfermagem são importantes para a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, porém alguns estudos mostram a falta de adesão às boas práticas sendo necessária a adoção de estratégias educativas para a equipe.

Palavras–chave: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Prevenção &

1

Graduandas do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade de Franca - UNIFRAN

2

Orientadores – Docentes do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade de Franca -

UNIFRAN

Controle; Cuidados de Enfermagem.

INTRODUÇÃO

As infecções hospitalares (IH) estão presentes em todos os serviços de saúde e podem ser adquiridas a partir da internação ou durante o atendimento prestado aos pacientes, fato que ocasiona o atraso na recuperação do paciente ou até mesmo podendo levá-lo à morte (1).

Embora o índice de pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI) seja menor em comparação aos outros setores de um hospital, a taxa de infecções associadas aos cuidados em saúde (IACS) é bem maior devido às várias intervenções diagnósticas e terapêuticas invasivas, como o uso de antibióticos de amplo espectro, presença de doenças subjacentes e ventilação mecânica (2).

A UTI é caracterizada como uma unidade reservada, complexa e com monitorização contínua, com admissão de pacientes potencialmente graves ou com descompensação dos sistemas orgânicos. Apesar de representarem aproximadamente 5 a 10% dos leitos hospitalares, estima-se que nelas ocorram cerca de 25 % das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) (3).

As IRAS são eventos adversos, dentre os quais destacam-se: os de trato urinário, corrente sanguínea, sítio cirúrgico e pneumonia, sendo a última responsável por 15% das infecções relacionadas à assistência em saúde e 25% de todas as infecções adquiridas na UTI (4).

Pneumonias são provocadas pela penetração de um agente infeccioso ou irritante (bactérias, vírus, fungos e por reações alérgicas) no espaço alveolar, onde ocorre a hematose, devendo este local sempre estar limpo (5).

Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma infecção pulmonar que ocorre após 48 a 72 horas da intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva, sendo considerada precoce quando ocorre até o quarto dia de intubação e ventilação, e tardia após o quinto dia (16).

De acordo com a agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA) , os

fatores de risco para pneumonia são classificados em fatores modificáveis, que

incluem medidas que aumentam a colonização da orofaringe e estômago por

microrganismos; condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo

do trato gastrintestinal; condições que requerem uso prolongado de ventilação

mecânica com exposição potencial a dispositivos respiratórios e, contato com mãos

contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da saúde.

Enquanto que os não modificáveis incluem fatores do hospedeiro como: extremos de idade, desnutrição, condições de base graves, incluindo imunossupressão (4).

Sendo assim, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção que acomete pacientes críticos e ventilados mecanicamente na UTI. A forma mais comum de ventilação mecânica é a que utiliza pressão positiva, seja por via invasiva ou não invasiva. Na invasiva é utilizado próteses endotraqueais ou orotraqueais nas vias aéreas, já a não invasiva é realizada por meio de máscaras faciais (nariz, boca ou nasais). Uma das estratégias adotada para prevenção da PAV é a criação de protocolos dentro das UTIs, que são pacotes ou Bundles, reunindo cuidados que, quando implementados, resultam em melhorias na assistência à saúde, aplicadas de forma multidisciplinar e auditadas pelos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar (6,7).

Porém, aplicar os protocolos na prática assistencial é um desafio, os mesmos devem ser dinâmicos e desenvolvidos com a equipe de saúde, para motivação de todos os envolvidos. Os resultados serão efetivos se todos os cuidados forem realizados em todos os momentos (7).

OBJETIVO

Frente ao exposto o objetivo deste estudo foi evidenciar os cuidados de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica.

METODOLOGIA

A metodologia adotada para condução deste estudo foi a Revisão Integrativa (RI) a qual consiste na análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, permite a síntese de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma área de estudo. A RI é um método de pesquisa sistematizado, com análise e síntese de informações contribuindo para o estudo do tema investigado, auxiliando nas decisões e na melhora da prática clínica (8).

A questão norteadora deste estudo foi: Quais os cuidados de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica? Os descritores em Ciências da Saúde (DeCs) adotados para os cruzamentos foram: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Prevenção & Controle; Cuidados de Enfermagem.

A base de dados adotada para a pesquisa foi a Biblioteca Virtual em Saúde

(BVS). A busca ocorreu no dia 26 de março de 2019, e o cruzamento ocorreu conforme apresentado no quadro 1. Cumpre salientar que durante o cruzamento, a ordem dos descritores foi alterado em diversas combinações, no entanto, o resultado sempre foi o mesmo.

Os critérios de inclusão dos estudos foram: texto disponível na íntegra, assunto principal: pneumonia associada à ventilação mecânica. O critério de exclusão adotado foi a repetição. A figura 1 aponta a seleção e exclusão dos artigos apontando os resultados em cada filtro (critério) aplicado, dos quais resultaram em 7 artigos a revisão.

Quadro 1– Base de dados e cruzamentos dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) adotados para busca

Base de Dados Descritores em Ciências da Saúde

Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Prevenção & Controle Cuidados de Enfermagem Elaborado pelos autores

A estratégia adotada para o cruzamento dos descritores está apontada no Quadro 2 abaixo:

Quadro 2 –Estratégia de busca adotada na base de dados escolhida Cruzamentos realizados:

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica AND Prevenção & Controle AND Cuidados de enfermagem

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica AND Prevenção & Controle Prevenção & Controle AND Cuidados de Enfermagem

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica AND Cuidados de Enfermagem Prevenção & Controle AND Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Cuidados de Enfermagem AND Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica AND Cuidados de Enfermagem AND Prevenção & Controle

Prevenção & Controle AND Cuidados de Enfermagem AND Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Prevenção & Controle AND Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica AND Cuidados de Enfermagem

Cuidados de Enfermagem AND Prevenção & Controle AND Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Cuidados de Enfermagem AND Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica AND Prevenção & Controle

Elaborado pelos autores

Após a busca efetuada, foi realizada a leitura dos títulos e dos resumos dos

artigos para posteriormente redigir a síntese para construção do quadro dos estudos selecionados, conforme apresentado na figura 1.

Foram excluídos os estudos que não atendiam os objetivos propostos.

Figura 1 – Fluxograma da busca dos estudos selecionados.

Elaborado pelos autores

A busca dos referenciais para a elaboração da introdução deu-se no dia 26 de março de 2019, às 19h30min.

DESENVOLVIMENTO

Dos 7 artigos incluídos na (RI) verificou-se que todos foram publicados no idioma português, sendo o país de origem o Brasil. No que diz respeito aos objetivos propostos, dos 7 estudos, o primeiro (14,28%) era referente a conhecer a eficácia de estratégias educativas para o melhor desempenho em procedimentos para prevenção da PAV; o segundo estudo (14,28%) avaliou os fatores determinantes no bundle para prevenção da PAV; o terceiro estudo (14,28%) teve como objetivo avaliar as medidas de prevenção da PAV sob a ótica de acadêmicos de enfermagem; o quarto estudo (14,28%) avaliou as medidas conhecidas pelo enfermeiro; o quinto estudo (14,28%) teve como objetivo avaliar as medidas preventivas em uma UTI; o sexto estudo (14,28%) avaliou a higiene oral e o sétimo estudo (14,28%) teve como objetivo avaliar a higiene bucal com clorexidina.

No Quadro 1 consta a síntese dos estudos incluídos nesta (RI).

Quadro 1 – Síntese dos artigos selecionados para a (RI). Franca, SP – 2019.

Autores Ano Título Objetivo Resultado/Cuidado Conclusão 9 Gonçal-

ves FAF, Brasil VV, Minami- sava R, Caixeta CR, Oliveira LMAC, Cordeiro JABL.

2012 Eficácia de Estratégias Educativas para ações preventivas da pneumonia associada à ventilação mecânica

Eficácia de estratégias educativas para o melhor

desempenho na realização de procedimentos para prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica pela enfermagem.

Foi realizado um estudo com 7enfermeiros e 28 técnicos de enfermagem alocados em grupo de intervenção e comparação em uma UTI, a estratégia educativa utilizada para prevenção da PAV foi o workshop. Foi ressaltado a importância da técnica asséptica na montagem do VM, a eficácia de 51% em relação à higiene da língua, 13% no item higiene brônquica. Procedimentos como troca de nebulizador, mudança de decúbito, antisséptico bucal e pressão do cuff não foram significativos.

Conclui-se que a educação continuada é de suma importância para transformar a prática. E que de acordo com a intervenção educativa apresentada, foi demonstrado maior eficácia na correta montagem do VM com técnica asséptica, higienização da língua e ordem correta da higienização brônquica. Os outros procedimentos não tiveram relevância no estudo devido a correta realização por quase todos os profissionais de ambos os grupos.

10 Maciel ABS, Siqueira BS.

2017 Ações de enfermagem para prevenir pneumonia por ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva:

Revisão

O objetivo desse trabalho foi compreender a execução do trabalho da equipe de enfermagem na prevenção da pneumonia por ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva

O estudo foi realizado para compreender a eficácia da equipe de enfermagem sobre a

prevenção da pneumonia. Foi compreendido que de 38 pacientes, 25 não foram realizados desinfecção e nem limpeza correta. O uso da clorexidina está sendo bastante citado e tem um nível relevante quando usado para lavagens das mãos.

Conclui-se que apesar de diversos fatores de risco que levam a pneumonia tais como:

idade, mobilidade no leito, entre outras, a melhor forma de prevenção é a técnica de assepsia.

11 Maran E, Spigolon DN, Melo WA, Barreto MS, Tostes MFP, Teston EF

2017 Prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica sob a ótica de acadêmicos de

enfermagem

Descrever o conhecimento dos acadêmicos concluintes do curso de Enfermagem sobre a prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica e comparar esse conhecimento entre esses acadêmicos nos anos de 2013 e 2016.

Observou-se que as principais respostas assertivas foram intervenções referentes a higienização das mãos (94,9%), sedação do paciente (89,8%), higiene oral (86,4%), e posição da sonda nasoentérica (83%). A turma 2013 apresentou melhor conhecimento em relação à turma 2016.

Conclui-se que os alunos podem estar completando o curso com noção básica dos cuidados para a prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação

Mecânica, e alguns cuidados inobservados constituem um resultado necessário de ser reavaliado, precisando de um planejamento curricular das instituições de ensino que facilite o processo de ensino-

aprendizado.

12 Rodrigues AN, Fragoso LVC, Beserra FM, Ramos IC.

2016 Impactos e fatores determinantes no bundle de pneumonia associada à ventilação mecânica

Avaliar os impactos e fatores determinantes no cumprimento do bundle para redução da pneumonia associada à

Pesquisa em hospital público com pacientes da UTI notificados com PAVM. Foi avaliado o período antes da implantação do bundle e após sua implantação. Ao contrário do que se espera, o número de pacientes diagnosticados com PAVM

Conclui-se que o

aumento na incidência

da PAVM está

associado à vários

fatores, como uso

indiscriminado de

antibióticos,

despreparo de

ventilação mecânica

aumentou mesmo após a implantação do bundle, esse fator se deve à mudança no quadro de funcionários do hospital, falta de insumos no pacote de medidas como a clorexidina e

principalmente devido à procedência desses pacientes, advindos de Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)

profissionais, baixa adesão às medidas preventivas e admissão de novos funcionários, sendo esses fatores justificados pela falta de treinamento.

13 Zanei SSV, Kawamura MM, Mori S, Whitaker IY, Cohrs CR..

2015 Valoração e Registros sobre higiene oral de pacientes intubados nas Unidades de Terapia intensiva.

Mensurar entre os enfermeiros a valoração da higiene bucal de pacientes adultos intubados, e os registros dos diagnósticos, prescrições de enfermagem e ações dos técnicos de enfermagem pertinentes às alterações da cavidade bucal.

Estudo realizado em UTIs de um hospital universitário. Foram analisados 53 prontuários. Os resultados revelaram um escore de atribuição dos enfermeiros foi de 83, relacionado à valoração do procedimento, onde relataram avaliar as condições da cavidade bucal e prescrever a higienização.

Em 67% dos prontuários havia registros sobre a realização da higiene realizada pelos técnicos, não foram encontrados registros de enfermagem relacionados.

Conclui-se que apesar da elevada valoração da higiene oral em pacientes intubados para a prevenção de PAVM, reconhecida pelos enfermeiros, os mesmos não relacionam os diagnósticos de enfermagem com o procedimento ou não realizam os registros pertinentes, sendo eles, ausentes ou pouco específicos.

14 Beraldo CC, Andrade D.

2007 Higiene bucal com

clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.

Analisar sobre o uso tópico de clorexidina na higiene bucal de pacientes adultos, hospitalizados em UTI.

Pesquisa realizada sobre o uso tópico de clorexidina na prevenção da PAVM. Onde observou-se que em 7 das publicações feitas, a clorexidina diminuiu a colonização da orofaringe e em 4 houve diminuição da PAVM.

Conclui-se que, o uso tópico de clorexidina na higiene oral de pacientes em uso da ventilação mecânica, diminui a colonização da cavidade bucal, podendo diminuir a PAVM. Porém vale ressaltar que o seu uso isolado não previne infecções, necessitando de outras medidas preventivas.

15 Moreira BSG, Silva RMO, Esquivel DN, Fernan- des JD.

2011 Pneumonia associada à ventilação mecânica:

medidas preventivas conhecidas pelo enfermeiro.

Medidas conhecidas pelo enfermeiro para prevenção em paciente sob ventilação mecânica.

Pesquisa realizada com 7 enfermeiros em uma UTI. A técnica de aspiração endotraqueal foi a mais citada pelos enfermeiros. A troca do circuito do ventilador foi citado por mais da metade, já as técnicas como interrupção diária da sedação, redução do tempo de exposição à ventilação mecânica, descontaminação da cavidade oral, cabeceira elevada e higienização das mãos, não foram citadas com tanta frequência.

Conclui-se que a enfermagem tem um papel imprescindível na prevenção da pneumonia, e a partir desse estudo nota-se que a enfermagem apresenta capacidade para realizar as técnicas de prevenção.

RESULTADOS

Frente aos resultados dos estudos incluídos na RI, nota-se que em um deles foi utilizada a estratégia educativa, sendo abordado o cuidado com manuseio do Ventilador Mecânico (VM) que apresentou eficácia de 43% e higiene da língua eficácia de 51%, sendo o digluconato de clorexidina eficiente mas não significativo.

A correta higiene brônquica, obteve eficácia de 13%, sendo a troca de nebulizador,

mudança de decúbito, uso de antisséptico bucal, verificação e manutenção da

pressão do cuff adequada, considerados positivos, porém não foram significantes no estudo (9).

Em um estudo realizado no Brasil em 2012, observou-se que as principais ações para prevenção da PAV está associada à assepsia, seja por higiene das mãos ou limpeza dos conectores dos ventiladores (10).

Segundo a ANVISA e o Centers for Desease Controland Prevention (CDC), a troca do circuito do ventilador não deve ser inferior a 48 horas, pois quanto menor o intervalo das trocas, maior a probabilidade de contaminação. Quanto à higiene oral, o uso da clorexidina diminui a dissipação da PAV, sendo preconizado pelo CDC sua implantação. Em relação à pressão do cuff, a ANVISA recomenda mantê-la entre 20 a 30 cm H20, o decúbito do leito é altamente recomendado, de 30° a 45° além de verificar a posição da sonda nasoentérica. Recomenda-se também a esterilização de alto nível do circuito do respirador que deve ser realizada entre cada paciente, e o líquido condensado deve ser descartado. É importante a vacinação de pneumococo para fins de prevenção, e sedação diminuída sempre que possível, além da não administração de antibióticos preventivos e uso de medicamentos antiácidos (11).

No estudo realizado em um hospital público de ensino em Fortaleza - CE, foi implementado um pacote de medidas (Bundle) para prevenção da PAV, porém mesmo com sua implantação, notou-se o aumento da incidência da PAV devido à baixa adesão aos protocolos, mudança no quadro de funcionários e falta de insumos como a clorexidina (12).

Em um hospital público foi constatada a valorização da higiene oral pelos enfermeiros no cuidado ao paciente intubado, porém os profissionais não realizam registros referentes às alterações da cavidade bucal, seja na anotação, evolução ou prescrições de enfermagem. Ainda sobre a higiene bucal, em outro artigo foi recomendado a associação da clorexidina à colistina, que é um antibiótico com alta efetividade contra bactérias gram–positivas e negativas, tendo poucos relatos de indução à resistência microbiana (13,14).

Em outro estudo, a técnica de aspiração endotraqueal foi a medida mais conhecida pelos enfermeiros entrevistados, sendo ressaltado a lavagem das mãos como a medida preventiva mais importante para controle de infecções, principalmente em UTI (15).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos 7 estudos incluídos nesta RI, concluiu-se que os cuidados de enfermagem são eficazes na prevenção da PAV, porém a falha na adesão aos bundles, a falta de insumos, estratégias educativas e estruturas citadas em artigos contidos nessa pesquisa, faz com que as medidas preventivas sejam insuficientes, pois é necessário que haja contribuição da equipe para que a assistência seja aderida e completa, levando melhor qualidade de vida ao paciente e minimizando os gastos hospitalares.

FONTES CONSULTADAS

(1) Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Quer se proteger da infecção hospitalar?. [internet]. 2017 [Acesso em 26 de Março de 2019]. Disponível em:

http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/quer-se- proteger-da-infeccao-hospitalar-leia-isto-/219201

(2) Dereli N, Ozayar E, Degerli S, Sahin S, Koç F. Três anos de avaliação das taxas de infecção nosocomial em UTI. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2013;63(1):79- 84.

(3) Abrahão ALCL. A Unidade de Terapia Intensiva. In: Cheregatti AL, Amorim CP.

Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. 2º edição. São Paulo: Martinari;

2011. p. 18 e 100.

(4) Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: ANVISA; 2017.p.15;17;20.

(5) Biblioteca Virtual em Saúde. Pneumonia [internet]. BVS; 2011 [Acesso em 10

Ago 2020]. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/233_pneumonia.html.

(6) Carvalho CRR. Fisiopatologia respiratória. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 170.

(7) da Silva SG, do Nascimento ERP, de Salles RK. Bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica: uma construção coletiva. Texto &

Contexto Enfermagem. 2012;21(4):837-844.

(8) Mendes KDS, Silveira RCDCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto &

contexto enfermagem. 2008;17(4):758-764.

(9) Gonçalves FAF, Brasil VV, Minamisava R, Caixeta CR, Oliveira LMAC, Cordeiro

JABL. Eficácia de estratégias educativas para ações preventivas da pneumonia

associada à ventilação mecânica. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem.

2012;16(4):802-808.

(10) Maciel ABS, Siqueira BS. Ações de enfermagem para prevenir pneumonia por ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva: revisão. Rev. enferm.

UFPI. 2017;6(4):59-64.

(11) Maran E, Spigolon DN, Melo WA, Barreto MS, Tostes MFP, Teston EF.

Prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica sob a ótica de acadêmicos de enfermagem. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental.

2019;11(1):118-123.

(12) Rodrigues AN, Fragoso LVC, Beserra FM, Ramos IC. Determining impacts and factors in ventilator-associated pneumonia bundle. Rev Bras Enferm.

2016;69(6):1045-51.

(13) Zanei SSV, Kawamura MM, Mori S, Whitaker IY, Cohrs CR. Valoração e registros sobre higiene oral de pacientes intubados nas unidades de terapia intensiva. Rev Min Enferm. 2016;20(1):e965.

(14) Beraldo CC, Andrade D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2008;34(9):707-714.

(15) Moreira BSG, Silva RMO, Esquivel DN, Fernandes JD. Pneumonia associada à ventilação mecânica : medidas preventivas conhecidas pelo enfermeiro . Revista Baiana de Enfermagem. 2012;2(2):99-106.‏

(16) Silva RM, Silvestre MO, Zocche TL, Sakae TM. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: fatores de risco*. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jan-fev;

9(1):5-10.