Pró-Reitoria Acadêmica Escola de Saúde e Medicina
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física
ASSOCIAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DURANTE A GRAVIDEZ COM PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER: REPERCUSSÕES PARA O DESENVOLVIMENTO NA
INFÂNCIA
Brasília - DF 2017
Autor: Ivanete Fernandes do Prado
Orientadora: Profª. Doutora Nanci Maria de França
IVANETE FERNANDES DO PRADO
ASSOCIAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DURANTE A GRAVIDEZ COM PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER: REPERCUSSÕES PARA O
DESENVOLVIMENTO NA INFÂNCIA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília – UCB como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Educação Física.
Orientadora: Profª. Doutora Nanci Maria de França
Brasília 2017
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB
P896a Prado, Ivanete Fernandes do.
Associação da hipertensão arterial durante a gravidez com prematuridade e baixo peso ao nascer: repercussões para o desenvolvimento na infância / Ivanete Fernandes do Prado – 2017.
71 f. : il. ; 30 cm
Dissertação (Mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2017.
Orientação: Profa. Dra. Nanci Maria de França 1. Hipertensão arterial. 2. Gravidez. 3. Prematuridade. 4. BPN. 5. Atividade Física. 6. Qualidade de Vida. I. França, Nanci Maria de, orient. II. Título.
CDU 796
Com amor e carinho, dedico este trabalho a Universidade do Estado da Bahia – UNEB – Campus XII.
AGRADECIMENTO
Agradeço, em primeiro lugar, a Deus pela proteção, força, coragem e iluminação do meu caminho do início ao fim desse desafio, dando-me paciência e sabedoria para solucionar os obstáculos encontrados e alcançar os objetivos traçados para a conclusão de mais uma etapa da minha vida acadêmica.
Em especial agradeço a minha família pelo indispensável incentivo, apoio, compreensão e carinho.
A minha orientadora Profª Drª Nanci Maria de França pelo apoio, compreensão, sabedoria, disponibilidade e profissionalismo na transmissão dos conhecimentos necessários para chegar a conclusão deste trabalho.
A Universidade do Estado da Bahia pela minha liberação e financiamento através da bolsa PAC.
Ao Hospital Regional de Guanambi pelo apoio através da flexibilização da minha escala de trabalho e pela liberação dos prontuários para coleta de dados.
A Vigilância Epidemiológica do município de Guanambi pela disponibilização do arquivo das declarações de nascidos vivos para coleta de dados.
Aos amigos e/ou colegas de trabalho pelo carinho, cooperação e compreensão das minhas ausências.
Enfim, a todos aqueles que direta ou indiretamente participaram desta minha caminhada, o meu “Muito obrigada”!
RESUMO
PRADO, Ivanete Fernandes do. Associação da hipertensão arterial durante a gravidez com prematuridade e baixo peso ao nascer: repercussões para o desenvolvimento na infância.
2017. 71f. Dissertação (Mestrado em Educação Física) – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2017.
Dentre as doenças que acontecem a mulher durante a gravidez, a hipertensão arterial é considerada a que traz mais efeitos prejudiciais para o organismo da mãe, do feto e do recém- nascido. Entre as repercussões que essa doença pode trazer para o feto, encontram-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer, que são considerados os principais determinantes do risco de morte no período neonatal e dos problemas de desenvolvimento na infância, além de aumentarem a probabilidade de ocorrência de várias doenças na vida adulta. Este estudo objetiva identificar a prevalência de hipertensão arterial durante a gestação e associá-la com a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Trata-se de estudo tipo caso-controle realizado no hospital público do município de Guanambi-Bahia, utilizando as declarações de nascidos vivos e prontuários das gestantes. A amostra foi composta por 207 gestantes e 212 recém-nascidos vivos, divididos em grupo-caso e grupo-controle. Foi utilizado um protocolo de pesquisa para registro dos dados do recém-nascido, dados mãe, gestação/parto e fatores de risco gestacional:
hemorragia, deslocamento prematuro de placenta, placenta prévia, amniorrexe prematura, oligodrâminio, TORCHS, infecção do trato urinário, alcoolismo, diabetes, hipertensão, tabagismo, uso de medicações/drogas e parto. O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília e Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. As associações das possíveis variáveis preditoras da prematuridade e baixo peso ao nascer foram analisadas por meio de modelos hierarquizados de regressão logística múltipla. A prevalência de gestantes com hipertensão arterial durante a internação para o parto na amostra estudada foi de 13,5%. A hipertensão arterial esteve associada tanto com a prematuridade, quanto com o baixo peso ao nascer. Houve associação significativa (p<0,05) entre os fatores de risco gestacional e a prematuridade. Os fatores de risco gestacional e a prematuridade também estiveram associados com o baixo peso do recém-nascido (p<0,05). Mães com hipertensão apresentaram 3,47 (IC95%: 1,37-8,81) vezes mais chance de ter filho prematuro e 2,55 (1,03- 6,32) vezes mais chance de ter filho com baixo peso, mães que apresentaram outros fatores de risco que não a hipertensão tiveram 2,21 (IC95%:1,13-4,31) vezes mais chance de ter filho prematuro (p<0,05) e 1,79 (IC95%: 0,96-3,36) vez mais chance de terem filhos com baixo peso (p=0,0681), quando comparadas com mães sem fatores de risco gestacional. As mães com menos de sete consultas pré-natais tiveram 2,31 (1,22-4,34) vezes mais chance de ter filho prematuro do que as com pelo menos 7 consultas (p<0,05). O baixo peso não esteve associado com o número de consultas de pré-natal. Fatores de risco gestacional podem induzir a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Frente a esse desfecho, orienta-se que gestantes nessa situação sejam encaminhadas e asseguradas do acompanhamento de alto risco, bem como orientadas sobre estilos de vida saudáveis e prática de atividade física sistemática.
Palavras chave: Hipertensão arterial. Gravidez. Prematuridade. BPN. Atividade Física.
Qualidade de Vida.
ABSTRACT
PRADO, Ivanete Fernandes do. Association of arterial hypertension during pregnancy with prematurity and low birth weight: repercussions for development in childhood. 2017. 71f.
Dissertation (Masters in Physical Education) - Catholic University of Brasília, Brasília, 2017.
Among diseases that happen during pregnancy, hypertension is considered to have the most detrimental effects on the mother's, fetus and newborn's body. Among the repercussions that this disease can bring to the fetus are prematurity and low birth weight, which are considered the main determinants of the risk of death in the neonatal period and of the developmental problems in childhood, besides increasing the probability of occurrence of various diseases in adult life. This study objective to identify the prevalence of arterial hypertension during pregnancy and to associates it with prematurity and low birth weight. It is a case-control study carried out in the Public hospital in the municipality of Guanambi-Bahia a, using the statements of live births and medical records of pregnant women. The sample was composed of 207 pregnant women and 212 live newborns, divided into case-group and control group. A research protocol was used to record newborn data, maternal data, gestation/childbirth, and gestational risk factors: hemorrhage, early placental abruption, placenta previa, premature amniorrexis, oligodendrogram, TORCHS, urinary tract infection, alcoholism , diabetes, hypertension, smoking, medication use, drugs and childbirth. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Catholic University of Brasília and Secretary of Health of the State of Bahia.
The associations of the possible variables that predict prematurity and low birth weight were analyzed using hierarchical models of multiple logistic regression. The prevalence of pregnant women with arterial hypertension during admission to labor in the studied sample was 13.5%.
Hypertension was associated with both prematurity and low birth weight. There was a significant association (p <0.05) between gestational risk factors and prematurity. Gestational risk factors and prematurity were also associated with low birth weight (p <0.05). Mothers with hypertension presented 3.47 (95% CI: 1.37-8.81) times more chance of having a preterm child and 2.55 (1.03-6.32) times more chance of having a child with low birth weight (P <0.05);
mothers who presented other risk factors that aren't the hypertension had 2.21 (95% CI: 1.13- 4.31) times more chance of having preterm (p <0.05) and 1.79 (95% CI: 96-3,36) time more change of having children with low birth weight (p = 0.0681), when they are compared to mothers without gestational risk factors. Mothers with less than seven prenatal visits had 2.31 (1.22-4.34) times more chance of having a preterm child than those with at least 7 visits (p
<0.05). Low birth weight was not associated with the number of prenatal visits. Gestational risk factors may induce prematurity and low birth weight. Faced with this outcome, it is advised that pregnant women in this situation should be referred and ensured high-risk follow-up, as well as guided on healthy lifestyles and systematic practice of physical activity.
Keywords: Arterial hypertension. Pregnancy. Prematurity. Low birth weight. Physical activity.
Quality of Life.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Análise da associação entre prematuridade e as variáveis dos grupos proximal, mesial e distal. ... 29 Tabela 2: Resultado da análise regressão logística múltipla para associação entre prematuridade e as variáveis avaliadas. ... 30 Tabela 3: Análises individuais da associação entre baixo peso e variáveis dos grupos proximal, mesial e distal. ... 31 Tabela 4: Resultado da análise de regressão logística múltipla para a associação entre o baixo peso e as variáveis avaliadas. ... 32
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
1.1 OBJETIVO GERAL ... 12
1.1.1 Objetivos específicos ... 133
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 14
2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL ... 14
2.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ ... 14
2.3 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ E ATIVIDADE FÍSICA ... 18
2.4 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ, PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER ... 19
3 MATERIAIS E MÉTODOS... 24
3.1 AMOSTRA ... 24
3.2 INSTRUMENTOS ... 25
3.3 PROCEDIMENTOS ... 25
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 26
4 RESULTADOS ... 28
5 DISCUSSÃO ... 33
6 CONCLUSÃO ... 37
7 REFERÊNCIAS ... 39
8 ANEXOS ... 46
INTRODUÇÃO
A gravidez é um processo fisiológico sem maiores problemas para a maior parte das mulheres, vem acompanhada de mudanças significativas referentes aos aspectos físicos, psicológicos e sociais. Fisiologicamente a pressão arterial das gestantes clinicamente saudáveis diminui até a metade da gravidez e, então, aumenta até o dia do parto com valores semelhantes aqueles encontrados no início da gestação. Espera-se que esse processo seja uma experiência saudável e que tenha como resultado um recém-nascido sadio. No entanto, em algumas mulheres pode ocorrer alteração na sua evolução, colocando em risco a saúde da mãe e do feto.
A hipertensão arterial durante esse período é um exemplo de alteração que pode culminar na prematuridade e baixo peso ao nascer.
A hipertensão arterial durante gravidez pode ser classificada como hipertensão crônica (é aquela observada antes da gravidez, antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não se resolve até 12 semanas após o parto); pré- eclâmpsia/eclampsia (é a hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto, e eclampsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causado por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva); pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica (é o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal); e hipertensão gestacional (definida pela ocorrência do quadro de hipertensão arterial após 20 semanas de gestação na ausência de proteinúria e retorna ao normal até 12 semanas após o parto) (BRASIL, 2012a).
A hipertensão arterial durante gravidez pode desencadear danos à mãe e ao feto. Para a mulher, essas síndromes são a principal causa de morte materna, além de provocar várias complicações, como encefalopatia hipertensiva, falência cardíaca, grave comprometimento da função renal, hemorragia retiniana, coagulopatias e associação com pré-eclâmpsia. Para o feto essa situação de risco o predispõe a restrição do crescimento intrauterino, deslocamento prematuro de placenta, sofrimento fetal, morte intraútero, prematuridade e baixo peso ao nascer (VETTORE, 2011). Como consequência, esses fatores, isolados ou em associação, culminam com o maior risco de morrer no primeiro ano de vida, com problemas de desenvolvimento na infância e com a maior probabilidade de ocorrência de várias doenças na vida adulta (COSTA, 2014).
Justifica-se a realização desse estudo para responder inquietações que surgiram no decorrer da vida enquanto profissional da área de enfermagem. Participar da implantação do
programa de gestação de alto risco no Hospital Regional de Guanambi, fazer o curso de especialização em enfermagem neonatológica, prestar assistência na unidade de terapia intensiva neonatal para recém-nascidos prematuros e ou com baixo peso provenientes de gestações associadas a fatores de risco e ministrar a disciplina assistência de enfermagem a saúde da mulher e neonatal fez despertar o desejo de aprofundar os estudos nessa área e a inquietação de saber se a hipertensão arterial durante a gravidez tem associação significativa com a prematuridade e baixo peso ao nascer e como esses pequenos seres humanos prematuros e/ou com baixo peso provenientes de gestações de alto risco, procederiam após a alta hospitalar com referência ao desenvolvimento e qualidade de vida.
Conhecer e compreender esse complexo processo que interfere na evolução da gravidez, incluindo aquele que aumenta os riscos do parto, também poderá ser de grande utilidade para as políticas públicas de promoção da saúde e, consequentemente, melhoria da qualidade de serviços ofertados ao binômio mãe/filho. Além disso, os achados têm implicação para a atuação das equipes de saúde, seja da atenção primária, secundária ou terciária, uma vez que muitos são os desfechos desfavoráveis para a mãe e o feto.
Outro desdobramento será a continuidade desse estudo com crianças nascidas prematuras e ou com baixo peso para avaliação da qualidade de vida, do desenvolvimento motor, psicossocial e da linguagem; que implica em outro nível de abordagem para o público materno-infantil. Neste sentido, aborda-se a educação/promoção de saúde, uma vez que medidas não farmacológicas também são indicadas, como os exercícios físicos, que podem auxiliar a prevenção da hipertensão arterial, bem como melhorar os parâmetros de desenvolvimento das crianças nascidas prematuras e ou com baixo peso.
Com base no exposto, objetiva-se neste estudo identificar a prevalência de gestantes com hipertensão arterial durante a internação para o parto e associá-la com a prematuridade e o baixo peso ao nascer.
1.1 OBJETIVO GERAL
Identificar a prevalência da hipertensão arterial na gravidez e associar com a prematuridade e o baixo peso ao nascer.
1.1.1 Objetivos específicos
Estabelecer relação hierárquica entre as variáveis sócio demográficas da mãe e a hipertensão arterial;
Associar as características da gravidez e do parto com recém-nascidos prematuros e com baixo peso.
Verificar se a literatura recomenda a prática de atividade física durante a gravidez.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença multifatorial de grande prevalência. É caracterizada clinicamente por valores elevados da pressão arterial (PA ≥140 x 90mmHg). Para diagnóstico da HAS, conforme proposto pelo Ministério da Saúde (2012), são necessárias no mínimo três aferições repetidas, em ocasiões diferentes, realizadas com intervalo de uma semana ou mais, e a média aritmética dessas medidas da pressão arterial deve ser maior ou igual a 140/90mmHg.
Conforme a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, publicada em 2016 pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, a hipertensão arterial acomete cerca de 32,5% dos adultos e sua prevalência em idosos é de 60%.
De acordo com a American Heart Association a hipertensão arterial está associada ao histórico familiar, à idade, ao gênero e à etnia. Outros fatores de risco para essa condição clínica são sedentarismo, dieta rica em sódio, consumo excessivo de álcool, tabagismo, obesidade e estresse. Quando não controlada ou não detectada pode ter consequências como infarto agudo do miocárdio (IAM), angina, acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca, insuficiência ou doença renal crônica, perda da visão, disfunção sexual e doença arterial periférica (DAP).
Gestantes são, substancialmente, mais propensas a ter intercorrências na gravidez tais como hipertensão, diabetes, parto prematuro, rotura prematura das membranas, infecção do trato urinário e hemorragia ante parto. Estas patologias modificam o intercurso da gestação e aumentam as ocorrências de partos prematuros. Os resultados devem ser vistos como de interesse não somente local, mas nacional, pois a avaliação do comportamento das proporções de baixo peso ao nascer em nível local pode levar a uma melhor compreensão do mesmo como indicador coletivo de saúde. Tendo em vista que recém-nascidos prematuros e/ou com baixo peso são crianças que demandam cuidados especiais, esses resultados devem ter importantes reflexos no planejamento em saúde.
2.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
A hipertensão arterial na gravidez é caracterizada pela constatação recorrente de pressão sistólica absoluta igual ou maior que 140mmHg e de pressão diastólica igual ou maior que
90mmHg em ao menos 3 aferições feitas em momentos diferentes (BRASIL, 2013) e que se manifesta após 20 semanas de gestação na ausência de proteinúria e retorna ao normal até 12 semanas após o parto) (BRASIL, 2012a).
Essa doença tem papel de destaque durante a gestação, acometendo muitas mulheres. A sua presença na gestação, pode induzir a complicações maternas e fetais como piora do quadro hipertensivo, pré-eclâmpsia sobreposta, restrição do crescimento fetal, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e óbito fetal. É também uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil e ocorre em cerca de 10% de todas as gestações (BRASIL, 2012).
Um artigo contendo o posicionamento oficial sobre hipertensão na gravidez, publicado em 2008, pela Sociedade Americana de Hipertensão retrata que a hipertensão causa complicações em 5% a 7% das gestações. É apontada ainda como importante responsável pela morbidade tanto fetal quanto materna, especialmente para os casos de pré-eclâmpsia e de pré- eclâmpsia sobreposta a doenças vasculares crônicas. Magee (2014) também afirma que os distúrbios hipertensivos da gravidez são os principais causadores da morbidade e da mortalidade perinatal e materna.
Uma análise sistemática da Organização Mundial de Saúde (2014) sobre as causas globais dos óbitos maternos identificou que entre 2003 e 2009 a hipertensão foi a segunda maior causa direta de mortes maternas, sendo responsável por 14% dos óbitos. Já a maior causa direta de mortes maternas foi a hemorragia, responsável por 27,1% dos óbitos (SAY, 2014). Já o estudo realizado por Sass et al. (2015) mostrou que a hipertensão arterial na gestação resulta em mortalidade entre 20% e 25% de todas as causas de óbito materno, porém os dados disponíveis no SUS revelam tendência de estagnação.
Segundo Brasil (2012c) nos países em desenvolvimento a hipertensão gestacional é a principal causa de óbito materno e responsável por grande parte dos casos de internação em unidades de tratamento intensivo. É também a principal causa clínica do desencadeamento do parto prematuro, apresentando associação estatisticamente significante com o nascimento de recém-nascidos de muito baixo peso (ARAÚJO, 2007).
A diretriz do Grupo de Trabalho Canadense de Doenças Hipertensivas da Gravidez, de 2014, recomenda que a aferição da pressão sanguínea deve ser feita com a mulher sentada com o braço na altura do coração. A VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, publicada em 2016 na Revista da Sociedade Brasileira de Cardiologia, e o Caderno de Atenção Básica n° 37, publicado em 2013 pelo Ministério da Saúde, consideram ainda que, em gestantes, a medida da pressão arterial também pode ser feita alternativamente no braço esquerdo com a paciente posicionada em decúbito lateral esquerdo em repouso.
Ambas as diretrizes citadas acima, assim como os Cadernos de Atenção Básica n° 32 e n° 37, consideram o quinto ruído de Korotkoff (som auscultado durante a aferição da pressão arterial não invasiva) para indicar a pressão arterial diastólica em mulheres grávidas.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas convidou especialistas no manejo de hipertensão na gravidez para revisar os dados disponíveis a respeito da temática em questão e publicar recomendações atualizadas. Essa Força Tarefa de Hipertensão na Gravidez divulgou um relatório em 2013.
Segundo esse relatório da Força Tarefa de Hipertensão na Gravidez, os distúrbios hipertensivos da gravidez podem ser classificados em quatro categorias, sendo eles: 1) pré- eclâmpsia-eclampsia, 2) hipertensão crônica, 3) pré-eclâmpsia superposta à hipertensão, e 4) hipertensão gestacional. Ainda de acordo com esse relatório, a classificação adotada é conforme inicialmente proposta pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas em 1972, e modificada em 1990 e em 2000 por relatórios do Grupo de Trabalho do Programa Nacional de Educação em Pressão Arterial. A Sociedade Brasileira de Cardiologia, através da VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, de 2016, também recomenda o uso da classificação supracitada.
A Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez encarregou um grupo de pesquisadores de analisar as descobertas e evoluções relacionadas às doenças hipertensivas da gravidez, considerando as atualizações no diagnóstico, na classificação e no manejo dessas condições clínicas desde o parecer divulgado pela Sociedade em 2000. Em 2014, então, essa sociedade publicou uma declaração revisada, na qual foi apresentada uma nova classificação para as doenças hipertensivas da gravidez.
A nova classificação das doenças hipertensivas da gravidez proposta em 2014 pela Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez difere-se da classificação adotada no relatório do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, de 2013, e na VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, de 2016, por dividir as doenças hipertensivas da gravidez em: 1) hipertensão crônica, 2) hipertensão gestacional, 3) pré-eclâmpsia ou pré- eclâmpsia superposta à hipertensão crônica, e 4) hipertensão do avental branco.
Outro aspecto discutido pela declaração revisada de 2014 da Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez é se a proteinúria deve ou não ser requisito para o diagnóstico da pré-eclâmpsia. A postura adotada é de que a presença proteinúria não é essencial para diagnosticar pré-eclâmpsia. Nesta mesma direção, o relatório da Força Tarefa de Hipertensão na Gravidez do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, publicado em 2013, também atualizou os critérios para diagnóstico da pré-eclâmpsia, propondo a eliminação
da proteinúria como fator determinante para o diagnóstico da pré-eclâmpsia. Por fim, Karakilic (2016) corrobora essa nova concepção segundo a qual a proteinúria não é mais considerada indispensável para diagnóstico da pré-eclâmpsia. Segundo essa fonte, 14% dos pacientes com pré-eclâmpsia-eclampsia não apresentam proteinúria.
A caracterização do quadro pré-eclâmpsia, segundo a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, publicada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em 2016, é de hipertensão arterial associada a proteinúria significativa. A mesma fonte aborda também que, para a situação em que a proteinúria não é identificada, pode-se fazer o diagnóstico de pré- eclâmpsia a partir dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia, dor abdominal, trombocitopenia (contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm³), comprometimento da função hepática, marcado pela elevação de enzimas hepáticas para o dobro da concentração normal, turvação ou distúrbios visuais, comprometimento renal (valor de creatinina sérica acima de 1,1 mg/dl ou o dobro do basal), edema pulmonar, distúrbios cerebrais, escotomas ou convulsão.
Já a pré-eclâmpsia superposta é caracterizada pela pré-eclâmpsia associada à condição de hipertensão crônica.
A VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial classifica o distúrbio hipertensivo como hipertensão crônica quando a condição de hipertensão arterial precede a gravidez ou é detectada nas 20 primeiras semanas de gestação. Ainda de acordo com essa diretriz, a hipertensão gestacional é definida pela ocorrência do quadro de hipertensão arterial após 20 semanas de gestação na ausência de proteinúria.
O conceito de hipertensão gestacional apresentado em 2013 pela Força Tarefa de Hipertensão na Gravidez do Colégio de Obstetras e Ginecologistas é mais específico ao caracterizar essa condição como pressão sanguínea elevada após a 20ª semana de gestação na ausência não somente da proteinúria, como também das demais manifestações clínicas citadas adiante que estão associadas à pré-eclâmpsia.
A declaração revisada da Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez, de 2014, ressalta que, na situação em que a gestante é diagnosticada com hipertensão arterial após a 20ª semana de gravidez e não se tem conhecimento dos valores prévios de sua pressão sanguínea (antes da gravidez ou nas primeiras 20 semanas de gestação), considera-se que ela tem hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia. Entretanto, deve-se prosseguir as investigações para averiguar se a paciente não possui hipertensão crônica não diagnosticada anteriormente.
Já em relação à hipertensão do avental branco, a Sociedade Brasileira de Cardiologia, através da VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, adverte que, em gestantes, há maior
probabilidade de ocorrência da hipertensão do avental branco (HAB) (hipertensão identificada na consulta médica, mas não se mantém após repouso ou aferição a nível ambulatorial) e da hipertensão mascarada (HM), (hipertensão que não manifesta na consulta médica, mas aparece no monitoramento ambulatorial), de modo que é indicado utilizar outros métodos, como o Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e o Monitoramento Residencial da Pressão Arterial (MRPA), para confirmação do diagnóstico.
Karakilic (2016), afirma que os riscos de hemorragia intracerebral materna e de baixo desenvolvimento fetal são maiores em mulheres com hipertensão crônica ou gestacional.
Diante disso, é importante que a equipe de saúde da atenção básica esteja atenta ao controle da pressão arterial e avalie a necessidade de encaminhar essa gestante para acompanhamento em unidade de saúde referência para gestação de alto risco e/ou para receber apoio de outros profissionais do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (educador físico, nutricionista, psicólogo, assistente social e farmacêutico) para auxílio no seguimento do caso (BRASIL, 2013).
Gestante hipertensa com controle de níveis pressóricos e acompanhamento regular geralmente apresenta resultado satisfatório. Por outro lado, gestantes sem controles dos níveis pressóricos no primeiro trimestre da gestação têm maior risco de desfecho desfavorável.
Quando se trata de hipertensão arterial leve, o tratamento deve ser centrado em medidas não farmacológicas como alimentação saudável e prática de atividade física. Já na hipertensão moderada e grave pode-se optar pelo tratamento farmacológico específico para cada condição clínica (BRASIL, 2013).
2.3 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ E ATIVIDADE FÍSICA
Além da recomendação para tratamento da hipertensão leve, a atividade física durante a gravidez pode melhorar ou manter a capacidade física e a boa imagem corporal. Recomenda- se a prática de exercícios moderados por 30 minutos, diariamente. Essa atividade deve ser iniciada após avaliação médica e do profissional de educação física (BRASIL, 2012c).
De acordo com os resultados do estudo realizado por Giacopini et al. (2015), essa prática auxilia no retorno venoso, aumenta a oxigenação do feto, diminui a possibilidade de desenvolver pré-eclâmpsia e diabetes durante a gravidez e previne a lombalgia.
Segundo Martins et al. (2016), a prática de exercício físico pelas mulheres grávidas depende da evolução da gravidez e do seguimento com profissionais capacitados e qualificados capazes de acompanhar a realização dessa prática com qualidade e segurança. Em estudo
realizado numa unidade de atenção primária a saúde em Fortaleza-Ceará com mulheres grávidas, com o objetivo de analisar as mudanças comportamentais em gestantes na adesão ao exercício físico com vista ao controle da pressão arterial, mostrou que houve uma redução gradual da pressão arterial média, mediante a comparação do antes e após a prática da caminhada durante 30 minutos.
Gestantes com hipertensão arterial crônica, acompanhamento pré-natal e controle dos níveis pressóricos, podem ter indicação para a prática de exercício físico de intensidade leve como caminhada, bicicleta estacionária e alongamentos sob supervisão profissional. Já para as gestantes com hipótese ou suspeita diagnóstica de pré-eclâmpsia recomenda-se que a prática de exercício físico seja evitada, porque essa atividade aumenta os níveis pressóricos e diminui o fluxo sanguíneo uteroplacentário que, em função da própria doença encontra-se comprometido (KASAWARA et al., 2012).
Embora o exercício físico não seja recomendado para gestantes com pré-eclâmpsia, estudos mostram que sua prática regular diminui o risco para o desenvolvimento dessa doença.
Portanto, faz-se necessário e urgente sensibilizar os gestores e profissionais de saúde sobre a prática de exercício, para que os mesmos disponibilizem nas unidades básicas de saúde programas adequados para essa prática durante a gestação (NASCIMENTO et al., 2014).
Conforme resultados do estudo realizado por Martins et al. (2016), a prática de exercício físico durante a gravidez ainda não é bem conhecida no meio social, pois foi observado que as participantes normalmente não praticavam nenhuma modalidade esportiva. Poucas foram as gestantes que informaram que participavam de programas de exercício físico. Enfatiza ainda que é de extrema importância a implementação de práticas de atividade física com acompanhamento profissional para adoção de comportamento preventivo, controle de doenças na gravidez, dentre elas as síndromes hipertensivas, através de mudanças significativas no estilo de vida.
2.4 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ, PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER
A hipertensão crônica é um fator importante na ocorrência de fetos prematuros e pequenos para idade gestacional. Segundo CATOV (2008), em mulheres com hipertensão crônica, o risco de nascimento de fetos pequenos para idade gestacional prematuros aumentou em 5,5 vezes; já o risco de nascimento de fetos pequenos para idade gestacional não-prematuros aumentou em 1,5 vezes.
De acordo com Karakilic (2016) a pré-eclâmpsia severa pode acarretar complicações para o feto ou para o neonato, as quais estão atreladas à prematuridade e a falhas na placenta.
Bazaga (2009) reporta que as síndromes hipertensivas da gestação estão associadas ao aumento da frequência de nascimentos de prematuros, da morbidade e mortalidade graças à hipóxia intrauterina e da restrição de crescimento intrauterino. Além disso, essa mesma fonte ressalta que a restrição de crescimento intrauterino e o tempo de duração da gestação são fatores determinantes do peso ao nascer.
Uma série de alterações fisiológicas acompanha a gestação normal. Dentre essas adaptações do organismo materno, Melo (2011) evidencia o aumento do fluxo nas artérias uterinas. Esse autor destaca que para que haja tal aumento de fluxo sanguíneo é necessário que as artérias percam resistência, o que se dá pela perda da camada de músculo elástica do endotélio vascular. Saito (2014) menciona que as modificações do endotélio vascular das artérias uterinas espiraladas ocorrem pela invasão de trofoblastos extravilosos. É citado ainda que a ocorrência de pré-eclâmpsia afeta o processo de invasão trofoblástica, de modo que essa doença hipertensiva da gestação está associada a problemas no remodelamento do endotélio vascular, resultando em diminuído fluxo sanguíneo e hipóxia uteroplacentária.
Herrera (2014) conceitua hipóxia como déficit de suprimento de oxigênio para o tecido em relação à necessidade. Segundo Thompson (2015) a hipóxia intrauterina é a deficiência da pressão parcial de oxigênio, seja na placenta, no feto ou na mãe.
Moura (2011) também faz referência a estudos que mostram que em gestantes com pré- eclâmpsia o processo de invasão trofoblástica na placenta é comprometido. Como efeito dessa invasão trofoblástica anômala, tem-se um reduzido fluxo sanguíneo na circulação placentária.
Baschat (2011) ressalta que, como a circulação placentária é responsável pelo fluxo sanguíneo, pela nutrição e pelas trocas gasosas na vida fetal, a insuficiência placentária pode resultar em hipóxia e no comprometimento do transporte de nutrientes para o feto, provocando restrição do crescimento fetal. Thompson (2015) também ressalta que a hipóxia uteroplacentária resulta em restrição de crescimento fetal.
Um estudo realizado por Lyall (2013) mostrou que grupos com pré-eclâmpsia e com restrição de crescimento fetal apresentaram menor peso ao nascimento e menor idade gestacional no parto quando comparados com o grupo utilizado para controle.
Arakaki (2015) demonstrou que o baixo peso do neonato e o baixo peso da placenta estão associados à hipertensão induzida precocemente pela gravidez. Em relação aos efeitos para o feto e para o neonato, esse estudo observou ainda que no grupo da hipertensão induzida
precocemente pela gravidez a proporção de neonatos pequenos para a idade gestacional foi significantemente maior quando comparada com a proporção em gravidezes não afetadas.
O período gestacional normalmente é de 40 semanas. O neonato é considerado prematuro quando nasce antes de serem completadas 37 semanas de gravidez. Segundo dados de 2015 da Organização Mundial de Saúde, 1 a cada 10 bebês nascidos mundialmente são prematuros.
Os recém-nascidos prematuros podem ser classificados em prematuros limítrofes, aqueles que nascem entre 35 e 36 semanas e 6 dias de gestação, prematuros moderados, aqueles que nascem entre 31 e 34 semanas e 6 dias de gestação e prematuros extremos, aqueles que nascem com idade gestacional ≤ a 30 semanas (VIEIRA; LINHARES, 2011).
Embora o número dos casos de interrupção da gestação com indicação médica seja desconhecido, a literatura aponta indícios de associação da cesárea eletiva ao aumento da ocorrência de prematuridade verificada em algumas situações sem fatores de risco associados.
(LISONKOVA; HUTCHEON; JOSEPH, 2011).
O nascimento prematuro constitui-se uma importante causa básica ou associada da mortalidade perinatal, neonatal e infantil e quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascer, maior é a probabilidade dessa ocorrência. Embora considerado de etiologia desconhecida em cerca de 50% dos casos, pode apresentar alguns fatores de risco associados (maternos e fetais) relacionados as características individuais e condições sócio demográficas, história reprodutiva anterior, doença obstétrica na gravidez atual, condições clínicas pré-existentes e condições que podem surgir durante a gestação (COUTO, 2009).
Segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a prematuridade medida pelo percentual de nascidos vivos com duração da gestação inferior a 37 semanas, que vinha apresentando até 2010 discreto aumento ao longo dos últimos anos às custas especialmente das regiões sudeste e sul, mostrou um forte crescimento no ano de 2011, em todas as regiões, passando de 7,1 para 9,8%. Já no município de Guanambi – Bahia no ano de 2011, segundo Prado et al. (2016) a taxa de prematuridade foi de 7,8%.
Ressalta-se que o impacto da prematuridade na saúde da criança foi avaliado em uma revisão sistemática de estudos indexados nas bases de dados PUBMED, MEDLINE, SCIELO e PSYCINFO. Nessa revisão foi evidenciado que os prematuros apresentaram pior desempenho em todos os indicadores de desenvolvimento quando comparados às crianças nascidas a termo, sendo que, quanto menor a idade gestacional, pior o desempenho nas avaliações dos indicadores de desenvolvimento (VIEIRA; LINHARES, 2011).
O peso ao nascer é considerado como uma das formas de analisar a saúde do recém- nascido, sendo um fator importante na determinação da morbimortalidade neonatal e da mortalidade pós-neonatal. Dessa forma, a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o baixo peso ao nascer (BPN), aquele inferior a 2.500 gramas (g), como fator isolado mais importante na sobrevivência infantil, assim como de grande importância para a saúde pública (SINGH; SHRESTHA; MARAHATTA, 2010; WHO, 2011). Além disso, é considerado como um indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher (GUIMARÃES;
BEITIOL; SOUZA,2013).
Nascidos vivos com baixo peso ao nascer tem aproximadamente 20 vezes maior risco de morrer que crianças nascidas com peso normal (MORAES et al., 2011) e aqueles com extremo baixo peso ao nascer (menos que 1.000 g) tem de 200 a 300 vezes mais chance de morrer nos primeiros vinte e oito dias de vida em relação aos recém-nascidos a termo e com peso igual ou maior a 2.500g ao nascer (LANSKY et al., 2014).
A prevalência mundial de recém-nascido de baixo peso ao nascer (RNBP) é de 15,5%
segundo a OMS. Isso significa que a cada ano nascem 20,6 milhões de bebês com baixo peso, sendo que 96,5% concentram-se nos países em desenvolvimento. Mesmo entre as regiões que se beneficiam das ações e influência da Organização das Nações Unidas, ainda há uma variação significativa nas taxas de baixo peso ao nascer, com maior incidência no Centro-Sul da Ásia (27,1%) e menor na Europa (6,4%) (WHO, 2011).
O Brasil, embora seja um país em desenvolvimento, apresenta uma taxa de baixo peso ao nascer abaixo daquela estabelecida pela OMS. A média nacional teve variação crescente com o passar dos anos, passando de 7,6 no ano de 2001 para 8,2 em 2010 (NILSON et al., 2015). De maneira geral, verifica-se um crescimento na taxa de baixo peso ao nascer em todas as regiões brasileiras, sendo que em 2011 as maiores prevalências estavam nas regiões Sudeste (9,2%) e Sul (8,8%), e as menores na Norte (7,3%) e Nordeste (8,0%). A prevalência de baixo peso ao nascer no estado da Bahia no ano de 2011 foi de 8,4%. Essa contradição não está de acordo com nível de desenvolvimento das distintas regiões e nem com o comportamento de outros indicadores de saúde materno infantil (UNICEF BRASIL, 2013). Já no município de Guanambi – Bahia no ano de 2011, segundo Prado et al., (2016) a taxa de baixo peso ao nascer é de 9,8%.
O baixo peso ao nascer está associado a fatores de risco, tais como a prematuridade e a desnutrição intrauterina, sendo que a prevalência do primeiro fator em países desenvolvidos aparece em dois terços dos nascimentos com baixo peso, e nos países em desenvolvimento existe maior ocorrência da desnutrição intrauterina (CARNIEL et al., 2008). No Brasil, tanto a
prematuridade, quanto o crescimento intrauterino restrito são os fatores que, isolados ou associados, resultam em nascimentos de recém-nascidos de baixo peso (VIANA et al., 2013).
CARNIEL et al. (2008) apontam outros indicadores como as infecções genitais, os partos múltiplos, a hipertensão arterial, as disfunções uterinas, o baixo índice de massa corporal pré-gestacional, a baixa estatura materna, o tabagismo na gravidez, a placenta prévia, o baixo ganho de peso durante a gestação, etnia, a primiparidade, as anomalias congênitas e a genética.
Já a ausência de pré-natal foi estudada por Guimarães, Beitiol e Souza (2013). E a idade materna igual ou acima de 35 anos, história pregressa de baixo peso por Rojas et al. (2013). Além do número insuficiente de consulta pré-natal, também, estão associados ao baixo peso ao nascer por Almeida et al. (2014). Assim, esses fatores podem gerar impactos negativos sobre a criança com BPN, como o retardo do crescimento e desenvolvimento infantil, as doenças infecciosas e a morte durante a primeira infância (WHO, 2011).
O baixo peso ao nascer juntamente com a prematuridade tem relação direta com a determinação da morbidade e mortalidade infantil, além de ser fator de risco para problemas na adolescência e fase adulta (NILSON, 2015). Diante disso, é importante sinalizar para que haja vigilância dessas crianças associada ao planejamento e adequação de práticas que minimizem os riscos à saúde do recém-nascido (FERRAZ; NEVES, 2011).
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de estudo com delineamento tipo caso-controle. Segundo Gil (2010) os estudos do tipo caso controle são retrospectivos, ou seja, feitos depois que os fatos ocorreram. São estudos que partem do consequente (a doença) para o antecedente (a exposição ao fator de risco) e o pesquisador procura identificar situações que se desenvolveram naturalmente e trabalhar sobre elas como se estivessem submetidas a controles.
O estudo foi realizado utilizando as declarações de nascidos vivos e prontuários das gestantes, relacionados aos partos ocorridos no período de janeiro a dezembro de 2011 no hospital público referência para gestação de alto risco e vigilância epidemiológica, do município de Guanambi. Esse município localiza-se no sudoeste da Bahia, a 796 quilômetros da capital, com uma população estimada pelo IBGE em 2016 de 86.320 habitantes.
Foi escolhido o ano de 2011 para seleção da população, pois este estudo faz parte de um projeto mais amplo em que as crianças nascidas prematuras e ou com baixo peso, nesse período, serão avaliadas quanto ao desenvolvimento e a qualidade de vida durante a idade pré-escolar.
O projeto-mãe teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília e Secretaria de Saúde do Estado da Bahia sob o parecer nº 913.952; de acordo com a resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, que trata das Diretrizes e Normas da Pesquisa com Seres Humanos.
O município de Guanambi é referência em saúde para os municípios que compõem sua microrregião, sendo esse hospital público o principal estabelecimento de saúde que atende essa demanda. Administrado pelo Governo do Estado, o hospital integra a rede do Sistema Único de Saúde e comporta a demanda espontânea e referenciada, podendo ser atendimento ambulatorial, internação, serviço de apoio diagnóstico, terapêutica e urgência. Conta com leitos cirúrgico, clínico, obstétrico, pediátrico, UTI neonatal e para adultos (DATASUS, 2014).
3.1 AMOSTRA
A amostra foi composta por gestantes que foram internadas no Hospital Regional de Guanambi para realização do parto e seus respectivos recém-nascidos, residentes no município de Guanambi-BA. Foram selecionadas 218 gestantes e 223 recém-nascidos vivos, sendo 136 gestantes e 128 recém-nascidos prematuros (idade gestacional menor que ou igual a 37 semanas) e/ou com baixo peso (peso ao nascer menor que 2.500 gramas), que compuseram o
grupo-caso, e 93 gestantes e 95 recém-nascidos vivos com idade gestacional maior que 37 semanas e peso ao nascer maior que 2.500 gramas, que compuseram o grupo-controle.
Foram excluídas do estudo as gestantes que tiveram filhos com anomalias congênitas (5 no grupo-caso) e aquelas cujo prontuário não foi encontrado (6 no grupo-caso) por não haver informação sobre os fatores de risco gestacional. Os respectivos recém-nascidos também foram excluídos.
Após exclusão das gestantes e recém-nascidos, conforme critérios adotados, a amostra ficou composta por 207 gestantes e 212 recém-nascidos vivos, sendo 125 gestantes e 128 recém-nascidos prematuros e/ou com baixo peso, que compuseram o grupo-caso, e 93 gestantes e 95 recém-nascidos vivos a termo e peso ao nascer maior que 2.500 gramas, que compuseram o grupo-controle. A diferença entre a quantidade de gestantes e a de recém-nascidos justifica- se pela ocorrência de 05 gestações duplas, sendo 03 no grupo-caso e 02 no controle.
3.2 INSTRUMENTOS
Para a coleta dos dados das Declarações de Nascidos Vivos e prontuários das gestantes foi utilizado um protocolo de pesquisa composto pelos dados do recém-nascido (sexo, peso, apgar e anomalias congênitas), dados mãe (idade, situação conjugal, raça, escolaridade e ocupação), gestação (idade gestacional, consultas de pré-natal e tipo de parto), fatores de risco gestacional (hemorragia, deslocamento prematuro de placenta, placenta prévia, amniorrexe prematura, oligoddrâminio, TORCHS (toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus, herpes e sífilis) infecção do trato urinário, alcoolismo, diabetes, hipertensão, doença hipertensiva específica da gestação, tabagismo, uso de medicações e drogas) e parto (apresentação e tipo de parto).
3.3 PROCEDIMENTOS
Tratando-se de investigação, cuja fonte de dados foi a declaração de nascidos vivos e os prontuários das gestantes, foram adotados nomes fictícios de pessoas, para cada protocolo preenchido, visando evitar que em algum momento os participantes fossem identificados e que pudessem vir a sofrer prejuízos de qualquer natureza oriundos deste estudo. E por tratar-se também de base de dados secundária, não foi utilizado termo de compromisso livre e esclarecido.
A coleta de dados ocorreu nos meses de março e abril de 2016. Os dados (grupo-caso) foram coletados na primeira via de declarações de nascidos vivos que fica arquivada no Departamento de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde. E os fatores de risco gestacional (hipertensão arterial, amniorrexe prematura, infecção urinária e oligodramnio), nos prontuários das gestantes no hospital público onde foi realizado o parto. Já os dados do grupo-controle, foram recrutados de forma aleatória através da análise do relatório do faturamento hospitalar contendo a relação de todos os partos ocorridos no período do estudo;
foram coletados exclusivamente nos prontuários das gestantes e terceira via da declaração de nascidos vivos que fica arquivada no prontuário.
A coleta de dados das declarações de nascidos vivos do grupo-caso ocorreu em local diferente daquele do grupo-controle, pois a Vigilância Epidemiológica Municipal tem um arquivo das declarações de nascidos vivos prematuros e de baixo peso separado das demais.
Essa separação facilitou a identificação dos casos de prematuridade e baixo peso ao nascer.
Para definição dos casos de hipertensão foi adotada a condição clínica em que a pressão arterial sistólica encontrava-se em níveis ≥ 140 mmHg e/ou a pressão diastólica com valores ≥ 90 mmHg ou diagnóstico de hipertensão registrado no prontuário, independentemente do tipo de síndrome hipertensiva (hipertensão crônica, pré-eclampsia/eclampsia, pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica e hipertensão gestacional). A amniorrexe prematura foi quadro caracterizado pela rotura espontânea das membranas ovulares antes do começo do trabalho de parto. A infecção do trato urinário foi considerada quadro infeccioso em qualquer parte do trato urinário ou diagnóstico registrado no prontuário e o oligohidrâmnio foi caracterizado pela deficiência na quantidade de líquido amniótico.
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As associações das possíveis variáveis preditoras da prematuridade e baixo peso ao nascer foram analisadas por meio de modelos hierarquizados de regressão logística múltipla, pelo procedimento PROC GENMOD do programa SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, Release 9.2, 2010.
Na hierarquização do modelo, as variáveis foram agrupadas em 3 blocos: Distal (idade da gestante, sexo do recém-nascido, situação conjugal, escolaridade e tipo de parto), Mesial (número de consultas de pré-natal e tipo de gravidez) e Proximal (risco gestacional). Foram testadas no modelo de regressão logística múltipla as variáveis com nível de significância de p≤0,20 de cada bloco, permanecendo no modelo aquelas que continuaram associadas ao
desfecho com p≤0,05 após o ajuste para as variáveis do mesmo bloco e para as hierarquicamente superiores.
RESULTADOS
A prevalência de gestantes com hipertensão arterial durante a internação para o parto, na amostra estudada, foi de 13,5%. A diferença entre esse percentual e o de recém-nascidos de gestantes hipertensas (13,2%) justifica-se pela ocorrência de 05 gestações duplas.
Na tabela 1 observa-se que houve associação significativa entre os fatores considerados de risco gestacional e a prematuridade. Gestantes com hipertensão ou outros fatores de risco gestacional apresentaram maior chance de ter filhos prematuros (p<0,05).
Foi observada também associação significativa entre o número de consultas pré-natais e a prematuridade. Gestantes que foram a menos consultas tiveram maior chance de ter filhos prematuros (p<0,05) (ver tabela 1). O tipo de gravidez (única ou dupla) não apresentou associação significativa com a prematuridade (p>0,05).
Não foi observada associação significativa da idade cronológica da gestante, sexo do recém-nascido, escolaridade e tipo de parto com a prematuridade (p>0,05), de acordo com a tabela 1. As gestantes casadas apresentaram maior chance de ter filho prematuro que as solteiras (p<0,05).
Tabela 1: Análise da associação entre prematuridade e as variáveis dos grupos proximal, mesial e distal.
Grupo Variável Categoria $ N(%) # Prematuridade & OR* (IC95%) p-valor
Sim Não
N(%) N(%)
Proximal
Risco Sem 99 (46,7) 24 (24,2) 75 (75,8) Ref1
Hipertensão 28 (13,2) 14 (50,0) 14 (50,0) 3,12 (1,31-7,47) 0,0104*
Outros riscos 85 (40, 1) 36 (42,4) 49 (57,6) 2,30 (1,22-4,31) 0,0097*
Mesial
Consulta Pré natal
<7 90 (42,9) 40 (44,4) 50 (55,6) 2,02 (1,14-3,60) 0,0163*
≥7 120 (57,1) 34 (28,3) 86 (71,7) Ref1 Tipo de
Gravidez
Dupla 10 (4, 7) 2 (20,0) 8 (80,0) Ref1
Única 202 (95,3) 72 (35,6) 130 (64,4) 2,22 (0,56-10,71) 0,3226
Distal
Idade da Gestante
<18 anos 31 (14,6) 10 (32,3) 21 (67,7) Ref1
19-34 anos 158 (74,5) 27 (36,1) 101 (63,9) 1,18 (0,52-2,69) 0,6848
>34 anos 23 (10,8) 7 (30,4) 16 (69,6) 0,92 (0,28-2,94) 0,8866 Sexo do RN Feminino 95 (44,8) 27 (28,4) 68 (71,6) Ref1
Masculino 117 (55,2) 47 (40,2) 70 (59,8) 1,69 (0,95-3,02) 0,0754 Situação
Conjugal
Solteira 62 (29,5) 16 (25,8) 46 (74,2) Ref1
Casada 88 (41,9) 41 (46,6) 47 (53,4) 2,51 (1,24-5,08) 0,0107*
União estável 56 (26,7) 15 (26,8) 41 (73,2) 1,05 (0,46-2,39) 0,9039 Divorciada 1 (0,5) 0 (0,0) 1 (100,0) -
Viúva 3 (1,4) 1 (33,3) 2 (66,7) 1,44 (0.12-16.94) 0,07731
Escolaridade Sem 4 (1,9) 1 (25,0) 3 (75,0) Ref1
Fundamental I 28 (13,2) 3 (10,7) 25 (89,3) 0,36 (0,03-4,66) 0,4342 Fundamental II 67 (31,6) 25 (37,3) 42 (62,7) 1,79 (0,18-18,11) 0,6238 Médio 96 (45,3) 35 (36,5) 61 (63,5) 1,72 (0,17-17,19) 0,6437 Superior incop. 2 (0,9) 1 (50,0) 1 (50,0) 3,00 (0,08-107,45) 0,5474 Superior comp. 15 (7,1) 9 (60,0) 6 (40,0) 4,50 (0,37-54,16) 0,2360 Tipo de parto Cesáreo 75 (35,4) 31 (41,3) 44 (58,7) 1,54 (0,86-2,76) 0,1474
Vaginal 137 (64,6) 43 (31,4) 94 (68,6) Ref1
#Porcentagem do total; &Porcentagem na linha; *Odds Ratio bruto e intervalo de confiança; 1Nível de referência
Gestantes com hipertensão apresentam 3,47 (IC95%: 1,37-8,81) vezes mais chance de ter filho prematuro que as sem fatores de risco na gestação (p<0,05). Gestantes que apresentam outros fatores de risco que não a hipertensão, têm 2,21 (IC95%:1,13-4,31) vezes mais chance de ter filho prematuro do que aquelas sem fatores de risco na gestação (p<0,05). Gestantes que tiveram menos de sete consultas pré-natais têm 2,31 (1,22-4,34) vezes mais chance de ter filho prematuro do que as que tiveram pelo menos 7 consultas (p<0,05), (Ver tabela 2).
Tabela 2: Resultado da análise regressão logística múltipla para associação entre prematuridade e as variáveis avaliadas.
Variável Categoria$ Prematuridade& OR*(IC95%) p-valor N(%)
Risco Sem 24 (24,2) Ref1
Hipertensão 14 (50,0) 3,47 (1,37-8,81) 0,0104*
Outros riscos 36 (42,4) 2,21 (1,13-4,31) 0,0097*
Consulta <7 40 (44,4) 2,31 (1,22-4,34) 0,0163*
Pré natal ≥7 34 (28,3) Ref1
$ Mediana; &Porcentagem na linha; *Odds Ratio ajustado e intervalo de confiança; 1Nível de referência
Entre os outros fatores de risco gestacional, os mais comuns foram amniorrexe prematura (18,4%), infecção urinária (11,8%), Oligodramnio (8,5%). Observou-se associação significativa do risco gestacional e a prematuridade com o baixo peso do recém-nascido (p<0,05) (tabela 3). Porém o baixo peso do recém-nascido não apresentou associação significativa com o número de consultas de pré-natal e o tipo de gravidez. Nem associação significativa com a idade da gestante, sexo do recém-nascido, situação conjugal, escolaridade e tipo de parto (p>0,05), como pode ser observado na tabela 3.
Tabela 3: Análises individuais da associação entre baixo peso e variáveis dos grupos proximal, mesial e distal.
Grupo Variável Categoria$ N(%)# Baixo peso& OR* (IC95%) p-valor
Sim Não
N(%) N(%)
Proximal
Risco Sem 99 (46,7) 32 (32,3) 67 (67,7) Ref1
Hipertensão 28 (13,2) 17 (60,7) 11 (32,3) 3,24 (1,36-7,70) 0,0080*
Outros riscos 85 (40,1) 43 (50,6) 42 (49,4) 2,14 (1,18-3,90) 0,0125*
Prematuro Sim 74 (34,9) 48 (64,9) 26 (35,1) 3,94 (2,17-7,16) 0,0001*
Não 138 (65,1) 44 (31,9) 94 (68,1) Ref1
Mesial
Consulta Pré-natal
<7 90 (42,9) 42 (46,7) 48 (53,3) 1,27 (0,73-2,20) 0,3989
≥7 120 (57,1) 49 (40,8) 71 (59,2) Ref1
Tipo de Gravidez
Dupla 10 (4,7) 5 (50,0) 5 (50,0) 1,32 (0,37-4,71) 0,6669 Única 202 (95,3) 87 (43,1) 115 (56,9) Ref1
Distal
Idade da Gestante
<18 anos 31 (14,6) 12 (38,7) 19 (61,3) Ref1
19-34 anos 158 (74,5) 68 (43,0) 90 (57,0) 1,20 (0,54-2,63) 0,6559
>34 anos 23 (10,8) 12 (52,2) 11 (47,8) 1,73 (0,58-5,15) 0,3264 Sexo do
RN
Feminino 95 (44,8) 40 (42,1) 55 (57,9) Ref1
Masculino 117 (55,2) 52 (44,4) 65 (55,6) 1,10 (0,64-1,90) 0,7328 Situação
Conjugal
Solteira 62 (29,5) 27 (43,6) 35 (56,4) Ref1
Casada 88 (41,9) 44 (50,0) 44 (50,0) 1,30 (0,68-2,49) 0,4362 União estável 56 (26,7) 18 (32,1) 38 (67,9) 0,61 (0,29-1,30) 0,2041 Divorciada 1 (0,5) 0 (0,0) 1 (100,0) -
Viúva 3 (1,4) 2 (66,7) 1 (33,3) 2,60 (0,22-30,12) 0,4464
Escolaridade Sem 4 (1,9) 1 (25,0) 3 (75,0) Ref1
Fundamental.I 28 (13,2) 9 (32,1) 19 (67,9) 1,42 (0,13-15,64) 0,7740 Fundamental.II 67 (31,6) 32 (47,8) 35 (52,2) 2,74 (0,27-27,73) 0,3926 Médio 96 (45,3) 40 (41,7) 56 (58,3) 2,14 (0,22-21,36) 0,5159 Superior incop 2 (0,9) 2 (100,0) 0 (0,0) -
Superior comp 15 (7,1) 8 (53,3) 7 (46,7) 3,43 (0,29-40,95) 0,3302 Tipo de parto Cesáreo 75 (35,4) 31 (41,3) 44 (58,7) Ref1
Vaginal 137 (64,6) 61 (44,5) 76 (55,5) 1,14 (0,64-2,01) 0,6539
#Porcentagem do total; &Porcentagem na linha; *Odds Ratio bruto e intervalo de confiança; 1Nível de referência
Gestantes com hipertensão apresentam 2,55 (1,03-6,32) vezes mais chance de ter filho com baixo peso que gestantes sem risco gestacional (p<0,05). Vale a pena destacar que gestantes com outros fatores de risco gestacional, que não a hipertensão, têm 1,79 (IC95%:
0,96-3,36) vez mais chance de ter filhos com baixo peso que as sem risco gestacional (p=0,0681), nesse caso o p-valor está bem próximo do limite estabelecido de 5%, dessa forma esse resultado não pode ser ignorado. Recém-nascido prematuro tem 3,49 (IC95%: 1,90-6,42) vezes mais chance de ter baixo peso que os não prematuros (p<0,05), (Ver tabela 4).
Tabela 4: Resultado da análise de regressão logística múltipla para a associação entre o baixo peso e as variáveis avaliadas.
Variável Categoria Baixo peso (<2500 g)
OR*(IC95%) p-valor
N(%&)
Risco Sem 32 (32,3) Ref1
Hipertensão 17 (60,7) 2,55 (1,03-6,32) 0,0440*
Outros riscos 43 (50,6) 1,79 (0,96-3,36) 0,0681
Prematuro Sim 48 (64,9) 3,49 (1,90-6,42) 0,0001*
Não 44 (31,9) Ref
&Porcentagem na linha; *Odds ratio ajustado e intervalo de 95% de confiança; 1Nível de referência
DISCUSSÃO
Baseadas nas evidências encontradas neste estudo, estratégias na atenção primária à saúde devem ser estabelecidas, visando a reduzir de modo eficiente os riscos maternos e perinatais. Dentre essas estratégias, destaca-se o oferecimento de pré-natal de baixo risco de qualidade, para identificação de fatores de risco gestacional, dentre eles a hipertensão arterial, bem como a prática de atividade física durante a gestação.
Uma vez diagnosticada a hipertensão, a gestante deve ser encaminhada e assegurada do acompanhamento de alto risco na unidade de referência, em parceria com a unidade de saúde da família, porque, quanto mais precoce for esse diagnóstico, somado à conduta em momento oportuno, maiores as possibilidades de conduzir uma gestação sem complicações maternas e perinatais.
Além disso, o incentivo, a orientação e a promoção da alimentação saudável, da atividade física e das práticas corporais no âmbito da atenção primária à saúde da gestante devem ser ações constantes do profissional de saúde, a fim de tornar o dia a dia da gestante mais ativo, contribuir para o crescimento do feto e diminuir o risco de parto prematuro (BRASIL, 2012c).
A prática de exercícios físicos, orientados e acompanhados por um profissional de educação física especializado, juntamente com acompanhamento médico e de enfermagem, é recomendada, uma vez que essa prática tem como meta manter a capacidade cardiorrespiratória e o condicionamento físico ao longo do processo, além de auxiliar na prevenção e no controle do diabetes gestacional, do ganho de peso materno e da hipertensão gestacional (NASCIMENTO, 2012; ZAVORSKY, 2011).
Vale a pena destacar que dentre outros benefícios proporcionados por meio do exercício físico durante a gestação, destacam-se: a melhora da postura, quando a mulher suporta melhor seu peso corporal e melhora o equilíbrio; a prevenção de doenças cardiovasculares, principalmente a hipertensão arterial crônica; a manutenção do peso; o equilíbrio dos níveis glicêmicos; a melhora da autoestima; maior controle na musculatura do assoalho pélvico, oferecendo maior suporte ao feto e ainda prevenindo a ocorrência de incontinência urinária;
melhor controle dos níveis pressóricos (GIACOPINI, 2016; REZENDE, 2016).
Segundo os achados do presente estudo, a prematuridade foi associada à hipertensão arterial durante a gestação, bem como com o número de consultas de pré-natal. A prematuridade ainda é considerada elevada em alguns municípios brasileiros, o que representa um problema a
ser enfrentado no país, considerando sua inter-relação com a mortalidade neonatal (SAMPAIO;
PINTO; SAMPAIO, 2012).
Os prematuros têm risco elevado de adoecer e morrer devido ao seu incompleto desenvolvimento fetal e maior susceptibilidade às infecções complicadas pela manipulação e grande tempo de permanência nas unidades neonatais (TEIXEIRA, 2015). Além disso, a prematuridade também pode influenciar a qualidade de vida consequente às possíveis sequelas, o que exige políticas públicas que possam dar suporte a esses recém-nascidos. Desse modo, verifica-se a seriedade das consequências da prematuridade nas gestações advindas de mulheres com hipertensão arterial, uma vez que esta patologia modifica o intercurso da gestação e aumentam as ocorrências de partos prematuros.
A prevalência de gestantes com hipertensão arterial mostrada no estudo encontra-se em consonância com o estudo realizado no Município de São Paulo, onde 13,9% das gestantes foram diagnosticadas com hipertensão induzida ou agravada pela gestação (CHAIM et al., 2008); superior aos 8,4% encontrados nas gestantes atendidas no município do Rio de Janeiro (VETTORE, 2011); e inferior aos 18,4% encontrados no estudo realizado no Hospital Universitário localizado no município de Maceió-AL (SOARES, 2015). É importante considerar que o presente estudo foi realizado em unidade hospitalar de referência para o atendimento de gestantes de alto risco, fator que pode influenciar a prevalência de gestantes com hipertensão arterial.
A hipertensão arterial crônica durante a gestação pode levar a complicações maternas e perinatais, como sobreposição de pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, prematuridade, deslocamento prematuro de placenta, morte fetal e maior risco de morte materna (SASS, 2002).
Outro fator associado à prematuridade encontrado diz respeito ao número de consultas de pré-natal. Observou-se que as gestantes com menos de sete consultas apresentaram maior chance de ter filho prematuro do que as com pelo menos sete consultas. Segundo recomendações do Ministério da Saúde, um número mínimo de seis consultas de pré-natal deve ser realizado pelas gestantes que não apresentem fatores de risco detectados na primeira consulta (BRASIL, 2012c).
O pré-natal é amplamente reconhecido como um dos principais determinantes da evolução gestacional normal (PEDRAZA, 2016) e deve ser iniciado o mais cedo possível para fortalecer a adesão da gestante ao acompanhamento e possibilitar a detecção e prevenção de complicações obstétricas. Segundo Chaim (2008) a assistência pré-natal desempenha um papel de extrema importância na prevenção da morbidade e mortalidade materna e perinatal, uma vez
que a hipertensão arterial na gravidez ainda não pode ser evitada, mas o óbito materno pode ser impedido.
A realização do pré-natal pelas gestantes é uma das atividades da atenção primária à saúde da mulher que visa evitar que problemas durante a gestação interfiram na qualidade de vida tanto da mulher quanto do neonato. Dessa forma, o pré-natal propicia à gestante um cuidado maior com a própria saúde e adoção de hábitos de vida saudáveis para si e para seu filho. Assim, orientações quanto aos hábitos alimentares, atividade física e mudanças no comportamento sedentário são de extrema valia para modificar a prevalência de intercorrências durante a gestação, no parto e pós-parto.
Analisando-se a relação entre prematuridade e variáveis do grupo distal avaliadas (idade da gestante, sexo do RN, situação conjugal, escolaridade e tipo de parto) não foram encontradas associações estatisticamente significantes, embora outros estudos tenham mostrado associação para pelo menos um desses fatores (CASCAES et al., 2008; ARAGÃO et al., 2004; SAMPAIO;
PINTO; SAMPAIO, 2012).
Outro desfecho avaliado foi o baixo peso ao nascer, sendo encontrada associação com hipertensão arterial e prematuridade. O baixo peso ao nascer sofre influência direta da duração da gestação, portanto o recém-nascido prematuro está mais propenso a ter baixo peso que os não prematuros. Neste estudo observou-se que a prematuridade esteve associada com o baixo peso, corroborando um estudo realizado nos municípios de Juazeiro e Petrolina (FIGUEREDO, 2015). O ganho ponderal é maior no terceiro trimestre da gestação, em especial, a partir de 34 semanas, o que ajuda a compreender a estreita relação entre prematuridade e baixo peso ao nascer (SILVA, 2012). Deve-se, portanto, priorizar ações para evitar os partos prematuros, através de medidas sistematizadas que visem reduzir a frequência de baixo peso ao nascer.
A associação com significância estatística entre hipertensão arterial e baixo peso ao nascer também foi registrado por Rompinelli (2016) e Figueiredo (2015). Quanto mais precoce o diagnóstico da hipertensão arterial somado à intervenção em momento oportuno, maiores são as possiblidades de se conduzir uma gestação sem complicações maternas e agravos do concepto. Essa doença determina o baixo peso ao nascer, visto que pode acelerar o trabalho de parto, causando, assim, a prematuridade e o baixo peso ao nascer (JESSE, 2009; SILVA, 2009).
No presente estudo o baixo peso do recém-nascido não apresentou associação significativa com o número de consultas de pré-natal. Em contradição, um estudo realizado em Londrina-PR, entre 2000 e 2009, apontou que 65,9% das mulheres que realizaram até seis consultas de pré-natal evoluíram para o parto prematuro extremo (menor que ou igual a 31 semanas de gestação) e 51,7% dos bebês nasceram com menos de 1000g. Entretanto, entre as
