Ediane Rodrigues da Fonseca*
Leidiane Lucas Gomes*
Michelle Gomes Pedra*
Thaís Caroline dos Santos*
Thamirys Silva Reis*
Romero Meireles Brandão**
RESUMO
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre as manifestações orais associadas à bulimia e à anorexia nervosa, destacando o papel do cirugião-dentista no diagnóstico de sinais e sintomas destes trantornos alimentares. A anorexia nervosa, é caracterizada por rápida perda de peso seguida de dietas rigorosas em busca da magreza extrema e a bulimia nervosa é caracterizada por episódios repetitivos de compulsão alimentar seguidos de condutas compensatórias inadequadas. Nestes distúrbios alimentares, a perda de peso está relacionada ao vômito autoinduzido, ao uso de laxantes e diuréticos e a prática excessiva de exercícios. Tais fatores causam danos sistêmicos graves e diversas alterações bucais; como a cárie dentária, a hipersensibilidade dentinária, e a mais comum, a erosão dentária. O profissional deve estar capacitado para identificar estas lesões e diferenciá-las de outras patologias. Conclui-se que o cirurgião-dentista é de extrema importância no diagnóstico precoce das lesões manifestadas na cavidade bucal pela bulimia e anorexia, por ser o primeiro profissional a ter contato com estas alterações.
Palavras-chave: Transtorno alimentar. Bulimia. Anorexia
* Acadêmicas do 8º Período do Curso de Odontologia/UNIVALE
** Especialista e Mestre em Endodontia/UFRJ/UERJ.
Professor das disciplinas de Endodontia II e III do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.
INTRODUÇÃO
Na juventude e na adolescência se inicia a puberdade, fase em que se têm mudanças psicológicas e alterações hormonais, onde se busca a perfeição corporal, podendo gerar assim os transtornos alimentares (TRAEBERT; MOREIRA, 2001). Estes são distúrbios psiquiátricos que levam o indivíduo a não aceitar seu corpo e relacioná-lo com os alimentos ingeridos (TOLEDO; OLIVEIRA; CAPOTE, 2013).
Tais transtornos são causados por vários fatores, que envolvem problemas neuroquímicos, psíquicos, socioculturais e nutricionais. Este quadro pode vir a desenvolver de diversas formas, intensidade e gravidade. Os sintomas podem variar desde a busca de um peso ideal com dietas inadequadas e a ingestão exagerada de alimentos por estresse ou estado emocional (LIMA et al., 2012).
Dentre os principais transtornos alimentares, destacam-se a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. A anorexia pode apresentar-se do tipo restritiva ou purgativa, e é caracterizada por rápida perda de peso seguida de dietas rigorosas em busca da magreza extrema; e a bulimia, é caracterizada por episódios repetitivos de compulsão alimentar seguidos de condutas compensatórias inadequadas, como uso de laxantes, diuréticos e o vômito autoinduzido (SANTOS et al., 2015). Os fatores psicológicos, conflitos sociais ou familiares costumam desencadear esses distúrbios, fazendo com que tenham graves danos sistêmicos e inúmeras alterações bucais (GUERRA; OLIVEIRA, 2012).
Durante os distúrbios alimentares podem ocorrer uma série de manifestações na cavidade oral, na qual o cirurgião-dentista exerce um papel importante para o diagnóstico dessas desordens, cabendo identificá-las para possível tratamento. Em uma consulta rotineira, uma anamnese bem detalhada e um exame clínico minucioso, possibilitam detectar lesões relacionadas com a bulimia e anorexia (NAVARRO et al., 2011;
TOLEDO; OLIVEIRA; CAPOTE, 2013).
O objetivo deste estudo é realizar uma revisão da literatura sobre as manifestações orais associadas à bulimia e à anorexia nervosa, destacando o papel do cirugião dentista no diagnóstico de sinais e sintomas destes trantornos alimentares.
REVISÃO DA LITERATURA
Transtornos alimentares:
Para chegar ao peso ideal, a população jovem se arrisca em dietas rigorosas e descontroladas, buscando o padrão de magreza extrema que o mundo da beleza exige Especialmente as mulheres, podem ficar tão obcecadas em alcançar o corpo desejado, que uma simples preocupação com o peso pode se tornar uma doença, conhecida como transtorno alimentar, que é caracterizada por uma alteração do hábito alimentar, onde o indivíduo pode comer exageradamente e realizar condutas compensatórias inadequadas, como vômito autoinduzido ou seguir dietas restritivas (SANTOS et al., 2015).
Segundo Leonidas (2012), por ser um quadro psicopatológico crônico e envolver intensa carga emocional, a incidência de um transtorno alimentar provoca um impacto muito negativo na vida do indivíduo acometido, como também na vida dos membros da família, abalando a estrutura e a dinâmica familiar. A etiologia desse quadro envolve a interação de vários fatores, tanto intrínsecos quanto extrínsecos ao indivíduo. Tais fatores desencadeiam, e mantêm o transtorno, causando alterações em vários aspectos da vida da pessoa, dificultando relacionamentos interpessoais e amoroso.
Os transtornos alimentares são comuns durante a infância e a adolescência.
Comorbidades psicológicas acompanham o diagnóstico dos transtornos em vários casos e a sua presença é atribuída, principalmente, ao ambiente familiar e à exposição aos meios de comunicação. O culto à magreza e o momento das refeições familiares podem ser fundamentais na determinação do comportamento alimentar e no desenvolvimento desses distúrbios (GONÇALVES et al., 2013).
Muitas pessoas acreditam que a boa aparência física seja pré-requisito fundamental para alcançar o sucesso. Todavia, a difusão de uma cultura alimentar nociva tem elevado a ocorrência de transtornos como a bulimia e anorexia nervosa. Para diminuir a absorção da alimentação ingerida, as vítimas frequentemente induzem o vômito ou utilizam diuréticos e laxantes – o que traz sérias consequências: alterações nutricionais, como déficit no crescimento e ganho de peso; problemas de saúde bucal, como erosão dentária, xerostomia, cáries, halitose, problemas periodontais, entre outros e prejuízos sociais (GONÇALVES et al., 2013; FERREIRA et al., 2014).
Bulimia
O termo bulimia deriva do grego “bous” (boi) e “limos” (fome), que significa
“apetite para comer um boi”. Os pacientes bulêmicos não visam somente saciar a fome, mas sim suprir suas necessidades emocionais, e se alimentam quando estão passando por algum momento de estresse, ansiedade, medo, nervosismo (AMARAL et al., 2011).
Navarro et al. (2011) relataram que indivíduos acometidos pela bulimia, apresentam baixa autoestima, medo, depressão, tendem ao isolamento social, se sentem culpados após se alimentarem, são bastante ansiosos e possuem vergonha de seu corpo.
Podem apresentar dependência alcóolica e mudança de personalidade. Apesar de peso aparente normal, ingerem grande quantidade de comida em pequeno espaço de tempo e eliminam estes alimentos pelo vômito induzido.
De acordo com Guerra; Oliveira (2012), a bulimia nervosa é um dos transtornos que acomete adolescentes e adultos jovens, principalmente as mulheres. Têm como característica a compulsão alimentar, onde os indivíduos se sentem com uma vontade incontrolável de comer alimentos ricos em carboidrato em um curto espaço de tempo, depois por sentimento de culpa fazem uso de condutas compensadoras inadequadas, como uso exagerado de laxantes, diuréticos, exercícios físicos e chegam a induzir o vômito.
A bulimia nervosa se apresenta em dois tipos: restritiva (não purgativa) e purgativa. A bulimia restritiva é aquela na qual a pessoa faz dietas rigorosas e pratica exercícios físicos em excesso, mas não ocorrem vômitos e comportamentos compensatórios. Na purgativa é o contrário, em vez de fazer dietas o indivíduo come exageradamente e faz uso de medidas compensatórias, praticando purgações. Acontecem vômitos autoinduzidos, uso abusivo de laxantes, e diuréticos (GONÇALVES et al., 2013;
LEONIDAS; CREPALDI; SANTOS, 2013).
O vômito autoinduzido é um alívio para os pacientes bulêmicos, pois mesmo sabendo de seus inúmeros prejuízos, com sua prática as pessoas se alimentam a vontade sem ganhar peso, mantendo o peso que se sentem confortáveis. Para a pessoa ser considerada bulímica, precisa induzir o vômito duas a três vezes por semana, e estes serem consecutivos por três meses (ALMEIDA; RODRIGUES; LIMA, 2014).
Segundo Leonidas; Crepaldi; Santos (2013), os aspectos relevantes da personalidade do paciente com bulimia nervosa se caracterizam por baixa autoestima, pensamento radical do tipo “tudo ou nada”, perfeccionismo, ansiedade, incapacidade de relatar prazer e satisfação na vida, atração por problemas mesmo em situações corriqueiras, grau de exigência elevado e incapacidade para se sentir feliz.
Anorexia
Indivíduos com anorexia nervosa possuem aversão à comida, não aceitam seu peso, e fazem distorção da própria imagem corporal, ou seja, se sentem com peso maior que o real. Além de recusarem a admitir que possuem a doença, para a perda de peso praticam o vômito, uso de laxantes e diuréticos e praticam exercícios de forma excessiva (NAVARRO et al. 2011; LIMA et al., 2012).
De acordo com Bordignon; Coutinho; Fernandes (2014), a anorexia nervosa é uma doença psiquiátrica em que a pessoa doente se recusa a manter um peso mínimo, possui temor intenso de aumentar peso, apresenta alterações cognitivas e de imagem corporal e nega sua gravidade. Clinicamente podem estar presentes a bradicardia, hipotermia, atrofia do miocárdio, desidratação, infertilidade, déficit de crescimento, entre outras complicações, que se não forem tratadas podem levar ao óbito.
A personalidade de pacientes com anorexia nervosa é evidenciada por baixa autoestima, inadequação, insegurança, sentimentos de inferioridade, perfeccionismo e obsessividade. O paciente possui medo exagerado de ganhar peso, com isso são indivíduos extremamente magros, e possuem problemas hormonais. Para ficar abaixo do peso, exageram nos exercícios físicos, em dietas rigorosas e praticam o ato do vômito autoinduzido. (LEONIDAS; SANTOS, 2012; FAJE et al., 2014).
A anorexia nervosa pode se dividir em dois grupos: restritiva e purgativa. A restritiva está relacionada à perda de peso exagerada resultante da restrição alimentar e a prática excessiva de exercícios físicos. Na purgativa, o indivíduo sofre episódios de compulsão alimentar seguidos de purgação. O que difere o tipo purgativo da anorexia e da bulimia seria o peso, na bulimia os portadores possuem peso normal ou elevado, enquanto que na anorexia apresentam baixo peso (CARAMUJO, 2014).
Ferreira et al. (2014) destacaram que a bulimia e a anorexia nervosa possuem origens multifatoriais que devem ser investigadas e analisadas pelo profissional envolvido no tratamento. Devem ser usados artifícios que possam avaliar o paciente clinicamente, se este possui sintomas depressivos ou ansiosos; sua imagem corporal; qualidade de vida e adequação social, para juntamente com as manifestações orais chegar a um diagnóstico preciso. Após detectar tais transtornos o paciente deve ser tratado de forma multidisciplinar, com auxílio do cirurgião-dentista, médicos, psicólogos, nutricionistas, entre outros.
Na cavidade bucal, se manifestam os primeiros indícios de que o paciente se encontra com desordem alimentar, onde são encontradas lesões orais causadas pelas práticas compensatórias e dietas restritivas, com isto o cirurgião-dentista deve ser o primeiro a detectar tais lesões e encaminhar seu paciente para tratamento específico (TOLEDO; OLIVEIRA; CAPOTE, 2013).
Manifestações orais da bulimia e anorexia
O paciente que apresenta bulimia ou anorexia nervosa possui hábitos que põe em risco a sua saúde bucal, ocasionando diversas manifestações orais, as principais são: a erosão dentária, cárie dentária, hipersensibilidade dentinária, xerostomia, aumento das glândulas salivares, problema periodontal, bruxismo e alteração na mucosa. Além dessas podemos citar traumatismo oral, restaurações com aspecto de ilhas, bordas incisais finas ou fraturadas, diastemas, pseudomordida aberta, perda de dimensão vertical, perda do brilho normal dos dentes e aumento das papilas linguais (ALMEIDA; RODRIGUES;
LIMA, 2014).
Erosão dentária ou perimólise.
A erosão dentária é a manifestação bucal mais comum nos casos de transtornos alimentares, sendo caracterizada por perda do esmalte dental pela regurgitação do ácido estomacal, sem presença de bactérias (SANTOS et al., 2015).
A erosão causa diversos prejuízos à cavidade bucal como, hipersensibilidade dentinária, alteração da oclusão, e fragilização das estruturas dentárias, consequentemente, ocorre perda da dimensão vertical e as restaurações são desajustadas.
As restaurações tanto de amálgama, como de resina composta, se projetam em nível mais elevado que a estrutura dentária, devido ao extremo desgaste dos dentes, e tomam forma de “ilhas” (BARBOZA et al., 2011; NAVARRO et al., 2011).
O padrão erosivo dos dentes acometidos pelo ácido estomacal de pacientes bulímicos ou com anorexia purgativa está relacionado com a frequência e duração do ato, e consequentemente estes estão mais susceptíveis a cárie dental (LIMA et al., 2012). A chance de um paciente que apresenta algum desses transtornos, desenvolver erosão dentária, é 18 vezes maior que um indivíduo saudável (AMORAS et al., 2010).
Segundo Popoff et al. (2010), as características clínicas da erosão dentária, são a perda do brilho normal dos dentes, exposição de dentina nas superfícies vestibulares e palatinas/linguais, sensibilidade dentinária, um arco dentário mais desgastado que o outro, concavidade dentária, perda da vitalidade pulpar devido ao desgaste excessivo e incisivos com largura e comprimento desproporcional.
Para Barbosa et al. (2012), um paciente que sofre exposição tanto de ácidos extrínsecos quanto intrínsecos está sujeito a ter desgastes dentários. A diferença entre eles é que produtos ácidos causam desgastes nas faces vestibulares e oclusais de dentes anteriores, enquanto que ácidos intrínsecos causam lesões nas superfícies palatinas dos dentes superiores anteriores.
A perimólise pode ser diagnosticada através da presença de erosões severas, nas faces palatinas dos dentes anteriores e posteriores superiores, erosão moderada na face vestibular dos dentes anteriores superiores. Já as faces linguais dos anteriores inferiores e posteriores não são afetadas. Pode-se também encontrar lesões variáveis nas fases oclusais e vestibulares dos dentes posteriores superiores e inferiores (LIMA et al., 2012).
As superfícies vestibulares dos dentes superiores não sofrem a ação dos ácidos, por estarem protegidos pela saliva que sai do ducto parotídeo, assim como as superfícies linguais dos inferiores são protegidas pela língua e também banhadas pela saliva oriunda das glândulas submandibular e sublingual (ANTUNES; AMARAL; BALBINOT, 2007).
Para Navarro et al. (2011), a causa da erosão dentária pode ser confundida no princípio pelo cirurgião-dentista pela ingestão frequente de alimentos ácidos, refluxo gastroesofágico, e vômitos, em geral por outros motivos. Uma vez que o paciente portador de transtorno alimentar tende a esconder sua doença por vergonha, cabe ao cirurgião investigar melhor durante anamnese para se fazer um diagnóstico diferencial entre os vários fatores causadores.
Barbosa et al. (2012) relataram que para prevenir a perda da estrutura dentária e promover a diminuição da sensibilidade dentinária, diversos tratamentos para perimólise são propostos, entre eles está a aplicação de vernizes fluoretados, para reduzir a sensibilidade; restaurações totais indiretas, em casos onde não se consegue controlar a dor do paciente; bochechos fluoretados, e principalmente a reeducação do paciente para higienizar adequadamente e evitar escovar os dentes imediatamente após os episódios de regurgitação, para não haver contraste entre efeito do vômito e do ato mecânico.
Cárie dentária
A relação da cárie dentária com os transtornos alimentares ainda não é comprovada, alguns autores afirmaram que o índice de cárie em indivíduos com bulimia ou anorexia são os mesmos de quem não possui nenhum transtorno, para outros autores a cárie está frequente em pacientes bulímicos e anoréxicos pelo fato da alimentação ser rica em carboidrato e com alto índice de açúcar (SANTOS et al., 2015).
Segundo Popoff et al. (2010), a diminuição do fluxo salivar pode trazer como consequência, inúmeras alterações referentes à saúde bucal, como as cáries, as doenças periodontais, infecções, disfagia e halitose. É possível observar que os alimentos escolhidos pelos bulímicos são muitas vezes ricos em carboidratos que associados ao quadro de xerostomia, favorecem ainda mais a presença significativa de cárie.
Antunes; Amaral; Balbinot (2007) relataram que o risco de cárie em pacientes com distúrbios alimentares é variável como no resto da população. Pode ser resultado de higienização precária, do consumo de alimentos cariogênicos e do uso de medicamentos xerostomizantes.
Achkar; Back-Brito; Koga-Ito (2012) relataram que devido à redução da saliva, o esmalte perde mineral e não consegue remineralizar, originando as lesões de cárie. O processo de lesão de cárie pode ser similar a população sem transtorno alimentar, mas nos indivíduos doentes e que apresentam lesão de cárie ativa, há uma maior velocidade no desenvolvimento de novas lesões, dificultando o tratamento clínico.
Hipersensibilidade dentinária.
A hipersensibilidade dentinária ocorre quando o esmalte é desgastado deixando os túbulos dentinários expostos, pela ação dos ácidos estomacais, proporcionando assim a sensibilidade. Isto acontece quando o paciente pratica hábitos de purgação, como vômito autoinduzido (GONÇALVES; DEUSDARÁ, 2011).
De acordo com Gillam (2013), a hipersensibilidade é caracterizada pela perda de esmalte ou cemento e exposição dentinária, resulta de sensação dolorosa provocada por estímulos térmicos, químicos, tácteis e osmóticos. São inúmeras as causas que podem provocá-la, como lesão cariosa, abrasão, erosão, abfração. São considerados grupos de risco os utilizadores de tabaco de mascar e pacientes bulímicos.
A gravidade dos sintomas vai depender do grau de severidade da lesão não cariosa e da tolerância à dor apresentada pelo indivíduo, além de fatores emocionais e físicos.
Para diminuir os sintomas, o paciente deve selecionar dieta adequada sem alimentos que irrite o local e manter higienização sem força excessiva. A lesão é mais comum na face vestibular, e em caninos e pré-molares do que nos outros dentes (DAVARI; ATAEI;
ASSARZADEH, 2013).
Xerostomia
Segundo Villa; Abati (2011), a xerostomia é a redução do fluxo salivar ou a falta dele com sensação de boca seca. Pode conduzir a um quadro de boca ardente ou halitose, influenciando negativamente na qualidade de vida do indivíduo. A presença da xerostomia pode levar os doentes desenvolverem alto risco de cárie dentária, gengivite, ínguas, disgeusia e disfagia.
A saliva tem a função de reduzir a acidez do vômito, portanto em pacientes com transtornos alimentares é possível perceber o aumento das glândulas salivares, que produzem maior quantidade de fluído, e neutralizam o ácido na cavidade oral. Em pacientes com fluxo salivar baixo, a acidez permanece principalmente no dorso da língua, comprovando que as faces mais afetadas são as palatinas dos dentes anteriores (ANTUNES; AMARAL; BALBINOT, 2007).
A presença de boca seca é resultado da hiposalivação causada pelo vômito, uso de prolongado de medicamentos anticolinérgicos, dietas rigorosas com tempo longo de jejum. O fluxo salivar pode sofrer alterações em quantidade ou qualidade, pois pode encontrar uma redução da capacidade tampão e do pH salivar em pacientes bulímicos e anoréxicos (NAVARRO et al., 2011; ACHKAR; BACK-BRITO; KOGA-ITO, 2012;
SANTOS et al., 2015). Esta manifestação pode ser diagnosticada com um exame minucioso da mucosa do paciente ou por meio da sialometria para confirmar a diminuição da saliva (SANTOS et al., 2015).
Para Popoff et al. (2010), os pacientes bulímicos geralmente fazem uso de antidepressivos, que trazem efeitos colaterais importantes para a cavidade oral, como a xerostomia. Esta pode ser explicada pela redução da saliva através da ação anticolinérgica dos fármacos deste grupo. A saliva é fundamental para preservar a saúde bucal e orofaríngea, ela contribui na proteção contra as agressões físicas e químicas, mantêm a integridade da mucosa, ajuda na formação do bolo alimentar, digestão enzimática e deglutição.
A xerostomia pode ser acentuada pelo uso de medicamentos antidepressivos utilizados por pacientes com transtornos alimentares. Muitos pacientes podem ser dependentes químicos, o que favorece o processo de erosão dental, xerostomia, formação do biofilme e aumento da doença cárie. Como consequência, estas pessoas podem apresentar boca seca e atrofiada, pálida e translúcida, podendo está inflamada, ocorrendo a síndrome de ardência bucal. O cirurgião dentista deve recomendar hidratação com saliva artificial ou enxagues bucais (FERREIRA et al., 2014).
Aumento da glândula salivar
O paciente que sofre distúrbio da bulimia apresenta deformação da glândula parótida, que é estimulada por vômitos repetidos. Ocorre hipertrofia da glândula, ela fica macia à palpação e indolor. Pode ocorrer também deformação facial, inchaço e a mandíbula em formato de um quadrado, características observadas no diagnóstico clínico da bulimia (ACHKAR; BACK-BRITO; KOGA-ITO, 2012).
O inchaço das glândulas parótidas pode ser uni ou bilateral e ocorre em 10,0% a 50,0% dos pacientes. A causa mais comum da hipertrofia da glândula parótida é o vômito recorrente provocado pelo paciente que apresenta quadro de bulimia. A gravidade do
aumento de tamanho da glândula está relacionada diretamente ao quadro mais avançado do transtorno alimentar. Pode-se observar a mudança na forma do rosto do paciente, que se torna mais quadrangular (NAVARRO et al., 2011; TOLEDO; OLIVEIRA; CAPOTE, 2013).
Bruxismo
Popoff et al. (2010) definiram bruxismo como um hábito parafuncional, caracterizado pelo apertar e ranger os dentes. Trata-se de um movimento involuntário, fora dos momentos mastigatórios, resultando numa atrição extrema nos dentes, causando excessivo desgaste dentário, cefaleias, entre outros. E geralmente está ligado a estresse e ansiedade.
O bruxismo pode estar ligado aos distúrbios alimentares, pelo fato de criarem um padrão de stress e ansiedade nos pacientes. Com a carga emocional aumentada, os indivíduos começam a apertar ou ranger os dentes, e este quadro pode ocorrer tanto à noite, durante o sono, ou ao longo do dia. Esta desordem causa dor e alterações da Articulação Temporo-Mandibular (ATM), e dor e sensibilidade muscular. Provoca desgaste por abrasão, sendo a perda da estrutura dentária progressivamente superior nos dentes anteriores (POPOFF et al., 2010; SANTOS et al., 2015).
Amaral et al. (2011) indicaram que no tratamento para o bruxismo é importante utilizar meios para neutralizar as forças do apertamento, e conscientizar o paciente a retornar para consultas periódicas de controle. Nas lesões causadas por este hábito, podem-se fazer aplicações tópicas de flúor semanais ou mesmo os vernizes fluoretados, e se necessário prescrever placa miorrelaxante. Em casos de grandes perdas dentárias, restaurar com ionômero de vidro para diminuir a sensibilidade dolorosa e para devolver a estética e função ao paciente confeccionar restaurações definitivas.
Alterações no periodonto
Os pacientes com desordens alimentares são mais afetados por problemas no periodonto, por apresentarem higienização deficiente, e pelo fato do ácido decorrente do vômito trazer prejuízos para estes pacientes por meio do inchaço das papilas interdentais, retração gengival e gengivas inflamadas (SANTOS et al., 2015).
Devido à constante irritação causada pelo vômito ácido, o periodonto pode ser afetado, com aumento das papilas interdentais. Em razão da deficiência de higiene oral e redução da produção salivar, os tecidos periodontais sofrem desidratação. (TRAEBERT;
MOREIRA, 2001; NAVARRO et al., 2011).
Conforme Barboza et al. (2011); Santos et al. (2015), os indivíduos que apresentam má higiene oral possuem maior risco de contrair doença periodontal. Este quadro é mais comum em pessoas que apresentam anorexia, por não terem menor percepção da imagem corporal, deixando de cuidar da saúde bucal, enquanto que os pacientes bulímicos são mais preocupados com a imagem.
Lesões na mucosa bucal.
Indivíduos que apresentam quadros de transtornos alimentares praticam dietas restritivas, sem consumo de vitaminas sendo prejudicial para a mucosa, causando lesões eritematosas. Tais lesões podem ser a candidose, já que o fungo Candida é oportunista, e aproveita a carência de vitaminas e a ausência de saliva para se instalar. Outra lesão seria a queilite angular, que se encontra na comissura labial, e pode ser causada por traumas ou falta de vitaminas (FRYDRYCH; DAVIES; MCDERMOT, 2005; SANTOS et al., 2015).
Em um estudo realizado por Back-Brito et al. (2012) foram observados que 74,6%
dos pacientes com distúrbios alimentares possuíam presença de candida albicans. Este quadro pode ocorrer em episódios de vômito autoinduzido, pois este ato é capaz de provocar alterações sistêmicas e também alterações ao nível da flora comensal, por diminuir o pH intra-oral deixando meio ácido e propicio para o fungo. A candidíase se desenvolve em indivíduos com sistema imune debilitado, quando há carências nutricionais e quando ocorre desequilíbrio da flora.
Além da carência nutricional, o vômito autoinduzido deixa o pH da saliva ácido, deixando o meio propicio para aparecimento de lesões, como úlceras, caracterizada por uma degeneração do epitélio de revestimento das mucosas (SANTOS et al., 2015).
Papel do cirurgião-dentista frente aos transtornos alimentares.
Lima et al. (2012) relataram que os transtornos alimentares, apresentam inúmeras alterações sistêmicas relacionadas ao comprometimento do estado nutricional e alterações na cavidade bucal. É importante que o cirurgião-dentista esteja preparado para diferenciar os distúrbios alimentares, definindo um diagnóstico preciso e também para transmitir confiança ao paciente, a fim de que possa ser instituído o tratamento clínico.
É sabido que a nutrição desequilibrada e a prática de indução de vômito decorrentes da anorexia e da bulimia nervosa podem provocar várias alterações sistêmicas e bucais. O cirurgião-dentista é, muitas vezes, o primeiro profissional da área da saúde a detectá-las e tem um papel primordial no diagnóstico precoce desses transtornos alimentares, na prevenção e promoção de saúde bucal em tais pacientes (ACHKAR;
BACK-BRITO; KOGA-ITO, 2012; LIMA et al., 2012).
Para Traebert; Moreira (2001), o cirurgião-dentista, na anamnese, deve pesquisar o assunto de forma cautelosa, mas ao mesmo tempo deve buscar informações a respeito da doença, como hábitos alimentares e possíveis problemas gastrintestinais. Ainda, é preciso que o profissional saiba diferenciar os transtornos alimentares e conhecer quais causam mais efeitos à cavidade bucal, além de possibilitar uma abordagem ampla, para que outros profissionais da área da saúde se tornem engajados na cura e resolução das complicações inerentes a anorexia e a bulimia nervosa.
O papel do cirurgião-dentista é fundamental para se obter um correto diagnóstico e tratamento das lesões causadas pela bulimia e anorexia nervosa, visto que alguns distúrbios gastrointestinais, desordens psicossomáticas e maus hábitos alimentares são refletidos primeiramente na cavidade bucal, indicando a necessidade da atuação, em prol do paciente, de uma equipe multidisciplinar, composta por médico, psicólogo, nutricionista e o próprio cirurgião-dentista (BARBOSA et al., 2012).
O indivíduo que apresenta uma desordem alimentar sente receio ao falar sobre o assunto, com isso cabe ao cirurgião-dentista fazer com que o paciente se sinta à vontade durante o atendimento. O profissional deve fazer uma anamnese detalhada, exame clínico
minucioso, passar segurança ao paciente para que se consiga chegar a um diagnóstico preciso (ALMEIDA; RODRIGUES; LIMA, 2014).
Barboza et al. (2011) relataram que pacientes com transtornos alimentares, têm o hábito de esconder a doença de amigos e familiares, daí a relevância do cirurgião-dentista em seu diagnóstico. Neste sentido, é muito importante a anamnese, o tratamento básico das alterações patológicas da boca, e encaminhamento do paciente para outros profissionais, para que ações interdisciplinares promovam resultados eficazes no tratamento destas doenças.
O cirurgião-dentista deve orientar sobre a higienização do paciente, indicar a utilização de cremes dentais com alta concentração de flúor e baixa abrasividade, uso de escovas extra macias, emprego de substâncias capazes de neutralizar o pH bucal e remineralizar o esmalte perdido, também restaurar dentes para prevenir sensibilidades dentinárias (TRAEBERT; MOREIRA, 2001; AMARAL et al., 2011).
Segundo Amaral et al. (2011), o cirurgião-dentista deverá estar apto para prevenir instalações de novas lesões, tratar as existentes e contribuir para a reabilitação completa do paciente. Para isso deve estar capacitado para reconhecer as lesões, identificá-las e encaminhar seu paciente para um tratamento multiprofissional, pois com auxílio dos outros profissionais, irá globalizar o atendimento dos transtornos alimentares e promover a cura do paciente.
É de extrema importância que os cirurgiões-dentistas tenham conhecimento sobre as causas, sinais e sintomas de cada tipo de transtorno alimentar, para que saibam diagnosticá-las, e tratar as lesões corretamente e encaminhar seu paciente para um tratamento com o psicólogo, médico, nutricionista, uma vez que sem a remoção da causa não há sucesso no tratamento (GUERRA; OLIVEIRA, 2012; LIMA et al., 2012).
De acordo com Guerra; Oliveira (2012), o tratamento dentário do pacientes com bulimia ou anorexia não é facilmente resolvido, quando não é interrompido o hábito de induzir o vômito, pois as restaurações provisórias e definitivas não se adéquam bem no meio extremamente ácido. Mediante isto o cirurgião-dentista deve buscar uma maneira de fazer com que o paciente se entusiasme com o tratamento e pare com este hábito. A melhor maneira encontrada é começar pelos dentes anteriores, melhorando sua estética, uma vez que eles sofrem muito com a baixa autoestima.
Cabe ao cirurgião-dentista realizar os tratamentos apropriados para as lesões que seu paciente possui, seja prescrevendo flúor ou restaurando. Deve orientá-lo também sobre a escovação, uma vez que o indivíduo bulêmico possui hábito de escovar os dentes usando a força, no intuito de eliminar o gosto e cheiro desagradável do vômito. O profissional deverá encaminhar seu paciente para o tratamento multidisciplinar da bulimia ou anorexia, alertando-o do perigo que estas doenças causam para sua saúde (ALMEIDA;
RODRIGUES; LIMA, 2014).
É importante que o cirurgião-dentista não só encaminhe o paciente para uma equipe multiprofissional, mas esteja inserido no seu contexto, juntamente com o médico, nutricionista e psicólogo. Desta forma, durante o tratamento odontológico, o paciente com transtorno alimentar receberá de cada profissional um tipo de tratamento para melhorar a qualidade de vida (SILVA; ALVES, 2011).
DISCUSSÃO
Como demonstrado por Gonçalves et al. (2013); Santos et al. (2015), os padrões de beleza impostos pela sociedade, o culto a magreza difundido pelos veículos de comunicação conduzem uma parcela da população a um comportamento de risco, com dietas descontroladas, gerando os transtornos alimentares.
Autores como Traebert; Moreira (2001); Gonçalves et al. (2013); Santos et al.
(2015) relataram que os transtornos alimentares são comuns entre os adolescentes e adultos jovens e ainda Guerra; Oliveira (2012); Santos et al. (2015) observaram também a prevalência de pacientes do sexo feminino, sendo que as mulheres estão mais preocupadas em manter o peso ideal, com dietas inadequadas e pratica exagerada de exercícios físicos.
A anorexia e a bulimia nervosa, foram citadas como principais transtornos alimentares e com alta incidência por Gonçalves et al. (2013); Ferreira et al. (2014) e Santos et al. (2015). Embora na anorexia o indivíduo tem aversão à comida e na bulimia, tem compulsão por comida, para perda de peso, os indivíduos acometidos por estes distúrbios, comumente fazem uso de diuréticos, laxantes, exercícios físicos em excesso e de forma característica, praticam o vômito induzido (NAVARRO et al., 2011; LIMA et al., 2012; FAJE et al., 2014).
Durante os transtornos alimentares pode ocorrer uma série de manifestações orais, oriundas das práticas compensatórias e dietas restritivas, conforme informado por Toledo;
Oliveira; Capote (2013). Neste sentido, Gonçalves et al. (2013), Almeida; Rodrigues;
Lima (2014); Ferreira et al. (2014), constataram que na bulimia e na anorexia nervosa, podem estar presentes alterações na cavidade bucal como erosão dentária, cárie dentária, xerostomia, bruxismo, alterações do periodonto, aumento da glândula salivar, entre outros.
Dentre essas manifestações, Amoras et al. (2010) e Santos et al. (2015) consideraram a erosão dentária a mais comum, sendo consequência da regurgitação induzida do ácido estomacal. Entretanto, Antunes; Amaral; Balbinot (2007) e Lima et al.
(2012) afirmaram que nem todas as superfícies dentárias sofrem ação dos ácidos, ou podem apresentar lesões variáveis. As faces vestibulares dos dentes superiores e lingual dos inferiores pois podem estar protegidas pela saliva, ou mesmo pela língua.
Vale ressaltar, que o ácido estomacal regurgitado pelos indivíduos com bulimia e anorexia é um fator preponderante para o desencadeamento não só da erosão dentária, mas também da hipersensibilidade dentinária, alterações no periodonto, lesões na mucosa bucal (GONCALVES; DEUSDARÁ, 2011; BACK-BRITO et al., 2012; SANTOS et al., 2015).
Achkar; Back-Brito; Koga-Ito (2012); Toledo; Oliveira; Capote (2013) evidenciaram que o vômito induzido também se relaciona diretamente com a hipertrofia da glândula parótida e que a repetição do vômito, estimula a glândula, resultando um quadro de inchaço e um rosto quadrangular, padrões de diagnóstico em casos de pacientes com bulimia.
Para Popoff et al. (2010); Achkar; Back-Brito; Koga-Ito (2012); Santos et al.
(2015) uma das causas da xerostomia, são os medicamentos anticolinérgicos que alguns pacientes bulimicos e anoréxicos utilizam. Estes fármacos diminuem a salivação, podendo propiciar também o aparecimento de cáries. Com relação à cárie dentária, seu processo em pacientes com transtornos, seria o mesmo da população sadia, todavia, conforme os autores citados, além da influência dos medicamentos xerostomizantes, sua frequência pode ser associada à alimentação rica em carboidratos, alto índice de açúcar e higiene precária.
A higiene precária dos pacientes com transtorno alimentar, também foi destacada por Traebert; Moreira (2001); Navarro et al. (2011); Santos et al. (2015), por provocar alterações no periodonto, e de forma especial, Barboza et al. (2011); Santos et al. (2015),
ressaltaram a incidência maior em pacientes com anorexia, pela falta de percepção da imagem e consequentemente pela falta de cuidado com a saúde bucal.
Como salientado por Poppof et al. (2010); Leonidas (2012); Lima et al. (2012), o stress e ansiedade presentes nos casos de transtornos alimentares, podem ser responsáveis pelo início ou agravo de casos de bruxismo.
Achkar; Brito; Koga-Ito (2012); Lima et al. (2012); Toledo; Oliveira e Capote (2013) ressaltaram que o cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional a detectar os transtornos alimentares por meio das manifestações orais presentes, sendo fundamental para elaboração de um diagnóstico precoce, para a prevenção e promoção de saúde.
Os relatos de Traebert; Moreira (2001); Lima et al. (2012); Toledo; Oliveira;
Capote (2013); Almeida; Rodrigues; Lima (2014) corroboram que o cirurgião-dentista deve realizar uma anamnese detalhada e cautelosa e um exame clínico minucioso para obter melhores informações sobre a doença. O profissional precisa estar capacitado para identificar as lesões na cavidade bucal que se relacionam com a bulimia e anorexia e diferenciá-las de outras patologias. Para um diagnóstico preciso e melhor aceitação ao tratamento, o paciente precisa se sentir acolhido e perceber a segurança do profissional.
Em termos de intervenções clínicas, diante das diversas manifestações orais da bulimia e da anorexia, o cirurgião-dentista deve orientar o paciente sobre a higienização oral, indicar o uso de cremes dentais com alta concentração de flúor e baixa abrasividade, e o uso de escovas extra macias. Também deve restaurar os dentes para prevenir hipersensibilidade dentinária, melhorar a estética e função e elevar a autoestima do paciente (AMARAL et al., 2011; GUERRA; OLIVEIRA, 2012; ALMEIDA;
RODRIGUES; LIMA, 2014).
Conforme ressaltado por Amaral et al. (2011); Silva; Alves (2011); Barbosa et al.
(2012); Almeida; Rodrigues; Lima (2014), nos casos de bulimia e anorexia, o cirurgião- dentista deverá estar apto para prevenir instalações de novas lesões e sanar as já existentes, mas por se tratar de alterações que envolvem problemas neuroquímicos, psíquicos, socioculturais e nutricionais, o profissional deve ter uma visão integral do indivíduo e buscar a cura para o paciente, por meio da inserção em uma equipe multiprofissional composta por médico, psicólogo e nutricionista. Esta integralização de conhecimentos, irá facilitar a recuperação do paciente, promovendo resultados eficazes e melhoria na sua qualidade de vida.
CONCLUSÕES
De acordo com a literatura consultada, conclui-se que:
Os transtornos alimentares, bulimia e anorexia, promovem diversas alterações na cavidade bucal, que afetam os tecidos duros e moles, como a erosão, cárie dentária, xerostomia, hipersensibilidade dentinária, hipertrofia da glândula salivar, entre outros;
Dentre as manifestações bucais a erosão dentária é a mais comum, por apresentar perda da estrutura dentária causada pela regurgitação do ácido estomacal;
O cirurgião dentista é de extrema importância no diagnóstico precoce das lesões manifestadas na cavidade bucal pela bulimia e anorexia, por ser o primeiro profissional a ter contato com estas alterações;
É necessário que o cirurgião-dentista faça parte de uma equipe multidisciplinar, para obter uma intervenção adequada, visando o bem estar do paciente como um todo.
ABSTRACT
ORAL MANIFESTATIONS OF EATING DISORDERS, BULIMIA AND ANOREXIA.
The objective of this study was to review the literature on oral manifestations associated with bulimia and anorexia nervosa, highlighting the role of dentist in the diagnosis of signs and symptoms of these eating disorders. Anorexia nervosa is characterized by rapid weight loss followed by rigorous diets in search of extreme thinness and bulimia nervosa is characterized by repetitive bouts of binge eating followed by inadequate compensatory behaviors. In these eating disorders, weight loss is related to self-induced vomiting, the use of laxatives and diuretics, and excessive exercise. Such factors cause severe systemic damage and various oral changes; Such as dental caries, dentin hypersensitivity, and most common, dental erosion. The professional should be able to identify these lesions and differentiate them from other pathologies. It is concluded that the dentist is extremely important in the early diagnosis of lesions manifested in the oral cavity by bulimia and anorexia, since he is the first professional to have contact with these alterations.
Key words: Eating Disorder. Bulimia. Anorexia.
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