UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Programa de Pós-Graduação em Veterinária
Dissertação
Produção e quantificação de biofilme por
Candida albicans em resinas acrílicas tratadas
com extratos vegetais
Maria Elvira Sica Cruzeiro
Pelotas, 2013
Produção e quantificação de biofilme por Candida albicans em resinas acrílicas tratadas com extratos vegetais.
Orientador: Mario Carlos Araújo Meireles Co-Orientador: Marlete Brum Cleff
Pelotas, 2013
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Veterinária da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências (área do conhecimento: Sanidade Animal – Veterinária Preventiva).
Banca examinadora:
Prof.ª Dra. Luciana de Rezende Pinto Prof.ª Dra. Ana Raquel Mano Meinerz Prof.a Dra. Renata Osório de Faria
Ao meu marido Mario e aos nossos filhos Ana Carolina, Ana Laura e Pedro dedico
Agradecimentos
Primeiramente à Deus por ter permitido a realização deste sonho, ter me dado forças para transpor todas as barreiras que apareceram no caminho e, coragem para continuar;
À minha família que me apoiou nesta jornada com palavras de incentivo entendendo minhas ausências;
Aos que me orientaram, Prof. Dr. Mario Carlos de Araujo Meireles, Prof. Dra. Marlete Brum Cleff e Prof. Dra. Luciana Rezense de Pinto por toda disponibilidade e conhecimento transmitido durante este trabalho;
Aos meus colegas de Pós - graduação Angela Cabana, Angelita dos Reis Gomes, Caroline Matos, Cláudia Giordani, Fabiana Moreira, Flávia Araújo, Franklin Vaz, Luiza Osório, Isabel Madri, Rosema Santim, Eduardo Muller, Daniel Sávio, por todo auxílio prestado, pelas críticas construtivas, experiências compartilhadas e alegre convivência.
Às estagiárias Anna Luiza Silva, Camila Amaral D’Ávila, Débora Reckziegel, Emanoele Serra, Gisele Seberino, Jenifer Hauschildt Dias, Lais Foresti, Marcelle Senhorinho Batista e Maryane Araujo da Silva, por todas as horas gastas com boa vontade auxiliando no meu experimento;
À Gabriela Hörnke Alves do Centro de Ciências Químicas, Farmacêuticas e de Alimentos, por toda a parte química,
À Tatiane Barbosa pela disposição em ajudar;
À Carmem Figueiredo Alves pelo auxílio incondicional;
Aos meus colegas do Departamento de Fisiologia e Farmacologia que me incentivaram;
À Magali Midon da Faculdade de Odontologia pelo empréstimo da prensa hidráulica;
Ao Departamento de Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia, pelo empréstimo da politriz;
Ao Centro Integrado de Pesquisas da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo pelas cepas de Candida albicans
Aos professores da Disciplina de Prótese Total da Faculdade de Odontologia pelo uso de suas dependências para realização da parte prática em resinas;
Ao Professor Dr. Schuch pelo empréstimo do shaker;
À Professora Carine Corcine pelo uso do espectrofotômetro; Ao Professor Dr. Geferson Fischer pelo uso do freezer;
À Lifemed na pessoa de seu Coordenador de produção Sr. Egberto Dutra pela esterilização dos corpos de prova,
Ao Prof. Dr. Willian Silva Barros, Vice-Diretor do Instituto de Física e Matemática / Departamento de Matemática e Estatística, pela estatística.
“A longa caminhada faz-se mais ligeira, Tudo à volta é mais valioso, quando um amigo vai ao nosso lado” alegre, a passos largos...
Resumo
CRUZEIRO, Maria Elvira Sica. Produção e quantificação do biofilme de Candida albicans em resinas acrílicas tratadas com extratos vegetais. 2013. 91f. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Veterinária. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas.
Os biofilmes são estruturas biológicas organizadas, onde os microrganismos formam comunidades estruturadas, coordenadas e funcionais. Os biofilmes fúngicos tem se destacado devido a capacidade patogênica, com ênfase nos biofilmes por Candida
albicans, desta forma, o tratamento da estomatite protética e eliminação do biofilme fúngico tem sido intensificado devido a importância deste para a saúde bucal. Os microrganismos que constituem os biofilmes, em geral, apresentam características fenotípicas diferentes, tais como diferenças de sensibilidade aos antifúngicos
e maior resistência frente às defesas do hospedeiro, sendo responsáveis por diferentes quadros clínicos. Comercialmente tem-se disponível vários antifúngicos, enxaguatórios bucais e desinfetantes, para o controle do biofilme, entretanto, tem havido interesse na busca por produtos vegetais, como plantas condimentares, a exemplo do Rosmarinus officinalis. Assim, o objetivo do trabalho foi avaliar a ação de extratos vegetais de R. officinalis em biofilmes por C. albicans, formado sobre superfície de acrílico. Os corpos de prova confeccionados em resina acrílica foram esterilizados e inoculados com C. albicans (1x107 células/ ml). A indução de biofilme foi realizada em corpos de prova, que foram tratados previamente no expermento 1 e pós-inoculação no experimento 2 conforme os grupos de tratamentos. Utilizaram-se Utilizaram-seis tratamentos: nistatina, óleo esUtilizaram-sencial de R. officinalis em carbopol, carbopol, extrato hidroalcoólico de R. officinalis, loção à 24% de R. officinalis, e o controle não
tratados. Após 48 horas da inoculação e após 48 horas de tratamento foi realizada a quantificação do biofilme em espectrofotômetro com comprimento de ondas de 570nm. Os resultados dos trabalhos foram analisados estatísticamente, pelos testes ANOVA e TUKEY. Das diferentes formulações dos extratos usados, a loção à 24% de R. officinalis mostrou- se a mais eficaz tanto na inibição da formação do biofilme como no tratamento pós formação do biofilme. Conclui-se portanto, que, os extratos de R. officinalis foram eficientes no controle de biofilme e podem tornar-se uma alternativa na profilaxia e eliminação do biofilme por C. albicans.
Abstract
CRUZEIRO, Maria Elvira Sica. Produção e quantificação de biofilme de Candida albicans em superfícies de resinas acrílicas tratadas com extratos vegetais. 2013. 91f. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Veterinária. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas.
Biofilms are organized biological structures, where microorganisms form structured, coordinated and functional communities. The fungal biofilms has emerged due to pathogenic capacity, with emphasis on biofilms by Candida albicans, thereby treating of prothetic stomatitis and eliminating of fungal biofilm has been intensified because of the importance of oral health. The microorganisms that form the biofilm, in general, have different phenotypic characteristics such as differences in sensitivity to antifungal agents and greater resistance against host defenses, being responsible for different clinical manifestations. Commercially there are several antifungals available, such as mouth rinses and sanitizers, aiming to control biofilm, however, there has been interest in the search for plant products, as in the case of herbs, such as the
Rosmarinus officinalis. The objective of the study was to evaluate the extracts of Rosmarinus officinalis action in the biofilm formation of C. albicans on the surfaces of
acrylic resins. The specimens made of acrylic resin were sterilized and inoculated with C. albicans (1x107 cells / ml). Induction of biofilm was performed on evidence blocks that were treated before in the first experiment and after inoculation in second experiment according to the experimental groups.
Six treatments were used being them a control group,non treated (G1) nystatin 0,5%, (G2), lotion 24% of R. officinalis essential oil,(G3) , essential oil of R. officinalis 24% in carbopol,(G4), hydroalcoholic extract of R. officinalis 20% in carbopol,(G5) and carbopol 3%(G6). After 48 hours of inoculation and after 48 hours of treatment biofilm were quantified using spectrophotometer with wavelength of 570nm. The results of the studies were analyzed statistically by ANOVA and Tukey tests. From all the different formulations of extract used, the 24% essential oil lotion of Rosmarinus
officinalis proved to be much more effective in inhibiting biofilm formation and in the
elimination of post formed biofilm. It is therefore concluded that the extracts of R.
officinalis were efficient in controlling biofilm and may become an alternative in the
profilaxy and elimination of the C. albicans biofilm.
Key - words: Biofim. Candida albicans. Rosmarinus offcinalis.
Lista de Figuras
ARTIGO 2 Desenvolvimento e quantificação de biofilme fúngico em resinas acrílicas de próteses dentárias pré-tratadas com Rosmarinus
officinalis
Figura 1 Demonstração dos resultados dos tratamentos na prevenção de formação do biofilme por Candida albicans nos corpos de prova...………...52
ARTIGO 3 Aplicação de extratos vegetais na eliminação do biofilme por
Candida albicans em resinas acrílicas
Figura 1 Representação gráfica dos resultados dos diferentes tratamentos e grupos controle, utilizados na eliminação do biofilme por Candida
Lista de Tabelas
ARTIGO 2 Desenvolvimento e quantificação de biofilme fúngico em resinas
acrílicas de próteses dentárias pré-tratadas com Rosmarinus
officinalis
Tabela 1 Demonstrativo da distribuição dos grupos experimentais conforme tratamento utilizado para controle do biofilme nos corpos de prova...……...49 Tabela 2 Demonstrativo da média da leitura espectrofotométrica da inibição da
formação do biofilme por Candida albicans, de acordo com os diferentes grupos de tratamento...51
ARTIGO 3 Aplicação de extratos vegetais na eliminação do biofilme por
Candida albicans em resinas acrílicas
Tabela 1 Demonstrativo da distribuição dos grupos experimentais conforme tratamento utilizado para tratamento do biofilme nos corpos de prova...65 Tabela 2 Leitura espectrofotométrica da produção do biofilme por Candida
albicans, após a utilização dos diferentes gupos de tratamento e
percentual da redução do
Sumário
1 Introdução………...13
2 Objetivos...15
3 Revisão Bibliográfica…...………...16
3.1 Biofilme...16
3.2 Biofilme por Candida albicans e Candidose ...18
3.3 Prevenção e tratamento do biofilme por Candida albicans...20
3.4 Uso de Plantas Medicinais em Biofilme e Candidose...24
3.5 Alecrim (Rosmarinus officinalis)...26
4 Artigos...30
4.1 Artigo 1 - Controle de biofilme por Candida albicans em pacientes usuários de prótese dentárias: revisão bibliográfica...30
4.2 Artigo 2 – Desenvolvimento e quantificação de biofilme fúngico em resinas acrílicas de próteses dentárias pré-tratadas com Rosmarinnus officinalis...43
4.3 Artigo 3 - Aplicação de extratos vegetais na eliminação do biofilme por Candida albicans em resinas dentárias...58
5 Conclusão geral...74
6 Referências Bibliográficas...75
1 INTRODUÇÂO
Biofilmes são massas diferenciadas de microrganismos formadas em
superfícies circundadas por uma matriz extracelular que apresentam alto grau de organização (BLANKENSHIP, 2006). O biofilme dental apresenta relação com má higiene oral e com a colonização por leveduras do gênero Candida, apresentando grande importância na etiologia das doenças periodontais (PEREIRA, 1999; SILVA et al., 2006; ALVES, 2009). Essas leveduras são componentes da microbiota de humanos clinicamente sadios e são descritos como agentes oportunistas causadores de micoses (LACAZ et al., 2002). As espécies de Candida estão amplamente
distribuídas no ambiente e fazem parte da microbiota humana e de animais, colonizando, frequentemente pele e mucosas como da cavidade oral, trato gastrointestinal e genital de mamíferos (LACAZ et al., 2002; CLEFF et al., 2005).
Segundo a literatura, a Candida albicans, que é comensal da microbiana oral
humana, é a principal espécie envolvida na formação do biofilme, devido, entre outros fatores, à capacidade de adesão às superfícies, sendo reconhecida como um dos principais agentes envolvidos em micoses orais. Tal situação conduz a quadros graves de estomatite, gengivites, periodontites, incluindo pacientes imunocompetentes, usuários de prótese (ARENDORF; WALKER, 1980; SAMARANAYAKE; MACFARLANE, 1980; WEBB et al., 1998; CHANDRA et al., 2001; ALVES, 2009). O tipo de material utilizado nas próteses dentárias influencia na adesão de Candida spp e na formação do biofilme, no entanto, métodos químicos e mecânicos podem diminuir ou eliminar temporariamente a sua formação. (MIYAKE et al.,1996; WATERS et al., 1997; PANAGODA; ELLEPOLA ; SAMARANAYKE, 1998; NEVZATOGLU, 2007; PEREIRA-CENCI et al., 2007; FERREIRA et al., 2009; YOUNG et al, 2009).
Tem sido observado que os microrganismos que constituem os biofilmes, em geral, apresentam características fenotípicas diferentes das células em suspensão,
14
tais como diferenças de sensibilidade aos antifúngicos e maior resistência frente às defesas do hospedeiro. (CARDOSO, 2004).
O biofilme vem sendo tratado com os antifúngicos tradicionais, sendo as alilaminas e os azóis os fármacos de eleição, apesar de, muitas vezes, ocorrer resistência a estes medicamentos (DONLAN, 2001; DONLAN; COSTERTON, 2002; KUHN et al., 2003; CARDOSO, 2004; PERCIVAL et al.; 2011). Por outro lado, tratamentos alternativos vêm sendo estudados como; desinfecção por micro - ondas (Silva et al., 2006), uso de substâncias higenizadoras (Jardim et al.,1998; Vieira et al., 2010), soluções desinfetantes (Ferreira et al., 2009) e, mais modernamente, a chamada terapia fotodinâmica (BEVILACQUA; BRUGNERA; NICOLAU, 2007; RIBEIRO et al., 2011). Todavia, segundo a literatura, não tem sido avaliada a capacidade de extratos vegetais, como de Rosmarinnus officinalis, o alecrim, quanto à
capacidade de impedir a formação do biofilme.
O Rosmarinnus officinalis, (alecrim) pertence à família Lamiaceae; possui
propriedades como antisséptico para as vias aéreas e cavidade bucal; é cicatrizante, antifúngico e antibacteriano, agindo nos sistemas nervoso, circulatório e digestório sendo que, grande parte dos trabalhos tem utilizado o óleo essencial de alecrim devido a atividade antimicrobiana demonstrada (PORTE; GODOY, 2001; LORENZI; MATOS, 2002; ANGIONI et al., 2004; SANTOYO et al., 2005; CELIKTAS et al., 2007; LUQMAN et al., 2007; BERNARDES et al., 2010; HUSSAIN et al., 2010). Contudo, estudos utilizando outras formas de extratos são escassos, sendo encontradas poucas informações acerca da atividade anticandida dos extratos aquosos e etanólicos. Assim como, em relação ao tratamento do biofilme, que não foi encontrado na literatura nenhum trabalho avaliando extratos de alecrim no biofilme protético, sendo portanto o estudo pioneiro neste sentido.
Em síntese, a diminuição da colonização por Candida spp. bem como a
inibição da formação do biofilme, continua sendo um desafio, sendo necessário intensificar as pesquisas através de substâncias com capacidade de inibir ou impedir a formação do biofilme, sem prejudicar a saúde do paciente.
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Avaliar a ação de extratos vegetais de Rosmarinus officinalis em biofilmes por C.
albicans, formado sobre superfície de acrílico.
2.2 Objetivos específicos
- Quantificar o biofilme por C. albicans em resina acrílica termopolimerizável utilizada para confecção de próteses dentárias;
- Avaliar a capacidade de extratos vegetais de R. officinallis em inibir a formação de biofilme por C. albicans;.
- Avaliar a capacidade de extratos vegetais de R. officinallis na remoção do biofilme por Candida albicans.
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 Biofilme
Antonie van Leeuwenhoekv descreveu pela primeira vez o biofilme no século XVII, mas até 1978 a teoria que descreveria o processo de formação deste não havia sido desenvolvida (DONLAN; COSTERTON, 2002). Atualmente, biofilmes são definidos como uma comunidade séssil, caracterizada por células que formam microcolônias, irreversivelmente aderidas a um substrato, a uma interface, ou ainda, umas às outras, embebidas numa complexa matriz extracelular de substâncias poliméricas, exibindo um fenótipo alterado no que diz respeito à taxa de crescimento microbiano e à transcrição genética (DONLAN; COSTERTON, 2002; COSTERTON; WILSON, 2003; BLANKENSHIP; MITCHELL, 2006; KIEDROWSKI; HORSWILL, 2011). Ainda, segundo Blankenship e Mitchell (2006), biofilmes são massas diferenciadas de microrganismos formadas em superfícies circundadas por uma matriz extracelular.
A formação do biofilme ocorre em três distintas fases de desenvolvimento, onde blastósporos transformam-se em comunidades aderentes embebidas numa matriz polissacarídica (CHANDRA et al., 2001). Sabe-se que os biofilmes representam o tipo de crescimento microbiano predominante na natureza e são cruciais no desenvolvimento de infecções, uma vez que servem de nicho aos agentes patogênicos (DONLAN, 2001; KUHN et al., 2003). Os microrganismos são ubiquitários, logo, virtualmente, os biofilmes podem se formar em qualquer superfície e qualquer ambiente. Observam-se biofilmes em condutas de água, permutadores de calor, sanitas, cascos de navio, pele e mucosas de animais, incluindo o homem, nos dentes, em próteses e nas indústrias, desde a química e farmacêutica à alimentar (ARAÚJO, 2007).
Recentemente, as características do biofilme estão sendo reconhecidas na história da medicina, tornando evidente que o desenvolvimento de algumas
infecções bacterianas depende da formação do biofilme. As infecções relacionadas com os dispositivos médicos são um dos mais claros exemplos desse tipo de infecção. Qualquer dispositivo médico pode ser colonizado, porém os catéteres intravenosos o são mais comumente. (BROOKS; JEFFERSON, 2012).
Inúmeros micro-organismos são capazes de provocar a formação de biofilme, sendo que mais de 80% das infecções bacterianas humanas são associadas à biofilme por Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus e Enterobacterias como a Escherichia coli. (GOMES;
OLIVEIRA, 1952; TEIXEIRA, 2010; RÖMLING; BALSALOBRE, 2012; BROOKS e JEFFERSON, 2012).
Os biofilmes microbianos, também, estão implicados tanto em feridas de pele, agudas como crônicas, comprometendo a cicatrização e cura dessas feridas. Estudos demonstram que o biofilme reside na ferida crônica e isto representa um importante mecanismo, que retarda a cicatrização e propicia a continuidade da infecção, estando relacionado com a atividade proteásica e supressão imunológica (PERCIVAL et al., 2011).
O biofilme dental, por outro lado, é o fator de maior importância na etiologia das doenças periodontais, apresentando relação com a colonização por leveduras do gênero Candida (NEPPELENBROEK et al., 2008; ALVES, 2009; RIBEIRO et al.,
2011). Os biofilmes por C. albicans são causas de infecções hospitalares e vêm sendo associados à colonização de intrumentais e fômites utilizados na área médica, servindo de nicho para o desenvolvimento dos agentes patogênicos. São particularmente muito preocupantes, em função das células serem relativamente resistentes a antifúngicos (DONLAN, 2001; DONLAN; COSTERTON, 2002; KUHN et al., 2002; PATEL, 2005). Fluorescência e microscopia de varredura tem revelado que o biofilme por Candida albicans possui uma arquitetura altamente heterogênea formada de elementos celulares e não celulares (CHANDRA et al., 2001).
A formação do biofilme ocorre de forma diferente sobre os diversos tipos de materiais usados em odontologia (NEVZATOGLU, 2007). O biofilme de próteses dentárias está intimamente relacionado à processos inflamatórios do tipo estomatite, causada principalmente pela presença de leveduras do gênero Candida, sendo que sua presença no biofilme é o principal fator para o aparecimento da doença, o que ocorre devido ao seu poder de adesão às superfícies (CHANDRA et al., 2001;
18
PIRES et al., 2002; BARBEAU et al., 2003; LYON e RESENDE, 2006, FIGUEIRAL et al., 2007; SESMA e MORIMOTO, 2011 ).
3.2 Biofilme por Candida albicans e Candidose
Na classe dos fungos, o gênero Candida tem se apresentado como principal causador de biofilme dentário (BUDTZ – JÖRGENSEN, 1970; OLSEN, 1974; CEBALLOS et al.; 1990; PIRES et al., 2002; BARBEAU et al., 2003; LYON; RESENDE, 2006; FIGUEIRAL et al., 2007; SESMA; MORIMOTO, 2011). Assim como, Candida spp. é reconhecida como um dos principais agentes envolvidos em micoses orais, levando a quadros graves de estomatite, gengivites, periodontites, tanto em humanos, incluindo pacientes imunocompetentes usuários de prótese, como nos animais (BUDTZ-JORGENSEN, 1990; FETTER, 1993; NIKAWA et al., 1998; RAMOS et al., 1999; AKPAN; MORGAN, 2002; JADHAV; MAHENDRA, 2006; ALVES, 2009; MARTINS et al., 2011).
Dentro do gênero Candida, há aproximadamente 150 espécies, mas somente 20 são consideradas patogênicas, destacando-se a C. albicans como a mais patogênica das espécies, estando frequentemente envolvida em candidíases em animais (VELASCO, 2000; SELITRENNIKOF, 2001; CHANG et al.; 2003; KUHN et al., 2003; MORETTI et al., 2004; JIN; LIN, 2005; JADHAV; PAL, 2006; BAGG et al., 2006).
As espécies de Candida diferem na capacidade de formar biofilmes, que variam na sua morfologia, composição das substâncias poliméricas extracelulares (PEC) e resistência antifúngica (SENEVIRATNE et al., 2008; HASAN et al., 2009). Entretanto além da C.albicans, outras espécies do gênero também são relacionadas,
tais como C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C
dubliniensis, C. lipolytica, C. famata, C. pulcherrima, C. sake e C. pseudotropicalis
(FIGUEIRAL et al., 2007; FERREIRA et al., 2009; ZOMORODIAN et al., 2011; MARCOS - ARIAS et al., 2009; GASPAROTO et al., 2009). Segundo a literatura o alto índice e maior percentagem de produção de biofilme por leveduras não albicans, ocorre nos pacientes portadores de prótese, que apresentavam lesões na cavidade oral (GASPARETTO, 2005; LYON ; RESENDE, 2006).
A habilidade da C. albicans de formar o biofilme, contrasta, nitidamente, com o biofilme de Saccharomyces cerevisiae que tem capacidade de aderência a materiais, mas falha em formar o biofilme maduro (CHANDRA et al., 2001). No processo de infecção a C. albicans, que encontra - se primeiramente na forma de
levedura, inicia a lesão, mas variações nutricionais e ambientais modulam com o tempo sua conversão para a fase de hifa, aumentando a capacidade de invasão e assim, sua virulência (UREÑA, 1995; BILHAN, 2009).
Fatores de patogenicidade fazem com que C. albicans desenvolva doenças com maior frequência do que outras espécies, sendo reconhecida a capacidade de aderência às membranas celulares do hospedeiro, secreção de enzimas hidrolíticas como fosfolipases e proteinases que degradam as membranas celulares, fator importante para o processo de infecção e produção de manoproteínas extracelulares que aumentam, significativamente, a capacidade de adesão a células epiteliais e ao acrílico (SCHERER; MAGEE, 1990; ODDS, 1991; BEIGHTON et al., 1995; KULAK et al., 1997; WEBB et al, 1998; SULLIVAN; COLEMAN, 1998; CANNON; CHAFFIN, 1999; SULLIVAN et al., 1999; FARAH et al., 2000; CALDERONE; FONZI, 2001; HAYNES, 2001; ODDS et al., 2004; BAGG et al., 2006; HENRIQUES et al., 2006; JAYATILAKE et al., 2006; KOGA-ITO et al., 2006; PARAHITIYAWA et al., 2006; THEIN et al, 2006; URZÚA et al., 2007; BILHAN et al, 2009). C. albicans, além de possuir a habilidade de se aderir às células do hospedeiro, também apresenta a habilidade em aderir-se às resinas de próteses, quer seja direta ou através de camada intermediária formada por placa bacteriana (CALDERONE; BRAUN, 1991; ATIQUE, 2006; RODRIGUES et al., 2007).
O biofilme tem sido relacionado e considerado como um dos fatores para candidose, conhecida como estomatite por dentaduras ou estomatite protética,em portadores de prótese total, que é outra forma de manifestação clínica da colonização por Candida spp. na cavidade oral. Esta infecção caracteriza - se por ser superficial ou sistêmica, primária ou secundária, oportunista, comum na cavidade oral, decorrente da multiplicação de leveduras do gênero Candida. Algumas espécies são comensais da cavidade oral e, geralmente não causam problemas à saúde das pessoas, contudo podem levar ao desconforto local, sensação de paladar alterado e disfagia esofagiana. No entanto, quando a Candidose oral se manifesta, pode se apresentar na forma aguda (pseudomembranosa e atrófica) ou crônica (atrófica, hipertrófica e ou hiperplásica)
20
(BUDTZ- JÖRGENSEN, 1974). Este tipo de infecção é mais comum em indivíduos imunocomprometidos e sua incidência tem sido crescente nos últimos anos (FETTER et al.,1993; RODRIGUES et al., 2007; COCO et al., 2008). Nestes indivíduos, a doença pode se dsseminar para outros órgãos levando-os a uma severa infecção com alta morbidade e mortalidade. A incidência da candidose varia de acordo com a idade e vários outros fatores predisponentes como; função da glândula salivar comprometida, uso de drogas, de dentaduras, dieta rica em carbohidratos, tabagismo, diabetes, Síndrome de Cushing, tumores malignos e condições imunossupressivas ( AKPAN ; MORGAN, 2002).
A estomatite protética por Candida, mesmo assintomática deve ser tratada, já que pode atuar como reservatório para infecções mais extensas e propiciar a reabsorção óssea alveolar. A estratégia terapêutica ainda adotada inclui o uso de antifúngicos tópicos e sistêmicos, nistatina, anfotericina B, miconazol e fluconazol, desinfetantes, irradiação por microondas e remoção e controle da placa bacteriana presente na dentadura e na mucosa oral. Tanto na terapia como na prevenção, o mais efetivo tratamento é a erradicação e controle da placa microbiana (SALERNO et al., 2011).
Os biofilmes fúngicos, especialmente os de Candida albicans são causa de infecções associadas a dispositivos médicos. Um fator preocupante é que estes se comportam como nichos protegidos de microrganismos, não respondendo ao tratamento com antibióticos e antifúngicos, podendo criar uma fonte de infecção persistente (CHANDRA et al., 2001). A formação de biofilme desencadeia resistência antifúngica e proteção contra a defesa do hospedeiro levando a uma importante repercussão clínica (TOBUDIC et al., 2012).
3.3 Prevenção e tratamento do biofilme por Candida albicans
A prevenção do biofilme por leveduras, pode ser realizada com uma higiene efetiva da prótese (Arendorf e Walker, 1987; Cross et al., 1998), promovendo a desinfecção de dentaduras. Além disso, a remoção mecânica constitui o método mais aceito para o controle do biofilme dentário por estas leveduras, entretanto o uso de coadjuvantes químicos é bastante valioso. Jardim et al. (1998) e Vieira et al. (2010), avaliaram a eficácia de substâncias higienizadoras como peróxido alcalino
contendo enzima, hipoclorito de sódio a 0.5% ou água destilada, a fim de impedir a recolonização por Candida spp. em revestimentos de superfícies de dentaduras e verificaram que não houve diferença significativa com relação às condições de recolonização das espécies de Candida, no entanto, o hipoclorito de sódio foi o único tratamento que removeu o biofilme de forma eficiente. Com relação ao tratamento após adaptação e formação do biofilme, o mesmo deve ser realizado utilizando-se fármacos, antissépticos, antibacterianos ou antifúngicos. O biofilme por leveduras vem sendo tratado com os antifúngicos tradicionais apesar de muitas vezes ocorrer resistência à estes medicamentos (DONLAN; COSTERTON, 2002; DONLAN, 2001; KUHN et al., 2002; PERCIVAL et al., 2011). Cross et al. (1998), avaliaram o uso de fluconazol (50 mg diárias por 14 dias) e o itraconazol (100 mg diárias por 15 dias) para tratar candidíase protética concluindo que os dois medicamentos tem eficácia comparável.
Boucherit - Atmani et al. (2011) testaram as propriedades antifúngicas da anfotericina B, demonstrando que as células sésseis de C. albicans foram mais resistentes que as planquitônicas, principalmente quando a resistência era aumentada durante as diferentes fases de crescimento até o biofilme alcançar a maturidade. De acordo com os trabalhos, a resistência às drogas pode ser adquirida no início da formação e parece ser regida por diferentes mecanismos, tanto no biofilme precoce como no tardio. (BOUCHERIT - ATMANI et al., 2011).
Combinações de drogas antifúngicas, como anfotericina B mais caspofungina e anfotericina B mais posaconazol, tem sido testadas in vitro em células planctônicas e biofilme por C. albicans, sendo demonstrado que a
combinação dos antifúngicos é mais eficaz do que o tratamento com uma única droga (TOBUDIC et al., 2010). A caspofungina foi avaliada no desenvolvimento do biofilme pós 48hs, demonstrando-se que mesmo na presença de altas concentrações de caspofungina não houve a inibição do biofilme (FERREIRA et al., 2009). Por outro lado, outras alternativas vem sendo estudadas como, desinfecção por microondas (Silva et al., 2006; Sanitá, 2009); substâncias higienizadoras, (Jardim et al.,1998; Vieira et al., 2010,) soluções desinfetantes (Ferreira et al., 2009) das próteses e mais modernamente a chamada terapia fotodinâmica (BEVILACQUA; BRUGNERA ; NICOLAU, 2007; RIBEIRO et al., 2011).
22
No tratamento para candidíase oral, em pacientes usuários de próteses, inicialmente é preconizado que seja feita a retirada da prótese para o restabelecimento da saúde bucal (Chow et al., 1999), enquanto Cross et al.(1998) recomendam como alternativas o uso de antissépticos entre eles a clorexidina, além da higiene efetiva da prótese e a remoção noturna. A clorexidina foi totalmente efetiva na prevenção da adesão e crescimento de Candida albicans em discos de resina acrílica, assim como o pré-tratamento com nistatina mostrou-se protetor e similar a ação da clorexidina (SPIECHOWICZ et al., 1990; EGUSA et al., 2000).
Ao avaliar a eficácia do fluconazol e nistatina no tratamento da candidíase oral, foi observado que nos dois grupos houve melhora da candidíase, entretanto, o grupo do fluconazol demonstrou melhores resultados na eliminação de leveduras e na redução dos sinais clínicos (BLOMGREN et al., 1998). Porém, 40 dias após a suspensão do tratamento, a colonização por leveduras, e o aspecto edemaciado, atingiram índices semelhantes aos encontrados no início da doença (BLOMGREN et al., 1998).
Em vista dos efeitos colaterais que possam ocorrer, a medicação sistêmica somente é indicada em infecções bucais quando não há resposta à medicação tópica (CHOW et al., 1999). De acordo com a literatura, o uso de fluconazol pode estar associado à hepatotoxicidade e nefrotoxicidade principalmente nos pacientes com doenças pré - existentes, embora o mecanismo ainda seja desconhecido. (CHOW et al., 1999; CROSS et al.,1998; SOMCHIT et al., 2006). Entretanto para Rodriguez e Acosta Jr. (1995) o cetoconazol é mais citotóxico do que o fluconazol, efeito dose e tempo de aplicação dependente em modelos experimentais.
Mais recentemente, tem sido descrito a ocorrerência de resistência natural aos fármacos antifúngicos (CANUTO; GUTIERREZ, 2002; SOMCHIT et al., 2012). Existe também a preocupação do aumento da patogenicidade de espécies menos virulentas que Candida albicans, mas que são resistentes ao fluconazol, como por exemplo, Candida krusei (CROSS et al.,1998; SILVA, 2005). Novos antifúngicos tem sido avaliados no tratamento infecções por Candida fluconazol resistente. Somchit et al. (2012), ao estudar o uso de voriconazol, demonstraram que o antifúngico não induz significantemente hepatotoxicidade e nefrotoxicidade até mesmo em altas doses. Enquanto Coskun et al.(2012), detectaram em seu estudo severa toxicidade com o ornidazol após uso prolongado.
Em relação ao biofilme, Brooks e Jefferson (2012) enfatizam a necessidade de novas estratégias no tratamento uma vez que o biofilme se mostra tolerante aos quimioterápicos e torna-se muito difícil o tratamento das infecções a ele relacionadas, que podem ser muitas vezes crônicas e recorrentes (PERCIVAL et al., 2011).
Além dos fármacos, muitos produtos químicos são apontados na literatura para controlar a formação do biofilme nas bases de acrílico das próteses, sendo preconizado o uso de soluções higienizantes para diminuir a quantidade de micro-organismos (GHALICHEBAF, GRASER; ZANDER, 1982; MOORE, SMITH, KENNY, 1984; MINAGI et al., 1987; CHAN et al., 1991; BASSON, QUICK; THOMAS,1992; GORNITSKY et al., 2002; GLASS, 2004). Outros autores consideram suficiente o uso de soluções desinfetantes, para eliminar os micro-organismos que invadem o interior do acrílico. (CHAU et al.,1995 e LI et al., 1999 ).
O diagnóstico preciso de infecções associadas a biofilme é frequentemente dificultoso, sendo complicada a escolha apropriada do tratamento. Como estas infecções contribuem, significantemente, com a morbidade de pacientes e altos custos dos programas de saúde, novas estratégias para tratá-las devem ser desenvolvidas de forma urgente ( ALVES, 2006).
Nesse sentido, estudos recentes tem tentado definir o controle genético do biofilme (BLANKENSHIP, 2006). A resistência às drogas é adquirida no início e parece ser regida por diferentes mecanismos em precoce e tardio biofilme. Segundo Blankenship (2006), há emergência de estratégias genômicas para descobrir os eventos específicos relacionados, tais como a formação de hifas na definição da fixação do biofilme. De acordo com Pinto (2010), a determinação do quanto certos genes estão envolvidos na formação do biofilme, é primordial para o desenvolvimento de estratégias de controle da patogenicidade destes. Rouabhia et al.(2012), demonstraram que um mutante (ΔCaecm33) de Candida albicans, reduz a formação do biofilme e causa menos danos na mucosa oral, propondo que seja um novo objetivo para prevenir e tratar infecções por candida. Sugerindo ainda que o gen ECM33 da Candida desempenha ativo papel na interação candida / hospedeiro e é responsável pelos danos nos tecidos que leva à candíase. (ROUABHIA et al., 2012).
24
Tendo-se em vista as dificuldades e os vários fatores que interferem no tratamento do biofilme e da candidose com agentes antifúngicos poliênicos ou azóis Donlan, (2001); Donlan; Costerton, (2002); Kuhn et al., (2002), faz-se necessário estudar outras terapias mais eficazes, e com menores efeitos colaterais ao paciente. Nesse sentido, nas últimas décadas, tem-se aumentado o uso de produtos naturais para a prevenção de doenças bucais. Relatos na literatura têm demonstrado que muitos extratos apresentam atividade antimicrobiana sobre patógenos bucais entre eles, Candida albicans. (KOO et al., 2000a).
3.4 USO DE PLANTAS MEDICINAIS EM BIOFILME E CANDIDOSE
O Brasil é um país privilegiado em relação ao emprego da fitoterapia, pois possui 25% da flora mundial e um patrimônio genético de grande potencial para o desenvolvimento de novos
medicamentos (FRANCISCO, 2010; CASTILHO, MURATA;
PARDIC, 2006).
A terapia através das plantas ou fitoterapia data de épocas remotas, sendo que a mais antiga referência conhecida existe há mais de sessenta mil anos. Desde que o homem na sua marcha evolutiva, sentiu a primeira indisposição no organismo, ele teve a intuição ou a inspiração de que nas plantas poderia encontrar os meios de cura ou alívio (Lucas, 1937). Estudos arqueológicos em ruínas do Irã foram determinantes para as primeiras descobertas. Farmacopeias que compilavam as ervas e suas indicações terapêuticas também existiam na China 3.000 a.C. demonstrando que a utilização das plantas medicinais sempre fez parte da história da humanidade, tendo grande importância tanto no que se refere aos aspectos medicinais, como culturais.
No Brasil, os índios foram os responsáveis pela medicina popular através das plantas, assim como europeus e negros, ainda na época que o país era colônia de Portugal. Os médicos ficavam restritos às metrópoles e na zona rural e ou suburbana, a população recorria às ervas medicinais. Essa forma de terapia em nosso país surgiu de uma ação conjunta entre os conhecimentos de indígenas, jesuítas e fazendeiros, sobrevivendo até os dias de hoje. (ARAÚJO, 1979).
Mais recentemente, tem havido movimentos mundiais favoráveis ao uso de plantas medicinais e fitoterápicos, entretanto há necessidade de regulamentação, de produção, utilização e comercialização (Brasil,1995). O Brasil tem sido pioneiro neste sentido tendo lançado um Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos por meio do Decreto Presidencial Nº. 5.813, de 22 de junho de 2006, que constituiu parte essencial das políticas públicas de saúde, meio ambiente, desenvolvimento econômico e social, tornando-se, assim, elemento fundamental na implementação de ações capazes de promover melhorias na qualidade de vida da população brasileira (2006). A nível estadual também tem sido criadas comissões com finalidade de implementar a Política Intersetorial de Plantas Medicinais, Aromáticas e Condimentares e de Medicamentos Fitoterápicos no estado do Rio Grande do Sul, visando o desenvolvimento socioeconômico sustentável do estado (2011).
Com relação a microrganismos da cavidade oral, Francisco, (2010) ressalta a importância de novas alternativas para tratamento das afecções orais com fitoterápicos. O autor chama a atenção para as atividades antissépticas, antimicrobianas e anti-inflamatórias com menores efeitos colaterais de várias plantas como aroeira, própolis e romã, pelo fato de possuírem uso bastante difundido na medicina popular para o tratamento de diversas afecções bucais. Salienta-se a necessidade de desenvolver novas terapias contra fungos oportunistas como Candida spp., que tem habilidade de adquirir resistência aos antifúngicos durante tratamento prolongado, sendo promissor a pesquisa de novos agentes com uso de plantas (ANIBAL et al., 2010; LIMA et al., 2006).
Nesta linha de pesquisa, Taweechaisupapong et al. (2006) avaliaram o efeito do extrato etanólico das folhas de Streblus asper na aderência de Candida
albicans em superfícies de resina acrílicas, demonstrando diminuição da habilidade da levedura de aderir-se às resinas acrílicas possibilitando a prevenção de estomatite protética.
Alves et al.(2009) obtiveram resultados promissores quando avaliaram in
vitro, a atividade antimicrobiana, antifúngica e antiaderente da aroeira-do-sertão,
malva e goiabeira sobre microrganismos do biofilme dental e candidose oral. Os extratos mostraram-se eficazes, inibindo o crescimento das bactérias e fungos do biofilme dental e da candidose oral, sugerindo a utilização dessas plantas como meio alternativo na terapêutica odontológica. Entretanto, Reis et al., (2011), testaram
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as atividades inibitórias do extrato da folha de jabuticabeira (Myrciaria cauliflora) e da folha de goiabeira (Psidium guajava L ) em Candida albicans, sendo que nenhum destes inibiu a formação do biofilme nas concentrações utilizadas.
Com relação às bactérias cariogênicas, Freires et al. (2010), avaliaram, in
vitro, as atividades antibacteriana e antiaderente das tinturas de Schinus terebinthinfolius (Aroeira) e Solidago microglossa (Arnica) frente Streptococcus mutans e Lactobacillus casei, concluindo que as tinturas apresentaram, in vitro,
atividades antibacteriana e antiaderente frente aos microrganismos testados.
Fosquiera et al. (2008), estudaram soluções alcoólica e aquosa de própolis marrom e verde e clorexidina, detectando ação antimicrobiana da própolis sobre P.
aeruginosa e S. aureus semelhantes à clorexidina. Com relação à C. albicans, o
poder antifúngico da própolis, apesar de inferior ao da clorexidina, não deve ser desconsiderado, sendo que a própolis verde apresentou ação antimicrobiana maior que a própolis marrom, indicando que a própolis pode ser usada como coadjuvante no controle do biofilme dental em pacientes HIV-positivo, evitando – se os efeitos adversos da clorexidina. Enquanto Koo et al. (2000) estudaram a ação antimicrobiana dos extratos de própolis e arnica contra micro-organismos comuns na cavidade oral inclusive a Candida albicans, demonstrando melhor atividade para os extratos de própolis comparado aos de arnica.
Diante dos benefícios da fitoterapia, fica evidente a necessidade da avaliação e procura por meios alternativos e, economicamente viáveis, sugerindo a utilização da mesma como um recurso de baixo custo dentro de programas preventivos e curativos na odontologia (FRANCISCO, 2010).
3.5 Alecrim (Rosmarinus officinalis)
O alecrim pertence ao Reino Plantae , Filo Magnoliophyta, Classe
Magnoliopsida, Ordem Lamiales, Família Lamiaceae, Gênero Rosmarinus e Espécie: officinalis. Apresenta como nomenclatura binominal Rosmarinus officinalis L.
(Labiatae) e sinonímia botânica de Rosmarinus latifolius Mill. (LORENZI ; MATOS, 2002.)
Rosmarinus officinalis L., conhecido popularmente como alecrim, é originário
do Mediterrâneo, e cultivado em quase todos os países de clima temperado, e na indústria é valorizado devido à possibilidade de destilação de óleo essencial.
Al-Sereitia et al.(1998), citam as propriedades farmacológicas e aplicações terapêuticas do alecrim. Na medicina popular é usado como antiespasmódico em cólicas renais, dismenorréia, e alívio dos sintomas nas doenças respiratórias; de acordo com a literatura, os extratos de Rosmarinus officinalis relaxam músculo liso da traquéia e intestino. A planta tem potencial terapêutico no tratamento ou prevenção da asma brônquica, doenças espasmogênicas, úlceras pépticas, inflamações, arteriosclerose, doenças isquêmicas do coração, catarata, câncer (AL-SEREITIA; ABU-AMERB; SENA, 1998; SILVA et al., 2007).
A composição dos extratos é variável, sendo o àcido carnósico o componente de maior concentração na fração diterpenóide do R. officinalis (Okamura et al., (1994), além de, também, exibir a mais alta atividade antioxidante (ARUOMA et al., 1992; FRANKEL et al., 1996).
Outros constituintes importantes são o ácido cafeico e rosmarínico que também têm atividade antioxidante. O ácido rosmarínico é bem absorvido no trato gastrointestinal e na pele; aumenta a produção de prostaglandina E2 e reduz a produção de leucotrienos B4 em leucócitos polimorfonucleares (CHEN et al., 1992). O ácido carnósico é propenso a degradação, particularmente em solventes polares (OKAMURA et al., 1994; TERNES; SCHWARZ, 1995). Além disso, sua estabilidade é fortemente afetada pelo ph e sua ação antioxidante é expressivamente maior em meio ácido (FRANKEL et al., 1996).
Conforme alguns autores, os extratos aquosos do alecrim, macela, erva-mate e malva apresentaram maior atividade antioxidante em torno de 97%, quando comparado com outras plantas estudadas como: arruda (Ruta graveolens),
camomila (Matricaria chamomilla), macela (Achyrocline satureioides), alcachofra (Cynara scolymus), erva-mate (Ilex paraguariensis), tanchagem (Plantago major), malva (Malva silvestris), sálvia (Salvia officinalis), capim-limão (Cymbopogon citratus) e alecrim (Rosmarinus officinalis), além do que os extratos alcoólicos de
todos os chás apresentarem atividade antibacteriana contra Staphylococcus aureus. (ASOLINI et al., 2006).
As partes utilizadas do alecrim são folhas e flores, sendo as folhas usadas no preparo de xaropes, infusão, tintura, pó e também na obtenção do óleo essencial. Na medicina popular, os extratos do alecrim têm sido usados como estimulante digestivo, para a falta de apetite, azia, problemas respiratórios e debilidade cardíaca. Por suas virtudes tônicas e estimulantes, atua sobre o sistema nervoso, contra
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cansaço mental e físico. É também considerado antisséptico, colagogo, diurético, anti-espasmódico, cicatrizante, protetor hepático, antitumoral, antidepressivo natural, carminativo e vasodilatador (RIDER’S DIGEST,1999). Tem sido indicado para uso tópico, como cicatrizante, antimicrobiano (Staphylococus e Monilia) e estimulante do couro cabeludo. (LORENZI ; MATOS, 2006). Se utilizado em altas dosagens pode ser tóxico, podendo causar aborto, sonolência, espasmo, gastroenterite, irritação nervosa e inclusive grandes doses podem ocasionar o óbito (LORENZI ; MATOS, 2006).
Os efeitos terapêuticos do Rosmarinus officinalis vêm sendo comprovados em vários estudos, isso devido ao seu alto potencial antimicrobiano, tanto na forma de extratos como de óleo essencial, avaliados, principalmente, em bactérias e em leveduras (CELIKTAS et al., 2007; LUQMAN et al., 2007; BERNARDES et al., 2010; HUSSAIN et al., 2010; CAVALCANTI; ALMEIDA; PADILHA,2011).
Pozzatti e colaboradores (2008), avaliaram o efeito antifúngico de óleos essenciais de várias plantas, inclusive Rosmarinus officinalis, em isolados de
Candida albicans e não albicans resistentes ao fluconazol, sendo que o óleo de R. officinalis não demonstrou atividade antifúngica. Assim como, doses de 3200µg/ml
do óleo essencial de Rosmarinus officinalis foram ineficazes na inibição da formação do tubo germinativo da Candida albicans e C. dubliniensis (Pozzatti et al. 2010). De acordo com Sivamani et al., (2010) e Castro; Lima (2011), os óleos essenciais de R.
officinalis em isolados de Candida albicans e C. tropicalis envolvidas em infecções
da cavidade oral tiveram fraca atividade antifúngica. Diferente de Soliman et al.(1994) que testaram duas amostras de óleo essencial de R. officinalis de diferentes locais no Egito; a amostra contendo Canfora (14.9%), α-pinene (9.3%), e 1,8-cineole (9.0%) demonstrou uma boa atividade antimicrobiana contra Candida
albicans, Cryptococcus neoformans e Mycobacterium intracellularae.
Baseado no crescente aumento da resistência de Candida spp aos antimicrobianos, Höfling et al. (2010), avaliaram os extratos metanólico e diclorometano de plantas dentre as quais Rosmarinus officinalis, e concluiram que, o extrato metanólico foi eficiente contra essas leveduras. Cavalcanti, Almeida e Padilha (2011) , avaliaram a atividade antiaderente do óleo essencial de alecrim em diferentes concentrações e constataram que esse em maior concentração (2,25mg/ml), apresentou atividade antiaderente num tempo de 24h. Enquanto Petran & Socaciu (2007), testaram extratos hidroalcoólicos de três plantas inclusive R.
officinalis na candidíase faríngea, concluindo que esses extratos têm ação inibitória
na candidíase em 72 horas. Com relação a atividade antiproteinase de Candida
albicans proveniente da cavidade oral, usando diferentes extratos de R. officinalis,
esses demonstraram boa atividade vislumbrando uma terapia alternativa na candidíase (HÖFLING et al., 2011).
4 Artigos
4.1 Artigo 1
Controle da formação de biofilme por Candida albicans em pacientes usuários de próteses dentárias: revisão bibliográfica
Maria Elvira Sica Cruzeiro, Marlete Brum Cleff, Mário Carlos Araújo Meireles
CONTROLE DA FORMAÇÃO BIOFILME POR CANDIDA ALBICANS EM PACIENTES USUÁRIOS DE PRÓTESES DENTÁRIAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
BIOFIM CONTROL BY CANDIDA ALBICANS IN DENTAL PROTHESIS WEARS: LITERATURE REVIEW
Maria Elvira Sica Cruzeiro1*, Marlete Brum Cleff2, Mário Carlos Araújo Meireles3
1Cirurgiã – dentista, Programa de Pós-Graduação em Veterinária, UFPel;
2
Professor Adjunto Depto. Clínicas Veterinária, Faculdade de Veterinária, UFPel;
4
Professor Associado Depto. Veterinária Preventiva, Faculdade de Veterinária, UFPel;
*
vicacruzeiro@yahoo.com.br
RESUMO
Candida albicans possui habilidade direta ou indireta de aderir-se às superfícies
resinosas de próteses, iniciando a formação do biofilme. Porém, devido às respostas inflamatórias na mucosa bucal, decorrente do contato com as próteses totais, o biofilme fúngico tornou-se alvo de interesse de pesquisadores. Biofilmes representam o crescimento microbiano predominante na natureza, sendo cruciais no desenvolvimento de infecções, estando associados a altos níveis de resistência aos antimicrobianos. Usuários de próteses dentárias comumente apresentam estomatites protéticas pela facilidade de formação de biofilme. O objetivo deste trabalho foi reunir informações sobre controle de candidíase oral e biofilme por
Candida albicans em pacientes usuários de prótese dentárias. Concluindo que a
diminuição da colonização por Candida spp. e o impedimento de formação do biofilme, continua sendo um desafio na prática clínica odontológica, sendo necessário intensificar as pesquisas com substâncias com capacidade de inibir ou impedir a formação do biofilme, sem prejudicar a saúde do paciente.
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ABSTRACT
Candida albicans possesses direct or indirect ability to adhere to the surfaces of
resinous prosthesis, initiating the formation of biofilm. However, due to inflammatory responses in the oral mucosa, resulting from the contact with denture, the fungal biofilm has become the target of interest to researches. Biofilms represent the predominant microbial growth in nature and are crucial in the development of infections, associated with high levels of antimicrobial resistance. Prosthesis users commonly have stomatitis by the facility of biofilm formation. The objective of this study was to get information on controlling oral candidiasis and Candida albicans biofilms in patients using dental prosthesis. Concluding that the reduction in colonization by Candida spp. and the prevention of biofilm formation remains a challenge in clinical practice dentistry. It is necessary to intensify research with substances capable of preventing or inhibiting biofilm formation without impairing the health of the patient.
Key words: biofilm, Candida albicans
INTRODUÇÃO
A Candidíase oral é uma infecção causada por leveduras do gênero Candida que são microrganismos sapróbios, e na dependência de fatores predisponentes, tornam-se patogênicos (30). Este tipo de infecção é mais comum em indivíduos imunocomprometidos e com crescente incidência nos últimos anos (1). Candida
albicans é a espécie mais freqüentemente identificada como sendo responsável por
este tipo de infecção, no entanto, infecções provocadas por outras espécies do gênero são cada vez mais freqüentes, sendo citadas aproximadamente 150 espécies, muitas, isoladas da cavidade oral (2).
A infecção oral mais comum em pacientes portadores de prótese removível é a estomatite protética, associada a Candida spp., existindo porém outras manifestações de Candidíase oral (2). A presença de próteses dentárias aumenta a prevalência e a incidência de unidades formadoras de colônias (UFC’s) de Candida, o que leva a maior probabilidade de ocorrência das formas de candidíase oral, destacando-se com grande prevalência nos pacientes HIV- positivos e com AIDS (3, 16, 4, 33). Segundo Perezous e colaboradores a colonização por Candida em usuários de dentadura especialmente os imunodeprimidos, pode ser um empecilho para o tratamento e uma barreira para a saúde do paciente (28). A frequência de candidose eritematosa (EC), por C.albicans em pacientes com HIV e com AIDS usuários de próteses completas, apresenta-se alta, embora outras espécies também tenham sido encontradas e com altos níveis de produção de proteinase. As manifestações de EC podem estar relacionadas com a capacidade de produção destas enzimas, sendo que terapias combinadas com inibidores de proteinases desempenham um importante papel no controle da EC. (1).
O biofilme dental é o fator de maior importância na etiologia das doenças periodontais, apresentando uma relação muito grande com a má higiene oral, e a colonização por Candida (27, 2, 37). Segundo Gasparetto, a produção de biofilme ocorre com freqüência (64%) por espécies de Candida não albicans, sendo que a maior porcentagem ocorreu nos pacientes portadores de prótese e com lesões na cavidade oral; segundo o autor isto está associado ao potencial patogênico destes isolados (15). A composição do biofilme é afetada pelo tempo de formação e pelos materiais usados na confecção de dentaduras em portadores de dentaduras completas (26).
34
vários trabalhos tem sido desenvolvidos (7,25). Ao avaliar a influência da rugosidade superficial, bem como superfície livres de energia e saliva na adesão das espécies de Candida em próteses acrílicas, foi demonstrado que as superficies rugosas propiciam maior adesão do que as lisas (7,25). Sendo que a adesão também depende do tipo de material empregado (24, 20). O uso do revestimento de base de prótese e um elastômero de silicone podem efetivamente reduzir adesão de Candida
albicans e com isso diminuir a incidência de estomatite protética por esta levedura
(42). Em seu trabalho Silva et al.(2010), avaliaram a capacidade de adsorção de C. albicans em quatro materiais utilizados em bases de próteses removíveis, sendo observada maior retenção de C. albicans na resina de poliamida (37). Entretanto, ao correlacionar a adesão de C. glabrata e C. albicans com a rugosidade superficial de diferentes materiais, à base de polimetilmetacrilato leve e pesado e base de silicone leve, não foi demonstrado correlação entre a rugosidade superficial e a adesão das leveduras (14).
A desinfecção por microondas em dentaduras completas tem sido recomendada para tratar estomatites dentárias por Candida em pacientes imunocompetentes (36). Diferentes tempos de exposição de irradiação por microondas na desinfecção de resinas tem sido estudados sendo demonstrado que irradiação por 3 minutos pode ser um tratamento eficaz na desinfecção e esterilização de dentaduras com biofilmes por alguns microrganismos, entre eles
Candida albicans (22,32,23,36) . Silva, et al., (2006), em seu estudo, constataram
que o uso de irradiação por microondas durante 6 min. à 650W, produz esterilização das dentaduras completas contaminadas por Staphylococcus aureus e C. albicans, além de desinfecção daquelas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa e
Entretanto, a remoção mecânica constitui um dos métodos mais aceitos para o controle do biofilme dentário por Candida spp., mas o uso de coadjuvantes químicos é bastante valioso. Neste sentido, Jardim Jr., et al.,(1998) e Vieira et al. (2010) avaliaram a eficácia de substâncias higienizadoras como peróxido alcalino contendo enzima, hipoclorito de sódio (NaOCl) à 0.5% ou água destilada a fim de impedir a recolonização por Candida sp. em revestimentos de superfícies de dentaduras a base de metilmetacrilato, e verificaram que não houve diferença significativa com relação às condições de recolonização das espécies de Candida, no entanto, o hipoclorito de sódio foi o único tratamento que removeu o biofilme de forma eficiente (17,41) . Ferreira et al. (2009), realizaram estudos com três soluções desinfetantes para higienização das próteses totais, demonstrando alta adesão de
C. glabrata nessas, sendo que o NaOCl à 0.5% foi mais eficiente no controle da
adesão das leveduras( 14 ).
A atividade antimicrobiana de enxaguatórios bucais a base de digluconato de clorexidina 0,12%, fluoreto de sódio 0,05% (Ca) e digluconato de clorexidina 0,06%, fluoreto de sodio 0,05% e acetato de zinco 0,34% (Or), foi comparada a enxaguatório com etanol, à base de gluconato de clorexidina 0,12% em isolados de
Candida albicans demonstrando que o grupo Ca apresentou atividade fungicida
sobre C. albicans semelhante ao controle, mas menor ação fungistática, enquanto que o Or apresentou apenas ação fungistática semelhante ao controle nos isolados avaliados (21).
Com relação ao tratamento da estomatite protética após adaptação e formação do biofilme, o mesmo deve ser realizado utilizando-se fármacos antimicrobianos como antissépticos, antibacterianos ou antifúngicos. Com vista dos
36
em infecções bucais quando não há resposta à medicação tópica (9).
Os tratamentos sistêmicos tem sido realizados com antifúngicos do grupo dos azóis, mas de acordo com a literatura, o uso de fluconazol pode estar associado à hepatotoxicidade e nefrotoxicidade principalmente nos pacientes hepatopatas e nefropatas (9; 11; 40). Entretanto, tem sido demonstrado que o cetoconazol é mais citotóxico do que o fluconazol, efeito dose e tempo de aplicação dependente (34).
Tem sido descrito a ocorrência de resistência natural aos fármacos antifúngicos (8). Existe também a preocupação do aumento da patogenicidade de espécies menos virulentas que Candida albicans, mas que são resistentes ao fluconazol, como por exemplo, Candida krusei (11). Assim, novos antifúngicos tem sido avaliados no tratamento infecções por Candida fluconazol resistente. Somchit et al. (2012), estudaram o voriconazol, quanto a hepatotoxicidade e nefrotoxicidade em potencial. Os resultados demonstraram que o voriconazol não induz significantemente hepatotoxicidade e nefrotoxicidade até mesmo em altas doses. Coskun et al, 2012, detectaram em seu estudo severa toxicidade com o ornidazol após uso prolongado.
Mais modernamente a terapia fotodinâmica tem sido avaliada para remoção de biofilme. Esta terapia consiste na utilização de raio Lazer associados a substâncias fotossensibilizadoras, sendo que os estudos demonstraram a efetividade deste procedimento para desinfecção de dentaduras (5, 31).
Neste sentido, estudos recentes tem tentado definir o controle genético do biofilme (6). A resistência às drogas é adquirida no início e parece ser regida por diferentes mecanismos em precoce e tardio biofilme. Segundo Blankenship (2006), há emergência de estratégias genômicas para descobrir os eventos específicos relacionados, tais como a formação de hifas na definição da fixação do biofilme.
Segundo Pinto (2010), a determinação do quanto certos genes estão envolvidos na formação do biofilme, é primordial para o desenvolvimento de estratégias de controle da patogenicidade destes. Rouabhia et al. (2012) demonstraram que um mutante ΔCaecm33 de Candida albicans reduz a formação do biofilme e causa menos danos na mucosa oral, propondo que seja um novo objetivo para prevenir e tratar infecções por Candida. Sugerindo ainda, que o gen ECM33 da Candida desempenha ativo papel na interação candida / hospedeiro e é responsável pelos danos nos tecidos que leva à candidíase.
Tendo-se em vista as dificuldades e os vários fatores que interferem no tratamento da candidose e do biofilme com agentes antifúngicos poliênicos ou azóis (13, 12; 18), faz-se necessário estudar outras terapias mais eficazes, e com menor efeito colateral ao paciente. Nesse sentido, nas últimas décadas, tem-se aumentado o uso de extratos vegetais no controle do biofilme e para a prevenção de doenças bucais.(FRANCISCO, 2010). Relatos na literatura têm demonstrado que muitos extratos apresentam atividade antimicrobiana sobre patógenos bucais entre eles,
Candida albicans (19). Alves et al.(2009) obtiveram resultados promissores quando
avaliaram in vitro, a atividade antimicrobiana, antifúngica e antiaderente da aroeira-do-sertão, malva e goiabeira sobre microrganismos do biofilme dental e candidose oral. Os extratos mostraram-se eficazes, inibindo o crescimento das bactérias e fungos do biofilme dental e da candidose oral, sugerindo a utilização dessas plantas como meio alternativo na terapêutica odontológica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com o exposto, fica evidente a importância de leveduras do gênero
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C. albicans por seu potencial patogênico incluindo capacidade de adesão e
produção de proteinases entre outros. Os pacientes HIV positivos e portadores de prótese removíveis, apresentam-se como grupos de risco, com maior prevalência e incidência destas infecções, sendo mais susceptíveis a colonização e manifestação de estomatite fúngica induzida por Candida spp.
O tipo de material utilizado nas próteses dentárias influencia na formação do biofilme, entretanto métodos químicos e mecânicos podem diminuir ou eliminar temporariamente a formação destes. Muitos fatores influenciam nestes resultados, sendo importantes os tipos de microrganismos que constituem os biofilmes, pois em geral apresentam características fenotípicas diferentes das células em suspensão, tais como um aumento de resistência aos antifúngicos, e maior resistência frente às defesas do hospedeiro.
Em síntese a diminuição da colonização por Candida spp. e o impedimento de formação do biofilme, continua sendo um desafio na prática clínica odontológica, sendo necessário intensificar as pesquisas com substâncias com capacidade de inibir ou impedir a formação do biofilme, sem prejudicar a saúde do paciente.
REFERÊNCIAS
1. Aleva NA, Birman EG, Afonso Jr W, Chavasco JK, Paula CR, Ribeiro A, Pereira LJ. Erythematous candidosis in patients with complete dentures and HIV+/AIDS. Mycoses. 2007 september; 50 (5): 407-11.
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