Glória Oti Câmara
Respiração oral e ronco na infância e adolescência
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
Glória Oti Câmara
Respiração oral e ronco na infância e adolescência
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de Mestre em Fonoaudiologia, sob a orientação da Profª. Drª. Marta Assumpção de Andrada e Silva.
reprodução total ou parcial desta dissertação, por processo eletrônico ou de fotocópia, desde que na reprodução figure a identificação da autora, título, instituição e ano da tese/dissertação.
CÂMARA, Glória Oti
Respirador oral e ronco na infância e adolescência / Glória Oti Câmara – São Paulo, 2012. 73f.
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia.
Mouth breathing and snoring in childhood and adolescence.
Banca Examinadora
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"Dê a quem você ama
asas para voar,
raízes para voltar e
motivos para ficar"
À minha orientadora, Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva, por todos os ensinamentos, atenção e compreensão. A lição que aprendi com você foi além do profissional.
Aos meus pais, pelo amor e dedicação incondicionais. Vocês são a fonte da minha vida, meu conforto e a minha motivação.
À minha tia Célia Oti, por todos os momentos pessoais e profissionais que me possibilitou e por ter apostado em mim.
Ao meu tio Ênio Câmara, por ter acreditado nos meus objetivos e na minha dedicação.
Ao meu irmão Thiago Oti Câmara, pela paciência, compreensão e pelos muitos momentos de ausência.
Ao meu namorado Tom Arêas, pelo carinho, atenção, cuidado e por todo o companheirismo dedicado.
À minha amiga Laysa Barbosa, pela amizade, incentivo, desabafo e por todos os momentos de parceria. Que a distância não seja uma barreira para a nossa amizade.
À todos os meus amigos, pela participação direta ou indireta na construção deste trabalho, pela compreensão e carinho.
À todos do Instituto CEFAC e do Hospital Menino Jesus, pela ajuda e oportunidade.
À Fga. Luciana,
disponibilidade, carinho, atenção e auxílio.
À Fga. Dra. Kátia Cristina Carmello Guimarães, por todas as sugestões indispensáveis para a construção deste trabalho, pela atenção dedicada e pelo carinho.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pela ajuda financeira.
Aos meus amigos e colegas de turma do mestrado Lhaís Mestre, André Luis, Wladimir Damasceno, Andréa Paz-Oliveira, Edlayne Borges, Tuísa Said, Núbia Rodovalho e Denise , por todo o companheirismo, desabafos e momentos alegres e tristes durante esses dois anos.
RESUMO
Introdução: a respiração oral impede a passagem natural do ar pelo nariz e costuma trazer várias consequências para determinadas funções. A interrupção temporária da função respiratória durante o sono, geralmente ocasiona prejuízos na sua qualidade. A respiração oral e o ronco são características presentes em diversos distúrbios do sono. Nesse sentido, conhecer aspectos específicos da relação respiração e ronco, pode auxiliar a atuação fonoaudiológica. Objetivo:
caracterizar e comparar aspectos relacionados ao ronco em um grupo de crianças e adolescentes respiradores orais. Método: foram selecionadas 130 crianças e adolescentes do banco de dados de uma instituição, na cidade de São Paulo, referência na área de motricidade orofacial. Essa amostra apresentou crianças e adolescentes do sexo masculino e feminino, com faixa etária entre 5 e 14 anos, essa para cruzamento foi dividida em dois grupos: grupo 1 (de 5 anos a 9 anos e 5 meses) e grupo 2 (de 9 anos e 6 meses a 14 anos). A amostra foi dividida em dois grupos: respiradores orais que roncam (ROR) e respiradores orais que não roncam (RO). O banco de dados continha informações da anamnese e do exame do protocolo MBGR. Foram selecionados aspectos relacionados ao ronco como: tonsilas palatinas, palato duro, palato mole, úvula, véu palatino e postura, tônus e mobilidade de língua. Para realização da análise estatística as respostas do protocolo foram reorganizadas e renomeadas. Resultados: o grupo ROR (64,6%) foi maior em comparação ao grupo RO (35,4%) com diferença estatisticamente significante. No sexo masculino, 53,6% dos sujeitos pertenciam ao grupo ROR e 69,6% ao RO; no feminino 46,4% de ROR e 30,4% de RO. Na faixa etária o grupo 1 foi observado 70,2% de ROR e 58,7% de RO; no grupo 2, 29,8% de ROR e 41,3% de RO. Não houve diferença estatística significativa em: palato duro, úvula, véu palatino e postura, tônus e mobilidade de língua. No entanto, o grupo de ROR apresentou alteração em maior número quando comparado ao RO. Outras características que se mostraram estatisticamente significantes foram: tonsilas palatinas alteradas no sexo masculino e para o grupo 2 e palato mole para o sexo masculino. Conclusão: no grupo estudado o ronco foi uma característica presente na maioria das crianças e adolescentes respiradores orais. As características que mais se diferenciaram entre os grupos de respiradores orais que rocam e que não roncam foram as tonsilas palatinas para o sexo masculino e na faixa etária de 9 anos e 6 meses a 14 anos e no palato mole para o sexo masculino.
ABSTRACT
Introduction: mouth breathing prevents the natural passage of air through nose and usually brings several consequences for certain functions. The temporary disruption of respiratory function during sleep generally causes losses in its capacity. Mouth breathing and snoring are characteristics present in various sleep disorders. Learn about specific aspects of breathing and snoring can help speech-language intervention. Objective: characterize and compare aspects related to snoring in a group of mouth breathing children and adolescents. Method: were selected 130 children and adolescents from the database of an institution, in Sao Paulo, reference in the field. This sample had children and adolescent males and females. The age range of 5 to 14 years was divided into two groups: group 1 (5 years to 9 years and 5 months) and group 2 (9 years and 6 months to 14 years). The sample was divided into two groups mouth breathers who snore (MBS) and mouth breathers who do not snore (MB). The database contained information of clinical history and exam MBGR protocol. Were selected aspects related to snoring as: tonsils, hard palate, soft palate, uvula, velum and tongue posture, tone and mobility. For statistical analysis responses of the protocol were reorganized and renamed. Results: MBS group (64.6%) was higher compared to the MB group (35.4%) with statistically significant difference. In males 53.6% of subjects belonged to the MBS group and 69,6% to the MB; in females 46,4% to the MBS and 30,4% to the MB. In age group 1 was found 70.2% of the MBS and 58.7% of the MB; in group 2, 29.8% MBS and 41,3% MB. There was no statistically significant difference in: hard palate, uvula, velum and tongue posture, tone and mobility. However, MBS group showed change in greater number in comparison MB. Other features that were statistically significant were: tonsils altered in males and group 2 and soft palate for males. Conclusion: in the group studied snoring was a feature present in most mouth breathers children and adolescents. The characteristics that most differed between the group of mouth breathers snore and not snore were tonsils for males and aged 9 years and 6 months to 14 years and the soft palate for males.
Tebala 1: Distribuição do grupo de crianças e adolescentes que roncam (ROR) e do grupo que não ronca (RO) em relação ao sexo e idade ... 20
Tebala 2: Distribuição dos achados em relação às tonsilas palatinas na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária... 22
Tebala 3: Distribuição dos achados em relação ao palato duro na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária ... 23
Tebala 4: Distribuição dos achados em relação ao palato mole na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária ... 24
Tebala 5: Distribuição dos achados em relação à úvula na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária ... 25
Tebala 6: Distribuição dos achados em relação ao véu palatino na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária ... 26
Tebala 7: Distribuição dos achados em relação à postura, tônus e mobilidade de língua na comparação dos grupos ROR e RO ... 27
Epígrafe ... I Dedicatória ... II Agradecimentos ... III Resumo ... V Abstract ... VI Lista de Quadros ... VII Lista de Tabelas ... VIII
1. Introdução ... 1
2. Objetivo ... 3
2. 1. Objetivos específicos ... 3
3. Revisão de Literatura ... 4
4. Método ... 14
4. 1. Preceitos Éticos ... 14
4. 2. Instituição ... 14
4. 3. Seleção da amostra ... 15
4. 4. Procedimentos ... 16
4. 5. Análise dos dados ... 17
5. Resultados ... 20
6. Discussão ... 30
7. Conclusão ... 40
8. Referências Bibliográficas ... 41
1. INTRODUÇÃO
A respiração é um mecanismo inato do ser humano e garante sua
sobrevivência, além de influenciar diretamente no crescimento e desenvolvimento da
musculatura orofacial. Na respiração predominantemente nasal, o ar, ao passar pelo
nariz, é filtrado, aquecido e umidificado para chegar aos pulmões com boa qualidade.
Quando esse processo é impedido por alguma obstrução em via aérea superior (VAS)
ou por algum fator que impeça a passagem do ar pelo nariz, ocorre a respiração oral
ou oronasal (Macedo, 2010).
Marchesan (1998) classificou as alterações do respirador oral em: alterações
médicas, como tonsilas palatinas hipertrofiadas; alterações craniofaciais e dentárias,
como palato ogival/alto; alterações dos órgãos fonoarticulatórios, como posição
habitual de língua com dorso elevado e ápice rebaixado ou entre as arcadas
dentárias; alterações do sono, como ronco, baba noturna e insônia.
O aumento da colapsibilidade da VAS pode acarretar prejuízos na qualidade
do sono (Macedo, 2010). A interrupção temporária da função respiratória durante o
sono ocasiona a apneia obstrutiva do sono (AOS). Quando essa apneia está
associada ao ronco alto durante a noite e sonolência acentuada diurna, caracteriza-se
como Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono – SAOS (Macedo, Colombini e Pinto
2010).
A SAOS se caracteriza pelo colapso das VAS durante o período máximo de
relaxamento muscular, no sono profundo, e tem como particularidade maior a
vibração do palato mole e úvula. No adulto a doença pode levar à hipertensão
provocar diversas manifestações, como sonolência diurna e mudanças no
comportamento diurno (Macedo, Colombini e Pinto, 2010).
Apesar do crescente número de publicações relacionadas ao trabalho
fonoaudiológico em respiradores orais, existem poucos estudos que envolvam a
questão do ronco nessa população. O conhecimento a respeito das diferentes
características entre respiradores orais que roncam e que não roncam, possibilitaria à
clínica fonoaudiológica um maior direcionamento ao trabalho preventivo relacionado
aos distúrbios do sono.
Por essa razão o foco deste trabalho foi caracterizar e comparar as estruturas
e musculaturas orofaciais de crianças e adolescentes respiradores orais que roncam
2. OBJETIVO
Caracterizar e comparar aspectos relacionados ao ronco em um grupo de
crianças e adolescentes respiradores orais.
2. 1. Objetivos específicos
2. 1.1. Verificar a presença de ronco em grupo de crianças e adolescentes
respiradores orais, por meio do exame de polissonografia.
2. 1.2. Caracterizar e comparar, em um grupo de crianças e adolescentes
respiradores orais que roncam e que não roncam, os aspectos: tonsilas
Para uma melhor compreensão e desenvolvimento do texto, privilegiou-se a
organização dos autores por assunto.
3. REVISÃO DE LITERATURA
Para Macedo (2010) uma respiração nasal eficiente necessita de um nariz
desobstruído e fechamento labial, além do posicionamento adequado de outras
estruturas, como por exemplo, o dorso da língua em contato com o palato duro ou
base da língua com o palato mole. Sem o vedamento dessas estruturas a respiração
passa a ser oral ou oronasal (mista) e acarreta alterações morfofuncionais
importantes no sistema estomatognático.
Por ser raro encontrar um indivíduo que respire exclusivamente pela boca, a
maioria dos respiradores orais pode respirar nasalmente em graus variados, pois até
mesmo uma pequena passagem pela narina pode possibilitar a respiração nasal. Por
outro lado, há aquelas pessoas que, mesmo não apresentando qualquer obstrução
nasal, respiram pela boca. Daí a necessidade de exames específicos com verificação
do histórico médico dos antecedentes familiares e observação de presença de
alergias e tonsilas palatinas hipertrofiadas (Macedo, 2010).
Andrada e Silva et al. (2012) realizaram um estudo com 40 crianças
respiradoras orais (26 do sexo masculino e 14 do feminino), entre 7 e 10 anos. O
objetivo do trabalho foi caracterizar a postura habitual, o tônus e a mobilidade dos
lábios e da língua dos participantes, por meio do protocolo Exame Miofuncional
Orofacial (MBGR). A avaliação da postura de lábios e língua foi realizada apenas pela
tônus, além da observação visual, usou-se também a palpação. Na mobilidade,
solicitou-se por três vezes cada movimento do MBGR, se o mesmo não fosse
compreendido pela criança, o modelo era fornecido.
Os resultados desse estudo demonstraram que, em relação aos lábios, a
postura era feita sem oclusão e não foi observado aumento do tônus labial (superior e
inferior) em nenhuma criança avaliada. Com relação à postura de língua, não foi
possível observar se o dorso apresentava-se alto em 13 crianças (32,5%), devido
cinco estarem com os lábios entreabertos, cinco alternarem lábios abertos e fechados
e quatro apresentarem lábios fechados. Nenhuma das 40 crianças apresentou tônus
aumentado. As autoras observaram que a maioria das crianças respiradoras orais ou
oronasais apresentaram postura de língua localizada no assoalho da boca; tônus de
língua diminuído e mobilidade de língua normal.
Cattoni et al. (2007) também descreveram as características posturais e
morfológicas do sistema estomatognático de crianças respiradoras orais, segundo a
idade. Participaram desse estudo 100 crianças, de ambos os sexos, com idades entre
7 anos e 11 anos e 11 meses, leucodermas, em dentição mista e com diagnóstico de
respiração oral. Foram pesquisadas: posição habitual de lábios e de língua,
possibilidade de vedamento labial, hiperfunção do músculo mentual durante a oclusão
labial, mordida e morfologia do lábio inferior, das bochechas e do palato duro, por
meio da antroposcopia.
Uma parte dos resultados do estudo acima comprovaram aumento de tonsila
faríngea e de tonsilas palatinas, posição habitual de lábios entreaberta, posição
habitual de língua no assoalho, possibilidade de vedamento labial, hiperfunção do
eversão, simetria de bochechas e palato duro alterado. Todas as características
estudadas apresentaram a mesma frequência com o avançar da idade, não havendo
diferença estatisticamente significativa de acordo com essa variável. O estudo
concluiu que crianças respiradoras orais apresentaram adaptações patológicas e
características posturais e morfológicas do sistema estomatognático e sugeriu o
diagnóstico precoce como forma de evitar alterações orofaciais.
Paulo e Conceição (2003) verificaram a prevalência dos sintomas de baba
noturna, ronco, alergia e cefaleia em sujeitos com queixas de respiração oral e/ou
oronasal. Além disso, as autoras compararam os sintomas com os resultados obtidos
em pacientes respiradores nasais. Foram analisadas 253 anamneses de sujeitos de
ambos os sexos, com idade entre seis e 40 anos de uma clínica ortodôntica. Foram
encontrados 102 (40%) respiradores orais e 151(60%) respiradores nasais. Os
sintomas prevaleceram significativamente no grupo dos respiradores orais, exceto o
sintoma cefaleia. As autoras concluíram que os sintomas como: baba noturna, ronco e
alergia apresentaram relação estatisticamente significativa como queixa da respiração
oral quando comparados aos respiradores nasais.
Além de todas as alterações encontradas no respirador oral, como citadas
anteriormente, existem também aquelas relacionadas com a dificuldade no
aprendizado escolar, como verificado por Wendel et al. (2002). Os autores realizaram
uma pesquisa com 265 crianças para determinar a relação entre respiração oral e
dificuldade no aprendizado escolar. Como método, foram realizadas avaliação
fonoaudiológica e questionários aos professores e pais das crianças identificadas
como respiradoras orais. Os autores constataram que 39 (14,7%) crianças eram
nasais com dificuldade de aprendizagem; 47 (17,7%) eram respiradoras orais sem
dificuldade de aprendizagem e 158 (59,7%) eram respiradoras nasais sem dificuldade
de aprendizagem. A conclusão foi a de que existe relação estatística entre respiração
oral e dificuldade de aprendizagem.
Outro estudo (Cunha et al., 2007) também pesquisou alterações encontradas
em respiradores orais, além das descritas acima. O objetivo dessa pesquisa foi
identificar o estado nutricional, função mastigatória, aeração nasal, dados sobre o
sono, olfato e paladar de 77 crianças respiradoras orais e compará-las com um grupo
de 154 crianças respiradoras nasais, entre seis e 10 anos. Pode-se concluir que em
crianças respiradoras orais houve maior alteração no sono e na mastigação,
diminuição da ingestão de carboidratos e aumento da ingestão de lipídeos, porém não
foram encontrados dados consistentes que apontem a associação entre a respiração
oral e o estado nutricional.
A respiração oral e/ou oronasal pode aumentar a colapsibilidade das vias
aéreas superiores e também acarretar prejuízos na qualidade do sono (Ayuse et al.,
2004; Isono et al., 2004; Macedo, 2010). O ar, ao entrar pelo nariz, é filtrado,
aquecido e umidificado para chegar aos pulmões com boa qualidade e proteção nas
vias aéreas inferiores (Macedo, 2010). De acordo com Macedo, Colombini e Pinto
(2010), quando há uma interrupção temporária dessa função respiratória durante o
sono, sua qualidade e quantidade ficam prejudicadas. Essa interrupção é denominada
de apneia obstrutiva do sono (AOS) e, quando associada ao ronco alto durante a
noite e sonolência acentuada diurna, torna-se a Síndrome da Apneia Obstrutiva do
A SAOS possui etiologia variada: bloqueio acentuado das fossas nasais
devido a desvio de septo, hipertrofia de cornetos, polipose nasal alérgica ou
infecciosa, tonsilas palatinas hipertrofiadas, alongamento do palato mole,
comprimento excessivo da úvula, malformações congênitas, atresia de coana ou de
narina, cisto volumoso de epiglote, infiltração de gordura das partes moles da faringe,
macroglossia e retrognatismo. Além disso, indivíduos com constrição maxilar
apresentam aumento da resistência nasal, o que resulta em respiração oral, traços
típicos visto em portadores da SAOS (Ozdemir et al., 2004; Schiffman et al., 2004;
Montgomery-Dow e Gozal, 2006; Guilleminault et al., 2008; Macedo, Colombini e
Pinto, 2010).
É necessário diferenciar ronco primário da SAOS. Apesar de o ronco estar
presente nas duas condições, somente considera-se como síndrome quando é
acompanhado de alteração na ventilação alveolar e na saturação de oxi-hemoglobina.
O ronco primário é o ruído respiratório ocasionado pela vibração dos tecidos moles da
cavidade oral durante o sono (Capitta e Rocha, 2010; Macedo, Colombini e Pinto,
2010).
A SAOS é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução das vias
aéreas superiores (VAS) completa (apneia) ou parcial (hipopneia), durante o sono
(Poyares e Prado, 2010). Geralmente essa interrupção da ventilação resulta em
dessaturação da oxi-hemoglobina e microdespertares, que podem ser observados e
registrados durante o exame de polissonografia, padrão ouro para diagnóstico da
SAOS (Bittencourt, 2008).
A polissonografia de noite inteira é um exame realizado em laboratório sob
responsável por todas as etapas do atendimento ao paciente (Kushida et al., 2005). O
registro desse exame deve ser feito em pelo menos seis horas, com a monitorização
mínima dos parâmetros de: eletroencefalograma, eletrooculograma esquerdo e
direito, eletromiograma da região mentoniana, eletromiograma de membros inferiores,
sensores para registro do fluxo aéreo nasal e oral, registro de pressão nasal, registro
do movimento torácico e abdominal, eletrocardiograma, oximetria digital, registro de
ronco com microfone traqueal e registro de posição corporal (Bittencourt, 2008;
Kheirandish-Gozal, 2010).
A respeito da relação entre modo respiratório e SAOS, Koutsourelakis et al.
(2006) realizaram uma pesquisa que envolvia a avaliação dessa relação em sujeitos
sem obstrução nasal. Foram selecionados 41 participantes, dos quais 28
apresentavam SAOS e 13 eram roncadores primários. Os resultados demonstraram
que os apneicos tinham um maior percentual de episódios de respiração oral e
oronasal, que foram positivamente relacionados com o índice e duração de apneias e
hipopneias e inversamente relacionada com a saturação de oxigênio. A respiração
oral foi diretamente relacionada apenas com o índice de apneia e hipopneia (IAH); e a
respiração oronasal foi diretamente relacionada com o IAH e índice de massa
corporal. Os autores concluíram que os participantes com SAOS apresentaram mais
episódios de respiração oral e oronasal do que roncadores primários e que o IAH é
um determinante importante do tempo gasto por via respiratória oral e oronasal.
Ainda sobre a relação entre apneia do sono, ronco e respiração oral, Burger,
Caixeta e Di Ninno (2004) submeteram 45 indivíduos adultos de ambos os sexos a
responderam um questionário com perguntas sobre o seu modo de respiração. Os
Dos entrevistados, 76% relataram serem respiradores orais ou mistos. Desses, 77%
apresentaram índice de apneia/hipopneia alterado, enquanto que dentre os
respiradores nasais, apenas 18% possuíam alteração nesse índice. As autoras
concluíram que a respiração oral ou oronasal está relacionada com a presença de
apneia do sono, provavelmente devido ao quadro de hipotonia muscular causado pela
respiração alterada. Sendo assim, a terapia fonoaudiológica miofuncional pode ser um
importante auxiliar no tratamento desses pacientes.
Uma pesquisa (Izu et al., 2010) também abordou o ronco e SAOS em
respiradores orais, no entanto com enfoque em crianças. O objetivo desse trabalho foi
determinar a prevalência de distúrbios obstrutivos do sono em crianças respiradoras
orais e estudar a sua correlação com os achados otorrinolaringológicos. Foram
analisados os dados de 248 prontuários de crianças respiradoras orais, atendidos na
divisão de otorrinolaringologia pediátrica de uma grande instituição médica entre os
anos de 2000 e 2006. Todos os participantes tiveram nasofibroscopia, cavum,
radiografias e/ou exames polissonográficos. Os sujeitos foram classificados como
roncadores primários ou SAOS, de acordo com o índice de apneia. Os resultados
demonstraram que 58% dos participantes eram roncadores primários e 42%
apresentavam SAOS. Tonsilas palatinas e faríngea hipertrofiadas, rinite e otite
secretora foram os achados otorrinolaringológicos que mais prevaleceram. O estudo
concluiu que o ronco primário e a SAOS estão frequentemente presentes em crianças
respiradoras orais.
A consequência do ronco e respiração oral e/ou oronasal presentes nas
crianças portadoras de SAOS provoca tanto alterações cognitivo-comportamentais
hiperatividade), como também cardiovasculares (hipertensão pulmonar) e de
desenvolvimento (baixo ganho pôndero-estatural). Por isso a necessidade de se
diagnosticar e tratar precocemente a SAOS (Urschitz et al., 2003; Bittencourt, 2008;
Capdevila et al., 2008; Bhattacharjee et al., 2009; Owens, Wellman e Malhotra, 2009).
Com esse intuito, Xu, Cheuk e Lee (2006) realizaram uma pesquisa para
determinar se a observação dos pais, o exame clínico e a radiografia lateral da via
aérea superior são úteis para detectar clínica e precocemente a AOS em crianças. Os
dados de 50 crianças (31 crianças apresentaram AOS clinicamente significativa e 19
eram roncadoras primárias), de quatro a 18 anos de idade, foram analisados. Todos
os participantes se submeteram a avaliação clínica, exame físico, radiografia lateral
da via aérea superior e polissonografia. A prevalência de fatores de risco (rinite
alérgica, obesidade e anomalia craniofacial) foi semelhante entre os dois grupos.
Apneia durante o sono, enurese noturna, cochilos, respiração oral, tonsila faríngea
hipertrofiada e os recursos radiológicos de estreitamento das vias aéreas superiores
devido a hipertrofia de tonsilas palatinas foram considerados indicativos de AOS. Com
isso, o estudo concluiu que a combinação de achados clínicos e radiológicos pode ser
útil para triagem de crianças com AOS que precisam de investigação e intervenção
precoces.
Quanto antes for diagnosticada a SAOS melhores serão as chances de
resultados satisfatórios com os tratamentos, sejam cirúrgicos ou conservadores (não
cirúrgicos), tais como pressão contínua das vias aéreas, avanço mandibular, perda de
peso e terapia miofuncional (Bloch, 2006; Guimaraes et al., 2009; Ruoff e
Vários estudos (Guimarães et al., 2009; Landa e Suzuki, 2009; Soares et al.,
2010; Rosa et al., 2010) demonstraram a importância da atuação fonoaudiológica em
portadores de SAOS. A terapia fonoaudiológica miofuncional orofacial pode ser um
importante auxiliar no tratamento de indivíduos apneicos e uma nova ferramenta para
melhora da qualidade de vida desses sujeitos (Guimarães, 1999; Burger, Caixeta e Di
Ninno, 2004).
Guimarães (1999) realizou uma pesquisa com o intuito de analisar as
possíveis contribuições fonoaudiológicas em sujeitos com AOS. O objetivo do estudo
foi avaliar os aspectos anátomo-morfológico e anatomo-funcional dos órgãos
fonoarticulatórios (OFA) em portadores de AOS, além de realizar trabalho de
motricidade oral continuado, para posterior reavaliação. A amostra foi de 20 sujeitos
(15 do sexo masculino e cinco do feminino), todos com relato de ronco e sonolência
diurna há mais de três anos. Os sujeitos apresentavam mastigação unilateral com uso
de líquido para deglutir e interposição lingual, ineficiência do músculo bucinador,
pressionamento da musculatura perioral, volume de língua aumentado com
hipofunção, flacidez da musculatura palatal e da mímica facial.
Após seis meses de terapia fonoaudiológica, a autora do estudo acima
observou mastigação bilateral alternada sem queixa de restrição de consistência
alimentar; eliminação de dores e desconforto na articulação temporomandibular;
eficiência muscular do bucinador e de lábios; adequação da deglutição, da mímica
facial, da musculatura lingual e palatal; além de diminuição dos sintomas de
sonolência diurna, ronco e parada respiratória. Concluiu-se no estudo que o
acompanhamento fonoaudiológico é fundamental para a melhora da qualidade de
Segundo Macedo, Colombini e Pinto (2010), a importância da respiração
nasal tem sido cada vez mais pesquisada e o trabalho clínico fonoaudiológico tem
contribuído significativamente no tratamento de pessoas com alterações de
respiração. No entanto observa-se nos autores anteriores que ainda não existe
4. MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, retrospectiva e de cunho
quantitativo.
4. 1. Preceitos Éticos
Este projeto de pesquisa foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) e aprovado sob o protocolo
de número 323/2011 (anexo 1). A pesquisa utilizou o banco de dados do Instituto
CEFAC (Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica http://www.cefac.br/),
autorizado pela responsável (anexo 2). Todas as crianças e adolescentes atendidas
nesse instituto e que fazem parte do banco de dados, possuem Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pais e/ou responsáveis.
4. 2. Instituição
Optou-se pela escolha do Instituto CEFAC para a realização desta pesquisa,
em decorrência do grande número de crianças respiradoras orais atendidas nele. A
instituição, de cunho assistencial, e formada principalmente por fonoaudiólogos com a
colaboração de médicos, dentistas e profissionais da área da educação, foi fundada
em novembro de 1999 e tem por missão o desenvolvimento de assistência, ensino e
pesquisa na área dos problemas de aprendizagem, da comunicação oral e escrita e
das alterações que prejudicam ações como respirar, mastigar e engolir. Tem como
objetivo, produzir, aplicar e divulgar conhecimentos e novos procedimentos nas áreas
4. 3. Seleção da amostra
O banco de dados do Instituto CEFAC continha informações da anamnese e
do exame do protocolo MBGR (Genaro et al., 2009), além dos dados da
polissonografia realizada em outra instituição.
O MBGR (anexo 3) foi submetido a algumas modificações na tentativa de
padronizar a avaliação na área da motricidade orofacial. Dessa forma, o instrumento é
estruturado com base em classificação com escores e fornece dados específicos e
detalhados sobre o sistema estomatognático do indivíduo, o que permite ao
fonoaudiólogo avaliar, diagnosticar e estabelecer prognóstico nesse campo.
A pesquisadora foi ao Instituto CEFAC e orientada, pela coordenadora e por
uma voluntária, teve acesso ao banco de dados que continha, em uma planilha Excel,
as respostas do protocolo de 368 crianças e adolescentes respiradoras orais (RO)
atendidas na instituição entre 2000 e 2011.
Esse banco foi analisado e apenas as crianças e adolescentes que possuíam
o exame de polissonografia foram incluídas nesta pesquisa, por conta do objetivo.
Após essa etapa, a amostra ficou com 221 sujeitos. Em seguida determinou-se a faixa
etária de 5 a 14 anos. A amostra foi finalizada com 130 crianças e adolescentes, 77
do sexo masculino e 53 do feminino.
4. 4. Procedimentos
Com a amostra definida, a planilha foi novamente consultada para verificar na
polissonagrafia, roncavam. Dessa maneira, formaram-se dois grupos: respiradores
orais que roncam (ROR) com 84 crianças e adolescentes e respiradores orais que
não roncam (RO) com 46 crianças e adolescentes.
Quadro 1 – Distribuição da amostra segundo o sexo Sexo ROR RO Masculino 45 32
Feminino 39 14 Total 84 46
Para cruzamento dos dados, a faixa etária foi dividida em dois grupos: grupo
1 (de 5 anos a 9 anos e 5 meses) e grupo 2 (de 9 anos e 6 meses a 14 anos).
Quadro 2 – Distribuição dos sujeitos por faixa etária
Faixa etária Sexo ROR RO
Grupo 1 MasculinoFeminino 31 28 17 10
Total 59 27
Grupo 2 MasculinoFeminino 8 17 15 4
Total 25 19
Total 84 46
Ao considerar o objetivo central do estudo, foram selecionados do banco de
dados os aspectos que estão relacionados de forma direta e indireta ao ronco (Conde
e Monteiro, 2006; Macedo, 2010). Foram esses: tonsilas palatinas, palato duro, palato
mole, úvula, véu palatino e língua, considerando os aspectos postura, tônus e
4. 5. Análise dos dados
Determinadas classificações das respostas utilizadas no MBGR (anexo 3)
foram agrupadas e renomeadas, descrição abaixo e no quadro 3, para análise
estatística desta pesquisa. Os aspectos utilizados do MBGR estão relacionados aos
itens 4. EXAME INTRA-ORAL (página 3), 5. MOBILIDADE (página 4) e 6. TÔNUS
(página 5), todos em grifo cinza no anexo 3.
No MBGR as tonsilas palatinas são classificadas de acordo com: presença
(presentes, removidas ou não observáveis), tamanho (adequado, hipertrofia D e/ou
hipertrofia E), coloração (adequado, hiperemia D e/ou hiperemia E) e posição na loja
amigdaliana (não visível ou média). Para esta pesquisa foram utilizados somente os
itens de presença e tamanho.
O palato duro no protocolo está classificado de acordo com profundidade
(normal, reduzida ou aumentada) e largura (normal, aumentada ou reduzida); o palato
mole de acordo com simetria (presente ou ausente) e extensão (adequado, regular,
longo ou curto); e a úvula, normal ou alterada.
Na mobilidade de véu palatino do MBGR os movimentos solicitados são
classificados como: normal, movimento reduzido ou movimento ausente.
A posição ou postura habitual da língua é classificada como: não observável,
no assoalho, dorso alto ou interdental. O tônus de língua é classificado como: normal,
diminuído ou aumentado. Os movimentos solicitados para avaliação da mobilidade de
Quadro 3 – Agrupamento e renomeação das respostas do MBGR para esse estudo
Estrutura MBGR Agrupamento Renomeação
Tonsilas palatinas
Presença Presentes
Sem alteração Tamanho Normal
Presença Removidas Não observáveis
Não observáveis
Tamanho Hipertrofia D Com alteração
Hipertrofia E
Palato duro
Profundidade Normal
Sem alteração Largura Normal
Profundidade Reduzida
Com alteração Aumentada
Largura Aumentada
Reduzida Palato mole Simetria Presente Sem alteração Extensão Adequada Simetria Ausente Com alteração Extensão Regular Longo Curto
Úvula x Normal Sem alteração
Alterada Com alteração
Véu palatino Mobilidade
Normal Sem alteração
Movimento reduzido Com alteração Movimento ausente Língua Posição habitual Não observável Sem alteração No assoalho Dorso alto Com alteração Interdental Tônus
Normal Sem alteração
Diminuído
Com alteração Aumentado
Mobilidade
Normal Sem alteração
Aproximado
Com alteração Tenta realizar
Não realiza
Após os agrupamentos, todos os dados foram colocados em uma planilha do
conforme os seguintes testes não paramétricos: igualdade de duas proporções,
ANOVA, intervalo de confiança para média e p-valor. O nível de significância adotado
foi de 0,05 (5%), e todos os intervalos de confiança ao longo do trabalho foram
construídos com 95% de confiança estatística. Nas tabelas dos resultados o valor
significante do p está em negrito. Os softwares utilizados para esta análise estatística
foram: SPSS V16, Minitab 15 e Excel Office 2007.
Foram realizadas as seguintes associações:
1) ROR e RO em relação ao sexo e faixa etária;
2) Tonsilas palatinas: ROR e RO em relação ao sexo e faixa etária;
3) Palato duro: ROR e RO em relação ao sexo e faixa etária;
4) Palato mole: ROR e RO em relação ao sexo e faixa etária;
5) Úvula: ROR e RO em relação ao sexo e faixa etária;
6) Véu palatino: ROR e RO em relação ao sexo e faixa etária;
7) Postura de língua: ROR e RO em relação ao sexo e faixa etária;
8) Tônus de língua: ROR e RO em relação ao sexo e faixa etária;
5. RESULTADOS
Fizeram parte desta pesquisa 130 crianças e adolescentes respiradoras orais
que roncam (64,6%) e que não roncam (35,4%), conforme mostra a tabela 1. O grupo
de respiradores orais que roncam (ROR) foi maior em comparação ao grupo de
respiradores orais que não roncam (RO) com diferença estatisticamente significante.
Não houve diferença estatística na distribuição entre os grupos ROR e RO em
relação ao sexo e faixa etária. No sexo masculino 53,6% dos sujeitos pertenciam ao
grupo de ROR enquanto que 69,6% ao de RO. No sexo feminino foram encontrados
46,4% ROR e 30,4% RO (tabela 1).
Em relação à faixa etária, no que se refere ao grupo 1, observou-se que
70,2% das crianças e adolescentes pertenciam ao grupo de ROR enquanto que
58,7% faziam parte dos RO. No grupo 2, notou-se que 29,8% dos sujeitos eram ROR
e 41,3% RO (tabela 1).
Tabela 1: Distribuição do grupo de crianças e adolescentes que roncam (ROR) e do grupo que não ronca (RO) em relação ao sexo e faixa etária
Sexo/Idade ROR RO p-valor
N % N %
Geral 84 64,6% 46 35,4% <0,001
Masculino 45 53,6% 32 69,6%
0,076
Feminino 39 46,4% 14 30,4%
Total 84 100% 46 100%
Grupo 1 59 70,2% 27 58,7%
0,184
Grupo 2 25 29,8% 19 41,3%
A tabela 2 mostra a distribuição dos achados em relação às tonsilas palatinas
na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária. Houve diferença
estatisticamente significante para as respostas com alteração e sem alteração. Em
relação à classificação com alteração, foram encontrados 22,6% de ROR e 6,5% de
RO, com p-valor de 0,019. A resposta sem alteração apresentou 53,6% dos sujeitos
pertencentes ao grupo ROR enquanto que 78,3% ao grupo RO, com p-valor igual a
0,005.
Em relação ao sexo, observou-se maior percentual de tonsilas palatinas sem
alteração em ambos os grupos ROR e RO tanto para o sexo masculino (51,1% e
81,3%, respectivamente) quanto para o feminino (56,5% e 71,4%, respectivamente).
No entanto, esses resultados não demonstraram correlação estatisticamente
significante (tabela 2).
De acordo com a distribuição da tabela 2, houve diferença estatística somente
no sexo masculino para as respostas com alteração e sem alteração. No caso de com
alteração o percentual foi de 20,0% nos ROR contra 3,1% nos RO. Na situação sem
alteração, nota-se 51,1% nos ROR e 81,3% nos RO.
Em relação à faixa etária, verificou-se na tabela 2 que existe significância
entre os grupos 1 e 2. No grupo 1 observou-se diferença para não observáveis com
20,3% em ROR e 3,7% em RO. Encontrou-se também diferença na situação sem
alteração com 55,9% em ROR e 85,2% em RO. No grupo 2, a diferença estatística
ocorreu apenas na situação com alteração (20,0% entre ROR contra 0,0% entre os
Tabela 2: Distribuição dos achados em relação às tonsilas palatinas na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária
Sexo/Idade Classificação ROR RO p-valor
N % N %
Geral
Com Alteração 19 22,6% 3 6,5% 0,019
Não Observáveis 20 23,8% 7 15,2% 0,248
Sem Alteração 45 53,6% 36 78,3% 0,005
Total 84 100% 46 100%
Masculino
Com Alteração 9 20,0% 1 3,1% 0,030
Não Observáveis 13 28,9% 5 15,6% 0,175
Sem Alteração 23 51,1% 26 81,3% 0,007
Total 45 100% 32 100%
Feminino
Com Alteração 10 25,6% 2 14,3% 0,384
Não Observáveis 7 17,9% 2 14,3% 0,754
Sem Alteração 22 56,5% 10 71,4% 0,324
Total 39 100% 14 100%
Grupo 1
Com Alteração 14 23,8% 3 11,1% 0,173
Não Observáveis 12 20,3% 1 3,7% 0,046
Sem Alteração 33 55,9% 23 85,2% 0,008
Total 59 100% 27 100%
Grupo 2
Com Alteração 5 20,0% 0 0,0% 0,038
Não Observáveis 8 32,0% 6 31,6% 0,976
Sem Alteração 12 48,0% 13 68,4% 0,176
Total 25 100% 19 100%
A tabela 3 apresenta a comparação entre ROR e RO de palato duro e em
relação ao sexo e idade. Apesar de não ter apresentado diferenças estatisticamente
significantes, a classificação com alteração exibiu maior percentual (85,7% em ROR e
82,6% em RO) quando comparada à sem alteração (14,3% em ROR e 17,4% em
Isso também ocorreu na comparação entre os sexos e faixa etária. No sexo
masculino foram encontrados 84,4% de ROR e 90,6% de RO e no feminino 87,2% de
ROR e 64,3% de RO (tabela 3).
Na distribuição por faixa etária o resultado com alteração também apresentou
maior percentual em ambos os grupos de faixa etária: grupo 1 (79,7% em ROR e
74,1% em RO) e grupo 2 (100% em ROR e 94,7% em RO). No entanto, sem
diferença estatística (tabela 3).
Tabela 3: Distribuição dos achados em relação ao palato duro na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária
Sexo/Idade Classificação ROR RO p-valor
N % N %
Geral
Com Alteração 72 85,7% 38 82,6%
0,639
Sem Alteração 12 14,3% 8 17,4%
Total 84 100% 46 100%
Masculino
Com Alteração 38 84,4% 29 90,6% 0,427
Sem Alteração 7 15,6% 3 9,4% 0,427
Total 45 100% 32 100%
Feminino
Com Alteração 34 87,2% 9 64,3% 0,060
Sem Alteração 5 12,8% 5 35,7% 0,060
Total 39 100% 14 100%
Grupo 1
Com Alteração 47 79,7% 20 74,1% 0,562
Sem Alteração 12 20,3% 7 25,9% 0,562
Total 59 100% 27 100%
Grupo 2
Com Alteração 25 100% 18 94,7% 0,246
Sem Alteração 0 0,0% 1 5,3% 0,246
Total 25 100% 19 100%
Não foi possível obter informações de palato mole, úvula e véu palatino de
A tabela 4 mostra a distribuição de ROR e RO em relação ao palato mole e na
comparação por sexo e faixa etária. Somente houve diferença estatisticamente
significativa na classificação com alteração no sexo masculino (p-valor=0,036). Tal
alteração foi observada apenas no grupo RO (9,4%).
A maioria das crianças e adolescentes respiradoras orais não apresenta
alteração em palato mole, tanto as que roncam (91,7%) quanto as que não roncam
(89,1%). A quantidade de ROR com alteração em palato mole foi a mesma que de
RO, tanto em relação ao sexo (três do sexo masculino e três do feminino) quanto
faixa etária (dois ROR do grupo 1 e um do grupo 2 e três RO do grupo 2).
Tabela 4: Distribuição dos achados em relação ao palato mole na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária
Sexo /Idade Classificação ROR RO p-valor
N % N %
Geral
Com Alteração 3 3,6% 3 6,5% 0,443
Sem Alteração 77 91,7% 41 89,1% 0,633
Sem Dado 4 4,8% 2 4,3% 0,914
Total 84 100% 46 100%
Masculino
Com Alteração 0 0,0% 3 9,4% 0,036
Sem Alteração 43 95,6% 28 87,5% 0,194
Sem Dado 2 4,4% 1 3,1% 0,768
Total 45 100% 32 100%
Feminino
Com Alteração 3 7,7% 0 0,0% 0,285
Sem Alteração 34 87,2% 13 92,9% 0,565
Sem Dado 2 5,1% 1 7,1% 0,780
Total 39 100% 14 100%
Grupo 1
Com Alteração 2 3,4% 0 0,0% 0,333
Sem Alteração 56 94,9% 26 96,3% 0,778
Sem Dado 1 1,7% 1 3,7% 0,566
Total 59 100% 27 100%
Grupo 2
Com Alteração 1 4,0% 3 15,8% 0,178
Sem Alteração 21 84,0% 15 78,9% 0,667
Sem dado 3 12,0% 1 5,3% 0,441
A tabela 5 apresenta a distribuição de ROR e RO de acordo com os achados
de úvula na comparação por sexo e faixa etária. Não houve diferença estatisticamente
significativa. Observou-se uma maior quantidade de sujeitos sem alteração de úvula
(67,% de ROR e 78,3% de RO).
Das crianças e adolescentes que apresentaram alteração na úvula, a maioria
era de ROR (27,3%). Isso ocorreu tanto em relação ao sexo (24,5% de ROR e 18,8%
de RO no sexo masculino e 30,8% de ROR e 14,3% de RO no sexo feminino) quanto
à faixa etária (30,5% de ROR e 18,5% de RO no grupo 1 e 20,0% de ROR e 15,8%
de RO no grupo 2).
Tabela 5: Distribuição dos achados em relação à úvula na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária
Sexo/Idade Classificação ROR RO p-valor
N % N %
Geral
Com Alteração 23 27,3% 8 17,4% 0,201
Sem Alteração 57 67,9% 36 78,3% 0,209
Sem Dado 4 4,8% 2 4,3% 0,914
Total 84 100% 46 100%
Masculino
Com Alteração 11 24,5% 6 18,8% 0,553
Sem Alteração 32 71,1% 25 78,1% 0,489
Sem Dado 2 4,4% 1 3,1% 0,768
Total 45 100% 32 100%
Feminino
Com Alteração 12 30,8% 2 14,3% 0,230
Sem Alteração 25 64,1% 11 78,6% 0,320
Sem Dado 2 5,1% 1 7,1% 0,780
Total 39 100% 14 100%
Grupo 1
Com Alteração 18 30,5% 5 18,5% 0,244
Sem Alteração 40 67,8% 21 77,8% 0,344
Sem Dado 1 1,7% 1 3,7% 0,566
Total 59 100% 27 100%
Grupo 2
Com Alteração 5 20,0% 3 15,8% 0,720
Sem Alteração 17 68,0% 15 78,9% 0,419
Sem dado 3 12,0% 1 5,3% 0,441
A tabela 6 mostra a comparação de ROR e RO na distribuição de véu palatino
por sexo e faixa etária. Apesar de não ter apresentado diferença estatisticamente
significativa, houve um maior número de crianças e adolescentes sem alteração de
véu palatino (75,0% em ROR e 82,6% em RO).
A maioria dos sujeitos com alteração em véu palatino era de ROR (20,2%)
quando comparada com os RO (13,0%). Houve uma quantidade maior de crianças e
adolescentes com alteração no véu palatino do grupo 1 (22,0% de ROR e 14,8% de
RO) do que no grupo 2 (16,0% de ROR e 10,5% de RO).
Tabela 6: Distribuição dos achados em relação ao véu palatino na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária
Sexo/idade Classificação ROR RO p-valor
N % N %
Geral
Com Alteração 17 20,2% 6 13,0% 0,304
Sem Alteração 63 75,0% 38 82,6% 0,319
Sem Dado 4 4,8% 2 4,3% 0,914
Total 84 100% 46 100%
Masculino
Com Alteração 8 17,8% 4 12,5% 0,529
Sem Alteração 35 77,8% 27 84,4% 0,471
Sem Dado 2 4,4% 1 3,1% 0,768
Total 45 100% 32 100%
Feminino
Com Alteração 9 23,1% 2 14,3% 0,487
Sem Alteração 28 71,8% 11 78,6% 0,622
Sem Dado 2 5,1% 1 7,1% 0,780
Total 39 100% 14 100%
Grupo 1
Com Alteração 13 22,0% 4 14,8% 0,435
Sem Alteração 45 76,3% 22 81,5% 0,589
Sem Dado 1 1,7% 1 3,7% 0,566
Total 59 100% 27 100%
Grupo 2
Com Alteração 4 16,0% 2 10,5% 0,600
Sem Alteração 18 72,0% 16 84,2% 0,338
Sem dado 3 12,0% 1 5,3% 0,441
A tabela 7 apresenta a comparação dos grupos ROR e RO em relação à
língua (postura, tônus e mobilidade).
Apesar de não ter sido observada diferença estatística nos três itens de língua
em ambos os grupos (tabela 7), nota-se um percentual maior para a resposta sem
alteração no que se refere à postura (76,2% em ROR e 84,8% em RO), tônus (58,7%
em RO) e mobilidade (88,1% em ROR e 89,1% em RO). Apenas o tônus do grupo
ROR apresentou igualdade entre os resultados com alteração (50%) e sem alteração
(50%).
A resposta com alteração nos três itens de língua (tabela 7) não apresentou
diferença estatística, no entanto, observam-se valores percentuais maiores no grupo
ROR (23,8% em postura, 50% em tônus e 11,9% em mobilidade) quando comparados
ao grupo RO (15,2% em postura, 41,3% em tônus e 10,9% em mobilidade).
Tabela 7. Distribuição dos achados em relação à postura, tônus e mobilidade de língua na comparação dos grupos ROR e RO
Língua Classificação ROR RO p-valor
N % N %
Postura
Com alteração 20 23,8% 7 15,2%
0,248
Sem alteração 64 76,2% 39 84,8%
Total 84 100% 46 100%
Tônus
Com alteração 42 50,0% 19 41,3%
0,342
Sem alteração 42 50,0% 27 58,7%
Total 84 100% 46 100%
Mobilidade
Com alteração 10 11,9% 5 10,9%
0,860
Sem alteração 74 88,1% 41 89,1%
A tabela 8 mostra ROR e RO por sexo e idade de acordo com a língua
(postura, tônus e mobilidade).
Na distribuição de postura de língua em relação ao sexo (tabela 5), houve
maior percentual na classificação sem alteração tanto para o sexo masculino (77,8%
em ROR e 87,5% em RO) quanto para o feminino (74,4% em ROR e 78,6% em RO),
no entanto sem diferença significativa.
Em relação à faixa etária, apesar de não ter sido considerada estatisticamente
significante, a posição sem alteração apresentou maior percentual tanto para o grupo
1 (88,9% em ROR e 79,7% em RO) quanto para o grupo 2 (78,9% em ROR e 68,0%
em RO), como mostra a tabela 8.
Não houve diferença estatística na análise de tônus de língua em relação ao
sexo e idade (tabela 8). Contudo, nota-se uma semelhança maior entre ROR e RO do
sexo masculino quando comparados ao feminino. Essa semelhança ocorre tanto em
relação ao resultado com alteração (40,0% em ROR e 40,6% em RO do sexo
masculino; e 61,5% em ROR e 42,9% em RO do sexo feminino) quanto ao sem
alteração (60,0% em ROR e 59,4% em RO do sexo masculino; e 38,5% em ROR e
57,1% em RO do sexo feminino).
Em relação à mobilidade de língua, a maioria dos participantes desta
pesquisa não apresentou alteração na distribuição por sexo e faixa etária (tabela 8).
No sexo, os valores sem alteração foram 88,9% em ROR e 87,5% em RO no sexo
masculino, e 87,2% em ROR e 92,9% em RO no sexo feminino. Na faixa etária os
valores foram 84,7% em ROR e 92,6% em RO no grupo 1, e 96,0% em ROR e 84,2%
Tabela 8: Distribuição dos achados em relação à postura, tônus e mobilidade de língua na comparação dos grupos ROR e RO por sexo e faixa etária
Língua Sexo/Idade Classificação ROR RO valor
p-N % p-N %
P
o
stura
Masculino
Com alteração 10 22,2% 4 12,5% 0,276
Sem alteração 35 77,8% 28 87,5% 0,276
Total 45 100% 32 100%
Feminino
Com alteração 10 25,6% 3 21,4% 0,753
Sem alteração 29 74,4% 11 78,6% 0,753
Total 39 100% 14 100%
Grupo 1
Com alteração 12 20,3% 3 11,1% 0,295
Sem alteração 47 79,7% 24 88,9% 0,295
Total 59 100% 27 100%
Grupo 2
Com alteração 8 32,0% 4 21,1% 0,419
Sem alteração 17 68,0% 15 78,9% 0,419
Total 25 100% 19 100%
Tô
nu
s
Masculino
Com alteração 18 40,0% 13 40,6% 0,956
Sem alteração 27 60,0% 19 59,4% 0,956
Total 45 100% 32 100%
Feminino
Com alteração 24 61,5% 6 42,9% 0,226
Sem alteração 15 38,5% 8 57,1% 0,226
Total 39 100% 14 100%
Grupo 1
Com alteração 31 52,5% 9 33,3% 0,097
Sem alteração 28 47,5% 18 66,7% 0,097
Total 59 100% 27 100%
Grupo 2
Com alteração 11 44,0% 10 52,6% 0,570
Sem alteração 14 56,0% 9 47,4% 0,570
Total 25 100% 19 100%
Mo
bilidad
e
Masculino
Com Alteração 5 11,1% 4 12,5% 0,852
Sem Alteração 40 88,9% 28 87,5% 0,852
Total 45 100% 32 100%
Feminino
Com Alteração 5 12,8% 1 7,1% 0,565
Sem Alteração 34 87,2% 13 92,9% 0,565
Total 39 100% 14 100%
Grupo 1
Com Alteração 9 15,3% 2 7,4% 0,312
Sem Alteração 50 84,7% 25 92,6% 0,312
Total 59 100% 27 100%
Grupo 2
Com Alteração 1 4,0% 3 15,8% 0,178
Sem Alteração 24 96,0% 16 84,2% 0,178
6. DISCUSSÃO
Na literatura (Paulo, 2003; Burger, Caixeta e Di Ninno, 2004; Izu et al., 2010)
não se encontra consenso na caracterização das estruturas e musculaturas do
individuo que ronca. Sabe-se que o ronco pode ou não estar associado a uma
respiração oral e que as alterações encontradas na Síndrome da Apneia Obstrutiva
do Sono (SAOS) são variadas (Cunha et al., 2007). As características presentes na
SAOS dependem do grau de dificuldade para respiração nasal, do tempo de
instalação do problema, de condições anátomo-fisiológicas, entre outras questões
(Ozdemir et al., 2004; Schiffman et al., 2004; Montgomery-Dow e Gozal, 2006;
Guilleminault et al., 2008; Macedo, Colombini e Pinto, 2010). Por essa razão os
dados dessa pesquisa trazem contribuições significantes para esse campo de estudo.
No método foi utilizado um banco de dados para coleta dos resultados. Esse
banco foi estruturado por meio das respostas do protocolo MBGR (Genaro et al.,
2009). É interessante destacar que bancos de dados de serviços com grande número
de atendimento são geralmente preenchidos por vários profissionais. Sendo assim,
nem sempre as informações contidas no banco são uniformes e completas. Em
contrapartida é de extrema riqueza para a realização de vários estudos, uma vez que
teremos os mesmos dados analisados com método e formas distintas.
A escolha pelo protocolo MBGR foi, além de estar publicado, ser um
instrumento de avaliação com escores e que vem sendo trabalhado e modificado para
melhorar a padronização da avaliação no campo da motricidade orofacial. O protocolo
apresenta classificações de vários aspectos fonoaudiológicos do campo da
selecionados determinados itens, que estão relacionados de forma direta e indireta ao
ronco: tonsilas palatinas, palato duro, palato mole, úvula, véu palatino e língua
(postura, tônus e mobilidade), observados no quadro 1 (página 16). Vale pontuar que
nessa pesquisa foram utilizados dados de dois serviços, uma vez que a
polissonografia foi realizada em um hospital e a avaliação, por meio do MBGR em um
centro de atendimento.
A amostra desse estudo foi composta por 130 crianças respiradoras orais, 77
do sexo masculino e 53 do feminino, na faixa etária de 5 a 14 anos. No início
trabalhamos com uma amostra maior que acabou sendo reduzida por conta dos
fatores de inclusão e por algumas dificuldades no registro das respostas no banco de
dados.
Em relação aos resultados, na tabela 1 (página 20) observamos que o
número de respiradores orais que roncam (ROR = 64,6%) foi estatisticamente
significante quando comparados ao grupo de respiradores orais que não roncam (RO
= 35,4%). Esses achados corroboram com os resultados da literatura (Paulo, 2003;
Cunha et al., 2007) nos quais foi observado que o ronco, além de outros sintomas,
apresenta relação direta com a respiração oral. Vale ressaltar que isso não garante
que todo respirador oral ronque.
Em relação ao sexo foi verificado que existe no grupo das meninas uma maior
incidência de respiradoras orais que roncam (46,4%). Esse resultado também foi
observado na faixa etária do grupo 1 (entre 5 e 9,5 anos), que apresentou 70,2% de
ROR (tabela 1, página 20). Isso pode ser em decorrência dessa faixa etária ainda
A SAOS, de acordo com a literatura (Macedo, Colombini e Pinto, 2010;
Poyares e Prado, 2010), caracteriza-se pela obstrução das vias aéreas superiores
(VAS) durante o sono profundo e tem como particularidade o ronco. Como uma das
causas do aumento da colapsibilidade das VAS pode ser a respiração oral (Ayuse et
al., 2004; Isono et al., 2004), observa-se que esta é uma característica encontrada na
SAOS (Montgomery-Dow e Gozal, 2006; Guilleminault et al., 2008; Macedo, 2010;
Macedo, Colombini e Pinto, 2010). Dessa maneira, a presença de respiração oral e
ronco podem ser grandes indicadores da SAOS.
Na presente pesquisa, a quantidade significativa de respiradores orais que
roncam pode indicar a presença de SAOS nos sujeitos envolvidos. De acordo com a
literatura (Urschitz et al., 2003; Bittencourt, 2008; Capdevila et al., 2008;
Bhattacharjee et al., 2009; Owens, Wellman e Malhotra, 2009), a combinação dessas
duas características da SAOS ocasiona inúmeras alterações
cognitivo-comportamentais e cardiovasculares. Embora não seja foco desse estudo, o
diagnóstico e tratamento precoces de crianças e adolescentes com SAOS podem
evitar complicações na vida adulta.
Foi necessário realizarmos uma seleção do que seria fundamental analisar
para compreender a relação entre respiração oral e ronco. Sabemos que além do que
foi selecionado existem outras estruturas e musculaturas que também se relacionam
com o ronco. Nesta pesquisa tivemos necessidade de escolher determinados
aspectos, no entanto, temos clareza que na clínica, ao receber uma criança ou um
adolescente com diagnóstico de respiração oral e ronco, é fundamental uma
Para esse estudo escolhemos itens do protocolo MBGR que estão
relacionados direta e indiretamente ao ronco: tonsilas palatinas, palato duro, palato
mole, úvula, véu palatino e língua (postura, tônus e mobilidade).
Na comparação geral dos grupos ROR e RO em relação às tonsilas palatinas
(tabela 2, página 22) verificou-se resultado estatisticamente significante para a
classificação com alteração (p-valor=0,019). Também foi significante na opção sem
alteração (p-valor=0,005), no entanto com valores superiores: 22,6% de ROR e 6,5%
de RO com alteração e 53,6% de ROR e 78,3% de RO sem alteração.
Em relação ao sexo, foi encontrada diferença estatística para o sexo
masculino na análise entre as características com alteração (20,0% nos ROR e 3,1%
nos RO) e sem alteração (51,1% nos ROR e 81,3% nos RO). Dos respiradores orais
do sexo masculino que apresentaram alteração nas tonsilas palatinas, a maioria (n=9)
eram roncadores.
Ao considerar os dois grupos da faixa etária (tabela 2, página 22),
observou-se no grupo 1 diferença estatisticamente significante para tonsilas não obobservou-serváveis
(20,3% em ROR e 3,7% em RO) e para sem alteração (55,9% em ROR e 85,2% em
RO). No grupo 2, a diferença estatística entre ROR e RO ocorreu na situação com
alteração (20,0% e 0,0%, respectivamente). Dentre os indivíduos que apresentaram
alteração nas tonsilas palatinas encontrou-se um número maior de ROR, com uma
pequena diferença entre o grupo 1 (14 com alteração) e grupo 2 (cinco com
alteração).
Apesar da significância observada na classificação com alteração para o sexo
masculino e no grupo 2, observamos que esses grupos eram minoria quando
ROR, nove apresentaram alteração e dos 32 RO, apenas um estava alterado. No
grupo 2, dos 25 ROR, cinco foram classificados com tonsilas palatinas alteradas e dos
19 RO nenhum apresentou alteração.
Nessa pesquisa não foi possível sugerir que a alteração de tonsilas palatinas
possa ser indicativa para o ronco, visto que a maioria (45 ROR e 36 RO) de ambos os
grupos da amostra não apresentou alteração nas tonsilas palatinas. Esse resultado
não corresponde aos da literatura (Cattoni et al., 2007; Izu et al., 2010; Macedo,
Colombini e Pinto, 2010) que afirmaram a presença de hipertrofia de tonsilas palatinas
em respiradores orais. Isso variou provavelmente pelo tempo e o grau de respiração
oral e pelo tipo e intensidade do ronco. Vale ressaltar, que nessa pesquisa não foi
diferenciado o respirador oral do oronasal e sabe-se por outros estudos (Andrada e
Silva et al., 2012) que existem diferenças entre esses dois tipos.
Vale destacar que, apesar dos achados desse estudo em relação às tonsilas
palatinas, o fato de um indivíduo ser respirador oral roncador e apresentar tonsilas
palatinas alteradas pode ser um grande indício de presença de SAOS
(Montgomery-Dow e Gozal, 2006; Guilleminault et al., 2008; Macedo, Colombini e Pinto, 2010).
Em relação ao palato duro (tabela 3, página 23), a classificação com alteração
exibiu maior percentual (85,7% em ROR e 82,6% em RO) quando comparada à sem
alteração (14,3% em ROR e 17,4% em RO), apesar de não ter apresentado
diferenças estatísticas. Esses dados concordam com a pesquisa de Cattoni et al.
(2007) e Berwig e Silva (2011) que também encontraram alteração em palato duro de
crianças respiradoras orais.
A resposta com alteração do palato duro também apresentou maior
84,4% com alteração e 15,6% sem alteração; e entre os RO, 90,6% com alteração e
9,4% sem alteração. No sexo feminino 87,2% de ROR apresentaram alteração e
12,8% sem alteração; e dos RO, 64,3% não exibiram alteração e 35,7% que
apresentaram (tabela 3, página 23). Notou-se uma quantidade maior de ROR com
alteração de palato duro (38 no sexo masculino e 34 no feminino) quando
comparados aos RO (29 no sexo masculino e nove no feminino).
Na distribuição por faixa etária do palato duro (tabela 3, página 23) o
resultado com alteração também apresentou maior percentual em ambos os grupos:
grupo 1 (79,7% em ROR e 74,1% em RO) e grupo 2 (100% em ROR e 94,7% em
RO). No entanto, sem diferença estatística. Observou-se no grupo 1 que dos sujeitos
que apresentaram alteração, 47 eram ROR e 20 RO. Uma semelhança foi observada
no grupo 2: dos 44 sujeitos que faziam parte desse grupo, 25 eram ROR com
alteração, 18 eram RO com alteração e apenas um era RO sem alteração, visto que
não existiu ROR sem alteração.
Com esses dados é possível sugerir que não existe diferença entre ROR e
RO em relação ao palato duro, uma vez que as porcentagens entre esses grupos são
bastante semelhantes. Isso nos faz pensar que o palato duro tem mais relação com a
respiração oral do que com o ronco. No entanto, quando analisado o número de
sujeitos, observa-se quase o dobro de ROR (n=72) com alteração de palato duro
quando comparado ao grupo de RO (n=38).
De acordo com os achados de palato mole (tabela 4, página 24), a maioria
das crianças e adolescentes respiradoras orais não apresenta alteração. Isso foi
roncadores (RO=89,1%). A diferença estatisticamente significativa ocorreu somente
no sexo masculino do grupo RO na classificação com alteração (p-valor-0,036).
Em relação ao sexo, foi verificado o mesmo número de sujeitos com alteração
em palato mole (três do sexo masculino e três do feminino). A diferença nesse grupo
ocorreu no fato de que os três sujeitos do sexo masculino pertenciam ao grupo de RO
e as três do sexo feminino eram ROR (tabela 4, página 24).
No grupo da faixa etária também houve igualdade no resultado entre ROR e
RO, três sujeitos em cada grupo. No entanto dois eram ROR do grupo 1 e um do
grupo 2 e três eram RO do grupo 2 (tabela 4, página 24).
Com essa análise, foi possível observar que a presença de alteração em
palato mole não está diretamente relacionada com o ronco e sim com a respiração
oral, pois não houve diferença entre os grupos de roncadores e não roncadores
(tabela 4, página 24).
Em relação à úvula (tabela 5, página 25), não houve diferença
estatisticamente significativa em todas as comparações. No entanto, observou-se
uma maior quantidade de sujeitos sem alteração (67,% de ROR e 78,3% de RO)
quando comparada ao com alteração (27,3% de ROR e 17,4% de RO) ou ao sem
dado (4,8% de ROR e 4,3% de RO).
Dos sujeitos que apresentaram alteração na úvula, a maioria (27,3%)
pertencia ao grupo de ROR. Isso foi observado tanto em relação ao sexo quanto faixa
etária. No sexo masculino, a porcentagem de ROR foi de 24,5% enquanto que no RO
foi de 18,8%. No sexo feminino essa porcentagem aumentou para 30,8% no grupo de
ROR e diminuiu para 14,3% do RO, em comparação ao sexo oposto (tabela 5, página
Quanto à faixa etária (tabela 5, página 25), observou-se o mesmo ocorrido:
maior número de ROR com alteração quando comparado ao RO. No grupo 1,
verificou-se 30,5% de ROR e 18,5% de RO; e no grupo 2, constatou-se 20,0% de
ROR e 15,8% de RO. Houve um maior número de crianças e adolescentes com
alteração no grupo 1 (n=23) do que no grupo 2 (oito).
Os dados de véu palatino também foram semelhantes aos de úvula. Houve
uma quantidade maior de sujeitos sem alteração (75,0% em ROR e 82,6% em RO),
porém não apresentou diferença estatisticamente significativa (tabela 6 página 26).
Em relação às crianças e adolescentes que apresentaram alteração em véu
palatino (tabela 6 página 26), a maioria pertencia ao grupo de ROR (20,2%) quando
comparada ao grupo de RO (13,0%).
Assim como nos resultados de úvula, houve uma incidência maior de sujeitos
com alteração em véu palatino (tabela 6 página 26) na faixa etária do grupo 1 (22,0%
de ROR e 14,8% de RO) quando comparada ao grupo 2 (16,0% de ROR e 10,5% de
RO). Em ambos os grupos, a maioria era de roncadores: no grupo de ROR foram
encontrados 17 sujeitos (13 do grupo 1 e quatro do grupo 2) enquanto que no grupo
de RO, apenas seis (quatro do grupo 1 e dois do grupo 2).
Em relação à língua (tabela 7, página 27), foi observado maior percentual
para a resposta sem alteração tanto para postura (76,2% em ROR e 84,8% em RO)
quanto para tônus (58,7% em RO) e mobilidade (88,1% em ROR e 89,1% em RO).
Apenas o tônus do grupo ROR apresentou igualdade entre os resultados com
alteração (50%) e sem alteração (50%). No entanto, essas características não foram
Dos sujeitos que apresentaram alteração em postura de língua, 20 eram ROR
e 7 RO; em tônus, 42 eram ROR e 19 RO; e em mobilidade, 10 eram ROR e 5 RO
(tabela 7, página 27). Isto pode sugerir que existe diferença nas características de
língua entre ROR e RO, porém mais investigações são necessárias para afirmar tal
resultado.
Na postura de língua da tabela 8 (página 29) observou-se um maior
percentual na classificação sem alteração tanto para o sexo masculino (77,8% em
ROR e 87,5% em RO) quanto para o feminino (74,4% em ROR e 78,6% em RO), no
entanto sem diferença significativa. O mesmo ocorre no Grupo 1 (88,9% em ROR e
79,7% em RO) e no Grupo 2 (78,9% em ROR e 68,0% em RO). Esses dados
concordam com a pesquisa de Andrada e Silva et al. (2012), embora não tenham
inserido o ronco no grupo.
Não houve diferença estatística na análise de tônus de língua em relação ao
sexo e idade (tabela 8, página 29). Contudo, nota-se uma semelhança maior entre
ROR e RO do sexo masculino quando comparados ao feminino. Essa relação ocorre
tanto em relação ao resultado com alteração (40,0% em ROR e 40,6% em RO do
sexo masculino; e 61,5% em ROR e 42,9% em RO do sexo feminino) quanto ao sem
alteração (60,0% em ROR e 59,4% em RO do sexo masculino; e 38,5% em ROR e
57,1% em RO do sexo feminino).
Os dados de tônus de língua desta pesquisa vão de encontro com o estudo
de Andrada e Silva et al. (2012). Essa divergência de resultado pode ser devido à
faixa etária (7 a 10 anos) que foi estudada. Vale pontuar, também, que o tônus é um
aspecto muito difícil de ser avaliado pelo grau de subjetividade e dependência da
