RESOLUÇÃO - RDC 66, DE 03 DE MAIO DE

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RESOLUÇÃO - RDC nº 66, DE 03 DE MAIO DE 2001

Estabelece normas para reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde .

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 9º do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327 de 5 de janeiro de 2000, de acordo com o disposto na Portaria Interministerial nº 553, de 13 de junho de 2000, dos Ministérios da Saúde e da Fazenda, e da competência definida no inciso XVII do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em reunião realizada em 17 de abril de 2001, e

Considerando a política de controle da evolução de preços adotada pela ANS, com foco principal nos planos individuais e familiares e nos planos contratados por pessoas físicas junto a autogestões não patrocinadas, mantendo sob monitoramento permanente a operação das demais modalidades de planos, adotou a seguinte Resolução, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

Art. 1º As autorizações para reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde que tenham o início do período de referência para aplicação de reajuste entre os meses de maio de 2001 e abril de 2002 obedecerão ao disposto nesta Resolução.

Parágrafo único. Por período de referência para aplicação de reajuste entende-se o período de 12 (doze) meses ao longo do qual serão reajustados os contratos da operadora nas suas respectivas datas de aniversário.

Art. 2º Dependerá de prévia autorização da ANS a aplicação de reajustes nos planos contratados por pessoas físicas, assim considerados os planos individuais ou familiares e aqueles operados por entidades de autogestão não patrocinadas que sejam integralmente financiados pela contraprestação dos seus beneficiários.

§1º A autorização será formalizada mediante ofício indicando o percentual máximo a ser aplicado e o período a que se refere a autorização.

§2º Quando da aplicação dos reajustes autorizados pela ANS, deverá constar de forma clara e precisa, no boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual, o valor e o número do processo da ANS que autorizou o reajuste aplicado.

Art 3º O reajuste máximo a ser autorizado pela ANS para o período de que trata esta Resolução será de 8,71% (oito vírgula setenta e um por cento).

Parágrafo único. Os valores relativos às franquias ou co-participações não poderão sofrer reajuste em percentual superior ao autorizado pela ANS para a contraprestação pecuniária mensal.

Art. 4º Para obter a autorização para aplicação do percentual a que se refere o art. 2º as operadoras deverão encaminhar suas solicitações de reajuste, observadas as seguintes exigências:

I - encaminhamento da Solicitação de Reajuste e Termo de Responsabilidade, de acordo com os modelos que compõem os Anexos I e II;

II - as operadoras de planos de assistência médico-hospitalar com até 100.000 (cem mil) beneficiários, deverão manter, por 5 (cinco) anos, em planilhas disponíveis para verificação, as informações constantes no Anexo III;

III - as operadoras de planos de assistência médico-hospitalar com mais de 100.000 (cem mil) beneficiários, deverão manter, por 5 (cinco) anos, em planilhas disponíveis para verificação, as informações constantes no Anexo IV;

IV - as operadoras que operam exclusivamente planos odontológicos, com até 20.000 (vinte mil) beneficiários, deverão manter, por 5 (cinco) anos, em planilhas disponíveis para verificação, as informações constantes no Anexo V; e

V- as operadoras que operam exclusivamente planos odontológicos, com mais de 20.000 (vinte mil) beneficiários, deverão manter, por 5 (cinco) anos, em planilhas disponíveis para verificação, as informações constantes no Anexo VI.

§1º Para aplicação da regra contida nos incisos II a V, deverá ser considerado o número de beneficiários informados no cadastro da ANS 3 (três) meses antes da solicitação de reajuste.

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odontológicas com até 20.000 (vinte mil) beneficiários auditá-las por auditor independente, registrado no Conselho Regional de Contabilidade - CRC.

§3º A ANS se reserva no direito de disponibilizar as informações relativas aos nomes e registros profissionais dos responsáveis pela auditoria das informações.

§4º A ANS poderá exigir outras informações que julgue necessárias ao exame da solicitação. Art. 5º Os reajustes dos planos coletivos sem patrocinador, assim considerados aqueles em que a integralidade das contraprestações são pagas pelos beneficiários diretamente à operadora, deverão ser protocolados na ANS, na forma dos Anexos VII e VIII, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias do envio dos boletos de cobrança.

§ 1º Excepciona-se ao disposto no caput deste artigo os planos operados por autogestões não patrocinadas, caso em que se aplica a regra do art. 2º.

§ 2º O boleto de cobrança com a primeira parcela reajustada deverá conter as seguintes informações: I - a informação de que se trata de um plano coletivo sem patrocinador;

II - a identificação do plano e o número do contrato ou da apólice; e

III - a informação de que o percentual de reajuste foi protocolado na ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, por força do disposto nesta Resolução.

Art. 6º Os reajustes dos planos coletivos com patrocinador, assim considerados aqueles em que as contraprestações pecuniárias são total ou parcialmente pagas à operadora pela pessoa jurídica contratante, deverão ser protocolados na ANS, na forma dos Anexos VII e VIII em até 30 (trinta) dias após a sua aplicação.

Art. 7º Para fins do disposto no inciso I do artigo 35-E da Lei nº 9.656, de 23 de junho de 1998, fica previamente autorizado o reajuste do valor da contraprestação dos beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade em planos coletivos, no mesmo percentual das demais faixas etárias, desde que comunicado na forma prevista nos arts. 5º e 6º desta Resolução.

Parágrafo único A regra contida neste artigo não se aplica aos casos de variação do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária.

Art. 8º Todas as informações deverão ser prestadas na forma dos Anexos a esta Resolução, preenchidas de acordo com as instruções neles contidas, conforme modelos disponíveis na página da ANS na Internet, no endereço eletrônico www.ans.gov.br.

Art. 9º A existência de cláusula contratual entre a operadora e o beneficiário do plano, prevendo reajuste ou revisão das contraprestações pecuniárias e especificando fórmulas e parâmetros de cálculo das mesmas, não exime as operadoras do cumprimento do disposto nesta Resolução.

Art. 10. Não será devido o pagamento de contraprestação pecuniária que sofra alteração pela aplicação de reajuste sem observância do disposto nesta Resolução, não podendo ser considerado como inadimplência o seu não pagamento.

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Republicação dos anexos da RDC n.º 66 de 3 de maio de 2001, publicada no Diário Oficial da União de 4 de maio de 2001, para fins de complementação.

Anexo I – Solicitação de Reajuste

(PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA)

À ANS

DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DOS PRODUTOS - DIPRO

SOLICITAÇÃO DE REAJUSTE

A operadora ____(RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA) ____, inscrita sob CNPJ nº _____(CNPJ)____, Registro Provisório na ANS nº ___(REGISTRO)__, vem solicitar à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autorização para aplicação de reajuste da contraprestação pecuniária para seus planos descritos no art. 2º da RDC nº 66, de ____%, no período compreendido entre os meses __(MÊS/ANO)___ e __(MÊS/ANO)___.

Conforme o informado no cadastro de beneficiários, referente ao mês estabelecido no § 1º do art. 4º da RDC nº 66, a operadora possui ___(n.º DE BENEFICIÁRIOS) __ beneficiários.

Declaro que as informações referentes aos anexos descritos nos incisos de “I” a “V” do art. 4º da RDC nº 66, conforme enquadramento da operadora, estarão disponíveis pelo período de 5 (cinco) anos para possível solicitação da ANS.

Seguem anexos os documentos abaixo relacionados:

1. cópia autenticada ou original do comprovante de pagamento da Taxa de Saúde Suplementar por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária, código nº 25300336213205-5, no valor de R$ _______ de acordo com o previsto na RDC nº 06, de 18 de fevereiro de 2000, observado os descontos previstos na Medida Provisória nº 2097-37, de 23 de fevereiro de 2001;

2. termo de responsabilidade no qual é atestado que todas as informações relativas aos anexos são verdadeiras, e

3. relatório de auditoria assinado por auditor independente em cumprimento ao disposto no § 2 º do art. 4º da RDC n.º 66.

(Cidade), de de 2001

_____Assinatura do responsável legal da Operadora____ Nome do Responsável Legal da Operadora perante a ANS Cargo

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(PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA)

À ANS

DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DOS PRODUTOS - DIPRO

TERMO DE RESPONSABILIDADE

A operadora ____(RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA) ____, inscrita sob CNPJ nº _____(CNPJ)____, Registro Provisório na ANS nº ___(REGISTRO)__, declara serem verdadeiras todas as informações relativas aos anexos descritos nos incisos de “I” a “V”, do art. 4º da RDC nº 66, conforme enquadramento da operadora, e assume a responsabilidade pelos dados e por eventuais incorreções que comprometam a autorização do Reajuste em tempo hábil.

Assinam conjuntamente a presente Declaração o responsável legal da operadora perante a ANS e o profissional responsável pela contabilidade da operadora.

(Cidade), de de 2001 Assinat ura Assinatura Responsável Legal da Operadora perante a ANS Cargo Contador (nº Registro CRC/CVM)

Anexo III - Reajuste para operadoras de Planos de Assistência Médico-Hospitalar com até 100.000 beneficiários

A – PLANILHA Período de

Análise: mês/ano a mês/ano Nº de Beneficiário s Total de Despesa Assistencial Recuperação de Indenização da Despesa Assistencial TOTAL Período de

Análise: mês/ano a mês/ano (Anterior) Nº de Beneficiár ios Total de Despesa Assistencial Recuperação de Indenização da Despesa Assistencial TOTAL ANEXO III

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B - Glossário a ser utilizado nos casos de reajuste para operadoras de planos de assistência à saúde médico-hospitalar com até 100.000 beneficiários

1- Período de Análise

Os Anexos deverão ser preenchidos com informações relativas a dois períodos de até 12 (doze) meses.

O Período de Análise Anterior refere-se aos 12 meses anterior ao Período de Análise Atual no qual a operadora informa o comportamento de suas receitas e despesas.

O Período de Análise Atual corresponde aos últimos 12 meses utilizados como base para solicitação de reajuste.

2- Número de Beneficiários

É o número de beneficiários do total dos planos mantidos pela operadora. É medido pelo somatório do número de beneficiários existentes no último dia útil de cada mês do período de análise, dividido pelo número de meses existentes no período de análise, conforme fórmula abaixo:

Número de beneficiários = (n.º de beneficiários no último dia útil do primeiro mês do período de análise + n.º de beneficiários no último dia útil do segundo mês do período de análise + ... + n.º de beneficiários no último dia útil do último mês do período de análise) / (n.º de meses do período de análise)

3- Total de Despesa Assistencial

É o gasto total da operadora, expresso em Reais, com a despesa assistencial. 4- Recuperação de Indenização da Despesa Assistencial

São os valores totais de Recuperação de Indenização de: Co-participação, Seguros, Resseguro e Co-Seguro.

4.1 Recuperação de Indenização de Co-participação

É o valor, expresso em Reais, proveniente de outros pagamentos realizados pelos beneficiários à operadora, a título de Recuperação de Indenização de Co-participação.

4.2 Recuperação de Indenização de Seguros

É o valor, expresso em Reais, proveniente de Recuperação de Indenização de despesas seguradas.

4.3 Recuperação de Indenização de Resseguro e Co-Seguro

É o valor, expresso em Reais, proveniente de Recuperação de Indenização de Despesas Resseguradas e/ou Co-seguradas.

Anexo IV - Reajuste para operadoras de Planos de Assistência Médico-Hospitalar com mais de 100.000 beneficiários

A - PLANILHA – CARTEIRA DE PRODUTOS INDIVIDUAIS Período de

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rios n tos sa ção de Despesa Assisten cial 1. Atendimen tos Ambulatori ais 2. Exames Complem enta res 3. Terapias 4. Internaçõe s 5. Consultas Médicas 6. Outras Despesas Assistenci ais 7. Despesas não Assistenci ais TOTAL Período de

(7)

4. Internaç ões 5. Consulta s Médicas 6. Outras Despesa s Assisten ciais 7. Despesa s não Assisten ciais TOTAL

Anexo IV - Reajuste para operadoras de Planos de Assistência Médico-Hospitalar com mais de 100.000 beneficiários

B - PLANILHA PARA CARTEIRA DE PRODUTOS COLETIVOS SEM PATROCÍNIO DA PESSOA JURÍDICA

Período de

(8)

Consult as Médica s 6. Outras Despes as Assiste n ciais 7. Despes as não Assiste n ciais TOTAL Período de

(9)

ciais 7. despe sas não Assiste n ciais TOTAL

Anexo IV - Reajuste para operadoras de Planos de Assistência Médico-Hospitalar com mais de 100.000 beneficiários - Item III

C - PLANILHA PARA CARTEIRA DE PRODUTOS COLETIVOS COM PATROCÍNIO DA PESSOA JURÍDICA

Período de

(10)

Assiste n ciais TOTAL

Período de

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ANEXO IV

OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE MÉDICO-HOSPITALAR D - Glossário a ser utilizado nos casos de reajuste para operadoras de planos de assistência à saúde médico-hospitalar com mais de 100.000 beneficiários

2- Item de Despesa

É um subconjunto das despesas da operadora. Todas as despesas assistenciais e não assistenciais da operadora deverão estar incluídas nos itens constantes deste anexo. As despesas assistenciais da operadora não deverão ser contabilizadas em mais de um item, de forma a se evitar dupla contagem destas despesas. Caso a operadora negocie suas despesas assistenciais com os prestadores de serviço mediante “pacotes de procedimentos”, todas as despesas que compõem os referidos “pacotes” deverão ser distribuídas nos itens de despesa assistencial estabelecidos neste anexo.

2.1 Atendimentos Ambulatoriais

Despesas com procedimentos realizados em ambulatório, de caráter eletivo ou emergencial, e demais procedimentos realizados em caráter de urgência e emergência, em quaisquer estabelecimentos de saúde, por profissional habilitado, incluindo honorários profissionais (exceto aqueles de consultas médicas), materiais, medicamentos, taxas e gases eventualmente utilizados.

2.2 Exames Complementares

Despesas com exames complementares decorrentes de atendimento ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas aos procedimentos.

2.3. Terapias

Despesas com hemoterapia, radioterapia, quimioterapia e terapia renal substitutiva (CAPD e hemodiálise), realizadas em ambulatório (não incluem as realizadas durante internação), incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas aos procedimentos. As demais terapias deverão ser incluídas no item 2.6 - Outras Despesas Assistenciais.

2.4. Internações

Total de despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos em: enfermaria, quarto e unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva.

2.5. Consultas Médicas

Despesas com honorários decorrentes de consultas médicas, de caráter eletivo ou emergencial, realizadas por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina.

2.6. Outras Despesas Assistenciais

Outras despesas com assistência médica e não classificadas nos itens de: atendimentos ambulatoriais, exames complementares, terapias, internações e consultas médicas.

2.7 Despesas não Assistenciais

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3- Número de Expostos

É o valor resultante do somatório de todos os dias de exposição em que cada um dos beneficiários do plano teve o direito de usufruir dos serviços de assistência à saúde do item de despesa assistencial, calculado para cada item, durante o período de análise, dividido pelo número de dias do período de análise, conforme ilustra a fórmula a seguir:

Número de expostos = (n.º dias de exposição do usuário 1 durante o período de análise + n.º dias de exposição do usuário 2 durante o período de análise + ... + n.º dias de exposição do usuário “n” durante o período de análise) / (n.º dias do período de análise)

Alternativamente, o número de expostos pode ser calculado como o somatório do número de beneficiários expostos existentes em cada um dos dias do período de análise, dividido pelo número de dias do período de análise. Este cálculo é exemplificado pela fórmula a seguir:

N.º de Expostos = (n.º de expostos no primeiro dia do período de análise + ... + n.º de expostos no último dia do período de análise) / n.º de dias do período de análise.

3.1. Dias de Exposição

É o número de dias, durante o período de análise, calculado individualmente para cada item de despesa assistencial, no qual o beneficiário teve o direito de usufruir do serviço de assistência à saúde. Deve ser observado que o usuário que estiver cumprindo carência deverá ser excluído do cálculo de exposição do item de despesa, pois não estará tendo o direito de usufruir do serviço.

3.2. Exposto

O conceito de exposto, similarmente ao de dias de exposição, se aplica para cada um dos itens de despesa assistencial. É definido como o beneficiário que tem o direito de usufruir da assistência à saúde do item de despesa assistencial em questão.

Por exemplo: um beneficiário que tem o direito a consultas é um exposto para o item de despesa assistencial Consultas Médicas, podendo, entretanto, não ser um exposto para o item de despesa Exames Complementares.

Caso haja procedimentos com prazos de carência diferentes dentro de um mesmo item de despesa, adotar para o item como um todo o maior prazo de carência dentre os procedimentos. Por exemplo, para o item de despesa “exames complementares”, caso haja prazos de carência diferentes para os diversos exames complementares, deverá ser adotado como prazo de carência deste item o maior prazo que houver dentre estes exames.

5 - Número de Eventos

É o somatório das ocorrências de cada item de despesa assistencial realizadas no período. 6- Total de Despesa

É o gasto total da operadora, expresso em Reais. 7- Recuperação de Indenização de Despesa Assistencial

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7.2 Recuperação de Indenização de Seguros, Resseguro e Co-Seguro

É o valor, expresso em Reais, proveniente de Recuperação de Indenização de Despesas Seguradas, Resseguradas e/ou Co-seguradas.

Anexo V - Reajuste para operadoras que operam exclusivamente Planos Odontológicos com até 20.000 beneficiários A – PLANILHA

Período de

Análise: mês/ano a mês/ano Nº de Beneficiár ios Total de Despesa Assisten cial Recuperação de Indenização da Despesa Assistencial TOTAL Período de Análise:

(Anterior) mês/ano a mês/ano Nº de Beneficiár ios Total de Despesa Assisten cial Recuperação de Indenização da Despesa Assistencial TOTAL ANEXO V

OPERADORAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - EXCLUSIVAMENTE PLANOS ODONTOLÓGICOS B - Glossário a ser utilizado nos casos de reajuste para operadoras que operam planos exclusivamente odontológicos com até 20.000 beneficiários

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3- Total de Despesa Assistencial

É o gasto total da operadora, expresso em Reais, com a despesa assistencial. 4- Recuperação de Indenização da Despesa Assistencial

4.2 Recuperação de Indenização de Seguros

É o valor, expresso em Reais, proveniente de Recuperação de Indenização de despesas seguradas.

4.3 Recuperação de Indenização de Resseguro e Co-Seguro

É o valor, expresso em Reais, proveniente de Recuperação de Indenização de Despesas Resseguradas e/ou Co-seguradas.

Anexo VI - Reajuste para operadoras que operam exclusivamente Planos Odontológicos com mais de 20.000 beneficiários - Item I

A - PLANILHA PARA CARTEIRA DE PRODUTOS INDIVIDUAIS Período de

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Demais Procedi men tos do Rol 5. Total de despesa s Assisten ciais Pertence n tes ao Rol 6. Outras Despesa s Assisten ciais não Pertence ntes ao Rol 7. Despesa s não Assisten ciais TOTAL Período de

(16)

os Preven ti vos 4. Demai s Proced imento s do Rol 5. Total de Despe sas Assiste n ciais Perten cen tes ao Rol 6. Outras Despe sas Assiste n ciais não Perten cen tes ao Rol 7. Despe sas não Assiste n ciais TOTAL

Anexo VI - Reajuste para operadoras que operam exclusivamente Planos Odontológicos com mais de 20.000 beneficiários - Item II

B - PLANILHA PARA CARTEIRA DE PRODUTOS COLETIVOS SEM PATROCÍNIO DA PESSOA JURÍDICA

Período de

(17)

ciário s e sa de Despesa Assistencial 1. Consult as Odontol ó gicas 2. Exame s Comple mentar es 3. Procedi mentos Prevent i vos 4. Demais Procedi mentos do Rol 5. Total de Despes as Assiste n ciais Pertenc en tes ao Rol 6. Outras Despes as Assiste n ciais não Pertenc en tes ao Rol 7. Despes as não Assiste n ciais TOTAL Período de

(18)

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Anexo VI - Reajuste para operadoras que operam exclusivamente Planos Odontológicos com mais de 20.000 beneficiários - Item III

C - PLANILHA PARA CARTEIRA DE PRODUTOS COLETIVOS COM PATROCÍNIO DA PESSOA JURÍDICA

Período de

(20)

não Assiste n ciais TOTAL Período de

(21)

Assisten ciais TOTAL

ANEXO VI

OPERADORAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - EXCLUSIVAMENTE PLANOS ODONTOLÓGICOS D - Glossário a ser utilizado nos casos de reajuste para operadoras que operam planos exclusivamente odontológicos com mais de 20.000 beneficiários

2- Item de Despesa

É um subconjunto das despesas da operadora. Todas as despesas assistenciais e não assistenciais da operadora deverão estar incluídas nos itens constantes deste anexo. As despesas assistenciais da operadora não deverão ser contabilizadas em mais de um item, de forma a se evitar dupla contagem destas despesas.

2.1 Consultas Odontológicas

Despesas com honorários decorrentes de consultas odontológicas de caráter eletivo, emergencial ou pericial realizadas por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Odontologia.

Considera-se consulta odontológica aquela destinada a exames e diagnósticos para a elaboração do plano de tratamento, incluindo, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças e anomalias bucais do paciente, prognóstico e plano de pagamento.

2.2 Exames Complementares

Despesas com os seguintes exames complementares: radiografia periapical e “Bite-Wing”. 2.3 Procedimentos Preventivos

Despesas com os seguintes procedimentos de prevenção em saúde bucal: orientações de higiene bucal, evidenciação de placa bacteriana, aplicação tópica profissional de flúor, aplicação de selante e profilaxia – polimento coronário.

2.4 Demais Procedimentos do Rol

Demais despesas assistenciais ocorridas com procedimentos pertencentes ao rol de procedimentos odontológicos, conforme RDC nº 21 de 12 de Maio de 2000 e não especificadas nos 3 (três) itens acima.

2.5 Total das Despesas Assistenciais Pertencentes ao Rol

É o somatório de todas as despesas assistenciais pertencentes ao rol de procedimentos odontológicos, conforme RDC nº 21 de 12 de Maio de 2000 (do item 2.1 ao item 2.4).

2.6 Outras Despesas Assistenciais não Pertencentes ao Rol

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2. Despesas não Assistenciais

Despesas não relacionadas a prestação da assistência direta ao beneficiário, portanto inclui-se as despesas administrativas, entre outras.

3- Número de Expostos

É o valor resultante do somatório de todos os dias de exposição em que cada um dos beneficiários do plano teve o direito de usufruir dos serviços de assistência à saúde do item de despesa assistencial, calculado para cada item, durante o período de análise, dividido pelo número de dias do período de análise, conforme ilustra a fórmula a seguir:

Número de expostos = (n.º dias de exposição do usuário 1 durante o período de análise + n.º dias de exposição do usuário 2 durante o período de análise + ... + n.º dias de exposição do usuário “n” durante o período de análise) / (n.º dias do período de análise)

Alternativamente, o número de expostos pode ser calculado como o somatório do número de beneficiários expostos existentes em cada um dos dias do período de análise, dividido pelo número de dias do período de análise. Este cálculo é exemplificado pela fórmula a seguir:

N.º de Expostos = (n.º de expostos no primeiro dia do período de análise + ... + n.º de expostos no último dia do período de análise) / n.º de dias do período de análise.

3.1. Dias de Exposição

É o número de dias, durante o período de análise, calculado individualmente para cada item de despesa assistencial, no qual o beneficiário teve o direito de usufruir do serviço de assistência à saúde. Deve ser observado que o usuário que estiver cumprindo carência deverá ser excluído do cálculo de exposição do item de despesa, pois não estará tendo o direito de usufruir do serviço.

3.2. Exposto

O conceito de exposto, similarmente ao de dias de exposição, se aplica para cada um dos itens de despesa assistencial. É definido como o beneficiário que tem o direito de usufruir da assistência à saúde do item de despesa assistencial em questão.

Por exemplo: um beneficiário que tem o direito a consultas é um exposto para o item de despesa assistencial Consultas Odontológicas, podendo, entretanto, não ser um exposto para o item de despesa Exames Complementares.

Caso haja procedimentos com prazos de carência diferentes dentro de um mesmo item de despesa, adotar para o item como um todo o maior prazo de carência dentre os procedimentos. Por exemplo, para o item de despesa “exames complementares”, caso haja prazos de carência diferentes para os diversos exames complementares, deverá ser adotado como prazo de carência deste item o maior prazo que houver dentre estes exames.

5- Número de Eventos

É o somatório das ocorrências de cada item de despesa assistencial realizadas no período. 6- Total de Despesa

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7- Recuperação de Indenização de Despesa Assistencial

7.2 Recuperação de Indenização de Seguros, Resseguro e Co-Seguro

É o valor, expresso em Reais, proveniente de Recuperação de Indenização de Despesas Seguradas, Resseguradas e/ou Co-seguradas.

Anexo VII – Comunicação de Reajuste de Plano Coletivo (PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA)

À ANS

DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DOS PRODUTOS - DIPRO COMUNICAÇÃO DE REAJUSTE DE PLANO COLETIVO

A operadora ____(RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA) ____, inscrita sob CNPJ nº _____(CNPJ)____, Registro Provisório na ANS nº ___(REGISTRO)__, vem comunicar à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, reajuste de contraprestação pecuniária para os planos descritos na planilha em anexo, preenchida nos moldes do anexo VIII, conforme estipulado nos artigos 5º e 6º da RDC nº 66.

(Cidade), de de 2001

_____Assinatura do responsável legal da Operadora____ Nome do Responsável Legal da Operadora perante a ANS Cargo

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B - Glossário a ser utilizado nos casos de reajuste para operadoras com Planos Coletivos 1. Nome do Plano

Nome fantasia do plano, vinculado ao Relatório de Registro Provisório – LRPS03, de acordo com o art. 7º da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000. Para os planos não adaptados deverá ser preenchido o nome utilizado pela operadora na venda e no relacionamento com os beneficiários do plano e constante do contrato.

2. N.º de Registro do Plano

Número de registro concedido para cada plano pelo Ministério da Saúde ou pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da emissão do Relatório de Registro Provisório – LRPS03, quando existente, de acordo com o art. 7º da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000. Para os planos não adaptados, sem número de registro, preencher o campo com 999.999.999.

3. Modalidade de Contratação

Os campos referentes aos tipos de planos devem ser preenchidos de acordo com a seguinte codificação:

Plano Código

Plano Coletivo com Patrocínio

1 Plano Coletivo sem Patrocínio

2

4. Nº do contrato ou apólice

É o nº do contrato ou da apólice firmado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. 5. Mês/Ano Início Período de Aplicação

Mês e ano no qual será iniciado o período de aplicação do reajuste sobre a contratante 6. Mês/Ano Final Período de Aplicação

Mês e ano no qual será finalizado o período de aplicação do reajuste sobre a contratante 7. Mês/Ano Início Período de Análise

Mês e ano no qual foi iniciado o período de análise do plano para definição do percentual de reajuste a ser aplicado sobre a contratante.

8. Mês/Ano Final Período de Análise

Mês e ano no qual foi finalizado o período de análise do plano para definição do percentual de reajuste a ser aplicado sobre a contratante.

9. Percentual de Reajuste

É o percentual de reajuste aplicado pela operadora ao contrato ou apólice. 10. Número de Beneficiários

É o número de beneficiários em cada contrato objeto de reajuste, mensurado no último dia útil do mês anterior à aplicação do referido reajuste.

11. Justificativa Técnica