CONTROLE DA PRESSÃO DE CUFF EM PACIENTES
INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
CUFF PRESSURE CONTROL IN PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT
Andrezza Brognoli d’Aquino
1, Simone Graciosa Gavenda
2, Hellen Fontão
Alexandre
2, Juliana Araújo
21 Fisioterapeuta, Hospital Nereu Ramos, Florianópolis, SC, Brasil.
2 Fisioterapeuta, Núcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa em Reabilitação Pulmonar, Universidade do Estado de Santa
Catarina (UDESC), Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
Resumo
O cuff é um balonete presente nos tubos orotraqueais, cuja função principal é vedar a via aérea, facilitar a ventilação e prevenir a aspiração de conteúdos para os pulmões. Objetivou-se descrever a variação da pressão do cuff em pacientes intubados internados em uma unidade de terapia intensiva e comparar com valores de referência. Foram selecionados 86 prontuários de pacientes internados em um hospital de Florianópolis/SC, sendo caracterizados quanto ao sexo, idade e doença de base. Avaliou-se a pressão de cuff na amostra (56 homens - 65,1% da amostra). A média da pressão de cuff foi de 34,08±14,29 cmH2O. Não foram observadas
diferenças nas pressões de cuff entre grupos categorizados de acordo com a doença de base e entre os sexos (p>0,05). Foram observados níveis de pressão mais elevados do que os recomendados. Conclui-se que é necessário estabelecer uma rotina de mensurações da pressão intracuff nas UTI, sendo esta simples e rápida. Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva; Ventilação mecânica; Serviço Hospitalar de Fisioterapia
Abstract
The cuff is a balloon at the orotracheal tubes, whose main function is to seal the airway, facilitate ventilation and prevent aspiration of contents into the lungs. This study aimed to describe cuff pressure variation in intubated patients admitted to an intensive care unit and compare with reference values. We selected 86 medical records of patients hospitalized in a hospital in Florianópolis/SC, characterized by gender, age and disease. The cuff pressure of these patients was evaluated (56 men - 65.1% of the sample). The mean cuff pressure was 34.08 ± 14.29 cmH2O. No significant differences were observed in cuff pressure between groups of patients regarding
disease classification nor between the sexes (p>0.05). Higher pressure levels than recommended were observed. It is necessary to establish a simple and fast routine of intracuff pressure measurements in the ICU.
Keywords: Intensive care unit; Mechanical ventilation; Continuous positive airway pressure, Physical Therapy Department, Hospital.
1.
REVISTA ELETRÔNICA ESTÁCIO SAÚDE ISSN1983-1617 (online)
http://revistaadmmade.estacio.br/index.php/saudesantacatarina
Endereço para correspondência: Andrezza Brognoli d'Aquino Endereço: Rua Paschoal Simone, 358, Coqueiros, Florianópolis, SC
Introdução
Na unidade de terapia intensiva (UTI) é comum que pacientes com função ventilatória comprometida sejam submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI) com o objetivo de manter a ventilação pulmonar adequada (1). O
Tubo Orotraqueal (TOT) é muito utilizado em
pacientes que necessitam de Ventilação
Mecânica (VM), seu uso pode corresponder a um pequeno período de tempo como, por exemplo, em anestesias gerais, ou período mais
prolongado, como nos pacientes que
necessitam de VMI nas UTI (2).
Os TOT possuem um balonete distal, o cuff, cuja função principal é vedar a via aérea,
facilitando a ventilação e prevenindo a
aspiração de conteúdos supraglótico e
esofágico para os pulmões (3). A pressão do cuff
(PCuff) é conduzida de forma direta para a
mucosa e, para evitar que esta sofra alguma lesão, é necessário observar o grau de pressão transmitida para a parede da traqueia. A pressão intracuff pode ser lesiva, principalmente se o ajuste for feito de forma inadequada, acima dos valores considerados seguros, podendo ocorrer lesões ainda mais importantes na parede da traqueia justaposta ao cuff (4).
Sabe-se que a pressão de perfusão sanguínea está situada entre 25-35 mmHg ou entre 20-30 mmHG quando realizada a medida em cmH2O (5). Esses valores são considerados
seguros para evitar lesões, como isquemia dos vasos e outras importantes alterações precoces da mucosa traqueal, caracterizadas por edema celular, perda de cílios, descamação do epitélio, além de ulceração, hemorragia e estenose traqueal, quando hiperinsuflado o cuff acima desses limites (5-7). Pressões superiores ao
recomendado podem gerar diversas lesões na parede da traqueia e pressões menores que 20
cmH2O podem levar à broncoaspiração e,
consequentemente, à pneumonia associada à VM. Desta forma torna-se fundamental o
controle contínuo da Pcuff para o
estabelecimento da segurança do paciente(3, 8, 9).
A incidência de estenoses laríngea e traqueal
após intubação varia entre 1,5% até 19% (10). O
III Consenso de Ventilação Mecânica (11)
estabelece que as medidas devam ser verificadas três vezes ao dia a fim de evitar as lesões. Porém, não é comum encontrar na rotina hospitalar mensuração da PCuff (9).
Desse modo, o objetivo do presente estudo foi descrever a variação da PCuff em pacientes em VM, intubados e internados em UTI e
comparar com os valores de referência descritos na literatura.
Metodologia
Foi realizado um estudo retrospectivo, transversal e de abordagem quantitativa, através da análise de prontuários próprios da Reabilitar Núcleo de Fisioterapia, preenchidos pelos fisioterapeutas que trabalham na UTI do Imperial Hospital de Caridade em Florianópolis, SC, no período de outubro de 2011 a março de 2013. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Inspirar, sob o parecer número 307.686. Foram incluídos prontuários de pacientes de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, internados em UTI, ventilados invasivamente com TOT por pelo menos 3 dias. Excluíram-se os prontuários de pacientes que não apresentavam as medidas de PCuff de pelo menos três dias.
A PCuff foi mensurada na rotina do
atendimento fisioterapêutico utilizando um
aparelho manual (cuffômetro), com graduação de 0 a 120 cmH2O. Os valores de referência
foram estabelecidos entre 20 e 30 cmH2O (9). O
valor registrado da PCuff corresponde ao valor
mensurado no início do atendimento
fisioterapêutico, antes de qualquer intervenção ou ajuste da mesma.
A coleta de dados foi realizada nas
dependências da Reabilitar Núcleo de
Fisioterapia em seu horário de funcionamento, por meio da leitura dos prontuários dos pacientes selecionados para o estudo. Para análise dos dados considerou-se o valor médio de três medidas de PCuff realizadas no período vespertino de três dias aleatórios de internação na unidade. Os pacientes foram caracterizados quanto ao sexo, idade e doença de base. Para categorizar a doença de base os pacientes
foram divididos em 5 grupos: G1 –
doença/cirurgia respiratória, G2 – doença/
cirurgia geral, G3 – doença/ cirurgia ortopédica,
G4 – doença/ cirurgia cardíaca e G5 – doença/
cirurgia neurológica. Os pacientes que não se encaixaram nestas categorias foram excluídos da análise entre grupos.
Os dados foram armazenados no software Microsoft Excel 2007 e para análise estatística foi utilizado o Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) versão 20.0. As variáveis
descritiva (média, desvio padrão e análise de frequências e percentuais). A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para comparar as médias da PCuff entre os grupos foi utilizado o teste de
Kruskal-Wallis. O nível de significância
estatística foi de 95% (p<0,05).
Resultados
Foram avaliados os prontuários de 86 pacientes, sendo 56 homens (65,1%) e 30 mulheres (34,9%). A média de idade foi avaliada em 85 pacientes por falta de dados em um
prontuário, sendo a mesma de 65±15,9 anos. Analisaram-se 258 medidas de PCuff, cuja média da pressão intracuff foi de 34,08 ± 14,29 cmH2O.
Dos 86 pacientes, 81 foram categorizados em um dos 5 grupos classificados de acordo com a doença e/ou procedimento cirúrgico realizado. Cinco pacientes foram excluídos desta análise pela falta de informação nos prontuários. Na Tabela 1 são apresentados os dados referentes ao sexo, idade e PCuff correspondentes aos 8º pacientes cujos 80 prontuários foram avaliados e apresentavam os dados completos em todas as categorias analisadas pelo estudo.
Tabela 1 – Número de pacientes grupo, distribuição por sexo, média e desvio padrão da idade e pressão de cuff por grupo do estudo.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5
n 31 23 7 9 10
Sexo (M/F) 21/10 16/7 4/3 6/3 6/4
Idade, anos 67,7 ± 15,2 67,4 ± 17,4 64 ± 20,7 59,3± 16,2 62,9 ± 10,4 PCuff, cmH2O 36,2 ± 14,9 33,8 ± 14,3 35,2 ± 16,2 26,7 ± 13,4 28,9 ± 10,4
Dados apresentados em média ± desvio padrão. G1: doença/cirurgia respiratória; G2: doença/cirurgia geral; G3: doença/cirurgia ortopédica; G4: doença/cirurgia cardíaca; G5: doença/cirurgia neurológica. n: número de pacientes em cada grupo; M:
masculino; F: feminino; PCuff: pressão de cuff
Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes quando
comparadas as médias das PCuff entre os
grupos (p=0,419). Também não foram
observadas diferenças significantes quando comparadas as médias da PCuff entre os sexos (p=0,59). No sexo masculino a PCuff foi de 34,7
± 14,0 cmH2O e no sexo feminino de 32,9 ± 14,9
cmH2O.
Figura 1 - Média das pressões de cuff (PCuff) entre os grupos.
Discussão
Este trabalho teve por objetivo descrever a variação da PCuff em pacientes em VM,
intubados e internados em UTI. Observou-se que a média das pressões intracuff utilizadas na
unidade em questão foi de 34,08±14,29 cmH2O,
ficando ligeiramente acima do valor sugerido pelo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica que varia de 20 a 30 cmH2O (10).
Valores acima do ideal também foram observados em outros estudos (1, 3, 9, 14), o que
pode aumentar as incidências de isquemias, estenoses, traqueomalácia e até mesmo impossibilitar o desmame da VM (15, 16). Nordin
(17) observou em seu estudo realizado com ratos
que quando a PCuff ultrapassava a pressão de perfusão capilar, iniciava-se um processo de isquemia sobre a mucosa, que aumentava quanto maior fosse a pressão.
Pacientes que necessitam de longos
períodos de intubação orotraqueal, como em casos de insuficiência respiratória crônica ou
doenças neurológicas, podem apresentar
isquemia permanente da mucosa, dilatação traqueal e cicatrização com estenose, caso não haja controle da PCuff (13). No presente estudo
não foram encontradas diferenças das PCuff em diferentes doenças ou cirurgias, não sendo encontrados outros estudos que pudessem corroborar com nossos resultados.
Apesar de um estudo descrever a traqueia do sexo masculino como mais assimétrica e triangular, sendo necessária maior pressão
intracuff para vedar a via aérea (17), o presente
estudo não encontrou diferenças significantes nas PCuff entre os sexos, confirmando os resultados encontrados em outros estudos que também não observaram tal diferença (7, 14). Um
estudo anterior (19) realizado com 150 pacientes
de ambos os sexos internados em uma UTI intubados com TOT, encontrou PCuff de 53,59 cm H2O no sexo masculino e 52,42 cm H2O no
sexo feminino, sendo esta diferença não considerada estatisticamente significante.
Quando a pressão intracuff chega a
aproximadamente 30 cmH2O ocorre uma
obstrução parcial do fluxo sanguíneo e quando
atinge 50 cmH2O, ocorre obstrução total.
Pressões acima de 30 cmH2O por 15 minutos
podem induzir lesões histológicas evidentes na mucosa traqueal. Em 15 minutos com pressão
de 135 cmH2O, a membrana basal pode se
desintegrar e expor o estroma da mucosa traqueal (3).
A fim de evitar complicações relacionadas às pressões intracuff é necessário o controle adequado e frequente dessas pressões, assim como é importante entender os fatores que levam a essas lesões e estabelecer rotinas de
prevenção dentro dos hospitais. Porém,
observa-se que a mensuração das PCuff nas UTI não é rotina, sendo muitas vezes realizada somente a palpação digital do cuff (13).
A intubação traqueal muitas vezes é necessária para manter a vida dos pacientes internados na UTI, garantindo desta forma, uma
ventilação pulmonar adequada. A PCuff
considerada ideal evita escape aéreo, aspiração do conteúdo orofaríngeo e gastroesofágico e também protege a traqueia contra possíveis lesões (12). O cuff deve ser insuflado usando a
menor quantidade de ar capaz de vedar o espaço entre o cuff e a parede traqueal, considerando que a pressão de 20 cmH2O já é
suficiente (14).
O fator limitante deste estudo é marcado pela ausência de informação do posicionamento do paciente no leito no momento da medida da pressão do balonete, uma vez que em estudos anteriores já verificaram que as pressões no balonete variam significativamente conforme a angulação da cabeceira (20).
Conclusão
O presente estudo demonstrou níveis de PCuff ligeiramente mais elevados do que os
recomendados na literatura. Não foram
observadas diferenças nas PCuff entre os
grupos de doenças e/ou procedimento cirúrgico realizado nem entre o sexo dos pacientes.
O estabelecimento de uma rotina de mensurações da pressão intracuff, conforme as recomendações do III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica, é importante para
prevenção de lesões na traqueia, sendo esta uma medida simples e rápida dentro da UTI.
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