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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
CAPÍTULO
2
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
➢ DPOC:
• A DPOC é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias inferiores e do parênquima pulmonar.
• A inflamação é sistêmica, persistente e causada pela inalação de fumaças tóxicas.
• A obstrução ao fluxo respiratório é o que caracteriza a DPOC.
• Os sintomas da DPOC são progressivos e determinantes para a inatividade física e a perda da qualidade de vida dos pacientes.
• As exacerbações da DPOC contribuem para a progressão da doença e para a piora da morbimortalidade dos pacientes, embora a DPOC seja prevenível e tratável.
➢ EPIDEMIOLOGIA:
• A DPOC é um problema de saúde pública.
• É uma doença de alta prevalência.
o Em 2010, registraram-se 18% em homens e 14% nas mulheres na cidade de São Paulo, por exemplo.
• A inflamação pulmonar crônica, o remodelamento das vias respiratórias inferiores e a destruição do parênquima pulmonar causam obstrução crônica ao fluxo respiratório da DPOC
➢ ETIOLOGIA:
• A exposição à fumaça do cigarro é a principal causa da DPOC.
o Entretanto, a fumaça da queima de biomassa (lenha, biocombustíveis) e o material particulado da poluição ambiental também causam DPOC.
▪ Atualmente, estima-se que 35%
das DPOC sejam causadas por fumaças da queima de biomassa.
• Predisposição genética também tem sido implicada na gênese da DPOC.
o Uma vez que apenas 15 a 20% dos tabagistas desenvolvem DPOC.
➢ EFEITOS DO TABAGISMO NO SISTEMA RESPIRATÓRIO:
• Redução na motilidade ciliar.
• Hipertrofia das células mucosas.
• Inflamação das paredes brônquicas.
• Indução de broncoconstrição.
• Redução na atividade macrofágica.
• Favorecimento de infecções respiratórias.
• Redução na produção de surfactante.
• Destruição das paredes alveolares.
• Redução do calibre das pequenas vias respiratórias.
➢ ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA:
• DPOC apresenta classicamente dois polos de doença, que apresentam definições clínicas e anatomopatológicas diferentes:
o Bronquite crônica:
▪ Tosse produtiva por mais de 3 meses por 2 anos consecutivos sem outra explicação aceitável.
o Enfisema pulmonar:
▪ Destruição da parede dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal.
• A doença pulmonar obstrutiva crônica caracteriza- se por uma limitação da passagem de ar pelas vias respiratórias dentro dos pulmões, principalmente durante a expiração.
• O ar consegue entrar, mas apresenta dificuldade para sair, ficando preso dentro dos pulmões.
• Este aprisionamento do ar ocorre pela destruição do tecido pulmonar e perda da elasticidade dos bronquíolos e alvéolos, que acabam por colapsar durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
• Dependendo do tipo de DPOC predominante (bronquite crônica ou enfisema), o paciente costuma apresentar duas aparências distintas.
o O enfisematoso:
▪ É muito magro, desnutrido, com a caixa torácica aumentada, chamada de tórax em barril.
▪ É um doente com importante hiperinsuflação do pulmão e
3 dificuldade para pôr o ar para fora, respirando como se estivesse sempre assoprando.
o O bronquítico:
▪ Crônico costuma ser mais para o obeso, cianótico (tom arroxeado da pele por falta de oxigenação adequada), com tosse frequente e grande produção de catarro.
➢ FISIOPATOLOGIA:
• O ar aprisionado pelo aumento da resistência das vias respiratórias à expiração leva a hiperdistensão dos espaços respiratórios e ruptura de septos alveolares (enfisema).
• Ocorre aumento de agressão tecidual e lesão pulmonar progressivas, acentuadas por tabagismo, infecções e fatores ocupacionais.
➢ BRONQUITE CRÔNICA:
• A Bronquite Crônica embora seja um termo clínico e epidemiológico útil, ele não reflete o grande impacto da limitação ao fluxo aéreo na morbidade e na mortalidade em pacientes com DPOC.
• Em muitos casos, o tabagismo ou outros poluentes ambientais irritam as vias respiratórias, resultando em inflamação e hipersecreção de muco.
• A irritação constante faz com que as glândulas secretoras de muco aumentem em quantidade, o que leva a um aumento na produção de muco.
• A obstrução das vias respiratórias por secreção reduz a função ciliar.
• As paredes brônquicas também se tornam mais espessas, estreitando ainda mais o lúmen brônquico.
• Os alvéolos adjacentes aos bronquíolos podem ser danificados e fibrosados, resultando em alteração na função dos macrófagos alveolares.
o Isso é relevante porque os macrófagos desempenham papel importante na destruição de partículas estranhas, incluindo bactérias.
▪ Como resultado, o paciente torna- se mais suscetível a infecções respiratórias.
• Uma ampla gama de infecções virais, bacterianas e por micoplasma pode produzir episódios agudos de bronquite.
• É mais provável que as exacerbações da bronquite crônica ocorram durante o inverno, quando as infecções virais e bacterianas são mais prevalentes
➢ ENFISEMA PULMONAR:
• Enfisema pulmonar:
o É um termo patológico que descreve uma distensão anormal dos espaços alveolares além dos bronquíolos terminais e a destruição das paredes dos alvéolos.
• No Enfisema pulmonar, o prejuízo nas trocas de oxigênio e dióxido de carbono resulta em destruição das paredes dos alvéolos hiperdistendidos.
• Este processo terminal progride lentamente, durante muitos anos.
• Conforme as paredes dos alvéolos são destruídas, a área de superfície alveolar em contato direto com os capilares pulmonares diminui continuamente.
o Isso leva ao comprometimento da difusão de oxigênio, o que leva à hipoxemia.
• Nos estágios mais avançados da doença, a eliminação de dióxido de carbono é prejudicada, resultando em aumento do dióxido de carbono no
4 sangue arterial (hipercapnia) e, com isso, acidose respiratória.
o Por conseguinte, a resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar aumenta.
▪ Obrigando o ventrículo direito a manter uma pressão arterial mais elevada na artéria pulmonar.
• O cor pulmonale, uma das complicações do enfisema pulmonar, é a insuficiência cardíaca direita provocada pela pressão arterial elevada a longo prazo nas artérias pulmonares.
• Essa hipertensão nas artérias pulmonares e ventrículo direito provoca o retorno de sangue para o sistema venoso, resultando em edema pendente, distensão das veias do pescoço ou dor na região do fígado
➢ ATENÇÃO:
• Com a progressão da DPOC, agregados linfocitários se formam em torno das pequenas vias respiratórias e perpetuam a inflamação da mucosa brônquica, mesmo se cessada a inalação de fumaça tóxica.
• A inflamação da DPOC é sistêmica e contribui para o desenvolvimento de comorbidades como:
o Doenças cardiovasculares;
o Caquexia;
o Fraqueza muscular esquelética;
o Anemia;
o Diabetes;
o Distúrbios do sono;
o Osteoporose;
o Depressão;
o E câncer de pulmão.
• Na DPOC, as comorbidades pioram a incapacidade física dos pacientes e aumentam a mortalidade pela doença.
➢ FATORES DE RISCO:
• Estima-se que a exposição á fumaça do cigarro seja responsável por 80 a 90% dos casos de doença pulmonar obstrutiva crônica.
• Tabagismo passivo (inalação de fumaça).
• Idade avançada.
• Exposição ocupacional a poeiras, produtos químicos.
• Poluição do ar interior e exterior.
➢ SINAIS E SINTOMAS:
• Os sintomas da DPOC são lentamente progressivos e, nos estágios iniciais da doença, quase imperceptíveis.
• O mais frequente é a tosse crônica matinal, seca ou com expectoração e, na maioria dos casos, precede a dispneia.
• Por outro lado, a dispneia é o sintoma incapacitante.
o Inicialmente, ela é percebida somente aos esforços maiores, mas se agrava lenta e progressivamente.
• Os pacientes graves podem evoluir para:
o Cor pulmonale com turgência jugular;
o Edema de membros inferiores;
o Hepatomegalia.
• Ortopnéia, dispnéia ao esforço, sintomas cardíacos em caso de Cor Pulmonale presente.
• A exacerbação da DPOC apresenta-se clinicamente com piora dos sintomas.
• A dispneia se agrava, e a expectoração fica mais abundante, podendo ser purulenta.
• Taquipneia, tempo expiratório prolongado, respiração com lábios semicerrados, uso de musculatura acessória, cianose, além de roncos, sibilos e estertores na ausculta pulmonar, podem ser observados ao exame clínico.
• Os fatores de risco para exacerbações são:
o Gravidade da obstrução ao fluxo respiratório;
o Exacerbações prévias com tratamento hospitalar ou não;
o Comorbidades;
o E exacerbação anterior com necessidade de ventilação mecânica.
• Os episódios de exacerbação, muitas vezes confundidos com “quadros gripais”, são frequentes nas unidades de emergência e podem ser uma oportunidade para o diagnóstico de DPOC.
➢ PRINCIPAIS ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DPOC:
• Idade ≥ 40 anos;
• Tabagismo atual ou passado;
• Tabagismo passivo;
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• ou exposição a fumaças nocivas (p. ex., combustão de lenha).
➢ EXAMES COMPLEMENTARES:
• Avaliação funcional.
• Exames de imagem.
• Exames histopatológicos.
• Avaliação de inflamação e de qualidade de vida.
➢ ESPIROMETRIA:
• A espirometria é indispensável para o diagnóstico da DPOC.
• A obstrução ao fluxo respiratório é caracterizada pela relação VEF1/CVF abaixo de 0,70 ou do valor normal para idade e altura, após administração de broncodilatador.
• Além do diagnóstico, a espirometria indica a gravidade da obstrução ao fluxo respiratório de acordo com valores de VEF1.
• Medidas de volumes pulmonares e de difusão podem ser utilizadas em casos específicos.
o Principalmente nos pacientes com dispneia desproporcional ao grau de obstrução ao fluxo ou nos casos com indicação de tratamento endoscópico ou cirúrgico.
➢ EXAMES DE IMAGEM:
• A Radiografia simples do tórax:
o Na DPOC, deve ser realizada tanto para fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças quanto para diagnosticar as doenças relacionadas.
• Nos estágios mais avançados, a radiografia de tórax deve ser em duas incidências:
o Posteroanterior e lateral esquerda.
o Ela pode mostrar pobreza vascular e hiperinsuflação pulmonar, além de bolhas parenquimatosas.
• A Tomografia computadorizada:
o Pode demonstrar a existência de enfisema.
o Além da eventual ocorrência de bronquiectasias, bolhas e perfusão em mosaico, indicando obstrução em pequenas vias respiratórias.
➢ OUTROS EXAMES:
• A oximetria de pulso e gasometria.
• Testes de exercício.
• Polissonografia.
• Ecodopplercardiograma.
• Avaliação da inflamação local e sistêmica.
➢ AVALIAÇÃO DA DISPNEIA E QUALIDADE DE VIDA:
• Uma vez que a dispneia é o principal sintoma na DPOC, e sua intensidade está associada a pior prognóstico.
o Esse sintoma deve ser quantificado como parte da avaliação de gravidade e do prognóstico.
• Para isso, a escala de dispneia do Medical Research Council (mMRC) é simples e, em sua versão modificada, classifica a dispneia em uma pontuação que vai de 0 a 4, na qual quanto maior a pontuação, pior a dispneia.
➢ CLASSIFICAÇÃO DA OBSTRUÇÃO POR GOLD:
• Gold 1:
o Leve:
▪ VEF1 ≥ 80% do previsto.
• Gold 2:
o Moderada:
▪ 50% ≤ VEF1 < 80% do previsto.
• Gold 3:
o Grave:
▪ 30% ≤ VEF1 < 50% do previsto.
• Gold 4:
o Muito grave:
▪ VEF1 < 30% do previsto.
• OBS:
o VEF1 significa volume expiratório forçado menor no primeiro segundo.
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➢ TRATAMENTO:
• Os Principais componentes do tratamento das exacerbações agudas de DPOC incluem:
o Reversão da limitação ao fluxo aéreo com broncodilatadores inalatórios de curta ação e corticoides sistêmicos;
o Tratamento de infecções;
o Oxigenação adequada;
o E suporte ventilatório, se necessário.
• Os Pacientes precisam ser monitorizados com oximetria e submetidos a avaliação da ausculta, frequência e esforço respiratório.
• A gasometria arterial é realizada para procurar acidose respiratória e confirmar a precisão da saturação de oxigênio de pulso.
• Oxigenoterapia:
o A administração de oxigênio suplementar deve objetivar atingir saturação de oxigênio (SatO2) de 88 a 92% ou pressão arterial de oxigênio (Pa02) de 60 a 65mmHg, geralmente com cateter nasal em fluxo de 1 a 3L/min.
o A cânula nasal pode fornecer taxas de fluxo de até 6L/min com FIO2 de aproximadamente 40%, com aumento de cerca de 3% na Fio2 a cada litro por minuto pela cânula.
o As máscaras Venturi podem fornecer uma Fio2 de 24, 28,31,35,40 ou 50% de forma relativamente precisa.
• Broncodilatadores:
o Representam o esteio do tratamento da exacerbação aguda de DPOC.
o Os agentes agonistas beta-adrenérgicos inalatórios.
▪ Albuterol, fenoterol e terbutalina.
o Anticolinérgicos.
▪ Brometo de ipratrópio.
o Podem melhorar o fluxo de ar durante as exacerbações da DPOC.
➢ OUTROS TRATAMENTOS:
• Corticoides.
• Antibióticos.
• Ventilação não invasiva.
• Ventilação invasiva.
➢ MANEJO DA ENFERMAGEM:
• A avaliação envolve a obtenção de informações sobre os sintomas atuais, bem como as manifestações prévias da doença.
• Além da história, o enfermeiro analisa os resultados dos exames diagnósticos disponíveis.
➢ DESOBSTRUÇÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS:
• As alterações nas vias respiratórias exigem que o enfermeiro monitore o paciente quanto a dispneia e hipoxemia.
• Se forem prescritos broncodilatadores ou corticosteroides, o enfermeiro deve administrar os medicamentos corretamente e estar alerta para potenciais efeitos colaterais.
• O alívio do broncospasmo é confirmado pela mensuração de melhora nas taxas e volumes de fluxo expiratório (a força da expiração, o tempo levado para expirar e a quantidade de ar expirado), bem como pela avaliação da dispneia e certificação de que ela tenha diminuído.
➢ MELHORA DA TOLERÂNCIA AS ATIVIDADES:
• Os Pacientes com DPOC experimentam intolerância progressiva às atividades e ao exercício que podem levar a incapacidade.
• Estas podem incluir atividades de ritmo controlado durante todo o dia ou o uso de dispositivos de apoio para diminuir o gasto energético
• O Enfermeiro avalia a tolerância e as limitações a atividade do paciente e o orienta obter independência nas atividades de vida diária.
• O Uso de equipamentos de auxílio a deambulação pode ser recomendado para melhorar os níveis de atividade e deambulação
➢ MONITORAMENTO E MANEJO DE POTENCIAIS COMPLICAÇÕES:
• O Enfermeiro deve avaliar complicações da DPOC.
o Tais como:
▪ Insuficiência e falência respiratórias potencialmente fatais;
▪ Infecção respiratórias potencialmente fatais;
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▪ Infecção respiratória;
▪ E atelectasia crônica.
o O que pode aumentar o risco de insuficiência respiratória.
• O Enfermeiro monitora quanto a alterações cognitivas, aumento na dispneia, taquipneia e taquicardia, o que pode indicar aumento da hipoxemia e insuficiência respiratória iminente.
• O Enfermeiro monitora os valores da oximetria de pulso para avaliar se o paciente necessita de oxigênio e administra oxigênio suplementar conforme prescrito.
• Orientar o paciente sobre os sinais e sintomas de infecção respiratória que podem piorar a hipoxemia e relata mudanças no estado físico e cognitivo do paciente ao médico.
• O Pneumotórax é uma potencial complicação da DPOC e pode ser uma ameaça a vida em paciente com DPOC.
o Os pacientes com alterações enfisematosas graves podem desenvolver grandes bolhas.
▪ Que podem se romper e causar pneumotórax que pode ser espontâneo ou relacionado com uma atividade.
• Como tosse intensa ou grandes mudanças na pressão intratorácica.
• Se ocorrer dispneia de início rápido, o enfermeiro deve examinar rapidamente o paciente quanto ao potencial de pneumotórax.
o Verificando a simetria do movimento do tórax, as diferenças dos sons respiratórios e a oximetria de pulso.
• Ao longo do tempo, pode ocorrer hipertensão pulmonar como resultado da hipoxemia crônica, que faz com que as artérias pulmonares se contraiam e, portanto, levam a esta complicação.
• A hipertensão pulmonar pode ser evitada mantendo-se a oxigenação adequada.
• Por meio de:
o Nível apropriado de hemoglobina;
o Melhor ventilação-perfusão dos pulmões;
Ou administração contínua de oxigênio suplementar (se necessário).
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MAPAS MENTAIS
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QUESTÕES
1. (FEPESE – 2019) Das causas crônicas de doenças pulmonares, o enfisema pulmonar e a bronquite crônica são doenças pulmonares de longo prazo e progressivas, que caracterizam as doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC). Em nosso meio, a causa mais frequente da DPOC é (são):
(A) O tabagismo.
(B) As bronquiectasias.
(C) A bronquite asmática com hipereatividade brônquica.
(D) As pneumonias de repetição por germes atípicos com fibrose pulmonar.
(E) O tromboembolismo pulmonar com sequestro de parênquima.
2. (FDC – 2019) A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição recorrente em unidades assistenciais, frequentemente abordada farmacologicamente com os broncodilatadores como Agonistas beta2-adrenérgicos. Aos pacientes em uso destes medicamentos, o enfermeiro deve estar atento aos efeitos adversos destes medicamentos listados abaixo, EXCETO:
(A) tremores, (B) taquicardia,
(C) arritmias cardíacas, (D) hipotensão,
(E) estimulação do sistema nervoso central.
3. (COVEST-COPSET – 2019) A ventilação não invasiva (VNI) provê assistência ventilatória sem necessidade de via aérea artificial, com o uso de máscaras na interface paciente-ventilador. Acerca dessa temática, é correto afirmar que:
(A) a VNI provê um método alternativo de suporte à respiração do paciente e está indicada para todos os pacientes que apresentam insuficiência respiratória aguda.
(B) são vantagens do uso da VNI para o paciente:
manutenção da capacidade de falar e tossir, redução da necessidade de sedação, menor risco de instabilidade hemodinâmica e aumento da sobrevida.
(C) o uso da VNI na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem sido frequentemente contraindicado; recentemente foram realizados
estudos que apontam não haver benefícios para as pessoas que apresentam a exacerbação dessa doença.
(D) os pacientes imunodeprimidos não devem fazer uso de VNI, pois não apresentam uma boa resposta ao tratamento, sendo a entubação traqueal a única alternativa para ventilação mecânica.
(E) a VNI está indicada nos pacientes que apresentam arritmia cardíaca instável ou instabilidade hemodinâmica, falência múltipla de órgãos e encefalopatia severa com escala de coma de Glasgow < 10.
4. (COVEST-COPSET – 2019) Acerca das Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC), analise as proposições abaixo.
1. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a DPOC é um estado patológico caracterizado por limitação do fluxo de ar, que não é totalmente reversível.
2. A fibrose cística, a bronquiectasia e a asma são atualmente classificadas como distúrbios pulmonares crônicos e não mais como DPOC.
3. Na DPOC, a limitação do fluxo de ar é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória normal nos pulmões para partículas ou gases nocivos.
4. No enfisema pulmonar, o comprometimento da troca de gases resulta da destruição das paredes hiperdistendidas dos alvéolos.
Estão corretas, apenas:
(A) 1, 2 e 4.
(B) 1, 2 e 3.
(C) 2, 3 e 4.
(D) 1, 3 e 4.
(E) 3 e 4.
5. (FAUEL – 2019) DPOC é uma doença com repercussões sistêmicas, prevenível e tratável, caracterizada por limitação do fluxo aéreo pulmonar, parcialmente reversível e geralmente progressiva.
Essa limitação é causada por uma associação entre doença de pequenos brônquios e destruição de parênquima. Sendo o profissional de saúde responsável pela orientação e educação em saúde dos pacientes portadores de DPOC, assinale a alternativa INCORRETA:
11 (A) A educação em saúde tem importante papel na
cessação do tabagismo e constitui uma das ações realizadas pelas equipes de Saúde da Família.
(B) Orientar a redução na exposição à fumaça do tabaco, poeiras ocupacionais, poluentes domiciliares e ambientais a fim de diminuir a progressão da DPOC.
(C) A reabilitação pulmonar de paciente com DPOC compreende o apoio psicossocial, abordagem nutricional, educação sobre a doença e oxigenoterapia quando necessário.
(D) Os pacientes com DPOC não devem realizar atividades físicas, uma vez que possuem intolerância ao exercício, podendo agravar os sintomas de fadiga e dispneia.
6. (COVEST-COPSET – 2019) As doenças respiratórias crônicas (DRC), são responsáveis por grande número de internações hospitalares e atendimentos de saúde não programados ou de urgência, além de provocar alterações funcionais importantes nos indivíduos, podendo desta forma interferir diretamente na qualidade de vida e na percepção de saúde das pessoas acometidas. Sobre as DRC, leia as afirmações abaixo.
1. A asma é a DRC mais comum durante a gestação. É importante que as mulheres asmáticas sejam esclarecidas sobre os riscos da asma no período da gravidez, pois essa associação aumenta os riscos de complicações, como o aumento da mortalidade perinatal, placenta prévia, pré-eclampsia, parto prematuro, anomalias congênitas e baixo peso ao nascer.
2. São fatores de risco para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): tabagismo, poluição domiciliar, exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos ocupacionais, Infecções respiratórias recorrentes na infância, suscetibilidade individual, desnutrição na infância e deficiências genéticas.
3. Os medicamentos broncodilatadores são a principal classe para o tratamento da DPOC. Eles podem ser administrados tanto de forma regular como para alívio sintomático, se necessário. Os efeitos colaterais, bem como a toxicidade, são dose-dependentes e tendem a ser menores na forma inalatória.
4. O tabagismo é uma dependência química à droga nicotina. Essa droga estimula a descarga de dopamina no sistema de recompensa cerebral,
proporcionando sensação de prazer imediatamente após a inalação da fumaça, o que leva à repetição do uso e à instalação da dependência química. Como ocorre em qualquer outra dependência, ao tentar deixar de fumar, o paciente poderá ter sintomas da síndrome de abstinência (irritabilidade, ansiedade, depressão, falta de concentração, tonturas, cefaleia e distúrbios do sono).
Estão corretas:
(A) 1, 2, 3 e 4.
(B) 1 e 3, apenas.
(C) 2, 3 e 4, apenas.
(D) 1, 3 e 4, apenas.
(E) 3 e 4, apenas.
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