P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 0 5 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
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Herzinsuffizienz
akut-therapierefraktär:
Interdisziplinäres Management
Akutintervention und Ballonpumpe
Siostrzonek P
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Früh-erkennung der PAVK: boso
ABI-system 100
PAVK – Die unterschätzte Krankheit
Die periphere arterielle Verschlusskrank-heit (PAVK) ist weitaus gefährlicher und verbreiteter als vielfach angenommen. Die getABI-Studie [1] zeigt, dass 20 % der > 60-Jährigen eine PAVK-Prävalenz aufweisen. Die PAVK wird oft zu spät diagnostiziert. Das liegt vor allem da-ran, dass die Betroffenen lange Zeit be-schwerdefrei sind und eine entsprechen-de Untersuchung daher meist erst in akuten Verdachtsfällen erfolgt. Mit dem Knöchel-Arm-Index („ankle- brachial in dex“ [ABI]) ist die Diagnose einer PAVK durchführbar. Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist ein wesentlicher Marker zur Vorhersage von Herzinfarkt, Schlag-anfall und Mortalität.
PAVK-Früherkennung mit dem boso ABI-system 100: Ein Gewinn für alle. Eine präzise und schnelle, vaskulär orientierte Erst untersuchung.
Der entscheidende Wert für die Dia-gnose der PAVK ist der Knöchel-Arm-Index („ankle-brachial index“ [ABI]). Das boso ABI-system 100 ermittelt die-sen Wert zeitgleich und oszillometrisch an allen 4 Extremitäten. Die eigentliche Messung dauert dabei nur ca. 1 Minu-te. Ein ABI-Wert < 0,9 weist im
Ver-gleich mit dem Angiogramm als Gold-standard mit einer Sensitivität von bis zu 95 % auf eine PAVK hin und schließt umgekehrt die Erkrankung mit nahezu 100 % Spezifität bei gesunden Perso-nen aus.
Das boso ABI-system 100 wurde wei-terentwickelt und ist jetzt optional mit der Messung der Pulswellenge-schwindigkeit ausgestattet.
Optional ist das boso ABI-system 100 ab sofort auch mit der Möglichkeit zur Messung der
Pulswellengeschwindig-keit (ba) verfügbar. Mit der Messung der Pulswellengeschwindigkeit („pulse wave velocity“ [PWV]) kann eine arteri-elle Gefäßsteifigkeit diagnostiziert wer-den. Die Steifigkeit der arteriellen Ge-fäße nimmt mit einer fortschreitenden Arteriosklerose zu, was sich durch eine Erhöhung der Pulswellengeschwindig-keit darstellt. PWV und ABI-Wert er-möglichen eine noch fundiertere Risi-kostratifizierung von kardiovaskulären Ereignissen.
Literatur:
1. http://www.getabi.de
Weitere Informationen:
Boso GmbH und Co. KG Dr. Rudolf Mad
A-1200 Wien
Handelskai 94–96/23. OG E-Mail: rmad@boso.at
Neues aus der Medizintechnik
34 J KARDIOL 2004; 11 (Suppl B)
Interdisziplinäres Management des kardiogenen Schocks
Der kardiogene Schock ist die häufigste intrahospitale Todes-ursache beim Myokardinfarkt. Die Ursache des Schockzu-standes liegt bei der überwiegenden Zahl der Patienten in einem Pumpversagen des linken oder rechten Ventrikels, bei weiteren 10 % ist der Schockzustand durch das Auftreten mechanischer Komplikationen, wie Myokardruptur oder Papillarmuskelabriß, bedingt. Bei alleiniger konservativer Behandlung des Schocks beträgt die Mortalität über 80 %. Frühzeitig wurde erkannt, daß das Vorliegen eines offenen Infarktgefäßes mit einem verbesserten Überleben verbunden ist [1]. Die Ergebnisse der intravenösen Lysetherapie waren bei kardiogenem Schock jedoch enttäuschend, da das Throm-bolytikum bei schwerer Hypotonie nur unzureichend auf den intrakoronaren Thrombus einwirken kann. Die perkutane koronare Interventionstechnik stellt ein gefäßeröffnendes Verfahren mit vergleichsweise wesentlich höherer Effektivität dar. Besonders im Schock konnten bereits in den ersten berichteten Untersuchungsserien vor etwa 10 Jahren akute Gefäßeröffnungsraten von über 90 % erzielt werden. Der schlüssige Beweis für die Überlegenheit der Akutintervention gegenüber einem konservativen Vorgehen wurde dann 1999 im multizentrischen SHOCK-Trial erbracht, in dem 352 Pati-enten randomisiert einer der beiden Strategien, Akutrevasku-larisation oder konservative Behandlung, zugeteilt wurden [2]. Patienten in der Akutinterventionsgruppe wurden bei ent-sprechender Koronarmorphologie innerhalb weniger Stunden nach Schockbeginn einer Akut-PCI oder Bypassoperation unter-zogen, Patienten der konservativen Gruppe wurden lediglich mit inotropen Substanzen, Thrombolyse und IABP behandelt und frühestens nach 3 Tagen einer Revaskularisationsbehandlung zu-geführt. Dabei zeigte sich in der akut revaskularisierten Gruppe ein signifikant höheres Überleben nach 6 Monaten (Mortalität: 50,3 % vs. 63,1 %) und nach 12 Monaten (Mortalität: 53,3 % vs. 66,4 %) (Abb. 1). Die Ergebnisse waren bei Behandlung mit per-kutaner Intervention (30-Tage-Mortalität: 45,3 %) und mit Bypassoperation (30-Tage-Mortalität: 42,1 %) vergleichbar. Eine Subgruppenanalyse ergab eine signifikant bessere Wirkung der Akuttherapie bei Patienten mit kurzer Zeitspanne zwischen Infarktbeginn und Revaskularisation, bei zurückliegendem Myo-kardinfarkt und bei Patienten unter 75 Jahren. Verschiedene an-dere Analysen, etwa aus dem gleichzeitig geführten Shock-Regi-stry, haben jedoch gezeigt, daß auch ältere Patienten bei entspre-chendem Allgemeinzustand von einer Akuttherapie profitieren können [3].
Die erstaunlich guten Ergebnisse der Bypasschirurgie zu-sammen mit Daten aus dem Shock-Registry, die sogar eine Überlegenheit der Bypassoperation gegenüber der interven-tionellen Behandlung nahelegen, werden sich aus logistischen Gründen im klinischen Alltag außerhalb einer Studie wohl kaum umsetzen lassen. Tatsächlich werden über 90 % aller Patienten im kardiogenen Schock heute ausschließlich interventionell versorgt, wobei auch zunehmend Patienten mit Mehrgefäßerkrankung in einer oder mehreren Sitzungen kom-plett revaskularisiert werden.
Die im SHOCK-Trial trotz Akutrevaskularisation beobach-tete 30-Tage-Mortalität von 47 % markiert gegenüber histo-rischen Sterblichkeitsraten einen großen Behandlungsfort-schritt, zeigt aber andererseits auf, daß an weiter verbesserten Behandlungsmodalitäten gearbeitet werden muß [4]. Diese betreffen einerseits die heute bereits obligatorische Implanta-tion von Koronarstents (im SHOCK-Trial nur 35 %), die phar-makologische „Upstream-Therapie“ mit Thrombolytikum oder Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren sowie die zusätzliche Anwendung von Katheterthrombektomie und koronaren Protektionssystemen. Während die Überlegenheit von Stents gegenüber der reinen Ballonangioplastie auch im Schock als gegeben angenommen werden kann, wird die generelle Anwendung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren nicht ganz so eindeutig beurteilt. Mehrere kleinere Patientenserien spre-chen jedoch für einen Benefit vor allem von Abciximab, wobei die Gabe bereits vor der Katheterintervention erfolgen soll [5]. Die Entwicklung von interventionellen Verfahren zur Reduktion und Prävention von intrakoronaren Embolien ist bei weitem noch nicht abgeschlossen, bis dato liegen mit die-sen Devices jedoch noch keine Studien beim kardiogenen Schock vor.
Die intraaortale Ballonpumpe wird seit 3 Jahrzehnten als hämodynamisches Assist Device bei Patienten mit kardialem Pumpversagen und Schock eingesetzt. Die anfängliche Er-wartung, daß die Ballonpumpe zu einem Rückgang der Mor-talität bei kardiogenem Schock führen könnte, hat sich leider nicht bestätigt [6]. Die intraaortale Gegenpulsation wird heute als effektives Instrument zur hämodynamischen Stabilisie-rung des Patienten gesehen, die eine Überbrückung der Zeit bis zur definitiven Versorgung mittels Koronarrevaskularisa-tion ermöglicht. Eine entsprechende KombinaKoronarrevaskularisa-tion einer intra-aortalen Gegenpulsation sowohl mit einer Lysebehandlung als auch mit der Katheterintervention hat in kleineren Studien zu deutlich verbesserten Überlebensraten geführt [7]. Im SHOCK-Trial wurden in beiden Gruppen 86 % aller Patienten mit der Ballonpumpe behandelt, sodaß sie heute als Stan-dardverfahren in der Behandlung des kardiogenen Schocks betrachtet werden kann. Weitergehende Kreislaufersatzver-fahren bis hin zur Anwendung des Kunstherzens sind an weni-gen spezialisierten Zentren verfügbar bzw. in Erprobung, eine
Akutintervention und Ballonpumpe
P. Siostrzonek
Abbildung 1: SHOCK-Trial: 30-Tage-, 6-Monate- und 12-Monate-Mortalität (modifi-ziert nach [2])
J KARDIOL 2004; 11 (Suppl B)
Interdisziplinäres Management des kardiogenen Schocks
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generelle Anwendung beim Schockpatienten ist wegen des großen Aufwands und der hohen Kosten sowie aufgrund der nicht unerheblichen Komplikationsraten in absehbarer Zeit nicht zu erwarten.
Zusammenfassung
Die Therapie des kardiogenen Schocks hat durch die Einfüh-rung der Akutrevaskularisation einen deutlichen Fortschritt erfahren. Eine weitere Verfeinerung der interventionellen Technik mit Entwicklung von Methoden zur Präservation der koronaren Mikroperfusion zusammen mit neuen pharmakolo-gischen Ansätzen, wie der Gabe von NO-Synthetase-Inhibito-ren [8], lassen in den nächsten JahNO-Synthetase-Inhibito-ren weitere Verbesserungen der Behandlungsergebnisse im kardiogenen Schock erwarten.
2. Hochman JS, Slepper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH, for the SHOCK Investigators. Early revascularization in acute myocardial
Literatur
1. Bengtson JR, Kaplan AJ, Pieper KS, Wilder-mann NM, Mark DB, Pryor DB, Phillips HR 3rd,
Califf RM. Prognosis in cardiogenic shock after acute myocardial infarction in the interventional era. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1482–9.
6. Anderson RD, Ohmann EM, Holmes DR, Col J, Stebbins AL, Bates ER, Stomel RJ, Granger CB, Topol EJ, Califf RM, for the GUSTO-I in-vestigators. Use of intraaortic balloon coun-terpulsation in patients presenting with cardiogenic shock: observations from the GUSTO-I study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 708–15.
7. Kovack PJ, Rasak MA, Bates ER, Ohman EM, Stomel RJ. Thrombolysis plus aortic counterpulsation: improved survival in pa-tients who present to community hospitals with cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1454–8.
8. Gotter G, Kaluski E, Milo O, Blatt A, Salah A, Hendler A, Krakover Golick A, Vered Z. L-Name (a NO synthase inhibitor) in the treatment of refractory cardiogenic shock: a prospective randomised study. Eur Heart J 2003; 24: 1287–95.
infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999; 341: 625–34. 3. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, Moscucci M, Saucedo J, Hosat S, Jiang X, Slater J, LeJemtel T, Hochman JS. Early revasculariza-tion is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial in-farction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. Eur Heart J 2003; 24: 828–37.
4. Hochman JS. Cardiogenic shock complicat-ing acute myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2998–3002.
5. Antoniucci D, Valenti R, Migliorini A, Moschi G, Trapani M, Dovellini EV, Bolognese L, Santoro GM. Abciximab therapy improves sur-vival in patients with acute myocardial infarc-tion complicated by early cardiogenic shock undergoing coronary artery stent implanta-tion. Am J Cardiol 2002; 90: 353–7.
Korrespondenzadresse:
ao. Univ-Prof. Dr. med. Peter Siostrzonek Interne-II, Kardiologie
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz A-4020 Linz, Seilerstätte 4
Die neue Rubrik im Journal für Kardiologie:
Clinical Shortcuts
In dieser Rubrik werden Flow-Charts der Kardiologie kurz und bündig vorgestellt
Zuletzt erschienen:
Interventionelle kathetergestützte
Diagnostik der Synkope
Aortenklappenimplantation (TAVI)
J Kardiol 2015; 22 (5–6): 132–4.
J Kardiol 2014; 21 (11–12): 334–7.
Einsatz einer perioperativen Blockertherapie
Kardiologische Rehabilitation nach
zur Reduktion von Morbidität und Mortalität
akutem Koronarsyndrom (ACS)
J Kardiol 2015; 22 (1–2): 38–40.
J Kardiol 2015; 22 (9–10): 232–5.
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![Abbildung 1: SHOCK-Trial: 30-Tage-, 6-Monate- und 12-Monate-Mortalität (modifi- (modifi-ziert nach [2])](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123dok_br/18278645.345355/3.892.467.820.960.1126/abbildung-shock-trial-monate-monate-mortalität-modifi-modifi.webp)
