UNIVERSIDADE
CATÓLICA
DE BRASÍLIA
PROGRAMA PÓS-GRADUAÇÃO
STRICTU SENSU EM GERONTOLOGIA
Aspectos Inflamatórios, metabólicos,
antropométricos e de composição corporal em idosas
com e sem resistência insulínica.
Mestrado
Autor: Alessandro de Oliveira Silva
Orientadora: Prof. Dr
a. Margô Gomes de Oliveira Karnikowski
ALESSANDRO DE OLIVEIRA SILVA
Aspectos Inflamatórios, metabólicos, antropométricos e de
composição corporal em idosas com e sem resistência insulínica.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em
Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, com requisito para obtenção
do Título de Mestre em Gerontologia Orientadora:Prof. Dra. Margô Gomes de Oliveira Karnikowski
Ficha elaborada pela Coordenação de Processamento do Acervo do SIBI – UCB.
S586a Silva, Alessandro de Oliveira
Aspectos inflamatórios, metabólicos, antropométricos e de composição corporal em idosas com ou sem resistência insulínica / Alessandro de Oliveira Silva, 2009.
72 f. ; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2009. Orientação: Margô Gomes de Oliveira Karnekowski
1.Idosos – Insulina – Resistência. 2. Inflamação – Composição corporal – Metabolismo – Idosos. I. Karnekowski, Margô Gomes de Oliveira, orient. III.Título.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
A Silvana Schwerz Funghetto, pelo apoio e compreensão nesta longa e árdua jornada. A professora Dra.Margô Gomes de Oliveira Karnikowski, pela atenção e paciência. A minha mãe pelo seu exemplo de pessoa.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A transição epidemiológica que acompanha a demográfica revela um aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), em especial nos países em desenvolvimento. Dentre as DCNT destacam-se a hipertensão arterial, Diabetes mellitus, a obesidade e as dislipidemias, sendo que todas estas possuem envolvimento com fenômenos inflamatórios. A presente pesquisa objetivou investigar a relação entre os parâmetros inflamatórios, metabólicos, antropométricos e a composição corporal de idosas com resistência insulínica (RI) e sem resistência insulínica (SRI). MÉTODOS: Estudo transversal, incluindo 172 mulheres idosas, com idade média de 67.5±5 anos. Todas foram submetidas à análise antropométrica, Absormetria de Raio X de Dupla Energia (DEXA) e exames laboratoriais como lipidograma, dosagem de glicose de jejum, hemoglobina glicosilada, insulina, proteína C reativa (PCR), Interleucina 6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α) e Interferon gama (INF-γ). A RI foi determinada utilizando-se o índice QUICKI. RESULTADOS: Foram detectadas diferenças significativas entre as idosas com RI e SRI para os seguintes parâmetros: Índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência da Cintura (CC), Relação Cintura Quadril (RCQ), Massa Magra (MM), Massa Gorda (MG), triglicerídeos (TGL), VLDL, glicose de jejum e insulina (p<0.05). Apesar de não terem sido encontradas diferenças significativas para os parâmetros inflamatórios estudados, as idosas apresentaram perfil inflamatório elevado nos dois grupos (RI e SRI) revelados pelos níveis médios de PCR (RI= 4.6 ±2.2; SRI= 4.1±1.9) e IL-6 (RI = 2.4±0.4; SRI= 2.4±0.4). Nas idosas com RI e SRI, ambas com níveis glicêmicos elevados, observou-se um perfil lipêmico, antropométrico, de composição corporal e inflamatório semelhante, exceto para IMC, glicose, insulina e PCR. CONCLUSÕES: Houve diferença entre todos os parâmetros antropométricos e de composição corporal e para alguns metabólicos, nas idosas com RI e SRI. Os valores médios para os parâmetros inflamatórios encontravam-se semelhantes entre os dois grupos não sendo possível evidenciar relação da inflamação com a RI.
Palavras-chave: Resistência insulica, idosas, parâmetros antropométricos, composição corporal, parâmetros metabólicos, parâmetros inflamatórios.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The epidemiological transition associated with demographics reveals an increase of the prevalence of non-transmitted chronic diseases (NTCD), especially in developing countries. The main NTCD are arterial hypertension, Diabetes mellitus, obesity and dyslipidemias, and they are all associated with inflammatory conditions. The objective of the present research was to investigate the relationship between the inflammatory, metabolic, anthropometrical and body composition parameters of elderly women with insulin resistance (IR) and without insulin resistance (WIR). METHODS: Transversal study including 172 elderly women with an average of 67.5±5 years of age. They were all submitted to anthropometrical analysis, Dual Energy X-Ray Absormetry (DEXA) and laboratory tests such as lipidogram, fasting blood glucose, glycosylated hemoglobin, insulin, C-reactive protein (CRP), Interleukin-6 (IL-6), Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-α) and Interferon-gamma (IFN-γ). The IR was determined using the QUICKI index. RESULTS: Significant differences were detected between the elderly women with IR and WIR for the following parameters: Body Mass Index (BMI), Waist Circumference (WC), Waist-to-hip ratio (WHR), Lean Body Mass (LBM), Fat Body Mass (FBM), TGL, VLDL, fasting blood glucose and insulin (p<0.05). Although we couldn’t find significant differences for the studied inflammatory parameters, the elderly women showed high inflammatory profile in both groups (IR and WIR) revealed by average levels of CRP (IR= 4.6 ±2.2; WIR= 4.1±1.9) and IL-6 (IR= 2.4±0.4; WIR= 2.4±0.4). Both groups of elderly women with IR and WIR showed high glycemic levels; the lipemic, anthropometrical and body composition levels were similar, except for BMI, glucose, insulin and CRP. CONCLUSIONS: In IR and WIR elderly women there was a difference between every anthropometrical and body composition parameter and some of the metabolic parameters. The average values for the inflammatory parameters were similar in both groups therefore we couldn’t find a relationship between IR and inflammation.
Keyword: with insulin resistance, elderly, anthropometrical parameters, body composition, metabolic parameters, inflammatory parameters.
SUMÁRIO
RESUMO...iv
ABSTRRACT...v
CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO...8
CAPÍTULO II – OBJETIVOS...9
2.1. Objetivo Geral...9
2.2. Objetivos Específicos...9
CAPÍTULO III – REVISÃO DA LITERATURA...9
3.1. Envelhecimento Populacional...9
3.1.1. Transição Demográfica...10
3.2 Os Idosos e a Epidemiologia da Obesidade...10
3.3. Distúrbios Metabólicos...12
3.3.1 Citocinas...14
3.3.4. Métodos Antropometricos...24
CAPÍTULO IV – METODOLOGIA...29
4.1 Caracterização da Pesquisa...29
4.2. Considerações Bioéticas...29
4.3. Casuística (População Alvo)...30
4.4 Coleta de Dados...31
CAPÍTULO V – MATERIAIS E MÉTODOS...31
CAPÍTULO VI – RESULTADOS...34
CAPÍTULO VII – DISCUSSÃO...38
CAPÍTULO VIII – CONCLUSÃO...40
I – INTRODUÇÃO
A população idosa, desde 1940, é o grupo etário que proporcionalmente mais cresce no Brasil. De 1900 a 1960 aumentou 497% e a projeção de crescimento da população idosa entre 1960 a 2025 é de 917%. Segundo dados do Anuário Estatístico do Brasil/IBGE, a população de idosos em 1991 correspondia a 7,3% (10.722.705 habitantes), com esperança de vida ao nascer de 62,98 anos para os homens e 69,34 para as mulheres. Estima-se que haverá para o ano de 2020 um percentual de 13,6% (27.173.600 habitantes) e a esperança de vida ao nascer subirá para 72,82 anos para homens e 78,31 para mulheres (CARVALHO 2008.)
É relativamente recente a preocupação com os aspectos demográficos do envelhecimento da população brasileira. (FREITAS 2006).
O Brasil em menos de 40 anos, passou de um perfil de mortalidade típico de uma população jovem para um quadro caracterizado por enfermidades crônicas e múltiplas, próprias das faixas etárias mais avançadas, com custos diretos e indiretos mais elevados para a sociedade (VERAS, 2003).
No Censo Nacional de 2000, descobriu-se que os idosos no Brasil representam 8,6% da população, o que equivale a um contingente de 14,5 milhões de pessoas. Em relação a 1991, houve um crescimento de 35,5% na quantidade total de pessoas idosas. Naquele ano, a proporção desse segmento na população total era igual a 7,3% ou 10,7 milhões de idosos. (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA 2002).
O aumento do número de idosos na população tem se traduzido em um maior número de problemas de saúde de longa duração, seja em nível pessoal ou social (PAPALÉO 1996). Em nível pessoal, Pescatello e Di Pietro (1993) citam que aproximadamente 80% das pessoas acima de 65 anos apresentam ao menos um problema crônico de saúde, sendo estas enfermidades denominadas de Doenças Cronicas não transmissíveis.
II – OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
A presente pesquisa teve como objetivo investigar a relação entre os parâmetros inflamatórios, metabólicos, antropométricos e a composição corporal em idosas com e sem a resistência insulínica.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
¾ Determinar as concentrações séricas da Il-6, TNF, INF e PCR das idosas participantes do estudo;
¾ Investigar o perfil antropometrico da populacao da amostra estudada
¾ Verificar o lipidograma, os níveis glicericos e a insulinemia da população aqlvo do estudo,
¾ Determinar o percentual de idosas com e sem resistência insulínica, ¾ Estudar as associações entre os parametos investigados com a RI.
III – REVISÃO DE LITERATURA
3.1. ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
A Comissão Econômica para América Latina e Caribe ressalta que em toda a América Latina, nos próximos 25 anos, o grupo de habitantes de 60 anos ou mais, se aproximará dos 56 milhões de indivíduos.
Esse crescimento é 38 vezes maior do que o projetado para os menores de 15 anos. O impacto desta nova era demográfica será um dos desafios mais importantes da região nas próximas décadas (COMISSÃO ECONÔMICA PARA AMÉRICA LATINA E CARIBE, 1999).
Na sociedade brasileira, os idosos, com idade mais avançada, constituem o segmento que mais cresce. Em termo de saúde pública e suas implicações sociais, o processo de envelhecimento da população brasileira vem sendo ultimamente ressaltado, (KALACHE 2008).
3.1.1. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
Entre 1991 e 2000 o número de habitantes com sessenta ou mais anos de idade aumentou duas e meia vezes mais (35%) do que o resto da população (14%) (LIMA-COSTA et a.l, 2003).
Nos dias atuais, o relógio biológico da espécie humana atinge 90-95 anos (VERAS, 2001; VERAS, 2002). Estima-se, no entanto, que nas próximas décadas esse indicador se ampliará, alcançando 120-130 anos. Porem ainda existe diferenças claras, em países desenvolvidos a expectativa de vida que é no mínimo, de 75 anos, ainda é inferior a diferença de 15 anos entre a expectativa de vida da população do sul e sudeste e a do nordeste brasileiro (BERQUO, 1996, VERAS, 2002).
O desafio que se apresenta é a elaboração de cenários e políticas publicas que atendam as demandas biológicas impulsionadas pelos avanços da ciência e da tecnologia em relação ao aumento da expectativa de vida da população mundial (VERAS, 2002, 2003).
Nesse sentido, em países como o nosso e diante dessas mudanças demográficas, são incipientes as respostas do sistema de saúde e de outras políticas sociais, que visem à saúde e o bem-estar social do idoso, bem como da saúde de quem cuida deles, na grande maioria dos casos seus próprios familiares, uma vez que não se dispõe de equipamentos sociais para fazê-lo (VERAS, 2002).
O crescente aumento da expectativa de vida da população mundial ao nascimento, apesar de ser extensivo a ambos os sexos, não ocorre de modo uniforme. (WONG; CARVALHO 2006, NOGUEIRA et al. 2008). Percebe-se um aumento na feminização da população idosa, pois em 1991 as mulheres correspondiam a 54% da população de idosos, passando para 55,1% em 2000 (IBGE, 2002).
3.2 OS IDOSOS E A EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE
A partir dos anos 80, o envelhecimento populacional tem se tornado um fenômeno que atinge grande parte da população mundial, tanto em países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - WHO, 2000). No Brasil, em 1991, mais de sete milhões de pessoas apresentaram idade superior a 65 anos, e como conseqüência disso, espera-se que entre os anos 2010 – 2020, a taxa de crescimento dos indivíduos dessa faixa etária seja superior a 13% da população (BERQUÓ, 1996).
negativos para a saúde do individuo. O sobrepeso refere-se a um estágio intermediário com peso excedente para a altura quando comparado a um padrão de referencia (WHO, 2000).
McArdle et al. (2008), coloca que a obesidade é uma doença multifatorial, sendo esta conseqüência de inúmeros fatores e influências. Ou seja, a obesidade é o excesso de tecido adiposo no organismo, sendo considerada uma doença crônica e inter-relacionada direta ou indiretamente com algumas outras situações patológicas contribuintes da morbi-mortalidade como as doenças cardiovasculares, osteo-musculares e neoplásicas (CABRERA e JACOB FILHO, 2001).
Segundo Costa (2001) a obesidade ocorre devido à gordura corporal acumulada em excesso, acarretando risco à saúde, bem como o aumento dos índices de morbidade e mortalidade.
Por vários anos a obesidade tem sido apontada como conseqüência de um balanço calórico positivo, desencadeado por excesso na ingestão alimentar e falta de exercícios fiscos, entretanto hoje em dia, a obesidade, principalmente a visceral, esta associada a uma inflamação crônica, indicada pelo aumento dos marcadores inflamatórios, pois indivíduos obesos apresentam níveis cericos elevados de interleucina 6 (IL-6), proteína C - reativa (PCR) e fator de necrose tumoral (TNFα), se comparados com indivíduos sem obesidade (FANTUZZI, 2005).
A prevalência de obesidade em idosos, bem como sua correlação com morbi-mortalidades foi e continua sendo alvo de estudos de pesquisadores, existindo inúmeros trabalhos publicados acerca da temática, com o emprego de metodologias diversas e com achados variados, oscilando de população para população.
Não restam dúvidas que a obesidade vem aumentado em idosos, em conseqüência de diversos fatores, entre os quais o sedentarismo, e os maus hábitos nutricionais. No passado a obesidade era considerada como uma patologia secundária em idosos, sem importância médica; porém, atualmente cresce o estudo da obesidade também em geriatria e gerontologia, já que ela pode provocar disabilidades e influenciar diretamente na qualidade de vida do idoso (INELMEN et al.,2003).
O sobrepeso e a obesidade variam de região para região, estando diretamente relacionados com hábitos culturais e nutricionais, além das condições sócios-econômicas.
Pesquisa realizada na Tailândia em 1991, com idosas, adotando o Indice de Massa Corporal (IMC) como preditor de sobrepeso e obesidade evidenciou que 34,9% das mulheres estavam soprepeso e que 6,4% eram obesas (CHIU et al., 2000).
No Brasil, Tavares e Anjos (1999) analisando os dados de idosos com 60 anos ou mais de todas as regiões do país, registraram uma prevalência geral de obesidade de 5,2% entre homens e 18,2% em mulheres.
Quando analisados apenas os idosos da região sul, a obesidade foi encontrada em 9,2% dos homens e em 23,3% das mulheres, coincidindo com os dados obtidos no estudo de Cabrera e Jacob Filho (2001).
Barreto et al. (2003) encontraram, ao analisar uma coorte de 1451 idoso residentes em Bambuí, Minas Gerais, um coeficiente de obesidade de 12,5%, tendo esta sida associada positivamente ao sexo feminino, O IMC foi o único método utilizado, sendo considerados obesos aqueles com resultados superiores a 30kg/m².
Fernandes et al. (2002) em uma analise retrospectiva em 595 prontuários de idosos atendidos no Hospital Universitário da Universidade Federal da Paraíba, detectaram, através da observação do IMC, um índice de 38,4 % de sobrepeso e 28,8% de obesidade, numa amostra com média de idade de 73 anos, sendo a maioria mulheres.
Outro estudo semelhante foi procedido com 81 idosos atendidos em um hospital geral da cidade de Campinas (FCM-UNICAMP), tendo sido anotado 53% de soprepeso ou obesidade, adotando-se exclusivamente o IMC como critério diagnóstico (RODRIGUES et al., 2001).
Chama a atenção nos estudos que a obesidade é marcada nos idosos brasileiros, predominando nas mulheres. Na maioria dos trabalhos brasileiros, o IMC foi o único método empregado no diagnóstico da obesidade, tendo sido adotado principalmente o critério proposto pela WHO (2000).
3.3. DISTÚRBIOS METABÓLICOS
O principal efeito da insulina no organismo é o aumento da captação de glicose, principalmente na musculatura esquelética. Ela também provoca vasodilatação, recrutamento de capilares, e aumento do fluxo sanguíneo e da oferta de glicose e insulina para a musculatura esquelética (BRAY, CHAMPAGNE, 2004, KATZMARZYK, CHURCH, 2005).
(DCV) (ISOMAA et al, 2001), mas também o risco de diabetes melito (DM) (GRUNDY et al 2004).
A resistência à insulina (RI) pode ser genética ou pode ser desenvolvida ao longo da vida por vários motivos, entre eles habitos não saudaveis de alimentação e o sedentarismo, na RI concentrações fisiológicas de insulina provocam uma resposta subnormal na captação de glicose pelas células, sobretudo nas musculares e gordurosas. Em decorrência da menor captação de glicose, torna-se necessária uma maior produção de insulina pelo pâncreas para a manutenção dos níveis glicêmicos normais, aumentando-se desta forma os níveis circulantes de insulina (CESARETTI E KOHLMANN JÚNIOR 2006).
A RI refere-se à diminuição da ação da insulina endógena em seus tecidos-alvo, particularmente, músculos e tecido adiposo. Com o desenvolvimento da resistência, ocorre uma hiperinsulininemia compensatória, mas, com a evolução da doença, o indivíduo passa a apresentar deficiência na secreção de insulina, em função da exaustão da capacidade secretora das células , o que culmina na sua incapacidade de manutenção das concentrações glicêmicas normais, no período pós-prandial. A essa fase de intolerância à glicose segue-se a hiperglicemia de jejum e a conseqüente instalação do quadro clínico de Diabetes Mellitus. (McLELLAN et al. 2007)
componentes da síndrome metabólica. Nessa população a hiperinsulinemia inicial tem valor preditivo para o desenvolvimento de dislipidemia e hipertensão arterial (EVERSON, et al.1998) Esses dados sugerem que o ganho de peso precede o desenvolvimento da síndrome de RI.
O ganho de peso tem aumentado em prevalência em países ocidentais e está atingindo níveis epidêmicos em países desenvolvidos (SHARMA, CHETTY 2005). A prevalência de obesidade no Brasil é de 9,7% e de 28,3% para sobrepeso. A maior freqüência está entre as mulheres: mais da metade das mulheres entre 50 e 69 anos de idade possui obesidade ou sobrepeso (ABRANTES, LAMOUNIER, COLOSIMO 2003), sendo que associação entre obesidade e resistência insulínica (RI) já esta descrita na literatura (SHARMA, CHETTY 2005).
A prevalência de SM aumenta com a idade e com o ganho de peso. A freqüência é de 6,7% na terceira década e de 43,5% na sétima década de (FORD, GILES, DIETZ 2002). Apenas 6% dos pacientes com peso normal têm diagnóstico de SM, mas esses dados podem chegar a 60% em populações com obesidade moderada (PARK 2003).
3.3.1 CITOCINAS
O tecido adiposo é um órgão que secreta diversos fatores denominados adipocinas. Estas adipocinas estão associadas, direta ou indiretamente, a processos que contribuem na hipertensão arterial, aterosclerose, resistência insulínica (RI), diabetes tipo 2 (DM2) e dislipidemias, estabelecendo uma ligação entre doenças cardiovasculares, adiposidade e síndrome metabólica. Entre essas adipocinas podemos destacar a interleucina-6 (IL-6), o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) e a proteína–C reativa (PCR), alem de outros. Os reservatórios de gordura corporal na obesidade estão elevados, havendo um aumento da manifestação das adipocinas, proporcional ao maior volume das células adiposas (FRUHBECK et al. 2001).
Um novo termo vem sendo introduzido na literatura “inflammaging” para designar que a idade é acompanhada por uma regulação para cima da resposta inflamatória, devido ao estresse antigênico crônico, tendo implicações para o início das doenças inflamatórias. De fato as respostas inflamatórias estão envolvidas na patogênese de todas as doenças relacionadas com a idade: Doença de Alzheimer, aterosclerose, diabetes e alguns cânceres apresentam um importante componente inflamatório.
No entanto, estudos realizados com centenários saudáveis detectaram altos níveis de mediadores inflamatórios. Pesquisas realizadas vem demonstrando que o processo de “inflammaging” e as diferentes trajetórias envolvidas com a idade, por exemplo inflamação e fraqueza, possui um forte componente genético. A Apolipoproteína E é assumida como representante de um gene protótipo de fraqueza e IL-6/IL-10 por representarem um protótipo gene pró-inflamatório e anti-inflamatório. Um polimorfismo para interferon γ foi apontado como provável marcador para “inflammaging” em mulheres.
A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina com efeito pró-inflamatório em respostas agudas e ação no metabolismo de lipídios e carboidratos (LYON, LAW, HSUEH 2003, MOHAMED-ALI et al. 2001).
O tecido adiposo produz elevadas quantidades de interleucina-6 (IL-6). Essa secreção pode compor cerca de 10% a 30% dos conteúdos circulantes dessa citocina multifuncional, também produzida por células distintas (VAN SNICK 1996). O conteúdo plasmático de IL-6 apresenta-se positivamente correlacionado ao aumento da massa corporal e, inversamente, à sensibilidade à insulina. TNF-α, glicocorticóides e catecolaminas representam importantes moduladores da expressão de IL-6 pelo tecido adiposo (FRIED, BUNKIN, GREENBERG, 1998). Em seu estudo Nonogaki et al. (1995), demonstram que impacto metabólico produzido pela elevação da expressão de IL-6 nos depósitos corporais de gordura, pode ser terminantes na patogenia da obesidade. O conteúdo plasmático aumentado de IL-6 teria a capacidade de estimular a síntese hepática de triacilglicerol, colaborando para a hipertrigliceridemia associada à obesidade visceral. Indivíduos apresentando doença cardiovascular mostraram teores circulantes elevados de IL-6.
Em indivíduos com IMC> 28,3kg/m2, IL-6 sérica foi 4 vezes maior que a de indivíduos com IMC inferior, levando a um risco relativo 4 vezes maior para doenças cardiovascular (REXRODE et al. 2003).
Devido à ligação negativa entre IL-6 e HDL-c e a associação positiva entre essa citocina e mediadores inflamatórios tais como, o TNF-α, a IL-6 poderia constituir fator de interligação entre a aterosclerose e o processo inflamatório. Existem vestígios de que a IL-6 exerça ação direta sobre a sensibilidade à insulina, alterando a sinalização insulínica em hepatócitos, mediante a inibição do receptor de insulina dependente de autofosforilação, promovendo, desse modo, resistência à ação do hormônio no tecido. (HADDY et al. 2003).
entre outras. Uma das manifestações relacionadas as citocinas encontra-se a diminuição da produção de Interleucina 2 (ERNST et al., 1993) e o aumento da secreção da Interleucina 6 (ERNST et al., 1993; FAGIOLO et al, 1993). No que se refere à super-atividade da Interleucina 6 que acompanha o processo de envelhecimento pode-se considerar como uma condição que predispõem ao desenvolvimento proliferativo de desordens de células e fenômenos auto-imunes relacionados à idade (FAGIOLO et al., 1993).
Existem vários estudos tentando mostrar se a idade entre 60 e 70 anos é um ponto de mudança para a desregulação da produção de Interleucina 2 e Interleucina 6. Em um estudo realizado por Mýsliwska et al 1998 ficou evidenciado que em indivíduos idosos considerados saudáveis o nível de Interleucina 6 apresentava-se menor. No estudo de Franceschi e Bonafè (2003), os altos níveis de IL-6 foram correlacionados com um prognóstico desfavorável no que diz respeito a patologias relacionadas à idade tais como Hipertensão Arterial, Diabetes mellitus, demências dentre outras.
Em revisão da literatura científica, encontraram-se vários estudos relacionados às alterações do sistema imunológico e o processo de envelhecimento. Franceschi & Bonafé (2003) descrevem a imunossenescência como uma complexa remodelagem onde enquanto alguns parâmetros imunológicos diminuem com idade, outros aumentam ou permanecem inalterados. Esta remodelagem sugere que há não somente uma perda como também mudanças complexas na função imunitária. Algumas funções imunitárias parecem ser reguladas positivamente com a idade, entre estas estão as repostas inflamatórias e o sistema efetor de linfócitos T.
Especificamente, a superprodução de IL-6 a que parece acompanhar o processo de envelhecimento de indivíduos saudáveis e quase-saudáveis os submete a um duplo risco a doenças. Na literatura foi encontrado resultados que apontam a Interleucina 6 com um marcador gerontológico. Cabe ressaltar que a produção do Interleucina 6 começa já entre os 30 e 40 anos de vida, alcançando o pico na velhice.
Produzidas pelas células do sistema imunológico, os interferons são proteínas naturais. Os interferons pertencem à classe das grandes glicoproteínas conhecidas como citocinas, ajudam à resposta imune inibindo a replicação viral dentro de outras células do corpo (WANTANABE, 2004).
As funções dos interferons são bem diversificadas, como: anti-viral, anti-células oncogênicas, ativam as células natural killer (NK), intensificam a glicoproteína do complexo de histocompatibilidade de classes I e II, como também apresentam peptídeos (micróbios) às células T. Na maioria dos casos, a produção dos interferons é induzida em resposta aos micróbios tais, como vírus, bactérias e seus produtos (glicoproteínas virais, RNA viral, endotoxina bacteriana), assim como mitógenos e por outras citocinas (TNFα e interleucinas 1 e 12) que são sintetizados em resposta à presença de vários antígenos no corpo. O metabolismo e excreção dos interferons ocorrem principalmente no fígado (LEVY; GARCIA-SASTRE, 2001).
Em uma pesquisa avaliou-se em seres humanos saudáveis se o IFNγ induzia o sistema endócrino e metabólico. O IFNγ aumentou significativamente os níveis séricos de IL-6, porém os níveis do TNFα permaneceram sem alterações significativas. O IFNγ aumentou concentrações do plasma dos ACTH e do cortisol, contudo não houve alterações nas concentrações do hormônio de crescimento, epinefrina, insulina, peptídeo-C, glucagon, ou insulina. IFNγ não alterou concentrações do plasma da glicose e de ácidos graxos livres. Os efeitos metabólicos do IFNγ foram limitados a uma pequena estimulação do gasto energético em repouso, aproximadamente em 11%, porém as concentrações plasmáticas de glicose e ácidos graxos livres não se alteraram. Os pesquisadores concluíram que o IFNγ per si não é provavelmente um mediador principal na interação entre os sistemas imune e o endócrino e o metabólico. Entretanto, não se pode excluir a possibilidade que IFNγ associado a outros mediadores secretados durante a infecção, pode ter um efeito sinérgico no sistema endócrino e/ou metabólico (TILG, MOSCHEN 2006).
A Proteína C – Reativa (PCR) foi descoberta no Instituto Rockefeller por Tillet e Francis em 1930, como um fator capaz de aglutinar pneumococos, ligando-se ao polissacarídeo C dessa bactéria. Esse fator encontrava-se presente no sangue de pacientes na fase aguda da infecção, sendo que após a recuperação clinica ele desaparecia. (BALLOU, KUSHNER 1992).
Após a sua descoberta, PCR, vem sendo utilizada na avaliação de quadros inflamatórios de qualquer natureza (XIA, SAMOLS, 1997). O aumento desta proteína no organismo pode estar relacionado à existência de processos inflamatórios, infecções, danos teciduais e em caso de neoplasias malignas (PERSSON, PETTERSSON, OHISSON, RENVERT, 2005).
diversos estímulos infecciosos e inflamatórios. Clinicamente utiliza-se para avaliar a presença, a atividade e extensão do processo inflamatório, servindo também para acompanhar a evolução e a resposta terapêutica.
A inflamação constitui um processo de defesa do organismo em resposta a diversos tipos de agressão, sejam elas biológicas, químicas ou físicas, e o seu objetivo é reparar o organismo para retornar as suas funções normais, restabelecer as condições de integralidade tecidual e isolar e destruir o organismo agressor (BEHRENDT, GANZ 2002). Durante a fase aguda da inflamação, uma complexa série de reações podem ser observadas, incluindo alterações celulares, neurológicas, humorais e vasculares (BRAGA, FISCHER, FIGUEREDO, 2004).
A PCR é um marcador inflamatório e independente preditor de risco para doenças cardiovasculares (LYON, LAW, HSUEH, 2003). Devido à expressão significativa do PCR nos reservatórios de gordura abdominal, subcutâneo e visceral em diversas populações, o tecido adiposo abdominal tem sido considerado preditor de elevadas concentrações desta proteína. (FESTA et al 2000, MISRA, VIKRAM 2003)
Mulheres com IMC maiores que 28,3kg/m2 apresentaram níveis séricos de PCR 12 vezes maior que mulheres com IMC menores, representando um risco aumentado de 4 vezes para doença arterial coronariana (REXRODE et al 2003)
A síndrome da resposta aguda da inflamação, correspondente sistêmico da inflamação, é definida pelas metabólicas, imunológicas e neuro-humorais, decorrentes da ativação de macrófagos e aumento da produção de citocinas, entre elas a IL- 6, (SANTOS et al 2003).
Durante a faze aguda da inflamação, a PCR, tem um comportamento positivo, aumentando de forma proporcional à intensidade da agressão e da destruição tecidual (DYE et al 2005).
Os níveis normais de PCR podem variar de população para população, sendo que existe uma variação média, de 0,35 e 050 mg/dL, os valores de referência adotados variam de 0 a 1.0 mg/dL, utilizando em geral 0,50 mg/dL (PEARSON et al 2003). Segundo Corrêa e Burini (2000) , quando o processo inflamatório esta instalado, esses valores podem aumentar de 100 a 1.0000 vezes, já Macy e colaboradores (1997) afirmam que o valor da PCR pode variar entre 20 a 2.000 vezes em relação aos níveis basais, de 24 a 48 horas após o estímulo.
O tecido adiposo produz diversas citocinas pró-inflamatórias estando incluída entre estas, o fator de necrose tumoral (TNF-α), que representa um produto dos macrófagos relacionado a distúrbios metabólicos e processos crônicos de inflamação (COPPACK 2001).
Agindo diretamente no adipócito, o TNF-α é uma citocina que promove a indução de apoptose, inibição da lipogênese, via inibição da expressão da lípase lipoprotéica (LLP), do GLUT-4 e da acetil CoA sintetase, bem como aumento da lipólise, cumprindo, um importante papel regulador no acúmulo de gordura no tecido adiposo (ARNER 1995. MONTAGUE et al. 1998).
As primeiras informações acerca das ações biológicas associadas ao TNF-α definiam um envolvimento na resistência à insulina, perda de peso corporal e anorexia. O aumento da lipólise decorreria do estímulo proporcionado pelo TNF-α na expressão da enzima lipase hormônio sensível (HSL), levando à diminuição da atividade da lípase lipoprotéica (LPL). Entretanto, investigações mais recentes têm revelado vínculo molecular mais estreito entre o TNF-α e a obesidade, verificando-se que a expressão de TNF-α está aumentada na obesidade e diminui com a perda de peso corporal, melhorando a sensibilidade à insulina (FRIED, BUNKIN, GREENBERG 1998).
Existem referências de que triacilgliceróis e ácidos graxos livres exerçam uma grande influência na indução da expressão de TNF-α. A secreção de TNF-α é elevada em humanos obesos, correlacionando positivamente com aumento do volume das células adiposas em todos os depósitos de gordura corporal (WINKLER et al. 2003, KAHN, FLIER, 2000). Em um estudo, comparativo entre indivíduos com peso ideal (IMC 19-24kg/m2) e obesos (IMC 32-54kg/m2), encontrou-se uma correlação positiva entre RNAm de TNF-α e IMC, sugerindo correlação entre altos níveis de TNF-α e acúmulo de tecido adiposo, principalmente em indivíduos obesos (IMC> 35kg/m2) (MONTAGUE et al. 1998). O número e a concentração de receptores dos indivíduos que são obesos podem mostrar-se 2 a 3 vezes maiores, quando comparados a sujeitos com peso normal (WAJCHENBERG 2000, HUB et al 1999). Em sujeitos obesos, elevados níveis de TNF-α estão associados ao acréscimo da secreção de leptina (podendo ser responsável parcial da hiperleptinemia na obesidade), interleucina-6, proteína-C reativa e inibidor de plasminogênio ativado-1, bem como a supressão de adiponectina e transportador de glicose GLUT-4 no tecido adiposo (RAJALA, SCHERER 2003, ARNER 1995, CIGOLINI et al. 1999).
uma forte correlação inversa em humanos obesos, entre TNF-α e metabolismo de glicose, devido à supressão pelo TNF-α da sinalização da insulina, reduzindo a fosforilação do receptor insulina substrato-1 (IRS-1) e a atividade do receptor insulina quinase (PI3K), o que resulta em redução de síntese e translocação do transportador de glicose (GLUT-4) para a membrana e conseqüente diminuição na captação de glicose pelas células mediada pela ação da insulina. Esta redução na sensibilidade periférica à insulina aumenta a glicogênese hepática e reduz o clearance de glicose pelo músculo esquelético e tecido adiposo, caracterizando-se um quadro de resistência insulínica (HSUEH, LAW, 2003; RAJALA, SCHERER 2003; ARNER 1995; SMITH 2002).
O TNFα é uma citocina/proteína de baixo peso molecular atuantes em mecanismos que envolvem funções metabólicas, endócrinas e inflamatórias (ALDHAHI et al., 2003). Além disso, essa citocina de atividade citotóxica, produzido pelas células T e pelos adipócitos, apresenta correlação positiva com a obesidade e a RI (MATOS, 2005). Exercendo um importante papel no que diz respeito às alterações do metabolismo de lipídios encontradas na RI e SM, o TNFα induz a hipertrigliceridemia por meio do estímulo da síntese de VLDL paralelamente à diminuição do HDL, existindo uma correlação direta entre os níveis circulantes livres de receptores de TGL e uma correlação inversa com HDL (POZZAN et al., 2004).
Segundo Carvalho et al, (2006), o TNFα está ligado diretamente na gênese da RI, por inibir a fosforilação de seus receptores, causando assim danos à via de sinalização de insulina por estimular a fosforilação da do SRI-1 em serina .
O TNFα esta inserido em um grupo de citocinas que estimula a reação de fase aguda na inflamação sistêmica, sendo ele, o responsável pela morte da célula por apoptose, proliferação celular, diferenciação, inflamação, tumorgênese ou por replicação viral. O papel preliminar do TNFα está na regulação ou desregulação das células imunes, sendo que a elevada síntese de TNFα está associada a uma variedade de doenças humanas, como por exemplo, o câncer (ADAM, 2001).
estimulam a fagocitose, e a produção de IL-1 e prostaglandina E2 (PGE2). Em outros tecidos causam uma resistência à insulina (JOCKEN, 1997).
O tecido adiposo, principalmente o subcutâneo e o visceral, produz e secreta uma variedade de citocinas pelos adipócitos e contribuem para patogênese da secreção da insulina e da resistência à insulina, disfunção endotelial, estado pró-inflamatório e promovem a progressão da aterosclerose. Segundo Zahorska-Markiewicz (2006), o risco cardiovascular e metabólico não depende somente da obesidade corporal total, mas ao mesmo tempo de como a gordura corporal esta distribuida. Na gordura visceral o aparecimento de marcadores inflamatórios é mais proeminente do que na subcutânea, sugerindo que esse fator interfere no impacto metabólico da adiposidade intra-abdominal (HERMSDORFF & MONTEIRO, 2004; GIORGINO; LAVIOLA; ERIKSSON, 2005). O TNFα é uma citocina pleiotrófica, que desempenha ação direta no adipócito, promovendo aumento da lipólise, indução da apoptose, inibição da lipogênese, via inibição da expressão da enzima LPL, do receptor de insulina GLUT-4 e da acetil CoA sintetase, portanto, tem um importante papel regulador no armazenamento de gordura no tecido adiposo, segundo Montague et al.,(1998) esta citocina teria um efeito local, regulando o tamanho do adipócito em face do aumento do consumo energético.
Desempenhando uma função peculiar na regulação e distribuição do tecido adiposo, o TNFα possivelmente pode influenciar na distribuição da gordura corpórea de acordo com o sexo. Em mulheres a implicação é sobre a circunferência da raiz da coxa e a espessura da dobra de pele da mesma região já no sexo masculino, o efeito mais significativo é expresso na circunferência abdominal e na espessura da dobra da pele supra-púbica.
Estudos apontam que o IMC esta correlacionado diretamente com os niveis circulante de receptores solúveis de TNFα, seindo seis vezes maior em mulheres obesas do que em grupos controles com peso normal (CHU et al., 2001). Em seu estudo Himmerich et al., (2006), avaliou a influência da idade, do tabagismo, e do IMC nos níveis do TNFα plasmático, dos receptores de TNFα e da IL-6. Os pesquisadores concluíram que os níveis plasmáticos das citocinas investigadas aumentaram significativamente com idade. Além disso, ressaltaram que os receptores e os níveis de TNFα e da IL-6 correlacionaram-se significativamente com o IMC.
A expressão do TNFα está aumentada em indivíduos com RI no tecido adiposo e no músculo. O aumento dos níveis circulantes dessa citocina pode agravar a RI nesses tecidos e a disfunção endotelial. O TNFα causa dano à via de sinalização de insulina por estimular a fosforilação da serina na proteína SRI-1, inibindo dessa forma, a atividade do receptor de insulina. Além disso, o TNFα pode dificultar a captação de glicose por meio do aumento na expressão da forma induzida da enzima óxido nítrico-sintase (iNOS) no músculo. Os possíveis mecanismos sugeridos para justificar a RI incluem a redução mediada pelo TNFα na meia vida do RNAm da enzima NOS endotelial (eNOS) e o aumento na produção de superóxido pelo NADPH oxidase vascular.
O TNFα estimula a síntese de VLDL paralelamente à diminuição do HDL induzindo no desenvolvimento da hipertrigliceridemia. Existe uma correlação direta entre os níveis circulantes livres de receptores de TNFα e TGL e uma correlação inversa com HDL. Convém lembrar que esses receptores também se encontram aumentados na presença da resistência à insulina. O TNFα também está relacionado com a elevação dos níveis de LDL oxidado em placas ateroscleróticas, bem como à sua instabilização, causando degradação da matriz colagenosa ao aumentar a indução de metaloproteinases de matriz endotelial (MMPs) (LEE et al., 2001).
O TNFα associado a outras citocinas, como IFNγ e a IL-1, estimula as células do músculo liso a produzir IL-6, sendo estas consideradas as principais indutoras da síntese de PCR hepática (FAZIO & LINTON, 2001)
A perda ponderal de gordura corporal está associada com uma redução na impregnação de macrófagos no tecido adiposo, que consequentemente acarreta numa menor expressão de genes de citocinas inflamatórias, resultando em melhoria do perfil inflamatório (BASTARD et al., 2006).
Apesar do grande número de estudos encontrados na literatura científica visando a compreender a imunossenescencia, muitos fatores continuam por ser investigados. O perfil de citocinas e sua real influência no processo saúde-doença do idoso assim como a contribuição genética para o desenvolvimento de determinado padrão de secreção destas substâncias precisam ser melhor compreendidos. Tendo em vista os dados da literatura científica os quais apontam que citocinas tais como IL-1, IL-3, IL-6, IL-7, IL8, IL-10, fator estimulador de colônias para macrófagos, fator de necrose tumoral α e interferon γ parecem apresentar correlação com o processo de envelhecimento.
As dislipidemias podem ser definidas como quaisquer alterações séricas de lipoproteínas transportadoras e/ou lipídios (DÂMASO 2003), podem ser consideradas de acordo com a sua etiologia: primárias quando relacionadas às alterações genéticas e ambientais; ou secundárias quando associadas às outras doenças ou uso de medicamentos (CUPPARI, 2002).
Taddei e colaboradores (1997) desenvolveram um estudo multicêntrico sobre idoso, aonde foi percebido que a hipertensão arterial sistêmica (HÁS) era a doença que incidia, sendo a miocardiopatia e insuficiência coronariana as segundas de maior prevalência, aos quais estas foram influenciadas pelas lipoproteínas de baixa densidade (LDL colesterol) e colesterol total aumentados e lipoproteínas de alta densidade (HDL colesterol) diminuídas. Percebe-se a importância de se acompanhar esses idosos num serviço multiprofissional para minimizar as doenças e possíveis seqüelas (TADDEI et al., 1997).
Com o envelhecimento, o colesterol total e o LDL colesterol tendem a aumentar, homens com idade acima de 45 anos, o colesterol total tem um acréscimo cerca de 13%, já mulheres da mesma faixa etária, o aumento pode chagar em média a 21%, mas após a menopausa, o LDL tende a diminuir. Havendo assim uma necessidade de detectar e realizar uma intervenção, vez que os fatores de risco são mutáveis pelos esforços de prevenção (BERTOLAMI, 2004).
Os lipídeos são representados principalmente pelos TGL, fosfolipídeos (FL) e colesterol. As lipoproteínas são responsáveis pelo transporte dos lípides no sangue e são compostas por lípides e proteínas, as chamadas apolipoproteínas (APO) (BERTOLAMI, 2004).
Produzidos pelo próprio organismo, os triglicerídeos também podem ser obtidos através da dieta. Quando estes estiverem elevados, é necessário tomar algumas medidas terapêuticas, pois as lipoproteínas ricas em triglicérides circulantes, têm influências diretas na redução dos níveis de HDL (ALANIZ et al. 2006). Dentre as medidas terapêuticas podemos utilizar a não-medicamentoso (exercícios físicos regulares e alimentação saudável) e a medicamentosa (uso de estatinas) (ERIKSSON, 1997).
3.3.4. MÉTODOS ANTROPOMETRICOS
Existem diversos métodos para a avaliação do percentual de gordura (%G), entre os mais usuais está a absortometria de raios-X de dupla energia (DEXA), a pesagem hidrostática, impedância bioelétrica, antropometria, além das sofisticadas técnicas de imagem. (GLANER, 2005; BOTTARO, HEYWARD, PAIVA, 2000).
Os métodos para avaliação da Composição Corporal são:
→Diretos: dissecação de tecidos e estudos em animais. (cadáveres);
→Indiretos: Densitometria (pesagem hidrostática e pletismografia), Hidrometria, Espectometria, Tomografia Computadorizada, Ultrasom, Absormetria de Raios X de Dupla Energia (DEXA);
→Duplamente Indiretos: Antropometria (ex: dobras cutâneas e perimetria) e Bioimpedância. O índice de massa corporal (IMC), é considerado um eficiente preditor do volume e distribuição da gordura (KISSEBAH & KRAKOWER,1994), mesmo não sendo este um padrão ouro na antropometria, é de fácil aplicação e com um custo muito baixo, estes fatores permitem que o IMC possa ser utilizado na avaliação geriátrica, tendo seu uso limitado para a estimativa da gordura corporal (HEYWARD & STOLARCZYK, 2004), é utilizado frequentemente por inúmeros clínicos e pesquisadores para avaliação do estado nutricional de indivíduos adultos (McARDLE et al.,2008). Dada a sua praticidade e facilidade de aplicação centenas de publicações, inclusive relacionadas a idosos, que adotam o IMC como metodologia de pesquisa.
Alguns autores preconizam uma tolerância maior quando se trata de usar o IMC em idosos, (STEVENS, 2000), já a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995) não faz distinção para população idosa.
especificidade de 91, 9%, chegando a conclusão que este seria o melhor valor limítrofe de IMC para a classificação de obesidade em mulheres acima de 60 anos.
Na tabela 01 estão listados os limites para classificação de adultos, conforme recomendações da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997).
Já na tabela 02 estão outras referencias concernentes a diferentes critérios para o diagnóstico de sobrepeso e obesidade pelo IMC.
Tabela 01: Classificação e limites do IMC para adultos (WHO, 1997).
Classificação IMC (KG/m²)
Subnutrido Normal Sobrepeso Pré-obeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III
< 18,5 18,5 – 24,9
≥ 25 25 – 29,9 30 – 34,9 35 – 39, 9
≥ 40
Tabela 02: alguns critérios de sobrepeso e obesidade (modificado por KUCZMARSKI & FLEGAL, 2000)
Limite Referência Homens: IMC ≥27,8Kg/m²
Mulheres: IMC ≥27,3Kg/m²
Homens e Mulheres: IMC > = 25 Kg/m²
Homens e Mulheres (55 – 65 anos): IMC > = 28 Kg/m²
Homens e Mulheres (> 65 anos): IMC > = 29 Kg/m²
CDC/NHANES III, 1991
DIETARY GUIDELINES, 1987
COMMITTEE ON DIET AND HEDALTH, 1989
TABELA 03: IMC para pacientes idosos.
IMC (Kg/m²) Classificação
< 22 Desnutrição
22 – 27 Eutrofia
>27 Obesidade Fonte: LIPSCHITZ, 1994
Os valores de RCQ (relação cintura-quadril) são obtidos dividindo-se a circunferência da cintura (CC) pela circunferência do quadril (CQ). A medida do quadril deve ser feita no nível da sínfise púbica, com a fita métrica circundando o quadril na parte mais saliente entre a cintura e a coxa (SAMPAIO, 2004). A CC é aferida na região abdominal, em seu maior perímetro ( PETROSKI 2009)
Há pesquisas que mostram que a CA ou a CC como citada por muitos autores, é um melhor preditor de depósito de gordura visceral do que a RCQ, por apresentar uma melhor reprodutibilidade (MARTINS, 2003).
Porém, a RCQ é uma medida antropométrica de composição corporal, que apresenta em idosos, melhor parâmetro de massa gorda quando comparado com o IMC, e também reflete melhor o papel deletério do aumento da gordura nessa população (CABRERA et al., 2005).
Segundo Cabrera et al., (2005) estudos mostraram que a RCQ foi identificada como preditora de mortalidade cardiovascular em mulheres de 55 à 69 anos.
Em estudo realizado por Cabrera e Jacob Filho (2001), valores de RCQ apresentaram médias aumentadas nas três faixas etárias, proporcionando os valores maiores para as idosas acima de 80 anos.
Contudo, a precisão da RCQ em avaliar a gordura visceral diminui com o aumento dos níveis de gordura, não sendo, portanto recomendada seu uso para predizer mudanças na distribuição de gordura visceral (HEYWARD & STOLARCZYK, 2004).
Ao contrário, por apresentar a medida da região glútea, tecido muscular, com os principais reguladores da sensibilidade à insulina sistêmica, a RCQ está mais fortemente associada à resistência à insulina (MARTINS & MARINHO, 2003).
Para Sampaio (2004), uma das principais limitações deste indicador de distribuição de gordura abdominal é a ausência de pontos de corte específicos para a população idosa. Muitos autores utilizam até o momento as recomendações propostas para os adultos jovens, as quais consideram para o sexo feminino riscos à saúde a partir de 0,80 cm, sem considerar as alterações de distribuição de gordura corporal comuns do envelhecimento.
No estudo realizado por Fett (2005), a RCQ foi a única medida antropométrica pela qual não correlacionou-se com o % de gordura avaliado pelo DEXA.
Valores habitualmente maiores são encontrados na população de idosos e isso impossibilita uma definição exata do nível utilizado na conceituação da obesidade central para classificar a população idosa (CABRERA & JACOB FILHO, 2001).
Em estudo realizado por Martins e Marinho (2003), segundo o nível socioeconômico, observou-se associação significativa entre a RCQ e a renda familiar, estando dessa forma, fortemente vinculada à pobreza, contudo a CC não mostrou significância em relação à renda. Segundo o autor, este dado poderia sugerir possível desnutrição pregressa, como sendo um fator para obesidade centralizada e com as alterações indicativas de Síndrome Metabólica.
A RCQ foi aferida por meio de uma divisão da CC, pela medida da circunferência do quadril realizada ao nível do trocânter maior do fêmur no local de maior proeminência da região glútea (PETROSKI 2009). Para a aferição das circunferências, foi utilizado fita métrica de fibra de vidro inelástica, flexível e auto-retrátil, escala de 0 a 150 cm, largura de 0,8 cm, resolução de 0,1 cm da marca Cardiomed.
Para a classificação da obesidade andróide foi utilizado os pontos de corte recomendados pela WHO, (1997), conforme tabela apresentada abaixo (tabela 04).
Tabela 04: Valores de Referência para RCQ usados para classificação da obesidade andróide. Sexo Normal(m) Obesidade abdominal ou
andróide (m)
Obesidade de glúteos ou ginóide (m)
Homem < 1,00 > 1,00 <0,85
Mulher <0,85 > 0,85 <0,75
Fonte: WHO, 1997
método preciso que pode vir a se tornar um padrão ouro na composição corporal (DE LORENZO et al. 2000).
A utilização do DEXA como critério para validação de métodos de avaliação da composição corporal, tem sido muito utilizado recentemente (BOTTARO, HEYWARD e PAIVA, 2000; HOUTKOOPER et al. 2000; BRAY et al. 2001; PANOTOPOULUS et al. 2001; WAGNER e HEYWARD, 2001; GLANER, 2004).
A técnica do DEXA caracteriza-se por ser segura, rápida, requerendo o mínimo de cooperação do avaliado (ROUBENOFF et al. 1993), sendo assim, o DXA vem sendo utilizado para medir a massa gorda (MG), a massa magra (MM) e o conteúdo mineral ósseo (CMO) em Idoso.
O princípio básico do DEXA é a utilização de uma fonte de raios-X com filtro que converte um feixe de raios-X em picos fotoelétricos de baixa e alta energia que atravessam o corpo do analisado (paciente). A obtenção da composição corporal é feita pela medida de atenuação dos picos fotoelétricos no corpo.
O escaneamento do corpo total requer de 12 a 25 minutos de pendendo das dimensões corporais do indivíduo que esta sendo avaliado. A radiação é extremamente baixa, semelhante à radiação ambiental que recebemos num dia de sol, a sua exposição à radiação é de 0,05 a 1,5mrem, uma radiação de tórax, por exemplo, é de aproximadamente de 25 a 270mrem. Assim além de oferecer informações quanto ao conteúdo de mineral ósseo, seus resultados permitem estabelecerem estimativas quanto ao componente de gordura e de massa isenta de gordura dos tecidos não-ósseos (GUEDES e GUEDES, 1998).
A mensuração da composição corporal seguiu os procedimentos do manual do aparelho LUNAR DPX-IQTM, com versão 4.x. A massa tecidual magra e a massa corporal gorda foram determinadas através de equações matemáticas fornecidas pelo próprio aparelho. O DEXA fornece a informação sobre os três componentes da composição corporal, a massa gorda (MG), a massa magra (MM) e o conteúdo mineral ósseo (CMO), sendo que os dois últimos componentes podem ser combinados para representar a massa livre de gordura (MLG), e o peso total é a soma destas três variáveis.
Durante a avaliação, o indivíduo permanece deitado em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo, desprovidos de qualquer tipo de metal, que puder interferir no resultado do teste.
O exame de DEXA apresenta baixíssima dose de radiação, no entanto como precaução para evitar riscos desnecessários recomenda-se que não se realize densitometrias em pacientes grávidas, a menos que os benefícios sejam claramente superiores aos riscos.
Outras contra-indicações referem-se a fatores que possam interferir com a qualidade e precisão do exame ou limitações do paciente tais como: exame contrastado ou de medicina nuclear recentes; pacientes cujo diâmetro abdominal antero-posterior exceda os limites da técnica (para exames centrais). Incapacidade de manter o decúbito pelo tempo necessário. (Consenso Brasileiro em Densitometria, Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica – SBDens 2003)
IV – METODOLOGIA
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Este trabalho é de cunho quantitativo do tipo transversal, Para Browner et al. (2003) no estudo transversal todas as medições são feitas em uma única ocasião, sorteia-se uma amostra da população e examinam-se as distribuições das variáveis dentro dessa amostra sendo que, há a possibilidade de inferir causa e efeito a partir das associações entre variáveis definidas como base em diversas fontes, como preditora e desfecho.
4.2. CONSIDERAÇÕES BIOÉTICAS
Ao iniciar uma pesquisa, é importante que o pesquisador reconheça a autonomia dos sujeitos a serem investigados.
De modo geral, o relacionamento pesquisador - sujeito da pesquisa pode ser considerado assimétrico, em razão das possíveis diferenças no nível educacional e do conhecimento científico de ambas as partes. Um dos resultados destas diferenças poderia ser a indiferença ou a ignorância da vontade e dos sentimentos do paciente ou sujeito em experimentação (GOLDIM, CLOTET e FRANCISCONI, 2000).
Em qualquer delineamento de pesquisa, é fundamental o estabelecimento de uma relação de confiança entre pesquisador/pesquisados. Esta relação implica numa conduta ética formal que contribui para minimizar as desigualdades entre pesquisador e sujeito.
O mesmo possui de dados relevantes quanto ao tema selecionado, objetivos do estudo, procedimentos a serem utilizados, forma de participação e acompanhamento. Consta também, esclarecimento quanto à manutenção do anonimato do pesquisado, do uso das informações. Ao pesquisado, também, foi informado que poderia desistir de participar do estudo a qualquer momento, sem que isso cause repercussão na sua atividade profissional. Esse documento foi elaborado em duas vias de igual teor e entregue a cada participante antes do início da entrevista, quando foi assinado tanto pelo pesquisado quanto pelo pesquisador.(ANEXO 1)
Para Goldim (2000), o termo de consentimento é a formalização de uma relação de autonomia, liberdade e respeito entre pesquisador e pesquisado, que são direitos invioláveis do ser humano. Trata-se de um termo que deve ser assinado pelas pessoas envolvidas na pesquisa, com todas as informações relativas aos objetivos, métodos e duração da pesquisa e constitui-se na legitimação do ato de pesquisar. O referido autor enfatiza ainda que o mesmo deva ser redigido de forma clara e acessível, com vocabulário adequado e apresentando todas as informações necessárias para a tomada de decisão por parte do sujeito.
Os métodos propostos na presente pesquisa foram submetidos para apreciação pelo Comitê Assessor de Pesquisa (CAP) da UCB (edital 01/2004) e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Católica de Brasília, em sua reunião ordinária 33ª, sendo aprovado sem restrições. Este Projeto encontra-se vinculado ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia.
4.3. CASUÍSTICA (POPULAÇÃO ALVO)
Foram convidadas mulheres idosas, através de meios de divulgação e palestras-convites, residentes em cidades-satélites e entorno do Distrito Federal. Os critérios de inclusão para as participantes voluntárias foram ser do sexo feminino, à idade igual ou superior a 60 anos, ter realizado todos os testes laboratoriais, antropométricos e de avaliação corporal, não ser portador de Diabetes mellitus tipo 2 e a assinatura do termo de esclarecimento e livre consentimento. Constituí-se um grupo de 172 mulheres com idade igual ou superior 60 anos, que não estavam participando de outros projetos de pesquisa e que concordaram em participar do projeto mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. (ANEXO1).
4.4 COLETA DE DADOS
lipidograma total e frações, entre eles, o COLt, VLDL, HDL, LDL e TGL; os parâmetros metabólicos como a glicemia de jejum, a hemoglobina glicosilada e insulinemia basal e, finalmente, os parâmetros inflamatórios, entre eles, a IL-6, o TNFα, o INFү e a PCR. Todos os exames foram realizados no mesmo dia, somente o DEXA que foi realizado em dia diferente.
V. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de caráter transversal e analítico, com idosas residentes em comunidade no Distrito Federal, atendidas ao longo de 2005, 2006 e 2007, no ambulatório do Hospital Universitário da Universidade Católica de Brasília (HUCB). Os critérios de inclusão para as participantes voluntárias foram ser do sexo feminino, à idade igual ou superior a 60 anos, ter realizado todos os testes laboratoriais, antropométricos e de avaliação corporal, não ser portador de Diabetes mellitus tipo 2 e a assinatura do termo de esclarecimento e livre consentimento. Foram realizadas as medidas que possibilitaram estabelecer o perfil antropométrico definido pelo Índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência da Cintura (CC) e pela Razão da Cintura Quadril (RCQ). Determinou-se o peso (Kg), estatura (m2), CC (cm) e circunferência do quadril (cm). Os valores de normalidade adotados para o IMC, CC, RCQ foram àqueles estabelecidos por Lipschitz, (1994), WHO, (2000), Heyward & Stolarczyk, (2004), respectivamente. Para avaliação da composição corporal foram analisados o percentual de massa magra e o percentual de massa adiposa por meio do exame de Absormetria de Raio X de Dupla Energia (DEXA), sendo que os valores de referência utilizados foram aqueles descritos por Lohman 1992.
As dosagens laboratoriais foram realizadas no laboratório de Análises Clínicas do HUCB. A coleta de amostras de sangue das pacientes foi realizada por meio de punção venosa pelo sistema vacutainer com anticoagulantes EDTA, do contingente de idosas selecionadas. A assepsia foi previamente realizada com álcool iodado a 70%; todo o material utilizado era estéril e descartável.
Cada idosa foi instruída a comparecer ao HUCB em jejum de 12 horas para a realização dos exames de sangue. Após a coleta, foi realizado identificação, triagem e dosagem do material conforme exames requeridos.
Alemanha) por método enzimático, troca iônica seguida de reação colorimétrica, e radioimunoensaio com os kits da Linco® Research, Inc. (St Louis, USA). Os valores de referências utilizados para as dosagens dos dados metabólicos foram conforme Executive Summary of the Third Report of the national Cholesterol Education Program (NCEP, 2001), exceto para hemoglobina glicosilada e insulina. O percentual de normalidade para hemoglobina foi de 6,5%, recomendado pelo American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control, (2002). A Resistência insulínica foi determinada a partir do índice QUIKI - Quantitative insulin sensivity check index Quiki, sendo que os valores considerados normais são menor que 0.47 conforme Chen, Sullivan & Quan, 2005.
Os parâmetros inflamatórios investigados foram a PCR, IL-6, o TNFα, o interferon gama (INFү), sendo que para a quantificação do primeiro foi utilizado o método de turbidimetria com intensificação com a reação por partículas por espectofotometro Cobas Mira Plus (Roche Diagnostic), com calibrador e soro controle Biosystem (Bayer®) e para os demais Quantikine® or Quantikine® HS (High Sensitivety) commercial enzyme-linked immnuosorbent assay Kits (R&D Systems, Minneapolis, MN, USA). As medidas foram realizadas em triplicata sendo reportados e os valores médios. Para verificar os níveis de IL-6 foram adotados os procedimentos demonstrados por Harris et al, (1999), estabelecendo nível sérico elevado para 2.08 pg/mL, por caracterizar uma associação a partir deste valor com razão de mortalidade de 50 por 1000 por ano, em idosos e que corresponde ao percentil 25 do grupo investigado neste estudo. O mesmo procedimento foi adotado para PCR com valor de 2.78 pg/mL sendo a razão de mortalidade para idosos de 63 por 1000 por ano (HARRIS et al, 1999), o que corresponde também ao percentil 25 do nosso grupo.
O valor de referência adotado para TNFα foi aquele descritos pelo fabricante onde até 4.12 pg/mL são considerados normais. Os valores de INF-γ foram apresentados em média e percentis com o objetivo de comparar o comportamento desta variável com os demais parâmetros inflamatórios e com estudos da literatura que apresentaram dosagem sérica para esta citocina.
Quadro 1: Valores de referência do LT, COLt, VLDL, HDL, LDL conforme NCEP ATP III, 2001.
Como forma de identificar as variáveis que mais influenciaram os níveis de insulina e glicemia de jejum foi realizada uma análise de regressão. Para tanto se utilizou como ponto de corte para a glicemia o valor de 100mg/dL e para a insulina o valor médio entre os grupos RI e SRI que correspondeu a 11 µU/mL.
Visando a análise comparativa dos parâmetros antropométricos, de composição corporal, metabólicos e inflamatórios separou-se a amostra em dois grupos, sendo o primeiro constituído por idosas com resistência insulínica (RI) e o segundo sem resistência insulínica (SRI).
VI – RESULTADOS
A população de idosas participante do estudo (n=172) possuía idade média de 67.5±5.4 anos, apresentando um perfil de obesidade, especialmente obesidade andróide, composição de gordura corporal elevada, dislipidemias e hiperglicemia, caracterizados pelos valores médios elevados ou próximos do limite superior de normalidade, bem como pelos percentis destes parâmetros (Tabela 05). Em adição, verificou-se que 42.44% (n=73) das idosas possuíam RI.
Tabela 05 -Parâmetros antropométricos, de composição corporal, metabólicos e inflamatórios das idosas participantes do estudo.
Parâmetros Antropométricos e de Composição corporal n=172
Mínimo Máximo Média ± dp Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 IMC (Kg/m²) 17.85 36.12 26.90±40 24.80 26.90 30.40 CC (cm) 65.00 116.00 89.37±10.86 82.13 90.00 96.75
RCQ 0,69 1.07 0.89±0.07 0.83 0.89 0.94
MG (%) 18.30 52.90 37.38±6.42 32.75 37.85 41.90
MM (%) 47.52 76.88 59.11±5.98 54.61 58.12 63.26
Parâmetros metabólicos n=172
Mínimo Máximo Média ± dp Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 TGL (mg/dL) 48 320 151.33±67.82 97.25 140.00 189.75 Lip T (mg/dL) 218 1.117 747.89±139.04 656.00 749.00 832.75 CT (mg/Dl) 126 343 233.15±41.39 203.25 233.50 263.00 LDL-c (mg/dL) 43 250 140.77±37.43 118.25 141.50 176.50 VLDL-c (mg/Dl) 9 76 29.73±13.40 19.00 28.00 37.00 HDL- (mg/dL) 32 92 60.82 ±10.11 55.00 62.00 67.00 Hb glicosilada (%) 4 8 5.6 ± 0.64 5.10 5.60 6.00
Glicose 60 528 102.64±42.23 87.00 95.00 105.00
Insulina µU/mL 2.17 27.93 10.59±5.60 5.77 8.94 12.43 Parâmetros Inflamatórios n=172
Mínimo Máximo Média ± dp Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75
PCR pg/ml 0.80 11.00 4.34±0.15 2.86 4.24 5.2
IL-6 pg/ml 1.89 3.60 2.4±0.02 2.08 2.34 2.73
As idosas que possuíam resistência insulínica tinham idade média mais avançada (67.5±5 anos) quando comparadas com aquelas que não apresentaram resistência insulínica (61.0±10 anos) p=0.001. Todos os parâmetros antropométricos e de composição corporal apresentaram diferenças significativas entre os grupos RI e SRI. Os valores médios do IMC revelaram que enquanto as idosas com RI apresentam um perfil de obesidade as SRI possuíam um perfil eutrófico. Os valores médios demonstraram que o grupo RI apresentou perfil compatível com elevado percentual de gordura corporal (MG), de obesidade, especialmente a andróide (CC, RCQ). Interessantemente, o grupo SRI também apresentou valores médios condizentes com obesidade andróide, elevado percentual de gordura e valores limítrofes para CC (Tabela 06).
Ao se comparar os parâmetros metabólicos entre os dois grupos, perceberam-se diferenças significativas para os níveis séricos médios de triglicerídes, VLDL, glicose e insulina. Observou-se que para as idosas com SRI os níveis médios de triglicérides e de VLDL encontravam-se ótimos e desejáveis, respectivamente enquanto para o grupo com RI os níveis médios foram considerados elevados para ambos (Tabela 2). Os valores médios foram indicativos de hiperglicemia e hiperinsulinemia para o grupo RI. A hemoglobina gicosilada média encontrou-se em níveis desejáveis nos dois grupos. Não foram detectadas diferenças significativas quanto aos valores médios entre os grupos RI e SRI para LT, CoLT, HDL e LDL e de todos os parâmetros inflamatórios estudados. No entanto, os valores médios para colesterol total e LDL estavam acima da normalidade em ambos os grupos, e dentro dela para lipídeos totais e HDL (Tabela 06).
Ao se analisar as idosas com níveis de insulina acima e abaixo de 11 µU/mL, observaram-se diferenças significativas (p=0,001) entre as médias para todos os parâmetros antropométricos. Quando observados os níveis de insulina em função do estado nutricional verificou-se que as idosas obesas se diferenciaram estatísticamente daquelas eutróficas e desnutridas (p<0.05). No entanto, não foram detectadas diferenças entre o grupo desnutrido e eutrófico (p>0.05). Ao se caracterizar a obesidade andróide observaram-se valores médios de insulina (11.20±5.87) superiores aqueles encontrados para indivíduos com obesidade não andróide (7.11.± 3.55); p=0,001. O percentual de MG encontra-se elevado nas idosas investigadas sendo que apenas 19% (n=33) apresentam MG dentro do padrão de normalidade.
Tabela 06 -Analise comparativa dos parâmetros antropométricos, de composição corporal, metabólicos e inflamatórios, em idosas sem resistência insulínica (SRI) e com resistência insulina (RI)
Parâmetros Antropométricos e de Composição corporal (médias ± dp) n=172
SRI (n=99) RI (n=73) P
IMC(Kg/m²) 25.84±4.01 29.10±3.27 0.001
CC (cm) 84.99±10.5 95.32±8.25 0.001
RCQ 0.86±0.75 0.92±0.06 0.001
MM (%) 60.71±6.35 56.95±4.67 0.001
MG (%) 35.49±6.63 39.94±5.17 0.001
Parâmetros metabólicos (médias ± dp) n=172
SRI (n=99) RI (n=73) p TGL (mg/dL) 134.25±63.36 174.48±67.20 0.001 LT (mg/dL) 731.73±142.84 769.81±131.50 0.07 COL-t (mg/dL) 234.37±40.11 231.49±43.30 0.65 HDL (mg/dL) 61.35±9,53 60.42±11.15 0.43 LDL (mg/dL) 144.99±34.53 135.05±40.59 0.08 VLDL (mg/dL) 26.57±12.73 34.03±13.17 0.001 Hg glicosilada (%) 5.53±0.57 5.7±0.72 0.08 Glicose (mg/dL) 91.69±12.29 118.08±60.19 0.001 Insulina µU/mL 6.54±2.23 15.01±5.21 0.001 Parâmetros Inflamatórios
(médias ± dp) n=172
SRI (n=99) RI (n=73) P
PCR pg/ml 4.15±1.93 4.61±2.20 0.15
IL- 6 pg/ml 2.41±0.41 2.43±0.36 0.66
VII – DISCUSSÃO
A prevalência de indivíduos com diagnóstico de DM tipo 2, obesidade, dislipedemias, distúrbios cardiovasculares e outras DCNT vem aumentando especialmente nos países em desenvolvimento, onde ocorre a transição demográfica e nutricional, como é o caso do Brasil (Coutinho 2004, Consolim-Colombo, Atala 2004, Monteiro et al. 1995).
Os idosos que possuem mais de uma co-morbidade podem desenvolver maiores complicações de saúde com implicações sociais e econômicas (WHO, 1997, CAMARANO 2002). Neste contexto os resultados do presente estudo apontam que a população idosa investigada apresenta uma associação de fatores de riscos cardiovasculares envolvendo parâmetros antropométricos, de composição corporal, metabólicos e inflamatórios. Ressalta-se que a relação entre os distúrbios nutricionais e inflamatórios vem sendo amplamente discutido na literatura em busca de mecanismos que possam auxiliar no tratamento e prevenção de agravos a saúde em idosos (TRACY 1997, SASAKI et al. 2007, CABRERA, JACOB FILHO, 2001, AFFIUNE 2002). A resistência insulínica vem sendo colocada como um importante preditor de DM tipo 2 (ZECCHIN et al. 2005, TAMBASCIA, GELONEZE NETO 2005, LAAKSONEN 2002, Sociedade Brasileira de Diabetes 2003). Em nosso estudo a RI apresentou uma elevada prevalência associada inclusive com o avanço da idade. Em adição, foi possível verificar nesta pesquisa um perfil de obesidade, com excesso de adiposidade abdominal, sendo que diversos estudos (DANDONA et al., 2005, KABIR2005 BERGMAN 2001, YOU et al, 2005, SILVA et al, 2006) mencionam a interação entre RI, processo inflamatório difuso e obesidade. A ação anti-lipolítica e de estímulo à lípase lipoprotéica da insulina justifica a elevação de ácidos graxos livres encontrada nos indivíduos com RI. No nosso estudo foram verificado elevados níveis médios de triglicérides, glicemia de jejum e de VLDL, todos com potenciais de terem sua produção aumentada no fígado em decorrência de um possível aumento de AGL frequentemente relatados na literatura para indivíduos com RI (PANKOW et al., 2004). Outro aspecto a ser considerado é o consumo alimentar pelo qual a elevada ingestão de macronutrientes pode influenciar tanto no estado nutricional quanto no desenvolvimento de dislipidemias (FRANK 2004, RIBEIRO 2006, SAMPAIO 2004).
presente em indivíduos com CC e IMC elevados são preditores de disfunções cardiovasculares (JANSSENet al. 2004). A presente pesquisa sugere que a associação dos níveis séricos elevados de insulinemia associados a estes parâmetros pode ser utilizado enquanto preditor de problemas cardiovasculares.
As semelhanças encontradas para os parâmetros estudados em relação às idosas com glicemia elevada independentemente de apresentarem ou não RI sugerem a importância do monitoramento isolado dos efeitos da glicemia sobre estes parâmetros. Ou seja, independente da resistência insulínica, os níveis elevados de glicemia podem estar presentes em idosas com alterações lipêmicas, antropométricas e com composição de gordura corporal elevada (MOKDAD 2001).
(YOUet al.2005). A correlação entre INF-γ e TNF-α encontrada é compreensível na mediada que o primeiro é capaz de induzir a produção do segundo(YOUet al.2005).
O reconhecimento de que um dos elos entre a obesidade e a resistência insulínica é o processo inflamatório motivou-nos a investigar os níveis de citocinas nas idosas com e sem RI. Estudos descrevem que existe uma associação entre RI e níveis de PCR, IL-6 e TNF o que corrobora com nossos resultados onde foram detectadas associações para estes três parâmetros inflamatórios no grupo com RI, mas não no SRI. Porém os níveis médios dessas citocinas não apresentaram diferença significativa entre os grupos com RI e SRI. Cabe ressaltar que para os dois grupos a IL-6 e PCR estavam aumentados enquanto TNF encontrava-se normal, o que pode ser justificado pelo fato de que ambos os grupos apresentam características de obesidade, em especial a andróide e adiposidade elevada embora este valores estivessem maiores para idosas com RI.
VIII – CONCLUSÃO
