WARFIELD GARSON, M.D., M.P.H.’ Y GERALD D. BARTON, M.D., M.P.H.2
El término medio de los médicos de hoy no comprenden bien las limitaciones y utili- dad especial de las técnicas de laboratorio en el diagnóstico de la blenorragia, ni las utili- zan debidamente. Muchos médicos y clfni- cas, por comodidad o falta de ayuda subsi- diaria en materia de diagnóstico, emplean medidas de tratamiento, de manejo y control de esta enfermedad que, a la luz de los hallaz- gos de las recientes investigaciones, resultan muy poco justifìcadas.
Uno de los principales factores, tanto en el aspecto clínico como en el del control de esta enfermedad, es el problema del diagnostico en las mujeres. Se considera, de un modo general, que el mejor procedimiento de diag- nóstico de la blenorragia en la mujer es el de frotis y cultivos obtenidos de sitios apropia- dos, correlacionados con los datos clinicos. Sin embargo, los estudios realizados por el Servicio de Salud Pública, utilizando los me- j ores grupos clinicos y de laboratorio, indican que la información clínica, más los frotis y ” cultivos, dieron por resultado, cuando mucho,
el dinagóstico de sólo un 50 o 75 % de las mu- jeres que padecen de blenorragia (1,2); el 25 o 50 % restante sólo se descubrió mediante en- trevistas e investigación de los contactos, de- mostrando de esta manera que las mujeres podían transmitir la blenorragia a los hom- bres susceptibles, a pesar de que los procedi- mientos de diagnóstico no lograron descubrir la presencia de gonococos en esas mujeres. Por consiguiente, la infección de la uretra anterior del hombre susceptible parece ser el
1 Director del Laboratorio Experimental de En- fermedades Venéreas; División de Enfermedades Venéreas, Centro de Enfermedades Transmisi- bles, Servicio de Salud Pública, Estados Unidos; y Profesor de Investigaciones, Jefe del Departa- mento de Medicina Experimental, Escuela de Salud Pública, Universidad de Carolina del Norte, Chape1 Hill, N. C.
2 Jefe de Servicios del Centro de Enfermedades Transmisibles, Servicio de Salud Pública de Es- tados Unidos, Región VII, Dallas, Texas.
indicador práctico más sensible de la ble- norragia en la mujer. Esto pone de mani- fiesto las limitaciones de las actuales técnicas de diagnóstico y la importancia del diagnós- tico epidemiológico de esta enfermedad. Su control nunca llegará a ser satisfactorio mientras que una de cada 2 a 4 mujeres con blenorragia no puedan ser descubiertas por los procedimientos actuales de laboratorio y continúen siendo un foco de transmisión de la enfermedad.
SUSCEPTIBILIDAD DE LA N. GONORRH’EAE A LA PENICILINA
Autor
Lankford . .
Love and Finland. . . Romanski and Robin.. Love and Finland.. Love and Finland.. Marcuse and Hussels Schümmer and Hubbes Love and Finland. Thayer et al., . Thayer et al., .
Cradock-Watson. Curtis and Wilkinson. Thayer et al..
... ... ... ...
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echa de 1; encuesta
- t .-
No. de cepas
1945 100
1945 24
1947 53
1947 104
1949 52
195G52 232 1951 100 1954 106 1955-56 31
1957 46
1957 200 1957 302
1958 40
- OA
-
Porcentaje inhibido por u./ml.
1,lO ó mbs
100 0 0,005 -0,025
100 0 0,002 -0,008
100 0 0,002 -0,060
100 0 0,002 -0,033
96 4 0,005 -0,333
99,6 024 0,008 -0,125
98 2 0,004 -0,125
100 0 0,002 -0,033
78 22 0,005 -0,200
70 30 0,005 -0,200
81 19 0,008 -0,512
80 20 0,004 -0,500
92 8 0,00250,120
Nivel
Estados Unidos se han observado cepas de gonococos con una CIM de hasta 0,333 u./ml. y particularmente en estos últimos años se notó una proporción cada vez mayor de cepas con una CIM superior a 0,l y 0,2 u./ml. Estas cepas de CIM más elevadas excedieron los niveles obtenibles con las dosis habituales del tipo de penicilina adminis- trada en años recientes en clínicas de todo el país (6). En estas circunstancia, habría que esperar, naturalmente, que se manifes- taran los defectos del tratamiento basado en la droga exclusivamente, y esto es lo que se ha observado en varias clínicas (7-11) en donde se han llevado a cabo estudios para determinar éste y otros factores del trata- miento de la blenorragia. Aunque la relación tiempo-dosis no es tan obvia en el tra- tamiento satisfactorio de la blenorragia como lo es en el caso de la sífilis, constituye, sin embargo, un importante factor para deter- minar el empleo lógico y eficaz de la penici- lina. Las observaciones de Thayer y cola- boradores han demostrado que el efecto bactericida de la penicilina respecto de la cepa corriente del gonococo se puede percibir entre las 4 y 5 horas de contacto. Desde un punto de vista práctico, la destrucción com- pleta de los microorganismos se observa a las 12 horas. Si bien se observó que unas cuantas cepas sometidas a prueba en medios sólidos
contenían microorganismos viables a las 24 horas de estar en contacto con la penicilina, ninguna cepa sobrevivió, en esas circunstan- cias, más allá de las 48 horas de exposición (12).
La ampliación de estas investigaciones para abarcar, no sólo la penicilina sino una gran diversidad de antibióticos y agentes quimio- terapéuticos, demuestra que el gonococo queda inevitablemente protegido contra to- dos los agentes experimentados hasta la fecha (13) en las circunstancias antes descri- tas.
Basándose en estos hallazgos, Garson (6) formuló, en 1956-57, una hipótesis para el tratamiento y manejo de los casos de blenorragia, que puede resumirse brevemente de la manera siguiente :
1) Se debe administrar al paciente canti- dades suficientes de penicilina para que las unidades por ml. de suero excedan de la CIM más elevada conocida respecto de cualquier cepa de gonococo en este país. Esto represen- taría aproximadamente un nivel sérico de 0,35 u./ml.
2) Este nivel debe mantenerse en contacto con el gonococo durante un período de 24 horas, como mínimo, y mejor aún de 48 ho- ras. Este período de contacto permitiría ob- tener un efecto bactericida completo contra cualquiera de los gonococos conocidos de ‘acuerdo con los trabajos de laboratorio in aitro previamente descritos.
3) Hay que tomar las medidas pertinentes en el tratamiento con penicilina de acción muy prolongada. Esto es necesario por dos razones, en primer lugar porque, aunque las 48 horas de exposición maten a todos los gonococos in vitre, no se sabe cuando va a ocurrir esta exposición in vivo, particular- mente en el caso de la mujer. En otras pala- bras, no se podría tratar a un paciente, ob- tener un nivel constante de penicilina en la sangre por 48 horas y suponer que todos los gonococos que se encuentran en distintas par- tes del conducto génitourinario de la mujer han estado igualmente expuestos a la acción de la penicilina las 48 horas. El segundo punto, que es todavía más importante, se refiere al hecho de que aunque se cure al paciente de blenorragia, si se trata de un individuo procedente de un medio infectado de venéreas, cuando vuelva al mismo, puede contraer otra vez la enfermedad al poco
tiempo. Es posible obtener con penicilina benzatina niveles en la sangre del ser hu- mano por más de 45 días. Si bien no se co- noce la exacta concentración constante mí- nima de penicilina que protege al individuo expuesto a la blenorragia, se sabe por ex- periencia que la aplicación de este sistema reduce el número de reinfecciones que se presentan a las clínicas de enfermedades venéreas. El Dr. Ira Schamberg, de la Clí- nica de Enfermedades Venéreas de Filadelfia demostró, junto con otros investigadores, la eficacia de este sistema en la reducción del número de reinfecciones que se presentan a las clínicas (14, 15) y le dio el nombre de “cuarentena antibiótica” (10, ll).
Hay que tener en cuenta otro factor más cuando se emplee la penicilina de acción prolongada. Si es cierto, particularmente en la mujer, que ciertas células de los tejidos del conducto génitourinario pueden albergar gonococos viables y protegerlos de los efec- tos de la penicilina, como se ha demostrado en cultivos de tejido, resultará que, al disol- verse la célula huésped, habrán gonococos viables causantes de la autoinfección del huésped. Como puede suceder que estos gonococos viables se liberen semanas des- pués de iniciarse el tratamiento, es evidente que la presencia de penicilina de acción pro- longada en el paciente impedirá la autoinfec- ción. Hay que recalcar que se trata de una hipótesis que no ha sido confirmada todavía por las investigaciones clíícas. De todas maneras, mientras no se sepa más sobre este asunto conviene tomar medidas que eviten la probabilidad de que se manifieste la en- fermedad.
solo se obtuvieron cultivos positivos en el 4,6 % de las pacientes. Se sometieron a prue- bas otros dos grupos más para verificar que la dosis de 600.000 unidades de PAM resul- taba inadecuada para la curación en alta proporción. El 16,8% de 77 mujeres trata- das con 690.000 unidades dieron cultivos posi- tivos durante el periodo de observación ulte- rior. Solo el 3,s % de 106 mujeres tratadas con
1,8 millones de unidades dieron cultivos posi- tivos. Si se deduce el número de reinfecciones probables, calculamos que la verdadera tasa de fracasos con 600.000 unidades de PAM es de un 13 %. Asimismo, concluimos que son necesarios 1,8 millones de unidades de PAM para obtener una tasa aceptable de curación en la mujer.
Hookings (7, 8, 15) ha utilizado un plan de tratamiento que consiste en una mezcla de 600.000 unidades de PAM, más 1,2 millo- nes de unidades de penicilina G benzatina. Este plan de tratamiento, aplicado en un programa de rápido descubrimiento de casos de blenorragia, comprende, no sólo el diag- nostico temprano en las mujeres, sino tam- bién el tratamiento profiláctico de todas las demás mujeres traídas para observación; además, este investigador ha sometido a los hombres a este plan de tratamiento. Los re- sultados pueden describirse brevemente de la siguiente manera: Utilizando como criterio de éxito la atención prestada a casos diagnos- ticados de hombres, el número de estos casos descendió en un 18 % al cabo de 9 meses, y se experimentaron otras reducciones en expe- riencias posteriores. Se ha observado tam- bién una disminución del número de mujeres que habiendo sido designadas como con- tactos, volvieron a serlo a los 60 días. Esta disminución fue desde 15% con el plan de tratamiento previamente empleado (es de- cir, 600.000 unidades de PAM exclusiva- mente) hasta un 1,7% con la dosis de 1,8 millones de unidades de tratamiento mixto.
A la luz de los conocimientos actuales, de- bemos elevar los niveles de penicilina en el tratamiento de la blenorragia y ampliar con- siderablemente el período utilizado en el pasado (16). Consideramos evidente que el
control de esta dolencia puede mejorarse me- diante la aplicación de estos conocimientos en materia de tratamiento. El epidemiólogo puede tener una mayor seguridad de que antes de que pueda encontrar la fuente y propagación de casos, su paciente no se ha- brá reinfectado, y, además, dispondrá de un periodo mayor durante el cual se pueden llevar a cabo investigaciones para someter a los contactos a tratamiento epidemiológico o especifico. De la mayor importancia es el hecho de que la tendencia del gonococo a desarrollar mayor resistencia a la penicilina puede ser contrarrestada.
El problema de la blenorragia, sin compli- caciones, en el hombre es considerablemente menos difícil que en la mujer, en cuanto al diagnóstico y al tratamiento. En estos dfas del “redescubrimiento” de la uretritis no gonocócica, sería conveniente, por lo menos, tomar frotis de pacientes hombres para que facilitaran la diferenciación entre blenorra- gia y uretritis no gonocócica. Hay que re- cordar también que cuando fracasa el trata- miento de la blenorragia y se ha excluido la posibilidad de uretritis no gonocócica, se deben obtener cultivos de estos casos y de- terminar la susceptibilidad del gonococo a la penicilina para que sirva de orientación en el tratamiento. Convendría quizás recordar al epidemiólogo que investigadores britani- cos, daneses y norteamericanos (17-21) han informado sobre los que parecen ser casos de blenorragia asintomática en el hombre.
las que los antiguos investigadores no podían disponer, separaron un fosfato lipopolisa- cárido (FLPS), hasta entonces desconocido, de la endotoxina proteica. La mayor parte de toxicidad se encontró en el FLPS más bien que en la nucleoproteína (24). Si se confirman los hallazgos de estos nuevos estu- dios, resultará que la endotoxina del gonococo no es una proteina, sino un lipopolisacárido. Esta observación seria de extraordinaria importancia en relación con la obtención de antígenos especíkos para las pruebas serológicas de la blenorragia, así como para el posible desarrollo de una prueba cutánea, relativamente específka, de la enfermedad. Además, puesto que los antígenos sacáridos están más intimamente relacionados con la inmunidad protectora que los antlgenos pro- teicos, estos estudios podrfan conducir a un medio de obtener la hiperinmunidad del huésped, suficiente para protegerle contra la blenorragia adquirida de manera natural.
Parece ser que nos encontramos una vez más en el umbral de un renacimiento de las investigaciones y de los conocimientos rela- tivos al gonococo y a la blenorragia. Las interesantes investigaciones relativas a la adaptación de la técnica de anticuerpos fluorescentes al gonococo, que permitiría des- cubrir específicamente los gonococos en un frotis coloreado, en un período de 30 minu- tos, o la utilización de esta técnica para las pruebas serológicas de esta enfermedad, no es más que uno de los intrigantes aspectos de las investigaciones que se vienen llevando a cabo y que, si el resultado es satisfactorio, podría reflejarse en nuestras actividades cli- nicas y de salud pública en un futuro no muy lejano. Abrigamos la esperanza de que estos cambios nos traerán los beneficios y venta- jas de unos medios más eficaces y efectivos de tratamiento clínico y de control de la bleno- rragia en nuestras colectividades.
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