EVOLUCION DE LAS ESTADISTICAS SANITARIAS PANAMENAS AL SERVICIO DEL CONTROL
EPIDEMIOLOGICO”
POR EL LIC. GUILLERMO E. BELEÑO C., MSP., MCS.
Sub-Jefe de Ea Sección de Epidemiologia y Educación Sanitaria;** Departamento de Salud Pública, Panamá, República de Panamá
Por el Decreto número 35, del 7 de marzo de 1941, se creó una Divi- sión de Bioestadística y Educación Sanitaria en el Departamento de Salud Pública de Panamri. Comenzó a trabajar en agosto de 1942, y desde entonces hasta el presente se han hecho múltiples esfuerzos por darle utilidad práctica a este servicio. El presente trabajo es un intento de sumarizar las experiencias más importantes logradas en este sentido.
BREVE HISTORIA
Inicialmente la dependencia objeto de este trabajo se organizó con personal prestado presupuestalmente por otras secciones del Departa- mento de Salud Pública. Esto significa que no existía presupuesto propio. De 1945 en adelante se introdujeron importantes cambios no ~610 en el aspecto educativo sobre la salud, sino en la estadística misma. En 1951, el Presupuesto Nacional reconoció la Sección como una parte de un gran servicio epidemiológico del Departamento de Salud Pública.
En efecto, las experiencias indicaban, según la tendencia moderna en cuanto a la estadística sanitaria, que no era posible seguir dándole rí- gida forma de registro estadístico a la computación de los datos vitales de la República de Panamá, sino flexibilidad epidemiológica, en forma tal que sirviese estrictos propósitos prácticos. Con este criterio, se creó una Sección de Epidemiología y Educación Sanitaria compuesta del Laboratorio Central de Salud Pública, los Servicios Antivenéreos y la Sub-Sección de Informes, Estadística Epidemiológica y Educación Sani- taria.
Esta coordinación epidemiológica, clamor de varios años, hacía su primer pinino resolutorio. Además, la lucha de la Sub-Sección para darle entidad epidemiológica y prestar servicios más prácticos al resto del Departamento se hacía posible al hacerla receptora de informes de todos los otros servicios.
* Manuscrito recibido el 4 de junio de 1952.
** Agradecemos la cooperación de los funcionarios Duquesne Sabló C.: Anto- nio J. Sucre P., Manuel J. González, Esilda A. de Cuevas, Raquel R. de Grajales, Blanca López G., Jilma L. de Zelaya, Oderay Gonz&lez y cuantos en el pasado contribuyeron a estas experiencias.
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EDUCACIÓN SANITARIA
Nunca ha existido personal de educación sanitaria y, por tanto, la labor tiene que realizarse en forma angustiosa. Desde 1945 hasta la fecha, tiempo de estas experiencias, esta labor se ha realizado fuera de las horas reglamentarias de trabajo como un aporte personal de los funcionarios conscientes de esta necesidad.
Desde 1946, en un esfuerzo por organizar la comunidad para estimular el progreso sanitario, se iniciaron los ASPA (Amigos de la Salud Pana- meña Asociados). La carencia de personal exclusivo para estas tareas impidió su feliz culminación. A través de constantes circulares se expli- caron los modernos sistemas educativos sobre la salud a todo el personal y en 1946 el curso para Inspectores de Sanidad incluyó un cursillo sobre las técnicas de educación sanitaria.
En 1949 se dió otro cursillo de técnicas sobre Relaciones Públicas a todos los empleados del Ministerio de Salud Pública, por recomenda- ción de la Sección y con el respaldo del entonces Ministro, Dr. Santiago E. Barraza. Actualmente se organiza la OLASP (Organizaci6n Local para el Avance de la Salud Pública) en cada colectividad.
No obstante que periódicamente se hace labor publicitaria, como parte de la educación sanitaria, no sólo se han publicado folletos y carteles, sino que se han preparado piezas radiales dramatizadas no sólo con un alto sentido social y de emoción sanitaria, sino que a través de ellas se ha hecho educación de verdad. En 1946, esta labor lleg6 a su máximo. Para 1949, se hacía en forma voluntaria por el mismo per- sonal del Departamento. Las partidas presupuestales para esta labor venían disminuyendo gradualmente y las posibilidades de publicación se redujeron al mínimo. La radio y la prensa han sido usadas bastante, pero no en forma sistemática, como cuando hay un personal especial- mente dedicado a estos nobles intereses. Igual ha sucedido con la labor a través de la proyección de películas.
En resumen, se ha usado la prensa, la radio, los boletines, las películas, los carteles y se conocen las técnicas para educar sobre la salud, pero han faltado las facilidades. Es siempre conveniente no tener dos servi- cios absorbentes dentro de una misma dependencia, sobre todo sin personal especializado o si se carece totalmente de él. En 1948, se hi- cieron gestiones para la preparación de un funcionario en educación sani- taria y otro en estadística vital, con el respaldo de la Oficina de Rela- ciones Internacionales de Salud Pública de los Estados Unidos, pero los candidatos no se decidieron.
PERSONAL
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En 1945, la oficina estaba int,egrada por un jefe, tres oficiales, dos perforadoras, una verificadora, una secretaria, una archivadora, tres codificadoras y un portero. Posteriorment’e entro un dibujante. Pero el aumento de personal no era la solución para mejorar los sistemas de trabajo. Un personal numeroso, sin facilidades, sin herramientas, no contribuye a resolver el problema de hacer buenas estadísticas. El wi- terio de que había mucho atrasado por falta de personal, hubo que descartarlo. Surgio, entonres, el problema de un personal grande que impedía visualizar claramente dónde radicaba exackamente el problema en la operación de las labores.
Se descubrio que el personal no estaba lo suficientemente (aapacitado y que el problema de campo era más urgente. En Panamá el registro está en manos de las autoridades civiles y, por lo tanto, la única manera podía consistir en mejorar los sistemas de verificaciki de los envíos que venían del campo.
Después de varios años de estudios, se comprobo que, efectivamente, si se mejoraban las relaciones y contactos con las unidades del Registro Civil, si se simplificaban las técnicas internas y se harían más product,i- vas, se resolverían en parte las deficiencias existentes y aun se podían introducir nuevos servicios.
Como resultado de estos mríltiples ramhios, la ofirina opera ahora pon un jefe, un oficial mayor que funge de subjefe, un oficial de estadística en enfermedades transmisibles, un oficial de tahulación y cinro funciona- rios codificadores operadores del equipo IBM. De los 15 empleados que había en 1949, hoy hay 9, redurcion apreciable si se caompara el presu- puesto de dicho año, B/. 24,380.00, con el de 1952, que scílo llega a B/. 17, 850.00.
EL PROBLEMA DE CAMPO Y su Solución
En la mayoría de los países latinoamericanos, el registro de nari- mientos y defunciones estuvo en manos de la Iglesia y luego paso a los servicios de Registro Civil. Panamá no es una exrepción a esta regla. No sucede como en los Est’ados Unidos en donde el regist,ro es una función del Servicio de Salud Pública. El registro, en Panamá, tiene carácter nétamente jurídico, por lo que tanto el rertifirado romo el talón del mismo en los libros respectivos son pertenencia y fuente de rontinuo trabajo del Registro Civil.
Esta institución t,iene una ofirina renkal que extiende todos los docu- mentos con valor legal y una serie de registros auxiliares,en las oficinas de los corregidores de campo, alcaldes, etc.
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Muestra de la Transcripción del Certificado de Nacimiento
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dores, están sujetos a constante remoción por parte de los alcaldes. En el pasado, cuando los alcaldes no eran elegidos, ellos también estaban sujetos a continuas remociones. Se ha alcanzado un poco de estabilidad con la elección de alcaldes, pero no se ha logrado lo mismo con los corre- gidores, de manera que esto afecta en parte la continuidad del procedi- miento y el dominio de la técnica del registro.
Las personas están obligadas a registrar nacimientos, defunciones y nacidos muertos. Existe entre los registradores auxiliares de campo cierta confusión con respecto a los fetos o nacidos muertos y desde 1949 se está instruyendo más y más a estas personas en este sentido, con el resultado de que la cifra de nacidos muertos ha ido aumentando. La ley establece fuertes multas en caso de que el registro no se realice dentro del tiempo estipulado, que oscila entre cuatro días en los centros populo- sos y no más de 15 en las zonas rurales apartadas. Ello ha contribuído en gran parte a que nuestras estadísticas no sean completivamente tan deficientes. Coeficientes de natalidad mayores de 30 y de defunciones entre 7 y 8 por mil habitantes, son los corrientes. El crecimiento natural de la población civil (es decir, carente de tribus indígenas) coincide con los datos censales.
Cada libro de registro lleva un número y se compone de 100 partes o certificados numerados. En nuestra oficina, por consiguiente, se lleva un fichero por medio del cual se verifica el movimiento de registro de cada lugar. Por cada parte que el registrador auxiliar llena, se envía una transcripción a esta oficina. Esto fu6 motivo de confusión en el pasado y para evitarla, las transcripciones son ahora en colores (generalmente rosadas las de nacimientos, verdes las de nacidos muertos y amarillas las de defunciones). Esto ha mejorado mucho los envíos. Un sistema especial para solicitar transcripciones que no han llegado o detalles de la información que no está completa se realiza tan pronto la transcrip- ción llega. Antes se usaban largas notas para solicitar estos datos; hoy se piden más datos, pero en libretas cortas, que permiten una revisión rápida.
De esta manera, el procedimiento es el siguiente: En el campo, el registrador auxiliar, al efectuarse el registro de cualquier fenómeno vital, procede inmediatamente a llenar una transcripción para Salubridad, que tiene muchos más datos. El parte o certificado se remite al Registro Civil y cuando el libro termina se envía el talón. No queda ninguna constancia en la comunidad, lo cual, por supuesto, no es conveniente. Las transcripciones, en papel de color, son remitidas directamente a nuestras oficinas. Apenas llega, cada transcripción es sometida a re- visión y se solicitan las que no han llegado según el tarjetario y los datos omitidos o no especificados.
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son localizados en el Registro Civil y completados. Esta tarea, clue hemos llamado “reconquista de los datos”, no siempre tiene éxito sufiriente.
La única solución a este prohlema es el establecimiento de un solo libro de registro en el cual se hayan uniformado o estandarizado, de acuerdo con las pautas internacionales y las necesidades locales, los re- gistros de los fen6menos vitales. En la preparación de libros de esta naturaleza sería conveniente que cada uno estuviese compuesto de una numeración progresiva con respecto al lihro. Tenemos nuestras dudas respecto a una numeracián progresiva con respecto al parte o certificado mismo. Nos parece práctico el sistema actual de numerar del 1 al 100. Cada lihro debe estar compuesto simultáneamente de cuatro hojas: TJna para el Registro Civil, una para Saluhridad, una para mantener en la oficina o registro auxiliar de cada comunidad (lo que act’ualmente no sucede) y el talón de comprohant’e que posteriormente se remit,e al Registro Civil.
Con un sistema así e instrucciones precisas sohre el procedimiento de registro, prohablementc se pueda seguir el sistema de registradores auxiliares hoy usado. Quizá sería más conveniente que el Registro Civil nombrase ‘(secretarias registradoras” en cada corregimiento (385 en toda la República), que sean inamovihles y que reciban una remunera- ción a base de una escala según los tipos de comunidades por cada registro que hagan.
DENUNCIO DE ENFERMEDADES
A pesar de que 43 de las ci zonas estudiadas carecen de servicios médicos, los informes sohre enfermedades transmisihles o de importancia para la salubridad pública por parte de las instit’uciones y médicos pri- vados, han mejorado visiblemente. No se pueden alegar omisiones sino en aquellas enfermedades de tipo infeccioso crónico en que el médico puede mantener un control personal a hase de drogas o tratamientos especiales. En este sentido, consideramos deficient#es los informes de tuberculosis, venéreas, etc. Nuestros médicos generalmente envían los casos de enfermedades infecciosas agudas a los hospitales, por tanto, tales enfermedades como difteria, poliomielit,is, t,os ferina, etc., son re- mitidas a los hospitales. En los rasos epidémicos, siempre hay algún huen número que se pierde en sarampicín, tos ferina, o enfermedades similares. Pero puede tenerse por seguro que enfermedades como difteria, viruela, poliomielitis u otras de esta índole serán referidas a los despachos oficiales y nosotros obtendremos la información necesitada de amhas hartes. La malaria y la helmint,iasis, en términos generales, se están escapando en cierta proporci6n de las est’adísticas, no únicamente porque los mé- dicos que logran tratarlas pueden no remit’irlas, sino porque hoy la automedicación es grande en este campo.
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tomado definitivamente, es conveniente consignar que algunas enferme- dades, como las del grupo de parásitos intestinales, no siempre repre- sentan casos clínicos y se estudia la forma de introducir un medio de diferenciarlas. Así resolveríamos el problema de los altos datos de hel- mintiasis en nuesko poder, muchas veces provenientes de la deter- minación de laboratorio sin alta infestación.
En la mejora de los informes de la clínica privada, se está haciendo una gran labor de acercamiento. La clase médica está convencida ya de que nuestros funcionarios saben guardar el secreto médico profesional, que para nosotros es tan vital como para el médico. Por otra parte, para el médico panameño es realmente vital la cooperación del estadfgrafo que le ayuda a evaluar los resultados de sus investigaciones y tal servicio se le ha prestado ya a varios médicos y se le sigue ofreciendo a cuantos lo deseen.
Nuestra oficina, con facilidades, podría mantener un tarjetario de asistencia médica por medio del cual, todos los casos del país tuviesen una ficha y cualquier médico que necesita información sobre un paciente pudiese encontrarla.
Con respecto a los nacimientos, se ha iniciado en forma experimental, lo que podría ser la base para una “ficha de nacimiento” y, posterior- mente, la ficha médica del individuo; esto acompañado con el “informe de autopsia”, recién creado, ayudará a formar una estadística más exacta.
En este sistema de intercooperación, se ha observado también que en vez de largas circulares explicativas, que el médico no lee por falta de tiempo, es conveniente usar pequeños “carteles-cartas” en los cuales se explica brevemente la recomendación deseada y se solicita la coopera- ción. Este sistema ha dado muy buen resultado.
LABOR INTERNA
Antes de entrar en el detalle de la labor interna, debemos dejar cons- tancia de que siempre se han seguido las pautas internacionales, hasta el punto de que en 1949, por falta de la Clasificación Estadística Interna- cional según la VI Revisión, hubo que traducirla, mimeografiarla y remitirla a los m6dicos. Esta Clasificación Estadística correspondía a la de cuatro dígitos e incluía las observaciones. Lo mismo se ha hecho sobre reglas sobre nacidos vivos y fetos, etc. De manera que estos datos son comparables internacionalmente.
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se sigue hoy es ordenar en libros por lugares primero o por causas de muertes y lugares. Terminado cada mes, un mes después se codifica y perfora. Este sistema da mayores garantías en casos como el nuestro en que se depende de elementos foráneos, como los auxiliares de campo del Registro Civil.
Posteriormente se realiza la “reconquista de los casos” y se sigue la misma operación. En el procedimiento de codificación se dejan para la codificadora únicamente los datos de lugar, profesiones, nacionalidad, etc. La causa es codificada por el jefe y el oficial mayor, que tienen preparación para esta tarea. Las perforadoras tienen un código en sus máquinas para sexo y los datos menores, de manera que el sistema ha sido acelerado en forma asombrosa.
Como resultado, con menos personal y con las mismas facilidades de equipo existentes desde 1946, se han introducido nuevos servicios. Por ejemplo, se está terminando la impresión de los informes estandarizados de las labores de cada una de las secciones del Departamento de Salud Pública, de manera que los datos de los distintos sectores sean compara- bles en una base nacional. Tales informes serán perforados y tabulados en nuestra oficina. Nos ha permitido introducir lo que llamamos “servicio de red telegráfica de control epidemiológico” del cual hablaremos más adelante.
Queremos sólo alegar en este punto que las enfermedades transmisi- bles o de importancia para la salubridad, son informadas en clave (se sigue la Clasificación Estadística Internacional que sólo está en poder de los médicos y funcionarios similares de confianza). Este informe o denuncio incluye el lugar de residencia y ocurrencia del caso (también en clave num&ica), el nombre de la persona, la edad y la profesión. Aquellas enfermedades de carácter explosivo o que requieren una inmediata intervención del Departamento de Salud Pública, son informadas por telégrafo diariamente. Todas las otras, por semana. Esto permite hacer los informes semanales, pues los sábados se reciben los datos semanales y el cómputo va de jueves a miércoles.
Se ha propuesto la formación de la Muestra Maestra Nacional. Las técnicas de muestreo y encuesta se han usado en varios casos. Un trabajo psicosociométrico de investigación de la prostitución fué realizado con esta técnica en 1950, con asombrosos hallazgos. Se puede concluir a base de ello que 2 de cada 3 prostitutas transmiten enfermedades venéreas.
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las operaciones de codificación, perforación y t’ahulacihn. En el caso de la residencia (loralidad), por ejemplo, se usan sólo cuatro cifras para cada lugar, pero en estos cuatro dígitos se expresan distintas relaciones con respecto a cada lugar, a saber:
1) En la primera rolumna, los dígitos del 1 al 9 expresan la provincia, pero el 0 indica extranjero.
2) En la segunda columna, los dígitos del 1 al Y señalan el distrito respectivo. 3) En la tercera columna, los dígitos determinan no ~610 si se trata de ca-
becera de distrito, sino si esta cabecera del distrito tiene servicios de Lni- dades o Sb-Unidades Sanitarias y posee o no acueductos o si se trata de un área netamente rural.
4) La última 0 cuarta columna, determina el cwrregimiento y los pueblos urbanos, barrios y localidades específicas, lo rual se logra por medio de letras.
Este procedimiento garantiza variados tipos de informari&?, dentro de una misma categoría (el lugar). Así en los cbent’ros urbanos, se podrá ob- tener solamente por el trabajo wn las rolumnas tewera y cuart,a, el lugar específico, qué tipo de servicbios receihen, etcs., sin necesidad de clasificar por las dos primeras rolumnas. Por ot)ra parte, permitirá en el futuro hacer rápidos análisis comparativos de las estadísticas en áreas provistas o no de servicios de ciert,a índolc, a través de un grupo de años, a partir de 1950, con el fin de saber, al fin de los mismos, si real- mente hay una diferencia entre éstos y los (*arentes de servicios sani- tarios. Además, después del lugar, hay una posirihn de 3 (aolumnas, para establecer categorías para las manzanas de las caiudades, a fin de estudiar la manifestación topográfica dentro de las ciudades.
Todas estas mejoras han sido ganadas a través de experimentos y experiencias en el proceso interno, ron respecto a lo que más necesita la Clase Médica y los interesados en los prohlemas sociales del país. Puede considerarse el período entre 1933 y 3949 como uno de constante experimentación. De 1950 en adelante, los frutos caomenzarán a produ- cirse efectivamente.
RED TELEGRÁFICA DE CONTROL EPmEMIoLóGIco
El informe de enfermedades transmisibles se realizaha antes periódica- mente. Primero había informes mensuales, desde 194.5 introdujimos los
denuncios semanales. Las instituciones, generalmente, no se atenían a esta regla. Actualmente, y a partir de fines de 1949, introdujimos los informes telegráficos diarios y semanales.
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al mismo tiempo que vamos preparando el t,erreno por medio de datos más efectivos para mantener “gráficas de control”.
El principio de las “gráficas de control” a base de la distribución de Poisson, se funda en el hecho de que dos manifestaciones consecutivas por encima de la Zlnea de control máximo (a base de tres desviaciones estándard sobre el promedio suavizado) indican la proximidad de una epidemia. En otras palabras, este método reemplazará efectivamente los sistemas de control a base de medianas o índices epidémicos men- suales. Por otra parte, puede reducirse el margen de posibilidad epidémica, disminuyendo el control a dos y hasta a una desviación estándard, si desde el punto de vista epidemiológico o las características de cada enfermedad infecciosa, así se considera conveniente para una localidad.
El establecimiento de las bases para estos nuevos sistemas de control convierten y transforman la estadística sanitaria en algo más que un simple registro y estudio de fenómenos vitales. El funcionario estadístico es parte de un destacamento dinámicamente operante, de un cuerpo permanente de investigación, cuya efectividad radica en el continuo estado de alerta.
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Para dar positividad al diseño de una gráfica de esta naturaleza, por supuesto, necesitamos acercar el informe lo más que se pueda a su fecha de ocurrencia. En otras palabras, bien puede suceder que el caso que se informe ya tiene varios días de enfermedad activa, sin contar el período de incubación, también infeccioso. Por tanto, lo más pronto que se trace en la curva, lo más últil resulta el sistema. Esto nos hizo concebir el informe telegráfico diario. Solicitamos la cooperación de Telégrafos y la obtuvimos en una forma definitiva en 1949. Desde entonces, unos datos se telegrafían diariament’e en formularios especiales y otros por semana, en forma de claves ya apuntadas.
Si un médico, una unidad sanitaria o un hospit’al o institución similar informa un caso, se informa inmediatament,e a las otras instituciones de su área y a las unidades sanitarias adyacentes.
El procedimiento es muy simple. Como t,oda la correspondencia se revisa en el día y se tramita en la misma forma, inmediatamente, según la lista de las enfermedades transmisibles que deben notificarse diaria- mente (difteria, viruela, poliomielitis, tos ferina, varicela, etc.), se re- mite un telegrama circular a la zona adyacente.
No hay duda que el est,ado de alerta dirigido al médico, no alarma la población porque desconoce de qué se trata y permite al médico man- tenerse a la espectativa y al personal list,o para ent,rar en acción inmedia- tamente.
II
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En otras palabras, buscando el establecimiento del procedimiento estadístico para implantar las “gráficas de control epidémico”, descu- brimos un procedimiento que si t,odos los países lo usaran internamente, daría magníficos resultados.
Resulta molesto y hasta difícil cuando no se tienen todas las facilida- des, pero es superior al simple anuncio al vecino sobre la presencia de una epidemia. Desde el primer caso, un organismo nacional puede man- tener una maquinaria que asegure la rápida acción de todo su personal tíxnico antes de que la epidemia tome cuerpo.
La eficiencia del sistema no ha sido probada aún, pues hemos man- tenido un bombardeo constante sobre los casos que aparecen y no podríamos decir que esto supone un control de los brotes ya, pero en los años venideros, cuando surjan epidemias de cualquier naturaleza, la combinación de la “red telegráfica” con la “gráfica de control”, estará a prueba y permitirá determinar su eficiencia práctica.
SUMA RI0 Y RECOMENDACIONES
Se ha mejorado mucho el sistema estadístico sanitario de la República de Panamá en los últimos años. Más se puede lograr, si se introducen algunas reformas en el sistema de campo, lo cual recomendamos. Hemos estudiado la posibilidad y recomendamos el establecimiento de la Mues- tra Maestra Nacional.
Hemos descubiert’o que siempre es preferible tener una sola forma de registro estándard en el país en un solo libro y recomendamos se establezca este sistema.
Las largas circulares al cuerpo médico y a registradores resultan ino- ficiosas, pues no las leen. Recomendamos el uso de “carteles-cartas” que no ~610 estimulan a quienes las reciben, sino que permiten estrechar las relaciones técnicas con las fuentes de obtención y producción de datos.
En la mejora de procedimientos, el establecimiento de claves o códigos que coordinen el trabajo es muy importante y lo recomendamos espe- cialmente. En la evolución de nuestras labores estadísticas hemos de- sarrollado el sistema de informes telegráficos diarios y semanales, que recomendamos. Como producto final de nuestro proceso evolutivo hemos llegado al establecimiento de la ‘<red telégráfica”, de las ‘<gráficas de control epidémico” y de los Informes Semanales.
BIBLIOGRAFIA Boletines de Higiene y Sanidad, 1943-1952.
Borowslcy, A. J.: “Seasonal Influentes in Vital Statistics”. Universidad de Michi- gan. Tesis doctoral, 1937.
Memoria del Ministerio de Salubridad y Obras Públicas, 1943.
Memoria del Ministerio de Trabajo, Previsión Social y Salud Pública, 1946, 1950, 1951.
Rich, W H.: The Industrial “Control Chart” applied to study of Epidemics. Public Health Reports, Vol. 61, No. 42, 1946.
