1. INTRODUÇÃO
A Amputação de membro anterior é mais indicada em casos de, traumatismos intensos, como em casos de esmagamentos, lesões neurológicas intensas, como a avulsão do plexo braquial e a lesão completa irreparável do nervo radial, nas tromboses que promovem a oclusão de grandes vasos e lesões que comprometem a vida do animal, nas doenças neoplásicas, como em casos de osteossarcomas, em alguns casos de fraturas expostas com infecções crônicas e em deformidades congênitas ou adquiridas, que comprometam a qualidade de vida do animal.
As considerações pré-operatórias do membro posterior ocorre com a remoção do membro em uma posição mais distal do que proximal no fêmur, frequentemente apresenta resultados insatisfatórios, pois tanto o cão quanto o gato podem continuar a apoiar no solo o coto do membro, provocando lesões crônicas de difícil tratamento, os nervos devem ser seccionados no seu limite proximal, evitando neuromas superficiais que podem provocar a dor fantasma. A redução do espaço morto deve ser a melhor possível, evitando a formação de seromas.
Este trabalho tem como objetivo relatar procedimentos cirúrgicos de amputação de membros locomotores anteriores e posteriores em animais de pequenos portes juntamente com protocolos anestésicos e cuidados pós-operatórios.
2. PROTOCOLO ANESTÉSICO
No seguinte trabalho optamos por repassar a todos um conhecimento mais amplo e profundo nos planos operatórios, introduzimos três tipos de induções a serem realizadas, uma com o paciente controlado mesmo depois de um momento de fratura, outro devido a enfermidade e instabilidade do mesmo e um ultimo muito eficaz em ambos os casos é a anestesia epidural (somente para membros pélvicos). (Edição de apoio, MARTHA, 2011).
2.1 Primeira Opção Anestésica Pré-Operatório
Conforme determinado pela dor presente ou prevista (Em escala de 1 a 3, et. Ministério da Saúde, 1997).
Morfina: 0,4 mg/kg IV lentamente, IM ou SC a cada 4-6 hrs ou Adesivo de fentanil transdérmico: ou
Buprenorfina: 5-15 ug/kg IV ou IM a cada 6hrs
Oximorfona: 0,05-0,1 mg/kg IV,SC, ou IM a cada 4hrs Hidromorfona: 0,1-0,2 mg/kg, IV, SC, ou IM a cada 4hrs
Inicie com a dose mais baixa, aplicando via IV ou administrando a felinos. Segundo Lasceles S. (1994), a dor proveniente de uma ostectomia nas primeiras horas gera em torne de 2,84 (Em uma escada de 1-3).
Trans- Operatório
Anestesia balanceada, incluindo analgesia epidural e ITC. (isoflurano ou sevofluorano).
O Pós-operatório ficou dividido em 2 etapas, visto que a primeira seria as primeiras 24 horas decorrido da cirurgia e a 2 etapa será após as 24 horas transcorridas.
Pós-Operatório: Primeiras 24 Hrs
Morfina: 0,4/kg IV lentamente, IM, ou SC cada 6 hrs ou Butorfanol : 0,2-0,4 mg/kg IV, IM ou SC a cada 4 hrs ou Oximorfona: 0,05-0,1 mg/kg IV ou IM a cada 4 hrs ou Buprenorfina: 5-15 ug/kg IV, IM ou SC a cada 6 hrs
No estudo (todos os casos) do paciente veremos a eficácia da metadona no tratamento e recuperação do bem como a Pregabalina. Doses mínimas diárias por ser medicamentos experiementais.
Pós-Operatorio: Após 24 Hrs
Carprofeno: 2,2 mg/kg VO bid por 3-7 dias Deracoxibe: 1-2 mg/kg VO qd por 3-7 dias.
No presente contexto (todos os casos) também utilizaremos doses mínimas como descrito por Rang. HP 2000. De Cefalexina juntamente com enrofloxacino, uma dose diária.
2.2 Segunda Opção Anestésica Pré-Operatório Glicopirrolato: 0,005-0,011 mg/kg SC ou IM ou Atropina: 0,02-0,04 mg/kg SC ou IM + hidromorfona 0,1-0,2 mg/kg ou + butorfanol 0,2-0,4 mg/kg SC ou IM ou + buprenorfina 5-15 ug/kg IM e
Acepromazina: 0,05 mg/kg, não exceder 1 mg SC ou IM.
Indução
Tiopental 10-20 mg/kg IV ou Propofol 4-6 mg/kg
Trans-Operatória
Anestesia balanceada, incluindo analgesia epidural e ITC. (isoflurano ou sevofluorano).
Pós-Operatório
Etadolaco: 10-15 mg/kg VO qd 24 hrs
Meloxican: 0,2 mg/kg qd 24 hrs por 1 dia, seguido de 0,1 mg/kg q 24 hrs (na alimentação).
Firocoxibe: 5 mg/kg VO qd 24 hrs
2.3 Terceira Opção Anestésica Epidural
Lidocaina 2% : 1 ml/3,4 kg – 1 ml/ 4,5 kg Bupivacaína (0,25% ou 0,5%): 1 ml/ 4,5 kg Fentanil: 0,001 mg/kg (transdermico) Morfina: 0,1 ml/kg
3. TÉCNICA ANESTÉSICA PARA AMPUTAÇÃO DE
MEMBRO ANTERIOR
Geralmente a anestesia para a cirurgia de amputação de membro anterior direito é o bloqueio paravertebral do plexo braquial, se realiza utilizando-se como pontos de referência o processo transverso de C6 e a primeira costela. Nos locais predeterminados é injetado lidocaína 2%, bloqueando desta maneira, as raízes nervosas formadoras do plexo. A técnica de bloqueio paravertebral do plexo braquial mostra-se de média dificuldade quanto a sua execução, sendo que o último local de injeção ocorre um maior grau de dificuldade, devido ao seu posicionamento encontrar-se exatamente abaixo da escápula.
4. AMPUTAÇÃO DE MEMBRO ANTERIOR
A amputação deve ser feita em nível da articulação escapulo-umeral (ombro) ou acima da mesma, pois o coto não possui atividade funcional e apresenta predisposição para a ocorrência de traumas, acarretando em abrasões e infecções, animais de pequeno porte apresentam melhor adaptação para a ausência de um membro anterior, o paciente deve estar, se possível, em boas condições físicas para uma cirurgia de amputação de membro, pois a perda de sangue em cirurgias desse porte é sempre previsível, em casos de neoplasias e infecções, aconselha-se o uso de torniquetes proximal ao sítio da doença, evitando assim as metástases pela manipulação local no trans-operatório.
A desarticulação escápulo-umeral, seguindo a adequada avaliação pré- operatória o paciente é anestesiado e posicionado em decúbito lateral com o membro afetado disposto dorsalmente. Neste procedimento, a incisão de pele é feita de forma semilunar, iniciando em nível da articulação do ombro (escápulo-umeral), estendendo-se até o ponto médio do úmero e curvando-estendendo-se de volta para a prega axilar. Esta incisão produz um largo flape de pele que é usado mais tarde para cobrir a ferida. Um flape similar é feito no lado medial do membro, para garantir adequada exposição cirúrgica e generoso suprimento de pele para o fechamento cirúrgico. Para se proceder a desarticulação escápulo-umeral, é necessário seccionar os seguintes músculos: braquicefálico, peitoral superficial e profundo, parte acromial e escapular do músculo deltóide, os tendões dos músculos supra e infra-espinhoso, porção longa do músculo
tríceps braquial, músculo redondo maior e músculo grande dorsal. Os principais vasos que devem ser ligados (duplamente) são a veia cefálica (lateralmente), artéria e veia braquial (medial), devendo ser a ligadura próxima da linha de incisão (fio absorvível). O plexo braquial deve ser seccionado rente à parede torácica. Após a dissecação muscular a articulação é seccionada e luxada e o processo acromial da escápula deve ser extirpado para promover um melhor efeito estético. O fechamento da incisão envolve a sutura muscular, acolchoando a extremidade distal da escápula (mononylon 2.0). A síntese do subcutâneo e pele é de forma rotineira (mononylon 3.0).
5. AMPUTAÇÃO DE MEMBRO POSTERIOR
As indicações para uma remoção do membro traseiro incluem as faturas não reparáveis, a osteomielite crônica, os déficits neurológicos, a contratura do quadríceps, os danos extensos aos tecidos moles, as neoplasias, as fístulas arteriovenosas e as deformidades congênitas dos membros (BOJRAB, 2005, p.684). Segundo Stainki, (S.d, p 41) as amputações de membros posteriores podem ser realizadas com a amputação femoral proximal, desarticulação coxo- femoral com permanência dos músculos da coxa que são indicadas em casos de osteomielites do fêmur, fraturas cominutivas do terço proximal do fêmur, e desarticulação coxo- femoral com remoção dos músculos da coxa, quando são acometido por processos neoplásicos do fêmur com comprometimento muscular.
5.1 Amputação femoral proximal
Coloca-se o animal em decúbito lateral com o membro afetado para cima, e suspende-se a perna, prepara-se a mesma para cirurgia e colocam-se pano de campo adequado nela (BOJRAB, 2005, p.684). É feita uma incisão lateral de pele iniciando na prega do flanco e estendendo-se caudal e distal de forma semilunar, logo proximal ao joelho e terminando próximo a tuberosidade isquiática. A incisão é repetida na face medial da coxa. Os músculos da coxa são demarcados e liberados de sua inserção, entre eles estão: bíceps femoral, fáscia lata, abdutor crural caudal (posicionados lateralmente), sob eles situam-se os músculos semimembranoso e semitendinoso (caudo-medial), quadríceps femoral que compreende os músculos vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial e reto femoral (cranialmente), músculo sartório (cranial) e grácil (caudo-medial).
O flape lateral mais longo serve para duas funções: esconder a cicatriz na face medial do coto e proteger o mesmo (a pele lateral é muito mais espessa que a medial) (BOJRAB, 2005, p.684). O maior suprimento sanguíneo situa-se na face medial e devem ser identificados e ligados os vasos safenos e os ramos da artéria e veia femoral. Estes vasos devem ser duplamente ligados (categute 2.0). Os nervos isquiático e femoral devem ser seccionados proximalmente. A patela e o linfonodo poplíteo devem ser retirados, e o fêmur é seccionado no terço proximal, a síntese muscular deve acolchoar o coto do osso (mononylon 2.0, pontos invaginantes). (STAINKi, S.d,p 41).
Para fechar o local cirúrgico, rolam-se os músculos remanescente sobre o eixo femoral cortado exposto. Sutura-se o tendão combinado do grupo do quadríceps aos músculos semimembranoso e semitendioso com uma sutura absorvível em um padrão de arrimo horizontal. Para completar o fechamento muscular, traz-se o bíceps femoral medialmente e sutura-se o mesmo aos músculos grácil e sartório (BOJRAB, 2005, p.684). A síntese de pele é de forma rotineira (mononylon 3.0) (STAINKi, S.d,p 41)
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde.
LASCELES, S.J.; BUTTERWOR, T. H.; WATERMAN, A. E. Postoperative analgesic and sedative effects of caprofen and phetidine in dogs. Veterinary Record. v.134, p.187-190, 1994.
MARTHA. 5a Edição, Editora Guanabara Koogan – 2011. 3) FARMACOLOGIA CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS 2/E.
Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Fármacos analgésicos. In: Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.485-505.
STAINKI, Daniel Roulim - Amputação dos membros Locomotores - Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina VeterináriaCirurgia Veterinária II. p39-42. Disponível em: < https://pt.scribd.com/doc117669624/amputação-dos-membrolocomotores > Acesso em: 17 de Maio de 2016.
Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais / editado por M.Joseph Borjrab; consultor editor tecidos moles Stephen J. Birchard; consultor editor ossos e articulações James L. Tomlison, Jr.—3.ed.—São Paulo: Roca 1996. ed.2005. Editora Roca.
