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Cuidado no Acidente Vascular Encefálico: revisão integrativa da literatura
João Gabriel Pacetti Capobianco¹, Elza de Fátima Ribeiro Higa¹, Magali Aparecida Alves de Moraes¹, Carlos Alberto Lazarini¹, Maria José Sanches Marin¹ e Monike Alves Lemes¹
¹Faculdade de Medicina de Marília, Brasil, [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]
Resumo. Objetivo: Identificar evidências literárias sobre o cuidado no acidente vascular encefálico na perspectiva de pacientes, cuidadores, equipe multidisciplinar e estudantes de medicina.Método: Revisão integrativa da literatura desenvolvida em seis etapas: pergunta de pesquisa; critérios para inclusão e exclusão; categorização; avaliação; interpretação e redação final. Realizada busca nas bases de dados:
Scopus, Lilacs, PubMed, Ibecs, Web of Science. Critérios de inclusão: estudos primários, publicados entre
2009 e 2018, disponíveis na íntegra, nos idiomas português, inglês e espanhol, que abordavam a temática proposta. Resultados: Selecionados 13 artigos dos quais emergiram quatro categorias analíticas: Perspectivas do processo de alta hospitalar, perspectivas do atendimento na fase aguda, perspectivas do processo de reabilitação e perspectivas do cuidado paliativo. Conclusões: O cuidado no AVE é complexo e deve ser compreendido sob o ponto de vista de todos os atores envolvidos. A pesquisa qualitativa é um meio que permite ampliar esta compreensão.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral; Cuidado Integral; Revisão Integrativa da Literatura; Equipe Multidisciplinar; Pesquisa Qualitativa.
Care in Stroke: integrative review of the literature
Abstract. Objective:To identify literary evidence on stroke care from the perspective of patients, caregivers, multidisciplinary team and medical students. Method: Integrative literature review developed in six stages: research question; inclusion and exclusion criteria; categorization; evaluation; interpretation and final writing. Search in the databases: Scopus, Lilacs, PubMed, Ibecs, Web of Science. Inclusion criteria: primary studies, published between 2009 and 2018, avaiable in full text, in the Portuguese, English and Spanish languages, which approached the proposed theme. Results: Selected 13 articles from which emerged four analytical categories: perspectives of the hospital discharge process, perspectives of care in the acute phase, perspectives of the rehabilitation process and perspectives of palliative care. Conclusions: Care in the stroke is complex and must be understood from the point of view of all the actors involved. Qualitative research is a means to increase this understanding.
Keywords: Stroke; Comprehensive Care; Integrative Review of Literature; Multidisciplinary Team; Qualitative Research
1 Introdução
As doenças cerebrovasculares foram consideradas a primeira causa de mortalidade na população nacional durante o ano de 2016. Dentre este grupo de doenças, o acidente vascular encefálico (AVE) foi considerado a primeira causa de mortalidade em 2016 (Datasus, 2016). Foi responsável por 10% das internações hospitalares em serviços públicos em 2012, causando uma taxa de mortalidade nos primeiros trinta dias de 10%, atingindo 40% após um ano do evento agudo (Brasil, 2013a). O AVE também é a principal causa de incapacidade funcional em adultos e idosos. Estima-se que aproximadamente 70% não retornarão ao trabalho e 30% necessitarão de auxílio para deambular (Brasil, 2013). Considerando esses dados, faz-se necessário a formação de profissionais aptos ao cuidado do paciente na fase aguda, no processo de reabilitação e no cuidado paliativo. O médico da
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Atenção Primária à Saúde (APS) faz, junto a equipe multidisciplinar, o planejamento do cuidado ao paciente com sequelas de AVE (Brasil, 2013).
A integralidade é um princípio doutrinário do Sistema Único de Saúde (SUS), pautado na Lei Orgânica da Saúde. Este princípio é compreendido como um conjunto articulado das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos em todos os níveis de complexidade do sistema (Lei 8080, 1990). O cuidado integral pode ser interpretado como um dos meios para a prática da integralidade. Ayres (2004) conceitua o Cuidado como uma categoria ontológica, não limitada a um conjunto de recursos e medidas terapêuticas. Trata-se o Cuidado a partir de uma leitura filosófica que cursa com uma atitude prática frente as ações de saúde a fim de alcançar o alívio da dor ou busca do bem estar. As ações de saúde não se restringem a aplicação de tecnologias derivadas do avanço do conhecimento técnico-científico, não limitando a visão do ser humano a ser cuidado como “objeto de conhecimento e intervenção” (Ayres, 2004).
A formação médica foi historicamente construída baseada nas práticas e condutas clínicas, focadas na doença, centradas no cuidado hospitalar. A formação médica tradicional privilegia a prática clínica e a formação técnica a despeito da visão holística do ser humano. O foco do cuidado ser a pessoa doente é fragmentar o indivíduo a um aspecto da sua realidade, ou seja, a doença e o ser doente, desconectada do seu contexto social e de sua vida por inteiro (Fonsêca, Junqueira, Botazzo, Carvalho, & Araujo, 2016). As novas Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de medicina vêm para implementar esta crítica reflexiva ao estudante de medicina, para que sua formação seja pautada no cuidado ao ser humano integrado em dimensões da diversidade biológica, subjetiva, étnico-racial, de gênero, socioeconômica, política, ambiental, cultural, ética e outras facetas que singularizam cada indivíduo (Resolução n. 3, 2014).
Compreendendo os desafios relacionados a prestar um cuidado integral ao paciente com AVE, esta pesquisa teve como pergunta: Quais as evidências científicas sobre cuidado no AVE na perspectiva de pacientes, cuidadores, equipe multidisciplinar e estudantes de Medicina?
2 Objetivo
Identificar evidências literárias sobre o cuidado no AVE na perspectiva de pacientes, cuidadores, equipe multidisciplinar e estudantes de medicina.
3 Métodos
Foi realizado um estudo exploratório-descritivo com abordagem qualitativa, no qual foram incluídos artigos de natureza qualitativa e quantitativa, utilizando-se da técnica de Revisão Integrativa de Literatura (RIL), embasada na Prática Baseada em Evidências (Ganong, 1987). A RIL permite a análise de informações coletadas na literatura de maneira sistemática e abrangente. Possibilita a divulgação de resultados de outras pesquisas utilizando-se do mesmo rigor científico de estudos primários. Este recurso metodológico permite a inclusão de estudos de diversas abordagens e delineamentos de pesquisa, possibilitando ao pesquisador acesso a uma ampla variedade de evidências. Pode ser considerada um método de pesquisa que auxilia na aquisição de um novo conhecimento por meio da busca, análise e discussão de evidências científicas (Ganong, 1987). O estudo foi desenvolvido em seis etapas: 1- Elaboração da pergunta de pesquisa: etapa fundamental na condução do estudo, pois irá orientar o recorte temático que será pesquisado, os resultados que serão analisados e o tipo de população que será estudada; 2- definição de critérios para inclusão e exclusão: devido a extensão do material publicado sobre o cuidado ao AVE, faz-se necessário elaborar critérios para delimitar a
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amostra final e adequar os resultados a pergunta norteadora; 3- definição da essência do conteúdo selecionado e categorização dos estudos: a categorização ocorre em concordância com o movimento de responder a pergunta de pesquisa, elencando categorias analíticas a fim de recorrer a análise minuciosa no passo seguinte; 4- avaliação dos resultados obtidos: a partir da categorização, analisa-se sob a ótica da literatura mais recente e de acordo com os referencias teóricos que embasam as categorias encontradas; 5-interpretação e discussão dos resultados: em um movimento de intersecção e diálogo entre os resultados obtidos na etapa 4 e os referenciais teóricos, permitindo elaborar inferências e implicaturas 6- redação final da pesquisa: essencial para compartilhar o novo conhecimento elaborado, permitindo a comunidade científica releitura ou retestagem conforme preconiza a Prática Baseada em Evidências(Ganong, 1987). A questão norteadora para este estudo foi: Quais as evidências científicas sobre cuidado no AVE na perspectiva de pacientes, cuidadores, equipe multidisciplinar e estudantes de Medicina? Para seleção dos artigos, foram realizadas buscas nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e National
Library of Medicine (NLM) por meio da base PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), Banco de dados de resumos e citações de artigos para jornais e revistas acadêmicos (Scopus) e Science Citation
Indexes (Web of Science). Para a realização da busca estruturada reuniu-se os seguintes descritores
controlados no idioma inglês: “Education, Medical”; “Students, Medical”; “Comprehensive Health
Care” e “Stroke”. Os descritores não controlados no idioma inglês foram: “Integrality”; “Holistic Care”; “Integral Care”; “Medical Training” e Medical Teaching. A estratégia de busca utilizada foi: (((Education, Medical ) or (Students, Medical) or (Medical training) or (Medical Teaching)) and ((Comprehensive Health Care) or (Integrality) or (holistic care) or (integral care)) and stroke). Para
compor a amostra final, foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: estudos primários, publicados entre os anos de 2009 e 2018, disponíveis na íntegra, nos idiomas português, inglês e spanhol, que abordavam a temática do cuidado na perspectiva de pacientes e/ou cuidadores e/ou equipe multidisciplinar e/ou estudantes de Medicina. Os critérios de exclusão foram: estudos secundários, teses e dissertações. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, o material foi submetido ao software gerenciador de bibliografias para publicação de artigos científicos (Endnote) a fim de exclusão de duplicações. A leitura dos títulos foi realizada separadamente por dois pesquisadores e a leitura dos resumos foi submetida a análise por pares independentes e realizada dupla checagem. A amostra final foi classificada de acordo com seu nível de evidência (Group, 2011). O percurso metodológico está apresentado na figura 1 para melhor compreensão do caminho percorrido.
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Os 13 artigos selecionados foram codificados em Artigo 1 = A1, Artigo = A2 e assim sucessivamente até A13.
4 Resultados
A amostra final resultou em 13 artigos que estão descritos no quadro 1. Foram identificados artigos provenientes do Reino Unido (03), Estados Unidos da América (EUA) (03), Suécia (02), China (02), África do Sul (01), Holanda (01), Canadá (01). Foram encontrados dois artigos do ano de 2009, um artigo do ano de 2010, um artigo do ano de 2013, quatro artigos do ano de 2015, dois artigos do ano de 2016, dois artigos do ano de 2017, um artigo do ano de 2018. A classificação dos níveis de evidência resultou em um artigo nível II, dois artigos nível III, dez artigos nível IV. Em relação ao tipo de estudo, seis artigos utilizaram-se de metodologia qualitativa e sete artigos de metodologia quantitativa.
Quadro 1. Relação dos artigos selecionados para RIL constituídos por: título, ano, país, número de participantes, tipo de estudo.
Artigo Título Ano
País
Número de Participantes
Tipo de Estudo A01 Patients' perceptions of their participation in
discharge planning after acute stroke
2009
Suécia 188 Quantitativo A02 The effect of motivational interviewing after
ischemic stroke on patient knowledge and patient satisfaction with care: a pilot study
2010
EUA 13 Quantitativo
A03 Patient-Centered Decision Support in Acute Ischemic Stroke: Qualitative Study of Patients’ and Providers’ Perspectives
2016
EUA 106 Qualitativo
A04 Provision of palliative and end-of-life care in stroke units: a qualitative study
2015 Reino Unido
66 Qualitativo
A05 Patients' and carers' experiences of gaining access to acute stroke care: a qualitative study
2013 Reino Unido
59 Qualitativo
A06 Patient-centered mobility outcome preferences according to individuals with stroke and caregivers: a qualitative analysis
2018
EUA 39 Qualitativo
A07 Needs assessment of individuals with stroke after discharge from hospital stratified by acute Functional Independence Measure score
2009
Canada 209
Qualitativo/ Quantitativo A08 Life situations and the care burden for stroke
patients and their informal caregivers in a prospective cohort study
2015
Suécia 645 Quantitativo A09 Provision of inpatient rehabilitation and
challenges experienced with participation post discharge: quantitative and qualitative inquiry of African stroke patients
2015 África do Sul 168 Qualitativo/ Quantitativo A10
Challenges in building interpersonal care in organized hospital stroke units: The perspectives of stroke survivors, family caregivers and the multidisciplinary team
2017 Reino Unido
125 Qualitativo
A11
The perspectives of spouses of stroke survivors on self-management - a focus group study
2017
Holanda 33 Qualitativo A12 The experiences and needs of Chinese-Canadian 2015 18 Qualitativo
688 stroke survivors and family caregivers as they re-integrate into the community
China
A13
Self-perceived Burden in the Young and Middle-aged Inpatients with Stroke: A Cross-sectional Survey
2016
China 155 Quantitativo
A etapa de categorização utilizou-se do pressuposto da identificação de variáveis de interesse e conceitos-chave, tendo em vista a pergunta e o objetivo da pesquisa. No quadro 2 estão apresentados os principais resultados obtidos, a partir dos quais emergiram quatro categorias analíticas: perspectivas do processo de alta hospitalar, perspectivas do atendimento na fase aguda, perspectivas do processo de reabilitação e perspectivas do cuidado paliativo. Não foram encontrados artigos que abordavam a perspectiva do estudante de medicina sobre o cuidado ao AVE.
Quadro 2: Categorias Analíticas e principais resultados obtidos nos artigos analisados Categorias
Analíticas Principais resultados A1 e A2.
Perspectivas no processo de alta hospitalar
A1: Pacientes mostraram-se satisfeitos com a troca de informações com profissionais, porém não sentiram que houve participação efetiva no processo de alta hospitalar (Almborg, Ulander, Thulin, & Berg, 2009).
A2: Pacientes que receberam informações com metodologia de educação diferenciada sentiram-se mais satisfeitos e apresentaram maior rendimento em relação a conhecimentos sobre AVE em comparação com grupo controle (Byers, Lamanna, & Rosenberg, 2010)
A3, A5 e A10 Perspectivas do
atendimento na fase aguda
A3: Pacientes e cuidadores preferiram uma abordagem ampliada dos riscos e benefícios em receber terapia trombolítica, apontando essas informações em nível populacional e individual de maneira positiva. Médicos indicam a relevância em salientar os riscos de hemorragia intracerebral com o uso da terapia trombolítica. Alguns médicos e enfermeiros demonstraram descrença em relação a qualidade da evidência sobre terapia trombolítica e conhecimento sobre os possíveis desfechos do AVE. Valorizaram o cuidado medicamentoso com rapidez (Decker et al., 2015) A5: Pacientes reconheceram sinais e sintomas da fase aguda, atribuindo principalmente a campanhas de prevenção ou a experiências prévias. Demonstraram satisfação com relação ao tempo de chegada ao serviço de emergência. Entretanto alguns relatam frustração no atendimento intra-hospitalar, atribuído principalmente a ausência de especialistas, de leitos ou de recursos. Houve maior incidência de comentários negativos entre os pacientes que foram atendidos fora do horário comercial (Harrison, Ryan, Gardiner, & Jones, 2013). A10: A equipe multidisciplinar relatou frustração em não ser capaz em desenvolver relações e prover informações aos pacientes, no contexto das unidades organizadas de AVC. Atribuíram este relato principalmente a pressão em dar alta hospitalar precoce. (Ryan, Harrison, Gardiner, & Jones, 2017).
A6,A7,A8,A9, A11,A12,A13 Perspectivas do processo de
A6: Os sobreviventes relataram anseios por deambular, adquirir dispositivos assistivos para movimentarem-se de forma independente. Os cuidadores mostraram-se preocupados principalmente com a segurança do paciente e com a prevenção de quedas. Os cuidadores relataram também a necessidade de informações realistas fornecidas pelos médicos (Krishnan, Pappadis, Weller, Fisher, Hay, & Reistetter, 2018).
A7: Os pacientes e cuidadores apontaram barreiras, necessidades e facilitadores para o processo de reabilitação. As necessidades e barreiras relacionadas a limitação física foram as que apresentaram maior frequência de relato. Os principais facilitadores identificados foram o suporte familiar, cuidado médico e cuidado de reabilitação, bem como a determinação e atitude positiva por parte do paciente (Moreland, Depaul, Dehueck, Pagliuso, Yip, Pollock, & Wilkins, 2009). A8: Houve associação significativa entre estado de saúde do paciente e nível de ansiedade dos cuidadores (Olai, Borgquist, & Svardsudd, 2015).
A9: Os pacientes relataram falta de suporte familiar e de amigos, interferindo na qualidade de vida e na participação social. Nos pacientes admitidos em hospitais na
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reabilitação Tanzânia e Ruanda, não houve garantia de encaminhamento para fisioterapia, sugerindo deficiências no processo de reabilitação pós-AVE (Rhoda, Cunningham, Azaria, & Urimubenshi, 2015).
A11: Cônjuges mostraram dificuldades em auxiliar no processo de reabilitação, não raro aprendendo por tentativa e erro, sem apoio profissional. Relataram desafios sobre o contexto de serem cuidadores e parceiros do sobrevivente de AVE (Satink, Cup, de Swart, & Nijhuis-van der Sanden, 2018).
A12: Pacientes chineses que moram no Canadá mostraram necessidade de incluir cuidados baseados na medicina tradicional chinesa, oferta de alimentos típicos chineses e inclusão de profissionais com domínio no idioma chinês (Yeung, Szeto, Richardson, Lai, Lim, & Cameron et al., 2015).
A13: A sobrecarga foi um sentimento identificado entre pacientes internados por AVE na China. Associou-se a sobrecarga a uma série de variáveis, notadamente qualidade de vida, humor, apoio social e características demográficas (Ren, Liu, Li, Yang, Ma, Zhang, Wang, & Gan, 2016).
A4 Perspectiva do Cuidado paliativo.
A04: O cuidado paliativo está presente nas unidades de AVE no Reino Unido. Entretanto, achados deste estudo sugerem que o cuidado paliativo é frequentemente visto como incompatível com o cuidado no AVE, devido principalmente aos conflitos nos objetivos de cada perspectiva de cuidado (Gardiner, Harrison, Ryan, & Jones, 2013)
5 Discussão
A partir dos principais resultados alcançados e da elaboração das quatro categorias analíticas apresentadas no quadro 2, procedeu-se a discussão por meio do diálogo e da reflexão crítica com a literatura recente.
5.1 Perspectivas do processo de alta hospitalar
Os estudos A1 e A2 apresentam uma ambiguidade em relação a satisfação de pacientes e familiares no período de alta. A alta hospitalar constitui um processo de transição entre o cuidado hospitalar e o cuidado domiciliar. Nesta transição, deve haver comunicação entre pacientes, cuidadores e equipe multidisciplinar em um movimento complexo que visa assegurar a continuidade do cuidado. Deve haver planejamento conjunto acerca dos objetivos de curto, médio e longo prazo, notadamente trazendo o paciente para o centro do cuidado (Flesch & Araujo, 2014). Considerando que aproximadamente 25% dos AVEs são recorrentes (Go et al., 2014), faz-se necessário que o processo de alta ocorra em consonância com educação em saúde para pacientes e familiares a fim de adesão as medidas de prevenção secundária. A alta precoce sustentada por equipe multidisciplinar está associada a menor dependência funcional a longo prazo e a menor taxa de admissões hospitalares, melhor qualidade de vida a longo prazo e re-integração a comunidade (Miller, Lin, & Neville, 2018)((Visvanathan, 2018). Por outro lado, estudos recentes demonstram associação de planos de alta de baixa qualidade a desfechos desfavoráveis em sobreviventes de AVE (Andrew, Busingye, Lannin, Kilkenny, & Cadilhac, 2018).
5.2 Perspectivas do atendimento na fase aguda
Os estudiosos referiram-se ao atendimento na fase aguda do AVE, representados nos artigos A3, A5 e A10, nos quais foram abordados sobre a decisão da conduta, atendimento pré e intra-hospitalar assim como as dificuldades de estabelecimento de vínculo nesta circunstância. O atendimento do
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AVE isquêmico na fase aguda destaca-se pela necessidade de rapidez na assistência, considerando que o tempo para recanalização tecidual é limitado. O tratamento com alteplase pode ser realizado em até 4 horas e 30 minutos e o procedimento intervencionista por meio da trombectomia mecânica em até 6 horas (Powers et al., 2018). Ensaios clínicos sugerem benefício em aumentar a janela para realização de trombectomia mecânica de 6 horas para até 24 horas, utilizando-se de técnicas de avaliação de neuroimagem que analisam o potencial de infarto tecidual (Nogueira et al., 2018), (Thomalla et al., 2018). A limitação de tempo em discutir a assistência e a agilidade necessária nas decisões e atitudes tornam-se fatores potenciais estressores para equipe de saúde(Schneider & Weigl, 2018). Em países desenvolvidos, há intensa mobilização midiática para conscientizar a população sobre os sintomas inicias do AVE(Dombrowski et al., 2013). A demora no início do tratamento na fase intra-hospitalar é associada a múltiplas variáveis, notadamente associadas a realização de exames de imagem, laboratório e delimitação de diagnósticos diferenciais (Huang et al., 2015).
5.3 Perspectivas do processo de reabilitação
Nesta categoria, os estudos A6, A7, A8, A9, A11, A12 e A13 apontaram as expectativas de sobreviventes e familiares, indicaram barreiras, necessidades, características facilitadoras, nível de ansiedade dos pacientes e cuidadores, crenças e falta de apoio do contexto social. A reabilitação no AVE pode ser compreendida como um processo que visa atingir o potencial de autonomia física, psicológica e social. Considera-se neste âmbito a capacidade de neuroplasticidade que o ser humano possui, permitindo que as funções impactadas pelo AVE possam ser recuperadas, compensadas ou modificadas. O processo de reabilitação inicia-se durante a fase hospitalar, visando o treino motor para prevenção de complicações e a aprendizagem de novas habilidades adaptativas. O cuidado no processo de reabilitação ocorre a partir do esforço de diversos profissionais, notadamente fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, enfermeiros, psicólogos e médicos fisiatras (Belagaje, 2017). O retorno ao trabalho associa-se a severidade do AVE e também a outros fatores como idade, grau de instrução, etnia, gênero, tipo de trabalho exercido antes do evento isquêmico e adesão aos planos de reabilitação (Aarnio et al., 2018; Schulz, Godwin, Hersch, Hyde, Irabor, & Ostwald, 2017). A condução de veículos contempla diversas áreas funcionais que podem ter sido afetadas, como planejamento, coordenação, força muscular, acuidade visual. O retorno a esta atividade deve ser avaliado pela equipe de reabilitação (Belagaje, 2017).
5.4 Perspectivas do Cuidado paliativo
O artigo A4 descreve a incompatibilidade do cuidado paliativo nas unidades de AVE. O cuidado paliativo contempla o olhar sobre o sofrimento do ser humano que possui doenças graves. Visa aliviar, reconhecer e prevenir o sofrimento de pacientes e familiares (Worldwide Palliative Care Alliance, 2013). O reconhecimento de sofrimento em pacientes e familiares deve ser considerado base no cuidado aos sobreviventes de AVE, notadamente por possuírem particularidades no cuidado de longo prazo com impacto direto na na qualidade de vida. Familiares vêem-se responsáveis pelo cuidado aos pacientes sobreviventes de AVE, necessitando adaptar sua rotina para manterem-se responsáveis pelo cuidado. Estas mudanças causam estresse emocional e sofrimento, que também devem ser endereçados pelos profissionais de saúde. Recomenda-se assegurar a pacientes e familiares a compreensão sobre a doença, possibilidades de tratamento e prognóstico. A comunicação no cuidado paliativo não deve ser uma via de mão única, fazendo-se necessário incluir o paciente no centro do cuidado, considerando seus anseios, expectativas, sentimentos e
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necessidades. As decisões clínicas devem ser compartilhadas com pacientes e familiares, considerando as metas de prevenção, alívio e reconhecimento do sofrimento durante todas as etapas de cuidado (Braun et al., 2016).
6 Conclusões
O cuidado no AVE deve contemplar os diversos aspectos dos seres humanos envolvidos e dos processos necessários para este cuidado ocorrer de maneira integral. Não é possível cuidar do sobrevivente de AVE somente sob o prisma do cuidado biológico. É necessário entender a subjetividade que permeia os aspectos sociais, cognitivos, afetivos, psicológicos para prestar qualidade no atendimento. A compreensão sobre as subjetividades do cuidado é um dos caminhos para atingir o melhor potencial de recuperação quando possível e, aliviar, reconhecer e prevenir o sofrimento em um movimento contínuo e ininterrupto. A pesquisa qualitativa contribui para a compreensão sobre a perspectiva dos atores envolvidos no cuidado ao AVE, uma vez que explicita as nuances subjetivas das interrelações do ser humano enquanto sobrevivente do AVE e da subjetividade dos processos envolvidos nas especificidades deste cuidado.
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