1 Vasectomia pelo SUS na década de 2000: crescimento no Brasil, concentração em
São Paulo e fluxos por regionais de saúde do estado
RESUMO
OBJETIVOS: Analisar a evolução da prática de vasectomia hospitalar e ambulatorial pelo SUS, bem como sua distribuição regional, no Brasil e em São Paulo entre 2000 e 2009 e os fluxos de procedimentos hospitalares por Departamento Regional de Saúde (DRS) de São Paulo em 2009.
MÉTODOS: Estudo baseado nos registros de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), do Sistema de Informação Hospitalar, e de procedimentos ambulatoriais, do Sistema de Informação Ambulatorial, e análise espacial de origem-destino por município de processamento da AIH e residência do paciente segundo os DRS.
RESULTADOS: Identificou-se aumento substancial de vasectomias pelo SUS no período analisado, com concentração no estado de São Paulo e predomínio da Região Metropolitana de São Paulo. Os fluxos de procedimentos hospitalares não foram determinantes do padrão de concentração intraestadual.
CONCLUSÕES: A prática de vasectomia pelo SUS no período 2000-2009 foi definida por São Paulo e, em menor escala, pela região Sul. Apesar de os fluxos de procedimentos não determinarem o padrão de concentração intraestadual, a análise espacial permitiu identificar especificidades municipais importantes.
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INTRODUÇÃO
De acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) 1996, 2,6% das mulheres brasileiras de 15 a 49 anos unidas tinham cônjuges vasectomizados. Em 2006 este percentual era 5,1%, representando um crescimento de 94%.3 Tanto em 1996 quanto em 2006, a vasectomia era o quarto método mais utilizado, depois da laqueadura tubária, pílula e preservativo masculino. Dentre as mulheres de 15 a 49 anos unidas em 1996 que reportaram vasectomia como método contraceptivo utilizado, 51% residiam no estado de São Paulo (SP). A PNDS 2006 não permite a mesma desagregação regional da PNDS 1996, mas 68,5% das mulheres unidas em idade reprodutiva que reportaram a vasectomia residiam na região Sudeste. Dado o peso da população paulista na amostra, é factível supor que a maior parte dessas mulheres residia no estado de SP.
Além de o número de observações das PNDS ser pequeno, não permitindo a expansão com precisão, não é possível quantificar o número de vasectomizados por meio dessas pesquisas porque se referem a mulheres unidas entre 15 e 49 anos de idade que reportaram o uso do método e não ao número de homens que realizaram o procedimento. Este trabalho analisa os registros de procedimentos hospitalares e ambulatoriais do SUS entre 2000 e 2009 a partir da hipótese de que o aumento de vasectomias e a concentração desses procedimentos em SP observada indiretamente nas PNDS 1996 e 2006 se aplicam às vasectomias realizadas no SUS. Pressupõe-se, em segundo lugar, que, em SP, o fluxo intermunicipal de pacientes podem determinar a concentração de vasectomias nos municípios mais populosos e com rede de atenção à saúde de maior complexidade. Utiliza-se investigar esta hipótese são utilizadas as AIH do estado referentes a 2009.
A análise limita-se ao período 2000-2009 dado que em 2009 o Ministério da Saúde, além de aumentar, igualou os valores de vasectomia ambulatorial e hospitalar. Neste sentido, a regulamentação da vasectomia, tratada na primeira parte da seção seguinte, é importante para se compreender os incentivos e limitações à realização do procedimento no SUS.
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VASECTOMIAS HOSPITALARES E AMBULATORIAIS – BRASIL
Métodos
Em 1996 o Congresso Nacional aprovou a Lei 9.263 que legislou o planejamento familiar no âmbito do sistema público de saúde. A Portaria 144, do Ministério da Saúde, de novembro de 1997, regulamentou a Lei 9.263.a Têm direito de requerer a esterilização cirúrgica os indivíduos com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou com pelo menos dois filhos, observando-se um mínimo de sessenta dias para aconselhamento até a realização do procedimento. Entretanto, a vasectomia já era realizada como procedimento hospitalar no SUS antes da regulamentação da Lei 9.263, com a denominação ‘Vasectomia Parcial ou Completa’. Em 1995 foram registrados 299 AIH de vasectomia no país. Em 1996 e 1997 foram, respectivamente, 380 e 516 procedimentos. Após a regulamentação o número de vasectomias hospitalares pelo SUS passa a crescer. Em 2000 foram registrados 1.673 procedimentos; em 2009, 26.592. Ademais, a partir de outubro 1999 a vasectomia foi incluída no âmbito ambulatorial, com a denominação ‘Vasectomia/Vasotomia Parcial ou Completa’.b
Para ampliar o acesso à vasectomia, em 2007 o Ministério da Saúde aumentou o valor do procedimento hospitalar de R$28,42 para R$103,18, alterou sua denominação para ‘Vasectomia’ e o incluiu no rol de Procedimentos Cirúrgicos Eletivos de Média Complexidade.c Esta inclusão significou o fim do limite mensal de vasectomias nos estados. Também em 2007 os códigos, denominações e especificações dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares foram unificados.d Em agosto de 2009 o Ministério da Saúde igualou os valores ambulatorial e hospitalar do procedimento, elevando-os para R$306,47.e
Os dados de procedimentos hospitalares de vasectomia utilizados originam-se dos arquivos reduzidos de AIH do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS). A AIH é o registro básico do SIH que, habilita a internação do paciente e gera os valores para pagamento. As informações de internação hospitalar são obtidas nos Formulários de Autorização de Internação Hospitalar preenchidos pelos estabelecimentos hospitalares credenciados e encaminhados mensalmente ao gestor municipal ou estadual para consolidação em nível nacional pelo Departamento de Informática do
4 SUS.f Os dados dos procedimentos ambulatoriais foram obtidos na página de Informações de Saúde (TABNET) do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS). Os dados foram analisados por meio de tabulações e gráficos.
Resultados
A Figura 1 apresenta o número anual de procedimentos hospitalares e ambulatoriais de vasectomia pelo SUS no período 2000-2009 no Brasil. Observa-se que a quantidade de vasectomias hospitalares cresce no período enquanto o número de vasectomias ambulatoriais estabiliza-se de 2004 até 2007 e decresce substancialmente em 2008 e 2009. No total, foram realizados 6.217 vasectomias em 2000. O máximo, 37.869 procedimentos, ocorreu em 2007. Houve declínio nos dois anos seguintes – 35.015 e 34.288 cirurgias, respectivamente – devido à diminuição de vasectomias ambulatoriais.
Figura 1: Número de procedimentos hospitalares e ambulatoriais de vasectomia pelo SUS - Brasil, 2000-2009
Fonte dos dados: SIH/SUS e SIA/SUS.
A variação percentual anual do número de vasectomias ambulatoriais indica que houve aumentos significativos entre 2001 e 2002 (58%) e entre 2003 e 2004 (42,5%). Entre 2004 e 2005 ocorreu decréscimo de 9%, mas a maior queda deu-se entre 2007 e 2008 (–38%). Desagregando-se esta queda por região verifica-se que 40% dela deveu-se à diminuição de procedimentos na região Sudeste. A participação de SP foi de 73%. Ressalta-se que a partir de 2010, provavelmente em consequência da equalização do valor dos procedimentos ambulatorial e hospitalar, as vasectomias ambulatoriais voltaram a subir, atingindo em 2013 o mesmo nível de 2007.
A variação percentual anual do número de vasectomias hospitalares foi positiva até 2005, mas em ritmo decrescente. Em 2006 ocorre aumento substancial (53%) em relação a 2005. Em 2007 e 2008 a variação relativa foi de 9% e 10%, respectivamente, e em 2009 o aumento foi marginal. Desagregando-se o aumento entre 2005 e 2006 por região observa-se que a região Sudeste foi responsável por 48% da variação nacional.
5 Como no caso das vasectomias ambulatoriais, SP foi o principal responsável pelo aumento de 83% da variação regional. Isoladamente, SP respondeu por 40% do aumento de vasectomias hospitalares no país entre 2005 e 2006.
Dado que SP definiu a tendência nacional, é necessário examinar a distribuição proporcional de vasectomias pelo SUS por região desagregando-se a região Sudeste em SP e, conjuntamente, MG, ES e RJ. Observa-se na Figura 2 que SP deteve mais de 40% das vasectomias em todos os anos da série. Em 2009, a participação do estado no total do país foi de 44,8%, apenas 2,7 pontos percentuais a menos que a sua participação média no período.
Figura 2: Distribuição percentual dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais de vasectomia pelo SUS por região - Brasil, 2000-2009
Fonte dos dados: SIH/SUS e SIA/SUS.
Dados os critérios de alocação de recursos do SUS entre estados e municípios,2 a maior prevalência de vasectomias em SP se deve ao peso de sua população no total país e ao maior grau de complexidade de seu sistema de saúde em comparação aos demais estados.5 De fato, SP deteve, no período 2000-2009, cerca de 20% do total nacional de AIH.
É necessário verificar, portanto, se houve aumento real na utilização de recursos do SUS para vasectomia. Para isto, proporcionalizamos as AIH de vasectomia em relação ao total de AIH do aparelho geniturinário masculino por região. Os dados ambulatoriais não permitem desagregar os procedimentos por especialidade.
A Figura 3 apresenta o percentual anual de AIH de vasectomia em relação ao total de AIH do aparelho geniturinário masculino por região. Em SP ocorreu aumento desse percentual entre 2000 e 2004 e entre 2005 e 2006. Nos anos seguintes esta relação permaneceu estável. Note-se que a região Sul apresentou crescimento desta participação similar ao de SP. Também na região Sul a vasectomia representou, em 2009, 26% das AIH do aparelho geniturinário masculino. Em conjunto, as vasectomias hospitalares realizadas em SP e na região Sul em 2009 constituíram 71,5% do total do país.
6 Figura 3: Percentual de vasectomias em relação ao total de AIH do aparelho
geniturinário masculino por região - Brasil, 2000-2009
Fonte dos dados: SIH/SUS.
Em síntese, o número de vasectomias realizadas pelo SUS no país cresceu substancialmente entre 2000 e 2009. Esse crescimento foi devido principalmente ao aumento dos procedimentos hospitalares. SP concentrou a maior parte das vasectomias pelo SUS no período, tendo havido crescimento real no número e proporção de vasectomias até 2007, com estabilização em 2008 e 2009. A região Sul e, em menor escala, a região Centro-Oeste, experimentaram tendência similar.
No estado de SP 60% das vasectomias no período 2000-2009 foram realizadas na Região Metropolitana de SP (RMSP), 31% na capital e 29% no restante da RMSP. (Tabela 1). Na capital, a distribuição ambulatorial-hospitalar das vasectomias dos procedimentos foi meio a meio, ao passo que no restante da RMSP as vasectomias hospitalares representaram 56,7% e no restante do estado, três quartos do total. Ocorreu, portanto, concentração na RMSP no período, com participação similar da capital e do restante da RMSP. A diferença entre a RMSP e o restante do estado deve-se ao peso dos procedimentos hospitalares. Se na RMSP houve 1,1 vadeve-sectomias hospitalares para cada procedimento ambulatorial, no restante do estado esta razão foi de 3.
Tabela 1: Distribuição percentual das vasectomias hospitalares e ambulatoriais pelo SUS por área segundo o tipo – SP, 2000-2009 e 2009
Área 2000-2009 2009
Amb. Hosp. Total Amb. Hosp. Total
Capital 40,7 24,9 30,9 23,1 19,4 21,8
Restante da RMSP 33,1 26,6 29,1 31,7 38,0 35,1 Restante do estado 26,2 48,5 40,0 45,2 42,6 43,1
Total 100 100 100 100 100 100
n 44.002 71.837 115.839 2.973 12.383 15.356
Fonte dos dados: SIH/SUS e SIA/SUS.
O quadro em 2009, comparado ao período como um todo, também foi de concentração na RMSP, porém, com menor participação da capital e dos procedimentos ambulatoriais (Tabela 1). De fato, do total dos procedimentos realizados em 2009, 80,6% foram hospitalares e a razão entre esses e os ambulatoriais foi de 4,4
7 na RMSP e 3,9 no restante do estado. As vasectomias hospitalares de 2009 são objeto da análise de fluxos, a seguir.
ANÁLISE DE FLUXOS – SP, 2009
Métodos
As diretrizes para a regionalização da atenção à saúde foram introduzidas pelas Normas Operacionais de Assistência a Saúde de 2001, que propôs a criação de regiões e macrorregiões estaduais. As macrorregiões agregam regiões de saúde e têm o objetivo de “organizar, entre si, ações e serviços de média e alta complexidade [...]”.g Para tanto, cada macrorregião deve possuir um município polo.1 Para analisar espacialmente o fluxo de pacientes, definido como o número de residentes em município distinto do município de processamento da AIH, considerou-se o território de abrangência das macrorregiões de saúde e os respectivos municípios polos.
Em 2006 a Secretaria de Saúde de SP apresentou o Plano Diretor de Regionalização. Foram criadas 64 Regionais de Saúde agregadas em dezessete Departamentos Regionais de Saúde (DRS).4 Considerando os DRS, o fluxo é definido como intra-DRS se o município de registro da AIH é distinto do município de residência do paciente e o par de municípios pertence ao mesmo DRS. Se o municípios em questão pertencerem a DRS distintas o fluxo é inter-DRS.
O mapeamento foi realizado a partir do número de AIH de vasectomia, pois os dados ambulatoriais são agregados por município, não permitindo identificar informações por procedimento. Os círculos representam as vasectomias de pacientes com mesmo município de internação e residência e seu diâmetro é proporcional ao número de procedimentos registrados. As setas possuem largura proporcional à quantidade de deslocamentos. Este tipo de representação de fluxo é gerado a partir de tabelas de origem e destino. Para o mapeamento foi utilizado o software ArcView.
Resultados
Com relação às 12.383 AIH de vasectomia processadas em SP em 2009, o fluxo inter-DRS foi de 1,6%, ou seja, negligenciável, com exceção da relação entre o DRS
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Franca e o DRS Ribeirão Preto, como se verificará à frente. O fluxo intra-DRS, por sua
vez, englobou 15,2% das vasectomias hospitalares.
O padrão no DRS Grande SP (I) é de difícil visualização, pois neste departamento foram processadas 57,4% das AIH de vasectomia do estado em 2009. Dessas, 64,6% foram na capital (Figura 4). De fato, SP é o único município com círculo de diâmetro de primeira ordem no estado. Das 4.704 AIH de vasectomia registradas no município de SP, somente 2,3% referem-se a fluxo. Além disso, circunda SP a maior parte dos municípios paulistas com círculos de segunda ordem. Destacam-se Guarulhos, Santo André, Osasco e Diadema. No conjunto, esses quatro municípios registraram 9,6% dos procedimentos.
Ferraz de Vasconcelos, também no DRS Grande SP, foi o segundo município em número de procedimentos (6% do total estadual) em 2009. Ao contrário do município de SP, em Ferraz de Vasconcelos 73,3% das 739 AIH foram de fluxo, com as principais origens em Suzano (21%), Mogi das Cruzes (20%) e São Paulo (13%). Esses fluxos, representados por setas de terceira ordem, podem ser observados a leste do município de SP. Assim, o que se observa no DRS Grande SP, é, por um lado, a concentração na capital e nos maiores municípios da RMSP, com baixos fluxos e, por outro, um município de alta atração, Ferraz de Vasconcelos, com importantes fluxos de curta distância.
Figura 4: Distribuição dos procedimentos de vasectomias hospitalares pelo SUS, segundo município de residência e de internação – SP, 2009
O DRS Campinas (VII) foi o segundo em número de AIH de vasectomia em 2009, com 14%. Desse total, 25% ocorreram no município de Campinas e 12% em Indaiatuba, sem geração de fluxo. Se o município polo teve 433 procedimentos, em Cosmópolis, a noroeste de Campinas, realizaram-se 434 (Figura 4). Das AIH registradas em Cosmópolis 90,1% foram de fluxo intra-DRS oriundos majoritariamente de Hortolândia, Americana e Sumaré. Como no caso do DRS Grande SP, no DRS
Campinas a maior parte das vasectomias foi registrada no município polo, sem fluxo.
De forma similar, identifica-se um município “satélite” de atração, com fluxos de curta distância.
9 No DRS Ribeirão Preto (XIII) foram realizadas 340 vasectomias hospitalares pelo SUS em 2009, ou, 2,7% do total do estado. Dessas, 90% ocorreram no município polo. O que diferencia este município é o fato de que 71,6% (219/306) das AIH foram de fluxo e 73,1% (160/219) desse fluxo originou-se no município de Franca, no DRS Franca (VIII), denotado pela seta de terceira ordem entre os dois municípios (Figura 4). Na verdade, 55,8% dos procedimentos registrados em Ribeirão Preto originaram-se em municípios do DRS Franca. Logo, como Ferraz de Vasconcelos e Cosmópolis, Ribeirão Preto também se configurou como um município de atração. O que imprime caráter distinto a este município é que a maior parte das vasectomias lá realizadas referem-se a residentes do DRS Franca, fazendo deste o único caso relevante de fluxo inter-DRS.
Apesar de o DRS São João da Boa Vista (XIV) figurar em oitavo lugar no número de vasectomias pelo SUS no estado em 2009, não foi realizado nenhum procedimento no município polo (Figura 4). Todas as vasectomias deste departamento, 256, se deram nos municípios de Itapira e Divinolândia. Ademais, dos 154 procedimentos registrados em Divinolândia (1,2% do total do estado) nenhum foi de residente no município, fazendo deste, na prática, o verdadeiro município polo do DRS no que concerne a vasectomia.
O DRS São José do Rio Preto (XV), sexto do estado em número de procedimentos (2,9%), interessa pelo papel do município polo. Todos os 362 procedimentos deste departamento ocorreram em São José do Rio Preto, sendo 118 deles de fluxo. Apesar de minoria, os procedimentos de fluxo originaram-se em 36 dos 101 municípios do DRS (Figura 4). Em comparação com os demais DRS, São José do Rio Preto foi o município polo que mais atendeu os municípios do DRS, implicando em fluxos de longa distância.
Por fim, mencionam-se os casos do DRS Taubaté (XVII) e Piracicaba (X) por ocuparem, respectivamente, o terceiro e o quinto lugar no número de AIH de vasectomia sem nenhum registro nos seus municípios polos. Dos 609 procedimentos do DRS Taubaté, 59,4% ocorreram em Pindamonhangaba. No DRS Piracicaba, 42,7% das 484 cirurgias foram realizadas em Limeira.
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CONCLUSÃO
Verificou-se neste trabalho que o número de vasectomias realizadas pelo SUS no país durante o período 2000-2009 aumentou substancialmente, a despeito do declínio de procedimentos ambulatoriais em 2008 e 2009. O estado de SP concentrou a maior parte das vasectomias pelo SUS durante todo o período. Somente a região Sul apresentou tendência similar.
Verificou-se também que o predomínio de SP em relação ao restante do país não foi consequência exclusiva do tamanho de sua população e do grau de complexidade de sua rede de atenção à saúde. Em SP, e também na região Sul, a alocação de AIH para vasectomia não só foi proporcionalmente mais alta, comparada às demais regiões, como também cresceu até 2005, estabilizando-se de 2006 em diante. A partir de 2004, e com peso considerável, em 2008 e 2009, predominaram os procedimentos hospitalares. Esses resultados mostram que, no período analisado, a prática de vasectomia no sistema público de saúde foi específica por região, isto é, paulista e, em menor medida, sulista.
Na análise do estado de SP no ano de 2009 verificou-se concentração no DRS
Grande SP. A forte concentração espacial pode ser justificada, dentre outros fatores,
pelo tamanho da população e pela existência de infraestrutura, profissionais e centros de saúde especializados na capital e nos grandes municípios da RMSP. Isto também se aplica a outros grandes municípios do estado como Campinas e São José dos Campos. Portanto, além da prática de vasectomia ter sido predominante paulista, ela foi dominada pelos municípios de maior população e com serviços de saúde mais desenvolvidos e maior grau de complexidade. Ressalta-se que a concentração observada não foi influenciada por fluxos intermunicipais.
Ainda que os fluxos intermunicipais não alterem o quadro de concentração no estado, foram identificados municípios de atração com fluxos de curta distância, especificamente Ferraz de Vasconcelos, no DRS Grande SP, Cosmópolis, no DRS
Campinas, e Divinolândia, no DRS São João da Boa Vista. Ribeirão Preto e São José
do Rio Preto, municípios polo de seus respectivos departamentos, também se constituíram como municípios de atração. O município de Ribeirão Preto foi o único gerador de fluxo inter-DRS relevante. Ressalte-se ainda a distinção entre o município
11 polo do DRS São José do Rio Preto e o município polo do DRS São João da Boa Vista, o primeiro polarizando a totalidade das vasectomias realizadas naquele departamento e o segundo não registrando nenhum procedimento em 2009.
Em relação a SP, ressalta-se a possibilidade de análises intra-DRS mais detalhadas para se examinar especificidades demográficas, sociais e da organização dos serviços de planejamento familiar nesses municípios. De forma geral, este trabalho é indicativo do potencial do uso dos registros hospitalares e ambulatoriais do SUS para estabelecer um quadro longitudinal fidedigno da distribuição espacial de procedimentos.
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