Fístulas instestinais externas pós-anastomóticas.

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FISTULAS INTESTÇI NAI S _EÍX*TERNQS POS~f-ÉNASTOMDTI CQS V.

›" ÍàêáALHo'DEVÇófiÇLUšÃDÍDQ»ÇURsD~DÊj§RADU9ÇÃÓfÉM¡MÉD1ÇiNè~fE ,*‹âuTUREs:*FÁBIo:ACCIULI“DEfvAscoNcEuLUS*M- T«fi;W -<.RosEMER1~mAuR1c1,DA¿s1LvA" ~ __ V ._ A _. .,,v¡.Y YU ` _”. _roárámfèøoaf_PRoF¿¡ARmêmpoVJQsE`q*AdAMPoRA¶ . _ › , _ ' FLQR1ANóPo;;s;,NovEmBR0 1990

a ~HÚäfND1cE 'v'; au _,.. 'Í fQ¡Re5úmo¿... s r 1 Q§str§ç§¿;»,;,... I,~Iñ£födQÇãQ;;.¿¿.,¿¿¿.¿ 'wI{1fFíStú1á5`IntÉstin3í$ ¿_I:I¬2_Etio1Ógia¿,{... `fl_I.1,3'EtipatDgenia¬L. 3z1Ll.4_Guadfo¿C1ípiço. ¶¿I{1¿5ƒD§a¢nó5§icD..-. ~1»1;1;ó_P¡úgn6;¿i¢§,¡;. f -:¶;1.7^TrafáméfitoftQ.. zfQ ~L¿LzQ~CompPi§aÇÕes§¿. II; Material e MétÓäns;.. III. Resu1tadÓs..}Jz;.... IV. Discussão.;... V. Conc1Usães.;z... .¡ QI,iRgf¢rencia5.f;... ifÍj1,1;1íci¿é5ifi¢àçãóL; n n I 14 ,5 ;6 ;ó '.6 `.7 _ ¬a .Q ¬.1o ..11 1 .12 '.13 Ilã `.17 .26 -31 .S2

4

.RESUMO

_ . Qtravés de um estudo retrospectivo; avaliamos o desenvolvimen- to de_fistu1as intestinais externas pós-anastomóticas em _109_pacientes submetidos a 119 cirurgias e 128 anastomoses, durante o período de abril

de 1982 a setembro de 1990, realizadas. pelo _servico de CoIo-Procto1o- logia dos Hospitais de Caridade e Universitario de tF1orianopo1is, S.C.`

. ,

'

nz inziúêmziâz gz=_›r'.zz1`õe fisítulas áfói de 15'/..¿c› ó1.àgn6‹_=sç1cQ foi

essencialmente clinicoí A _{cirurgia que mais levou ao desenvolvimento de}

fistulas `foi'a.retossigmoidectomia sem fcolostomia de proteçao, seguido pela anastomose colo-retal para a reconstituição_do-trânsito intestinal

apósA ra _do tipo Hartman. '

-¬ __ _

'-V _ Todas as fistulas foram consideradas de baixo débito, Realiza- mos algumas_Çonsiderações sobre o tratamento empregado e ,os~ resultados obtidos. `

» '

~

5 1 1 ›~ L « e " ø * _v- \. ,_ ..› ‹ _ _fi* *v-.ABSTRQCT-¿ M ~

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6 .

t

1 INTRODUÇÃO

A As fístulas intestinais sãoi complicaçoes bastante temidas e comuns na cirurgia do aparelho digestivo, e _{estão associadas} a uma morá*

bidade significativa, longos períodosx de hospitalização e eventualmente:

1

ao obito. _

t V

_ V e

_ Tornafse necessárioi então, o' çonheçimento em nosso meio da prevalência das fístulas intestinais externas secundárias ai deisçencia

«de anastomose intestinal, visto que 'fsa tas mais comumente encontradas.¶

.Também temos por oojeti§o§ caraoterizar a experiência do Seruioo de ACD-

Uloprootologia do Hospitalfüniversitario da _UÊSC no diagnóstico eg trata- d.

tmento _{das mesmaã.} V V ` _ _ ` _d 'i ii 1 u V . Para

tal, _{realizamos uma breve revisão sobre} o assunto com ba

Kvse na literatura e comparamos nossos resuitados os oov os em outros ser? V -viços.

f`i.1'FfsTuLes INTESTINAIS '

_ "Êodem ser definidas como oomuniçações do [intestino através

deu

“trajetos anormais, com outras vísceras, com os tecidos 'tireundantesl ou ,Com-a pele (3,ó).

I.1.l CLASSIFICAQ

São classificadas segundo vários aspectos!

Quanto a localizaçao, são denomidas entéricas quando provém do

delgado e estercoraceas quando se originam no intestino gros-

1)?O

iñ"tE'ÊÍiiflÕ"

×

V

_ 7

Sao ditas simples quando se exteriorizam por somente-uma aber-

I u V

s .

tura cutânea e provem apenas de um setor de instestino, e multiplas _as

que apresentam duas ou mais aberturas externas e são originárias de um

ou Varios setores do intestino (1). _

" ' 1 t r V ' '

'Nas _{fistulas diretas só os planos da .parede abdominal separam}

a lui intestinal do exterior, enquanto que nas tubuladas há um percurso mais ou menos longo e irregular entre a cavidade da vfscera e o exte-

rior. H

Ú-Se _{estiverem incluídas no trânsito intestinal são chamadas de}

fistulas laterais e caso estejam exclusas do trânsito são terminais.'

~Guando o volume da secreção- digestiva “drenada for superior a

500 ml por dia? ao menos em alguma fase de* seu curso, são ffstulas de alto débito; Logo, nas de baixo débito o volume diário drenado é sempre infézfizw a õoo mi ‹2,ó›'. W

~

' 1

«dês fistulas são expontáneas-quando não apresentam história an- terior de trauma ou cirurgia, sendo secundárias a perfuração intestinal

a ' . M _ _ _ ,igg 4 .za A _ '

por corpo estranho, doenÇasfinƒlamatórias¡ diverticulite,` cancer e ou-

tros. ' '

i

1.1.2 ETIULUGIA

V As principais causas determinantes da formação das .fistulas intestinais são citadas a seguiri

X Complicações cirúrgicas `

r - deiscência de anastomose intestinal

- _{trauma cirúrgico inadvertido} .

“ g B x obstrução intestinal w - hérnia encarcerada -*'Causas inflamatórias ' - _apendicite - _{diverticulite} z - _{doença de Crohn} - _{abscesso crônico} .-- _tuberculose X Neoplasias X Trauma abdominals '

Dentre estas, a _{deiscência anastomótica} é a printipal causa de fístula, contribuindo com 19% de todas Âas_causas de ffstulas entéricas

e `2OZ de fístulas estercoraes, segundo o trabalho clássico de Edmunds e

colaboradores em 1960 (7). i

i

I.1.3 ETIDPATUGENIQ .

,-

Ds fatores que favorecem a formaçao das fístulas intestinais podem ser classificados em intrínsecos, extrínstcos e gerais. Dos fatores in¬ trínsicos destacamos! o edema visceral, hematomas, afrontamento defi- ciente dos oordos _{intestinais, infecção local, isquemia E nécrnse por}

~

tensão exagerada na sutura, desvascularizaçao dos cotos e aumento da

As

bressäo intraluminal. Entre os fatores'e×trínsecos estao os corpos esë tranhos, obstruções distais, bridas, tumores, fístulas internas,.inf1a- mações inespecíficas e _{evisceracoes. Dos fatores gerais destacam-se} a

_ , u 9

'

1.1.3 QUADRO CLINICO

H

_ .ÁManifestaçao inicial da deiscencia de uma anastomose intes- tinal pode ser uma peritonite localizada ou _{difusa, uma `eventraçao,.›um} abscesso ou flegmão de parede, que após a drenagem da coleção ocorrerá a

saída de líquidos digestivos, constituindo-se desta maneira ~aV _fístula

externa (1).

A

“A _{passagem do conteudo intestinal ao exterior pode se dar} através da ferida operatória, pelos orifícios de drenagem por contraf abertura "ou _{através de outros orifícios cutâneos (1)._Isto se dá já nos} primeiros dias do pós-operatório, em geral na primeira semana.

A

'As_fÍstulas. costumam ser mais comuns quando são deixadas dre-

' /'_

/_

/

r A

nos proximos as zonas anastomoticas, mas e _{certo_que uma fistula cutanea}

que drena livremente é melhor ao paciente do que um abscesso_ intraperi-

toneal ou uma peritonite generalizada. `

'Q _.De um modo geral, quanto mais precoce é o desenvolvimento da

ffstulatmaiones são as repercussÕes_abdominais, _ou seja, as fístulas mais-precocesigeralmentte são associadas a peritonite de gravidade va- riável_e nas fístulas mais tardias normalmente não há repercussão abdo- minal, apenas no local em que o processo esta localizado.Antes do apare- cimento da fístula, pode se desenvolver um abscesso intra-abdominal, ma- nifestando-se por dor abdominal, febre, ileo paralftico, plastrao loca- lizado, que após a drenagem espontânea ou cirúrgica irá se desenvolver a

fístula com saída do conteudo.intestinal (2).

fis repercussões provocadas pelas fístulas no organismo são lo- cais e sistêmicas. As locais sao mais acentuadas quanto mais corrosivas forem as secreções. Assim, as fístulas duodenais e jejunais altas

acar-* -

c . » 1o

retam erosães mais ou menos extensas da pele ou mesmo_ a destruição dos tecidos da parede abdominal, alargando os orifícios fistulares externos,

e acarretando' maiores erdas li uidas e _.. dor ao P aciente.

_.

Os distfirbios

..

metabólicos e hidroeletroliticos são mais comuns nas fístulas altas, cu-

ja perda principal são os radicais básicos, ocorrendo acidosep metabóli-

ca alem da perda liquida e do conteudo alimentar da luz intestinal, ge-

.v

rando desidrataçao, hipoproteinemia, avitaminoses e anemia. '

Pelo volume liquido relativamente pequeno que circula no colo

e pela habilidade minima de absorção de nutrientes do mesmo, as fístulas

`cólicas são menos danosas ao organismo (7). H il

_l U débito da fístula tem _importancial clínica prática, pois

*ag , . _ _ I u « ,_ l M A quanto maior e o volume drenado, pior e_o prognóstico. -Uma_fistu1a que drena apenas 500 ml por dia; não representa uma séria ameaça nutricio-

~.

nal. De uma maneira geral, as fístulas de -alto _{zdébito tem localizaçao}

relativamente alta no trato alimentar, .e habitualmente de manejo mais

dificil do ponto de vista nutricional e cirurgico¬ ; 1.1.4 DIAGNÓSTICO

_

T Devemos suspeitar de uma fístula intestinal, sempre que um pa-

ciente submetido a cirurgia abdominal, apresentar drenagem excessiva.

Com frequência uma fístula intestinal se confunde inicialmente gcom uma infecção simples da incisão, já que o materioáidrenado inicialmente pode

ser purulento. Se for de coloração biliosa, caracteriza a drenagem de intestino delgado alto, e o aspecto mais amarelado de delgado baixo (6). Nas~j fístulas- cólicas o diagnóstico em geral é óbvio, pela passagem de material fecal e gás pelo orifício de drenagem (5). Após 24 a 48 horas a

claramen-_

, . *_ 11

te representa conteudo intestinal. _z Algumas vezes a drenagem intestinal

_

,V _ _

nao é suficiente para ser_identificada, podemos duvidar da presença; de

I '

z .

uma fistula. Nestes casos, para demonstrar sua presença,podemos adminis-

trar azul de metileno por via oral e observar sua eliminação pelo sítio

ide. drenagem. Também podemos administrar uma substância radiopaca pelo `

-`.

orifício de drenagem, através de um cateter, sendos sua administraçao

og

5ervada_ radiologicamente (6). Logo,o exame radiológico fica reservado

para os. casos em que há dúvida quanto ao tipo de fístula, seu nível, existência ou não de complicação. Havendo necessidade, podemos utilizar

a radiografia simples do abdome, fistulografia, trânsito intestinal~ e-

ultrassonografia. Isto permite ao cirurgiao, avaliar a existencia ou nao de deiscência completa da anastomose, corpo estranho, abscesso intraca- vitário, e oclusão ou suboclusão do orifício fistuloso distal (2).

1.1_5 PRQGNÓSTICQ

___ Os fatores que mais influenciam_no prognóstico são: _a idade do

paciente, o nível da ffstula, a magnitude das ,perdas líquidas e nutri- 'cionais, a presença de _{infeccão intraperitonea1,Ía presença} de obstrução, distal elde patologias associadas.como as qneoplasias e_ alterações da

funçao cardíaca, renal, pulmonar e hepática. O tempo de evolução da fís- tula também é importante,~ pois quanto maior, menor e a probabilidade de seu fechamento; Se o paciente elimina gases e material fecal pelo reto,

o que reflete-a permeabilidade do trato intestinal podemos deduzir.que o

-orifício no.intestino _ é relativamente We ueno` _tornando o ro nóstico

_ 5

. ~

_

- 12

O não fechamento da fístula pode se dever a obstrução intesti-

~ _ ...z - '

nal distal, infecçao local, neoplasia associada, epitelizaçao do trajeto fistu1oso,_doença granulomatosa intestinal, ou _corpo estranho, como por exemplo uma compressa intra-abdominal retida (bl. ` ` “

.I.l.ó TRATQMENTO'

De uma forma suscinta, o tratamento das fístulas se baseia em:

cuidados locais com a pele e parede abdominal, reposiçao das perdas nu

. .

I Í Í

tritivas, correção dos distfirbios hidroeletrolíticos e metabolicos, di- minuição das secreçães digestivas, combate _a infecção e na intervenção

cirfirwgica quando indicada. _ _~ ,¡

l

A

` H

D tratamento local tem por objetivo_evitar o contato direto da

~ _ _

¬

‹

/z`

. ~ ,

secreçao digestiva com a pele, o que se obtem pela aspiraçao continua do orifício 'fistuloso, pela utilização de pastas protetoras e ou adaptan- do-se uma bolsa de colostomia no local da drenagem o que também permite

a medida de débito da fistula (2) c

.

V

_ _

. z O fechamento es P ontâneo das ffstulas É es Perado nos doente com `

drengem externa adequada, sem obstrução distal e mantidos em boas condi-

ções nutricionais (2, 13). V f -'_

i ;

b O valor da hiperalimentação parenteral no tratamento das

`fís-

¬, - tulas é representado pelo seu fechamento precoce, melhora _da condiçao

nutricional do paciente com normalização da ›a1bumina plasmática, ganho de peso, e balanço nitrogenado positivo. Oferece ainda,a posibilidade de repouso absoluto do intestino por tempo indeterminado, com melhora das condições locais da parede e da cavidade abdominal, e auxiliando no com- bate infecção (2¡20). A nutrição parenteral modificou bastante a 'evolu-

~ 13 maior numero de fechamentos espontâneos (14,15,1ó,17,18,19) e a uma me-

'

| _ -

nor taxa de mortalidade (14,l5,1ó), principalmente quando 'comparadas a

de trabalhos imais. antigos (7,19). É de importância maior nas fistulas entéricas, visto que os doentes com fístulas cólicas excepcionalmente necessitam da mesma. V

'

_

.

'

O tratamento cirurgico, quando indicado, pode ser feito 'por

intervenção indireta ou auxiliar através da drenagem ampla da cavidade ou 'de _{abscessos,' teáteriorização de alças intestinais para excluir do}

trânsito o segmento «afetado ou de forma direta através da ressecção do trajeto fistuloso e mou do segmento intestinal envolvido. De uma forma genérica, o tratamento cirúrgico sÓ'é indicado na vigência de uma com- plicação ou quando não ocorre o fechamento espontâneo no tempo esperado

após a terapêutica_clinica (2); '

1.1.7 ÉOMPLICAQOES

i

z AÍ ‹-:zé sis é sem dúvida a mais temida eiim drtante com lica- ç§o_das fístulas intestinais, devido a varios fatores, como estravaàa-

. V _

_

I

mento de conteúdo intestinal quando uma populacao bacteriana e lançada na cavidade peritoneal que apresenta uma' grande capacidade absortiva,o

ue ermite a. _assa em de ermes e toxinas ara a economia eral do or-

Q. , , _

ganismo. Praticamente em todos os pacientes acometidos por fistula in- testinal pós-operatória, a peritonite encontra-se presente em extensão

variável; dependendo do tamanho do orifício intestinal e da capacidade do-organismo -em bloquear o processo. A instalação de um choque séptico é muito rápida em uma peritonite generalizada. A bacteria mais frequen- mente encontrada É a Ê. coli, e outras como a Klebsiela, Aerobacter, Pseudomonas; e Salmonellas (I). A passagem de germes pela parede

intes-»

r

tina1¿í alterada pela L anóxia- e

V seu Úàdelgaçamento

, consequente ao

ílep iQsta1adpQ também' é ¡fat$r¡ coptÊ3bUintè para D desenvolvimeñto da sépsis¿ Outras`cDmp1icaçÕeš ínfecciosaé cdmumentë encontradas são: _{a_pe¬} fitónité Qeñeralíáada; Ó abScèssQÍintraperitÓnea1 eäà iñfecçãd dá fériãa ¿@@fàzóf1a,f ~ k _A & %ä . A, A , ,% % » ~L « H.¬”“ “~¬~AIém déstaš, São obséfvadás D dQ5equi1ÍbriQ¡›hidrDe1ètr01ÍtiÇÓfW

firincipáfmefitew nQs~ fís§u1a5¬-dè`alto_débito e do inteštino delgado, as °1èsÕès dê; pele ña5 prókimidadeš do drifÍciD¡_que são mais gfavè5.quantÓ

maior'o_boder digestivo das 5ecreçÕes¬ dFèñadaS,_ ë~a~de5ñu£riÇã0 ~pe1a perda.nã0`kepostá de nutrièhtes} já qué D paçiéñfé ñäÓ¡ tem Wcondiçân da~» absorvër nutkição via iQtèstina1¿ Íé _yi3 fhutriçãb figrenteral total nem

sempre šé ¿oñ5e9ue'a rèPosiÇão"idea1;~ * "V5

× v « › * z ‹ ` Y › . ¡ v

, '15i`

11.MATER1AL E METUDOS

. « Foram analisados de formaz retrospectiva,25O prontuários nos Hospitais de Caridade e Universitário de Florianópolis, S.C.,no período compreendido entre abril de 1982 a setembro de l990..Todos os 'pacientes

.foram submetidos a cirurgia abdominal pela equipe cirúrgica ,do Servico

de ColoProctologia dos dois Hospitais já denominados. '

`

'~

g .Destes prontuários selecionamos àqueles onde houve a confecçao de uma ou mais anastomoses, seja esta de intestino delgado ou de intes* tino grosso, e que se encontravam em condições de serem catalogados con-

.

` Y `

forme nosso protoco1o.' _ _ A

'_ ~

`

_ Desta forma, só conseguimos catalogar 107 prontuários que cor-

respondiam fielmente a o protocolo. '

_

"

Dividimos os pacientes em dois grandes grupos: G

Grupo I: Não houve ocorrência de fístula pos~anastomÓtica

' Gru o_IIí Neste rupo ocorreu_deiscencia anastomótica re re-

,_ _ _ _ 1 D

sentada por fístula intestinal externa. -. _'V `

G

_

'N H* _No Grupo

I, analisamos a _{idade, sexo,} doenca de base, tipo de

.

_

'cirurgia'realizada, tipo de anastomose empregada e sua localizaçao no colo, modo de preparo intestinal no pré¬operatório, utilização de anti- bióticos e o tempo de hospitaliáação no periodo pós-operatório.

'

No Grupo II, alem dos critérios já citados, analisamos: a épo-

ca do desenvolvimento da fistula, o metodo diagnóstico empregado, o tra*

tamento instituído e as complicaçoes observadas.

Excluimos deste estudo, pacientes que desenvolveram peritonite

e ou abscesso intra-abdominal no período pós-operatório como primeira

manifestação da deiscencia anastomótica,' sem que' _houvesse a formação

~ *W

_

~1ó

~

ocorreu por outras causas, antes do provável período de formaçao fistu~

losa. Portanto, incluímos somente aqueles pacientes com drenagem externa de conteudo intestinal por-48 horas ou mais. Este foi o.critério adotado

por EDMUNDS e cols (7)-Í_-t .

_ h U ` _ C V _ “ `~ '_ .Q “

Onde coube, as associações entre variáveis foram testadas pelo teste do." Gui Quadrado “_de Pegson, com um intervalo .de confiança de

95% (p < 0.05) sendo adotado como estatisticamente significativo.

zw(,z,›z껋›

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¿;flLQ/' _¿¿Á) ¿¿gø,- ~ fiijpzâiíé âtä úuiéL '85 J A

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léuÍ _{mí” Iil. RESULTADOS f@¿\} ÉÍÁL

_QE

_íšzškfio 17 '

Q/ _' ^ _ ' ` ` É 5

Foram realizadas em 109 pacientes§_1l9 cirurgias e 128 anasto¬ ".moses intestinais. Isto se deve a realização de 2 anastomoseàsimultâff V neas

em 8 pacientes. Nestes realizou-se enterectomia associada a hemicoš_ lectomia direita em três casos, ao fechamento de colostomia em três ca-

' `

\ ~

"

sos, e a_sigmoidectomia em outros dois casos, devido a lesao acidental‹

>(da alça de delgado ou_de seu suprimento vascular. Em um paciente rea1i4~ - 2ou¬se o fechamento de uma ileostomia em alça juntamente com colostomia

`

'

z---¬›w ` ' `

Â

. T tipo Hartman.1 Dos 109 pacientes¡6OZ eram do sexo masculino,e 40% do seja-

A

xo feminino (tabela I)r A idade-média foi de 50 anos para o grupo I e de,

. 57 anos para.o grupo II.

- ~ _z -

_

~

TABELA 1.- _{Distribuição} guanto ao sexo,dos pa- cientes submetidos a cirurgia. ' '

*sexo GRUPO 1 â GRUPO 11 TUTAL

A N-. ~z 'N

z N z-

NASCULIND 51 56 14 78» '¬ó5 ' -60

FEMININO 40 44 . 4 22” ~44 40

TOTAL 91 .1OO 18 100 109 100

Fontei Serviço de arquivos médicos dos Hospi -

A

tais de Caridade e-.Universitário de-

Florianópolis, SC.

-

'

Excluímos deste estudo 6 pacientes que apresentaram deiscên-

'

- 18

sem que houvesse a formação de fístula externa, e outros 3 pacientes que /

I . ø . 4 . .

foram as obito no periodo pós-operatorio por consequencia de neoplasia

disseminada em fase terminal¬

"

'

'-

`

' ~

z

'V'_AV"' _{O adenocarcinoma de_có1on-foi a patologia mais frequente} 'nos dois grupos, seguido pela doença diverticular do cólon e pelo trauma ab-

dominal (tabela II). ~

“

'

V f r .

TQBELA II'f _{DOENÇA BASICQ} _-

_ PQTOLOGIQ __ GRUPO_I › GRUPO II TOTAL * J N _z N . z N z _ O NEOPLQSIQS ' « V * QDENOCQ COLON D 3 ló "l8 _ 11. 187 16 QDENOCA COLON E ¿' 34 37 44 __ _ ‹ QUTRAS . 9 io 0 A 9 a ~

DUENÇA Dxveat Do CÓLUN 11 12 5.5 '

12 11 (A P-' Oi-*P-^ONN U* OU! \1 'U1 -D (A (I) TRAUNQ`ABDOMINAL . 8 9 ` - i 9 B i votvo DE SIGMÓIDE 3 ' 2.5

>r

ENDUMETRIUSE ezxLça_j7 , _ ._ . z_ DOENCQ DE CROHN _gf _ ' - 2.5 k-C)O›~»›H›-P-Q h-O Óv-k-H+»»›u OHHOOOOOO OOOOOO F-H|~›»h-H›~»›u k›É›-»›H›~»-H _ RETUCULITE uLcERêT1vA _ '1NFARTo.MEsENTÉR1co ' -_ . ' ‹ ` ANGIODISPLQSIQ DO COLON_ ' _ _ riAcT1N1sMo DE 1.,DELGêDd' ` FISTULA ARTERIO~COLICA _ "_5.5; _ 5 RETITE ACTÍNICQ “ 5.5 .

CORPO ESTRANHU RETAL z* _o '

TOTAL '

91 100 t 18 100 ^ 109 '100

“Fonte§ Serviço de Arquivos Médicos (SQME) dos Hospitais de Caridade e ` Universitário de Florianopolis, SC. _

i

A maioria dos pacientes foi~encaminhada ao Serviço de Colo

Proctologia com colostomias e/ou enterostomias para cirurgia de recons- trução do trânsito intestinal. Na tabela III estão dispostas as demaisv

'

19 J

cirurgias realizadas. T

-

TABELA III - Cirurgias realizadas nos 109 pacientes GRUPO II ` TOTAL I' N Z -N Z 'CIRURGIA ' GRURO I N Z __ _ ' ~ 4 . RECDNSTRUÇAQ Do TRANSITO -_ «~âNAsToMosE: coco-CÓLICA _ ~ 25 23 1 0 _25 19 g ' cDL0¬RETAL _ 51 5 ' 17 9 ó - 1LEo~cÓL1cA _ _ 2 ` 2 ‹ _ 5.5 3 2 ILEO-:LEAL 1 1' _ o ' ~. ₁ _ 1. MOOHCAO - ILEO-JEJUNAL ›1 1 « _ O _ 1 1 HEMICOLECTOMIA DIREITA - 18_ 16 11 - 20 16 RETOSSIGMOIDECTOMIA ` _ _ ` ' ~ - ‹ _

COM COEOSTOMIA PROXIMALÍ '

6 ›5 _~1 5.5' -7 '

5 '

SEM COLOSTOMIA PROXIMAL `

_ Ó 5 ~~ _{7 39," 13. 10} ENTERECTOMIA PARCIAL _". 13 12- 0 0 _ 13'-.10 HEMICOLECTOMIA ESQUERDA ' ç_ _ E

COM COLOSTOMIA PROXIMAL -

- 2 2 O O

`

2 1.5 `

SEM COLOSTONIA PROXIMAL 9 8 . 1 5.5 10

' 8 - SIGMOIDECTOMIA ' 11 _ 10; 1 - 12 9 DERIVAÇAO INTERNA I _ * (ANASTOMOSE ILEO-COLICA) ' 5 O U1 U1 o`›-w×1 or-war ›-'››-oo ›-r×1w×1 _ 5 u COLOTOMIA E SUTURA _ '_ 'O' ' 2 COLECTOMIA SUBTOTAL ' - 5.5 ' '» '-~ 1.5 .ÇOLECTOMIA SEGMENTAR ' i _ 5.5 ' 1 ToTAL` -110 100 '19 <1oo « 125 100 '

Fonte! SANE dos Hospitais de Caridade e Universitário de Fpolis, SC.

Das 119 cirurgias realizadas em 109 pacientes, 18 destas (18 pacientes), desenvolveram fístula intestinal externa no período pÕs-ope- ratório (15%). A cirurgia que mais Ievou a formação de ffstulas foi a

retosigmoidectomia sem a presença de colostomia de proteção em 6 casos (33Z),'seguida da anastomose colo-retal para reconstrução da cirurgia de Hartman 'em 3 casos (172), e pela hemicolectomia direita em 2 casos (112), conforme a tabela IV.

20 TABELA IV Ie Distribuição das cirurgias que desenvolveram fistula pós-

anastomótica como complicação, ava1iando~se a incidência de fístula por

tipo “de cirurgia; _

~ - -

~ ‹z>

5

» -

CIRURGIA< GRUPO I" GRUPO II INCIDENCIA

N `

Z N 'Z _{POR CIRURGIA}

RETDSSJGMUIDECTQMIA .

, _

'

sem CQLDSTUMIA PRox1MAL » ó 1o 7 39- 542

com c0L05T0M1A'PRo×IMAL ó 1o 1 1 - 5;5 V -14x 1 ~ 4 _ - RECONSTITUIÇAO_DO TRANSITO - _ 4 ' __ - '“ANAsToMosE; coLo~RETAL 5 9 3 ~ 17 «37,5z 5.5 :sá " V' ' ILEO-COLICA 2

"3

1 HEMICOLECTOMIA DIREITA '18 31 2 11 . 10% `HEMICOLECTOMIA ESQUERDA ' _ V “

SEM COLOSTOMIA PROXIMAL T 9 15 1 5.5. 10%'

SIGMOIDECTOMIA 11 19 1 5,5 BZ' -COLECTOMIA SUBTOTAL 1 2 _ 1 '5;5. 502 COLECTOMIA SEGMENTAR (COLON DESCENDENTE) . 0 “_0 1 5,5 1002 TOTAL -' 58 100 _ 18 100

Eontel SAME dos Hospitais Universitário e _Caridade de Fpolis, SC.

_ ** `T"O preparo intestinal pré-operatÓrio_foi realizado de 4~ manei-

ras distintas conforme a tabela V. '

_

' 5

.

"

l; O preparo mecânico do colo, foi realizado pela administração

de 1500? ml de soro fisiológico, na forma de enema, 1 vez ao dia no So

dia pré~operatório, 2 vezes ao dia no 29 dia pré~operatÓrio, e 3 vezes

ao dia no lo dia pré~operatório. Quando este preparo foi realizado,

a kanamicina~foi-introduzida no segundo dia pré-operatório na dosagem de

1 grama» via oral de 1 em 1 hora até 4 gramas e após de 6/Ó horas, até

'

1 _ 21.

“

V Quando utilizamos o manitol a 20%, este foi ~administrado no dia anterior ao da cirurgia, num volume de 500 a 750 ml diluídos no mes- mo volume de água, sendo oferecidos ao paciente 150 ml a cada 15 minutos

com monitorização da presao arterial e pulso durante e-após a adminis-

-1 ;` ._ z u_u' ` _ 5 * 1 ` *' £b Wmíaáäflzo "- 13 traçao do liquido. @ _ ` _ ,.~ . _ . _ ¿ Em alguns casos associamos o uso de manitol ao preparo mecâ-

nico do colo com _Q uantidades menores _ de li uido em ambos os métodos.

O

'

_ As vezes, realizou-se o preparo mecânico semi qualquer outra associação com uso de antibióticos. .P1 I H

_

'

_

~

_

_ Nas cirurgias de emergencia nao foi realizado qualquer tipo de preparo de colo. '

- `

'

TABELA V - Métodos de preparo. intestinal pré-operatório utilizados

pelo Serviço de Colo-proctologia dos hospitais estudados. E

TIPO DE PREPARO GRUPO I_ GRUPO II TOTAL

_ ' ' N Z_,. N Z N Z - 4 _ . LAVAGEM MECANICA - + _KANAMICINA ' 38 38 2 '11 ' 40 34' MANITOL A 201 25 25 _ 10 :55.5V `- 35 29.5 LAVAGEM MECANICA SIMPLES 17 17 1

1 5.5 ^

18 15 H

^ .

LAVAGEM MECANICA SIMPLES I _

V + MANITOL A 202 - 13 12.5 3 '17 *Í 16 13 SEM PREPARO .B __'7.5 2 -11 zw-10 9.5 TOTAL ' E 101 100 -18 _{100 119 100}

'

22

A antibioticoterapia z foi considerada de uso profiláticn quando

utilizadano

`da

cirurgia e interrompida até 72 horas após o seu início. Se ultrapassou este periodo foi considerada de uso terapêutico.

TABELA VI - Utilização de antibióticos nos pacientes `submetidos a

cirurgia.

ANTIBIOTICOTERAPIA , GRUPO I GRUPO II TOTAL O N~ _Z A N Z N Z PRc›F1_1_ÁT1cA~- 1 41' '42 ó 47 39 (A (A TERAPÊUTICA 55 54 12 67 _ 67 55 .¬ NÂO UTILIZADA 5 5 0 O 'Õ 6 `. _{TOTAL 101 100} V 19 100 119 100 '

Fontei SAME dos Hospitais de Caridade e Universitário de Fpolis. ~ -

“Quanto a utilização de drenos,` utilizou-se de rotina o dreno

_ `

,A

de borracha mole, conhecido como Eènäøse. . f

. 7Guanto ä técnica de realização das anastomoses, em 58% dos caf sos realizou-se a sutura em dois planos, em 40,5% em um unico plano e em 1.52 dos oasos utilizou-se a anastomose mecanica. A sutura em dois pla- nos se _constitui numa* primeira sutura continua com pontos totais, utizando-se como fio o categute cromado .2 a 3 zeros e uma segunda,

_sero-muscular com pontos separardos com fio de seda ou algodão, 2 a 3

zeros. Na anastomose-em um plano os pontos são separados e e×tra-muco-

sos, utilizando-se fios derivados do 'ácido poliglicólico 3 zeros, na

ti-pos de anastomosesempregadas nos grupos I e II.

TABELA VII - Tipos de anastomoses utilizadas pelo serviço de Colo- Proctologia nas 119_cirurgias. ` '

TIPO DE ANASTOMOSE ~ GRUPO

I GRUPO II TOTAL ' ` ' VN z N z N ›_x- TÉRMINO-TERMINAL EM 2 PLQNOS 58 53 _ 10 53 68 g 53 TÉRMINO-TERMINÊL EW 1 PLQNO `42 39- 6 .33 48 37,. ~ LÁTERO-LêTERAL_EM 2 PLANOS 5 4.5 -O O ` 5 ' 4 LÁTERO-LATERAL EM 1 PLQNO _4' _{3.5_} O 10 _, 4 _{_3} TÉRMINO-LATERAL EM UM PLQNO lr 1. O _O 1 ' 1 A ,

ÀMECANICQ CON STAPLER' _ O

" _,O 2 '11

E 2 2 _

TOTAL 11o 100 - 19 1002 118 1oo

Fonte; SAME dos Hospitais de Caridade e Universitario de Fpolis.

_ ~- Em relação as fistulas intestinais; todas foram consideradas de.bai×o débito. Das 218 _{_fistulas, 3 delas (17%) foram entéricas por}

deiscência da anastomose ileo-cólica, e as demais (832) foram originá-

rias do intestino grosso. A

V

O diagnóstico-das fístolas foi essencialmente clínico em ~12 casos (67%) pela saída evidente, através do orifício externo, de conteú- do fecal. Nos casos restantes (33%) a suspeita clinica foi confirmada

pela administração de azul de metileno por via oral, o qual foi elimina- do pelo sítio de drenagem externo da fistula. Em 2 pacientes_;(1lZ), em bora amplamente drenada a cavidade, houve drenagem de secreção fecalóide

`

-.

pe-* '

_ _ 24

los drenos cavitários. _ _ H

_ ._

‹ O periodo compreendido entre o ato cirúrgico e -o aparecimento clinico da_fistu1a§ foi do 49 ao 129 dia pós-operatório, sendo sua maior

_ _ 4 _ - . .. , , ,

› _.

_ incidencia entre o 59 e~o 63- 1 ~

_

.

_ "_

h

dd I

Nove pacientes (502), foram tratados apenas com repouso intes-

tinal associado ao uso de antibióticos sistêmicos, sem a utilização de nutrição parenteral total. Em um destes pacientes (5,5Z) não utilizou-ü antibióticos de qualquer espécie. AEm dois casos (11%) não se aboliu a

a dieta oral, sendo que esta foi acrescida- de Afibras, e administrado_ antibiótico, cursando com excelente evolução em ambos_os casos. A nutrif

ção parenteral total foi utilizada em 7 pacientes (39%), e destes. 5

(27,5Z) utilizaram antibioticoterapia. A ~' ' * ' . . ' `

' O tratamento cirúrgico foi utilizado em 4 pacientes, como de- monstra o quadro I. Todos estes tiveram indicaçao absoluta de cirurgia,

, . pelo desenvolvimento de peritonite. Destes, 2 foram a obito.

_ QUADRO

I ¬.Tratamento cirúrgico das fístulas

. '_

~ '

_ , .

_

CIRURGIA INICIAL DATA DO DIAGNOS~ DATA DA~RE~ TIPO DE CIRUR-

~~l' '

TICO DA FISTULA 1 OPERACAO 'GIA'

HEMIÇOLECTONIA D. 59 PO _ 79 'PO _ TRANSVERSOSTOMIA

' ii + ILEOSTOMIA

RECQNSTITUIÇÃQ Do óf.-Po 272 Po coLosToM1A _{T +}

TRÂNSITO

"

~ «_ ~ .DRENAGEM DE ABS- »‹ _{cesso INTRACAVI} TÁR10 - COLECTONIA_5UB-_ ` 7? PO '113 <sub>PO COLOSTOMIA</sub> +` TOTAL A ' _ ' ', ILEOSTOMIA O

CQLECTUMIA PARCÍAL 112' _Po 'A112 APD _COLUSTUMIA

›.

L

'fa/¿øw`ÍÍ^~*@ `.

M

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Q/<

,

s

Nestes 185paCLÉíte (100%) portadores de fístula intestina1,. observou-sp4 Óbitos (2 Z); todos por sépsis e choque séptico. '.`

ƒ¿

~ '~

_ "cD 7) ,

`

, _

'. _{O fechamento eãÊontâneo ocorreu} em _{7BZ dos} casosio que estâ_~

de acordo com estudos de Kaminsky (14) e MacFadyen (18) que tiyeram in-›w

.

,_ 2ó

:Iv Dxscussnog

_ Os-trabalhos sobre_fístulas intestinais disponíveis na literaf tura são inúmeros, mas poucos citam ou tem a intenção de avaliar a in¬f

cidência das fístulas nos seus serviços, e quando a citam, esta é em re- ' lação aos demais tipos de fístulas. Outros autores ainda afirmam que es¬Ú

ta incidencia e desconhecida (9, 10, 11,). Quanto as fístulas pós- anastomóticas, em alguns estudos sobre deiscência anastomóticas encon- ` tramos dados de incidência, mas frequentemente_estes estão dispostos de forma pouca clara, sem que haja distinção nítida entre-os tipos de mani-

~ ` A - ` . festacao da deiscencia. _ à V ' 4

,Apesar da maior incidencia, em nosso estudo, de fístula no se- áo masculino, este dado não teve associação estatisticamente significa-~ tica em-relaçao a formação de fístulas (p É 0.08). U mesmo ocorreu quan- * to as doenças neoplasicas (p = 0-2). A

_

A Goligher (21) publicou um trabalho em 1970, sobre a deiscência - - _ _ Í/ .' ₁ _' ~ " _-. _ . ¢ . _ _ . anastomotica apos ressecçao anterior do sigmoide-e reto em 73 cirurgias.

Q incidência de fistulas externas pós~anastomóticas foi de 13,72 e a in-

cidência geral de deiscencia foi de 51%, sendo que Vmuitas'destas -foram M

diagnosticadas radiologicamente e não traziam- repercussdes clínicas aos'

pacientes. `

u

'Haile (22) em uma revisão de 832 colectomias seguidas de anas- tomose, obtiveram apenas BZ de deiscénciag sendo que somente 32 de todas as cirurgias levaram a formação de fístu1a'estercoral. U autor afirma

que a maior causa de mortalidade e morbidade relacionados as fístulas É -

,/¶

__ .

~ - Í

`

_ dada pela decisão do cirurgião de realizar uma anastomose primária fren~

/_¶`* _'

__ _ _ ___....----›-~f-f

' a___,_/~*_-"”"ä

te a uma peritonitev estabelecida e a uma conduta muito conservadora

-

A `

27 .Matheson (23),utilizando anastomoses em um p1ano,obeteve 25Zz

de deiscências, sem distinguir a incidência de fístulas, e Hardy (4)

em um estudo de 400 casos de-ressecção _f cólica I no Massachussetts General Hospital, teve uma incidência _de BZ de fístulas. _g _

`~

H

Já nos estudos de Morgenstern (24), a respeito da" deiscência

4 _ ' - - - - 4

apos a anastomose colica baixa, classificou-as em tres grupos de acordo

¬

. . Á . 1 . . 1

com sua magnitude. Nas deiscencias minimas, que se manifestaram por fis- tulas cólicas, a incidencia foi de 112, _ de um total de 301 anastomoses

realizadas. `

Em nosso estudo, a incidência geral de fístulas foi de 15%,

independente do _Ítipo de cirurgia. Quando, as analisamos iso1adamente,a retossigmoidectomia foi a que mais apresentou formação de fístulas. Dos

20 casos operados 8 desenvolveram fistulas gerando uma incidencia de 40%, sem considerar as deiscencias anastomóticas subclínicas e as outras que não se manifestaram por fistula, tais como abscesso, peritonite ge-

neralizada, e outros.. _

V

_

~ Das cirurgias de reconstituição do trânsito, ou seja, àquelas

em que os pacientes foram encaminhados ao =serviço_-de' Colo-Proctologia

com colostomias e ou enterostomias, ou mesmo quando o próprio serviço as realiza, nos as analisamos separadamente, pois' quando a reconstituição

_

'

›

está indicada, o paciente. apresenta-se em boas condiçoes gerais e lo- cais, sem edema intestinal ou infecção local ou na cavidade. isto favo- rece, ao menos teoricamente, o sucesso da cirurgia. Dentre estasnanas- tomose colo-retal para reconstituição do trânsito após colostomia tipo Hartmanj fõi a que mais complicou com o desenvolvimento de fístulas; as-

sociação estatiscamente significativa (p = 0.005) quandoa Comparada _as

contri-. Í

'

. 29,

buem para este resultado, como» a dificuldade tecnica de realizaçao da

anastomose, o suprimento sanguíneo do coto retal que pode estar preju-

dicado 'e a inexistência da camada serosa no terço médio e inferior do

reto- Das 25* anastomoses colo-cÓlicas,' aquelas que envolvem qualquer segmento do cólon, e×ceto_o reto, em nenhuma delas houve desenvolvimendo de fístulas, o que confirma o segurança desta cirurgia em nosso meio.

_ 2 V

Quanto ao uso da colostomia de protecao, esta foi utilizada em parte das retossigmoidectomias e hemicolectomias esquerdas, levando aa

” . . . A . - z

>

› Y. . ^ . ._ ,

uma menor incidencia de fistulas nestes casos. A incidencia foi de 57Á

nas' retossigmoidectomias‹ sem colostomia proximal, e de 14% quando_esta

foi utilizada, porem não houve estatisticamente, associação entre a pre- sença da 'colostomia 'com o desenvolvimento de fistulas ( p'= 0.08),o

o mesmo Qforreu na hemicoleškomia esquerda onde a incidência foi de 10% `

.

Q-

contra 0% quando a colostomia de proteçao foi empregada (p“e 0.6). Pos-

sivelmente com um námero maior de cirurgias, poderemos comprovar a uti-

lidade da colostomia proximal na proteção da deiscência anastomótica-em« casos selecionados, Dixon (23), que divulgou primeiramente a retossig-

moidectomia anterior para o carcinoma, recomendava a colostomia g trans- versa em todos os casos. Nara (12) em uma revisão de 10 anos sobre o uso

da colostomia proximal na ressecção cólica, teve em 102 pacientes um in- dice de deiscencia de 22.52 e mais 102 no fechamento destas colostomias. A incidência de fistulas externas não foi revelada.

A retossigmoidectommia sem colostomia proximal foi a cirurgia

que mais .se associou ao desenvolvimento de fístulas quando comparada

com¬ as demais-cirurgias (p < 0.001) e também quando comparada com todas

as cirurgias que desenvolveram fistulas (D = 0.005). '

'

v

A 29

V Com estes dados percebemos, que a anastomose colo-retal, seja esta primária, ou mesmo na reconstituição do transito, foi a principal

localização relacionada ao aparecimento das ffstulas, contribuindo em,

nossa amostra com 14 (78%) das 18 fistulas intestinais externas. u

O uso do manitol no preparo intestinal, relacionouƒmais ao ide senvolvimento de fistulas quando comparada a lavagem mecanica` associada

a kanamicima (p = 0.005).

i

_ _ Em relação aos planos de sutura, não houve associação estatis- tica re1aciado.ao desenvolvimento de fistulas nas anastomoses em um ou

dois planos (p = 0.06). '

`

,`

_

O uso da antibioticoterapia na cirurgia do cÕ1on,tem indica- ção hoje, no_serviço de Colo-Proctologia , como antibioticoterapia pro-_

filática, sendo administrado uma unica dose 1.hora antes do ato operató-

rio, ou durante a indução anestésica. O esquema proposto anteriormente

era o esquema de 72 horas de cobertura antibiótica. ' t

',Os fatores determinantes das ffstulas são inumeros, desde fa- A.

tores locais e técnicos até_fatores sistêmicos, como as condiçoes nutri-

cionais do paciente, a idade,-a presença de doenças associadas como ane?

mia, obesidade, diabetes e outros. Gera1mente,mais de um destes fatores

estão presentes na gênese das fistulas, tornando dificil a identificação .

> ~ destes fatores em um trabalho retrospectivo, mas algumas eonsideraçoes podemos tecer a este respeito! em dois pacientes utilizou-se anastomose

mecanica com STAPLER para anastomose colo-retal com o desenvolvimento de fistula nos dois casos. `Nestes casos, o fator que certamente contri

Í 4' - . - ‹ « A - .

buiu,alem dos outros nao considerados, foi a inexperiencia quanto a uti-

lização do mesmo. E em outro caso¿utilizou-se *fio _inadequado, para 'a'

anastomose (categute cromado em uma sutura de plano único) .

I

./`."?-Y

-fl

__

_ V

.“3o

ø z z . A . . a

Em outro pac1ente,a anastomose fol felta na vlgencla de perltonlte, que segundo Haile (22) constitui importante causa de deiscência anasto-

›3l

comctusâö

I - V ú z u

A incidencia geral das fístulas- intestinais externas pósf anastomóticas foi de 15%." * 'g'

. r*

"

Q retossigmoidectomia sem co1ostomia` de- proteção foi a ci-Ô rdrgia que mais se relacionou com o desenvolvimentoo de fís-

.tu1as;` ~ .

Setenta e oito porcento das fístulas foram originárias de= anastomoses entre o colon e o reto. V

-

O diagnóstico das fístulas foi essencialmente clínico.

U fechamento espontâneo ocorreú em 78% dos casos; » _

Vinte e dois porcento dos' pacientes~ com fístula foram a

VV ~

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Autor: Vasconcellos, F ábif

Título: Fístulas instestinais externas p

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