Ultra-som em litíase biliar: análise de 32 casos.

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URI§flTADBR : Marcelo Bianchini Teive ~Professor assistente do Departamento

Da Clínica Cirúrgica do Centro de Eíên -

AGRADECIMENTO

À _Dra. Marcela Schaefer _{da Silva,}

o nosso agradecimento pela valiosa

~

contríbuiçao para a realização des-

~... ¢ f »¬

..›1_ .›. -

Ímalca

RESUmOQOO_OI000 Ootbibctiflülüílilil IU IO OOOOIOID 000

IBJTRMDUÇÃUIÍOIOICOIIO IOIOOIOOIÍOQOOÍUOOIOÇIOQCO IOIO

CASUIISTICIQEMÉTUDDSIOOUOOOUOIOOOIOOIQOUOO I OOI0lO¢O¢Oú REsULTnOnsI¿ÍIIÓOÓOOÕOOOQIQOIIIOOOÍIOIOOIOOOOIIQOOOOI DISCUSSÃO.;Q.I..ÓÓ.IOIO..OI..QOQIIIOOOQIOCOOOIOICO OI CQNCLUSÂOÕÍCCOOOOOOÔIOIOIIOIOOQOIIOIUÍÓOOOOIÍOIIOOIIU .QBV-Z-51-RA[`nT_T5.IÍOIO..IO.OIIOIIIIOOOOOO OIIIOIIÓIIOIOIOIO BIBLIGGRÃFIEASÍIOOOIOOIOOQCOIOÓOIIICO COI

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ÊÇSUNO

Foram revisados 32 casos de pacientes internados no

Hospital universitário com suspeita de litiase biliar, entre

janeiro de l98á e abril de 1986.

Comparou-se os achados ultra-sonográficos e cirurgi-

cos da vesicula e do colédoco.

Considerando os casos de litiase confirmados cirur-

gicamente, o ultra-som Fez o diagnóstico em 98.91% dos casos

para a vesícula e 75% dos casos para o colédoco.

Diagnósticos falsos negativos foram encontrados em

7.69% para a vesícula e 9.68% para o colédoco.

Diagnosticos falsos positivos representaram 5.85 %

dos casos para e vesícula e 3.23% para o colédoco.

- .ú .

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1NTRnougÃo

. A litiase e responsável pela maioria das afecções

do trato biliar e determina, pelas suas peculiaridades, e- levado número de internações e de atos cirúrgicos.

.. Vários metodos radiológicos tem sido utilizados

no sentido de determinar a presença de cálculos na árvore

biliar, tais como o colecistograma oral, colangiografia ve-

nosa, colangiografia percutânea trans-hepática e colangio -

pancreatografia retrograda endoscopica. `

O ultra-som, como método diagnostico, foi gradual

mente introduzida a partir de 1960 como uma necessidade de

se utilizar um método não invasivo, sem os riscos dos 'con-

trastes`iodados e das radiações ionizantes.

›A ultra-sonografia É um metodo de visualização

das estruturas internas do corpo por meio de ondas sonoras

de alta frequência, imperceptiveis ao ouvido humanofi (26) .

_ _c A utilização do ultra-som em diagnostico É basea-

da na reflexão que uma onda sonora sofre quando encontra _tg

cidos com caracteristicas acústicas diferentes. Essa refle-

xão É captada sob a forma de ecos que são visualizados em

um\mpnitor de tv e as imagens obtidas podem então ser docu-

mentadas (21). d »'

-H

` -

‹ _ .

'

-~_ 'A§~limitaç5es do método estão relacionadas a pe -

netração do feixe de ultra-som: a presença de gases intesti

nais, elementos ãsseos e carti1aginosos¿ a obesidade e _ 0

contraste baritado no interior do tubo digestivo dificultam,

A grande vantagem da ultra-sonografia é a de ser um

metodo não invasivo, inocuo para o operador e o paciente, de

baixo custo se comparado aos demais métodos como a radiogra-

fia convencional e a tomografia computadorizada. -

A imagem ecográfica de um cálculo é sempre a de uma

estrutura com grande capacidade de reflexão do som e com a

caracteristica "sombra acústica" posterior, representando a

- A

ausência de ecos distais ao calculo, LJ. ms que o feixe do ultra

som foi totalmente refletido s reabsorvido _{por ele (25).}

_ Em pelo menos 5U% dos pacientes a ecografia permite também a visualização de colédoco de calibre normal, e aumeg tando essa porcentagem a medida que ocorre dilatação (25).

Dentre as indicações da ultra-sonografía no estudo

do trato biliar, destacamos: Colecistogramas orais negativos

ou inconclusivos, pacientes alérgicos ao contraste iodado ,

gestantes, colecistites agudas e crônicas e diagnostico difg

rencial das colestases intra e extra hepáticas.

V0 uso recente e a crescente utilização deste metodo,

nos fez sentir a necessidade de avaliar a ultra-sonografia

no diagnóstico da litiase biliar em nosso meio.

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v ‹~ cv _ - z.. c ..- « ' .Q â ~cAzsu1ͧT1cA §_ gwgágrnoos `

Foram revisados 32 prontuários de pacientes inter- nados e submetidos a cirurgia no Hospital Universitário (SC)

no período entre janeiro de 1984 e abril de 1986.

_

Os achados ultra-sonográfico foram comparados com

os achados cirúrgicos quanto a presença ou'não de calculos

na vesicula biliar e no colédoco. ~

'

Quando o laudo ultra-sonografico propôs a hipotese

de lítiase, seja através da visualizaçao da imagem de cálcu-

lo ou de sinais indiretos, considerou-se o caso positivo pa-

ra a presença de cálculos. '

Vesicula biliar ou coledoco não relatados no laudo

ecografico ou cirúrgico, considerou-se negativo para a pre -

sença de calculos. a ` '

-

'

'

. 'Laudos ultraêsonográficos que indicaram litiase e

não confirmados cirurgicamente foram considerados como falso

, - positivo . _ ` `l_'ƒA i' A

"

Quando o laudo ecográfico não indicou a presença

de cálculos e a cirurgia revelou a presença de calculos, foi

considerado como falso negativo.

_ `\\

`\ \

RESULTADOS

'Dos 32 pacientes, 3 já eram previamente colecístec~

tomízados. Em 3 casos os resultados forem inoonclusívos pa-

ra a vesícula e 1 para o colêdoco, `

Os resultados estão resumidos nas tabelas I e II.

TABELA I - Dosítivídade diagnóstica ultra-sonográfica nos

casos de lítíase '›_

vÉsícuLA % '

coLÉonco %

N° DE CASOS 22 12

DIAGNÕSTICU ECGGRÃFICD 20 90.91 9 75.00

FUNTE - _{sam:/Hu B4/as/só}

TABELA II - _Índice de falso diagnostico ultra-sonográfico

A uEsfcuLA % cnLÉDoco ~% M9 DE CASOS ' 26 31 rALso wcsntlvo 2 7.69 3 9.68 FALSO PDSITIVO `\\ -H. - 1 3.85 1 3.23

Four: - _{same/Hu ea/as/sô}

Discussão

. r

Atualmente, o ultra-som tornou-se um importante meto-

do para investigaçäo de pacientes com suspeita de litiase do

trato biliar, por se tratar de um exame altamente sensível e

especifico, alem de ser não-invasivo. Outras técnicas tais co-

. o ' ' ‹ '

I

mo colangiopancreatografia retrograda endoscopica a colangio -

grafia trans-hepática percutânea estão sendo relegadas a segug

do plano. A literatura médica É prodiga em aceitar tal fato

(5,õ,11,1õ,22,2â,25,27,2a,29).

,Nos casos de litiase vesicular, constatou-se um diag-

nostico ecográfico em 90.91% dos casos. Foi semelhante a al -

guns autores (3,5,l7) com B8 a 92% ; superior a outros (l,2,lQ 20,13) com 66 a 84% . Porém, alguns autores obtiveram resulta-

dos na faixa de 95 a 99% (?,B,l5,l9). Isto demonstra que ape-

sar da recente utilização ' da ultra-sonografia em nosso meio fg

1

ram bons os resultados obtidos.~ _

U_percentual de resultados falsos negativos foi de

7.69% . Brenner e col. (5) obtiveram 10% dos casos. Krook e

col.(l7) e Cooperberg e col. (7) alcançaram resultados melho -

res, com 3 a 4% . Nestes trabalhos os falsos negativos corres-

ponderam a casos de multiolos_pequenos calculos ou a calculo _É

_ . r . _

nico impacado no ducto cistico. _Em um de nossos falsos negatl-

vos foi encontrado um calculo de 0,3 cm, e no outro caso, va -

_ .. , _

rios calculos na vesicula e ducto cistico. Segundo alguns _au - tores, o menor diâmetro para visualização de calculos ao ultra

som é 3 mm (12, 19, 21) .

A

› Houve apenas l falso positivo

(ãsBã%). Entre os auto-

res pesquisados, os falsos _{positivos oscílaram entre} U e _5%

dos casos (2,3,5,7,l5,l7).

Em relação a coledocolitiase, constatou-se o diag-

nostico ecográfico em 9 dos 12 casos (75%). Destes 9, em 5

casos houve visualização de imagem de calculo e em á a hipo- tese diagnostica foi formulada pela presença de sinais indi- retos. Em todos o colêdoco apresentou-se dilatado (maior que

8 |'|1fl'|)o

Comparando os resultados obtidos com a literatura,

Koenigsberg e col.(l6) demonstraram 82% de positividade diag

nostica (9 em ll casos). Porém, a maioria das publicações z

mestre um ínóiee sem inferior, entre 13 e 29% (9,11,14,1a) .

Atribui-se tal diferença a 2 fatos: Nestes trabalhos, os_au-

tores somente computaram os casos em que houve visualização

da-imagem de cálculo; e o ducto colédoco apresentou-se com

calibre normal em 23 a 36% dos casos. Esta bem esclarecida a

maior dificuldade do ultra-som para identificar litiase em

eelédeeee n/§,ó11eteúee (a,9,11,1â,1B,28). /

//Dos 31 casos analisados, houve apenas l diagnosti-

co falso positivo (3,23%){/e falsos negativos em número de 3 (9.68%). Falsos positivos também foram achados incomuns em

outras séries (5, 9, 18). Segundo Müeller e col.(23), falsas

imagens de calculo poderiam ser causadas por gas intestinal

sobrepondo-se ao ducto, um clip cirúrgico adjacente ao trato

biliar ou a presença de ar no interior das vias biliares.

- A maioria dos autores explica a maior incidência

'

de diagnostico falso negativo pelo fato da área distal do co

ledoco estar frequentemente obscurecida por gas duodenal ou

do cólon, dificultando a visualização dos cálculos localiza-

dos na _{ampola (6,9,ll,l6,lB). Brenner} e cnl.(5) encontraram

calculos encravados na ampola em 80% dos casos não-diagnos _

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diagnóstico; Segundo Laíng & Jeffrey, em _{l983(l8), 9} menor

ductn no qual um cálculo foi evidenciado foi 8 mm de diâ H

- metro.

- `~

1

\-~ 09

CONCLUSÃO

Analisando os resultados encontrados e as vanta-

gens da ultra-sonografía sobre os demais exames, acredita-

mos que a ecografía deva ser o primeiro exame para a inves

tígaçäo de lítíase na árvore biliar. E determine, quando

seus resultados forem inconclusívos ou duvídosos, qual o

QBSTRACTS

- The ultrasonographic end surgical findings of 32

inner patients with suspect of cholelithiasís were revísed.

It mas compared the presence or not of gall bladder calcu-

lis and common bile duct.

Considering the surgically confirmed lithiasís

cases, the ultrasound made the diagnosis in 90,91% to the

gallbladder and 75% to the common bile duct.

False negative díagnostics were founded in _7,69%

to the gz-111 blaúóer and 9,53% tz» the common

bue

` -

The false positivas represented 3,85% and 3,25%

un

_

_

~. .‹-

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Autor: Stahke, Cícero Fer ›

972816215 Ac. 252927

Ex.l UFSC BSCCSM

Título: Ultra-som em litíase biliar : a