PÉ CAVO I – DEFINIÇÃO:
Deformidade em eqüino fixa do antepé sobre o retropé
algumas vezes associada á artelhos em garra
Está associado com alta taxa de incidência familiar.
II – ETIOLOGIA :
Existem casos que são congênitos e outros que são idiopáticos, mas a maioria é secundária á alguma doença neuromuscular subjacente , ex:
- Músculo : distrofia muscular( pé cavo miopático)
- Sistema Nervoso Periférico: D. de Charcot-Marie-Tooth,
trauma do nervo ciático
- Medula Espinhal: poliomielite, mielomeningocele, tumores
medulares
- Trato Espinocerebelares : ataxia de friedreich, síndrome de
Roussy Levy
- Trato Piramidal e Extra-piramidal: paralisia cerebral
- Cerebral : histeria
III – ETIOLOGIA : ( TEORIAS)
- Bentzon: existe um desequilíbrio muscular entre o músculo tibial anterior(fraco)
e o fibular
longo(forte) levando á pronação do antepé e flexão plantar
do 1º mtt
. Para substituir a ação dorsoflexora do tibial anterior os extensores dos artelhos hiperextendem as F1.O flexor longo dos dedos flexionam as falanges distais dos artelhos caracterizando o dedo em garra-
Fraqueza isolada do músculo fibular curto: portanto o
fibular longo se hipertrofia tornando-se mais forte que
o tibial anterior, mecanismo supra-citado)
- Paralisia da musculatura intríseca do pé :
- Paralisia do tríceps sural: os flexores dos artelhos compensam a disfunção do tríceps levando ao dedo em garra.
- Pé Cavo Simples : flexão plantar uniforme (coluna medial
e lateral) do antepé com distribuição igual de peso no 1º e 5º
metatarso. O calcâneo está em neutro
- Pé Cavo Varo: apenas a coluna medial do antepé está em eqüino,
portanto o 5º mtt está normal. Na deambulação devido á excessiva
pressão no eixo do 1º mtt o retropé inverte-se compensatóriamente
e c/ o tempo esta deformidade em varo torna-se rígida.
-
Pé Calcâneocavo: o antepé está em eqüino e o retropé em
posição calcânea devido a paralisia do tríceps sural. Visto
em casos de paralisia flácida como na mielomeningocele ou
poliomielite.A proeminência plantar da face posterior do
calcâneo leva á formação de calosidades em excesso
criando uma deformidade semelhante á um cabo de
pistola(pistol grift deformity)
- Pé Equinocavo: o antepé, retropé e o tornozelo estão
em eqüino devido á contratura do tríceps sural.
Geralmente é secundário ao PTC.
A elevação do arco longitudinal medial do pé é fixa
devido á contratura de partes moles: flexor do hálux e dos
dedos, fascia plantar, abdutor do hálux e do 5º mtt,
interósseos, inserções do tibial posterior, ligamento em Y,
cápsula das art naviculocuneiformes e
metatarsocuneiformes.
Posteriormente desenvolverão as deformidades ósseas. Os artelhos podem ser normais mas geralmente estão em garra(hiperextensão da art mtf + flexão da ifd), levando á formação bolsas dolorosas no dorso da art interfalangiana(devido ao atrito c/ calçado). Existem casos em que a deformidade é tão grave que os artelhos não tocam no solo alterando a marcha e levando á maior pressão na cabeça do mtt formando ceratose plantar. Ao exame físico existem 02 testes que avaliam a flexibilidade das deformidades:- Tes
te de Coleman e Chesnut : apóia-se a borda lateral do pé
em um bloco de madeira(2,5 á 4 cm),
deixando do 1º ao 3º dedo pendendo livre p/ flexão plantar e
pronação. Se o varismo do retropé for flexível ele valgisará
durante esta manobra significando que a causa do varismo
está no ante pé(portanto a correção cirúrgica deve ser feita
apenas no ante pé). Caso contrário deve-se abordar tanto o
antepé como o retropé
-
Teste de Kelikian Ducroquet: dorsoflexão pasiva das
cabeças do mtt( empurrar p/ cima) leva á correção do
artelho em garra(se for flexível), isto é , as art mtf
flexionam-se e a if hiperestendem
V – RADIOLOGIA:
- Rx de pé (AP + PERFIL) com carga :
AP: Â talocalcaneano no pé cavo está diminuido
PERFIL:
 de Méary : formado pelo eixo longitudinal do tálus e do 1º mtt 0 graus  de Hibbs: formado pelo eixo longitudinal do metatarso e do calcâneo 150 Pitch do calcâneo( â calcâneo – solo): no pé cavo > 30º
VI – TRATAMENTO :
A) Conservador: indicado em casos iniciais e brandos, o tratamento é sintomático e não
corretivo: palmilhas com apoio retrocapital(alivia a pressão na cabeça dos mtt), elevação de 03 á 04 mm do bordo lateral do salto( se o retropé estiver em inversão).
B)Cirúrgico: é o tratamento efetivo do pé cavo pois o
conservador é apenas sintomático. O tipo de cirurgia
dependerá da etiologia e severidade do pé além de idade do
pcte.
- Liberação de partes moles: indicado em pés cavos flexíveis
até 06 anos de idade. Todas as estruturas plantares são
liberadas: flexor curto dos dedos, fascia plantar, abdutor curto
do hálux e do 5º mtt, cápsula das art tarsometatarsianas, lig
calcâneocubóides, calcâneonavicular e spring. A técnica de
Steindler modificada por Tachdjan a incisão é central na
planta do pé , pois a original( incisão no lado medial) leva á
deformidades devido á contratura da cicatriz além do risco de
lesão neurovascular no intra-operatório.
- Transposição tendinosa: utilizadas p/ estabelecer um equilíbrio muscular em pés cavos flexíveis, especialmente quando na dorsoflexão ativa do pé os artelhos hiperestendem, mas a cabeça do mtt permanece em eqüino. Antes da transferência é necessário a liberação de partes moles na face plantar. As técnicas mais utilizadas são a transferência do tibial anterior p/ o dorso da base do 1º mtt ou extensor longo do hálux p/ o 1º mtt(Robert Jones). Se houver uma deformidade fixa do 1º raio realiza-se a técnica de Fowler(uma osteotomia de adição na face plantar do cuneiforme medial) associado á R. Jones e transferência do extensor longo para o colo do 2º, 3º, 4º metatarso
- Procedimentos ósseos: indicado em pés esqueléticamente
maduros ou em pcte > 06 anos que apresentem deformidade
ósseas estruturadas. Basicamente as técnicas utilizadas são para
corrigir a deformidade em eqüino do antepé e o varismo do
retropé. Porém aqui também deve-se liberar inicialmente os
tecidos moles plantares.
a) osteotomia em cunha dorsal de subtração dos cuneiformes e
cubóide: indicada quando o ápice da deformidade está no
mediopé. Ela encurta o pé portanto não deve ser feita em pé
esqueléticamente imaturo.
b) Osteotomia em V do tarso( Japas): c/ depressão plantar da
base do fragmento distal e fixação. Ela não encurta o pé,
mas não é indicada em pés imaturos.
c) Osteotomia de subtração dos 4 mtt laterais c/ ressecção em
cunha dorsal e artrodese da art mtt-cuneiforme do hálux:
indicada em pés imaturos cujo o ápice da deformidade
esteja localizada anteriormente á art mtt-társica
d) Tríplice artrodese em “bico”: indicada nas deformidade
cavo posterior. Nesta técnica resseca-se parte articular do
tálus(em bico),calcâneo, navicular e cuneiforme
e) Osteotomia de fechamento lateral(Dwyer): existe á osteotomia de abertura medial( também descrita por Dwyer), mas não é recomendada devido á problemas de fechamento da ferida
Tríplice artrodese : indicado no pé cavo varo paralítico ou na deformidade em varo fixo for na art subPE CAVO
Definido por elevação exagerada do arco longitudinal,
devido a flexão plantar rígida do 1 raio, associado a
variados graus de varismo do retrope, adução do antepe
e garra dos dedos
Pode causar dor na região do retrope, , antepe ou mista
Impressão da pegada plantar só estão apoiadas as
cabeças metartarsais e coxim plantar do calcanhar
A flexibilidade fica diminuída devido a verticalização
da talocalcaneana, diminuindo a mobilidade da subtalar
durante a marcha
Classificação:
Tipo/local Antepe Retrope
Pe normal Equilibrado Neutro ou valgo discreto
Pe cavo varo Flexão plantar Varo
Pe calcaneocavo Eqüino rígido Calcâneo
Pe equinovaro Eqüino equino
Etiologia : manifestação de um distúrbio
neuromuscular com algum desequilíbrio muscular. Pelo
menos 2/3 dos pacientes que buscam tratamento para
pe cavo doloroso apresentam alteração neurológica e
metade destes apresentam alguma das formas da
doença de Charcot Marrie Tooth
-Neuromuscular
- Doença muscular (distrofia muscular tipo Becker, deformante, etc)
- Neuropatia dor nervos periféricos e das raízes lombossacras (charcot marrie tooth, mielomeningocele, etc)
- Doenças da medula espinhal e do trato espinocerebelar (Ataxia de Friedreich) - Doença cerebral e cerebelar
Congenita - PTC - Artrogripose - Pe cavo congênito Hereditária - Pe cavo idiopatico
- Familiar (considerar possibilidade de charcot Marrie Tooth) Traumática
- Sd compartimental
- Seqüelas de esmagamentos
- Lesões tendineas por ferimentos lacerantes - Tendão calcâneo alongado excessivamente
Fraqueza do M.Tibial anterior esta presente
em alguns tipos de pe cavo e é característico
de Charcot Marrie Tooth
Fascia plantar fica cada vez mais retraída devido a ação
dos músculos intrínsecos do pe e dos flexores plantares
e também fraqueza dos músculos extensores
Quadro clinico
Dificuldades no uso de calçados, devido a configuração em cavo do pe
Dor no pe associadas a marcha prolongada, corridas e tempo prolongado em pe, devido a diminuição da amplitude da subtalar, levando a diminuição da capacidade de absorver impacto
Deformidades do retrope - Pich do calcâneo >30º
- Aponeurose plantar extremamente tensa nos casos graves - Deformidade óssea fixa
- Pé calcaneocavo – proeminência exagerada da tuberosidade do calcâneo, com atrofia do tríceps sural
Deformidades do antepe
- Adução do antepe
- Marcha sobre borda lateral do pe, se o retrope estiver em varo - Marcha sobre a borda medial do pé se o antepe estiver em pronaçao - Dedos em garra pode ser a única queixa do paciente
Exame físico
Exame neurológico completo é mandatorio
Teste dos blocos de Coleman – avaliação da flexibilidade do retropé ,é o teste mais importante para o planejamento cirúrgico
Exame da amplitude articular do pe e tornozelo Exames
Radiografias em AP – documenta o grau de adução do antepe
Radiografias em perfil – útil para o calculo do varismo pelo método de Meary (longo eixo do talus e 1º MTT)
Radiografia, RNM coluna vertebral - procurando alguma patologia no interior da coluna vertebral
Pesquisa de potenciais evocados
Eletroneuromiografia Tratamento conservador
Não existe cura ou tratamento para muitas lesões neurológicas que causam pé cavo. Além disso fraqueza e desequilíbrio muscular não são reversíveis. A deformidade plantar progride com a evolução da doença
Modificações nos calçados, orteses suro suropodálicas e
fisioterapia não conseguem alterar o desenvolvimento do pé
cavo varo
O uso de palmilhas com suporte para o arco e uso de calçados
corretivos pode aliviar a dor e melhorar a marcha nos casos
mais leves]
Tratamento cirúrgico
3 principios básicos: corrigir todas as deformidades(uma de cada vez), reequilibrar as forças musculares restantes e deixar possibilidades para novas correções
Indicações cirúrgicas básicas: evidencia de
deformidade progressiva, calosidades
dolorosas,sor cabeças metartarsais, instabilidade
do tornozelo
Problema fundamental num antepé rígido e retropé móvel – flexão plantar e pronação do 1 MTT – corrigindo o antepé corrige-se o retropé
Procedimentos de partes moles
- Correção de de3formidades sempre começa pelas
partes moles – fasciotomia plantar, liberação
proximal do abdutor do halux, e possivelmente
capsulotomias, talonavicular, cuneometartarsal,
além do alongamento do tibial posterior
- Procedimento de Jones – halux: transferência do
extensor longo do halux para o colo do 1 MTT,
Artrodese, tenodese ou condilectomia da
articulação IF
- Dedos em garra – Liberação da MTF, tenotomia
dos extensores, artrodese da IFP ou condilectomia
Procedimentos ósseos- Osteotomias:
Cunha de fechamento de base dorsal do 1MTT – usado nos pés adultos e rígidos
Cunha de abertura de base plantar no cuneiforme medial: utilizada nos pés mais flexíveis infantis e adolescentes
Cunha de encurtamento – coluna lateral do pe pode necessitar de encurtamento se adução e varismo persistirem após liberação da coluna medial
Osteotomias do calcâneo – podem corrigir ate os casos mais graves de cavo varo rígido dos pés
- Dwyer – cunhas de abertura e fechamento
do retrope varo. Osteotomias de
lateralizacao ou elevação surgiram como
modificações dessa técnica
- Artrodese triplice
Não deve ser utilizada em crianças e
adolescentes como procedimento primário, pois leva a
sobrecarga, artrose degenerativa precoce ou artropatia
de charcot nas articulações adjacentes
Deve ser considerada procedimento de
salvamento na existência de artrite grave ou recidiva
nos pacientes maduros esqueleticamente
Preserva as articulações e efetivo nas correções das deformidades - Osteotomia em cunha de fechamento em V
Cole- osteotomia de base dorsal com retirada de partes do navicular, cuboide e cuneiformes
Japas – modificação do Cole – osteotomia em V com base nos MTT - Correção dos dedos – procedimento de Jones – utilizado quando ha uma
hiperextensao do 1 raio devido a fraqueza do tibial anterior – transfere o tendão extensor longo do halus para o colo do 1 MTT e artrodese interfalangica
