FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ESTUDO COMPARATIVO DA PREVALÊNCIA DE CÁRIE
EM CRIANÇAS QUE RECEBERAM OU NÃO ATENÇÃO
ODONTOLÓGICA NA PRIMEIRA INFÂNCIA
José Massao Miasato
C.D., M.O.
Rio de Janeiro
2000
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Doutor em Odontologia. ( Odontopediatria )
EM CRIANÇAS QUE RECEBERAM OU NÃO ATENÇÃO
ODONTOLÓGICA NA PRIMEIRA INFÂNCIA
José Massao Miasato
Faculdade de Odontologia Universidade Federal do Rio de Janeiro Curso de Doutorado em Odontologia
Orientador : Prof. Dr. URUBATAN VIEIRA DE MEDEIROS Doutor em Odontologia pela Universidade de São Paulo
Rio de Janeiro
BRASIL
ESTUDO COMPARATIVO DA PREVALÊNCIA DE CÁRIE
EM CRIANÇAS QUE RECEBERAM OU NÃO ATENÇÃO
ODONTOLÓGICA NA PRIMEIRA INFÂNCIA
José Massao Miasato
Tese submetida à Coordenação de Ensino para Graduados da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, para defesa pública, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Doutor em Odontologia. Área de Concentração : Odontopediatria.
Membros da Banca:
Prof.Dr. Eduardo Lúcio Soares
Profa.Dra. Ivete Pomarico Ribeiro de Souza Prof.Dr. Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter Prof.Dr.Orlando Chevitarese
Profa.Dra.Vera Ligia Mendes Soviero
___________________________
Orientador___________________________
Coord. de Ensino para GraduadosRio de Janeiro BRASIL
FICHA CATALOGRÁFICA
Miasato, José Massao
Estudo comparativo da prevalência de cárie em crianças que receberam ou não atenção odontológica na primeira infância / José Massao Miasato. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia, 2000.
xiii, 119 p.il.
Tese (Doutorado) – Odontologia (Odontopediatria) -Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia, 2000.
1.Cárie dentária – Prevenção e Controle. 2.Lactente. 3.Pré-escolar. 4.Assistência dentária para crianças. 5.Odontopediatria – Tese. I. Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia. II. Título.
Dedico este trabalho,
A minha esposa e companheira de luta Silvia,
A meus filhos Evandro, Vinícius e Harumi ,
Agradeço,
A DEUS, pela sua infinita bondade, pela sua presença nos momentos difíceis, pela energia positiva nos momentos de “baixo astral”, enfim por tudo .
Em especial,
Ao Magnífico Reitor da UNIGRANRIO Professor Arody Cordeiro Herdy, pela oportunidade e confiança em nós depositada.
À Professora Anadir Cordeiro Herdy, diretora da Escola de Odontologia da UNIGRANRIO, pela confiança e amizade.
Ao Professor Dr. Wilson Chagas de Araújo pelo incentivo e por acreditar na nossa capacidade.
À Professora Dra. Ivete Pomarico Ribeiro de Souza, pelo seu carinho e atenção e pela oportunidade de estar novamente na Odontopediatria.
Ao Professor Dr. Urubatan Vieira de Medeiros, orientador desta pesquisa, pela atenção, e amizade durante o seu desenvolvimento.
Aos Professores Alba, Benedita, Gama, Leila e Murillo pela ajuda, amizade e garra durante esta jornada
Aos professores da Disciplina de Odontopediatria da UNIGRANRIO, Apoena, Fátima, Fernanda, Mônica e Roberto Santos pelo estímulo e dedicação.
À professora Maria Nilce Missel da Universidade Estadual de Londrina – PR., pela ajuda e o carinho a mim dispensados na fase inicial deste trabalho.
À Licínia, Sérgio, Luciana companheiros brilhantes desta estrada.
Ao Professor Ronir Raggio pelo auxílio na análise dos resultados.
Aos funcionários da Escola de Odontologia da UNIGRANRIO e Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, pelo carinho e atenção.
A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para execução deste trabalho.
RESUMO
MIASATO, José Massao. Estudo comparativo da prevalência de cárie em
crianças que receberam ou não atenção odontológica na primeira infância.
Orientador: Urubatan Vieira de Medeiros. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de
Odontologia, 2000. Tese (Doutorado em Odontologia – Odontopediatria)
O objetivo desta pesquisa foi comparar a prevalência de cárie em um grupo de
crianças que receberam atenção odontológica na primeira infância (G1) com
outro grupo de crianças que não receberam atenção odontológica na primeira
infância (G2). O G2 foi formado para servir de controle para G1. O G1 era
composto por crianças que iniciaram o programa da Bebê-Clínica da
UNIGRANRIO com até 12 meses de idade, e o G2 por crianças que iniciaram o
programa com idade superior a 12 meses. No início do programa a média de
idade do G1 era de 7,4 ± 3,0 meses. Na época da coleta de dados ambos os grupos estavam com idade entre 15 e 34 meses, sendo que G1 estava com
média de idade de 23,3 ± 4,1 meses e G2 com 24,2 ± 5,0 meses. A prevalência de cárie (cavitada e não cavitada) no G1 foi de 10%, enquanto no
G2 foi de 58%(cavitada e não cavitada). Esta proporção apresentou diferença
estatisticamente significante (p=0,0001). A educação formal dos pais não
apresentou relação com a prevalência de cárie no G1. A presença de biofilme
visível na superfície vestibular dos incisivos apresentou correlação com a
presença de lesões de cárie no G1 (p=0,0001). Pode-se concluir que, as
ABSTRACT
MIASATO, José Massao. Estudo comparativo da prevalência de cárie em
crianças que receberam ou não atenção odontológica na primeira infância.
Orientador: Urubatan Vieira de Medeiros. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de
Odontologia, 2000. Tese (Doutorado em Odontologia – Odontopediatria)
The objective of this study was to compare caries prevalence in a group of
children who received dental assistance in the first childhood (G1) with another
group of children who did not receive dental assistance within the first childhood
(G2). Group G2 was formed to be the control of G1. Group G1 was composed
by children who started at the infant’s clinic of UNIGRANRIO with ages up to 12
months, and group G2 by children who started from age above 12 months. In
the beginning of the study, the mean age for G1 was 7.4 ± 3.0 months. By the time of data collection both groups had ages ranging from 15 to 34 months, with
G1 with mean age of 23.3 ± 4.1 months and G2 with 24.2± 5.0 months. Caries prevalence (cavitated and non-cavitated) in G1 was 10%, while in G2 was 58%
(cavitated and non-cavitated). This proportion presented statistically significant
difference (p= 0.0001). Parent’s formal education did not present a relationship
with caries prevalence in G1. The presence of visible biofilm in the buccal
surface of incisor teeth presented correlation with the presence of caries lesions
in G1 (p = 0.0001). It was concluded that children from G1 presented a smaller
LISTA DE ABREVIATURAS
BV – Biofilme visível
ceo-d – cariado, extração indicada e obturado
dp – Desvio padrão
EGM – Streptococcus mutans
Fem – Feminino
G - Grupo
m - Média
Masc – Masculino
MBA – mancha branca ativa
MBI – mancha branca inativa
n - número
NS – Não significante
S – Significante
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 : Dados referentes ao tempo de instrução formal dos pais. Duque de
Caxias, Brasil, 2000...42
Quadro 2 : Distribuição da renda salarial dos pais em função dos valores
relatados pelas mães. Duque de Caxias, Brasil, 2000...44
Quadro 3 : Dados e estatística referentes à idade, gênero das crianças e
número de dentes presentes no Grupo 1 e Grupo 2. Duque de
Caxias, Brasil, 2000...45
Quadro 4 : Dados e estatística referentes à presença de cárie no Grupo 1 e
Grupo 2. Duque de Caxias, Brasil, 2000...46
Quadro 5 : Dados e estatística referentes ao ceo-d modificado no Grupo 1 e
Grupo 2. Duque de Caxias, Brasil, 2000...47
Quadro 6 : Dados e estatística referentes à presença de cárie em relação ao
gênero, idade e número de dentes presentes no Grupo 1 e Grupo
2. Duque de Caxias, Brasil, 2000...48
Quadro 7 : Dados e estatística referentes à ausência de cárie em relação ao
gênero, idade e número de dentes presentes no Grupo 1 e Grupo
2. Duque de Caxias, Brasil, 2000...49
Quadro 8 : Comparação da prevalência de cárie no Grupo 1 e Grupo 2
segundo faixa de idade em meses. Duque de Caxias, Brasil,
2000...50
Quadro 9 : Prevalência de cárie no Grupo 1 em relação à faixa de idade. Duque
Quadro 10 : Prevalência de cárie no Grupo 2 em relação à faixa de idade.
Duque de Caxias, Brasil, 2000...51
Quadro 11 : Prevalência de cárie do Grupo 1, em comparação com outras
crianças de outros programas de promoção de saúde, segundo
faixa etária. Duque de Caxias, Brasil, 2000...52
Quadro 12 : Prevalência de cárie das crianças do Grupo 2, em comparação
com outras áreas do país, segundo faixa etária. Duque de Caxias,
Brasil, 2000...53
Quadro 13 : Educação formal do pais e mães em relação à presença de cárie.
Duque de Caxias, Brasil, 2000...54
Quadro 14 : Dados relativos à presença de biofilme visível na região dos
incisivos superiores em relação à presença de cárie no Grupo 1.
Duque de Caxias, Brasil, 2000...55
Quadro 15 : Presença de mancha branca ativa e a relação com a presença de
biofilme visível na região de incisivos superiores no Grupo 1.
Duque de Caxias, Brasil, 2000...56
Quadro 16 : Localização da mancha branca ativa em relação ao Grupo 1 e
Grupo 2. Duque de Caxias, Brasil, 2000...57
Quadro 17 : Presença de hábitos de sucção nutritivos em relação ao Grupo 1 e
Grupo 2. Duque de Caxias, Brasil, 2000...58
Quadro 18 : Presença de aleitamento noturno em relação ao Grupo 1 e Grupo
2. Duque de Caxias, Brasil, 2000...59
Quadro 19 : Presença de aleitamento noturno no Grupo 1 em relação à
Quadro 20 : Presença de aleitamento noturno no Grupo 2 em relação à
presença de cárie. Duque de Caxias, Brasil, 2000...60
Quadro 21 : Consumo do açúcar em relação ao Grupo 1 e Grupo 2. Duque de
Caxias, Brasil, 2000...60
Quadro 22 : Consumo do açúcar no Grupo 1 em relação à presença de cárie.
Duque de Caxias, Brasil, 2000...61
Quadro 23 : Consumo do açúcar no Grupo 2 em relação à presença de cárie.
Duque de Caxias, Brasil, 2000...61
Quadro 24 : Presença de higienização em relação ao Grupo 1 e Grupo 2.
Duque de Caxias, Brasil, 2000...61
Quadro 25 : Presença de higienização no Grupo 1 em relação à presença de
cárie. Duque de Caxias, Brasil, 2000...62
Quadro 26 : Presença de higienização no Grupo 2 em relação à presença de
cárie. Duque de Caxias, Brasil, 2000...62
Quadro 27 : Dados e estatística referentes à consulta inicial e na época da
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO 1
2 – REVISÃO DA LITERATURA 4
2.1 - CÁRIE DENTÁRIA 5
2.1.1 - CÁRIE PRECOCE 6
2.2.1 – MAMADEIRA E ALEITAMENTO NATURAL 15
2.2.2 - SACAROSE 20
2.2.3 – MICROORGANISMOS 23
2.2.4 – BIOFILME 28
2.2. – FATORES NÃO BIOLÓGICOS 31
2.3 – EDUCAR PARA PREVENIR 33
3 – PROPOSIÇÃO 36
4 – METODOLOGIA 37
4.1 – SUJEITOS 37
4.1.1 – SELEÇÃO DA AMOSTRA 37
4.2 – COLETA DE DADOS 39
4.3 – ANÁLISE DOSDADOS 40
5 – RESULTADOS 41
5.1 – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 41
5.2 – EXPERIENCIA DE CÁRIE 46
5.3 – BIOFILME VISÍVEL E MANCHA BRANCA ATIVA 54
5.4 – FATORES DE RISCO 58
5.5 – EDUCAR PARA PREVENIR 63
6 – DISCUSSÃO 65
6.1 – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 65
6.2 – EXPERIÊNCIA DE CÁRIE 68
6.3 – BIOFILME VISÍVEL E MANCHA BRANCA ATIVA 76
6.4 – FATORES DE RISCO 78
6.5 – EDUCAR PARA PREVENIR 82
7– CONCLUSÃO 84
8 – COMENTÁRIOS FINAIS 85
9 - REFERÊNCIAS 87
1 – INTRODUÇÃO
O ideal da Odontologia dever ser a manutenção da saúde. O
Odontopediatra tem a possibilidade de iniciar este processo, numa relação de
cumplicidade participativa dos responsáveis, em atitudes direcionadas à saúde
do bebê e ao núcleo familiar. É sabido que os pais, na maioria das vezes, só
procuram o Dentista para seu filho quando as conseqüências da cárie estão se
manifestando, seja causando dor, afetando a estética ou em casos de
traumatismos dentários. Sendo a cárie uma doença passível de controle, as
orientações aos responsáveis para a manutenção da saúde bucal das crianças
deveriam ocorrer o mais precocemente possível.
A necessidade de cuidados para a manutenção da saúde bucal
dos bebês é fato unânime, porém, foi com um grupo de docentes da
Universidade Estadual de Londrina – PR., liderados pelo professor Dr. Luiz
Reynaldo de Figueiredo Walter, que se buscou aplicar este conceito de uma
forma simples, prática e metodizada. Desde então, houve um aumento de
clinicas de atenção odontológica à bebês, as quais, através de protocolos
A primeira infância, período que abrange o primeiro ano de vida
do bebê (PERNETA, 1974) é considerada a época ideal para a educação e
conscientização dos responsáveis, pois quem realiza e quem recebe os
ensinamentos estão unidos por um forte elo – o amor . No entanto, durante as
primeiras consultas, os bebês já podem apresentar hábitos inadequados, o que
pode ser atenuado iniciando-se o processo educativo, por exemplo, durante o
último trimestre da gestação. A mãe, na estrutura do lar, é quem determina
uma série de condutas e hábitos na rotina da vida da família. Este fato implica
que caberá aos pais a mudança de hábitos no núcleo familiar para promover a
saúde dos seus filhos, já que a família pode ser considerada como fonte
primária de informações sobre a saúde e modelo de comportamento a ser
seguido.
A cárie precoce é o resultado do desequilíbrio da
desmineralização / remineralização, decorrente da presença de fatores de
risco, que determinam o desenvolvimento das lesões cavitadas ou não, nos
bebês. Quando estes fatores estão presentes e não são identificados, a
possibilidade de se instituir uma terapia adequada é mínima. Isto poderá
acarretar a primeira manifestação clínica da doença, sob a forma de manchas
brancas ativas ou lesões cariosas cavitadas ativas numa fase mais avançada
do processo da doença. Em decorrência dessa situação, geralmente os
Odontopediatras consomem muito tempo, realizando procedimentos
tiveram atenção odontológica na primeira infância. Atualmente, o acesso às
informações sobre saúde atinge de uma forma mais rápida e abrangente a
população, o que possibilita um melhor esclarecimento a respeito da saúde
bucal e desfaz o mito de a primeira consulta ao Dentista acontecer aos 3 anos
de idade. Portanto, para que se consiga uma geração livre de cárie, a perfeita
colocação de Walter, deve ser o eixo a ser seguido: “Educar prevenindo e
Prevenir educando” - Lema da Bebê-Clínica / UEL (WALTER et al.,1996).
Sendo assim, procurou-se nesta pesquisa estudar a prevalência de cárie em
2 – REVISÃO DA LITERATURA
“A maioria das doenças bucais seriam evitadas se um pouco mais
de atenção fosse dispensada em instruções, pois dentes limpos favorecem a
saúde e impedem a instalação de doenças” (HARRIS, 1875). Nota-se que a
preocupação da prevenção através da educação em saúde já era antiga.
Grande parte da população desconhece os cuidados básicos para a saúde
devido a falta de orientação pelos profissionais e, principalmente pela ausência
da conscientização no processo de educação. No Brasil, COELHO E SOUZA
(1910) já alertava para os cuidados dos dentes do bebê no ventre materno, em
função de sua evolução a partir do 45o dia de vida intra – uterina. Ressalta
também, que as mães deveriam ser instruídas a respeito da higiene bucal do
bebê e da importância dos dentes decíduos em relação à saúde geral.
PEREIRA (1929) apud WALTER et al. (1996) complementa, ratificando a
importância da colaboração entre Pediatras e Odontopediatras. Apesar de os
conceitos acerca da manutenção da saúde bucal do bebê já existirem há
algumas décadas, a sua prática de fato é recente. A cárie dentária -
sua primeira manifestação ainda na infância, podendo comprometer a
qualidade de vida da família, caso não receba tratamento adequado.
2.1 - CÁRIE DENTÁRIA
A cárie dentária deve ser considerada como um processo
patológico localizado, que ocorre em locais que favorecem o crescimento
bacteriano pelo acúmulo de biofilme, resultando em uma alteração do equilíbrio
entre a superfície dentária e o fluido da placa, que com o passar do tempo, leva
à perda de mineral (THYLSTRUP & BRUUN, 1992; THYLSTRUP &
FEJERSKOV, 1994). Possui ainda, caráter multifatorial que determina uma
estratégia abrangente para sua prevenção e controle.
Geralmente os Dentistas, em especial, os Odontopediatras,
aconselham que os pais levem seus filhos no primeiro ano de vida aos
consultórios, para receberem as primeiras orientações sobre saúde bucal.
Apesar disso, muitas crianças em idade pré-escolar nunca freqüentaram o
Dentista e a maioria já apresenta lesões de cárie em diferentes estágios de
evolução. Este fato acarreta sérias dificuldades para o tratamento do pequeno
paciente, devido principalmente ao manejo e à falta de colaboração em
decorrência de sua imaturidade.
Nos últimos anos, foi observada uma grande melhora nos dados
experiência de cárie em crianças aos 12 anos era igual a 6.7, em 1996 diminuiu
para 3.1, apresentando uma redução de 47%. Atualmente, o Brasil apresenta
um dos mais baixos índices de cárie na América do Sul (3.1), perdendo apenas
para a Guiana (1.3) (MARCENES & BÖNECKER, 2000).
2.1.1 - CÁRIE PRECOCE
O termo cárie precoce foi proposto num workshop em Atlanta em
1994, pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças, por caracterizar de
forma mais adequada os fatores etiológicos associados à doença (KASTE &
GIFT, 1995). Pode ser definida como a ocorrência de qualquer sinal de cárie
dentária em qualquer superfície, durante os três primeiros anos de vida da
criança (ISMAIL, 1998). Dentro desta perspectiva, a definição de cárie precoce
reflete melhor o complexo processo etiológico multifatorial da doença, levando
em consideração não só os fatores biológicos, mas também os não biológicos
(fatores comportamentais, psicológicos, socioeconômicos, nível de educação
das mães, saúde dental, stress, auto - estima, estrutura familiar), contribuindo
desta forma, para o melhor entendimento do mecanismo da cárie em crianças
de tenra idade (ISMAIL, 1998; REISINE & DOUGLASS, 1998; TINANOFF,
1998).
FASS (1962) publicou o primeiro artigo que descrevia de forma
publicações surgiram nos últimos anos, mas os princípios da publicação
original não mudaram.
Este padrão de cárie afeta todos os incisivos superiores decíduos,
primeiros molares decíduos superiores e inferiores e caninos decíduos
inferiores, sendo que os incisivos anteriores inferiores não são afetados ,ou são
de uma forma mais branda (FASS, 1962;RIPA, 1978; RIPA, 1988; TINANOFF,
1998; RAMOS-GOMES et al., 1999), em razão da projeção da língua cobrir os
incisivos durante o aleitamento (FASS, 1962; RIPA, 1988; SCHWARTZ et al.,
1993), bem como beneficiarem-se da ação da saliva proveniente das glândulas
salivares da mandíbula (RIPA, 1978; RIPA, 1988).
A razão da distribuição característica de cárie entre os inicisivos
da maxila e mandíbula e o grau de destruição desigual entre os incisivos e
demais dentes deve-se a 3 fatores: cronologia de erupção dos dentes
decíduos; duração do hábito inadequado; e padrão muscular de sucção
realizado pela criança (RIPA, 1978; RIPA, 1988; HOROWITZ, 1998).
Os incisivos superiores estão entre os primeiros dentes a
erupcionar e os primeiros a sofrer o desafio cariogênico. Se o hábito
inadequado continua, outros dentes estarão sujeitos ao desafio cariogênico na
seqüência de erupção. Da mesma forma, se o hábito é interrompido, os
natural ou artificial, o mamilo ou bico da mamadeira, toca o palato, enquanto a
língua é projetada sobre os incisivos inferiores. (RIPA, 1978; RIPA, 1988)
Foi observado que crianças que tiveram cárie quando bebês, têm
a possibilidade de desenvolver novas lesões cariosas na dentição decídua (O’
SULLIVAN & TINANOFF, 1993; O’ SULLIVAN & TINANOFF, 1996) e são mais
propensas ao desenvolvimento de cárie na dentição permanente (KASTE et al.,
1992), o que justifica a necessidade da atenção à saúde bucal da criança
ocorrer em idade precoce.
Nesta revisão de literatura, o termo cárie precoce, será utilizado
para designar as lesões de cárie, que acometerem crianças até cinco anos de
idade.
2.1.1.1 – PREVALÊNCIA
Apesar de hoje existirem diversos programas de prevenção à
cárie em crianças de tenra idade, este padrão característico de cárie ainda
continua a afetar a população infantil.
GOOSE & GITUS (1968) estudaram a prevalência de cárie em
uma amostra de 6.837 crianças, com idade média de 23,8 meses, encontrando
HENNON et al., ( 1969 ) fizeram uma pesquisa com 915 crianças
com idade entre 18 a 39 meses. Das crianças que tinham entre 18 e 23 meses,
8,3%; 24 e 27 meses, 14,6%; 28 e 31 meses, 33,8% e 32 e 35 meses 45,2%
apresentavam lesões cavitadas de cárie . O número de crianças com lesões
cavitadas de cárie entre os 36 e 39 meses de idade aumentou para 57,2%.
WINTER et al., ( 1971a ) examinaram 602 crianças pré-escolares,
com idade de 12 a 60 meses, provenientes de todos os níveis sociais em
Camdem, Londres , com o objetivo de determinar a prevalência de cárie na
dentição decídua e os fatores determinantes da presença dessa doença. Foi
observada uma prevalência de 8% de cárie rampante na amostra total
examinada.
Como relatam VOLKER & RUSSEL ( 1976 ) os dados de vários
pesquisadores indicam que com 1 ano de idade, aproximadamente, 5% das
crianças apresentam lesões cavitadas de cárie, aumentando para 10% no
segundo ano de vida, sendo que aos 5 anos, três em cada quatro crianças em
idade pré-escolar, apresentam dentes cariados.
DERKSON & PONTI ( 1982 ) selecionaram de forma aleatória
594 crianças entre 9 meses e 6 anos de idade de clínicas de Saúde Pública e
de Centros Comunitários, procurando determinar a prevalência da síndrome da
cárie de mamadeira em uma cidade com água de abastecimento não
tinham cárie de mamadeira com prevalência de 3,2%. Os autores justificam
essa baixa prevalência em relação a outros estudos, devido a metodologia
aplicada.
HOLT et al., (1982), avaliaram 555 crianças com idade entre 12 a
60 meses em Camden e, diagnosticaram lesões de cárie em 13% das crianças.
KELLY & BRUERD (1987) estudando 514 crianças nativas
americanas do Alaska e Colorado, com idade entre 3 e 5 anos, verificaram uma
prevalência de cárie nas duas populações, variando de 17% a 85%, com uma
média de 53%.
WALTER et al., ( 1987 ) na Bebê - Clínica da Universidade
Estadual de Londrina - PR., após 6 meses de estudo, avaliaram 235 bebês de
0 (zero) a 30 meses e verificaram que no primeiro ano de vida 23% já
apresentavam cárie, com 2 anos 28% e com 2 anos e 6 meses 62% já tinham
lesões de cárie.
GARBELINI et al., (1991) avaliaram 305 crianças, na faixa de 0 a
36 meses de idade, que receberam atenção odontológica no Centro de Saúde
do Município de Cambé - PR., no período de julho de 1983 a janeiro de 1991, e
KAMP (1991) examinou 379 crianças com idade entre 6 e 54
meses, com média de idade de 27 meses, na Base Aérea de Misawa. Na faixa
de idade até 1 ano encontrou 2% de crianças com lesões de cavitadas ; de 1,5
a 2,5 anos – 9,7%; de 2,5 a 3,5 anos – 13,6% e de 3,5 a 4,5 anos – 13,3%.
Dentre estas crianças, 5,3% apresentavam cárie de mamadeira.
VIGNARAJAH & WILLIAMS (1992) avaliaram 482 crianças em
Antigua, com idades entre 3 e 4 anos, e encontraram 4,6% da população com
lesões cavitadas.
WALTER & NAKAMA (1992), informaram que a prevalência de
cárie em 2264 crianças de 0 – 36 meses estava distribuída da seguinte forma:
6-12 meses, 4,5%, 13-24 meses, 28,5% e 25-36 meses, 49,1%.
WEINSTEIN et al., (1992) realizaram uma pesquisa com 125
crianças com idade variando de 8 a 47 meses , cujos pais eram fazendeiros
mexicanos e verificaram uma prevalência de cárie em 29,6%.
GRANER et al., (1994) verificaram a prevalência de cárie em 354
crianças de 0-3 anos de idade na cidade de Piracicaba. Dentre as 322
crianças que possuíam dentes, encontraram uma prevalência de cárie de 34%,
TSUBOUCHI ( 1994 ) et al., em um estudo sobre fatores de risco
da cárie de mamadeira em crianças de 18 meses em Okayama, área rural no
Japão, encontraram uma prevalência de cárie de 13,7%, variando de 3,6% a
18,6%, e a média de dentes cariados por criança foi de 0,27.
TSUBOUCHI ( 1995 ) et al., estudaram a cárie e fatores de risco
entre 77 crianças nativas americanas na faixa etária de 12 a 36 meses.
Encontraram uma prevalência de cárie no grupo de crianças entre 12 e 18
meses de 26,1%, no grupo de 18 a 24 meses 55,6% e no grupo de 24 a 36
meses 55,6%.
KASTE et al., ( 1996 ) avaliaram através da inspeção visual, 654
crianças na faixa etária de 12 a 23 meses e encontraram somente um índice de
0,8% de cárie nos dentes anteriores.
FREIRE et al., (1996) estudaram 2267 crianças na faixa etária de
0 à 6 anos, freqüentadoras de creches públicas e privadas na cidade de
Goiânia (Goiás). Relataram que 51,5% e 64,9% das crianças de 2 e 3 anos
respectivamente, já apresentavam lesões de cárie.
BÖNECKER et al., (1997) num levantamento epidemiológico
realizado no Município de Diadema, São Paulo, com crianças na faixa de idade
entre 0 - 1 ano, 1 - 2 anos e 2 – 3 anos, encontraram os seguintes índices de
DEL VALLE et al., (1998) avaliaram 167 crianças, com idade
variando de 6 a 48 meses e, média de 23 meses, em Porto Rico. Encontraram
uma prevalência alta para a cárie, sendo que somente 37,4% das crianças
estavam sem lesões. Observaram também que 53,9% das crianças
apresentavam descalcificações e/ou cárie nos incisivos decíduos superiores.
FRAIZ (1998) realizou um estudo com 200 crianças de 24 a 48
meses de idade, na Universidade Estadual de Londrina, que participavam do
programa de Odontologia da Bebê-Clínica, durante, no mínimo, os últimos 12
meses, encontrando uma prevalência de 32,5% de lesões de cárie.
QUARTEY & WILLIAMSON (1998) avaliaram 135 crianças com
idade entre 16 e 72 meses com uma média de 57 meses (desvio padrão ±
12,0). Verificaram 44% com padrão de cárie de mamadeira.
BORGES & TOLEDO (1999) examinaram 545 crianças com idade
entre 0 – 5 anos na cidade de Ceilândia – DF., que participam de um programa
preventivo e, encontraram os seguintes resultados: nas faixas de 1, 2, 3 ,4 e 5
anos de idade apresentaram, respectivamente 1,9%, 7%, 18,1%, 24,3% e
27,7% lesões cavitadas de cárie.
CHIARATTO (1999), realizou uma pesquisa em Florestópolis,
e encontrou 0% de lesões cariosas na faixa etária de 6 – 11 meses, de 26,2%
para crianças de 12 – 23 meses e de 51,6% aos 24 – 36 meses de idade.
RAMOS-GOMES et al., (1999) realizaram um estudo com 220
crianças, filhos de mexicanos, residentes na área rural da Califórnia, e
encontraram entre crianças de 24 meses de idade, 17,6% de cárie nos
incisivos superiores.
ROSA & ALMEIDA (2000), avaliaram 100 crianças, de 24 a 42
meses de idade, matriculados em creches da rede municipal da cidade de
Florianópolis e encontraram uma prevalência de cárie de 34%.
2.2 - FATORES DE RISC0
Segundo KRASSE (1988), risco de cárie pode ser explicado da
seguinte forma: “O risco de cárie descreve até que ponto uma pessoa, em
determinada época, corre o risco de desenvolver lesões cariosas”. O paciente
de risco “é uma pessoa com potencial alto para contrair uma doença devido às
condições genéticas, ou ambientais”.
“Os fatores de risco geram uma possibilidade do indivíduo adquirir
a doença, enquanto que os fatores etiológicos determinam a probabilidade da
2.2.1 – MAMADEIRA E ALEITAMENTO NATURAL
O uso impróprio da mamadeira é citado como uma das causas
mais freqüentes da cárie precoce, sendo que pode ocorrer também em
crianças que mamam em livre demanda no peito, utilizam chupetas adoçadas,
medicamentos líquidos xaroposos ou fazem uso de lanches que contêm
açúcar. (PITTS, 1927; JAMES et al., 1957; FASS, 1962; ROBINSON &
NAYLOR, 1963; KROLL & STONE, 1967; GOOSE & GITTUS, 1968; WINTER
et al., 1971a; RIPA, 1978; DILLEY et al., 1980; DERKSON & PONTI, 1982;
HOLT et al., 1982; WALTER et al., 1987; RIPA, 1988; MARINO et al., 1989;
VIGNARAJAH & WILLIAMS, 1992; SCHWARTZ et al., 1993; TSUBOUCHI et
al., 1994; TSUBOUCHI et al., 1995; KASTE & GIFT, 1995; MULLER, 1996, van
EVERDINGEN et al., 1996; TINANOFF & O’SULLIVAN, 1997; FEBRES et al.,
1997; QUARTEY & WILLIAMSON, 1998; RAMOS-GOMES et al., 1999;
WEINSTEIN et al., 1999; MORAES et al., 2000). O uso prolongado da
mamadeira, especialmente na hora de dormir, pode estar associado com o
aumento do risco de cárie, apesar de não ser o único, e nem o mais importante
fator do desenvolvimento da doença (FASS, 1962; KROLL & STONE, 1967;
RIPA, 1978; DILLEY et al., 1980; WALTER et al., 1987; RIPA, 1988; MARINO
et al., 1989; VIGNARAJAH & WILLIAMS, 1992; SCHWARTZ et al., 1993;
KASTE & GIFT, 1995; TSUBOUCHI et al., 1995; SHANTINATH et al., 1996;
van EVERDINGEN et al., 1996; KREULEN et al., 1997; FRAIZ, 1998; REISINE
O uso inadequado da mamadeira não é simplesmente um problema de
comportamento, mas é um dos problemas relacionados com o comportamento
de estilo de vida, (TSUBOUCHI et al., 1994) e seu uso prolongado acaba
tornando-se um hábito de difícil remoção, aumentando as chances do
desenvolvimento da cárie precoce (van EVERDINGEN et al., 1996).
Os fatores que determinam a cariogenicidade do uso da
mamadeira são o conteúdo e a forma com que a criança é colocada para
dormir. Quando a criança dorme, a deglutição, salivação e fluxo diminuem,
fazendo com que o leite fique estagnado na cavidade bucal em contato com os
dentes (FASS, 1962). É importante lembrar que crianças que utilizam
mamadeira contendo sacarose têm um nível de EGM quatro vezes maior em
relação àquelas que utilizam mamadeira com leite na forma pura (MOHAN et
al., 1998).
A incidência de carie precoce é maior em crianças que
adormecem com a mamadeira ainda com conteúdo líquido, do que naquelas
que a descartam quando dormem (SCHWARTZ et al., 1993). Um estudo
realizado no Kuwait mostrou que crianças entre 18-48 meses de idade, que
tiveram amamentação no peito, eram mais propensas a serem livres de cárie
do que aquelas que usaram mamadeira desde o nascimento, embora a cárie
estivesse associada positivamente com a prática da amamentação noturna no
CHIARATTO (1999) não encontrou associação entre o tipo de aleitamento com
a prevalência de cárie.
O leite de vaca e o leite humano possuem, respectivamente,
concentrações de lactose em torno de 4% e 7% (DARKE, 1976), porém, essa
diferença é insignificante em termos de cariogenicidade ( SEOW, 1998). A
lactose é um dissacarídeo que não provoca reduções tão drásticas no pH
quanto a glicose, sacarose , frutose ou maltose (SILVER, 1985). Contudo, tanto
o aleitamento natural quanto o artificial causam a queda do pH do biofilme,
sugerindo sua cariogenicidade (RUGG-GUNN et al., 1985). Não existe
evidência na literatura para sugerir que o leite bovino é cariogênico e sim que
ele é cariostático. Por esta razão é improvável que sua utilização na forma pura
na mamadeira seja considerada um substrato cariogênico (RIPA, 1978, RIPA,
1988; ARAUJO, et al., 1998; SEOW, 1998). BOWEN & PEARSON (1993),
verificaram em um estudo em ratos que, leite puro e uma solução com redução
de lactose, provocaram quantidades semelhantes de lesões de cárie. Existe
uma forte relação entre o uso prolongado da mamadeira e, em alguns casos o
aleitamento materno, na prevalência da cárie precoce. Em função desta
associação, aumenta a possibilidade universal de condenar o uso de qualquer
substância na mamadeira para adoçar o leite ( BOWEN, 1998).
De fato existem divergências a respeito do potencial cariogênico
ou cariostático do leite bovino. É importante ressaltar que a utilização da
potencial cariogênico do leite (BOWEN & PEARSON, 1993; ARAUJO et al.,
1998).
Dos autores revisados, em apenas um estudo (SCHWARTZ et al.,
1993) a utilização do suco de frutas na mamadeira não apresentou risco para
o desenvolvimento de lesões cariosas.
Em relação ao leite materno, é sabido da sua importância para o
desenvolvimento e crescimento do bebê, principalmente nos primeiros seis
meses de vida, que além de suprir nutritivamente é o responsável pelo
desenvolvimento de sua imunidade. O aleitamento materno, quando
prolongado, praticado no período noturno e em alta freqüência, apresenta
grande risco para o desenvolvimento da cárie precoce.
A relação entre aleitamento natural e cárie dental é complexa,
confundindo-se com variáveis biológicas e não biológicas, que podem alterar o
estado da saúde bucal (SEOW, 1998).
Tanto no aleitamento natural como no artificial, o líquido pode
ficar estagnado ao redor dos dentes, principalmente se o aleitamento for
realizado quando as crianças são colocadas para dormir. Durante o sono,
ocorre a diminuição da salivação, reduzindo a capacidade tampão. Esta
situação tende a se agravar se a freqüência do uso da mamadeira noturna for
orgânicos que provocam um desequilíbrio na desmineralização e
remineralização, que poderá causar danos ao esmalte dental.
Para MOSS, (1996) a principal causa da cárie precoce é a
insuficiência e baixa qualidade da saliva, associada com a higiene bucal
deficiente após o aleitamento, chegando a sugerir a mudança do nome deste
tipo característico de lesão de, cárie de mamadeira para, cárie negligenciada.
No entanto, SCHWARTZ et al.,(1993) não encontraram relação na presença de
cárie com a idade, época em que a criança deixou de usar a mamadeira e o
início da escovação.
Durante o aleitamento natural, o seio e o mamilo ocupam mais
espaço na boca do bebê do que o bico da mamadeira. Devido a isso, ocorre
um contato com a região mais posterior - limite palato duro/palato mole – da
criança, fazendo com que o reflexo da deglutição aconteça de forma intensa e,
não haja o acúmulo de leite na cavidade bucal. Em relação ao aleitamento
artificial, o leite acumula-se na boca ao redor dos dentes até o reflexo da
deglutição ser estimulado. Não existe estímulo efetivo para deglutição, o que
propicia o acúmulo de leite na cavidade bucal (ERONAT & EDEN, 1992).
Deve-se, principalmente, conscientizar as mães, sobre as
vantagens e benefícios do aleitamento no peito, enfatizando sua importância
para a saúde do bebê, esclarecendo que além de proporcionar um contato
As mães devem ser orientadas a respeito da época do início e
término do desmame no peito, bem como, os procedimentos básicos de
higienização. Geralmente o processo de desmame ocorre entre 4 e 6 meses de
idade, sendo que muitos bebês amamentados com leite materno, em torno dos
6 meses, necessitam de suplementação (TOLLARA et al., 1998). Aos 12
meses o desmame deveria ser completo (TSUBOUCHI et al., 1994).
Quanto à época da retirada da mamadeira, esta deve ser feita de
forma gradativa e depende da maturidade e habilidade física da criança. O
início da interrupção do uso da mamadeira deve ocorrer por volta dos 9 meses
e finalizada logo após o primeiro ano de vida. Esta recomendação é fornecida
pela American Academy of Pediatrics que sugere que os Pediatras orientem
aos pais a época da interrupção da mamadeira e que seu uso noturno seja
desencorajado ( FONSECA et al., 1992). É importante orientar os pais que,
devido algumas crianças não desenvolverem cárie em função do uso da
mamadeira noturna, este fato não assegura que seus filhos não desenvolverão
lesões cariosas, pois outras variáveis podem estar interferindo no processo
saúde – doença (SCHWARTZ et al., 1993).
2.2.2 - SACAROSE
Dentre os carboidratos fermentáveis, a sacarose é o mais
cariogênico, por formar polissacarídeos insolúveis extracelulares (von der
considerado uma característica importante para que o Streptococcus mutans
(EGM) adira à superfície do dente e, dessa forma, aumente a formação de
biofilme e a agregação microbiana (NEWBRUN, 1988).
Na ausência da higienização, a utilização da sacarose é
responsável pelo maior acúmulo de biofilme, não existindo diferença do seu
uso em relação ao desenvolvimento da gengivite. É responsável por 47% do
incremento de cárie e, ocorre em 15% quando não é utilizada (von der FEHR et
al., 1970). No entanto, a utilização da sacarose na ausência de biofilme, não
resultou no desenvolvimento de cárie, em razão da doença se manifestar
quando bactérias cariogênicas estão presentes na superfície do dente (LÖE et
al., 1972).
Na avaliação da dieta, o uso da sacarose deverá levar em
consideração não só a freqüência de ingestão, mas a sua consistência, pois
existe relação com o tempo de eliminação do substrato e o potencial
cariogênico (SINTES, 1990). Outros dois aspectos devem ser levados em
consideração nos primeiros anos de vida: o método de ingestão e o momento
de uso (FRAIZ, 1996). O hábito dos responsáveis em fornecer lanches para as
crianças contendo sacarose entre as refeições, representa um procedimento
inadequado, que é determinado por padrões culturais (TSUBOUCHI, et al.,
1995). É importante ressaltar que a prática de uma boa higiene bucal é mais
efetiva na prevenção da cárie do que uma boa prática de hábitos dietéticos
O padrão da dieta da criança é determinado pelos pais, durante
os primeiros anos de vida (YASIN-HARNEKAR, 1988), sendo que a freqüência
do consumo de produtos com açúcar, aumenta de acordo com a idade das
crianças (McMAHON et al., 1993). Este estabelecimento precoce do consumo
do açúcar indica a necessidade de um aconselhamento nutricional (McMAHON
et al., 1993). FRAIZ (1993) em um estudo com crianças de 0 a 36 meses de
idade, encontrou que 61,7% tinham o primeiro contanto com o açúcar antes da
criança completar um mês de idade. MIASATO et al., (2000) verificaram que
antes dos 3 meses de idade a sacarose já estava presente em 37,8% de
crianças que mamavam no peito, 45,1% que utilizavam a mamadeira e 44,1%
que mamavam no peito e utilizavam mamadeira, sendo esta proporção
estatisticamente significante. Em relação à época da introdução da sacarose
não houve diferença significante. A utilização de líquidos açucarados na
mamadeira por um período prolongado, tem sido apontada como fator primário
para o estabelecimento da cárie precoce (KELLY & BRUERD, 1987).
O uso de medicamentos na forma líquida é um fator de risco,
pois para melhorar o sabor, muitas vezes a sacarose é introduzida na
formulação (DASANAYAKE et al., 1995), ou na hora da ingestão, podendo
assim, induzir a criança ao gosto pelos alimentos adocicados em sua dieta
(KING, 1978) e, cárie (ROBERTS & ROBERTS, 1979; ROBERTS &
ROBERTS, 1981; McMAHON et al., 1993). Os pais devem ser instruídos para
contém açúcar ou solicitar que as crianças enxagüem a boca vigorosamente
(YASIN-HARNEKAR, 1988).
Os Pediatras deveriam ser informados dos danos causados aos
dentes pelo uso da sacarose na mamadeira e pela utilização de medicamentos
em veículo xaroposo, em especial, na hora de dormir (MULLER, 1996). No
entanto, alguns profissionais apesar de informados, instruídos e cientes da
responsabilidade na prevenção da cárie, não orientam seus pacientes em
relação à utilização do medicamento que contém açúcar ou na sua ingestão
com líquido açucarado (CASTRO et al., 1999).
A utilização de chupeta adocicada tem sido associada ao
aparecimento da cárie precoce em crianças pré escolares (JAMES et al., 1957;
GOOSE & GITUS, 1968; WINTER et al., 1971a; DERKSON & PONTI, 1982),
devendo esta prática não ser recomendada e os pais serem alertados.
2.2.3 – MICROORGANISMOS
A boca do recém nascido geralmente é desprovida de
microorganismos. Dentro de minutos, a boca começa a ser colonizada por
vírus, bactérias, leveduras e protozoários que permanecerão durante toda a
vida do indivíduo. A maioria dos microorganismos da flora bucal, as quais são
consideradas benéficas, são transmitidas para a boca dos bebês de diferentes
Existem mais microorganismos na boca do ser humano do que pessoas no
mundo (SLAVKIN, 1997).
2.2.3.1 – Colonização do EGM
O EGM é o microorganismo que tem forte associação com a
incidência e prevalência de cárie em humanos (NEWBRUN, 1988).
O conhecimento a respeito da época da colonização da boca do
bebê pelos EGM é importante para o entendimento do processo da doença,
época de medidas preventivas e, determinar o risco de cárie (KARN et.
al.,1998).
A colonização do EGM na cavidade bucal do bebê se inicia
quando os primeiros dentes decíduos começam a erupcionar, devido a
necessidade de uma superfície não descamativa para sua fixação
(BERKOWITZ et al., 1975; RIPA, 1988; SLAVKIN, 1997; KARN et. al.,1998),
ocorrendo principalmente no segundo ano de vida (CAUFIELD et al., 1993;
KARN et. al.,1998). Em um estudo desenvolvido por BERKOWITZ et al. (1975),
os EGM foram detectado em 9/40 bebês com apenas incisivos decíduos. No
entanto, numa reavaliação dos dados, indicaram que os microorganismos
foram isolados de 6/19 crianças (31,6%) com idades entre 9 e 14 meses e, com
somente 6 a 8 incisivos presentes e, 3/21 (14,3%) crianças com idades entre
publica um estudo longitudinal sobre a aquisição dos EGM do nascimento até 5
anos de idade e, encontraram sua presença em 5/25 (20%) das crianças com
idade entre 12 e 16 meses, não sendo detectado em nenhuma das crianças no
primeiro ano de vida. Em outra pesquisa CATALANOTTO et al., (1975), não
isolaram o microorganismo em bebês que tinham somente os incisivos
decíduos. EDWARDSSON & MEJÁRE, (1978) encontraram a presença dos
EGM em 3/21(14,3%) bebês de 2 a 6 meses de idades sem nenhum dente na
cavidade bucal e somente 1/16(6,2%) bebês de 6 a 12 meses de idade com 2 a
8 dentes presentes. Os autores comentam que, embora esteja presente antes
da erupção dos incisivos, não deve ser considerado como estabelecido pois,
ele é ocasionalmente encontrado nesta época. Mais recentemente, MOHAN et
al., (1998), estudando 118 crianças com idade entre 6 – 24 meses,
encontraram 43 crianças (36%) colonizadas pelos EGM. Destas, somente
1/22(4,5%) crianças do grupo 1-4 dentes foi colonizada. Os autores comentam
que a colonização foi mais comum no grupo de crianças com mais idade; 21%
das crianças abaixo de 14 meses, enquanto que 56% das crianças entre 18-24
meses foram colonizadas. Citam ainda que, 4/22(18%) das categorias mais
jovens (6-9 meses) foram colonizadas pelo EGM.
2.2.3.1 – Transmissibilidade do EGM
A relativa ausência do EGM antes da presença dos dentes,
sugere que a presença do microorganismo está associado com infecção
transmissão para seu filho (BERKOWITZ et al.,1975; BERKOWITZ & JORDAN,
1975).
Pais altamente infectados, associados com o uso freqüente de
sacarose, provavelmente contribuirão para uma contaminação precoce do filho.
O risco de a criança ser contaminada é baixo, se a mãe ou, quem cuida dela,
tiver menos de 100.000 unidades formadoras de colônias (UFC) de EGM por
ml de saliva. Provavelmente esta criança terá uma baixa experiência de cárie
até os 5 anos de idade. Entretanto, se a mãe tiver um alto número de EGM, a
criança poderá ou não ser infectada. Caso seja infectada com mais de 1 milhão
de UFC de EGM por ml de saliva, ela será considerada um paciente de risco à
cárie. Observaram também, que crianças cujas mães possuem alto número de
mutans na saliva, não necessariamente apresentavam um alto nível do
microorganismo, porém o risco em adquiri-los existia (KÖHLER & BRATTHALL,
1978). Entretanto, apesar da contaminação materna ocorrer, nem todos os
grupos da flora cariogênica se originam de suas mães, e nem todos são
implantados na criança (BERKOWITZ & JORDAN, 1975).
A cárie precoce pode se manifestar em bebês com menos de 1
ano de idade e, isso ocorre principalmente, devido a presença do EGM, que já
está presente na cavidade bucal logo após a erupção do incisivo decíduo.
CAUFIELD et al.,(1993) propuseram um período denominado de
de 26 meses, seria a época da contaminação inicial pelo EGM, coincidindo com
a erupção dos molares decíduos. Interessante observar que neste estudo,
metade das crianças entre 1 e 2 anos de idade que não foram colonizadas por
EGM, eram cuidadas por babás, enquanto que crianças cárie ativas, durante o
mesmo período de tempo, foram cuidadas exclusivamente por suas mães.
A transferência freqüente de saliva materna para a boca do bebê
antes da erupção dos dentes foi negativamente associada com infecção bucal
pelo EGM e com cárie na dentição decídua, provavelmente devido a
mecanismos protetores imunes. Isto se deve a elevados níveis de
Imunoglobulina G, que são anticorpos naturais contra EGM, que têm sua
virulência diminuída , garantindo proteção à dentição decídua. (AALTONEN &
TENOVUO, 1994).
A aquisição do EGM pelas crianças, segue uma linha materna,
através de contatos íntimos, nos primeiros dois anos de vida, quando a bactéria
é inicialmente transferida. É possível também que as mães transfiram não
somente imunoglobulinas para seus filhos via placenta e colostro, mas também
uma complementação de agentes microbianos indígenos capazes de
coexistirem com esses fatores derivados da imunidade materna. Através das
imunoglobulinas maternas adquiridas, os grupos microbianos que irão colonizar
a criança são determinados e podem ter a função também na exclusão de
De fato, os bebês podem ser contaminados precocemente,
principalmente por suas mães, o que aumenta o risco para o desenvolvimento
da cárie.
Estudos têm demonstrado que crianças contaminadas antes dos
dois anos de idade apresentam maior experiência de cárie do que aquelas
cujos microorganismos não são detectados até os quatro anos de idade
(ALALUUSUA & RENKONEN, 1983; NEWBRUM, 1992).
2.2.4 – BIOFILME
Biofilme dental pode ser definido como uma comunidade
bacteriana em uma matriz composta por polímeros extracelulares, aderidas
entre si e/ou às interfaces ou superfícies sólidas (BUISCHI et al., 2000)
A preocupação com o biofilme é antiga. Já em 1929, PEREIRA
argumentava que, se a higiene do corpo é praticada através de banhos,
lavando-se as mãos e as unhas, por que a pratica da higiene bucal não é
realizada, principalmente, por ser a boca, a porta de entrada de quase todas as
moléstias e, reduto de múltiplas fermentações?
Um alto índice de biofilme pode refletir um alto nível de exposição
ao açúcar, o que aumenta significativamente o risco à cárie
al.,(1970), ficou demonstrado que lesões incipientes de cárie se desenvolveram
em três semanas em indivíduos que deixaram o biofilme se acumular
livremente sobre os dentes, paralelamente com a realização de bochechos com
solução de sacarose à 50% e, que também essas alterações são reversíveis,
com o retorno da higienização associada a bochechos diários, com solução de
fluoreto de sódio.
A presença de biofilme visível nas superfícies vestibulares dos
incisivos superiores decíduos, apresentam correlação positiva com a presença
de cárie (ALALUUSUA & MALMIVIRTA, 1994; MATTOS-GRANER et al., 1997,
MILANEZ & WALTER, 1997, FRAIZ, 1998). Em recente estudo,
MATTOS-GRANER et al., (2000) encontraram relação positiva entre presença de biofilme
visível e número de crianças com alta incidência de cárie, porém esta diferença
não foi estatisticamente significante. Para os autores, a presença de biofilme
nestas superfícies é somente um fraco valor preditivo de grupo de alto risco a
cárie. Acrescentam ainda que fator preditivo de cárie é de difícil comparação
entre diferentes populações.
Assim, uma higiene bucal deficiente é considerada como fator de
risco para o desenvolvimento da cárie precoce (ERONAT & EDEN, 1992,
MULLER, 1996), sendo que o hábito de higiene bucal dos pais influencia
Na literatura, vários autores têm relatado a associação entre
presença de cárie e controle de biofilme (WINTER et al., 1971b; SILVER, 1974;
ERONAT & EDEN, 1992; ALALUUSUA & MALMIVIRTA, 1994; FEBRES et al.,
1997; MILANEZ & WALTER 1997; FRAIZ & WALTER, 2000). No entanto,
CHIARATTO (1999) encontrou associação inversa, ou seja, crianças que não
realizavam higiene bucal apresentavam menos lesões cavitadas de cárie do
que aquelas que higienizavam. A autora cita algumas possibilidades para tentar
explicar essa inversão encontrada: o estudo não se deteve na verificação da
época de início da higiene bucal; não foram estudadas a qualidade da higiene
bucal e questões relacionadas ao biofilme dental; e o fato de o estudo ter sido
transversal.
O controle do biofilme é o conjunto de medidas que têm por
objetivo a remoção do biofilme dental e prevenção de sua recorrência, que
pode ser realizado através de meios químicos ou mecânicos, pelo profissional
ou paciente/responsável. É a medida mais direta e abrangente de controle e
prevenção da cárie e doença periodontal, pois direciona-se para a causa
determinante da doença: microflora patogênica que coloniza as superfícies dos
dentes formando o biofilme dental. (BUISCHI et al., 2000)
Tanto os bons, como os maus hábitos, uma vez estabelecidos,
dificilmente são alterados (BORGES & TOLEDO, 1999; BUISCHI et al., 2000).
Daí a importância de os pais serem educados no sentido da realização da
mesmo antes da presença dos dentes, pois, desta forma, o bebê já estaria
sendo sensibilizado para esta prática.
2.2. – FATORES NÃO BIOLÓGICOS
A cárie precoce deve ser entendida também segundo os fatores
não biológicos, pois a saúde bucal da criança está na dependência de outras
condições em que ela está inserida, tais como: condição social, cultural,
econômica e familiar que podem interagir com fatores biológicos, predispondo
a criança à cárie precoce (MARINO et al., 1989).
A cárie precoce é particularmente prevalente em crianças
oriundas de famílias de padrão sócio econômico baixo (WINTER et al., 1971;
SILVER, 1974; DERKSON & PONTI, 1982; KING et al., 1983; HOLT et al.,
1988; FREIRE et al., 1996; ISMAIL, 1998; QUARTEY & WILLIAMSON, 1998;
RAMOS-GOMES et al.,1999).
Fatores comportamentais estão mais relacionados com a saúde
dental do que o ambiente social. Estes comportamentos, como a utilização da
mamadeira, lanches e escovação, são considerados como comportamentos de
risco. (TSUBOUCHI et al., 1995)
As crianças que apresentam alterações no sono e
comportamentos difíceis são considerados também de alto risco à cárie
possuem distúrbio no sono e choram a noite, geralmente são tranqüilizadas
pelas mães ou babás, com o uso da mamadeira e, apresentam mais cárie do
que aquelas crianças que recebem outro tipo de conforto, que não seja, a
mamadeira (DEL VALLE et al., 1998). Atenção especial deve ser intensificada
em crianças que possuem relato de comportamento difícil durante a
higienização bucal, pois apresentam maior experiência de cárie e placa visível
no incisivos superiores do que, crianças com comportamento tranqüilo (FRAIZ
& WALTER, 2000).
O nível educacional da mãe (WEDDELL & KLEIN, 1981;
ERONAT & EDEN, 1992; CHIARATTO, 1999; ROSA & ALMEIDA, 2000) e do
pai (FRAIZ, 1998; CHIARATTO, 1999) apresentaram relação com a saúde
bucal das crianças. Um estudo desenvolvido por TSUBOUCHI et al., (1995)
com Nativos Americanos não encontraram essa associação. Esta situação
pode ser devida ao fato de que, conhecimentos e atitudes positivas dos pais,
em relação aos cuidados com a saúde bucal, não necessariamente assegura
uma boa saúde dental entre seus filhos (SYAHRIAL et al., 1995). Logo, o fator
educação é uma variável importante a ser avaliada pois, pessoas com baixos
níveis de escolaridade, parecem estar mais propensas para comportamentos
de saúde adversos ( FREDRICKSON et al, 1995 ).
Outros fatores também foram associados à presença da doença:
número de filhos e adultos morando na casa (MULLER, 1996; DEL VALLE et
2.3 – EDUCAR PARA PREVENIR
A mãe tem participação no processo de controle da saúde bucal
do filho, através da própria experiência odontológica, do contato com diversos
profissionais e mídia, somando-se aos seus próprios valores culturais. No
entanto, muitas desconhecem conceitos básicos de saúde bucal, ou quando
os possuem, não os praticam ou realizam - no de forma inadequada. Assim,
pode-se dizer que a mãe já tem, através da soma dos seus conhecimentos,
uma “bagagem odontológica” que necessita ser aprimorada.
A prevenção da cárie inicia-se com a educação e conscientização
dos pais, onde uma relação amigável é estabelecida, com a introdução dos
cuidados para a saúde bucal de ambos : criança e pais (KAMP, 1991).
A educação na família é a base para formação de hábitos e
comportamentos que irão promover a saúde bucal das crianças (DARELA et
al., 1999) e, que são estabelecidos cedo na vida das crianças (JONES et al,
1996).
Numa primeira etapa, a educação em saúde bucal consiste de
uma série de ações coletivas e individuais, que visam a conscientização dos
pais, sobre a saúde bucal do bebê. Em seguida, a parte clínica, que é
direcionada aos pais e realizada nas crianças, onde além de se identificar os
(WALTER & NAKAMA, 1992; MASSAO et al., 1996; BORGES & TOLEDO,
1999).
Para obtenção de melhores resultados, uma ação conjunta entre
Dentista e Médicos, em particular, Odontopediatras e Pediatras se faz
necessária, além da participação de outros profissionais que lidam com as
crianças, bem como a participação da mídia (SHEIN et al., 1991; MASSAO et
al., 1996).
Os cuidados odontológicos na primeira infância são mais eficazes
e apresentam melhores resultados quando iniciados no primeiro ano de vida,
sendo, ainda melhores quando iniciados antes dos 6 meses de idade
(GOEPFERD, 1989; GARBELINI et al., 1991; WALTER et al., 1991; MASSAO
et al., 1996; WALTER et al., 1996; BORGES & TOLEDO, 1999), resultando no
aumento da qualidade da saúde bucal (ERICKSON & THOMAS, 1997).
RIPA (1988), já alertava para a necessidade do programa de
educação em saúde ser direcionado também às gestantes, pais, babás e avós.
No entanto, no Brasil, os programas pré-natais não atingem a 15% das
gestantes e, conseqüentemente a educação não será abrangente. O
importante é que, a mulher, por ser quem tem mais contato com a criança, seja
o alvo do processo educativo, independente da época de sua vida pois, a partir
dela, o ciclo da educação será completado, independente de quando se tenha
A AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY (2000)
recomenda que os cuidados com a saúde bucal da criança devem se iniciar
com uma consulta para orientações dos pais no pré natal. A visita inicial para o
exame do bebê deve ocorrer aos 6 meses e não ultrapassar os 12 meses de
3 – PROPOSIÇÃO
Este estudo tem por objetivo verificar a prevalência de cárie
dentária em um grupo de crianças que recebeu atenção odontológica na
primeira infância e, compará-lo com outro grupo de crianças que não recebeu
atenção odontológica na primeira infância.
Para que se cumpra este objetivo, serão testadas as seguintes
hipóteses:
H0 = A prevalência de cárie no grupo de crianças que recebeu atenção
odontológica na primeira infância é igual ao grupo de crianças que não
recebeu atenção odontológica na primeira infância.
H1 = A prevalência de cárie no grupo de crianças que recebeu atenção
odontológica na primeira infância é menor do que no grupo de crianças
que não recebeu atenção odontológica na primeira infância.
H2 = A prevalência de cárie no grupo de crianças que recebeu atenção
odontológica na primeira infância é maior do que no grupo de crianças
4 – METODOLOGIA
Este programa foi submetido ao Comitê de Ética. (Anexo 1)
4.1 – SUJEITOS
Fizeram parte deste estudo, 250 crianças na faixa etária de 15 a
34 meses de idade, acompanhadas de suas mães, que participam da Bebê –
Clínica da UNIGRANRIO (Universidade do Grande Rio Prof José de Souza
Herdy), Duque de Caxias – RJ. As 100 crianças que receberam atenção
odontológica na primeira infância formaram o grupo 1 (G1) e as 150 crianças
que não receberam atenção odontológica na primeira infância, formaram o
grupo 2 (G2). As mães concordaram em fazer parte da pesquisa e, após terem
lido o termo de consentimento, assinaram-no. (Anexo 2)
4.1.1 – SELEÇÃO DA AMOSTRA
Grupo 1
Para o presente estudo as crianças foram selecionadas do
realizado na Bebê Clínica da UNIGRANRIO em parceria com o serviço de
puericultura do Centro Municipal de Saúde do Município de Duque de Caxias –
RJ, desde Agosto de 1998, segundo os seguintes critérios:
• crianças nascidas até dezembro de 1998.
• crianças que iniciaram o programa com até 12 meses de idade.
• crianças que se mantiveram assíduas ao programa, ou seja, não tenham se ausentado das revisões trimestrais.
Diante dos critérios estabelecidos, foram selecionados 100
crianças para este grupo de estudo.
Grupo 2
A Bebê – Clínica da UNIGRANRIO atende a demanda da
população de crianças até 3 anos de idade, que vêm em busca de orientações
sobre saúde bucal, traumatismos dentários e tratamentos curativos. Para o
presente estudo as crianças foram selecionadas segundo os seguintes critérios
e serviram de controle para o G1:
• crianças que iniciaram na Bebê – Clínica com idades variando de 15 a 34 meses de idade.
• crianças que não haviam participado de outro serviço de atendimento odontológico anteriormente.
Diante dos critérios estabelecidos, foram selecionados 150
crianças para este grupo de estudo.
Todas as crianças foram examinadas pelo autor e submetidas a
tratamentos pela equipe da Bebê-Clínica, de acordo com suas necessidades.
Os bebês que compareceram para o exame inicial com até 12 meses fizeram
parte do G1. Aquelas que tiveram seu exame inicial realizado após o primeiro
ano de vida integraram o G2.
4.2 – COLETA DE DADOS
A rotina de atendimento na Bebê-Clínica consiste de (Anexo 3):
• Educação dos responsáveis através de reunião de grupo com no máximo 15 pessoas.
• Avaliação dos conhecimentos adquiridos durante a reunião inicial, através de um questionário padrão (Anexo 4).
• Preenchimento do prontuário de atendimento.
• Exame clínico visual realizado com iluminação artificial, em macas pediátricas (MACRI) – ceo inovado (PINTO, 2000) Anexo 6.
Grupo 1
Os dados foram coletados dos prontuários no mês de maio de
dados foram referentes à identificação da criança e seus responsáveis, exame
clínico inicial e final, presença de mancha branca (ativa e inativa), placa visível
nos incisivos superiores, questões sobre aleitamento natural e artificial,
consumo de açúcar, higienização e questionário (Anexo 4).
Grupo 2
Os dados foram coletados dos prontuários no mês de maio de
2000 e cadastrados no programa estatístico EPI INFO 6.04b. Os dados foram
referentes à identificação da criança, exame clínico inicial, presença de mancha
branca (ativa e inativa), questões sobre aleitamento natural e artificial, consumo
de açúcar e higienização.
4.3 – ANÁLISE DOS DADOS
Uma análise descritiva dos dados foi realizada através de
quadros. Para avaliação dos grupos G1 e G2 foram utilizados os testes,
paramétrico “t de Student” e os não paramétricos quadrado”,
“Qui-quadrado com correção de Yates”, “Exato de Fisher”, “Mann-Whitney” com
nível de significância de 5%. O Intervalo de Confiança também foi realizado
para proporção de cárie nos dois grupos. As análises estatísticas foram
5 – RESULTADOS
5.1 – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
GRUPO 1
De acordo com os critérios estabelecidos na metodologia, foram
selecionados 100 prontuários. Os bebês quando iniciaram o programa tinham
uma média de idade de 7,4 ± 3,0 meses e tinham em média 2,3 ± 2,8 dentes.
Na época da análise dos dados, os bebês estavam com media de idade de
23,3 ± 4,1 meses e apresentavam em média 16,4 ± 2,8 dentes. Destes
54%(n=54) eram do gênero masculino e 46%(n=46) do gênero feminino.
Em relação ao tempo de instrução formal dos pais, segue o
Quadro 1 – Dados referentes ao tempo de instrução formal dos pais. Duque de Caxias, Brasil, 2000. DADOS PAI n=91 MÃE n=100 93% (n=85) 21 51 13 81% (n=81) 21 41 19
Igual ou menor que 8 anos de estudo
Ensino Fundamental completo Ensino Fundamental incompleto Ensino Médio incompleto
Mais que 8 anos de estudo
Ensino Médio completo Superior completo 7% (n=6) 3 3 19% (n=19) 19 -
Nove mães não souberam fornecer o tempo de instrução formal do pai. Teste Qui-quadrado p=0,009 S
Quanto ao tempo de instrução formal, os pais possuem menos
tempo de estudo, igual ou menor que 8 anos, em relação às mães, 93%(n=85)
e 81%(n=81) respectivamente. Quando se observa o tempo de estudo, maior
que 8 anos, as mães apresentam maior percentual em relação aos pais, 19% e
6% respectivamente. Em uma análise com os dados não agrupados,
apresentaram: ensino fundamental completo, 24%(n=21) e 21%(n=21); ensino
fundamental incompleto, 56%(n=51) e 41%(n=41); ensino médio incompleto,
14%(n=13), 19%(n=19) e, ensino médio completo, 3,0%(n=3), 19%(n=19),
respectivamente, pai e mãe. Somente 3%(n=3) dos pais e, nenhuma das mães
Os pais tinham média idade de 30,6 ± 7,7 anos e as mães 26,9 ±
6,5 anos, na época que iniciaram o programa. Em relação ao regime de união,
39%(n=39) vivem em concubinato, 47%(n=47) são casados e apenas
14%(n=14) solteiros.
Quanto ao número de pessoas que moram na mesma casa, foi
observado que 75%(75) abrigam até 4 pessoas e 25%(n=25) mais do que 4
pessoas.
Em relação ao número de crianças que moram na mesma casa,
foi observado que, 57%(n=57) têm 1 criança, 28%(n=28) 2 crianças,
12%(n=12) 3 crianças e 3%(n=3) mais do que 3 crianças.
Todos os pais trabalhavam, no entanto só 18%(n=18) das mães
trabalhavam. Das mães que não trabalhavam, 3%(n=3) estavam
desempregadas e 79%(n=79) exerciam atividades no lar. A renda dos pais (pai
Quadro 2 – Distribuição da renda salarial dos pais em função dos valores
relatados pelas mães. Duque de Caxias, Brasil, 2000.
DADOS PAI(n=77) MÃE(n=18)
38%(n=29) 67%(n=12) 32%(n=25) 33%(n=6) 26%(n=20) - Até R$300,00 De R$301,00 a R$500,00 de R$501,00 a R$1.000,00 Acima de R$1.001,00 4%(n=3) -
23 mães não souberam informar o valor do salário dos maridos.
De acordo com os valores relatados pelas mães, apenas
30%(n=23) dos pais recebem mais de R$500,00 por mês, destes, somente
4%(n=3) acima de R$1.000,00 por mês. Recebem até R$500,00, 70%(n=54)
dos pais, assim distribuídos: até R$300,00, 38%(n=29), e de R$301,00 até
R$500,00, 32%(n=25). Os salários das mães não ultrapassam a faixa de
R$500,00, sendo que 67%(n=12) ganham até R$300,00, e 33%(n=6) ganham
entre R$301,00 a R$500,00 por mês.
GRUPO 2
De acordo com os critérios estabelecidos na metodologia, foram
selecionados 150 prontuários. Na coleta dos dados, os bebês estavam com
