P
ERFIL DOS PACIENTES COM NEFROLITÍASE, EMTRATAMENTO AMBULATORIAL, EM UM HOSPITAL PÚBLICO DO DISTRITO FEDERAL
Fábio Humberto ribeiro Paes Ferraz,1 Paulo roberto de araújo CarvalHo2
e raFael roCHa de souza3
1Médico Nefrologista, preceptor do programa de residência em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, Distrito Federal
(DF), Brasil
2Médico-Residente em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil
3Médico, especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil
Correspondência: Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz. Clínica Renal Life, SMHN quadra 2, bloco C, Edifício Dr. Crispim, sala 1.215, Asa Norte, CEP 70.710-149. Brasília, DF. Internet: fabionefro@gmail.com.
Recebido em 9-8-2011. Aceito em 10-9-2011. RESUMO
Profile of Patients with neProlithiasis in ambulatory treatment in a Public hosPital of Distrito feDeral
introduction. Nephrolithiasis is a disease with high incidence, recurrence and clinical complications rates,
espe-cially when not treated.
objective. To determine the profile of patients with lithiac renal disease in regular ambulatory treatment in a
public hospital located in the city of Brasília, Distrito Federal.
method. 150 medical records of patients in regular treatment in nephrology ambulatory of Hospital Regional da
Asa Norte, Brasília-DF were analyzed between January 2006 to June 2011. Analyzed data: sex, age, time of diagno-sis, previous nutritional orientation, initial clinical symptoms, historic of surgical complications, comorbities, indication and result of metabolic investigation, type of therapy and clinical outcome.
results. The mean age was 42 ± 15 years with a gender predominance of female patients (67.3%). Most
patients had history of nephrolithiasis for three years, diagnosed after renal colic episodes (68%). Almost half (48.7%) experienced some clinical comorbity and 7.3% reported a history of surgical interventions. The majority of patients had never received any nutritional orientation (91.3%). About 29.3% were submitted to metabolic investigation, and the diagnosed disorders were: hypercalciuria, hyperuricosuria and hypocitraturia. 69.3% of patients haved clinical improvement with nephrologic treatment.
conclusion. The female predominance can be explained by a better adherence of this group and/or an
errone-ous forwarding of male patients to exclusive urologic treatment. The remaining data were consistent with the findings in the literature.
Key words. Lithiasis; nephrolithiasis; epidemiology
Introdução. A litíase renal é doença de grande incidência, elevada recorrência e quando não tratada evolui com alto índice de complicações.
Objetivo. Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes com litíase renal em tratamento ambulatorial regular em um hospital público do Distrito Federal.
Método. De janeiro de 2006 a junho de 2011 foram analisados os prontuários de 150 doentes que se encontravam em seguimento regular no ambulatório de nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF. Dados avaliados: sexo, idade, procedência, tempo de diagnóstico, orientação nutricional prévia, manifestações clínicas iniciais, história clínica, complicações cirúrgicas, presença de comorbidades, realização e resultado de investigação metabólica, tera-pia instituída e relato de melhora clínica.
Resultados. A média de idade foi 42 ± 15 anos, com predomínio do sexo feminino (67,3%). A maior parte dos doentes teve história de litíase havia três anos, diagnosticada após quadro de cólica nefrética (68%). Praticamente a metade (48,7%) apresentam alguma comorbidade clínica e 7,3% referiram antecedentes de intervenções cirúrgicas. A maioria dos pacientes nunca havia recebido orientação nutricional prévia (91,3%). Cerca de 29% tiveram investigação metabólica, sendo os principais distúrbios diagnosticados: hipercalciúria, hipocitratúria e hiperuricosúria. A melhora clínica durante seguimento ambulatorial foi relatada por 69,3% dos pacientes.
Conclusão. O predomínio do sexo feminino pode ser explicado por maior adesão ambulatorial dessa parcela e ou por encaminhamento errôneo dos doentes masculinos exclusivamente a tratamento urológico. Os demais dados são condizentes com os achados na literatura.
Palavras-chave. Litíase; nefrolitíase; epidemiologia.
A
nefrolitíase é considerada em alguns estudos como problema de saúde pública.1 Estima-seque de 5% a 15% da população mundial sofrerá algum episódio de calculose renal ao longo da vida,2
estando entre o grupo mais susceptível indivíduos do sexo masculino (3:1), de etnia caucasiana e de categoria etária jovem, sobretudo de 20 a 40 anos.3-5
As condições climáticas e os hábitos alimentares também exercem importante influência sobre sua incidência.6
O fato de a litíase renal acometer uma popula-ção em faixa etária economicamente ativa e surgir com elevados índices de recorrência e de compli-cações clínicas e cirúrgicas associadas, contribui para que essa doença tenha expressivo impacto econômico sobre o sistema de saúde, uma vez que é causa frequente de procura e de internação hospitalar.1,7,8
Estudos mostram ainda aumento progressivo de sua incidência ao longo dos anos, sendo tal aumento atribuído a progressiva elevação dos índices de obe-sidade, do sedentarismo e de ingesta salina da popu-lação mundial.2,8,9
Dessa forma, o objetivo deste estudo é avaliar as características epidemiológicas de uma população de doentes com litíase renal no seguimento ambula-torial de hospital público do Distrito Federal. MÉTODO
Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo, em que foram analisados os prontuários dos enfermos com litíase renal em seguimento regular no ambu-latório de nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), de janeiro de 2006 a junho de 2011.
Os prontuários foram resgatados tendo como base o arquivo de dados de um dos ambulatórios de nefro-logia do serviço de nefronefro-logia do HRAN, onde consta-vam todos os doentes em seguimento clínico regular, definido como três consultas nefrológicas por ano. Ao início deste estudo, contabilizavam-se em seguimento ambulatorial regular 150 pacientes com nefrolitíase, que constituíram a base deste estudo.
Os dados analisados foram: (1) dados epide-miológicos gerais referentes à história clínica do doente e de sua doença de base, ou seja, sexo, idade, procedência, tempo de diagnóstico prévio (em anos), história de orientação nutricional ante-rior, manifestações clínicas iniciais (cólica nefré-tica, infecção urinária, entre outras), antecedente de complicações cirúrgicas prévias e presença de
doença renal crônica, outras); (2) dados referen-tes ao tratamento e desfecho do paciente, isto é, realização de investigação metabólica, diagnós-tico metabólico, tipo de tratamento instituído com melhora clínica ou não após seguimento clínico.
A investigação metabólica foi restrita aos doentes que alegaram antecedentes de várias inter-venções cirúrgicas prévias e aqueles que mostra-ram persistência de formação de cálculos mesmo aderentes às medidas dietéticas prescritas.Tal investigação foi realizada pela dosagem de cál-cio, sódio, ácido úrico, oxalato e citrato em urina de 24 horas, sendo considerados para critérios diagnósticos os seguintes valores: hipercalciúria – dosagem de cálcio urinário acima de 250 mg em mulheres ou de 300 mg em homens; hiperuricosú-ria – dosagem de ácido úrico urinário acima de 750 mg em mulheres ou de 800 mg em homens; hipocitratúria – dosagem de citrato urinário < 320 mg em urina de 24 horas em ambos os sexos; hipe-roxalúria – dosagem de oxalato urinário acima de 44 mg em urina de 24 horas; distúrbios mistos – definidos como associação entre mais de um dos distúrbios citados no exame de urina de 24 horas de um mesmo enfermo.
Comparações entre dois grupos foram efetu-adas usando-se o teste exato de Fisher para variá-veis categóricas e o teste t de Student não pareado, para variáveis contínuas de distribuição normal. A normalidade foi avaliada com a inspeção visual de histogramas e aplicação do teste de normalidade D’Agostino e Pearson omnibus. O teste F foi usado para testar a suposição de igualdade de variâncias. As variáveis contínuas de distribuição normal e as variáveis categóricas foram descritas como média ± desvio-padrão e percentagens respectivamente. O
software R versão 2.11.1 foi usado na análise
esta-tística de dados. Todas as probabilidades de signifi-cância apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0,05 foram considerados estatistica-mente significantes.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretária de Saúde do Distrito Federal, parecer 268/2011.
RESULTADOS
Na tabela 1, apresentam-se os dados epidemio- lógicos gerais dos 150 pacientes. Observa-se predomí-nio de doentes do sexo feminino (67,3%), com faixa etária em torno de 42 anos de idade. A maioria dos
assistidos foi procedente do próprio Distrito Federal, com grande variabilidade acerca do tempo de diag-nóstico de litíase renal com mediana de três anos. Como manifestação clínica inicial da doença, a maioria dos indivíduos sofreu crise de cólica nefré-tica, e a infecção urinária isolada e associada à cólica nefrética ocorreram, respectivamente, em 11,3% e 10% dos casos. No início do seguimento ambulato-rial, 7,3% dos pacientes relataram intervenção cirúr-gica prévia, essencialmente litotripsia extracorpórea e nefrectomias parciais ou totais. Quase metade dos doentes tiveram comorbidades sistêmicas, com pre-domínio de hipertensão arterial, diabetes melito e Tabela 1. Dados epidemiológicos dos 150 pacientes com nefro-litíase em seguimento regular no ambulatório de Nefrologia do HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros Valores
Idade (anos; média ± desvio-padrão) 42 ± 15
Sexo feminino (%) 67,3
Procedência do Distrito Federal (%) 94 Diagnóstico (anos; mediana; extremos) 3 (0 - 15 ) Sem orientação nutricional prévia (%) 91,3 Manifestação clínica inicial (%)
Cólica nefrética 68 Infecção urinária 11,3 Ambas 10 Outra 10,7 Complicações cirúrgicas (%) Não 92,7 Sim 7,3 Comorbidades (%)
Hipertensão arterial sistêmica 19,3
Doença renal crônica 8
Diabetes melito 2 6,7
Outras 14,6
Nenhuma 51,3
doença renal crônica. Mais de 90% dos doentes nunca havia recebido nenhuma orientação nutricional pré-via, incluindo-se a necessidade de aumento da ingesta hídrica e dieta hipossódica e hipoproteica.
Na tabela 2, são expressos dados referentes ao tra-tamento clínico. Um terço dos doentes foi submetido à investigação metabólica com urina de 24 horas. Foram os principais diagnósticos firmados: hipercalciúria (38,6%), hipocitratúria (29,5%), hiperuricosúria (25%) e defeitos mistos (6,9%), ou seja, associação de mais de um distúrbio. Quanto a terapia instituída, a maio-ria foi submetida à orientação dietética, associada ou não a terapia antilitogênica, e apenas 8,7% dos doentes foram encaminhados para tratamento urológico.
A comparação entre os grupos de pacientes com e sem comorbidades é expressa na tabela 3. Verificou-se que os enfermos com comorbidades foram estatisticamente de maior faixa etária (p < 0,0001), mas não se observaram diferenças quanto às variáveis complicações cirúrgicas, sexo, necessi-dade de terapia específica como medicações antilito-gênicas e ou encaminhamento urológico e relato de melhora com seguimento.
Tabela 2. Dados referentes ao tratamento dos 150 pacientes com nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no ambulatório de nefrologia do HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros Valores
Sem investigação metabólica (%) 70,7 Com investigação metabólica (%) 29,3 Diagnóstico metabólico (%) Hipercalciúria 38,6 Hipocitratúria 29,5 Hiperuricosúria 25 Defeitos mistos 6,9 Terapia instituída (%) Orientação dietética 60,7 Dieta e medicação específica 30,6 Encaminhamento urológico 8,7 Melhora com o seguimento (%) 69,3
pacientes com nefrolitíase, com comorbidades ou não, em seguimento ambulatorial regular no HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros Pacientes sem comorbidades
n = 77
Pacientes com comorbidades
n = 73 p
Idade (anos; média ± DP) 36 ± 11,5 49 ± 15,3 < 0,0001*
Sexo masculino; n (%) 20 (26) 29 (39,7) 0,08†
Complicações cirúrgicas; n (%) 4 (5,2) 7 (9,6) 0,35†
Terapia específica; n (%) 27 (35,1) 32 (43,8) 0,31†
Melhora com o seguimento; n (%) 56 (72,7) 48 (65,8) 0,38†
*Teste t de Student não pareado. †Teste exato de Fisher. DP – desvio-padrão.
DISCUSSÃO
Este estudo apresentou as características dos doentes com nefrolitíase em seguimento ambulato-rial regular no Hospital Regional da Asa Norte em um período de cinco anos.
A maioria dos doentes foi procedente do próprio Distrito Federal, em sua quase totalidade encami-nhada de centro de saúde para seguimento nefro-lógico especializado. Em vista dos dados já relata-dos sobre a elevada incidência e prevalência dessa doença, esperou-se que o número de pacientes em seguimento em um período tão longo fosse maior. Todavia, estudos mostram grande dificuldade de adesão desse tipo de paciente ao acompanhamento clínico regular, sobretudo quando tal seguimento não é realizado por uma equipe multiprofissional, uma vez que tem esta importante papel em reforçar a necessidade do seguimento clínico preventivo.1
A idade média do diagnóstico de litíase renal foi similar à encontrada na literatura.3-5 O número de
doentes do sexo feminino em seguimento foi maior, apesar de os estudos clássicos mostrarem maior inci-dência dessa doença em indivíduos do sexo mascu-lino.10,11 Este dado pode ser explicado pela maior
procura das doentes do sexo feminino por auxílio médico e da maior adesão dessas ao tratamento clí-nico ou, talvez, por encaminhamento equivocado dos enfermos do sexo masculino para acompanha-mento urológico exclusivo.
A maioria dos doentes teve diagnóstico de nefro-litíase após quadro de cólica nefrética. Entretanto, mais de 10% dos pacientes apresentou, como pri-meira manifestação, infecção de repetição no trato urinário. Esse dado é importante, pois a litíase renal
é relevante causa de infecções recorrentes em trato urinário, podendo ser a única manifestação clínica na fase inicial da doença.12
Quase metade dos pacientes tinha comorbida-des clínicas, sobretudo hipertensão arterial, diabetes melito e doença renal crônica. Isso reflete tendên-cia mundial, uma vez que o progressivo envelhe-cimento populacional vem contribuindo para que tais doenças se tornem cada vez mais prevalentes.13
Vários estudos mostram associação digna de nota entre diabetes, obesidade e maior incidência de lití-ase renal.9,14-16 Além disso, a própria litíase renal
parece estar associada ao aumento na incidência de doença renal crônica e hipertensão.17,18 Esperava-se,
em vista desses dados, um número maior de doentes com complicações cirúrgicas, podendo isso não ter sido verificado pelo número reduzido de pacientes neste estudo, uma vez que tais complicações são frequentes.
O dado mostrado no qual quase todos os doen-tes iniciou seguimento ambulatorial sem nunca ter recebido nenhum tipo de orientação nutricional prévia é extremamente importante. Tal fato mostra desconhecimento da fisiopatologia da doença pela classe médica, sobretudo clínicos gerais, que reali-zam o primeiro atendimento. A orientação dietética adequada apresenta um papel cardinal na inibição da litogênese, sobretudo em nossa região, caracterizada por seu clima semiárido, uma vez que as condições climáticas associada a dieta inadequada exercem influência sobre a incidência da litíase renal.6,19-23
Alguns estudos contestam a necessidade de inves-tigação metabólica em todos os doentes com nefroli-tíase. Uma vez que tais exames são onerosos, muitas
vezes o distúrbio só é diagnosticado depois de repe-tidos exames e pelo fato de uma grande parcela dos casos apresentar melhora significativa apenas com orientação dietética. Dessa forma, tal investigação foi, no presente estudo, reservada para os casos refra-tários e ou com história de complicações graves, o que explica ter sido realizada em apenas um terço dos doentes. Vale ressaltar que tal conduta está longe de ser consenso, havendo opiniões discordantes.24,25
Os distúrbios metabólicos detectados em nosso estudo, tais como hipercalciúria, hiperuricosúria, hipocitratúria e distúrbios mistos, são compatíveis com os dados encontrados na literatura.26,27 De fato,
a litíase renal é doença metabólica, sendo em ape-nas 5% dos indivíduos secundária a alguma doença sistêmica.28 No presente estudo, não houve
diagnós-tico de enfermidades sistêmicas como causadoras de nefrolitíase, bem como não houve diagnóstico de distúrbios metabólicos mais raros, por exemplo, cis-tinúria e acidose tubular renal, podendo esse dado ser explicado pelo número pequeno de pacientes estuda-dos e pela dificuldade estuda-dos enfermos em submeter-se a exames mais específicos como gasometria venosa e dosagem de cistina urinária, uma vez que tais exa-mes não são realizados pelo sistema de saúde.1
O número relativamente pequeno de doentes encaminhados para seguimento urológico mostra a eficácia do tratamento nefrológico na prevenção da ocorrência e progressão da formação de cálculos, e a expressiva melhora dos assistidos (quase 70% dos casos) depois do seguimento nefrológico também corrobora tal informação, descrita em outros estudos.1
Em conclusão, o trabalho em estudo forneceu importantes informações sobre o perfil epidemioló-gico dos pacientes com litíase renal em seguimento ambulatorial em um hospital público do Distrito Federal e poderá servir de base para o desenvolvi-mento de estratégias visando a ampliar a assistência nefrológica a tais pacientes.
CONFLITOS DE INTERESSES
Declaram os autores a inexistência de conflitos de interesses.
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