Artigo de Revisão
A efetividade do Laser de baixa potência na reabilitação do Nervo Fibular Curto The effectiveness of low power Laser on rehabilitation of nerve peroneus brevis
Karolynne Carrion Alves¹ , Thays Candida Flausino²
Resumo
Introdução: O Nervo Fibular Comum em seu trajeto próximo à borda lateral da fossa poplítea, ele contorna em direção anterior ao colo da fíbula e se divide em nervo fibular superficial e nervo fibular profundo. Vários fatores influenciam na reabilitação e regeneração de uma fibra nervosa lesada, como a natureza, o nível de lesão, período de desnervação, tipo e diâmetro da fibra, idade do paciente, temperatura. Objetivo: O presente estudo teve a finalidade de verificar a efetividade do laser de baixa potência na reabilitação do nervo fibular comum. Método: Foi realizada uma revisão da literatura. As publicações seguiram os seguintes critérios de inclusão: artigos de pesquisa em periódico nacional ou internacional, indexados, e publicados no período de 2000 a 2013, visando uma melhor atualização referencial e/ou bibliográfica. A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2013 a janeiro de 2014, e após a busca e seleção das publicações, os trabalhos selecionados foram recuperados na íntegra e analisados em profundidade. Discussão: A lesão de nervos periféricos resulta em parcial ou total perda motora, sensorial e funcional, alterações como danos traumáticos, doenças e tumores são comuns A irradiação com o LASER AsGaAL de baixa potência : comprimento de onda de 830 nm, potência do emissor de 100 mW, modo contínuo, dose de 140 J/cm² acelerou o processo de regeneração do nervo fibular comum em ratos em lesões por esmagamento em grupos controlados e em outros estudos o LASER 904-nm-GaAs no modo pulsado, com uma potência média de 5 mW, potência de pico de 15W, densidade de potência de 71,43 mW/cm², não alteraram a porcentagem de fibras musculares em regeneração e apenas a dose de 3J foi efetiva em aumentar a área de secção transversal dessas fibras musculares. Conclusão: Foi possível concluir com esta pesquisa que ainda não existe um parâmetro estabelecido e definido que comprove a efetividade do LASER de baixa potência na reabilitação de lesões periféricas.
Descritores: Fisioterapia, Regeneração, Laser, Terapia, Nervo Fibular. Abstract
Introduction: The Common Peroneal Nerve in its path near the lateral border of the
popliteal fossa, anteriorly it circumvents the neck of the fibula and divides into superficial peroneal nerve and deep peroneal nerve. Several factors influence the rehabilitation and regeneration of an injured nerve fiber, as the nature, level of injury, period of denervation, type and fiber diameter, patient age, temperature. Objective: This study aimed to assess the effectiveness of low power laser in the rehabilitation of the common peroneal nerve. Method: A literature review was performed. Publications followed the following inclusion criteria: research articles in national and international indexed journal, published between 2000 to 2013, to improve the
framework and / or updated review. Data collection occurred from October 2013 to January 2014, and after the search and selection of publications, selected papers were retrieved in full and analyzed in depth. Discussion: peripheral nerve injury results in partial or complete motor, sensory loss and functional alterations such as traumatic injuries , diseases and tumors are common irradiation with low-power GaAlAs laser: wavelength 830 nm , power of transmitter 100 mW , continuous mode , a dose of 140 J / cm ² accelerated the regeneration of the common peroneal nerve in rats in crush injuries in controlled groups and other studies LASER 904 - nm - GaAs in the pulsed mode with an average power of 5 mW peak power of 15W , the power density of 71.43 mW / cm ² , did not alter the percentage of regenerating muscle fibers and only 3J dose was effective in increasing the cross-sectional area of these muscle fibers. Conclusion: It was concluded that this research does not yet have an established and defined paremêtro confirming the effectiveness of low power laser in the rehabilitation of peripheral lesions.
Keywords: Physical Therapy, Regeneration, Laser Therapy, Peroneal Nerve.
1. Fisioterapeuta, pós-graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva pelo CEAFI Pós-graduação – Goiânia/GO. kca_10@hotmail.com
2. Fisioterapeuta do CRER. Mestre em Ciências Ambientais e Saúde pela PUC-GO. Orientadora da especialização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva CEAFI/PUC-GO. Professora da Faculdade Padrão – Goiânia/GO.
1 INTRODUÇÃO
O nervo isquiático ao chegar á fossa poplítea divide-se em nervo tibial e nervo fibular comum, sendo este o mais lateral. Quanto a sua anatomia dirige-se lateralmente e por trás da articulação tibiofibular e margeia a cabeça da fíbula, passando então para a base ântero-lateral da perna. O Nervo Fibular Comum em seu trajeto próximo à borda lateral da fossa poplítea, ele contorna em direção anterior o colo da fíbula e se divide em nervo fibular superficial e nervo fibular profundo. O nervo fibular superficial após suprir os músculos fibulares longo e curto, torna-se cutâneo, ambos ajudam a manter o equilíbrio ao prevenir oscilações laterais. O nervo fibular profundo passa para a região anterior da perna, acompanhando a artéria tibial anterior, supre os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos1.
O nervo fibular comum geralmente é lesado nas fraturas de colo da fíbula e por pressões de moldes ou talas, por ferimentos penetrantes, fraturas da pelve ou luxações da articulação do quadril, politraumatismos, polineuropatias, como Neuropatias motoras e sensoriais, Síndromes de encarceramento nervoso, lesões traumáticas agudas das raízes nervosas e nervos periféricos, podendo gerar paralisia total ou parcial dos nervos, lesão por esmagamento, lesão de Pé caído (flexão plantar) sendo nesta condição o
indivíduo arrasta os dedos do pé doente no solo quando caminha, lesão do tendão do calcâneo e várias outras, sendo que o nervo fibular profundo é na maioria das vezes o mais lesado2.
A maioria das lesões nervosas são incompletas e, em 90% das lesões, a parte fibular comum do nervo é a mais afetada. Isto provavelmente pode ser explicado pelo fato das fibras do nervo fibular comum se situam mais superficiais no nervo isquiático. Vários fatores influenciam na reabilitação e regeneração de uma fibra nervosa lesada, como a natureza, o nível de lesão, período de desnervação, tipo e diâmetro da fibra, idade do paciente, temperatura3.
O tratamento pode ser cirúrgico (em casos mais severos) e o conservador como Fisioterapia com cinesioterapia motora e funcional dependendo do comprometimento desta lesão e eletroterapia como ultrassom terapêutico3 e Laser de baixa intensidade4 para estimulação e regeneração da sensibilidade e funcionalidade da recuperação deste nervo.
Diante um número crescente de lesões do nervo fibular curto e vários tipos de tratamento, este estudo tem como objetivo verificar a influência da efetividade do Laser de baixa intensidade na reabilitação do Nervo fibular curto.
2 MÉTODO
Foi realizada uma revisão de literatura, utilizando a mesma como fonte de dados sobre determinado tema, especificando e utilizando métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os artigos, tendo como tema a Efetividade do laser na Reabilitação do Nervo Fibular Curto.
As publicações seguiram os seguintes critérios de inclusão: artigos de pesquisa em periódico nacional ou internacional, indexados, e publicados no período de 2000 a 2013, visando uma melhor atualização referencial e/ou bibliográfica, que objetivam caracterizar os efeitos comprovados na regeneração e reabilitação do nervo fibular curto ao tratamento com uso de Laser de baixa potência na Fisioterapia. Foram utilizados estudos divulgados em revistas especializadas como Revista Brasileira de Fisioterapia, além de revisão esquematizada de base de dados disponíveis na internet, como Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical
Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e nas bases de dados do National Center for Biotechnology Information (PUBMED), e ainda, publicações no Diário Oficial da União. Foram
excluídos artigos incompletos, e que não se encaixaram nos critérios de inclusão do estudo.
Os descritores (termos de busca) como indexadores da busca, registrados no Bireme e na Medical Subject Headings utilizados, foram: fisioterapia, regeneração nervosa, laser, terapia, nervo fibular (em português); e physical therapy specialty, laser
therapy; nerve (em inglês).
A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2013 a janeiro de 2014, e após a busca e seleção das publicações que atendiam aos critérios de inclusão, os trabalhos selecionados foram recuperados na íntegra e analisados em profundidade.
3 DISCUSSÃO
3.1 Laser e seus efeitos
Os tipos de lasers mais comuns defendidos na laserterapia de baixa intensidade são: Hélio Neônio (HeNe), Arseneto de Gálio-Alumínio (AsGaAl), e Arseneto de Gálio (AsGa). Os efeitos biológicos da irradiação do LASER estão relacionados com o comprimento de onda, a dosagem, e o tempo de exposição5.
As técnicas de aplicação historicamente utilizadas são: a pontual, onde são escolhidos alguns pontos estratégicos sobre a área lesionada para aplicação do LASER, a técnica de varredura, no qual é coberta toda a extensão da lesão, através de movimentos do tipo “vai e vem”. A técnica pontual é mais difundida e utilizada, tanto no meio científico, como no meio acadêmico e também clínico. Nessa técnica considera-se, para efeito de cálculo, a área de secção transversal do feixe LASER ou a área útil da ponteira ou sonda aplicadora, já que se trabalha em contato com tecido6.
A irradiação do LASER de baixa intensidade possibilita ainda altas respostas eletrofisiológicas e melhor resultado morfológico, concluindo assim, que o LASER promove a regeneração após lesão de nervo periférico7, induzindo alterações capazes de conduzir mudanças nos níveis de atividade celular, a qual, em troca, conduz alterações nos processos celulares incluindo transcrição e tradução, proliferação celular e fagocitose.
Futuros estudos experimentais precisam identificar parâmetros ótimos para o tratamento com o LASER, incluindo suas características, o local da irradiação e a duração do tratamento, estabelecendo assim uma base para um protocolo clínico. Além de identificarem as bases moleculares relacionados aos efeitos da irradiação do LASER de baixa intensidade na regeneração dos nervos periféricos8.
A lesão de nervos periféricos resulta em parcial ou total perda motora, sensorial e funcional, alterações como danos traumáticos, doenças e tumores são comuns2.
Segundo Andraus et al. (2010)9 mostrou em seu estudo que pegaram 30 ratos Wistar, onde o nervo fibular comum direito, foi submetido a uma lesão por esmagamento com uma pinça de carga regulável (5.000 g, 10 min de aplicação), os animais sendo divididos em três grupos ( n=10), de acordo com o procedimento pós operatório (sem irradiação; irradiação simulada; irradiação efetiva). Utilizando irradiação com o laser (comprimento de onda: 830nm; potência de emissor:100mW; modo contínuo; dose:140 J/cm2) onde era iniciada no primeiro dia de pós- operatório e realizada por 21 dias consecutivos.
Foram analisadas a marcha corporal dos animais, o tempo de percurso na passarela de marcha e o índice funcional fibular (PFI), pelas as analises das impressões das pegadas, no período pré- operatório e no 21º dia de pós- operatório. Os animais eram operados sob anestesia geral, com uma mistura de Ketamina a 5% e Xilazina a 2%, na proporção de 1:4, sendo administradas doses de 0,10 a 0,15 ml/100 g de peso corporal do animal, por via intra-peritonial. Eram posicionados em decúbito ventral sobre uma mesa apropriada, com as patas traseiras e dianteiras fixadas em abdução e o local operatório na coxa direita do animal era preparado de maneira rotineira, com tricotomia, anti-sepsia (álcool iodado a 20%) e colocação de um campo cirúrgico9.
O nervo ciático era abordado através de uma incisão cutânea longitudinal de cerca de 3 cm de comprimento, desde o trocanter maior até o joelho, seguida da dissecação romba entre o músculo glúteo máximo e o quadríceps. O nervo era tracejado até sua divisão nos três ramos principais (tibial, fibular e sural), sendo isolado o nervo fibular. Decorridos os dez minutos de aplicação da pinça, o nervo fibular era cuidadosamente destacado e recolocado em seu leito, a ferida operatória sendo fechada por planos, com pontos separados de nylon 5/0 (Mononylon®, Ethicon)9.
A irradiação do LASER foi realizada com um equipamento de laser de diodo de baixa potência de arseneto de gálio e alumínio (AsGaAL), com as seguintes
características: comprimento de onda de 830 nm, potência do emissor de 100 mW, modo contínuo, dose de 140 J/cm². A irradiação foi feita por 21 dias consecutivos, começando no primeiro dia pós-operatório, pelo método transcutâneo pontual, por contato estático, em cinco pontos na região da lesão. Cada ponto de irradiação distava 1 cm do outro, com um tempo de 40 segundos por ponto, num total de 2 minutos de irradiação por animal. Foram analisadas 60 (2 x 30) impressões de pegadas, por meio do programa de computador AFNP - Análise Funcional dos Nervos Periféricos). O programa permite a análise de todos os índices funcionais, mas nesta investigação foi utilizado somente o índice funcional do fibular (PFI, de peroneiro)9.
Os resultados mostraram que, os animais ganharam peso significativo entre o período pré-operatório e o 21º dia pós-operatório, mas isso aparentemente não influiu na velocidade com que caminharam na passarela. De fato, no 21º dia, a marcha esteve mais lenta nos Grupos 1 (lesão, sem irradiação) e 2 (lesão + irradiação simulada), nos quais o PFI não apresentou melhora significativa, tendo sido mais rápida no Grupo 3 (lesão + irradiação efetiva), no qual o PFI melhorou praticamente ao normal, posto que não houve diferença significativa (p=0,19) entre os valores obtidos nas avaliações pré e pós-operatória9.
A irradiação com o LASER AsGaAL de baixa potência acelerou e, provavelmente, potencializou o processo de regeneração do nervo fibular do rato no 21º dia após a lesão por esmagamento controlado e conforme constatado pela avaliação funcional da marcha9.
O método de avaliação funcional experimental em ratos, é plenamente reprodutível e confiável quando aplicada após a segunda semana da produção de uma lesão por esmagamento do nervo10. Apesar dos empecilhos, este método, parece ser ainda o mais versátil, pois é de fácil utilização e de custo mais baixo em relação a outros métodos propostos, motivos estes de sua ampla aplicação11.
Segundo Souza et al. (2013)18 diferentes estudos foram conduzidos em busca de melhora e ou aceleração da recuperação de nervos periféricos lesados. Entre os métodos de tratamento estudados está o LASER de baixa intensidade. Anders, Geuna, Rochkind
et al. (2004)19 concluíram que este tratamento promove influência positiva na regeneração destas lesões. Já Bagis et al. (2003)20 e Comelekoglu et al. (2002)5 não observaram nenhuma ação benéfica.
Todavia, os estudos experimentais de regeneração de nervos periféricos não seguem a devida padronização na metodologia utilizada, apresentando aspectos
controversos, uma vez que nem sempre é possível estabelecer correlação clara entre os resultados obtidos por diferentes métodos em uma mesma investigação, tão pouco entre os resultados obtidos por um mesmo método empregado em investigações diferentes (MONTE-RASO, BARBIERI, MAZZER, 2006)10.
Os problemas encontrados na regeneração de nervos periféricos, após a lesão, residem em como prevenir a degeneração retrógrada dos neurônios correspondentes na medula espinhal (ROCHKING; NISSAN; ALON; SHAMIR, 2001)21. Ocorrendo a regeneração nervosa, esta é de forma lenta e frequentemente incompleta (ANDERS; GEUMA; ROCHKIND, 2004)8. O LASER de baixa intensidade é comumente irradiado no local da lesão provocada pelo esmagamento. Rochkind et al. (2007)7, utilizaram a irradiação do LASER na raiz da medula espinhal, no ramo que corresponde ao nervo ciático do rato (L2), e assim observaram aumento no metabolismo dos neurônios e melhora na produção de mielina proporcionando a aceleração da regeneração do nervo lesado. ANDERS et al. (2004)8, descreveram que a eficácia do efeito da irradiação do LASER de baixa intensidade na recuperação nervosa periférica pode ser aumentada se o segmento correspondente da medula espinhal também for irradiado.
Foram utilizados 25 ratos da linhagem wistar, machos, com peso médio de 250 gramas. Divididos em três grupos: 1) Grupo Normal (n=5), não submetido a lesão e não tratados; 2) Grupo Controle (n=10), lesados e não tratados; 3) Grupo Tratado (n=10), lesados e tratados, em 2 pontos para cada região, sendo que na medula a aplicação foi centralizada nos pontos de L3 e no membro inferior nas extremidades da cicatriz. Os animais foram submetidos à anestesia com uma mistura de ketamina a 10% (0,1 ml/ 100g peso corpóreo) e xylazina a 2% (0,07 ml/100g peso corpóreo), administradas por via intraperitoneal, e em seguida foi realizada tricotomia e anti-sepsia no local cirúrgico do membro inferior direito para abordargem do nervo fibular comum e realização da técnica de esmagamento. A pinça esmagadora Monte-Raso, Moro, Mazzer, Fonseca, Fasan, Barbieri et al. (2009)22, produziu uma lesão de 5mm de comprimento, com peso de 5Kgf e tempo de esmagamento padronizado em 10 minutos, após o qual, não foi realizada a sutura dos músculos, somente a sutura da pele com fio de nylon 3-0 e finalizada com os devidos cuidados de higiene e anti-sepsia. Os procedimentos e alocação dos animais foram realizados no Laboratório de Bioengenharia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP.
Os animais foram mantidos em gaiolas coletivas, com no máximo cinco animais cada, recebendo ração comercial e água à vontade. O equipamento utilizado, foi o
Laserpulse, da marca Ibramed, de baixa intensidade de diodo de Arseneto de Gálio e Alumínio (AsGaAl), pelo método transcutâneo pontual com contato, por 14 dias consecutivos, desde o primeiro dia de pós-operatório22.
O LASER possuía as seguintes características: comprimento de onda de 830nm, modo de pulso contínuo, potência de 30mW e área de feixe de 0,116cm². Em cada ponto foi utilizado 10,34J/cm2 de densidade de energia, e a energia entregue por ponto foi de 1,2J. Para a avaliação funcional foi utilizada uma esteira com velocidade controlada para captação da marcha, desenvolvida por Monte Raso et al (2009)22. A esteira, com ajuste de velocidade de 0 a 14 metros por minuto, foi confeccionada em acrílico, cuja transparência permitiu a filmagem da marcha do animal por meio de uma webcam com 1.3 megapixel acoplada a um computador portátil. As imagens captadas foram analisadas por meio do software AFNP – Análise Funcional dos Nervos Periféricos por Yamasita, Mazzer, Barbieri (2008)23 os quais calcularam os parâmetros pré-determinados para a avaliação funcional da marcha. Os animais foram previamente colocados para caminhar na esteira para assim se adaptarem. As impressões das pegadas foram obtidas no 7ºe 14º dias após a lesão. Os animais foram previamente colocados para caminhar na esteira para assim se adaptarem. No 15º dia de pós-operatório os animais foram pesados e mortos através de dose excessiva de anestésico, e coletado para análise a região proximal do nervo fibular comum. As amostras foram imersas em solução fixadora de glutaraldeído a 2,5% em tampão cacodilato de sódio 0,025M, pH 7,4 por 48 horas, a seguir foram pós-fixadas em tetróxido de ósmio a 1%, por 8 horas. Os fragmentos foram desidratados em concentrações progressivamente crescentes de etanol, posteriormente, imersos em mistura de resina Epoxy (Epon 812Ò) e óxido de propileno.ptarem. Não foi constatado nenhum quadro de infecção e deiscência da sutura durante o tratamento. Os animais toleraram bem o procedimento cirúrgico e se comportaram bem durante o tratamento com o LASER.
Autores como Marcolino et al. (2010)24, estudaram a influência do LASER de baixa intensidade, irradiado no trajeto do nervo, sobre a lesão nervosa periférica, e encontraram efeitos positivos para a regeneração nervosa. Outros autores Rochkinds (2001)25, Andraus, Barbieri, Mazzer (2010)9 ao estudarem a irradiação na medula espinhal afirmaram, também, ter encontrado fatores positivos na recuperação. Já BAGIS et al.2003, ao realizar um estudo com esmagamento do nervo ciático de ratos, utilizou irradiação na medula com o laser AsGa e afirmou que o mesmo é ineficiente no reparo da lesão nervosa. No estudo de Bagis et al. (2003)20, dois fatores poderiam ter
influenciado o fato de não ter sido encontrada melhora na regeneração nervosa, o provável pouco tempo de aplicação do laser, que foi de apenas sete dias consecutivos e a emissão pulsada do LASER de baixa intensidade.
Tomazini et al. (2011)26, quando analisaram a quantidade de fibras após o tratamento com LASER de baixa intensidade na medula espinhal, concluíram que não ocorreu a regeneração do nervo periférico. Da mesma forma que neste estudo, a quantidade de fibras nervosas mielinizadas não foi suficiente para provocar a regeneração nervosa.
No estudo de Bagis et al. (2003)20, foi provocado uma lesão por esmagamento do nervo ciático de ratos, submetidos ao tratamento com o LASER pulsado de AsGa (980nm), por 7 dias consecutivos, em dois pontos, um no nível da vértebra L2 e outro acima do local da ferida. O lado contra lateral foi utilizado como controle. Quatorze dias após o término do tratamento, as amostras não apresentaram diferenças qualitativas no padrão morfológico das fibras regeneradas, entre os nervos LASER irradiados e contra-lateral (controle). Cortes histológicos de todos os nervos ciáticos revelaram irregularidades nos tamanhos e na degeneração de axônio, apresentando aumento da vascularização nas regiões regeneradas do nervo ciático.
Constatando assim, que a Laserterapia de baixa intensidade não foi capaz de provocar alterações detectáveis, não sendo eficaz na regeneração do nervo. Concluindo que a irradiação do LASER de baixa intensidade de AsGaAl (830nm), irradiado na região medular corresponde à raiz do nervo ciático, e subsequentemente no trajeto do nervo lesado, não foi eficaz, apresentando pouca ou nenhuma influência sobre a regeneração nervosa e recuperação funcional.
CONCLUSÃO
No campo da fisioterapia, a reabilitação com sucesso depende do retorno da funcionalidade dos nervos e músculos acometidos, e vários protocolos de tratamentos são empregados com o objetivo de promover uma restauração e reabilitação neural e tecidual rápida, mas sem alteração nas atividades normais. A terapia com LASER de baixa potência é um método que vem sendo usado dentro dos mais variados protocolos empregados, e o que se tem visto é que a terapia com LASER, apesar de muito estudada, ainda gera controvérsias e dúvidas sobre seu efeito a respeito de identificar
parâmetros para o tratamento com o LASER de baixa potência , incluindo suas características, o local da irradiação, dosagem e a duração do tratamento, estabelecendo assim uma base para um protocolo clínico na reabilitação de nervos periféricos.
Devido à escassez de artigos sobre tal assunto, recomenda-se que pesquisas de campo sejam realizadas para a comprovação da efetividade do método Pilates para que seja uma opção a ser inserido no ambiente ocupacional18.
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