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1 INTRODUÇÃO. Figura 1 O pelo

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1 INTRODUÇÃO

O pelo é um anexo da pele (FIG. 1), oriundo da unidade pilos sebácea, com funções de proteção, isolamento, sensação, limpeza e até de comunicação. O folículo piloso é composto de uma coluna sólida de células que prolifera a partir das camadas basais da epiderme e faz proeminência para dentro da derme. À medida que a coluna se alonga, encontra um aglomerado de células mesodérmicas, a papila dérmica, a qual circunda por sua extremidade inferior, o bulbo. A coluna sólida adiantese torna-se oca para criar um canal piloso. A matriz, conjunto de células epiteliais, é responsável pela produção e pelo crescimento do pelo e está localizada na junção do bulbo. O modelo de diferenciação do folículo piloso é conceituado como importante no controle do crescimento folicular. É ela que vai influir todos os outros aspectos do crescimento folicular: o ciclo, o tamanho, o encaracolamento, a cor e a sensibilidade androgênica. (FELDNER JR et al., 2006).

Figura 1 – O pelo

Fonte: FELDNER JR et al., 2006

Os pelos apresentam hastes flexíveis, com forma filamentosa, formada por células corneificadas; distribuem-se com características próprias, individuais, sexuais e raciais na grande parte da superfície corpórea, desse modo há: cabelos, supercílios, cílios, vibrissas, bigode, barba, etc. Cada pelo apresenta uma raiz, localizada no folículo piloso e uma haste livre. Anexos a cada pelo existem uma glândula sebácea e um músculo eretor ou horrilador. (MALTESE, 2011).

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A unidade polissebácea pode ser classificada em pelo veloso, fino, pequeno, macio e não-pigmentado, predominando na infância e pelo terminal: grosso, longo e pigmentado, também nomeado de pelo sexual. A transformação do pelo veloso em terminal é um processo dependente de androgênio. A sensibilidade a esta transformação origina de características genéticas e raciais e das regiões acometidas. As áreas mais sensíveis do corpo são a axilar e a pubiana, seguidas, em ordem, pelas labiais superiores, abdominal inferior, maxilar, torácica e lombar. O hirsutismo refere-se à transformação do pelo veloso em pelo terminal com constituição masculina. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005).

O hirsutismo é definido, portanto como a presença de pelos terminais na mulher, em áreas anatômicas características de distribuição masculina. Pode ser manifestado como queixa isolada ou se acompanhar de outros sinais de hiperandrogenismo (englobam doenças que se manifestam através de um aumento da atividade biológica dos andrógenos como acne, seborreia e alopecia), virilização (hipertrofia do clitóris, aumento da massa muscular e modificação do tom de voz), distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou ainda alterações metabólicas. A intensidade e extensão dessas manifestações clínicas dependem de vários fatores. (YARAK et al., 2005; MARCONDES, 2006; SPRITZER, 2009).

Dependendo do critério utilizado, o hirsutismo pode afetar de 5 a 15 % das mulheres. Além de constituir em um problema estético, o aparecimento ou desenvolvimento de pelos em regiões como os lábios, mento, braços, pernas, dorso ou tórax, pode também indicar a existência de variados distúrbios médicos, incluindo a síndrome dos ovários policísticos, síndrome de Cushing, ou câncer de ovários ou adrenais. (FLORES et al., 2013).

A diferenciação entre hipertricose é importante, pois decorrem de etiologias diferentes e o manejo clínico será também diferenciado. A hipertricose é a transformação de pelos velosos de textura fina e distúrbio em todo o corpo em pelos terminais, não é causada por aumento na produção de androgênios, podendo ser congênita ou adquirida. Os pelos geralmente estão distribuídos em áreas não sexuais, como a região lombar e os braços. A hipertricose generalizada pode ocorrer na anorexia nervosa, no hipotireoidismo, na porfíria, em certas doenças do sistema nervoso e com o uso drogas (fenobarbital). (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005). Vale ratificar que o hirsutismo decorre de ação dos andrógenos circulantes sobre a pele. Esta ação ocorre devido à presença e atividade de enzimas capazes

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de disponibilizar ou não metabólitos androgênicos mais ativos no interior do folículo pilo-sebáceo. Para diferenciar hisurtismo de hipertricose, na mulher, é necessário determinar o tipo de pelo em excesso e sua distribuição. (SPRITZER, 2006; MOURA et al., 2011).

Com base na fisiopatologia, o hirsutismo pode estar associado a uma ou mais das seguintes condições: excesso de androgênios produzidos pelos ovários e/ou adrenais, aumento na sensibilidade cutânea aos androgênios circulantes e outras situações que envolvam alterações secundárias no transporte e/ou metabolismo de androgênios. No primeiro caso, estão agrupados a síndrome dos ovários policísticos (SOP), hiperplasia adrenal congênita forma não clássica (HAC-NC) de início tardio, a síndrome de Cushing e os tumores produtores de androgênios ovarianos ou adrenais. O segundo grupo corresponde ao hirsutismo dito “idiopático”, sem causa aparente, caracterizado por hirsutismo isolado, na presença de ciclos menstruais regulares e ovulatórios e androgênios normais. No terceiro grupo, outras situações como doença da tireoide, hiperprolactinemia e uso de drogas (fenotiazinas, danzol, metirapona, ciclosporina, ácido valpróico, entre outras) podem levar secundariamente a um quadro de hisurtismo. (SPRITZER, 2009).

O diagnóstico se baseia em identificar a fonte de produção do excesso de androgênios. Além disso, é fundamental a correlação entre níveis circulantes de androgênios e graus crescentes de virilização. Esta correlação é considerada uma dosagem biológica. (MACHADO, 2006).

A análise deve ser feita segundo a avaliação adequada de anamnese, exame físico e quando considerado necessário realizar avaliação laboratorial para confirmação, ou seja, dosagem hormonal. (PORTO et al., 2007).

O tratamento tem como objetivo, diminuir a oferta de androgênios ao folículo piloso bloqueando a sua produção ou diminuição da fração livre, impedir a ação dos androgênios no folículo piloso competindo com o receptor e inibir a enzima conversora. Podem-se usar ainda os sensibilizadores dos receptores de insulina, como a metformina e a rozigutazona. Deve-se lembrar de que a resposta ao tratamento é lenta, pois obedece ao ciclo de crescimento (anágena), de involução (catágena) e de repouso (telógena). Esse ciclo tem duração média de 6 meses. Além disso, o tratamento é considerado tempo-dependente, ou seja, quanto maior a sua duração melhores os resultados. (FELDNER JR et al., 2006).

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Qualquer que seja o medicamento, devemos prevenir a paciente de que os efeitos não são espetaculares, nem surgirão imediatamente. Devemos também deixar claro que os efeitos sobre a oleosidade cutânea e a acne são mais precoces (dois a três meses) e que somente serão percebidos sobre os pelos após quatro a seis meses ou mais. Isto se deve ao ciclo de crescimento dos pelos, que ocorre durante aproximadamente seis meses. A seguir, entram na fase de involução e quiescente. (MACHADO, 2006).

1.1 Justificativa

O hirsutismo é um problema comum e que afeta negativamente a qualidade de vida das mulheres. Apesar de não apresentar por si mesmo um risco à saúde, pode estar associado a um amplo espectro de patologias endocrinológicas e até neoplásicas que merecem atenção especial. Na escolha de qualquer terapia, devemos prevenir a paciente de que os resultados do tratamento do hisurtismo não são imediatos, levando mais de seis meses para serem observados, entretanto, os efeitos sobre a oleosidade cutânea e a acne poderão ocorrer de forma mais precoce entre dois e três meses do início de terapia. (FLORES et al., 2013).

Sabe-se que há uma enorme demanda por procedimentos que objetivam a melhora da aparência física e da estética, visto que as questões visuais nos padrões atuais influenciam na autoestima feminina. A importância deste trabalho, portanto atribui-se à necessidade de compreender e orientar a população jovem de escolas estaduais da cidade de Unaí – MG, bem como a adequação da avaliação clínica e complementar para que se permita o diagnóstico etiológico para a maioria dos casos de hirsutismo. Além disso, minimizar possíveis consequências desta doença como bullyng, timidez e/ou problemas mais graves.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar a presença de hirsutismo em jovens entre 15 e 20 anos de idade em escolas estaduais de Unaí – MG.

2.2 Objetivos específicos

 Analisar a ocorrência de casos de hirsutismo em jovens;

 Realizar anamnese;

 Caracterizar o perfil da população-alvo atingida pelo hirsutismo;

 Identificar fatores predisponentes da patologia para a incidência nessa população;

 Sensibilizar a população, os profissionais de saúde e os gestores de saúde pública na importância diagnóstica do hirsutismo;

 Aumentar a quantidade e qualidade na informação sobre o tema;

 Avaliar através de tabelas, quadros, questionários, avaliação física e por método de pontos a presença e nível de grau de hirsutismo na população estudada;

 Realizar orientação e encaminhamento de possíveis casos para unidades de saúde na presente cidade.

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3 METODOLOGIA

O trabalho denominado: “Avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais residentes em Unaí - MG” no período de setembro a novembro de 2015 foi realizado pela acadêmica do oitavo período de Biomedicina da Faculdade Tecsoma.

A seguir está descrito todos os meios e medidas utilizadas para a realização do projeto.

3.1 Tipo de estudo

O método científico é definido por Marconi e Lakatos (2011) como sendo um conjunto de atividades sistemáticas e racionais das quais se podem alcançar um objetivo através do delineamento de um caminho a ser seguido, que permite a detecção de erros e auxilia nas tomadas de decisões do pesquisador.

O presente trabalho apresenta um estudo do tipo aplicado, de caráter descritivo, com características observacionais, embasada em método quantitativo e qualitativo. (MARCONI; LAKATOS, 2011).

Para Castania (2009), a combinação de métodos quantitativos e qualitativos em pesquisas, principalmente na área da saúde, são fundamentais para uma melhor compreensão da realidade social, uma vez que, um método atua como complemento para o outro, pois enquanto um objetiva o conhecimento da realidade através de dados indicadores e tendências observáveis, o outro auxilia na compreensão através da observação de funcionamento, representações e hábitos. Dessa forma, a mescla de distintas abordagens científicas atua como complementaridade na interpretação de dados para a melhor compreensão do que ocorre no nosso presente.

3.2 Local de estudo

O trabalho foi realizado em seis escolas de zona urbana na cidade de Unaí - MG, sendo estas escolas estaduais, localizadas em bairros diferentes.

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3.2.1 Caracterização do município

O presente estudo foi desenvolvido no município de Unaí, localizado no noroeste do estado de Minas Gerais (Brasil), com área de 8.464 km2, com população estimada para 2014 em 82.298 habitantes segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Limita-se ao norte com os municípios de Cabeceira Grande, Buritis e Arinos; ao sul com Paracatu e Brasilândia de Minas; a leste com Dom Bosco, Natalândia, Bonfinópolis de Minas e Uruana de Minas, e a oeste com Cristalina – Goiás (GO). (IBGE, 2011).

A localização de Unaí é privilegiada uma vez que o município está inserido numa rede urbana formada por prósperas cidades, estando a 170 km de Brasília (Capital Federal), a 609.93 de Belo Horizonte (Capital do Estado), 350 km de Goiânia e a 100 km de Paracatu, interligadas pelas rodovias BR-040, BR-251, MG-188, e MG-121 respectivamente. (UNAÍ, 2011).

O município é considerado o segundo maior produtor de milho do Estado, tendo destaque na produção de soja e sorgo, liderando a produção estadual. Outro produto com destaque nas lavouras de Unaí é o feijão. Além disso, ocupa o sexto lugar no grupo dos cem com melhor desempenho no quadro do Produto Interno Bruto (PIB) da agropecuária nacional. Dados da Secretaria de Agricultura, Pecuária e Abastecimento de Minas Gerais (SEAPA) mostram por que Unaí alcançou uma boa posição no levantamento. (UNAÍ, 2011).

Entre os principais acidentes geográficos destacam-se: Gruta do Tamboril, Gruta do Gentio, Cachoeira da Jiboia (120m de queda livre), Cachoeira do Queimado, Cachoeira do Rio Preto (2 km do centro da cidade), Gruta do Quilombo, Serra Geral do Rio Preto, Serra do Pico, Serra do Jataí. (UNAÍ, 2011).

3.2.2 Caracterizações das escolas em estudo

Escola Estadual Delvito Alves da Silva localizada no bairro Divinéia; Escola Estadual Dom Eliseu localizada no bairro Cachoeira; Escola Estadual Domingos Pinto Brochado localizada no bairro Centro; Escola Estadual Maria Assunes Goncalves localizada no bairro Canaã; Escola Estadual Tancredo de Almeida Neves localizada no bairro Cachoeira e Escola Estadual Virgílio de Melo Franco localizada no bairro Centro.

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3.3 Delimitações do público-alvo

Foram usados como critérios de inclusão jovens com idade entre 15 e 20 anos de idade, que estiverem regularmente matriculadas em escolas estaduais do 3° ano do ensino médio, em turno matutino, localizadas em zona urbana do município citado, que aceitaram de livre e espontânea vontade participar do projeto.

Como critérios de exclusão, foram adotados os seguintes: mulheres que possuem idade inferior a 15 anos ou superior a 20 anos de idade, que não estão regularmente matriculadas em uma das seis escolas estaduais alcançadas, não estão cursando o 3° ano do ensino médio, não participaram da palestra de orientação sobre o tema e que não assinaram o termo de consentimento.

Vale destacar que as jovens menores de 18 anos que se dispuseram a participar do determinado projeto apresentaram termo de consentimento devidamente assinado pelos pais ou responsáveis.

3.4 Instrumentos utilizados

Foi utilizada a coleta de dados por meio de questionário estruturado composto de questões discursivas e de múltipla escolha, com objetivo de oferecer esclarecimento e liberdade das respostas.

O questionário é um instrumento de coleta de dados, constituído por uma série ordenada de perguntas respondidas pelo escritor. (MARCONI; LAKATOS, 2010).

Foi realizada também palestra explicativa a respeito do assunto em questão, anamnese e exame físico, ou seja, o índice de massa corporal das participantes.

3.5 Aspectos éticos

Todos os passos deste estudo foram realizados aplicando a resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde, de 10 de Outubro de 1996 sobre os aspectos éticos, a qual afirma que os quatro referenciais básicos da bioética são: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, além de, garantir os direitos e obrigações da comunidade científica, dos sujeitos da pesquisa e Estado. (BRASIL, 1996).

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A identificação das pacientes ficou em sigilo profissional, a fim de resguardar a confidencialidade individual.

3.6 Desenvolvimento

Primeiramente foi realizada uma pesquisa bibliográfica, com o objetivo de levantar informações sobre o assunto abordado, aumentar os conhecimentos a respeito da patologia e o método de diagnóstico.

O projeto foi desenvolvido em Unaí – Minas Gerais (MG) no período de setembro a novembro de 2015 com as jovens devidamente matriculadas nas escolas estaduais.

Após a realização do ofício, foi procurado a Secretaria Estadual de Educação, para autorização dos mesmos. Em seguida foi feito contato com os (as) responsáveis de cada escola que fazem parte do padrão de inclusão do projeto e foi devidamente entregue um ofício para a direção (pessoa responsável) de cada uma das escolas, solicitando a autorização do projeto (APÊNDICE A). As jovens receberam convite com data e horário marcados para a palestra de orientação e esclarecimento de possíveis dúvidas do tema, sendo esta realizada nas escolas. As participantes receberam o termo de consentimento (APÊNDICE B) e questionários (APÊNDICE C) com a finalidade de averiguar se há e qual o nível de conhecimento sobre o assunto em questão, proporcionando ainda, informação e explicação de possíveis dúvidas. As jovens receberam um panfleto sobre o tema em questão com a finalidade de gerar informação. (APÊNDICE D).

A avaliação do hirsutismo foi efetuada através de anamnese e exame físico. Foi realizado, portanto uma investigação do escore semiquantitativo de Ferriman-Gallwey modificado (FG), que atribui uma nota de acordo com a distribuição e a magnitude do hirsutismo em nove regiões corporais. (FIG. 2); (SPRITZER, 2009).

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Figura 2 - Escore semiquantitativo de Ferriman e Gallwey modificado

Fonte: SPRITZER, 2009

Além disso, foi realizada a avaliação do índice de massa corporal (IMC) que é determinado conforme a seguir:

IMC = peso

(altura)2 (2)

Tabela 1 - Valores de referência IMC

Fonte: PORTO et al., 2007

Freitas e outros (2001) também afirmam que a relação de circunferência abdominal é um marcador de hirsutismo.

De acordo com Gusso e Lopes (2012) cintura abaixo de 80 cm é considerado normal, já a cintura entre 80 e 88 é destacada como amentada e por fim, cintura acima de 88 é analisada como muito aumentada.

Valores de referência

20 a 25 = normal Leve – 28 a 30 25 a 27 = peso elevado Moderada – 30 a 40

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Após verificar a presença de pelos nas áreas demonstradas da figura a cima, será feita a somatória de números de acordo com a quantidade encontrada e tendo consequentemente um possível resultado. O ponto de corte para definir hirsutismo é 8 – apenas 5% das mulheres pré-menopáusicas apresenta escore superior a este valor. (SPRITZER, 2006).

Portanto, foi utilizado esta forma de avaliação, sendo agendados horários determinados para cada participante de forma individual, em local reservado, objetivando a realização de determinação de presença ou ausência de hirsutismo, bem como o grau do mesmo quando há presença. Vale destacar que a acadêmica não ficou sozinha com as jovens participantes durante as anamneses.

Os dados foram tabulados e analisados objetivando melhor interpretação e foram encaminhados para a Secretaria Municipal de Educação e Saúde com objetivo de proporcionar orientação adequada, conduzindo para as unidades de saúde os casos suspeitos.

3.7 Resultados e impactos esperados

Estes procedimentos, acompanhados de orientação tiveram grande relevância, visto que foi possível auxiliar no diagnóstico das jovens que apresentaram suspeita da patologia em questão, podendo haver sensibilização da população em geral e por fim, promovendo medidas adequadas na análise de ocorrência de casos e acompanhamento dessas jovens quando necessário.

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4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 Fisiologia do pelo

De acordo com Margoto (2008) o pelo normal é formado por uma coluna de melanócitos (queratinócitos) que compõem sua haste, a qual cresce anexa a bainha extensa da raiz. Quando presentes em um padrão excedente ou masculino nas mulheres, eles relatam o hirsutismo. Estruturalmente os pelos podem ser divididos em três tipos:

Lanugem: pelo que reveste o feto e desaparece após o nascimento, é delgado, macio, não pigmentado e não medulado. É gerado pelos folículos fetais e desprendem-se comumente no útero no 7º/8º mês de gestação ou então logo posteriormente ao nascimento.

Velus: pelo que substitui a lanugem depois do nascimento, é curto, macio, fino, não medulado e esporadicamente pigmentado. Pode ser achado normalmente nas faces das mulheres ou na área de calvície dos homens.

Pelo terminal: pelo que sobrepõe o velus em determinadas áreas do corpo, é medulado, comprido, pigmentado, grosso e visível. Detectado nas axilas, regiões pubianas, cílios, sobrancelhas, bigode, barba e couro cabeludo, variados para determinadas partes do corpo, e também os modelos de crescimento podem variar de um indivíduo para outro.

O pelo humano apresenta três fases cíclicas de crescimento: Anágena ou fase de crescimento ativo, sendo caracterizada por intensa atividade mitótica da matriz, dura 2 a 3 anos, mas no couro cabeludo pode chegar até oito anos; Catágena ou fase de transição regressiva, nesse caso os folículos sofrem regressão de até 1/3 de suas dimensões precedentes e possui duração de três semanas em média; Telógena ou fase de repouso, fase de desprendimento do pelo e duração de 3 a 4 meses. (FELDNER JR et al., 2006).

Em fase normal, os cabelos do couro cabeludo encontram-se: 85% na fase de anagenese, 14% na fase catagenese e 1% na fase de telogenese, constituindo tais porcentagens o tricograma normal do couro cabeludo. Quando um pelo atinge um

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comprimento estável, desprende-se para ser substituído por um novo. Este longo ciclo de crescimento esclarece o motivo pelo qual os efeitos da terapia hormonal no hirsutismo precisam em torno de seis meses para efetuar sua ação inicial e cerca de nove meses para alcançar sua efetivação máxima. (MARGOTO, 2008).

4.2 Conceito de Hirsutismo

É definido como o desenvolvimento excessivo de pelos terminais em locais do corpo feminino em que normalmente não existem, ou quando presentes estão em pequenas quantidades com padrão masculino em mulheres, consequente do excesso de androgênios ou de uma maior sensibilidade dos receptores a esse hormônio. (FLORES et al., 2013).

O hirsutismo pode acometer várias áreas, entre estas incluem: abdômen (distribuição masculina dos pelos pubianos), face (regiões supralabial, mentoniana e masseterina), tórax (regiões intermamária e periareolar), bem como a região inguinal, perineal, sacrococcígea, nádegas, crural e a face interna das coxas. (MARGOTO, 2008).

Sendo o aumento de pelos um dos critérios clínicos mais usados para o diagnóstico do excesso de andrógeno, podendo ser percebido em 50-80% das pacientes que possuem hiperandrogenismo. (FELDNER JR et al., 2006; MARGOTO, 2008).

Frequentemente é um sinal de um distúrbio de exacerbados androgênios, englobando a síndrome do ovário policístico (SOP), a hiperplasia adrenal não clássica, a síndrome da acantose nigricans hiperandrogênica resistente á insulina e os tumores secretores de androgênios, ou, mais ocasionalmente, o uso abusivo de drogas androgênicas. Apesar disso, em algumas pacientes a presença de hirsutismo pode não reproduzir uma disfunção central na formação ou no metabolismo dos androgênios e pode, em vez disso, originar de uma sensibilidade cutânea aumentada aos androgênios circulantes em níveis normais, como no hirsutismo idiopático. (MARGOTO, 2008).

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4.3 Fisiopatologia do Hirsutismo

A fisiopatologia do hirsutismo abrange, basicamente, a ação dos andrógenos sobre a pele através de dois mecanismos: os níveis circulantes de androgênios e a sensibilidade cutânea a estes hormônios. O hirsutismo de causas funcionais, ovariano e adrenal, e no idiopático, faz com que os pelos surjam a partir da puberdade. (SPRITZER, 2009; FELDNER JR et al., 2006).

A testosterona na célula-alvo é reduzida pela enzima 5 α-redutase formando a hidrotestosterona (DHT). A DHT liga-se ao receptor de androgênios criando um complexo receptor-androgênio (AR), o qual é transferido ao compartimento nuclear da célula onde ocorrerá a transcrição gênica com a síntese proteica específica, provocando a liberação de fatores de crescimento como os fatores 1 e 2 de crescimento insulina-símile, que age estimulando o crescimento e desenvolvimento dos pelos terminais. A DHT é metabolizada em 3 α-androstenediol que pode ser conjugado em glucuronato. As duas isoformas da 5 α-redutase (tipo 1 e 2), são codificadas por diferentes genes SRD5A1 e SRD5A2 localizados respectivamente nos cromossomos 5p15 e 2p23 97. Haplótipos SRD5A1 estão associados com a patogênese dos ovários policísticos (PCOS). (MARGOTO, 2008).

Figura 3 - Fluxograma – Origem do Hirsutismo

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Origem Ovariana Síndrome dos ovários policísticos Tumores Adrenal Sindrome de Cushing Hiperplasia Acromegalia Tumores Medicamentos Esteróides anabolizantes Danazol Fenitoína Idiopático Outras Menopausa Acantose nigricans

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4.3.2 Origem Ovariana

O hirsutismo pode ser provocado por origem ovariana, é o que ocorre nos casos de síndrome dos ovários policísticos e nos tumores ovarianos. O ovário secreta a foliculina, hormônio que age no desenvolvimento somático e sexual e o hormônio progesterona, age sobre a mucosa uterina e sobre a secreção láctea. O hirsutismo nesses casos pode ser evidenciado devido a uma desordem na produção hormonal gerando tais complicações. (MALTESE, 2011).

4.3.2.1 Síndrome dos ovários policísticos

A síndrome dos ovários policísticos (PCOS) é uma condição clínica heterogênea evidenciada por hirsutismo, irregularidade menstrual, infertilidade e modificações endócrinas como o hiperandrogenismo e excreção inadequada de LH. (POY; WILTGEN; SPRITZER, 2001).

Esta síndrome é conceituada como uma endocrinopatia mais recorrente na mulher em fase reprodutiva. É conhecida também como síndrome de Stein-Leventhal pelos dois autores que a descreveram em 1935. O quadro clínico é modificável e a etiopatogenia ainda não foi integralmente esclarecida, mas mecanismos neuroendócrinos vêm sendo estudados nos últimos anos. Em geral apresenta-se com hirsutismo e/ou acne ou alopecia androgênica, anovulação crônica associada a distúrbio menstrual do tipo oligo/amenorreia e infertilidade. (NACUL; COMIM; SPRITZER, 2003).

É uma das doenças endócrinas mais comuns em mulheres em idade reprodutiva (incidência de 6 a 10%), sendo também a causa mais comum de anovulação crônica nessas mulheres. Aparece em 30 a 40% das mulheres com infertilidade e, em torno de 90% das pacientes com ciclos menstruais anormais. (GAMA et al., 2009).

Deve-se estar atento para o fato de que a SOP tem iniciado na adolescência, no período da menarca, onde os níveis de LH ou o hiperinsulinismo podem estar presentes com dificuldades de se determinar um padrão menstrual regular. A puberdade precoce pode estar antecedendo a SOP. O Hiperandrogenismo aqui se manifesta com hirsutismo e exteriorizações pilo-sebáceas e acne, podendo estar associado a alterações das suprarrenais. A síndrome dos ovários policísticos é uma

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doença plural, e suas interações clínicas e bioquímicas ocasiona, no momento atual, interesse de muitas disciplinas. O ovário, exposto como sítio originário da SOP, permite uma diversificação de alterações hormonais. (SETIAN; NUVARTE, 2001; GAMA et al., 2009).

4.3.2.2 Tumores virilizantes dos ovários

O aparecimento acelerado e crescente de sinais de masculinização ou virilização associados a níveis muito elevados de testosterona plasmática sugerem fortemente tumor ovariano. (FLORES et al., 2013).

Mesmo sendo considerados escassos (0,1% dos casos de hirsutismo e virilismo), os tumores ovarianos devem ser sempre lembrados como causa de hirsutismo, com início recente e progressão breve com virilização relevante. Entre as neoplasias de ovários, devem ser destacados os arrenoblastomas, androblastomas (tumor de células Sertoli-Leydig), tumores de células da teca-granulosa, tumores de células hilares, disgerminomas, teratomas, gonadoblastomas, tecomas luteinizados e luteomas. (SPRITZER MP, 2006).

4.3.3 Origem Adrenal

Os tumores virilizantes das adrenais podem aparecer desde intra-útero até a senilidade, com mais da metade dos casos acontecendo abaixo dos dois anos de idade. O tumor é palpável em 50% dos casos. Geralmente são cortico-suprarrenalomas malignos. Embora sejam incomuns como geradores de hirsutismo, os tumores das suprarrenais e ovários são as causas mais significativas que precisam ser eliminadas. Nos tumores androgênicos das suprarrenais e dos ovários o hirsutismo é definido por ser de início rápido e crescente levando a virilização. (MARGOTO, 2008).

4.3.3.1 Síndrome de Cushing

Foi descrita pela primeira vez pelo grande neurocirurgião H. W. Cushing em 1912. A Síndrome de Cushing é uma condição em que os níveis plasmáticos de cortisol estão aumentados, gerando sinais e sintomas de hipercorticolismo. Ocorre

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com frequência 10 vezes maior em mulheres que nos homens. As manifestações da síndrome de Cushing constituem o resultado do excesso de hormônios (glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênios da suprarrenal). Pode ocorrer o excesso de um hormônio ou de todos os hormônios. (NETTINA, 2008; MALTESE 2011).

Esta síndrome é uma causa rara de hirsutismo. As pacientes mostram obesidade centrípeta, hipertensão arterial, pletora facial, atrofia muscular, estrias purpúreas no abdome (nas mais jovens), pele fina e frágil, osteoporose, intolerância à glicose, irregularidade menstrual, alterações psicológicas, hirsutismo e acne. O hirsutismo frequentemente é discreto, limitado à face, mas de início abrupto e evolução progressiva. Em criança com hirsutismo e virilização, o diagnóstico mais provável é o de carcinoma de adrenal. (MARGOTO, 2008).

Caracteriza-se por hiperfunção das suprarrenais, com manifestações clínicas derivadas de hipercorticolismo crônico, independentemente da causa primária. (FLORES et al., 2013).

4.3.3.2 Hiperplasia adrenal

A hiperplasia congênita adrenal por deficiência de 21-hidroxilase é uma dos motivos mais costumeiros de desordens adrenais hereditárias. Apresenta-se geralmente na infância ou em mulheres jovens com manifestações de hirsutismo e infertilidade. (BAY et al., 2010).

É o motivo mais frequente de hirsutismo de origem adrenal, com uma prevalência entre mulheres hirsutas variando de 2 a 10%. Ocorre, basicamente, por deficiência da enzima 21-hidroxilase. (FLORES et al., 2013).

O diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita, forma clássica, é executado por dosagem da 21-hidroxilase sérica; após teste de estímulo com corticotrofina, em solução aquosa (25 mg IM); sinais e sintomas de hirsutismo; dosagem da testosterona sérica; dosagem da 17-hidroxiprogesterona sérica basal (valores >5 ng/ml). (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2010).

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4.3.3.3 Acromegalia

Pode se dizer que a acromegalia é um estado crônico que ocorre normalmente na média vida, devido à secreção elevada do hormônio do crescimento do lobo anterior da hipófise. Os sintomas característicos são: desenvolvimento exagerado dos ossos, do tecido conjuntivo, das vísceras e, aumentando do tamanho das extremidades do corpo, como mãos, pés, face e da cabeça. (MALTESE, 2011).

Entre as variedades de sinais e sintomas estão englobados também hiper-hidrose, bócio, osteoartrite, síndrome do túnel do carpo, fadiga, anormalidade visuais, paralisias de nervos cranianos, cefaleia não específica, pólipos colônicos, apneia do sono, problemas reprodutivos, diabetes melito, disfunção respiratória e alterações cardiovasculares. (GUSSO; LOPES, 2012).

A acromegalia associa-se com pacientes hirsutas em 10-15% dos casos, podendo haver algumas vezes ligação com PCOS. A presença de acne e pele espessada representa a ação do IGF-1 aumetado nesta patologia sobre a pele. (MARGOTO, 2008).

4.3.3.4 Tumores virilizantes das adrenais

Embora sejam incomuns como responsáveis por hirsutismo, os tumores das suprarrenais e ovários são as causas mais importantes que precisam ser eliminadas. Nos tumores androgênicos das suprarrenais e dos ovários o hirsutismo é caracterizado por ser de início rápido e progressivo levando a virilização. (SPRITZER MP, 2006).

4.3.4 Medicamentos

De acordo com Spritzer Mp (2006), o consumo de drogas (fenotiazinas, danazol, metirapona, ciclosporina, entre outras), podem levar secundariamente a um quadro de hirsutismo.

Alguns dos fármacos que podem causar hirsutismo são: testosterona, ACTH, metirapona, danazol, fenotiazinas, acetazolamida, esteroides anabolizantes, progesteronas androgênicas e medicações não androgênicas como a fenitoína, diazóxido e ciclosporina. (GUSSO; LOPES, 2012).

(19)

Pode se afirmar, portanto, que a informação sobre o uso de drogas associadas com hirsutismo é também primordial. (SPRITZER, 2009).

4.3.5 Idiopático

È a forma mais comum de hirsutismo, suas portadoras têm predisposição genética que produz hipersensibilidade em níveis normais de androgênios circulantes. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005).

Hirsutismo isolado, desvinculado de outras manifestações clínicas ou alterações hormonais. A situação clínica mais frequente é o conhecido como hirsutismo periférico o idiopático. (FLORES et al., 2013).

O hirsutismo idiopático apresenta níveis normais de androgênios, ciclos menstruais regulares e ovulatórios. Sua prevalência é estimada entre 5 a 15% das pacientes hirsutas, com início na puberdade. Existe ligação com grupo racial, especialmente em descendentes de populações do Mediterrâneo. Sua patogênese (ainda não comprovada) pode ser esclarecida por elevação da atividade periférica da 5 α- redutase no folículo piloso e certamente uma variação qualitativa na função do receptor de androgênio. (MARGOTO, 2008).

Esse tipo de hirsutismo dito idiopático caracteriza-se por maior atividade androgênica no folículo pilosebáceo dos hormônios circulantes em níveis normais, sem outras manifestações clínicas ou alterações laboratoriais. (SPRITZER, 2006).

Este é estabelecido com ciclos menstruais regulares, ovulatórios, e fertilidade preservada. Nestas pacientes, se solicitados, os níveis de androgênios circulantes são normais. (SPRITZER, 2009).

4.3.6 Outras origens do hirsutismo

Conforme explicado, o hirsutismo pode ser gerado devido a vários fatores, como alguma alteração ovariana ou adrenal, uso de medicamento, sem causa aparente, ou seja, idiopática e outas questões menos comuns de se verificar, porém não menos comuns, é o caso da menopausa e a acantose nigricans.

(20)

4.3.6.1 Menopausa

De acordo com Maltese (2011), a menopausa pode ser determinada pela fase da vida feminina em que ocorre uma interrupção definitiva das menstruações.

Mulheres saudáveis, na pós-menopausa, não submetidas à terapia de reposição hormonal apresentam hirsutismo em 70% dos casos; isto ocorre correspondente à queda da produção de estrogênios pelos ovários, com persistência da produção de androgênios ovarianos somados à produção adrenal, resultando em aumento da relação androgênios/estrogênios. (MARGOTO, 2008).

4.3.6.2 Acantose nigricans

A acantose nigricans é caracterizada por placa acastanhada e aveludada com acentuação dos sulcos da pele. Estas placas podem ser vista de forma hiperpigmentadas e de superfície rugosa ou verrucosa. (MALTESE, 2011).

É mais comumente observada no pescoço e áreas intertriginosas como axilas, virilhas e região infra mamaria. Apesar de ser mais associada à obesidade, SOP e diabetes, pode estar presente em doenças genéticas, reação medicamentosa (ácido nicotínico), malignidades e hirsutismo. (MOURA et al., 2011).

4.4 Manifestações clínicas do Hirsutismo

De acordo com a etiologia, o hirsutismo pode manifestar-se como queixa isolada ou seguida de demais sinais de hiperandrogenismo (acne, seborreia, alopecia), virilização (hipertrofia do clitóris, aumento da massa muscular, modificação do tom de voz), distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou ainda alterações metabólicas. (SPRITZER, 2006).

Há uma relevante heterogeneidade nos achados clínicos, assim como pode haver mudanças na mesma paciente com o tempo. Por outro lado, o hiperandrogenismo pode não determinar manifestações periféricas como observado especialmente nas mulheres asiáticas. (MOURA et al., 2011).

(21)

4.4.1 Crescimento de pelos

Os pelos crescem em fases cíclicas, com proporções diferentes para determinadas partes do corpo, e os modelos de crescimento podem variar de um indivíduo para outro. Quando um pelo atinge um comprimento definitivo, desprende-se para desprende-ser substituído por um novo. (MARGOTO, 2008).

É um dos critérios clínicos mais utilizados para o diagnóstico do excesso de andrógeno, sendo observado em 50-80% das pacientes que apresentam hiperandrogenismo. (MOURA et al., 2011).

A papila dérmica constitui o diretor dos eventos que controlam o crescimento do pelo. O pelo sexual pode ser definido como o pelo que corresponde aos esteroides sexuais, uma vez que o andrógeno tenha exercido sua influência sobre os folículos pilosos em áreas sexuais, resultando em pelos mais grossos, mais longos e mais pigmentados, essas características se mantêm em ciclos recorrentes, mesmo na ausência de andrógenos no futuro. O crescimento do pelo sexual e não sexual pode ser afetado por problemas endocrinológicos. (SPEROFF; GLASS; KASE, 1991).

4.4.2 Hiperandrogenismo

Hiperandrogenismo é o termo utilizado para especificar os sinais clínicos, devido à elevação da ação biológica dos andrógenos. No sexo feminino o hiperandrogenismo gera quadro clínico de gravidade variável. (YARAK; et al., 2005).

Existe notável heterogeneidade nos achados clínicos, assim como pode haver alterações na mesma paciente com o tempo. É um dos sinais de hirsutismo, estando presente em, cerca de, 10% dos casos. Esse hiperandrogenismo leva tanto à diminuição dos caracteres essenciais femininos (desfeminização), quanto à virilização. (REHME et al., 2013; POTTER; PERRY, 2008; FELDNER JR et al., 2006; MARCONDES; BARCELLOS; ROCHA, 2011).

Segundo Margoto (2009), o hiperandrogenismo deve ser suspeito nas seguintes situações:

 Nos casos de início precoce antes da idade de 10 anos.

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 Na presença de características de hiperandrogenismo, particularmente nos casos de hirsutismo, alopecia androgenética, virilização, irregularidades menstruais e esterilidade.

 Nos casos recalcitrantes e que reincidem logo após o tratamento com isotretinoína.

 Acne localizada no pescoço ou no dorso, severo, nódulo-cístico, e de início súbito.

 Em presença de obesidade e hiperinsulinismo.

Uma categorização prática, alicerçado na clínica, subdivide as síndromes hiperandrogênicas na mulher adulta em dois grupos, segundo a presença ou não de sinais de virilização: síndromes virilizantes e síndromes não virilizantes. (POLISSENI et al., 2011).

4.4.2.1 Acne

A acne é considerada como um dos sinais de hiperandrogenismo encontrado adjunto com o hirsutismo, sendo especificado como uma dermatose frequente do folículo pilosebáceo criado por uma desordem, de etiologia multifatorial. É a causa mais comum para uma consulta com o (a) dermatologista. Causas endócrinas da acne: síndrome de hiperandrogenismo cutâneo (SAHA), síndrome metabólica, ovários policísticos, hiperplasia adrenal e congênita, manifestação tardia, puberdade precoce, síndrome HAIR-IN, síndrome de Cushing, hipertecose ovariana, tumores ovarianos, acromegalia, tumores adrenais, hirsutismo, hiperprolactinemia. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005; MARGOTO, 2009).

Considerada também como uma desordem da unidade pilo-sebácea, com lesões na face, pescoço, dorso e região peitoral. A importância dos andrógenos na etiopatogenia da acne é bem documentada, no entanto, como na acne vulgar os níveis de andrógenos costumam ser normais acredita-se que a conversão local esteja aumentada por maior sensibilidade dos receptores para andrógenos nos pacientes com acne em relação à população normal, talvez representando o fator mais importante no desencadeamento da doença. (MOURA et al., 2011).

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Os andrógenos geram não apenas a elevação da glândula sebácea e da produção de sebo, mas também descamação anormal das células do epitélio folicular. Estes fatores determinam a elaboração dos comedões e, em combinação com a colonização do folículo pelo Propionibacterium acnes, resultam em inflamação e aparecimento crescente de pápulas, pústulas, nódulos, cistos e cicatrizes. (MOURA et al., 2011).

4.4.2.2 Seborreia

Pode ser conceituada como uma hiperatividade das glândulas sebáceas habitualmente no couro cabeludo, na pele da fonte, do nariz e do mento. Muitas vezes é provocada por distúrbios endócrinos e considerada como uma manifestação clínica do hirsutismo. (MALTESE, 2011).

4.4.2.3 Alopecia

A alopecia androgenética na mulher (FIG. 3) é evidenciada pela perda de cabelo na região central do couro cabeludo, com repercussão psicossocial significativo. As alterações podem remediar de maneira difusa, mas frequentemente são mais evidentes nas regiões frontais e parietais. A maior parte das pacientes com alopecia androgenética tem função endócrina normal. Desta forma, são indispensáveis a anamnese e o exame físico na busca de outros sinais de hiperandrogenismo. Podem ser necessários exames complementares como densidade dos cabelos, avaliações hematológicas e bioquímicas, além de exame histológico do couro cabeludo para evidenciar os cabelos miniaturizados. (MOURA et al 2011).

Figura 04 – Alopecia feminina

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4.4.3 Virilismo

Virilismo é a presença de caracteres masculinos físicos e mentais na mulher. Sinais de virilização estão presentes quando há elevação acentuada na taxa de formação de testosterona que, em geral, mas não obrigatoriamente, é rodeada de elevação correspondente nas concentrações séricas do hormônio, sendo uma característica das neoplasias funcionantes do ovário e adrenal e da hipertecose de ovário, podendo suceder também na forma clássica de hiperplasia adrenal congênita. (MARCONDES, 2006; MALTESE, 2011).

4.4.3.1 Hipertrofia do clitóris

Para Maltese (2011), hipertrofia é um demasiado desenvolvimento de um órgão ou de um tecido em virtude do aumento do volume da célula.

Nos casos de hirsutismo severo, deve-se constantemente fazer a pesquisa de outras mudanças que confirmem ou não a presença de síndrome virilizante, tais como elevação de tamanho do clitóris. (FLORES et al., 2013; SPRITZER MP, 2006).

4.4.3.2 Aumento da massa muscular

De acordo com Spritzer (2006), nos casos de hirsutismo grave é importante realizar a pesquisa de outras alterações como elevação de massa muscular que podem detectar a presença de síndrome virilizante. Em alguns casos esse aumento da massa muscular pode ser elevado gerando obesidade.

A obesidade é o acúmulo excessivo de gordura corporal causada pelo balanço energético positivo, isto é, a ingestão calórica excede o gasto calórico. Isso acarreta repercussões à saúde com perda importante na qualidade de vida do indivíduo. Esse acúmulo pode ser mensurado por meio do índice de massa corporal (IMC), calculado pela divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. O IMC correlaciona-se com os fatores de risco à saúde e é utilizado para classificar o grau de obesidade, considerado fator importante para verificar casos de hirsutismo. (GUSSO; LOPES, 2012).

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4.4.3.3 Modificação do tom de voz

Segundo Feldner Jr (2006), nos casos mais acentuados de hirsutismo pode ocorrer virilismo com alterações do timbre da voz.

Spritzer MP (2006) afirma que a modificação do tom de voz faz parte dos critérios da avaliação de exame físico sendo um dos critérios vistos em pacientes com hirsutismo.

4.4.3.4 Distúrbios menstruais e/ou infertilidade

A infertilidade é caracterizada como a incapacidade de conceber após um ano de relações sexuais regulares sem consumo de nenhum método anticoncepcional. (FREITAS et al., 2001).

Um dos problemas mais comuns encontrados é a mulher hirsuta com menstruações irregulares, com instalação do hirsutismo durante a puberdade ou no começo da década dos 20 anos, e uma longa piora gradual da condição. Cerca de 70% das mulheres anovulatórias desenvolvem hirsutismo. O quadro é tão característico que uma história cuidadosa pode ser suficiente para o diagnóstico. (SPEROFF; GLASS; KASE, 1991).

4.4.3.5 Síndrome metabólica

A síndrome metabólica é um conjunto de fatores de risco, derivados de um metabolismo anormal, associado de um risco aumentado para o desenvolvimento de doença cardiovascular aterosclerótica e diabetes melito tipo 2. É importante realizar exame físico, incluindo a medida da circunferência abdominal, níveis de pressão arterial, peso e estatura incluindo o cálculo do índice de massa corporal. (GELONEZE, 2006).

Para Yarak e outros (2005), mulheres com síndrome metabólica muito obesas têm frações aumentadas tanto dos androgênios quanto dos estrógenos livres, apresentando hirsutismo, ciclos irregulares e anovulatórios, oligo ou amenorreia e infertilidade.

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4.5 Diagnóstico

O diagnóstico se baseia em descobrir a fonte de produção do excesso de androgênios. Além disso, é fundamental a correlação entre níveis circulantes de androgênios e graus crescentes de virilização. Esta correlação é considerada uma dosagem biológica. (MACHADO, 2006).

A análise deve ser feita segundo a avaliação ideal de anamnese, exame físico e quando considerado necessário executar avaliação laboratorial para confirmação, ou seja, dosagem hormonal. (PORTO et al., 2007).

4.5.1 Anamnese

Ao examinar uma paciente com hirsutismo, devemos procurar fatores ambientais como uso de medicamentos: metil testosterona e agentes anabolizantes (noretandrolona ou oxandrolona). É necessário verificar as características raciais (mediterrânea, oriental ou nórdica) e considerar as variações do crescimento dos pelos conforme os grupos étnicos. Assim, britânicos, alemães e escandinavos têm menos pelos que os povos do mediterrâneo e os semitas. Indivíduos de raça branca têm geralmente menos pelos que os indivíduos de raça negra. Estas diferenças raciais são geneticamente determinadas. A história familiar também é importante, pois cerca de 50% das mulheres com hirsutismo têm uma história familiar positiva para este distúrbio. (SPRITZER, 2009).

É imprescindível pesquisar o início e evolução do hirsutismo e sintomas associados (acne, seborreia, alopecia). Nesta fase deve-se determinar data da menarca, padrão menstrual, etnia, paridade e antecedentes familiares, caracterização dos ciclos menstruais; uso de medicamentos, incluindo história familiar de diabete e principalmente hirsutismo. (SPRITZER MP, 2006; (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005; FLORES et al., 2013).

A anamnese deve focar na identificação de pacientes com risco para doenças virilizantes, PCOS ou outras endocrinopatias ou direcionar para a caracterização de pacientes com hirsutismo isolado. Assim, é importante definir o padrão menstrual (ciclos regulares ou oligo/amenorreicos); o modo de instalação do hirsutismo (progressivo ou abrupto); sua intensidade; a presença de obesidade; hipertensão e história familiar de diabete. Deve ser igualmente pesquisada a presença de sintomas

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sugestivos de disfunção tireoidiana ou adrenal ou hipoestrogenismo. A informação sobre o uso de drogas associadas com hirsutismo é também essencial. (SPRITZER, 2009).

A idade do aparecimento da manifestação e a velocidade de seu desenvolvimento dependem da causa. A etiologia tumoral causa hirsutismo em qualquer idade, desenvolve-se rapidamente, é intensa e apresenta outras manifestações androgênicas. (FELDNER JR et al., 2006).

Para melhor discernir o período de surgimento destas alterações, pode-se solicitar à paciente que traga fotos anteriores para comparação. (FLORES et al., 2013).

Pode-se também realizar uma avaliação subjetiva feita pela própria paciente em relação à frequência de barbear, arrancar e/ou depilar. Sendo indicado esclarecer que o crescimento de pelos limitado aos antebraços e às regiões inferiores das pernas não depende de andrógenos, sendo geneticamente determinados. Ratificando que observar as características raciais e étnicas fazem a diferença. (SPRITZER, 2009).

4.5.2 Exame Físico

No exame físico deve-se incluir: índice de massa corporal (IMC), cintura abdominal, pressão arterial, pesquisa de acantosis nigricans, síndrome de Cushing, disfunção tireoidiana, acromegalia e hipoestrogenismo. Massas abdominais palpáveis em hirsutas são sugestivas de tumores virilizantes dos ovários ou adrenais. (SPRITZER, 2009).

Em relação à medida do IMC (peso/altura²) considera-se:

 Normal: < ou igual a 25 kg/m²

 Sobrepeso: 25 a 30 kg/m²

 Obesidade: > 30 kg/m²

Na medida da circunferência abdominal verifica-se que para valores acima da referência de até 88 cm, considera-se a presença de obesidade visceral. (FLORES; et al., 2013).

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O hirsutismo de longo tempo, generalizado ou localizado no tronco e face, de acentuação progressiva, mas com ciclos menstruais regulares e ovulatórios sugere um hirsutismo familiar ou idiopático. Quando apresentado na puberdade acompanhado de distúrbios menstruais do tipo oligomenorreia ou amenorreia, que se agrava progressivamente, associado ao aumento dos ovários ao exame ginecológico sugere ovários policísticos. Se detectado de forma recente, de progressão rápida, anovulação e virilização, fazem-nos pensar em tumores produtores de androgênios. E por fim, hirsutismo, acne, alopecia, amenorreia, aumento da libido, aumento da massa muscular, voz grave, clitoromegalia (>100mm²), infertilidade e massa palpável no abdômen sugerem tumor virilizante de ovário ou carcinoma de adrenal. (SPRITZER, 2009).

Ainda em relação ao exame físico, a presença de hirsutismo tem sido identificada pelo emprego da escala de Ferriman e Gallwey modificada, esta escala é considerada semiquantitativa, podendo avaliar o grau inicial de hirsutismo considerando nove áreas do corpo e tendo como ponto de corte o escore oito, útil no seguimento terapêutico. (MARCONDES; BARCELLOS; ROCHA, 2011; ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2010).

As pacientes hirsutas podem, portanto ser classificadas em grau leve (valores entre 8 e 12), moderado (entre 13 e 18) e severo (acima de 19), torna-se necessário em seguida, para casos considerados suspeitos, pesquisar sinais clínicos de síndrome de Cushing: obesidade, estrias violáceas e hipertensão arterial e exame ginecológico: avaliar anexos, além de morfologia e sinais de virilização da genitália externa. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 20015; MARGOTO, 2008; FELDNER JR et al., 2006).

É considerado hirsutismo um escore de Ferriman-Gallwey modificado (FG) de oito ou mais, mas é necessário levar em consideração que este método tem um componente subjetivo e não pontua algumas regiões como as regiões perineal, glútea e lateral da face. Na maioria dos casos de hirsutismo, as opções terapêuticas se fundamentam no diagnóstico etiológico e na identificação de riscos, prevenção e tratamento de comorbidades eventualmente associadas. (SPRITZER, 2009).

(29)

4.5.3 Exame laboratorial

Em termos gerais, serão solicitados: testosterona e prolactina séricas e a determinação da 17 hidroxi progesterona basal e/ ou após o estímulo com hormônio adrenocorticotrófico ACTH. (SPRITZER, 2006).

O principal objetivo no diagnóstico etiológico do hirsutismo é excluir as causas orgânicas por meio de propedêutica clínica e dosagem na fase folicular precoce. (FELDNER JR et al., 2006).

Em pacientes com hirsutismo isolado e ciclos regulares, a avaliação laboratorial pode ser desnecessária, a não ser que haja infertilidade inexplicada associada. Se houver suspeita de hipoestrogenismo, especialmente nos casos com amenorreia ou sintomas menopáusicos, deve-se solicitar o hormônio folículo estimulante (FSH). Se houver suspeita clínica para tumores secretores de androgênios, exames de imagem serão solicitados para localização da lesão ovariana ou adrenal. Nestes casos, a determinação de DHEA-S pode ser útil. Exames de função tireoide – hormônio estimulador da tireoide (TSH) ou rastreamento para Síndrome de Cushing serão solicitados apenas em casos específicos. (SPRITZER MP, 2006).

4.6 Tratamento do Hirsutismo

O tratamento tem como objetivo diminuir a oferta de androgênios ao folículo piloso, bloqueando a sua produção ou diminuição à fração livre, ou impedir a ação dos androgênios no folículo piloso competindo com o receptor ou inibindo a enzima conversora. Este tratamento também visa suprimir o excesso de androgênios, quando houver, bloquear a ação dos androgênios no folículo pilo-sebácea, identificar pacientes com risco para distúrbios metabólicos e/ou de neoplasias do trato reprodutivo e proceder à prevenção primária e secundária destes. (MACHADO, 2006; SPRITZER, 2009).

O tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico, dependendo da gravidade e distribuição do hirsutismo, da sua etiologia, da expectativa e das prefe-rências da paciente. (SPRITZER, 2009).

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4.6.1 Tratamento não farmacológico

Os métodos diretos de remoção de pelos incluem o arrancamento e depilação, com cremes e ceras. O clareamento dos pelos também pode ser utilizado, especialmente nas pacientes com pele mais clara. Estes métodos não reduzem o crescimento do pelo. A descoloração utiliza substâncias como água oxigenada e compostos de amoníaco. Há várias técnicas, a preferência pessoal que guia a escolha do método. (GUSSO; LOPES, 2012).

A utilização da eletrólise resulta em uma longa e gradual destruição do pelo, cada folículo é tratado individualmente. É operador-dependente, devendo ser realizada por médico treinado. Com repetidos tratamentos é possível obter 15 a 50% de perda permanente. A depilação com laser promove a atrofia do pelo escuro através de fototermólise. Pelos mais claros não costumam ter a mesma resposta. O tratamento dos folículos pilosos com laser resulta em telógeno temporário, que pode durar até dois anos após a aplicação. (SPRITZER, 2009).

4.6.2 Tratamento farmacológico

A melhora clínica pode ser evidente apenas após os primeiros seis a nove meses de tratamento contínuo. Uma combinação de drogas pode ser mais eficaz que a terapia com uma única droga. As pacientes devem ser alertadas quanto aos riscos ao feto em caso de gravidez, já que a aderência ao uso de contraceptivos orais não é satisfatória nesta faixa etária. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005).

De acordo com Machado (2006), qualquer que seja o medicamento, devemos prevenir a paciente de que os efeitos não são espetaculares, nem surgirão imediatamente.

Margoto (2008) afirma que existe um longo ciclo de crescimento dos pelos, sendo este o motivo pelo qual os efeitos da terapia hormonal no hirsutismo necessitam em torno de seis meses para exercer sua ação inicial e cerca de nove meses para atingirem seu efeito máximo.

O tratamento hormonal para o hirsutismo é importante, especialmente nos casos em que há níveis séricos de androgênios aumentados, e deve ser complementado com procedimentos cosméticos. Não deve ser aplicado a gestantes ou a mulheres em vias de engravidar. Inclui contraceptivos orais combinados,

(31)

espironolactona, ciproterona e finasterida. A flutamida não deve ser recomendada. (FELDNER JR et al., 2006).

As principais opções de tratamento do hirsutismo incluem os anticoncepcionais orais (ACo) e os antiandrogênios. Nos casos leves, a monoterapia com ACo pode ser suficiente. Os antiandrogênios podem ser somados ao tratamen-to com ACo nos casos de hirsutismo moderado a grave, oferecendo um efeitratamen-to complementar, via competição com o androgênio endógeno pelo seu receptor ou pela inibição da 5-α redutase, que converte a testosterona no seu metabólito mais ativo, a di-hidrotestosterona. (SPRITZER, 2009).

Os contraceptivos hormonais orais reduzem o hiperandrogenismo por: supressão da secreção de hormônio luteinizante (LH) e da secreção androgênica; por estimulação da produção hepática da globulina transportadora de hormônio sexual SHBG, diminuindo a testosterona livre; discreta diminuição da secreção adrenal de androgênios e bloqueio do receptor androgênico. A espironolactona é um antagonista estruturalmente semelhante aos progestógenos. Essa droga compete com a di-hidrotestosterona no receptor androgênico, inibindo a 5 α-redutase, e competindo com o androgênio na ligação ao SHBG. (FELDNER JR et al., 2006).

Referente à acne e à seborreia, podem ser usados tratamentos tópicos dermatológicos como loções, sabonetes, pomadas, cremes ou gel, incluindo antiandrogênios ou antibióticos como a flutamida. Nos casos de acne mais graves ou persistentes ao tratamento convencional pode ser utilizado o ácido retinóico. O tratamento tópico deve ser feito com o acompanhamento do dermatologista. (FREITAS et al., 2001).

Naquelas situações relacionadas com hirsutismo por uso de drogas, o contato com o especialista que as prescreveu é recomendado, com vistas à substituição ou suspensão daquele medicamento. (SPRITZER, 2009).

4.1 Bullying

O conceito de beleza faz parte da vaidade humana e muitos sofrem por se achar menos belo que outros, pela presença aumentada de pelos, ocasionando conflitos na vaidade feminina, por vezes causando dúvidas em relação à sua feminilidade e interferindo na sua sexualidade. O hirsutismo pode gerar a imagem

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corporal negativa, por conferir às mulheres aparência masculina. (FELDNER JR et al., 2006).

Vale ressaltar que o hirsutismo tem como manifestação clínica a acne e outros fatores, mesmo que esses fatores não comprometam de forma intensa a saúde do indivíduo, podem prejudicar o seu bem-estar e o desenvolvimento emocional levando a baixa autoestima e ao isolamento psicossocial. (MOURA et al., 2011).

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5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Gráfico 1 – Dados coletados em relação à etnia, através de questionário aplicado sobre a avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais –

Unaí – MG no período de setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Foi realizado pelo IBGE um coeficiente de variação esperado da estimativa da proporção de pessoas, sendo que se declararam como brancas 47,7%, como pretas 7,61%, pardas 43,1%, amarelas 1,14% e indígenas 0,4%, segundo o censo 2010.

Diferentes autores como, Flores, Comim (2013) e Award e outros (2005) afirmam que verificar a etnia também faz parte dos padrões de avaliação clínica de hirsutismo.

Segundo Margoto (2008) é necessário verificar as características raciais de mulheres em caso de suspeita de hirsutismo. Indivíduos de raça branca têm geralmente menos pelos que os indivíduos de raça negra. Estas diferenças raciais são geneticamente determinadas.

Fauci e outros (2008) entra em concordância com Margoto afirmando que indivíduos de raça branca são menos propensos a desenvolver essa patologia, de acordo com o autor 95% das mulheres brancas apresentam um escorre abaixo de 8 na escala de FG. Os grupos raciais/étnicos menos propensos a manifestar hirsutismo são as asiáticas.

39; 24% 19; 12% 99; 61% 5; 3% Branco Preto Pardo Não declararam

(34)

Já nesse estudo realizado foi possível notar que a maior parte, 68% de pacientes se declararam pardas; 24% brancas; 12% pretas e 3% não declararam sua etnia.

Gráfico 2 – Dados coletados de acordo com o número de pessoas que residem na moradia das entrevistadas, através de questionário aplicado, referente à

avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Pesquisa realizada pelo IBGE (2011) verificou que em 12,7 % das casas mora apenas um morador, 23,9 % dois moradores, 25,7 % três moradores, 21% quatro moradores e 9,7% cinco moradores. Sendo por tanto o maior percentual em casas com três moradores.

No presente estudo o maior índice se encontra em casas com quatro ou mais pessoas que residem as estudadas (46%), em segundo três pessoas moram com as jovens (40%), em terceiro lugar as entrevistadas moram com duas pessoas (9%) e por fim, as que residem apenas com uma pessoa (5%). Esse aspecto é importante, pois influencia diretamente na qualidade de vida da população, principalmente questões financeiras. 8; 5% 15; 9% 65; 40% 74; 46% Uma Duas Três Quatro ou mais

(35)

Gráfico 3 – Dados coletados a respeito da renda familiar das jovens entrevistadas, através de questionário aplicado, referente à avaliação de

hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Segundo o IBGE (2011) a renda per capita das famílias brasileiras teve um aumento de 3% ao ano, em uma década (2001 a 2011), passando de R$ 591 para R$ 783. Para o segmento da classe média, o ritmo de crescimento superou os 4% ao ano, com valor (R$ 576) 50% acima do registrado dez anos antes (R$ 382). Já em outro estudo, divulgado pelo IBGE (2015) revelou que a renda domiciliar per capita nominal do brasileiro atingiu R$ 1.052 em 2014. Neste estudo 76% das entrevistadas afirmaram que a renda de suas famílias é mais de 2 salários mínimos, corroborando os valores divulgados pelo IBGE em 2015, mesmo que 17% declarou renda familiar menor que um salário e 21% um salário mínimo.

4; 2%

34; 21%

95; 59% 27; 17%

2; 1%

Menos de uma salário mínimo Um salário mínimo De dois a três salários mínimos Mais de três salários mínimos Não declararam

(36)

Gráfico 4 – Dados coletados a cerca do grau de conhecimento das entrevistadas pertinente ao hirsutismo através de questionário aplicado, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí –

MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

O hirsutismo é uma patologia difícil de ser identificada uma vez que o diagnóstico soma vários aspectos, parte de anamnese, física e laboratorial, além disso, pode ser confundido com outros problemas comuns e passar despercebido quando a paciente acha que é normal.

Percebe-se que o tema abordado ainda tem sido pouco discutido, o que justifica a dificuldade de encontrar referências, como o nível de conhecimento sobre o hirsutismo. O gráfico acima salienta o quanto falta informação, para a população em geral. Sendo que 73% das jovens afirmaram não conhecer a patologia e 27% já ouviram falar.

De acordo Spritzer (2006), o hirsutismo pode apresentar os seguintes sinais clínicos: alopecia, acne, seborreia, hipertrofia do clitóris, modificação do tom de voz, aumento da massa muscular, distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou ainda alterações metabólicas.

Devido a esse desconhecimento muitas dessas jovens podem apresentar sinais e/ou sintomas relatados acima e não procuram um tratamento adequado

44; 27%

118; 73%

Sim Não

(37)

podendo gerar um agravamento do caso. É notável a necessidade de investimentos em ações que levem a população a se conscientizar mudando assim esse quadro.

Gráfico 5 – Dados coletados mediante a fonte de informação do tema em questão, através de questionário aplicado, referente à avaliação de hirsutismo

em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Neste gráfico é possível verificar que a maior parte dessas meninas não opinou sobre a questão, totalizando 61% e 39% afirmaram ter recebido orientação de algum profissional na área da saúde referente ao tema abordado. Apenas 1% dessas jovens recebeu informação através de um endocrinologista e 8% por um ginecologista, esse número é considerado abaixo do esperado.

De acordo com o Ministério da Saúde (2015) é necessário realizar ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde, estas não podem ser tratadas de forma isolada, mais claramente pode-se dizer que cada indivíduo é uma parte integral, todos devem e merecem ser tratados com integralidade e igualdade. Cabe aqui ressaltar que muitos profissionais tratam os clientes em partes e não como um todo da forma que é preconizado. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2015).

2; 1% 13; 8% 49; 30% 98; 61% Endocrinologista Ginecologista Outro profissional Não declararam

(38)

Gráfico 6 – Dados coletados sobre a duração do ciclo menstrual das jovens entrevistadas, através de questionário aplicado, referente à avaliação de

hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Ciclo menstrual é definido como fenômeno cíclico que ocorre na mulher durante a fase fecunda, caracterizado por fluxos sanguíneos periódicos dos órgãos genitais. (MALTESE 2011).

De acordo com Freitas e outros (2001), conhecer o ciclo menstrual é imprescindível para o diagnóstico e o tratamento de seus distúrbios. O ciclo menstrual normal varia de 21 a 35 dias, com média de 28 dias. O número de dias da primeira fase do ciclo menstrual pode variar, entretanto a segunda fase tem normalmente 14 dias. Na maioria das vezes quando as pacientes apresentam ciclos menstruais irregulares, não ocorre à ovulação.

Flores e outros (2013) consideram a regularidade dos ciclos menstruais um fator importante ao verificar a presença de hirsutismo.

Nas mulheres hirsutas, a menstruação inconstante é um dos problemas mais normalmente relatados. Durante a puberdade se ocorrer o hirsutismo vai haver um agravamento sucessivo da condição, sendo que em média 70% das mulheres que não ovulam desenvolvem a enfermidade. (SPEROFF; GLASS; KASE, 1991).

93; 57% 56; 35%

12; 7% 1; 1%

Vinte e oito dias ou menos Mais de vinte e oito dias Meses

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