Descritores: Hemorragia uterina; Endométrio;
Técnicas de ablação endometrial
Keywords: Uterine hemorrhage; Endometrium;
Endometrial ablation techniques
A B S T R A C T
The first line of treatment for abnormal uterine bleeding is medicine. If it fails or if the patient cannot use it, it is indicated hysterectomy or endometrial ablation. In order to minimize the risk of failure or adverse effects, it is recommended that patients should be selected with criteria for endometrial ablation. Therefore, this study aims to look for evidence of characteristics that could enhance the chances of success for endometrial ablation and observe if there is a difference in results when using either the first or the second generation. Nineteen articles published be-tween 2013-2016 were selected from the Medline base – the terms endometrial, ablation, heavy menstrual bleeding and abnormal uterine bleeding were used as key words. Endometrial abla-tion has advantage over hysterectomy because it shows fewer risks for complicaabla-tions and has lower costs, besides being faster. Previous recognition of factors like adenomyosis, tubal steril-ization, uterine abnormality and dysmenorrhea can reduce the chances of failure of endometrial ablation. Moreover, the best technique is suggested to be applied. Thus, the achievement of suc-cess in the treatment and improvement in the patient’s quality of life should be individualized.
R E S U M O
O sangramento uterino anormal tem, como primeira linha de tratamento, o uso de medica-ção. Na sua falha ou impossibilidade de utilização, indica-se a histerectomia ou a ablação en-dometrial. A adequada seleção da paciente para realizar esse último método é essencial para minimizar os riscos de falhas e eventos adversos. Assim, esse estudo objetiva buscar evidências sobre as características das pacientes com maior chance de sucesso na ablação e avaliar se há diferença no resultado com o uso da primeira ou da segunda geração. Buscou-se artigos na base de dados Medline com os termos endométrio e ablação associados ao sangramento menstrual aumentado e sangramento uterino anormal. Foram selecionados 19 artigos dos últimos quatro anos. Comparando-se os dois métodos cirúrgicos, a ablação endometrial tem enorme vantagem perante à histerectomia, tendo menores riscos de complicações, menor custo e por ser de rápida realização. O prévio reconhecimento dos fatores, como adenomiose, laqueadura tubária, anor-malidade uterina e dismenorreia, entre outros, pode reduzir a chance de falha da ablação endo-metrial, além de se sugerir a melhor técnica a ser aplicada. Assim, o alcance do sucesso no trata-mento junto à melhora da qualidade de vida da paciente deve ser feito de modo individualizado.
1. Fundação Lucas Machado - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação. 2. Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Autor correspondente: Juliana de Moura Cabral - Fundação Lucas Machado - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Instituto de Pesquisa e Pós Graduação, Alameda Ezequiel Dias 275, 2º andar – Centro - Belo Horizonte – MG, 30130-110/julianacabral@hotmail.com.
Juliana de Moura Cabral1
Francisco de Assis Nunes Pereira2
João Oscar Falcão Júnior2
Walter Antônio Prata Pace2
Endometrial
ablation: for whom
is indicated?
Ablação endometrial:
para qual paciente
indicar?
ma contraindicação à sua utilização, tendo-se, portanto, como opção, a ablação endometrial ou a histerectomia,
esta última considerada o tratamento definitivo.(5,9)
Entretanto, desde o advento da ablação endometrial, a taxa de histerectomia caiu, uma vez que a ablação endo-metrial apresenta vantagens tais como menor morbida-de, tempo cirúrgico, recuperação e custo geral, além do fato de estudos evidenciarem que as mulheres dão valor
ao fato de permanecerem com seu órgão uterino.(2,7,10) Ao
longo dos anos, foram desenvolvidos diversos métodos de ablação endometrial, sendo divididos em primeira geração os procedimentos sob histeroscopia e os de se-gunda geração aqueles que não necessitam de
visualiza-ção direta da cavidade uterina.(11) Entretanto, apesar do
avanço quanto às possibilidades terapêuticas, a adequa-da seleção adequa-da paciente que será encaminhaadequa-da para esse tipo de procedimento ainda persiste como ponto essen-cial para se minimizarem os riscos de falhas e de eventos adversos.(8)
Esta revisão almeja, portanto, buscar evidências sobre as características das pacientes com maior chance de suces-so na ablação endometrial, e avaliar se há diferença no resultado com o uso da primeira ou da segunda geração desses métodos ablativos. Neste sentido, espera-se po-der traçar um perfil que melhor se encaixe na indicação dessa modalidade de tratamento com maior possibilida-de possibilida-de sucesso.
METODOLOGIA
No que concerne à metodologia adotada neste trabalho, foi realizada uma pesquisa avançada na base de dados Medline, através do Pubmed, em que foram pesquisados artigos em inglês publicados entre 2013 e 2016, com os termos Endométrio/Endometrial AND Ablação/Ablation AND Sangramento menstrual aumentado/Heavy mens-trual bleeding, Sangramento uterino anormal/Abnormal uterine bleeding.
A partir desta pesquisa, foram encontrados 131 artigos, porém, após a exclusão dos trabalhos repetidos, sem
abstract disponível e/ou com títulos sem forte correlação
com o objetivo deste estudo, restaram 78 para leitura do
abstract. É preciso notar que foram excluídos os artigos
que tratavam dos seguintes temas: artigos de relatos de
INTRODUÇÃO
O sangramento menstrual intenso, conhecido como me-norragia, é aquele que se apresenta de forma prolongada ou excessiva, com perdas sanguíneas por ciclo menstrual de 80 mililitros ou mais, o que interfere na qualidade de
vida sob o aspecto físico, social e/ou emocional.(1,2) Este
distúrbio tende a ocorrer com 10 a 30% das mulheres em idade reprodutiva, sendo responsável por até um terço
dos atendimentos ginecológicos.(1) É necessário
obser-var que outro problema comum durante o menacme é o sangramento uterino anormal, definido como um sangramento também excessivo mas que ocorre fora do
ciclo menstrual.(3) Vale notar que este fenômeno
apresen-ta prevalência acima de 5% e apresen-também leva a um grande
número de visitas ao médico.(4)
As supracitadas perdas sanguíneas intensas acarretam
a deficiência de ferro, anemia, fadiga(3,5), baixa qualidade
de vida, estresse e até implicações financeiras(6). Apesar
deste significativo impacto, na maioria dos casos
nenhu-ma patologia é identificada(5,7). Desse modo, desde 2010,
com objetivo de ajudar médicos a categorizar as causas dos sangramentos cíclicos ou não, a International
Federa-tion of Gynecology and Obstetrics (FIGO) desenvolveu um
sistema de classificação conhecido como PALM-COEIN. Neste sistema, cada letra define uma possível patologia como causa: pólipo, adenomiose, leiomioma, malignida-de/hiperplasia, coagulopatia, disfunção ovulatória,
endo-metrial, iatrogênico e, por fim, não classificado ainda.(8) É
importante ressaltar que a prevalência do sangramento intenso e a irregular também tem aumentado ultima-mente devido ao crescimento da população obesa e da síndrome dos ovários policísticos, com suas conhecidas
associações às disfunções ovulatórias.(9)
A primeira linha de tratamento, tanto para o sangramento uterino anormal quanto para o sangramento menstrual excessivo, consiste no uso de medicações que incluem ácido tranexâmico, anti-inflamatórios não esteroidais, contraceptivos combinados, progesterona, danazol, aná-logos de GnRH e o dispositivo intrauterino com
levonor-gestrel.(4,5) Esses medicamentos são capazes de reduzir
significativamente a perda de sangue, tendo o disposi-tivo intrauterino com levonorgestrel a chance de
dimi-nuir, em 3 meses, até 94% desta.(5) Assim, o tratamento
cirúrgico passa a ser apenas indicado quando há falha no uso medicamentoso ou quando a paciente possui
algu-caso (ou que faziam menção à técnica de ablação, mas não a avaliavam em si), os artigos que usavam método experimental, os que utilizaram métodos pré-ablação para aumentar sua eficácia e os que não abordaram a
melhora dos sinais e sintomas que indicaram a ablação e sim apenas sintomas secundários.Desta forma, restaram 19 artigos que foram selecionados. A seguir, segue fluxo-grama da metodologia empregada.
ABLAÇÃO ENDOMETRIAL
Em meados dos anos 1980, a ablação endometrial (AE) surgiu como opção de tratamento minimamente invasi-vo para o sangramento uterino aumentado, o que leinvasi-vou
a uma queda rápida do número de histerectomias.(7,10,11)
Comparada à histerectomia, a ablação tem vantagens como reduzido tempo cirúrgico e de recuperação, menor
custo geral, além de permitir a manutenção do útero.(2,7,10)
A AE é indicada, principalmente, para situações de san-gramento refratárias às medicações, para as pacientes com risco elevado para histerectomia, para as que relu-tam em se submeter à cirurgia tradicional, e em quem não há sinais de malignidade e não se precisa preservar a
fertilidade.(2) Interessantemente, já foi observada melhora
do desconforto dos sintomas pré-menstruais como irrita-bilidade, ansiedade, cefaleia e tristeza nas pacientes que se submeteram à AE. Entretanto, apesar de evidências mostrarem que até 85,4% das pacientes melhoram esses sintomas no período pós-ablação, esta ainda não
consti-tui uma indicação para o procedimento.(12)
As técnicas desenvolvidas objetivam destruir toda a ca-mada justa-miometrial, incluindo as glândulas basais, ou seja, aproximadamente 4 mm de profundidade, para,
as-sim, suprimir a capacidade regenerativa do endométrio.(2,5)
Considera-se falha deste método quando há ausência de melhora do sangramento, surgimento de novos sintomas, como a dor pélvica, ou quando há necessidade de nova
Fluxograma 1. Metodologia empregada para seleção de artigos para a revisão.
Busca avançada no MEDLINE/PubMed
94 artigos 37 artigos
Excluídos os repetidos
Excluídos sem abstract e títulos com pouca correlação Análise sobre os critérios de exclusão
19 artigos selecionados 131 25 artigos 9 artigos 3 artigos 82 artigos 69 artigos 16 artigos
Publicações em inglês 2013-2016 AND Endométrio AND
Ablação AND
Sangramento menstrual aumentado
Publicações em inglês 2013-2016 AND Endométrio AND
Ablação AND
Outro método de rápida execução são as micro-ondas, ou mais conhecidas como técnica de Microwave, que utilizam altas temperaturas em regime de anestesia local. Cooper et al. relataram que a população submetida a essa técnica apresentou menor taxa de histerectomia quando comparada ao grupo que utilizou ressecção transcervical, principalmente devido ao quadro de menor dor no pós--operatório. Ressaltaram também que, apesar disso, a
Mi-crowave tem como desvantagem não ter tanta
versatili-dade para diferentes formas de caviversatili-dade uterina quando
comparada ao uso de rollerball ou da alça de ressecção.(2)
Além dos métodos explicitados, existe um representante da segunda geração que consiste na rede de eletrodo, ou
Novasure, que utiliza eletrodo bipolar para emitir
radio-frequência. Ele apresenta como desvantagem o fato de não poder ser utilizado em cavidades irregulares. Apesar disso, essa técnica possui maiores taxas de amenorreia e satisfação quando comparada ao balão líquido. Ao se confrontar o Novasure com a primeira geração, essa úl-tima teve maior tempo de procedimento (4,2 minutos
versus 24,2 minutos) e maiores taxas de complicações
intra-operatória (0,6% versus 6,7%).(2)
A hidrotermoablação é mais uma possibilidade disponí-vel na AE de segunda geração e promove a destruição endometrial ao instilar solução salina quente diretamente sob visualização histeroscópica. Ela tem como desvanta-gem a necessidade de tratamento pré-operatório com análogo de GnRh ou danazol. Corson et al. não notaram diferença nos índices de amenorreia, necessidade cirúrgi-ca posterior ou efeitos adversos entre essa técnicirúrgi-ca e a de primeira geração. Por último, o emprego de laser (ELITT) utiliza fibra ótica com taxas de amenorreia maiores que
os da primeira geração, porém com satisfação similares.(2)
FATORES DE RISCO PARA FALHA
A AE oferece um método minimamente invasivo para tra-tamento da menorragia, tendo a maioria das pacientes apresentada melhora dos sintomas. Entretanto, um pe-queno número não apresenta satisfação, desejando
trata-mento definitivo por histerectomia.(10) Nos 5 anos pós AE,
identificou-se que 8,8% das mulheres submetidas à AE por micro-ondas e 6,8% das submetidas ao balão térmico
precisaram de histerectomia.(13) No entanto, dados mais
alarmantes dessa taxa de falha, apresentado em outro es-AE ou histerectomia dentro de 5 anos após o
procedimen-to inicial.(2,3,8) Alguns autores recomendam o uso de
medi-cações pré-tratamento para melhorar a eficácia ao reduzir
a espessura endometrial.(2) No entanto, para essa conduta
ainda não há consenso sobre qual abordagem seria a
me-lhor opção em termos de efetividade e segurança.(2)
O método ressecção endometrial transcervical represen-ta a primeira geração da AE, que necessirepresen-ta de visão direrepresen-ta da cavidade uterina e oferece a modalidade de coagula-ção e/ou resseccoagula-ção endometrial. O elemento de trabalho, eletrocautério com bola ou alça, pode ser operado em modo mono ou bipolar. A alça remove parte da camada tissular permitindo envio para análise histopatológica. Já a bola ou rollerball tem a vantagem de um menor risco de penetração miometrial, porém, não fornece material para estudo. Litta et al. evidenciaram que quando essa técnica é realizada somente na parede anterior e posterior do úte-ro, o procedimento torna-se mais fácil, tem menores taxas de complicações, como sinéquia e redução da cavidade uterina e, continua apresentando bom resultado a longo
prazo nos índices de amenorreia e hipomenorreia.(2,12)
Com o intuito de tornar a AE cada vez mais simples, rá-pida, segura e melhor sucedida, foram desenvolvidas, subsequentemente, outras técnicas conhecidas como
se-gunda geração.(11) Nesse grupo, representado atualmente
por seis técnicas diferentes, a maioria é feita sem neces-sidade de visualização direta da cavidade uterina, exceto
a hidrotermoablação e o laser.(2,5,11) A segunda geração
tem, como uma de suas principais vantagens, o fato de
não ser tão dependente do operador para seu sucesso.(11)
Entretanto, as diferentes técnicas têm limitações devido ao tamanho e à forma da cavidade uterina. Apesar disso, em torno de 90% das pacientes apresentam-se satisfeitas, com as taxas de nova abordagem por AE ou
histerecto-mia em torno de 25% nos 5 anos pós-ablação.(8,10)
A crioterapia consiste na introdução da haste até o fun-do uterino, senfun-do injetafun-do nitrogênio líquifun-do ou gás sob baixas temperaturas, com o objetivo de destruir o
endo-métrio, e pode ser feita sob anestesia local ou geral.(2) Já
a técnica de balão líquido tem como representantes co-merciais o Thermachoice e a Cavaterm, que consistem em um balão de silicone inflado com líquido quente. Ambos podem ser feitos sob anestesia local, sendo que o primei-ro dura em torno de apenas oito minutos.
tudo mais recente de 2015, mostrou uma prevalência de 18% a 38% dos pacientes requerendo subsequentemen-te novo procedimento como ablação ou hissubsequentemen-terectomia. (12) As causas de falhas identificadas nessas mulheres que precisaram ser submetidas a uma nova cirurgia foram 43% devido a não melhora do sangramento, 22% dor
pél-vica e 35% por dor associada ao sangramento.(10)
Apesar dos dados desanimadores, as evidências sugerem que, se feita uma adequada seleção da população que será submetida ao procedimento, a ablação endometrial tem entre 80% e 90% de chance de sucesso para reduzir o fluxo menstrual, chegando a atingir 40 a 50% de ame-norreia. Além disso, há a possibilidade de se atingir 90% de satisfação, com taxas de reoperação em torno de 25%
nos 5 anos seguintes ao procedimento.(8)
A população que tem primeiramente indicada a AE são as pacientes com sangramento menstrual cíclico
inten-so.(8) Quando se tratam de mulheres com sangramento
uterino anormal (SUA) relacionado à disfunção ovulatória (SUA-O), existe certa insegurança nessa indicação devido ao risco aumentado de essas pacientes virem a desenvol-ver câncer de endométrio por terem, de forma
persisten-te, o efeito estrogênico sem oposição.(3) Neste sentido, a
ACOG orienta a não indicar a AE como primeiro
tratamen-to do SUA-O nem para hiperplasia endometrial atípica.(14)
No entanto, dados recentes, publicados em 2015, eviden-ciaram que a AE foi efetiva nessa situação, apresentando taxas de amenorreia e falha comparáveis às das mulheres com sangramento de causa endometrial. Além disso, o seguimento por quase três anos dessa população não evidenciou câncer, entretanto, sabe-se que mais estudos a longo prazo são necessários para se chegar a uma
con-clusão definitiva.(3)
Desta maneira, uma alternativa proposta por Hokenstad
et al. para esse grupo de pacientes é a realização de
bióp-sia endometrial prévia à AE para se excluir lesão precurso-ra ou cancerígena, tendo em vista a dificuldade posterior
de se conseguir uma amostra tecidual.(3,8) Soma-se a isso
o fato de avaliações retrospectivas não terem notado di-ferença na incidência de falência da AE com sangramento
intenso irregular ou regular.(2) Portanto, pode-se afirmar
que é essencial o esclarecimento antes do procedimento
sobre os riscos e benefícios às pacientes.(9)
O sucesso da ablação depende da idade da paciente, sen-do fator preditor para amenorreia idade maior ou igual a
45 anos(12) e, para falha, idade abaixo de 40.(8)
Corroboran-do ainda essa afirmativa, foi visto que o grupo de pacien-tes que procurou outro método após a AE tinha idade menor que a população satisfeita nos 5 anos posteriores
ao procedimento ablativo.(10)
É importante observar que existem também outros
fato-res capazes de influenciar o sucesso(12) da AE, tais como
o tamanho uterino quando menor de nove centímetros (cm), a espessura endometrial menor que quatro milíme-tros e o tipo de método utilizado. Estudos remilíme-trospectivos anteriores a 2014, usando como método de ablação o
Novasure, relataram que mulheres com úteros maiores
têm menor chance de satisfação com a AE, variando de 91% quando menores de cinco centímetros a 83% se maiores de seis centímetros. El-Nashar et al. evidenciaram que uma cavidade uterina menor de 9 cm era preditora de amenorreia após AE por radiofrequência ou balão tér-mico, sendo que as submetidas à radiofrequência tinham melhores índices (OR 2,8 - IC 1,7-4,9).
A obesidade, apesar de ainda controversa, parece estar interligada com a falha devido ao fato de as pacientes com IMC elevado terem também mais frequentemente
útero maior de 10 cm(15) e por tenderem a apresentar
san-gramento irregular por disfunção ovulatória.(9) Porém, há
autores que não associam obesidade com piores
resulta-dos na AE.(16)
A anatomia uterina e sua posição é outro ponto relevante de análise. Segundo Bongers et al., há um aumento de risco para falha na presença de útero retrovertido quando se utiliza o balão térmico como método, provavelmente pelo fato de o balão não conseguir alcançar a parede
pos-terior uterina de forma completa.(17) Entretanto, quando
se utilizou Novasure nesses úteros, não se conseguiu
mos-trar aumento estatisticamente significativo para falha.(17)
Vale comentar que, devido ao aumento do número de cesarianas nas últimas décadas, procurou-se avaliar se elas podem influenciar no sucesso da AE. Apesar de se saber que, teoricamente, a perfuração uterina tem maior risco de ocorrer em mulheres com cesariana anterior,
esse risco não foi reproduzido por Peeters et al.(17), ficando
evidente que a cesárea não interfere no risco de falência
lado, alguns justificam que esse dano causado ao tecido endometrial/miometrial leva a impressão desta
adeno-miose passar a forma profunda.(7)
O mioma ficou responsável por 63% dos úteros retirados
por falha na AE.(10) Entretanto, a AE de mulheres com
mio-mas não tem sido avaliada constantemente por ensaios clínicos randomizados devido à dificuldade de se acessar o endométrio posteriormente ao procedimento. Além disso, o mioma submucoso, por distorcer a cavidade uterina, leva à dificuldade técnica da AE, o que tende a
elevar o risco de insucesso.(10) Apesar disso, em um estudo
não controlado feito em mulheres com miomas pequenos submetidas à AE por radiofrequência, observou-se melhora
dos sintomas em 75 a 87% das pacientes.(16)
O mioma intramural tradicionalmente vinha sendo tam-bém associado à falência do método de ablação; no
en-tanto, outros grupos têm mostrado taxas de sucesso.(10)
Uma avaliação feita para se ver a efetividade da ablação endometrial em pacientes com mioma intramural, sub-metidas à AE por radiofrequência, evidenciou uma
redu-ção significativa do sangramento.(18) Assim, mais estudos
são necessários para se definir a localização do mioma
que pode influenciar no sucesso do tratamento.(10)
É necessário ressaltar que 6% dos úteros avaliados pós--histerectomia não tiveram qualquer patologia
diagnos-ticada que justificasse o não sucesso da AE.(10) Além disso,
o risco anestésico elevado, ASA 3 ou 4, para ablação não ressectoscópica apresentou taxas de falha cumulativa em 5 anos de aproximadamente 7,3%, o que não apresentou
diferença estatística com o grupo de baixo risco (11,5%).(6)
COMPLICAÇÕES
As técnicas não ressectoscópicas têm maior seguran-ça do que as ressectoscópicas, apesar de ambas terem baixos índices de complicações. Na primeira geração se tem preocupação com a síndrome de intravasamento de líquido associado ao distúrbio hidroeletrolítico, especial-mente quando se utiliza instrumental monopolar por se usarem, nessa situação, soluções de baixa viscosidade. A elevada absorção sistêmica destes líquidos pode levar à hiponatremia e hiposmolaridade, com risco de impacto
neurológico grave e até morte.(8)
Outro ponto relevante identificado foi quanto ao fato de a laqueadura tubária (LT) prévia aumentar o risco de insu-cesso, porém, a razão para isso ainda não está totalmen-te clara. Tem-se sugerido, assim, como causa a síndrome pós-ablação de esterilização tubária. Esta é caracterizada por dor, que ocorre devido à distensão da parte proximal da trompa, sangramento endometrial proveniente da regeneração cornual uterina e às aderências intra-útero que obstruem o trato de saída e o fluxo para cavidade
peritoneal.(17) Consequentemente, pacientes com LT
pré-via talvez não sejam boas candidatas à AE por terem alta
chance de falha.(12)
Quando se faz uma análise histopatológica das peças cirúr-gicas de mulheres submetidas à histerectomia por falência da AE, identifica-se que 69% apresentam endometriose. Este fato é consistente com estudos anteriores, tendo em vista que essas pacientes têm maiores taxas de alterações menstruais como dismenorreia em idades mais precoces, além do fato de a endometriose, assim como adenomiose,
poderem resultar em regeneração endometrial.(10) Foram
identificados, ainda, 43% de casos com adenomiose(10),
tendo esse número elevado por provável fato da presença de glândulas endometriais no interior do miométrio, po-dendo se proliferar depois da AE, e levando a uma regene-ração da superfície endometrial, o que resulta em novos
episódios de sangramento recorrente.(12)
Desta forma, Simon et al., ao analisarem a patologia en-dometrial por trás da falência da AE, comprovaram que pacientes com adenomiose são mais propensas ao san-gramento vaginal contínuo ou à dor pélvica posterior do que aquelas sem essa doença. Além disso, foi visto que essas pacientes tinham menos fibrose e mais endométrio
livre.(12) Outros fatores de risco indicativos para falência,
que costumam também estar associados à endometriose e à adenomiose, são a dor pélvica ou dismenorreia
ante-rior ao procedimento.(8)
Exame de ressonância magnética apresenta sensibilida-de em torno sensibilida-de 78 a 88% na sensibilida-detecção sensibilida-de asensibilida-denomiose, podendo ajudar a detectar essas pacientes. Há dúvidas se a AE por Novasure pode piorar a adenomiose ou ape-nas torná-la mais evidente. Dentre as justificativas, tem-se a hipótese que o Novasure piora a adenomiose por criar pequenas superfícies endometriais capazes de migrar e crescer para o interior do miométrio. Contudo, por outro
Outros riscos presentes no intraoperatório da AE são a laceração cervical e a perfuração uterina, ambos sendo também menos prováveis de ocorrer com a segunda ge-ração. A perfuração uterina pode levar à lesão de órgãos adjacentes e parece ter seu risco inversamente relaciona-do à experiência relaciona-do cirurgião, estanrelaciona-do em uma taxa de ocorrência para métodos da segunda geração em torno de 0,3%, enquanto para os de primeira em 1,3%. A taxa de sangramento como complicação durante a execução da AE é baixa, atingindo níveis de 1,2% para os métodos
novos e 3% para a primeira geração.(8)
A AE, por induzir inflamação e necrose, estando estas pre-sentes principalmente nos métodos que utilizam energia, leva à formação de cicatrizes uterinas e retração tecidual,
mais evidentes no primeiro ano após o procedimento.(8,12)
Entretanto, às vezes, algumas áreas não são atingidas, o que culmina com a persistência do sangramento endo-metrial e, devido à obstrução da saída, esse fluxo mens-trual fica retido, formando um hematométrio que pode levar à dor pélvica.
O hematométrio é um achado frequente nas mulheres submetidas à histerectomia pós-ablação por dor pélvica. Quando esse acúmulo sanguíneo ocorre no eixo central do útero, pode-se tentar adotar conduta expectante. Po-rém, quando ele ocorre em posição cornual, o manejo tor-na-se mais difícil por não se ter esse sangue reabsorvido facilmente devido à baixa concentração miometrial nessa região. Por conseguinte, nesses casos prefere-se histerec-tomia, pois a realização da lise de sinéquias dessa região
pode aumentar o risco de perfuração uterina.(8). A
síndro-me pós-AE da esterilização tubária, descrita em 1993, as-socia dor pélvica e sangramento vaginal de escape, po-dendo se desenvolver 2 a 3 anos após o procedimento. O mecanismo parece ser o da menstruação retrógrada
contra uma tuba obstruída causando distensão visceral.(2)
A dor pélvica pós-ablação é outra possível complicação, ocorrendo em aproximadamente 20% das mulheres, mas principalmente naquelas com história pregressa de
dis-menorreia ou laqueadura tubária.(8) Essa dor pode surgir
meses ou anos após a ablação, tendo sido atribuída à con-tratura e cicatriz uterina ou à distensão visceral por
acú-mulo de sangue.(2) Quando há falência em destruir áreas
do endométrio pode haver persistência ou recorrência do sangramento, conforme mencionado antes, estando,
assim, o crescimento dessas áreas endometriais relaciona-das aos focos de adenomiose, miomas ou pólipos. Lethaby et al. relataram a infecção como possível com-plicação pós AE, com uma prevalência de endometrite entre 1,4 e 2% pós-AE, enquanto de miometrite, DIP ou abscesso pélvico de 0,9% e 1,1%, respectivamente. Esse quadro infeccioso surge mais frequentemente nos pri-meiros três dias após a cirurgia, mas há relato de casos com início de sinais e sintomas em até cinquenta dias após a AE. Apesar desses dados, a utilização rotineira de
antibioticoprofilaxia ainda é controversa.(2)
LIMITAÇÕES
A contracepção após a realização de procedimento abla-tivo é necessária, pois ele não é considerado um método de esterilização. A gravidez pode ocorrer em torno de 0,7% dos casos. O risco de aborto é maior, assim como
de uma ectópica.(2,8) Caso a gravidez prossiga além do
primeiro trimestre, persiste sendo considerada uma ges-tação de alto risco devido às maiores chances de ocor-rer parto prematuro, crescimento intrauterino restrito, placentação anormal, ruptura prematura de membranas ovulares (RPM), rotura uterina e hemorragia. Os dados sugerem ainda um aumento nas taxas de cesariana e de
mortalidade perinatal.(2,8) Em termos estatísticos, uma
re-visão sistemática feita com mulheres que engravidaram após a AE, constatou-se que quase 50% evoluíram para aborto e 7% tiveram ectópica. Dentre as que prossegui-ram a gravidez, 16% apresentaprossegui-ram RPMO, 31% parto pre-maturo, 26% tiveram placenta acreta e 44% precisaram
ser submetidas a parto cesáreo, e 58%, histerectomia.(16)
Existe também limitação com os métodos ablativos
rela-cionada ao tamanho e formato uterino.(12) Os métodos de
primeira geração utilizados em úteros de 12 a 16 cm apre-sentaram bons resultados descritos por Eskandat et al.. Entretanto, a maioria dos métodos de segunda geração só foi estudada em úteros menores de 10 cm, o que limita
os dados disponíveis.(15) Dentre os métodos mais novos,
Thiel et al. evidenciaram que o Novasure apresentou re-sultados de sucesso e de eventos adversos semelhantes
para úteros independentemente dos seus tamanhos.(15)
Os úteros com formatos não usuais estão sob maior risco de falha quando não se escolhe o método de AE adequa-do(2,8), sugerindo-se, assim, uma vantagem entre a
mecanismo de segurança que permite detectar a quebra no sistema ou perfuração uterina com a adequada
notifi-cação da dissecção tissular.(8)
Pacientes submetidas à histerectomia têm, como vanta-gem, o fato de não precisarem passar por mais reinter-venções para o tratamento daquilo que lhes foi o motivo da indicação cirúrgica, devido ao fato de essa opção ser a terapêutica definitiva. Porém, quando intervenções posteriores são necessárias, as suas complicações
costu-mam ser maiores.(1) Assim, essas pacientes são mais
pro-pensas a precisar de reparo da parede pélvica, cirurgia para incontinência urinária ou reparo e fístula genital do
que aquelas submetidas à AE.(16)
Enquanto isso, a AE traz menores riscos de complicações, mas com maiores chances de necessidade de nova
inter-venção para o tratamento do sangramento persistente.(8)
Dessa forma, percebe-se que os custos diretos da histe-rectomia, no primeiro ano após o tratamento comparado à AE, são maiores, mas essa diferença vai se reduzindo com o tempo devido a essa necessidade de
retratamen-to que muitas mulheres pós-AE precisam.(1,8) No entanto,
mesmo após cinco anos, os custos da AE ainda são um
terço menor do que os da histerectomia.(1)
Portanto, a AE pode poupar gastos enquanto reduz as complicações de tratamento e perda de dias de trabalho, e, sob a perspectiva da paciente, ela leva a melhor quali-dade de vida no curto prazo, enquanto a longo prazo os
impactos ainda são incertos.(1)
A AE tem a possibilidade também de ser utilizada para o sangramento uterino anormal agudo com ameaça à vida
para se evitar uma histerectomia de emergência.(8)
AE 1ª geração versus AE 2ª geração
Em 2005, uma metanálise da Cochrane não evidenciou diferenças significativas entre a primeira e a segunda geração dos métodos de ablação endometrial quanto à melhora do sangramento menstrual intenso ou na
sa-tisfação das pacientes.(11) Corroborando tais dados, uma
metanálise de 2013 comparou sete estudos envolvendo a primeira e a segunda gerações, não tendo identificado também diferenças nos índices de amenorreia ou com
necessidade de cirurgia futura no seguimento.(11)
CONTRAINDICAÇÕES
Antes de se proceder à AE, é de suma importância a ava-liação completa da causa do sangramento anormal para se excluírem causa estrutural, hormonal ou sistêmica. Além disso, o tratamento de uma infecção pélvica ativa
deve ser feito anteriormente ao procedimento.(8)
Casos em que haja suspeita ou confirmação de uma ges-tação atual e/ou desejo por preservar a fertilidade são contraindicações ao método, assim como suspeita de hiperplasia ou câncer endometrial quando não se pode
realizar biópsia antes para confirmação diagnóstica.(8)
Sangramento pós-menopausa também é uma contrain-dicação, mesmo que se descarte hiperplasia ou câncer, pois existe a possibilidade de células anormais não serem obtidas, além do fato de a AE não permitir uma avaliação
adequada da cavidade no futuro.(8)
Anormalidades uterinas, sejam congênitas ou pós-ci-rúrgicas, são contraindicações relativas pois alteram o formato da cavidade uterina, levando à possibilidade de uma ablação inadequada e também por aumentar o risco às estruturas peritoneais, em caso de perfuração uterina,
devido à espessura miometrial fina.(8)
CUSTO X BENEFÍCIO
AE versus histerectomia
Apesar de a histerectomia curar o sangramento uterino
anormal(1), desde o advento da AE, as taxas da cirurgia de
retirada do útero vêm decaindo(7), estando hoje entre 13
e 30%.(8)
Atualmente, a maioria dos casos de histerectomia por sangramento ocorre nos 2 anos seguintes à AE, por falha
desta última(8), tendo como indicações relacionadas à dor
pélvica e ao sangramento.(12,16)
No entanto, ao se comparar a histerectomia com a AE como primeira opção cirúrgica terapêutica, percebe-se que a retirada uterina tem maiores complicações per--operatórias, maior tempo de recuperação posterior,
maiores custos e maior morbidade.(7,8) Além disso, os
Dados recentes, de 2016, sugerem que ambas as técnicas são capazes de atingir níveis de satisfação em torno de
90% e necessidade de subsequente cirurgia de 25%.(8)
Porém, é preciso comentar que a segunda geração é capaz de gerar procedimentos mais rápidos, sob anes-tesia local, com menores taxas de complicações intra e pós-operatório (0,52% IC 0,36-0,76) e de menores custos
quando comparada à primeira geração.(5,11)
Além disso, os métodos mais novos têm as vantagens de ser tecnicamente mais simples, com menor necessida-de necessida-de treinamento, ponecessida-dendo ser feitos, comumente, em ambulatório. É importante observar que eles apresentam risco de intravasamento de líquido inexistente e menor chance de perfuração uterina ou laceração cervical do
que os métodos da primeira geração.(2,8)
Pode-se afirmar que os benefícios da primeira geração sobre a segunda estão nos fatos de aquela permitir a rea-lização da AE parcial ou de se fazê-la em cavidades com formatos não usuais. Esses métodos permitem também fornecer amostra para histopatológico ou ainda proceder à miomectomia no mesmo tempo cirúrgico e com
me-nor preocupação sobre a falha do aparelho.(2,8)
AE 2ª geração versus 2ª geração
Dentre as técnicas mais modernas, o Novasure é a que se apresenta com menor curva de aprendizado e a que traz
maiores taxas de amenorreia em um ano(7,16), passando de
55% nos primeiros 12 meses para 97% nos 5 anos
poste-riores à AE.(16) Sua taxa de falha gira em torno de 8 a 10%
das mulheres.(7,16) Quanto à rapidez do procedimento,
este também apresenta resultados superiores ao balão
térmico (Thermachoice) e à Microwave.(16)
Comparando-se a ablação por radiofrequência bipolar, ou seja, o Novasure, com o balão térmico, viu-se que o primei-ro oferece melhores benefícios nas taxas de amenorreia (OR 2,51 IC 1,53-4,12), tendo resultados superiores tam-bém quando comparado à hidrotermoablação (OR 2,77 IC 1,49-5,14).(16)
Outros estudos, também com foco na avaliação dos índi-ces de amenorreia pós-AE, evidenciaram resultados seme-lhantes ao relato anteriormente citado entre o Novasure e o Thermachoice aos 12 meses e 5 anos, com amenorreia
no primeiro ano de 43% entre as pacientes submetidas ao primeiro e 8% dentre aquelas que realizaram o segundo
tipo.(2,19) Porém, aos 10 anos pós-AE, houve um aumento
nessa taxa de amenorreia em ambos os grupos, passando de 48% para 78% no caso da técnica bipolar, e de 32% para 66% no uso do balão térmico. Deve-se ressaltar, entretan-to, que o balão utilizado nesse estudo foi uma versão
ante-rior, não sendo mais comercializada.(19)
Apesar do Novasure ter apresentado melhor custo x benefício do que o grupo Thermachoice, não se evi-denciou diferença na taxa de procedimentos cirúrgi-cos necessários posteriores e nem de complicações.
(11) Ao se comparar também esses dois métodos em
pacientes com baixo e alto risco anestésico, não se en-controu diferença estatística entre essas populações
para a falha ou índice de amenorreia.(6)
Ao se avaliar os resultados da técnica de Microwave com as outras, Daniels, em 2013, observou uma relação de superioridade da Microwave para amenorreia do que a
termoablação (OR 1,66 IC 1,01-2,71)(16), porém sem
re-levância estatística. Esse resultado foi corroborado por Sambrook et al. e Athanatos et al. em 2014, cujos índices também não mostraram diferenças no que diz respeito aos seguintes aspectos: sintomas menstruais; percentual de pacientes satisfeitas com o tratamento, que recomen-dariam este a uma amiga; qualidade de vida e número de mulheres que precisaram ser submetidas à histerectomia, sendo para este último 8,8% para Microwave e 6,8% para
termoablação.(4,13)
Daniels apresentou ainda a superioridade da Microwave em relação à técnica de líquido livre (OR 4,91 IC 2,04-11,8); no entanto, esse resultado não foi semelhante quando o avaliou comparativamente com a crioablação (OR 0,3 IC 0,13-0,74).(16)
No que concerne à Microwave (MEA) e o Novasure, nos três primeiros meses após a ablação, a MEA teve me-lhores resultados quanto à dismenorreia, porém esta só alcançou significância estatística aos doze meses pos-teriores à AE.
Vale ressaltar que o Novasure teve melhores resultados para a amenorreia do que a Microwave tanto nos três me-ses pós ablação quanto na avaliação aos doze meme-ses.
causas estruturais, hormonais ou sistêmicas.(8) Assim, é fundamental nesse processo uma anamnese detalhada, questionando aspectos tais como: a idade da paciente; o seu desejo em preservar a fertilidade; a data da última menstruação; sintomas menstruais incluindo duração, fluxo e dor pélvica; o histórico de sangramento pós-me-nopausa; passados cirúrgicos e vias de partos, além de um exame físico detalhado. A solicitação de exames de imagem pré-ablação, de acordo com a queixa da pacien-te, também pode ajudar a descartar uma paciente com
alta chance de falha no procedimento.(8)
Desta forma, a idade acima de 45 anos constitui um fator
essencial para o sucesso.(12) É consenso, ainda, o fato da
adenomiose ser um dos principais fatores de risco para falha. A Cochrane indica que exames de imagem, como a ressonância magnética, podem ajudar a identificar essas pacientes.
Durante a anamnese, a identificação de fatores relaciona-dos à adenomiose, como história de multiparidade, abor-tos, endometriose, tabagismo, cesárea, aborto induzido
ou curetagem prévias, também são úteis.(7) É importante
notar que os índices de falha da AE chegam a 45% das pacientes que têm essa patologia e acabam precisando
ser submetidas à histerectomia.(7)
A dor pélvica constitui uma das principais indicações de histerectomia pós-AE, acometendo até 21% das pacientes
pós-ablação, independentemente da geração utilizada.(16)
Quase 50% dessas pacientes tiveram que se submeter à
his-terectomia posteriormente.(16) Esse quadro de insucesso está
frequentemente relacionado ao hematométrio e tem os sin-tomas de dismenorreia pré-AE, endometriose e laqueadura tubária anterior como maior risco para o surgimento dessa
dor no pós-operatório e, consequente, falha.(8,16)
O fato da AE não ser método contraceptivo, além de poder piorar o prognóstico gestacional futuro, também a torna contraindicada para as pacientes com desejo de
preservar a fertilidade.(2) Já o sangramento
pós-meno-pausa passa a ser uma contraindicação relativa, visto que geralmente exige uma amostra endometrial para histopa-tológico. Essa amostra deve ser colhida previamente para que se descarte a suspeita de hiperplasia ou câncer endo-metrial antes do prosseguimento da conduta terapêutica,
uma vez que, pós-ablação, essa coleta fica mais difícil.(8)
Enquanto, o Novasure apresentou 100% de satisfação en-tre as pacientes aos 3 e 12 meses, e 75,8% de amenorreia na avaliação de um ano, a MEA teve uma queda na satis-fação, passando de 97% nos primeiros 3 meses a 84,3% aos 12 meses, e atingindo taxa de amenorreia de apenas 24,2% na última data. Além disso, o tempo cirúrgico para o Novasure foi menor, apesar de as complicações serem
mínimas para ambos.(4)
Neste sentido, uma metanálise evidenciou que a AE por radiofrequência bipolar e Microwave são mais efetivas do que Thermochoice ou líquido livre ablativo para o
trata-mento do sangratrata-mento menstrual intenso.(11)
DISCUSSÃO
Apesar da histerectomia resolver 100% dos casos de san-gramento uterino, a AE tem taxas de sucesso próximo a 90%. Com isso, desde o advento dessa nova técnica a taxa de histerectomia caiu, sendo as vantagens da ablação relacionadas à menor morbidade e tempo de
recupera-ção.(7) Esta é classicamente indicada para pacientes com
sangramento menstrual cíclico intenso, estando o sangra-mento irregular como contraindicação relativa, apesar de
cada vez mais ter se dado chance à AE nesse papel.(8)
A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) menciona a AE como um tratamento já bem documenta-do para sangramento menstrual intenso, recomendandocumenta-do
várias técnicas da segunda geração.(13) Pode ser útil
tam-bém em pacientes com alto risco cirúrgico.(8)
Assim, quando este método é bem indicado, a satisfação das pacientes aproxima-se dos 90% com taxas de reope-ração em torno de 20% a 25% nos 5 anos pós
procedi-mento.(8) Sabe-se que, para atingir tais níveis satisfatórios,
a seleção adequada da paciente é essencial para minimi-zar os riscos de falha do procedimento ablativo e de seus
efeitos adversos.(8)
Deste modo, cabe ao médico assistente conhecer os fa-tores de risco para a falha do método e saber indicar a
paciente com maior chance de sucesso.(8)
Uma vez que a indicação da AE é o sangramento, antes de se indicá-la, deve-se realizar uma avaliação completa da causa da hemorragia uterina para que se possa excluir
Anormalidades uterinas congênitas ou pós-cirúrgicas tam-bém são contraindicações relativas, pois algumas técnicas, principalmente as de segunda geração, tendem a apresen-tar maior dificuldade do que outras, além de se aumenapresen-tar o
risco de perfuração uterina.(8) Quando a cavidade tem seu
endométrio distorcido por uma mioma submucoso ou mesmo um intramural, que não abaula o eixo endometrial,
a taxa de falha da AE pode aumentar.(8,10)
A posição uterina e seu tamanho não estão dentre os consensos da literatura. Enquanto alguns autores evi-denciam que úteros acima de 9 cm, retrovertidos e com espessura endometrial acima de 4 mm apresentam pior prognóstico, outros não são capazes de evidenciar tal di-ferença.(3,12,17)
Uma possível explicação para esses casos pode estar no fato da utilização de diferentes métodos ablativos. En-quanto o estudo que utilizou o Novasure não apresentou diferenças, o uso de Thermachoice influenciou nos resul-tados das pacientes com as características mencionadas acima.(15,17)
Outros fatores sem consenso na literatura quanto a se-rem ou não de fato fatores de risco são: paridade, pre-sença de cesariana anterior e uso das técnicas de
pri-meira geração.(8,10,17)
Abaixo segue o quadro 1, com os principais fatores de ris-co para falha dos métodos de ablação endometrial. Essas informações podem ser usadas para estratificar o risco do
método e, assim, se aconselhar as pacientes.(10)
Quadro 1. Fatores de risco para falência dos métodos de ablação endometrial.
Idade menor 45 anos Multiparidade
Adenomiose/Endometriose Cesariana anterior
Laqueadura tubária Dismenorreia
prévia à AE
Anormalidades uterinas Útero maior ou igual
9 – 10 cm Mioma submucoso
e/ou intramural Útero retrovertido
Além dos supracitados fatores que se relacionam ao su-cesso da AE, este também sofre influência do método
utilizado.12 Apesar disso, existem poucos trabalhos
con-trolados randomizados comparando as técnicas de AE.10
Porém, é evidente que, comparando a primeira geração à segunda, esta tem como vantagens o fato de ser tecni-camente mais simples, com menor requisição de treina-mento, podendo ser feita comumente em ambulatório sem anestesia. Além disso, os procedimentos da segunda geração apresentam menor risco de complicações
per--operatórias(8) e são mais rápidos(11)
Enquanto isso, a primeira geração tem como vantagem as seguintes características: a possibilidade de ser realiza-da em cavirealiza-dades de formatos não usuais; associar-se no mesmo tempo cirúrgico à excisão de lesões, como mio-mas ou pólipos, e o envio de material para análise histo-patológica.(2,8)
O quadro 2 compara as duas gerações quanto às suas van-tagens. No entanto, apesar dessas diferenças, os resultados clínicos quanto à redução do sangramento e satisfação da paciente são semelhantes, em torno de 90%, tendo ambas um risco de cirurgia subsequente próximo de 25%, além
de baixas taxas de complicações.(8)
Quadro 2. Comparação entre as gerações de ablação endometrial.
1ª geração 2ª geração
Satisfação das pacientes Melhora do sangramento
Satisfação das pacientes Melhora do sangramento
Possibilita realizar a AE em cavidades uterinas de
formato não usual Possibilita miomectomia/ polipectomia no mesmo tempo Possibilita envio de material para histopatológico Mais rápida Anestesia local Menor custo Tecnicamente mais simples Menor índice de complicações intra e pós-operatório
procedimento cirúrgico posterior. É preciso dizer, entre-tanto, que as complicações das reintervenções são
me-nores pós AE do que no pós histerectomia.(16) O quadro 4
ilustra comparativamente as desvantagens entre a AE e a histerectomia. Apesar de se considerar falha dos métodos de ablação endometrial a ausência de melhora do
san-gramento ou surgimento de novos sintomas(8), a
maio-ria dos estudos utiliza apenas um diário menstrual para avaliar a redução do fluxo com poucos o quantificando.
Além disso, a qualidade de vida é raramente avaliada.(16)
No entanto, as orientações dos centros de referência mais atuais tendem a indicar que se observe a satisfação como um todo e não só do fluxo menstrual, mas sim aquele sangramento que interfere na vida social, física e
emocio-nal da paciente.(16)
No que se refere à segunda geração, os estudos mais re-centes publicados abordam principalmente os resultados obtidos com o Novasure, Thermachoice e Microwave. Este primeiro tem mostrado resultados superiores aos outros métodos, sendo sintetizado no quadro 3 as principais ca-tegorias avaliadas e os resultados evidenciados compara-tivamente.(4,7,16)
Quanto aos custos, as evidências indicam que a histerec-tomia traz mais gastos do que a AE, porém percebe-se
que essa diferença vai se reduzindo com o tempo.(1) Sob
a perspectiva das pacientes, a AE leva a uma melhor qua-lidade de vida no curto prazo. No entanto, a longo prazo
os impactos são incertos(1), visto que as submetidas à
his-terectomia tiveram de passar por menor quantidade de
Quadro 3. Comparação entre os três principais métodos da 2ª geração da AE.
Critérios Novasure Thermachoice Microwave Menor curva de
aprendizado X
Maior taxa de amenorreia X = =
Menor tempo cirúrgico X
Necessidade de novo
procedimento = = =
Complicações = = =
Melhora da dismenorreia Sem estudo comparativo X
Maior satisfação das
pacientes X = =
Legenda: “X” - melhor resultado comparado aos outros métodos; “=” - resultado semelhante ao que possui o mesmo símbolo.
Quadro 4. Comparação entre ablação endometrial e histerectomia.
Critérios Ablação endometrial Histerectomia
Maior probabilidade de reintervenção posterior X
Maiores complicações das reintervenções x
Maior tempo de recuperação x
Maior morbidade x
Maior custo x
Acima, pode-se observar um fluxograma de conduta para se identificar a paciente e o método a ser emprega-do, com menor chance de falha no tratamento do san-gramento intenso refratário a medicação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, fica evidente a enorme vantagem da ablação endometrial perante à histerectomia para o tratamento do sangramento uterino, tendo menores riscos de complicações no per e pós operatório, além de ser um método de menor custo e de mais rápida realização. Neste sentido, o surgimento de novas técni-cas de AE teve o objetivo de difundir ainda mais a sua realização, permitindo que se tornasse algo cada vez mais simples de se executar.
Apesar disso, a principal questão ainda envolvida no su-cesso da AE está na seleção adequada da paciente para esse método. Identificar os objetivos da paciente com o tratamento, suas expectativas futuras e o seu perfil clínico são passos essenciais a uma anamnese. Entretanto, deve--se ter em mente também que o exame físico e de ima-gem poderão indicar qual a melhor técnica ablativa para ser selecionada a cada mulher.
Com o surgimento de novos estudos comparativos nos úl-timos anos, tem-se aumentado o conhecimento dos fato-res de risco que elevam a chance de falha da AE. Divulgar esses fatores e tê-los em mente é importante para a busca ativa durante a consulta ambulatorial de uma paciente com queixa de sangramento para que, dessa forma, se pense na possibilidade de indicar a AE. No entanto, ainda há caracte-rísticas que não são unanimidade quanto à piora do prog-nóstico da ablação, necessitando-se de mais estudos.
Fluxograma 2 - Fluxograma de conduta para paciente com sangramento intenso refratário ao tratamento clínico
AE 1ª G x AE 2ª G Poucos trabalhos randomizados controlados
comparando as técnicas Resultados clínicos para redução do sangramento e
satisfação parecidos
AE 2ª G x AE 2ª G
Principais estudos envolvem Novasure/ Thermachoice/Microwave Novasure mostra resultados superiores
Histerectomia Resolve 100% dos casos Maior risco de complicações Maior tempo de recuperação
Ablação Endometrial Sucesso: 90% casos
Satisfação: 90% Reoperação em 5 anos: 20% Sangramento menstrual intenso
Sangramento irregular Medicações de 1ª escolha sem sucesso
Antes de se iniciar um método, fazer uma avaliação completa da causas de hemorragia uterina
Anamnese + Exame físico + Exames de imagem Fatores de risco para
falha ausentes
Discutir com paciente risco x benefício de AE e Histerectomia Fatores de risco para falha presentes
Lembrar
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