UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
INSTITUTO DE BIOLOGIA
ÉRICA APARECIDA MARIANO CAMARGO
ESTUDO DA EFICÁCIA DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NA MOBILIZAÇÃO HIDROELETROLÍTICA, NA TAXA LIPOLÍTICA E NA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM HOMENS E MULHERES
Campinas 2015
RESUMO
A importância da validação científica de técnicas coadjuvantes a diversos tratamentos de saúde é inquestionável. Assim a influência da drenagem linfática manual na mobilização hidroeletrolítica, na taxa lipolítica, bem como, no sistema nervoso autonômico ainda precisa ser investigada. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito da drenagem linfática manual na mobilização hidroeletrolítica, na taxa lipolítica e na modulação autonômica da frequência cardíaca em homens e mulheres. Foram estudados 11 homens; 11 mulheres não usuárias de anticoncepcional oral e 12 mulheres usuárias de anticoncepcional oral, com 21,3 ± 2,9 anos de idade, saudáveis, sedentários e eutróficos. As amostras urinárias foram coletadas em um dia, sem intervenção terapêutica, denominado controle e em outro dia com aplicação da drenagem linfática manual. Na urina, foram analisadas osmolaridade, concentração de sódio, fluxo e concentração de glicerol. A variabilidade da frequência cardíaca foi registrada no início, durante e ao final do experimento, nos dias controle e drenagem linfática manual. Os resultados mostram que a drenagem linfática manual promoveu em homens redução dos eletrólitos urinários e aumento do fluxo e em mulheres não usuárias de anticoncepcional oral houve apenas aumento do fluxo. A técnica induziu diluição urinária em homens e mulheres não usuárias de anticoncepcional, sugerindo que os mecanismos são sexo-dependentes. Para usuárias de anticoncepcional oral, a drenagem linfática manual não diferiu do dia controle, onde houve redução dos eletrólitos e aumento do fluxo urinário. A análise da concentração de glicerol urinário mostrou que a drenagem linfática manual não altera a taxa lipolítica nos voluntários dos grupos estudados. Os resultados da modulação autonômica da frequência cardíaca indicaram que a técnica promoveu predomínio simpático no grupo de homens sem alterações nos grupos das mulheres. Conclui-se que a drenagem linfática manual foi eficaz na diluição urinária de homens e mulheres não usuárias de anticoncepcional oral, assim como, foi eficaz em promover predomínio simpático em homens. A técnica não foi eficaz em promover alterações na taxa lipolítica.
Palavras-chave: drenagem linfática manual, anticoncepcionais, urina, efeito agudo, osmolaridade, glicerol, variabilidade da frequência cardíaca.
ABSTRACT
The importance of scientific validation techniques supporting the various health treatments is unquestionable. Thus, the influence of manual lymphatic drainage in the electrolyte mobilization in lipolytic rate as well as in the autonomic nervous system has to be investigated. The objective of this study was to evaluate the effect of manual lymphatic drainage in the electrolyte mobilization in lipolytic rate and autonomic modulation of heart rate in men and women. 11 male patients; 11 women non-users using oral contraceptives and 12 women used oral contraceptives, with 21.3 ± 2.9 years old, healthy, sedentary and eutrophic. The urine samples were collected in one day, without therapeutic intervention, denominated as the control and on another day with application of manual lymphatic drainage. In the urine, were analyzed osmolality, sodium concentration, flow, and the concentration of glycerol. The heart rate variability was registered at the outset, during and at the end of the experiment, in the days control and manual lymphatic drainage. The results showed that the manual lymphatic drainage in men promoted reduction of urinary electrolytes and increased flow and in women non-users oral contraceptives there was only increased flow. The technique induced urinary dilution in men and women non-users oral contraceptives, suggesting that the mechanisms are sex-dependent. For oral contraceptive users, manual lymphatic drainage did not differ from control day where there was a reduction of electrolytes and increased urine flow. The analysis of urinary glycerol concentration showed that manual lymphatic drainage does not change the lipolytic rate in voluntary groups studied. The results of the autonomic modulation of heart rate indicated that the technique promoted sympathetic predominance in men group and without changes in women. We conclude that manual lymphatic drainage was effective in urinary dilution of men and women non-users oral contraceptives, as well as, it was effective in promoting sympathetic predominance in men. The technique was not effective in promoting changes in lipolytic rate.
Key words: manual lymphatic drainage, contraception, urine, acute effect, osmolality, glycerol and heart rate variability.
Sumário
RESUMO _______________________________________________________ vii ABSTRACT ______________________________________________________ ix DEDICATÓRIA ___________________________________________________ xiii AGRADECIMENTOS ______________________________________________ xv LISTA DE FIGURAS _____________________________________________ xvii LISTA DE TABELAS ______________________________________________ xix LISTA DE ABREVIAÇÕES __________________________________________ xxi INTRODUÇÃO ____________________________________________________ 1 OBJETIVOS _____________________________________________________ 11 OBJETIVOS ESPECÍFICOS _______________________________________ 11 MATERIAL E MÉTODOS ___________________________________________ 12 RESULTADOS ___________________________________________________ 21 DISCUSSÃO ____________________________________________________ 49 CONCLUSÕES __________________________________________________ 56 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ___________________________________ 57 APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIMEP 59/08 __________________________________________________________ 66 APÊNDICE B- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIMEP 31/12 __________________________________________________________ 70 APÊNDICE C- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIMEP 31/13 __________________________________________________________ 73 APÊNDICE D- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PLATAFORMA BRASIL- 2014 _______________________________________ 76 APÊNDICE E- ANAMNESE _________________________________________ 80 APÊNDICE F- MANUSCRITO _______________________________________ 82
ANEXO A - CERTIFICADO DE APROVAÇÃO 59/08 _____________________ 97 ANEXO B1 - PARECER CONSUBSTANCIADO 31/12 ____________________ 98 ANEXO B2 - CERTIFICADO DE APROVAÇÃO 31/12 ___________________ 100 ANEXO C1 - PARECER CONSUBSTANCIADO 31/13 ___________________ 101 ANEXO C2 - CERTIFICADO DE APROVAÇÃO 31/13 ___________________ 104 ANEXO D- PARECER CONSUBSTANCIADO CEP/FCM _________________ 105 ANEXO E- QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA-IPAQ VERSÃO 8 _____________________________________________________ 108 ANEXO F- DECLARAÇÃO DE PUBLICAÇÃO __________________________ 109
DEDICATÓRIA
À minha família, em especial à minha mãe e à minha vó, pela base fundamental na minha vida.
Ao meu namorado Fernando, pelo imenso apoio e incentivo.
Às minhas queridas professoras Sílvia, Dora e Cristina, pela dedicação na realização deste sonho.
AGRADECIMENTOS
A Deus, minha fonte de alegria, conforto, segurança e confiança.
À minha orientadora professora Drª Maria Cristina Cintra Gomes-Marcondes, muito obrigada pela confiança e contribuição para realização deste trabalho. À minha co-orientadora professora Drª Dora Maria Grassi-Kassisse, por me mostrar que naquele céu havia muito mais que estrelas. Muito obrigada pela dedicação, paciência e confiança.
À minha co-orientadora professora Drª Maria Silvia Mariani Pires-de-Campos, a qual me despertou a vocação pela pesquisa ainda nos primeiros anos da graduação e me incentivou para chegar até aqui. Muito obrigada pela dedicação, paciência e confiança.
Às alunas de pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba, Bruna Dias da Silva, Lilian Gabriele Helleno e Denise Maria Marcorin. Sou grata pela contribuição de cada uma.
Aos colegas dos laboratórios da UNIMEP e do LABEEST, agradeço pela contribuição, companheirismo e apoio.
Aos participantes (voluntários e voluntárias) que se propuseram fazer parte desta pesquisa.
Às agências financiadoras Capes, Faepex, Fapesp (processo 2013/20510-3) e FAP-UNIMEP.
A Profª Drª Maria Silvia Mariani Pires-de-Campos, co-orientadora e responsável pela condução deste trabalho oficialmente perante a todos os procedimentos e coletas de dados nas instalações da Unimep, aos processos de comitê de ética (CEP)-Unimep e à Fapesp, processo no 2013/20510-3.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Imagem ilustrando os locais onde são encontrados os osmoceptores centrais, neurônios supraóticos e paraventriculares, imagem Fernando Canova (não publicada). ___________________________________________________ 4 Figura 2. Fluxograma ilustrando o tamanho da amostra inicial e a perda amostral ao longo da realização da pesquisa. __________________________________ 13 Figura 3. Drenagem linfática manual dos membros inferiores e abdome. ______ 15 Figura 4. Esquema das coletas urinárias. ______________________________ 16 Figura 5. Esquema dos registros da variabilidade da frequência cardíaca. _____ 20 Figura 6. Composição urinária de voluntários homens. ____________________ 23 Figura 7. Composição urinária das voluntárias do grupo das mulheres não usuárias de ACO. _________________________________________________ 24 Figura 8. Composição urinária das voluntárias do grupo das mulheres usuárias de ACO. __________________________________________________________ 26 Figura 9. Concentração de glicerol urinário. _____________________________ 27 Figura 10. Frequência cardíaca (bpm) de voluntários homens e voluntárias mulheres. _______________________________________________________ 31 Figura 11. pNN50 % (A), RMSSD ms (B) e SDNN ms (C) de homens. ________ 33 Figura 12. pNN50 % (A), RMSSD ms (B) e SDNN ms (C) das voluntárias de mulheres não usuárias de anticoncepcional oral. ________________________ 34 Figura 13. pNN50 % (A), RMSSD ms (B) e SDNN ms (C) das voluntárias do grupo de mulheres usuárias de anticoncepcional oral.__________________________ 35 Figura 14. BF nu (A), AF nu (B) e BF/AF (C) dos voluntários do grupo de homens em dia controle e em dia DLM. _______________________________________ 37 Figura 15. BF nu (A), AF nu (B) e BF/AF (C) das voluntárias do grupo de mulheres não usuárias de anticoncepcional oral em dia controle e em dia DLM. ________ 39 Figura 16. BF nu (A), AF nu (B) e BF/AF (C) das voluntárias do grupo de mulheres usuárias de anticoncepcional oral, em dia controle e em dia DLM. ___________ 41 Figura 17. SD1 ms (A), SD2 ms (B) e SD1/SD2 (C) dos voluntários do grupo de homens. ________________________________________________________ 43 Figura 18. Plot de Poincaré representativo dos voluntários do grupo de homens. 44
Figura 19. SD1 ms (A), SD2 ms (B) e SD1/SD2 (C) das voluntárias do grupo de mulheres não usuárias de ACO. _____________________________________ 45 Figura 20. Plot de Poincaré representativo do grupo de mulheres não usuárias de ACO.. __________________________________________________________ 46 Figura 21. SD1 ms (A), SD2 ms (B) e SD1/SD2 (C) das voluntárias do grupo de mulheres usuárias de anticoncepcional oral. Amostras (n=12) em dia controle e em dia DLM. _______________________________________________________ 47 Figura 22. Plot de Poincaré representativo das voluntárias do grupo de mulheres usuárias de anticoncepcional oral. ____________________________________ 48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados antropométricos e composição corporal dos voluntários e
voluntárias dos grupos de homens e mulheres. ... 21 Tabela 2. Valores da coleta -60 min da osmolaridade, sódio e glicerol urinário dos
voluntários e voluntárias dos grupos de homens e mulheres. ... 22 Tabela 3. Valores iniciais (pré C e pré DLM) da variabilidade da frequência
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ACO Anticoncepcional oral ADH Hormônio antidiurético
AgNO3 Fórmula molecular de Nitrato de prata AMPc Monofosfato de adenosina cíclico AngII Angiotensina II
ANOVA Análise da variância ANP Peptídeo natriurético atrial
AT1 Receptor de angiotensina II subtipo 1 ATP Trifosfato de adenosina
DF Domínio da frequência DLM Drenagem linfática manual DT Domínio do tempo
EPM Erro padrão da média
FC (bpm) Frequência cardíaca (batimentos por minuto) FFT Transformada rápida de Fourier
H Homens
AF Alta frequência
IMC Índice de massa corporal
K2CrO4 Fórmula molecular de Cromato de potássio LEC Líquido extracellular
BF Baixa frequência
BF/AF Razão entre baixa frequência e alta frequência M-ACO Mulheres usuárias de anticoncepcional oral Mn-ACO Mulheres não usuárias de anticoncepcional oral
µmol/L “micro” mol por litro, unidade de medida - Sistema Internacional de Unidades mOsmol/L miliosmol por litro, unidade de medida - Sistema Internacional de Unidades NaCl Fórmula molecular de cloreto de sódio
Pré C Refere-se à primeira coleta da variabilidade da frequência cardíaca no dia controle Pré DLM Refere-se à primeira coleta da variabilidade da frequência cardíaca no dia DLM Pós C Refere-se à última coleta da variabilidade da frequência cardíaca no dia controle Pós DLM Refere-se à última coleta da variabilidade da frequência cardíaca no dia DLM
RMSSD Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos R-R normais adjacentes, em um intervalo de tempo em milissegundos (ms)
R-R Intervalo entre dois seguimentos R do registro da variabilidade da frequência cardíaca R-Rn Representa uma série temporal em um plano cartesiano em que cada intervalo R-R é
traçado como uma função do intervalo R-R anterior
R-Rn+1 Representa R-Rn e o intervalo R-R seguinte da mesma sequência de intervalos
SD1 Registro instantâneo (curta duração) da variabilidade da frequência cardíaca batimento a batimento, de predomínio parassimpático em milissegundos (ms)
SD1/SD2 Razão entre as variações de curta e longa dos intervalos R-R da variabilidade da frequência cardíaca
SD2 Registro de longa duração, referente à variabilidade global em milissegundos (ms) SDANN Desvio padrão das médias dos intervalos R-R normais, a cada 5 minutos, em um
SDNN Desvio padrão de todos os intervalos R-R normais gravados em um intervalo de tempo em milissegundos (ms)
SNA Sistema nervoso autonômico SNC Sistema nervoso central
SNP Sistema nervoso parassimpático SNS Sistema nervoso simpático
INTRODUÇÃO
O sistema linfático tem papel crucial no equilíbrio do fluído corporal, macromolecular, absorção lipídica, função imune entre outras. Para tanto, os vasos linfáticos transportam a linfa do espaço intersticial para a corrente sanguínea por meio da rede linfática, passando pelos linfonodos e ductos linfáticos (SAARISTO; KARKKAINEN; ALITALO, 2002; MUTHUCHAMY; ZAWIEJA, 2008). Ele auxilia no sistema venoso, principalmente porque nem todas as moléculas do interstício passam para os capilares sanguíneos, como no caso de macromoléculas, que são recolhidas pelos capilares linfáticos (ELLIS, 2006). Desta forma, restabelece-se a pressão coloidosmótica plasmática, aumentando a reabsorção de líquido intersticial para os vasos linfáticos que retornam para a circulação sanguínea (LEDUC; LEDUC, 2007). O fluxo linfático promove retorno de 2 a 3 litros de linfa por dia, necessário para repor o equilíbrio coloidosmótico (KOROSEC, 2004).
A drenagem linfática manual (DLM) faz parte das técnicas utilizadas para favorecer a circulação linfática, drenando os líquidos excedentes e as proteínas plasmáticas do interstício, mantendo desta forma, o equilíbrio hidroeletrolítico e auxiliando na eliminação dos resíduos provenientes do metabolismo celular. Realizada em movimentos leves, lentos e rítmicos sobre os trajetos linfáticos. Por meio destas manobras ocorre aumento do influxo de líquido do interstício nos vasos linfáticos iniciais e estímulo de estiramento e enchimento, aumentando a contração dos linfangions, unidade motora do sistema linfático e, consequentemente, aumento do fluxo linfático (KOROSEC, 2004; HERPERTZ, 2006).
Estudo realizado em modelo animal demonstrou por meio de reografia e fluxometria por laser Doppler que a DLM causa estreitamento dos vasos seguido por aumento no fluxo sanguíneo nas arteríolas, capilares e vênulas da pele, bem como nas artérias periféricas e no fluxo linfático nos coletores linfáticos. Em estudo piloto realizado em pacientes com arteriopatia obliterante pode-se confirmar os achados acima após oito sessões de DLM durante quatro semanas (HUTZSCHENREUTER, BRÜMMER; EBBERFELD, 1989)
Kurzet al. (1981) analisaram o efeito da aplicação de 45 minutos de DLM nos membros inferiores sobre a excreção urinária de neurohormônios em 29 casos de
linfedema crônico. A comparação antes e após a DLM demonstrou reduções significativas de serotonina (22%) e de 31% de 17-OH (17-hidroxicorticóide). Tiveram aumentos significativos: metanefrina (50%), normetanefrina (19%), 5-HIAA (21%) e histamina (129%). Na avaliação da concentração de sódio não foi observada diferença. Entretanto, o protocolo utilizado no estudo de Kurz et al. (1981) não avaliou o fluxo urinário, determinando coletas com volumes fixos de 200 mL de urina, sem considerar o tempo necessário para coletar este volume.
A DLM continua sendo a principal escolha no tratamento de retenção hídrica na prática clínica. Desta forma, estudos científicos comprovando a eficácia da técnica devem ser encorajados para que a própria seja difundida como tratamento coadjuvante baseada em evidência e não mais uma conduta empírica.
Pacientes relatam com frequência aumento de diurese após terem sido submetidos a essa terapia, entretanto, não há na literatura estudos criteriosos quantificando e validando este fato.
A diurese é o produto de vários processos que estão envolvidos com a formação e excreção urinária. Os rins por intermédio da artéria renal são os tecidos de nosso organismo que recebem o maior aporte sanguíneo. Cerca de 1250 mL de sangue passam pelos rins a cada batimento cardíaco, isto significa 25% do débito cardíaco. De fato, cada néfron (unidade funcional do rim) tem a função de filtrar o plasma. Após a filtragem, todo o líquido filtrado é processado ao longo das porções renais (i.e. túbulo proximal, alça de Henle descendente e ascendente, túbulo distal, túbulo coletor, conector e porções finais que desembocam no cálice e pelve renal). Desta forma, é totalmente processado em urina que será então armazenada na bexiga até a indução do reflexo da micção. Cerca de 180 L de plasma (todo o conteúdo plasmático ~3 L é filtrado 60 vezes ao longo do dia) chegam aos néfrons por dia e então é fácil de identificar a importância deste processo em depurar o organismo das excretas nitrogenadas e de qualquer substância hidrossolúvel de baixo peso molecular (como aditivos alimentares e metabólitos de hormônios, por exemplo).As diferentes regiões tubulares dos néfrons têm a função de reabsorver o que foi filtrado. Ocorre então a reabsorção dos principais componentes do líquido extracelular (LEC), como íons sódio e água, em destaque, e 100% da glicose e dos aminoácidos. Além disso, os rins juntamente com o sistema endócrino mantêm o
equilíbrio hidroeletrolítico. Quando há déficit de água no organismo, é acionado o reflexo da sede e o mecanismo de concentração da urina com o objetivo de poupar água até que a mesma seja ingerida pelo indivíduo. Ambos os mecanismos são iniciados pelo estímulo de osmoceptores (MALNIC; MARCONDES, 1986; HARRISON-BERNARD, 2009).
Os osmoceptores são grupos de células neuronais sensíveis às alterações da osmolaridade do LEC. Os osmoceptores periféricos localizam-se, predominantemente, na região da veia porta hepática, e os centrais estão distribuídos em várias regiões do sistema nervoso central (SNC), principalmente, no hipotálamo (BOURQUE, 2007), figura 1.
O aumento da concentração de sódio ocorre basicamente pela ingestão excessiva de sódio ou por perda de água. Os osmoceptores enviam sinais elétricos ao centro da sede, cuja ativação é identificada pela sensação de boca e garganta seca e faz com que o indivíduo busque água ou qualquer fonte de líquido. Assim como, emitem sinais aos núcleos paraventriculares e supraóticos, localizados no hipotálamo, os quais são responsáveis pela produção e armazenamento do hormônio antidiurético (ADH). Estes núcleos desencadeiam estímulos efetores à hipófise posterior ou neurohipófise para a secreção do ADH (McKINLEY; JOHNSON, 2004; BOURQUE, 2007).
Figura 1. Imagem ilustrando os locais onde são encontrados os osmoceptores centrais, neurônios supraóticos e paraventriculares, imagem Fernando Canova (não publicada).
O adequado volume plasmático e volume do fluído extracelular são essenciais para o funcionamento celular e para a manutenção da pressão sanguínea. Existem vários mecanismos de regulação do volume de água e da composição eletrolítica, ou seja, do equilíbrio hidroeletrolítico. O balanço de líquidos é dado pela quantidade de água que é ingerida e a quantidade eliminada pela transpiração e urina. Este controle é realizado pela osmolaridade e pelo volume do LEC. A osmolaridade é determinada pela relação entre os eletrólitos e a água no LEC e sua regulação é feita por mecanismos de natureza neuroendócrina, por meio da sensibilização de osmoceptores, localizados no hipotálamo e em vasos sanguíneos, citado anteriormente (FRANCI, 1994; CHEUVRONT et al., 2013).
O volume do LEC é, também, finamente controlado quanto à osmolaridade. Quando há hipovolemia, os rins atuam na retenção de sódio e a água para restaurar o volume perdido, com auxílio do ADH e aldosterona. As mudanças no volume do fluido extracelular estão relacionadas principalmente às alterações no
conteúdo de sódio (STACHENFELD; TAYLOR, 2003; RUGINSKI et al., 2009). No caso de aumento da volemia ocorre excitação dos baroceptores, que se localizam no sistema cardiovascular venoso e arterial, os quais inibem os núcleos supraóticos, ventromedial, paraventricular e subfornicial diminuindo a sensação de sede e liberação de ADH, com isso, promovendo o aumento da diurese. Este mecanismo tem como objetivo redução do volume do LEC e a volemia para valores normais. Reforçando este mecanismo, os baroceptores, ainda, induzem a secreção do hormônio peptídeo natriurético hipotalâmico que aumenta a excreção urinária de sódio e, portanto, maior excreção de água reduzindo o volume de LEC e a volemia. No coração, o estiramento dos cardiomiócitos pelo aumento do retorno venoso, promove a liberação do peptídeo natriurético atrial (ANP), induzindo maior excreção urinária de sódio e potencializando o aumento da diurese conforme mencionado acima (McKINLEY; JOHNSON, 2004; MORO et al., 2004).
Alguns autores mencionam possíveis mecanismos efetores na indução à natriurese como, estimulação hipotalâmica por estímulos elétricos, osmóticos, colinérgicos, alfa-adrenérgicos e peptidérgicos, inervação simpática renal, secreção de neurohormônios que causam natriurese por ação direta ou indireta (ADH e inibição do transporte ativo de sódio), controle da secreção de mineralocorticóides e o ANP (FRANCI, 1994; DELOOF et al., 2000; McCANN et al., 2003).
Mecanismos constituídos pela ação do sistema nervoso simpático-adrenal e diversos hormônios podem intervir sobre a filtração glomerular e reabsorção tubular do sódio. Devem-se mencionar as catecolaminas, angiotensina II, peptídeo natriurético atrial, fator natriurético hipotalâmico, ADH, sistema renina-angiotensina-aldosterona, aldosterona e outros como corticosteróides, esteróides sexuais (estrógenos e progesterona), além de substâncias produzidas no próprio rim atuam como fatores parácrinos tais como adenosina, calicreína, bradicinina e prostaglandinas (DELOOF et al., 2000; GUYTON; HALL, 2006)
Estrogênio e progesterona produzem efeitos na dinâmica capilar, além de aumentar a reabsorção de sódio renal, o que altera o volume plasmático (STACHENFELD et al., 2001; STACHENFELD; KEEFE 2002). O volume plasmático é maior durante a fase pré-ovulatória do ciclo menstrual, período onde as concentrações de estrógeno estão aumentadas (STEPHENSON; KOLKA, 1988).
Entretanto, na fase lútea, quando ocorre um pico nas concentrações de progesterona, ocorre retorno do volume plasmático para valores padrão, devido à pequena ou nenhuma retenção de sódio e água (STACHENFELD; TAYLOR, 2004). Stachenfeld e Taylor (2004) demonstraram que o estradiol aumenta o volume plasmático pela ação na permeabilidade do endotélio capilar, diminuindo o escape transcapilar de proteínas e água, mesmo sem modificar o volume do fluido extracelular. Esta expansão seletiva do volume plasmático pode ser porque as proteínas plasmáticas difundem-se lentamente através do endotélio capilar e induz mudanças na pressão coloidosmótica plasmática ou tecidual causando mudanças na distribuição do fluido extracelular, sem, portanto causar alterações no volume do LEC (TOLLAN et al., 1992; STACHENFELD; KEEFE; PALTER, 2001; STACHENFELD; KEEFE; TAYLOR, 2005). Embora o mecanismo exato do estradiol sobre a pressão coloidosmótica não esteja bem esclarecido, os estrogênios podem atuar sobre as forças que controlam o movimento das proteínas, tais como a filtração ou permeabilidade capilar ou por ação direta sobre o endotélio capilar ou, ainda, pela estimulação de substâncias como o ANP ou óxido nítrico (STACHENFELD; TAYLOR, 2005). Além disto, o estradiol pode estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona, por aumento na síntese de angiotensinogênio e aumentando a concentração plasmática e tecidual de renina, tendo como consequência o aumento de todo o sistema (KUROSKI DE BOLD, 1999).
A progesterona é um hormônio que compete com a aldosterona pelo receptor de mineralocorticoide, o que pode levar a um aumento compensatório na secreção de aldosterona e consequente aumento na retenção de sódio e água (MYLES; FUNDER, 1996). Stachenfeld e Taylor (2005) administraram progesterona em mulheres e observaram aumento do volume plasmático independente do estradiol e o faz aumentando o fluido extracelular total. As grandes expansões do volume plasmático e do fluido extracelular durante a administração de progesterona são consistentes com aquelas observadas durante os estados dominados pela progesterona como na gestação.
A possível atuação da drenagem linfática manual sobre a taxa lipolítica não está comprovada cientificamente. A hipótese é que a técnica atue no tecido adiposo por meio da ativação do sistema nervoso simpático, liberando catecolaminas e
promovendo a lipólise com posterior liberação de glicerol e ácidos para a corrente sanguínea (GONZÁLEZ-YANES; SÁNCHEZ-MARGALET, 2006; CREGE et al., 2014).
O tecido adiposo (TA) é um tecido especializado e possui importantes funções no organismo, como, conferir proteção térmica e mecânica, atuar como importante órgão endócrino, e principalmente, estocar grande reserva energética (ADAMI; VASCONCELOS, 2008).
Após os processos de absorção e o transporte linfático, os triacilgliceróis (TAG) alcançam os tecidos via circulação sanguínea. No TA, a enzima lipoproteína lipase (LPL) presente no endotélio capilar, hidrolisa o TAG, liberando glicerol e ácido graxos, que difundem para o adipócito. No interior adipocitário, estes componentes são novamente rearranjados sob a forma de TAG. Em condição de alta demanda energética, mecanismos são ativados para induzir a mobilização de TAG, processo este denominado de lipólise (FONSECA-ALANIZ et al., 2006;
GONZÁLES-YANES; SÁNCHEZ-MARGALET, 2006).
A análise de glicerol na urina pode ser indicativo indireto da taxa lipolítica. Entretanto, o glicerol liberado pelo tecido adiposo na lipólise é rapidamente utilizado pelos tecidos, ou oxidado pelo fígado. Além disso, por ser apolar, precisa estar ligado a albumina para ser transportado no sangue e desta forma, em indivíduos saudáveis, não teria a possibilidade de aparecimento na urina, exceto uma pequena fração, menor que 5% estaria na forma livre (GARTNER; HIATT, 2007).
Apenas um estudo, publicado recentemente, quantificou a presença de glicerol na urina de pacientes submetidos à drenagem linfática manual. Neste estudo, Krupek et al. (2012) avaliaram, em 4 mulheres jovens e saudáveis, o glicerol urinário antes e após doze sessões de drenagem linfática manual. Das 4 voluntárias apenas 3 concluíram as doze sessões. Esse estudo não apontou aumento de glicerol na urina. Devido ao número reduzido de voluntárias neste estudo, faz-se necessário completar esta investigação avaliando a eficiência da drenagem linfática manual na taxa lipolítica, em homens, mulheres usuárias ou não de anticoncepcional oral, por meio da análise de glicerol urinário.
A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) caracteriza-se pela variação fisiológica do batimento abatimento da frequência cardíaca (FC), sendo considerado
instrumentode análise indicador da modulação do sistema nervoso autonômico sobre o coração (AUBERT et al., 2003; ACHARYA et al., 2006; VANDERLEI et al., 2009; PERSEGUINI et al., 2011).
O sistema nervoso autonômico (SNA) inerva o coração por meio de nervos aferentes e eferentes, sendo que asterminaçõessimpáticas ocorrem por todo omiocárdio e as terminações parassimpáticas (também conhecida comovagal)inervam exclusivamente o nódosinuatrial e os átrios. Em geral, pode-se considerar que o aumento da FC é consequência da predominância simpática e/ou atenuação da modulação parassimpática. A modulação do SNA sobre o coração é também influenciada por estímulos provenientes dos baroceptores, quimioceptores, sistemas respiratório, vasomotor, termorregulador e renina-angiotensina-aldosterona (AUBERT et al., 2003; ACHARYA et al., 2006).
O sistema nervoso parassimpático realiza ajustes finos a cada instante nos batimentos cardíacos, e o simpático executa seus ajustes mais lentamente. Alta VFC é sinal de boa adaptação, caracterizando um indivíduo saudável com mecanismos autonômicos eficientes. Porém, a diminuição da VFC é indicador de insuficiente ou má adaptação do SNA, sugerindo transtornos fisiológicos, por exemplo, as alterações na modulação parassimpática e na atividade global encontradas em jovens obesos, relatado por Vanderlei et al. (2009).
Os índices da VFC são obtidos por meio da análise dos intervalos R-R, que são captadas por instrumentos como eletrocardiógrafos, conversores analógico, digitais e a partir de sensores externos colocados em pontos específicos do corpo (AUBERT et al., 2003).
A VFC pode ser mensurada e interpretada por métodos estatísticos e matemáticos ou geométricos, lineares no domínio do tempo e no domínio da frequência. No domínio do tempo, os índices estatísticos mais utilizados são:
pNN50: Porcentagem dos intervalos R-R adjacentes com diferença de duração maior que 50 milissegundos;
RMSSD: Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos R-R normais adjacentes, em um intervalo de tempo, expresso em milissegundos;
SDNN: Desvio padrão do intervalo R-R normais. É registrado em milissegundos, durante um intervalo de tempo (TASK FORCE, 1996).
RMSSD e pNN50 são os parâmetros mais comuns considerando as diferenças de intervalo R-R. Correspondem às alterações da VFC de curto prazo e refletem alterações na modulação autonômica que são predominantemente vagais. SDNN representa a VFC global, ou seja, modulação simpática e parassimpática. No entanto, não distingue quando as alterações são devidas ao aumento do simpático ou da diminuição do vagal (AUBERT et al., 2003; CAMBRI et al., 2008).
O Plot de Poincaré representa a série temporal em um plano cartesiano em que cada intervalo R-R é traçado como uma função do intervalo R-R anterior, ou seja, o eixo das abscissas representa a série de intervalos R-R (R-Rn) e o eixo das ordenadas representa o intervalo R-R seguinte da mesma sequência de intervalos R-R (R-Rn+1). Sua análise pode ser feita de forma qualitativa (visual) por meio da avaliação da figura formada pelo seu atrator. E também de forma quantitativa, por meio de três índices:
SD1: Dispersão dos pontos perpendiculares à linha de identidade e parece ser um índice de registro instantâneo da variabilidade batimento a batimento e representa a modulação parassimpática;
SD2: Dispersão dos pontos ao longo da linha de identidade e representa em registros de longa duração a variabilidade global;
SD1/SD2: Relação entre SD1 e SD2 e mostra a razão entre as variações curta e longa dos intervalos R-R (CAMBRI et al., 2008, VANDERLEI et al., 2009).
Nodomínio da frequênciaos dados podem ser analisados por meio da Transformada Rápida de Fourier (FFT) ou pelo modelo autorregressivo. O modelo FFT permite realiza estimativado poder espectralda VFC, representada em diferentes densidades de potência. Este modelo é mais utilizado em estudos com indivíduo sem condições de repouso. A análise decompõe a variabilidade em componentes, como:
BF: Componente de baixa frequência. Está dentro da faixa de 0,04 e 0,15 Hz e é decorrente da ação conjunta dos componentes vagal e simpático sobre o coração, com predominância do simpático;
AF:Componente de alta frequência. Está dentro dafaixa de0,15 e 0,4Hz, o que corresponde à modulação respiratóriae é um indicador da modulação do nervo vago no coração;
BF/AF: Razão entre BF e AF, que reflete as alterações absolutas e relativas entre os componentes simpático e parassimpático do SNA, caracterizando o balanço simpato-vagal sobre o coração;
MBF e UBF: Componentes de muito baixa frequência e ultrabaixa frequência. São índices menos utilizados cuja explicação fisiológica não está bem estabelecida e parece estar relacionada ao sistema renina-angiotensina-aldosterona, à termorregulação e ao tônus vasomotor periférico (TASK FORCE, 1996; ACHARYA et al., 2006).
Pelo fato dos índices MBF e UBF não serem tão utilizados, bem como não estarem bem estabelecidos, é comum utilizar os índices BF e AF em unidades normalizadas (nu). A normalização dos dados exclui qualquer interferência de MBF e UBF. No processo de normalização, o valor do índice (BF ou AF) é dividido pela potência total, subtraído o valor de MBF e então multiplicado por 100 (VANDERLEI et al., 2009).
A VFC vem sendo empregada em pesquisas criteriosas, a fim de elucidar determinados comportamentos do SNA e do sistema cardiovascular (PERSEGUINI et al., 2011; VANDERLEI et al., 2012).
Kurz et al. (1981) observaram em portadores de linfedema que uma sessão de 45 min de DLM aumentou a eliminação renal de metabólitos de catecolaminas. Diego e Field (2009) investigaram as alterações autonômicas cardíacas em resposta à massagem manual aplicada com pressão leve e moderada por meio da VFC. E observaram que a massagem com pressão leve promoveu maior modulação simpática, sendo observado aumento da FC e do índice BF com queda do componente de AF. Por outro lado, a massagem com pressão moderada
apresentou resposta de predomínio parassimpático, apresentando comportamento oposto ao observado na massagem leve.
Kim; Kwon e Yi (2009) analisaram o efeito agudo da DLM sobre a resposta autonômica cardíaca por meio de eletrocardiograma. A técnica empregada foi a de Vodder, aplicada no pescoço e abdome em homens saudáveis, por 45 min . Os pesquisadores observaram redução na modulação simpática.
Diante do exposto, podemos observar que além de escassos os resultados na literatura são conflitantes quanto aos efeitos da drenagem linfática manual sobre a composição urinária, a taxa lipolítica e a modulação autonômica da frequência cardíaca. Desta forma, estudos a cerca desta temática são necessários para melhores esclarecimentos.
OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia de sessão única de drenagem linfática manual na mobilização hidroeletrolítica, na taxa lipolítica e na modulação autonômica variabilidade da frequência cardíaca em homens e mulheres não usuárias e usuárias de anticoncepcional oral.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Avaliar e comparar o efeito agudo da drenagem linfática manual na mobilização hidroeletrolítica, de homens e mulheres não usuárias e usuárias de anticoncepcional oral, por meio de análise da composição de eletrólitos na urina e fluxo urinário;
● Avaliar e comparar o efeito agudo da drenagem linfática manual na taxa lipolítica, de homens e mulheres não usuárias e usuárias de anticoncepcional oral, por meio da análise de glicerol urinário;
● Avaliar e comparar o efeito agudo da drenagem linfática manual na modulação autonômica da frequência cardíaca, de homens e mulheres não usuárias e usuárias de anticoncepcional oral, por meio da análise da variabilidade da frequência cardíaca.
MATERIAL E MÉTODOS
Respeitando as normas de conduta em pesquisa experimental com seres humanos (Resolução 466/2012 do CNS).
O recrutamento dos voluntários teve início no ano de 2011, com a seleção de 15 mulheres, sob a autorização do CEP/UNIMEP número 59/08 e TCLE (anexos A e apêndice A, respectivamente). Em 2012 iniciou-se a o recrutamento de homens, totalizando 6 voluntários sob a autorização do CEP/UNIMEP número 31/12 e TCLE (anexos B1 e B2 e apêndice B, respectivamente). Em 2013 foi dado continuidade à seleção de voluntários supra citados, 9 mulheres e 5 homens, sob a autorização do CEP/UNIMEP número 31/13 e TCLE (anexos C1 e C2 e apêndice C, respectivamente). Este estudo foi previamente aprovado pelo CEP-FCM/UNICAMP sob o parecer 531.130, projeto CAAE: 24537613.2.0000.5404, odos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexos D e apêndice D, respectivamente) antes da realização de qualquer procedimento. Todos os voluntários foram selecionados por meio da realização da anamnese (apêndice E).
Critérios de inclusão e exclusão
Foram selecionados indivíduos com idade entre 18 e 30 anos, normotensos,
eutróficos (índice de massa corporal entre 18-24,9 Kg/m2- OMS, 1995), sedentários
de acordo com o IPAQ (MATSUDO et al., 2001) e autodeclarados sadios. Para inclusão de mulheres usuárias de anticoncepcional oral, estas deveriam estar em tratamento por no mínimo 6 meses, sendo este do tipo combinado, com regime de 21 ou 24 dias de administração, de 2ª ou 3ª geração. E excluídos indivíduos
tabagistas, etilistas, com doenças do sistema cardiovascular, respiratório e
endócrino, infecções e inflamações agudas, flebites, tromboses ou tromboflebites, doenças renais, metaplasias, distúrbios imunitários, hipersensibilidade do seio carotídeo e em tratamento medicamentoso (exceto anticoncepcional oral).
Ao final do estudo foram recrutados o total de 43 voluntários. Entretanto, houve perda amostral de 9 voluntários. Desses, 6 foram excluídos por não concluírem os dois dias de experimentos e 3 por utilizaram ACO que continham componente diurético. Desta forma, os resultados apresentados correspondem aos 34 voluntários que concluíram a pesquisa, sendo 11 homens (H), 11 mulheres não
usuárias de anticoncepcional oral (Mn-ACO) e 12 mulheres usuárias de anticoncepcional oral (M-ACO) figura 2.
Figura 2. Fluxograma ilustrando o tamanho da amostra inicial e a perda amostral ao longo da realização da pesquisa.
Delineamento Experimental
Trata-se de um estudo clínico experimental, grupo de análise pré e pós tratamento.
As coletas foram realizadas em sala climatizada entre 22º a 24°C e umidade relativa do ar entre 40 a 60%, sempre no período da manhã.
Ao longo de todo o experimento, os voluntários permaneceram em repouso em decúbito dorsal sem ingestão de líquido. Para manutenção do metabolismo de repouso, bem como da hidratação, baseado numa dieta calculada por nutricionista, foi oferecido entre os intervalos das coletas, uma porção padrão contendo 1 castanha do Brasil, 1 noz, 2 damascos e 6 amêndoas sem adição de sal ou açúcar. As mulheres não usuárias de ACO participaram na fase lútea do ciclo menstrual, enquanto que, as usuárias de ACO participaram na fase de repouso da pílula.
Procedimento da Drenagem Linfática Manual
O procedimento seguiu o proposto por Leduc; Leduc (2007), sendo realizado em todos os participantes pela mesma fisioterapeuta, a qual recebeu treinamento por uma fisioterapeuta ex-aluna do Prof. Leduc.
A drenagem linfática manual foi realizada com movimentos leves, lentos e rítmicos sobre os trajetos linfáticos nos membros inferiores e no abdome por 45 min. Os locais escolhidos para aplicação da DLM seguiu de acordo com a demanda na prática clínica. n. 43 voluntários selecionados. - n. 6 não concluíram os protocolos experimentais - n. 3 devido ao componente diurético no ACO. = n. 34 voluntários concluíram a pesquisa.
Nos membros inferiores, foi iniciada a drenagem dos linfonodos inguinais pela manobra de evacuação, onde com as mãos em contato com a pele, pressionou-se a linfa em direção às cadeias ilíacas profundas, repetindo-se 10 vezes. Em seguida, realizou-se 10 manobras de evacuação por região, iniciando na região proximal da coxa até a distal, orientando a linfa segundo o trajeto da veia safena interna. No joelho foi realizada 10 manobras de evacuação dos linfonodos poplíteos. Após esta etapa, iniciou-se a evacuação da perna da mesma forma como ocorreu a da coxa, orientando a linfa em direção à face ântero-interna da perna. No tornozelo, realizou-se 10 manobras de evacuação das vias retro-maleolares, direcionando a linfa em direção à perna e no pé realizou-se a mesma manobra. Na finalização do procedimento, foi feito uma manobra de evacuação do pé até a raiz da perna, 10 manobras sobre os linfonodos poplíteos seguido por uma manobra de evacuação até a raiz da coxa, por fim finalizando com 10 manobras de evacuação dos linfonodos inguinais (Figura 3).
Para o abdome, inicialmente, realizou a drenagem dos troncos linfáticos que desembocam na circulação sanguínea no nível do ângulo venoso e em seguida dos linfonodos axilares, sempre com 10 manobras de evacuação. A parede anterior do abdome foi drenada em duas direções: a região supra-umbilical foi drenada em direção à fossa axilar e a região infra-umbilical em direção aos linfonodos inguinais. Desta forma, antes da realização da drenagem linfática manual da região inferior do abdome foi feita drenagem dos linfonodos inguinais como descrito nos membros inferiores. Após a drenagem das regiões axilares e inguinais iniciaram-se 10 manobras de evacuação por região sempre iniciando pela região mais próxima aos linfonodos correspondentes indo em direção à região distal e finalizando, novamente, com uma manobra de evacuação da região distal à proximal aos linfonodos correspondentes de cada região, 10 manobras de evacuação sobre os linfonodos axilares e inguinais (Figura 3).
Figura 3. Drenagem linfática manual dos membros inferiores e abdome (VIÑAS, 1998; LEDUC; LEDUC, 2007).
Coleta urinária
A coleta de urina foi realizada pelo próprio voluntário num recipiente de vidro de 600 mL, sendo orientado a coletar todo o conteúdo urinário. Foram realizadas quatro coletas urinárias com intervalo de 60 min. A primeira coleta foi denominada -60 min, pois foi coletada nos -60 min que antecederam o início dos registros. A coleta -60 min teve como objetivo padronizar as condições de repouso em decúbito dorsal e adaptação dos voluntários à temperatura controlada da sala experimental. Durante este período houve estabilização dos valores do metabolismo de repouso e dos sinais vitais. As demais coletas foram denominadas 0, 60 e 120 min (Figura 4).
As coletas urinárias foram realizadas em dois dias, sendo um dia sem intervenção terapêutica, denominado controle, e em outro dia denominado DLM, sendo realizado o procedimento no tronco e nos membros inferiores pela técnica de Leduc; Leduc (2007) conforme descrito anteriormente. A DLM foi realizada no intervalo de tempo entre o tempo 0 e 60 min (Figura 4).
A
B
Figura 4. Esquema das coletas urinárias. A) dia Controle, sem intervenção terapêutica. B) dia com aplicação da DLM
Quantificação urinária de volume, fluxo e osmolaridade
O volume urinário de cada coleta foi quantificado por proveta graduada e o fluxo foi obtido pelo cálculo do volume urinário dividido pelo intervalo de tempo entre as coletas (60min). A osmolaridade foi obtida pela técnica do ponto de congelamento pelo osmômetro crioscópico (Fiske Os Osmometer, Advanced Instruments Inc., Norwood, Massachusetts, USA) (DINI; De ABREU; LOPEZ, 2004).
Quantificação da concentração de sódio urinário
A quantificação da concentração de sódio foi realizada por meio da titulação por argentimetria (FELISBERTO et al., 2008). Adotou-se uma amostra padrão com NaCl 150 mM (9 g/L) e K2CrO4 a 20% como indicador. Utilizando AgNO3a 2,9% foi realizada a titulação até a mudança de cor de amarelo para marrom (com presença de precipitado). O mesmo procedimento foi realizado substituindo o NaCl (150 mM) pela urina, que foi utilizada para o cálculo da concentração de NaCl. A fórmula utilizada foi:
[cloreto de sódio] na urina (mM) = nº de gotas de AgNO3 para urina (nº de gotas de AgNO3 para NaCl) x 150 mM
Quantificação do glicerol urinário
A taxa lipolítica foi avaliada pela quantidade de glicerol nas amostras urinárias. A análise foi realizada por meio de reações catalisadas pelas enzimas glicerol quinase, glicerol fosfato oxidase e peroxidase (kit de triglicerídeos da Laborclin, SP, Brasil). O glicerol é fosforilado pela adenosina trifosfato (ATP) formando glicerol-1-fosfatoe ADP, sendo esta reação catalisada pela enzima glicerol quinase. O glicerol-1-fosfato é então oxidado pela enzima glicerol fosfato oxidase em fosfato de diidroxiacetona e peróxido dehidrogênio. A coloração é então produzida pela reação catalisada pela peroxidase, a leitura da concentração de glicerol através de um leitor de Elisa em comprimento de onda de 540 nm (FAINTRENIE; GÉLÖEN, 1996; CREGE et al., 2014).
Análise da composição corporal
As medidas da massa corporal (Kg) e altura (cm) foram obtidos por uma balança antropométrica, modelo Arja®. Por meio desses valores foi obtido o do índice de massa corporal (IMC) de acordo com a fórmula:
IMC= Massa corporal (Kg) Altura (m²)
A composição corporal (massa magra, Kg; gordura corporal, Kg e em % e o total de água corporal) foi obtida e calculada por meio do equipamento de bioimpedância tetrapolar (Quantum II, RJL Systems Inc., Clinton Towship, Michigan, USA) (KYLEA et al., 2004).
Em ambos os dias de coleta (controle e com a realização da drenagem linfática manual) o voluntário foi orientado a não praticar atividade extenuante, não consumir bebida alcoólica e não se submeter à sauna 24 h antes da avaliação. No
dia da coleta, os mesmos deveriam alimentar-se 1 h 30 min antes dos procedimentos, sendo proibido o consumo de alimentos estimulantes como, café, chá e derivados de cola desde a noite anterior. Também deveriam esvaziar a bexiga 1 h antes da chegada ao laboratório. Após 30 min de repouso, foi realizada assepsia com álcool 70% da face posterior da falange proximal do terceiro dedo da mão e do punho direito, assim como da base ventral do segundo e terceiro dedos do pé e tornozelo direito para colocação dos eletrodos de superfície (adesivo). O procedimento repetiu-se após 120 min.
Variabilidade da Frequência Cardíaca
Foi utilizado um frequencímetro Polar® S810 (Polar Electro Co. Ltda. Kempele, Finlândia) e uma cinta com transmissor codificado, posicionada no voluntário na altura do 5º espaço intercostal. Os registros captados foram transferidos por meio de uma interface para um computador compatível para armazenamento e processamento dos dados. No software Polar®, utilizou-se a interpolação “média”, sendo utilizados apenas os arquivos com percentual de erro inferior a 5%, significando séries com mais de 95% de batimentos sinusais. Inicialmente, foi realizada uma inspeção visual da distribuição dos iR-R (ms), para a seleção dos trechos com maior estabilidade para a realização das análises. Após esse procedimento, os arquivos foram transferidos para o Kubios HRV Analysis Software®, versão 2.0 (UK, 2008). O qual calculou os parâmetros para a análise da VFC gerando um relatório com análise linear e não linear (TASK FORCE, 1996; VANDERLEI et al., 2009).
Cada registro da VFC foi realizado por um período total de 15 min, exceto o registro captado durante a realização da DLM que perdurou por 45 min. Do tempo total de cada registro foi padronizado a seleção dos 5 min mais estáveis do traçado. No período selecionado, foram analisados as médias dos dados de FC (ms), os índices estatísticos no domínio do tempo, representado pelo RMSSD, pNN50 e SDNN, os índices geométricos, SD1, SD2, a razão SD1/SD2 e no domínio da frequência, representado por BF, AF expressos em unidades normalizadas e a razão BFAHF, modelo FFT, pois é considerado o melhor modelo em avaliações
experimentais com registros de 5 min e em condição de repouso (AUBERT et al., 2003; VANDERLEI et al., 2009).
A aferição inicial foi realizada após os voluntários permanecerem em repouso por 15 minutos na posição supina. Após este período, ainda em supino, iniciou-se o registro dos batimentos cardíacos por 15 minutos, sendo orientado ao voluntário manter respiração espontânea, evitando conversar e movimentar-se.
De acordo com a figura 5 A, o primeiro registro da variabilidade da frequência cardíaca no dia controle, foi denominado como “pré-controle”, correspondendo à abreviação Pré C. O segundo registro foi denominado “controle”, representado por “C”. E o terceiro e último registro, foi denominado de “pós-controle”, recebendo a abreviação “Pós C”.
No dia drenagem linfática manual, seguiu-se a mesma metodologia de registro e denominações utilizadas no dia controle, sendo para o dia com drenagem linfática manual, empregada as denominações: “pré-drenagem” (Pré DLM) para o primeiro registro, “drenagem linfática manual”, (DLM) para o segundo registro, e “pós-drenagem”, (Pós DLM) para o terceiro e último registro (Figura B). Os registros da variabilidade da frequência cardíaca foram realizados da seguinte forma: as coletas denominadas “pré” foram realizadas no tempo -60 min do experimento. Os registro denominados “C” e “DLM” ocorreram no momento 0 min, sendo que no dia DLM o registro foi realizado durante todo e período de aplicação da técnica, e os registros denominados “pós” antecederam o 120 min finais do experimento.
A
B
Figura 5. Esquema dos registros da variabilidade da frequência cardíaca. A) dia
controle, sem intervenção terapêutica. B) dia DLM com aplicação da drenagem linfática manual, durante os 45 minutos da intervenção.
Análise estatística
Para análise estatística foi utilizado o software GraphPad Prism 5.01. O cálculo amostral foi obtido a partir da análise de estudo piloto pelo programa GraphPad StatMate 2.0 for Windows, com power de 80% e α=5%, demonstrou 30 voluntários para cada grupo. Para verificar a distribuição da normalidade utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Nos dados paramétricos foram empregados os testes ANOVA e ANOVA para medidas repetidas, seguido por Tukey e quando não paramétrico Kruskal-Wallis e Friedman seguido por Dunn’s, com nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Considerando as necessidades de estudos que avaliam a eficácia da drenagem linfática manual sobre a VFC, composição urinária e sobre a taxa lipolítica, os resultados deste estudo foram decorrentes de uma população de voluntários com as características antropométricas e composição corporal descritas na tabela 1.
A população apresentou faixa etária homogênea. Os voluntários dos grupos de homens (H), mulheres não usuárias de anticoncepcional oral (Mn-ACO) e mulheres usuárias de anticoncepcional oral (M-ACO) apresentaram IMC < 25 Kg/m2, classificando-os como eutróficos (IMC entre 18-24,9 Kg/m2, OMS, 1995). Houve diferença entre homens e mulheres, em relação à altura, massa corporal, água corporal total e porcentagem de gordura. Este resultado é consistente com a literatura, considerando as diferenças entre sexo (FILARDO; PIRES-NETO, 2001).
Tabela 1. Dados antropométricos e composição corporal dos voluntários e voluntárias dos grupos de homens e mulheres.
Valores apresentados em média e mediana ± EPM. IMC= índice de massa corporal; ACT= água corporal total; GA= gordura absoluta; G= gordura; MM= massa magra. *p<0,05; ANOVA, Tukey, comparados ao grupo H. †p<0,05; Kruskal-Wallis; Dunn’s, comparados ao grupo H.
Características H Mn-ACO M-ACO
Idade (anos) 21,3±2,9 20,6±2,1 22,2±1,9 Altura (cm) 1,80±0,07 1,63±0,05* 1,62±0,05* Massa corporal (Kg) 76,9±10,8 56,6±9,6* 57,5±8,1* IMC (Kg/m2) 23,3±3,0 21±3,2 21,8±1,9 ACT (L) 40,0±5,3 25,6±4,9* 24,5±5,7* GA (Kg) 14,8±5,2 14,6±4,4 14,8±3,6 G (%) 18,9±4,6 25,7±4,3* 25±2,8* MM (Kg) 58,9±16 32,9±12,3† 26,1±10,6†
Em seguida avaliamos e comparamos o efeito da drenagem linfática manual na mobilização hidroeletrolítica de homens e mulheres não usuárias e usuárias de anticoncepcional oral, por meio de análise da composição de eletrólitos na urina e fluxo urinário e os resultados estão descritos na tabela 2 e figuras 5, 6 e 7.
Características da composição urinária da coleta no tempo -60 min, nos dias Controle e DLM
Homens e mulheres apresentaram as mesmas características nos indicadores urinários avaliados, na coleta -60 min, tanto no dia controle como no dia DLM (Tabela 2).
Tabela 2. Valores da coleta -60 min da osmolaridade, sódio e glicerol urinário dos voluntários e voluntárias dos grupos de homens e mulheres.
Osmolaridade
(mOsm/L) Sódio (mM) Glicerol (µmol/L)
C DLM C DLM C DLM
H 864±48,4 858±53,8 271±28,8 239±13,7 0,27±0,01 0,30±0,02
Mn-ACO 835±49,5 758±62,9 205±8,8 193±14,2 0,19±0,03 0,20±0,03
M-ACO 846±59,1 846±44,1 240±18,4 246±21,8 0,17±0,03 0,15±0,03
Valores apresentados em média ± EPM. C= controle; DLM= drenagem linfática manual. H= homens (n=11), Mn-ACO= mulheres não usuárias de ACO (n=11), M-ACO= mulheres usuárias de ACO (n= 12). p>0,05; ANOVA-Tukey.
Características da composição urinária ao longo de 120min, nos dias Controle e DLM
No dia controle nenhuma variável da composição urinária foi alterada nos voluntários do grupo de homens (Figuras 6 A, B e C).
A drenagem linfática manual causou redução na excreção de eletrólitos imediatamente após a realização da técnica, tempo 60 min, mantendo-se baixa até a coleta realizada no tempo 120 min (Figura 6 A). A queda na concentração de sódio foi significativa após a finalização da técnica (tempo 60 min), retornando aos valores basais no tempo de 120 min (Figura 6 B). A drenagem linfática manual
promoveu aumento do fluxo imediatamente após a realização da técnica (60 min), mantendo-se até a coleta realizada no tempo 120 min (Figura 6 C).
0 60 120 0 200 400 600 800 1000 DLM Controle * * A Tempo (min) O s m o la ri d a d e ( m O s m /L ) 0 60 120 0 100 200 300 * B Tempo (min) S ó d io ( m M ) 0 60 120 0 60 120 0 2 4 6 8 # # C Tempo (min) F lu xo ( m L /m in )
Figura 6. Composição urinária de voluntários homens. Amostras (n=11) coletadas em dia controle e em dia DLM. A-osmolaridade (mOsm/L), B-concentração de sódio (mM), C-fluxo urinário (mL/min). A e B - *p<0,05; ANOVA para medidas repetidas; Tukey, comparados ao 0 min, DLM. C - #p<0,05; Friedman; Dunn’s, comparados ao 0 min, DLM.
O grupo de voluntárias mulheres não usuárias de anticoncepcional, da mesma forma que o grupo de voluntários homens, não apresentou alteração na
composição urinária no dia controle (Figuras 7 A, B e C). A drenagem linfática manual não alterou a composição dos eletrólitos urinários, porém causou aumento no fluxo exatamente ao término da aplicação (60 min), retornando ao valor basal na coleta 120 min (Figura 7 C).
0 60 120 400 500 600 700 800 DLM Controle A Tempo (min) O s m o la ri d a d e ( m O s m /L ) 0 60 120 120 140 160 180 200 220 240 B Tempo (min) S ó d io ( m M ) 0 60 120 0 60 120 0 2 4 6 # C Tempo (min) F lu x o ( m L /m in )
Figura 7. Composição urinária das voluntárias do grupo das mulheres não usuárias de ACO. Amostras (n=11) coletadas em dia controle e em dia DLM. A- osmolaridade (mOsm/L), B-concentração de sódio (mM), C-fluxo urinário (mL/min). C- #p<0,05; Friedman; Dunn’s; comparado ao 0 min, DLM.
O grupo de voluntárias mulheres usuárias de anticoncepcional oral apresentou redução na concentração dos eletrólitos urinários na coleta 120 min do dia controle (Figura 8 A). A concentração de sódio manteve-se inalterada (Figura 8 B). O fluxo aumentou no tempo 60 e 120 min (Figura 8 C).
A drenagem linfática manual induziu redução na osmolaridade, na coleta 60 min que se manteve menor até a coleta de 120 min, antecipando em uma hora a queda neste índice quando comparado ao dia controle (Figura 8 A). A ausência de alteração na concentração de sódio e o aumento no fluxo acompanharam os resultados obtidos no dia controle (Figuras 8 B e C). As M-ACO foram mais sensíveis às alterações climáticas da sala de experimento, bem como da condição de repouso do que à técnica de DLM. Isto porque a DLM não causou efeitos adicionais aos já causados pela aclimatação e repouso, apenas antecipou a significância na queda de osmolaridade na coleta 60 min.
0 60 120 0 200 400 600 800 1000 Controle DLM # * # A Tempo (min) O sm o la ri d a d e (m O sm /L ) 0 60 120 100 150 200 250 300 B Tempo (min) S ó d io ( m M ) 0 60 120 0 60 120 0 2 4 6 * * # # C Tempo (min) F lu xo ( m L /m in )
Figura 8. Composição urinária das voluntárias do grupo das mulheres usuárias de ACO. Amostras (n=12) coletadas em dia controle e em dia DLM. A- osmolaridade (mOsm/L), B-concentração de sódio (mM), C-fluxo urinário (mL/min). A - *p<0,05; ANOVA para medidas repetidas-Tukey, comparado ao 0 min, controle. #p<0,05; ANOVA para medias repetidas-Tukey, comparados ao 0 min, DLM. C - *p<0,05; Friedman; Dunn’s, comparados ao 0 min, controle. #p<0,05; Friedman; Dunn’s, comparados ao 0 min, DLM.
Taxa lipolítica
A taxa lipolítica mensurada pela concentração de glicerol urinário, não demonstrou alteração significativa nas condições experimentais em ambos os dias de coleta para os todos os grupos estudados (Figura 9).
0 60 120 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 Homens ControleDLM Tempo (min) G lic e ro l (µm o l/ L ) 0 60 120 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 Mulheres nACO Tempo (min) G lic e ro l (µm o l/ L ) 0 60 120 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 Mulheres ACO Tempo (min) G lic e ro l (µm o l/ L )
Figura 9. Concentração de glicerol urinário. Homens (n=11), mulheres não usuárias de anticoncepcional oral (n- ACO, n=10) e mulheres usuárias de anticoncepcional (ACO, n=12), em dia controle e em dia DLM. Dados apresentados em média ± EPM. p>0,05; ANOVA para medidas repetidas-Tukey.
Avaliamos e comparamos o efeito da drenagem linfática manual na resposta autonômica cardíaca, de homens e mulheres não usuárias e usuárias de anticoncepcional oral, por meio da análise da variabilidade da frequência cardíaca e os resultados estão apresentados na tabela 3 e figuras 10 à 22.
Variabilidade da Frequência Cardíaca
Durante a análise dos dados da VFC (análise visual e filtragem), foram verificados registros não confiáveis para serem incluídos nos resultados, sendo então desprezados. Desta forma, o grupo de mulheres não usuárias de anticoncepcional oral foi representado com “n” de voluntárias reduzido (de 11 para 8). A tabela 3 mostra os valores iniciais das coletas da VFC (pré), nos dias controle e drenagem linfática manual dos voluntários e voluntárias dos diferentes grupos estudados.
Tabela 3. Valores iniciais (pré C e pré DLM) da variabilidade da frequência cardíaca dos voluntários e voluntárias dos grupos de homens e mulheres.
H Mn-ACO MACO C DLM C DLM C DLM Média FC (bpm) 59,8±1,7 59,7±1,7 74,2±3,4 74,3±3,9 72,9±1,9 72,4±1,4 pNN50 (%) 34,5±6,8 36,2±4,8 32,9±9,4 26,5±8,4 23,5±5,6 26,6±5,1 RMSSD (ms) 50,5±6,7 55±5,3 56,4±13 50±12,5 44,3±5,7 46±5,5 SDNN (ms) 45,4±4,8 46,4±3 46,9±7,9 45,3±7,6 38,4±4,3 40,5±4,9 BF (nu) 39,1±4,3 35,3±3,9 35,9±8 52±10,5 39,5±4,1 36,7±2,6 AF (nu) 57,4±6 64,6±6 64±8 47,9±10,5 60,5±4,1 63,2±2,6 BF/AF 0,94±0,2 0,60±0,09 0,94±0,4 2,1±0,8 0,73±0,1 0,61±0,08 SD1 (ms) 35,9±4,7 39,1±3,7 40±9,2 35,5±8,8 31,5±4 32,7±3,9 SD2 (ms) 67,5±6,9 69,1±4,9 67,5±7,1 67,4±9,9 57,4±5,9 56,9±6,3 SD1/SD2 0,52±0,02 0,57±0,05 0,54±0,07 0,51±0,09 0,54±0,04 0,54±0,04
Valores apresentados em média ± EPM. H= homens (n=11), Mn-ACO= mulheres não usuárias de ACO (n= 8), M-ACO= mulheres usuárias de ACO (n=12), em dia controle (C) e em dia de aplicação de drenagem linfática manual (DLM). p>0,05; ANOVA-Tukey.
Domínio do tempo
Frequência cardíaca (FC)
A média da FC expressa os valores da FC em batimentos por minutos (bpm) registrados durante 5 min consecutivos da VFC.
O grupo de voluntários homens no dia controle, com o decorrer do tempo nas condições experimentais, apresentou queda da média da FC na última coleta (pós C) quando comparada à inicial (pré C). O mesmo não ocorreu no dia drenagem linfática manual (Figura 10).
Nas mulheres não usuárias de anticoncepcional oral, diante da condição de repouso do dia controle, a média da FC assim como nos homens, reduziu na última coleta (pós C) quando comparada com a inicial, pré C (Figura 10). Contudo, diferente dos homens no dia drenagem linfática manual, houve queda da FC
durante a execução da drenagem linfática manual em relação a coleta pré DLM (Figura 10). Esta queda não foi mantida após a técnica (pós DLM).
Nas mulheres usuárias de anticoncepcional oral, no dia controle apresentaram queda da FC na segunda coleta (C), não se mantendo na coleta - pós C (Figura 10).
No dia drenagem linfática manual houve importante oscilação nos valores da média FC no decorrer do tempo. A princípio, a técnica provocou diminuição da FC ao comparar com a coleta inicial (pré DLM) e na última coleta (pós DLM) o valor retornou ao basal (Figura 10).
Homens pré C C pós C pré DLM DLM pós DLM 50 60 70 80 * mé d ia F C ( b p m ) Mulheres n-ACO pré C C pós C pré DLM DLM pós DLM 50 60 70 80 † * mé d ia F C ( b p m ) Mulheres ACO pré C C pós C pré DLM DLM pós DLM 50 60 70 80 * † # mé d ia F C ( b p m )
Figura 10. Frequência cardíaca (bpm) de voluntários homens e voluntárias mulheres em dia controle e em dia DLM. Dados apresentados em média ± EPM. Homens (n=11) *p<0,05; ANOVA para medidas repetidas; Tukey, comparado ao pré C. Mulheres n-ACO (n=8) *p<0,05; ANOVA para medidas repetidas; Tukey, comparado ao pré C. †p<0,05; ANOVA para medidas repetidas; Tukey, comparado ao pré DLM. Mulheres ACO (n=12) *p<0,05; ANOVA para medidas repetidas; Tukey, comparado ao pré C. †p<0,05; ANOVA para medidas repetidas; Tukey, comparado ao pré DLM. #p<0,05; ANOVA para medidas repetidas; Tukey, comparado a DLM.
Métodos Lineares - índices estatísticos
As figuras abaixo mostram que nos voluntários do grupo de homens, na condição de repouso com temperatura controlada e sem intervenção terapêutica no dia controle, houve aumento de SDNN na coleta pós C comparado com o pré C (Figura 11 C). Este dado mostra que no dia controle, ao final do experimento, houve maior modulação global do SNA sobre o coração, quando comparado à condição inicial. Nesta mesma coleta houve queda da FC, o que sugere predomínio parassimpático (Figura 10).
No dia drenagem linfática manual, diferente do dia controle, não houve diferença nos índices no domínio do tempo (Figuras 11 A-C). Possivelmente, a DLM interferiu na ativação parassimpática, uma vez que a FC também não alterou neste dia de experimento (Figura 10).
A pré C C pós C pré DLM DLM pós DLM 0 10 20 30 40 50 p N N 5 0 ( % ) C pré C C pós C pré DLM DLM pós DLM 20 30 40 50 60 70 80 * S D N N ( m s) B pré C C pós C pré DLM DLM pós DLM 0 20 40 60 80 100 R M S S D ( m s)
Figura 11. pNN50 % (A), RMSSD ms (B) e SDNN ms (C) de homens. Amostras (n=11) em dia controle e em dia DLM. Dados apresentados em média ± EPM. C- *p<0,05; ANOVA para medidas repetidas; Tukey, comparado ao pré C.
Não foram observadas alterações significativas em mulheres não usuárias de anticoncepcional oral, tanto no dia controle quanto no dia drenagem linfática manual (Figuras 12 A-C). Embora, a FC tenha reduzido em ambos os dias de experimento (Figura 10), não foi possível detectar esta alteração pelos índices no domínio do tempo.
