Reflexões e propostas para Políticas de Saúde 2009

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Julho de 2009

Nuno Luís Morujão (Médico) Nuno Miguel Morujão (Economista)

Propostas para Políticas de Saúde

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Propostas para Políticas de Saúde

Contributo da sociedade civil

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P ro p o st a s p a ra P o lí ti ca s d e S a ú d e | J u lh o d e 2 0 0 9

Índice

INTRODUÇÃO ... 2

ENQUADRAMENTO –CONTEXTO DO SECTOR DA SAÚDE A NÍVEL INTERNACIONAL_{... 2}

MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE_{... 2}

ASPECTOS ECONÓMICOS QUE AFECTAM A SUSTENTABILIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE... 3

ASPECTOS QUE AFECTAM O DESEMPENHO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ... 4

UNIÃO EUROPEIA ... 4

ENQUADRAMENTO –CONTEXTO DO SECTOR DA SAÚDE EM PORTUGAL ... 5

EVOLUÇÃO DA DIMENSÃO ECONÓMICA ... 5

EVOLUÇÃO DA DIMENSÃO ASSISTENCIAL ... 8

BREVE CARACTERIZAÇÃO E PRINCIPAIS TENDÊNCIAS ... 10

REFLEXÕES E POLÍTICAS PROPOSTAS PARA PORTUGAL ... 11

REFLEXÕES SOBRE CONCORRÊNCIA E EFICIÊNCIA NA SAÚDE_{... 11}

REFLEXÕES SOBRE O FINANCIAMENTO DA SAÚDE_{... 13}

REFLEXÕES SOBRE O EMPREGO GERADO PELO SECTOR DA SAÚDE_{... 14}

POLÍTICAS PROPOSTAS_{... 14}

Paradigma ...14

Organização do Serviço Nacional de Saúde ...14

Modelos de financiamento ...15

Regulação e Concorrência ...17

Acessibilidade ...18

Política do Medicamento ...18

Inovação social ...19

Mercado da União Europeia – Especialização nacional no sector ...19

Enquadramento legal e fiscal ...20

Outros ...21

NOTAS DOS AUTORES ... 21

FONTES BIBLIOGRÁFICAS ... 21

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Propostas para Políticas de Saúde

Contributo da sociedade civil

2 Introdução

O presente documento foi preparado conjuntamente por um Médico e por um Economista, ambos com experiência no sector da Saúde, na sequência do convite para participação no Fórum recentemente promovido pelo PSD, na cidade do Porto.

Como é natural, num encontro desta natureza, fica sempre algo por dizer. Por esse motivo, entendemos que poderia ser útil a apresentação de um conjunto de reflexões e propostas, de forma mais sistematizada. O presente documento incorpora várias das comunicações e ideias que outros participantes do evento transmitiram, tendo em vista, unicamente, a melhor articulação de raciocínio e apresentação. Sendo certo que assumimos o risco e a responsabilidade por eventuais imprecisões.

A abordagem beneficia de experiência relevante no sector, quer ao nível assistencial quer ao nível da gestão, e da observação atenta das tendências e evoluções ao nível nacional e internacional, pecando no entanto por não ter podido contar com o adequado grau de profundidade, sobretudo por limitações de tempo. Entendemos portanto que poderá ser útil, ainda que possa carecer de análise e fundamentação mais densas. Por outro lado, sendo a abordagem superficial, poderão cometer-se incorrecções técnicas, que contudo entendemos não afectarem as ideias principais que se pretende transmitir.

Enquadramento – Contex to do sector da saúde a ní vel Internaci onal

Mod elos de or g aniz aç ão dos s erviç os de saúd e

Ao nível internacional existem diversos modelos de organização dos serviços de saúde. Na Europa, por contraposição aos Estados Unidos da América, os Estados têm vindo a escolher assumir o serviço público de saúde, no âmbito do modelo de coesão social.

De facto, nos Estados Unidos, tem vigorado um sistema de saúde essencialmente assente num modelo assegurado pelo sector privado, tanto ao nível do financiamento como ao nível dos prestadores de serviços de saúde. Tem-se constatado que é o país do Mundo que mais gastos com saúde tem face ao respectivo PIB (predominantemente privados). Como é sabido, um dos projectos emblemáticos da actual presidência dos Estados Unidos, consiste em precisamente convergir com o modelo Europeu, de um modelo puramente liberal, para outro predominantemente de serviço público.

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De acordo com os mais recentes dados da Organização Mundial de Saúde (“OMS”), nos 10 primeiros lugares do seu ranking global de serviços de saúde, surgem a França, Itália, San Marino, Andorra, Malta, Espanha e Áustria. Portugal surgem em 12.º lugar, e os Estados Unidos da América em 37.º lugar.

Aspectos econó mico s que af ect a m a sust entabilid ade d os S er viços d e S aúd e

Independentemente das opções dos Estados, relativamente à forma de organizar e financiar os Serviços de Saúde, existem aspectos que importa realçar, por afectarem globalmente o sector de saúde, independentemente da forma como os serviços são organizados e financiados. Sinteticamente, para a generalidade dos cuidados, esses aspectos são os seguintes, ordenados de forma aleatória:

1. O crescimento do PIB (associado à elasticidade positiva das despesas com saúde); 2. O envelhecimento da população;

3. O ritmo da inovação e desenvolvimento tecnológico no domínio médico e terapêutico (com custos totais tendencialmente crescentes, mesmo que os custos unitários possam diminuir para certos tratamentos, e com benefícios marginais nos resultados de saúde);

4. Ambientes pouco concorrenciais, nomeadamente provocados por concertação entre alguns agentes do sector, conjugados com problemas de monitorização e controlo dos compradores, a que acresce duas das características que constituem falhas do mercado na saúde:

a. A escolha dos cuidados (prescritor/utente) é pouco sensível ao preço (frequentemente financiado pelos sistemas fiscais dos Estados);

b. A elevada assimetria de informação entre o decisor (prescritor) e o beneficiário (utente).

5. O aspecto mencionado em 4. b), acarretando ainda o risco da “indução de procura”;

6. O facto de os cuidados em saúde serem intensivos em trabalho (e a maior intensidade de capital não ser substitutiva de trabalho, mas antes exigir recursos mais diferenciados, na maior parte dos domínios de prestação de cuidados), e relacionado com este aspecto, a alteração do preço relativo dos bens produzidos pelo sector da saúde; e ainda

7. As formas de organização da prestação de cuidados e do seu financiamento, bem como a cobertura da população e a universalidade do acesso.

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Aspectos qu e afect a m o de se mp enho do s Ser viços d e Saúd e

A evidência tende a demonstrar, que além do rendimento dos cidadãos, também o desenvolvimento económico e social, a escolaridade e as características culturais, constituem factores cuja importância para os resultados ou ganhos em saúde, em especial nas sociedades mais desenvolvidas. Com importâncias comparáveis com outras mais frequentemente consideradas, como o número de médicos, ou de camas de agudos, ou as despesas totais ou públicas com a saúde.

Razão pela qual é importante a consciência quanto à necessidade de uma intervenção multissectorial, recomendando a OMS que nas orientações e nos planos de saúde se tenham sempre em conta as contribuições de outros sectores relacionados com a saúde e se adoptem medidas concretas e viáveis em todos os níveis para coordenar os serviços de saúde com todas as restantes actividades que contribuem para a promoção da saúde.

Em 2002, a OMS identificou os factores de risco nos países em desenvolvimento e nos países desenvolvidos e hierarquizou os principais determinantes e a importância de cada um dos factores na probabilidade de ocorrência de doença ou de morte (OMS, 2002). Abordar os determinantes da saúde constitui, também, um dos objectivos do Programa Geral de Trabalho da OMS para o período compreendido entre 2006/2015, sublinhando que os modos de vida pouco saudáveis, que antes se viam principalmente como um problema dos países mais ricos, se exportaram para todo o mundo e se agravaram com o crescente processo de urbanização. A transição nutricional, assim como a comercialização em todo o mundo de alimentos ricos em açúcares, gorduras e sal, são os grandes responsáveis pela crescente epidemia de doenças crónicas não transmissíveis (OMS, 2006).

A OMS não deixa de sublinhar a necessidade de melhorar o desempenho dos sistemas de saúde para permitir uma melhoria consistente do estado de saúde das populações, tendo sido este o tema do Relatório da OMS de 2000 (OMS, 2000) e de debate específico no âmbito do Comité Regional da Europa em 2005.

Uma das conclusões mais relevantes é a de que uma boa governação e uma boa gestão na prestação de cuidados de saúde constituem condições particularmente importantes para o bom funcionamento de todo o sistema de saúde.

União Europ ei a

Tem vindo a aumentar o debate sobre as perspectivas de livre circulação de serviços no sector, no sentido de serem criadas condições facilitadoras para que os ideais que presidiram à constituição da União Europeia se façam sentir, também, na saúde.

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5 Enquadramento – Contex to do sector da saúde em Portugal

Evoluç ão da di m ens ão e conómi ca

O Serviço Nacional de Saúde (“SNS”) tem vindo a assistir a um aumento continuado do peso da despesa total (pública e privada) em saúde, actualmente ultrapasse os 10% do PIB (OCDE, 2006). Esse nível, ultrapassa desde 1994, o que se verifica na UE15 e na OCDE (em 1980,a % situava-se em cerca de 5,6%). Para tanto, o peso das despesas públicas situa-se acima de 7% do PIB, e as despesas privadas acima de 3%. Em 1980 o peso das despesas públicas situava-se em cerca de 3,6%, e em 2004, em 7,2%.

Quer isto dizer, portanto, que o peso da despesa total com saúde, face ao PIB, tem vindo a aumentar, situando-se a níveis superiores aos que se verificam na OCDE e na UE15.

Importa desde já ter presente que, o peso das despesas da saúde no PIB, além da dimensão absoluta dessas despesas, conta com a evolução do PIB em Portugal. E a esse nível, como é sabido, a evolução de Portugal tem-se traduzido nos últimos anos por um reduzido crescimento, comparativamente com os restantes países da União Europeia. De facto, de acordo com os dados da EUROSTAT, pode ilustrar-se a evolução dos últimos 10 anos pelo seguinte gráfico:

-5,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (f) UE27 UE15 PT

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Sendo o crescimento do PIB Português menor do que a média da União Europeia, é portanto natural que o aumento relativo das despesas em saúde face ao PIB venha crescendo, sem tal traduzir necessariamente uma menor eficiência relativa, comparativamente com os restantes Estados Membros. Aliás, apesar dos aumentos antes referidos, a tendência de evolução parece ter sido contida nos últimos anos, de acordo com os dados da OMS:

Adicionalmente, também de acordo com dados da OMS, em Portugal, os gastos privados/públicos no total de despesas com a Saúde ascendiam a 27,8%/72,2% em 2002, e 29,4%/70,6% em 2007:

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total expenditure on health (THE) as % of GDP

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Por outro lado, em 2002 a despesa pública representava 14,7% do Orçamento de Estado, e em 2007 representava 15,4%:

O que, portanto, nos conduz à conclusão que o aumento do peso relativo (face ao PIB) os gastos totais com a saúde tem vindo a resultar mais da evolução dos gastos privados, do que com os gastos públicos: 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

GGHE as % of General government expenditure

Expenditure on health (M€) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Public 6 526 6 704 7 176 8 002 8 279 8 636 8 787

Private 2 969 3 247 3 381 3 597 4 021 4 283 4 649

Total 9 495 9 951 10 557 11 599 12 300 12 919 13 436

Abs. Var. Expenditure on health (M€) 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Public 178 471 827 277 357 152

Private 278 134 216 424 262 366

Total 456 605 1 043 701 619 518

% Var. Expenditure on health 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Public 2,7% 7,0% 11,5% 3,5% 4,3% 1,8%

Private 9,4% 4,1% 6,4% 11,8% 6,5% 8,5%

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Essa evolução terá ocorrido, provavelmente, devido ao aumento do mercado dos seguros de saúde. O que, por sua vez, poderá ter resultado da dificuldade na resposta do serviço público à procura de saúde (traduzido pelo aumento das “listas de espera”), criando condições para que essa “procura excedentária” representasse uma oportunidade para os agentes do sector privado. E provavelmente, quer por esse aumento da oferta privada, quer por investimentos pontuais traduzidos por programas de incentivos financeiros (remunerações adicionais aos profissionais clínicos), conduzisse à contenção do problema das “listas de espera”, sobretudo ao nível da consulta e da cirurgia.

De facto, temos constatado que o investimento público tem vindo a permitir aumentos (frequentemente significativos) de produtividade. Contudo, lamentavelmente, é nossa convicção que esse investimento em incentivos financeiros, só contribui para a resolução do problema enquanto se mantiverem.

O efeito conjugado dos aspectos mencionados, terá contribuído para a redução das listas de espera para os utentes em geral, com benefício para todos; quer os que obtiveram seguros de saúde, quer os restantes.

Tem vindo a permanecer, e mesmo a agudizar-se, o problema específico das listas de espera dos utentes oncológicos, que porventura mais prejudicados são com a demora. Para estes, a solução do seguro de saúde não evolui da mesma forma, já que não tem vindo a existir cobertura dos seguros de saúde para este tipo de patologias.

Evoluç ão da di m ens ão a ssist encial

Em relação a Portugal, os níveis de saúde melhoraram consideravelmente nas últimas décadas, em particular na área materno-infantil, com particular destaque para a descida acentuada da taxa de mortalidade infantil.

Também a esperança de vida à nascença cresceu acentuadamente, embora ainda apresente, no começo do século XXI, valores inferiores à média dos quinze países da União Europeia.

Verificou-se, também, ao longo dos últimos anos, em Portugal, uma diminuição da mortalidade em relação ao conjunto das principais causas de morte, com excepção dos casos do tumor maligno do pulmão e da diabetes mellitus.

Segundo os dados disponíveis da Direcção Geral da Saúde, as principais causas de saúde em Portugal são as Doenças do aparelho respiratório, cérebro-vasculares e tumores malignos. Para 2015, prevê-se que genericamente venham a melhorar os níveis de mortalidade, mas mantendo-prevê-se estas como as principais causas de morte.

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A auto-avaliação do estado de saúde da população do Continente tem melhorado de acordo com os inquéritos do INS: em 1995/1996, cerca de 70% da população considerava que o seu estado de saúde era inferior a bom; em 1998/1999 esse valor reduzia-se para 58%, e em 2005/2006 para 52,78% (sendo o valor de 50,73% se incluirmos as regiões autónomas dos Açores e da Madeira).

Porém na comparação com o valor médio nos quinze países da União Europeia, em 2004, a situação portuguesa não é satisfatória: com estado de saúde muito bom, o valor para homens, em Portugal, é de 4,3% e 2,8% para mulheres, enquanto na UE15 o valor é respectivamente de 18,3% e 14,5%; com estado de saúde muito mau o valor para homens, em Portugal, é de 12,8% e de 18,6% para mulheres, enquanto na UE15 o valor é respectivamente de 7,2% e 10,2% (Santana, 2005).

As necessidades de saúde da população vão, exigir do sistema de saúde respostas cada vez mais complexas, por força de uma progressiva alteração do perfil epidemiológico das doenças e dos doentes, mais envelhecidos e com patologias mais incapacitantes e onerosas.

Em suma, é necessário que o sistema de saúde acompanhe esta silenciosa modificação e que também proceda a adaptações na oferta de cuidados, na revisão do perfil formativo dos seus profissionais e antecipe as consequências, deste processo, no financiamento dos cuidados de saúde. Alterações recentes na moldura da oferta de cuidados de saúde em Portugal indiciam, desde já, uma compreensão desta nova realidade:

a) A reformulação da rede hospitalar;

b) A reorganização dos cuidados de saúde primários;

c) A recente legislação que visa atribuir maior importância das unidades de saúde pública ao planeamento e avaliação das abordagens à saúde das populações; e

d) A criação de uma rede de cuidados integrados, com tradução nas unidades locais de saúde, cuja primeira experiência – em Matosinhos – faz este ano o 10.º aniversário, constituem sinais significativos de uma nova abordagem do sistema de saúde português. Como antes foi referido, a OMS tem vindo a posicionar Portugal numa honrosa 12.ª posição no seu ranking de serviços de saúde.

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Bre ve c ar act erizaç ã o e principais t end ê ncias

No sector público, em Portugal existem cerca de 100 hospitais, predominantemente generalistas, e cerca de 400 centros de saúde. Genericamente, tem vindo a ser encetada estratégica de integração de cuidados:

1- ULS (integrando cuidados hospitalares, primários e saúde pública):

a) Entendemos que os modelos de financiamento ainda não foram optimizados, para esta abordagem integrada;

b) Ainda não foram criados planos de contabilidade analíticos específicos para ULS’s.

2- ACES (integrando cuidados de saúde primários e saúda pública).

Adicionalmente, tem vindo a ser promovida a conversão de Centros de Saúde em Unidades de Saúde Familiar. Por outro lado, houve também a preocupação da racionalização da oferta dos serviços assistenciais de urgência, conjugados com esforços de melhoramento da resposta em termos de mobilidade dos utentes.

No âmbito do sector privado, tem vindo a existir um significativo aumento da oferta, quer no mercado segurador quer no mercado dos prestadores de serviços (sobretudo na criação de hospitais de reduzida dimensão, com perfil generalista). Actualmente, no sector privado / social, existem mais de 100 hospitais.

Quanto ao mercado de trabalho, a situação actual pode caracterizar-se por: a) Excesso de Enfermeiros;

b) Escassez de Médicos, agravada pela estrutura etária dos actuais profissionais no activo, que conduzirá nos próximos 10 anos a uma importante redução de oferta.

Em Espanha, verifica-se que existe escassez de Enfermeiros e excesso de médicos; esta assimetria tem vindo a provocar migrações entre os dois países. Comparando os níveis remuneratórios nos dois países, constata-se que efectivamente os profissionais Médicos são melhor pagos em Portugal, a níveis que estimamos ser superiores a cerca de 30%.

Independentemente do nível remuneratório, em Espanha os níveis de produtividade (por Profissional) são muito significativamente superiores aos de Portugal. Estimamos que, em média, a diferença seja cerca de +100%.

Em Portugal, no sector público, os profissionais clínicos (Médicos e Enfermeiros) não foram ainda abrangidos pelos sistemas de avaliação de desempenho.

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11 Refl exões e polí ti cas propostas para Portugal

Refl exõ es sobr e Con corrênci a e Efici ênci a na S aúde

Remete-se para o documento que consideramos particularmente interessante de Abel Mateus: Conferência proferida nos Seminários sobre Novas Perspectivas para o Sector da Saúde, Bioética, FMUP, Porto.

A economia da saúde: mercado, concorrência e ética

“ (…) Os mercados da saúde são caracterizados por uma especificidade que resulta, entre outros, de forte enquadramento normativo destes bens e serviços (“a saúde é o melhor bem de que dispomos”), da assimetria de informação (o médico sabe mais do diagnóstico do que o doente), da incerteza (não sabemos se um dado tratamento cura a doença ou não), e do moral hazard (a existência de seguro de saúde pode levar a um excesso de consumo dos serviços médicos, ou a uma maior disponibilidade de remédios pode levar a um consumo excessivo). (…) O grande economista (…) era impossível o funcionamento de uma economia se não houver suposição de boa-fé nas transacções”.

A eficiência dos sistemas de saúde

“Vários estudos têm demonstrado que o grau de ineficiência no sector da saúde é estimado em cerca de 20 a 30% do total da despesa.”

Como introduzir mais concorrência: mercado dos profissionais de saúde

A parcela mais relevante dos custos do SNS corresponde a custos com o pessoal.

“(…) Recorde-se que os consultórios médicos são empresas e os médicos que aí trabalham enquanto profissionais liberais, estão sujeitos às regras da concorrência (…) Um dos problemas mais conhecidos da prática médica refere-se à procura induzida de actos clínicos, semelhante à da procura de medicamentos sujeitos à receita médica. Uma das soluções reside no estabelecimento pelo financiador ou segurador, de um orçamento por tipo de diagnóstico, penalizando ou premiando o médico se ultrapassar ou ficar aquém do valor anual estabelecido (número de doentes vezes diagnóstico).”

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Contributo da sociedade civil

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Em Portugal, ao nível dos Sistemas de Informação, estão criadas as condições para implementar este tipo de soluções.

Eficiência e concorrência nos serviços hospitalares

“A concorrência nos serviços hospitalares começa com a liberdade de escolha do utente, só assim é possível estabelecer um mecanismo de rivalidade entre os serviços. Mas para que este tenha implicações práticas é necessário que o pagamento acompanhe a procura, ou seja, que se estabeleça um mecanismo que premeie o bom serviço hospitalar. Existem, contudo, dois problemas com este mecanismo quando nos encontramos perante uma estrutura de serviços pré-definida. Primeiro porque os utentes para decidirem têm que ter informação sobre a performance dos serviços. E, segundo, na deslocação da procura surgirão serviços congestionados e outros excedentários, o que obrigará a uma reafectação de recursos, que têm uma certa inflexibilidade pela sua natureza fixa, acarretando excesso de capacidade ou o fecho das unidades ineficientes (…)”

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Refl exõ es sobr e o Fi nancia m ento d a S aú de

Entidade Considerações gerais sobre o

financiamento da Saúde

Considerações gerais sobre o financiamento da Saúde em Portugal

OCDE - a partilha de custos pode

provocar riscos na equidade (2003);

- deve ser limitado o pacote de cuidados suportados pelo Estado (Finlândia - 2005);

- no cenário de pressão de custos, as despesas públicas em saúde e nos cuidados continuados quase duplicarão em 2050; no cenário de contenção de custos, as despesas situar-se-ão em cerca de 10% do PIB (2006).

- distinção entre as esferas pública e privada, utilizando o sistema privado como um esquema topping-up ou permitindo o opting-out em relação ao SNS (1998);

- aumento dos co-pagamentos, com salvaguarda da equidade de acesso (2004);

- no cenário de pressão de custos, as despesas públicas em saúde e nos

cuidados continuados quase

duplicarão em 2050; no cenário de contenção de custos, as despesas situar-se-ão em cerca de 10,4% do PIB (2006).

Comissão Europeia - o efeito do envelhecimento da

população provocará um aumento dos gastos públicos, entre 1 e 2% do PIB, até 2050.

- o efeito do envelhecimento da população provocará um aumento dos gastos públicos de apenas 0,5 do PIB, até 2050.

Banco Mundial - após defesa de privatizações, o

Banco defende uma “intervenção selectiva do Estado”;

- afirmação da cobertura universal como o principal objectivo das reformas do financiamento.

OMS - preferência por um sistema de

financiamento baseado em impostos, por contribuir para a

solidariedade social (1996); - preferência pelo pré-pagamento e um pré-pagamento progressivo (2000). European Observatory on Health Care Systems

- a análise histórica demonstra considerável continuidade ideológica ou dependência de percurso na fixação e evolução dos modelos de financiamento.

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Refl exõ es sobr e o e mpre go ger ado p elo sector d a S aúd e

O sector da saúde gera um elevado nível de emprego, maioritariamente de pessoal tecnicamente muito diferenciado. Apesar de não dispormos de números rigorosos, seguramente que emprega directamente dezenas de milhar de profissionais, e de forma indirecta, não nos é possível estimar. Sendo certo que tem um elevado efeito multiplicador, já que além dos fornecedores de fármacos e materiais clínicos, emprega um número significativo de profissionais da restauração, serviços de segurança, limpeza, manutenção de equipamentos, entre outros.

Políticas propo sta s

Antes de se expor as propostas, importa realçar que resulta do enquadramento antes exposto que a sustentabilidade financeira do SNS depende antes de mais da sustentabilidade da economia, sendo desejável a promoção de políticas de crescimento económico. Passemos então às propostas.

Paradigm a

- O enfoque do Ministério da Saúde deverá continuar a ser, e de forma reforçada, a prevenção da doença e promoção de hábitos de vida saudáveis;

- Sempre que possível, mais do que investimento em novas infra-estruturas, deverá ser dada prioridade às necessárias requalificações e aos cuidados domiciliários.

Organ izaçã o do Servi ço Nacional de S aúde

1- Alargamento das entidades integradas de prestação de cuidados assistenciais (ULS’s), não excluindo eventuais entidades interessadas pertencentes ao sector privado e social. USL’s são Unidades integradas que assumam a responsabilidade pela prestação de cuidados numa determinada circunscrição geográfica, contratualizando os seus serviços com o Estado/Entidade Pagadora, na base do sistema de financiamento por capitação;

2- Aumento da importância conferida às Unidades de Saúde Pública, vocacionadas para um papel estrategicamente relevante na identificação das prioridades locais de saúde pública, investimentos e avaliação do impacto das medidas tomadas;

3- Aumento da importância conferida às Unidades de Saúde Pública, vocacionadas para um papel estrategicamente relevante na identificação das prioridades locais de saúde pública, investimentos e avaliação do impacto das medidas tomadas. Sendo que as mesmas poderão beneficiar dos sistemas de informação existentes no Hospital / ACES que integram na ULS, através de sistemas de Business Intelligence (que tanto quanto sabemos, ainda não existem);

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4- Partilha de meios, nomeadamente ao nível do diagnóstico, com vantagens económicas e de saúde pública (p.e. análises clínicas):

a. Evitam-se duplicações de meios e investimentos, e soluções automatizadas mais eficientes;

b. Permitem vantagens de saúde pública. A informação recolhida, tratada e analisada centralizadamente pode ser convertida em conhecimento, pela caracterização dos perfis microbianos locais, que podem e devem ser aproveitados para maior racionalidade na prescrição local. Essa maior racionalidade presidida pela prescrição de fármacos com perfil mais adequado, potencia simultaneamente vários benefícios: menor toxicidade para o organismo (diminuindo problemas que a prazo acarretam terapias de hemodiálise), menor custo dos fármacos (menos potentes) e menor resistência dos microrganismos (atenuando a inevitabilidade da espiral de introdução de inovação farmacológica).

5- Experiência de profissionalização dos Serviços Hospitalares de Urgência, pelo potencial benefício, quer económico (deixando de se praticar remuneração em horário extraordinário), quer no planeamento e organização dos serviços.

Modelos de financia mento

1- A montante, entendemos que seria benéfica a autonomização do “Imposto da Saúde”, como forma de consciencialização do efeito do sector na carga fiscal;

2- Ao nível das entidades prestadoras de serviços (públicas, privadas ou sociais), tendencialmente, o financiamento a adoptar deveria assumir a moldura de capitação. Esse modelo de financiamento prevê que seja apurado um valor de financiamento médio per capita, para custear todos os cuidados de saúde do utente, cuja responsabilidade pela gestão da saúde do utente, é da ULS. Para tal, observando os seguintes princípios:

a. Deve considerar o perfil demográfico populacional abrangida (implica, nomeadamente, indexação – sistematicamente actualizada – à população residente, estrutura etária e problemas locais de saúde) – já parcialmente implementado; b. Deve considerar a geografia local, no que respeita à dispersão dos Centros de Saúde

abrangidos e infra-estruturas rodoviárias locais – já parcialmente implementado; c. Deve permitir remuneração, com financiamento “à peça”, para os utentes não

residentes cuja resposta assistencial seja garantida pela ULS. De igual modo, para os utentes residentes cuja resposta seja fornecida por outra Instituição, deverá assumir a responsabilidade financeira pelo pagamento “à peça” – tanto quanto sabemos, em fase de estudo.

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Propostas para Políticas de Saúde

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3- Em sede de contratualização, sobretudo nas entidades que não se assumam isoladamente como hospitalares, o enforque dos objectivos e indicadores a monitorizar deverá ser menos de maior produção e mais de:

a. Indicadores locais de saúde, incluindo os relevantes a nível nacional e complementados pelos que sejam localmente mais pertinentes (p.e. incidência e prevalência de tuberculose);

b. Acessibilidade (ver abaixo) e tempos de espera;

c. Índices de satisfação (relativos a qualidade percebida de cuidados prestados, desempenho de profissionais, conforto, outros)";

d. Indicadores de qualidade clínica/efectividade de cuidados (p.e. taxa de infecção nosocomial hospitalar, readmissões imprevistas, taxa de mortalidade verificada versus mortalidade prevista, outros);

e. Indicadores de monitorização de selecção adversa.

Articulação dos Prestadores com as Autarquias

O paradigma deverá envolver conjuntamente as entidades prestadoras (públicas, privadas e sociais), de cuidados hospitalares, primários e saúde pública, no sentido de se estimular/penalizar indicadores de saúde melhores/piores.

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Regul ação e Con corr ência

1- Deverão ser promovidas medidas de estímulo ao ambiente concorrencial dos diversos factores produtivos das entidades prestadoras, nomeadamente:

a. Aumento da oferta de profissionais médicos;

b. Formação de profissionais médicos (internato) no sector privado; c. Aumento da utilização de fármacos genéricos;

d. Prescrição pelo princípio activo (o mecanismo hoje existente não garante esta lógica, dado que os prescritores escolhem sabendo a marca do fármaco);

f. Nos concursos realizados deve ser usado como critério importante de selecção o impacto positivo provocado no ambiente concorrencial;

g. Não devem ser usados preços fixos, mas quanto muito preços máximos;

2- Convergência dos agentes que actuam na Saúde, sejam do sector público, privado ou social: a. Enquadramento normativo aplicável;

b. Experiências de contratualização (aparentemente a única experiência com a Santa Casa da Misericórdia do Porto tem corrido bem);

c. Obrigação da adopção de programas de promoção da qualidade organizacional e assistencial, internacionalmente reconhecidas, incluindo preocupações de Gestão de risco, Clinical governance, Auditorias clínicas;

d. Além da gestão centralizada pela Entidade Reguladora da Saúde de reclamações de utentes, alargamento (publicitação do convite a sugestões e comentários);

e. Publicitação de indicadores, para efeitos de benchmarking, de: i. Qualidade assistencial e organizacional;

ii. Listas de espera;

iii. Índices de satisfação dos utentes e N.º de reclamações / categoria;

3- Fiscalização e tratamento severo (no limite, perda de licenciamento) para situações de indução da procura e outros comportamentos oportunistas. Sobretudo ao nível do sector convencionado da Medicina Física e de Reabilitação, têm-se constatado situações irregulares que não estão relacionadas com necessidades clínicas. Este sector é dos que tem dimensão económica mais relevante (estimamos superior a 200 M€ / ano), com tendência de aumento muito significativo. Em certos casos, aparente indução da procura “pura”, e noutros, estão em causa “prescrições sociais”, nomeadamente para ocupação dos tempos livres de cidadãos aposentados (ver Outros);

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Propostas para Políticas de Saúde

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P ro p o st a s p a ra P o lí ti ca s d e S a ú d e | J u lh o d e 2 0 0 9 4- No sector público:

a. Implementação da avaliação de desempenho dos Conselhos de Administração, com efectiva relevância do grau de cumprimento de objectivos previamente acordados, necessariamente coerentes com as Políticas de saúde e com as restrições Orçamentais;

b. Flexibilização das regras intrínsecas ao sector público, nomeadamente ao nível das remunerações, de contratação pública, conversões de vínculos laborais, e rescisões de contratos de trabalho;

c. Num espírito colaborativo, promoção de trocas de experiências para aproveitamento recíproco de Boas Práticas.

Acessibi lidade

1- Promoção de formas de interagir com os utentes que sejam facilitadoras da acessibilidade, nomeadamente com agendamento de consultas por internet e telefone;

2- No acesso aos serviços assistenciais não programados:

a. Divulgação dos tempos de espera disponíveis na proximidade geográfica;

b. Após atendimento, divulgação do tempo que uma alternativa mais rápida teria permitido e respectiva localização geográfica.

3- Aumento da articulação entre profissionais de especialidades hospitalares e dos cuidados primários, sob a forma de consultoria, aumentando o nível global de conhecimento dos vários profissionais;

4- Publicação periódica de informação sobre listas de espera de consultas e cirurgias, por especialidade, nas diversas instituições (útil nomeadamente ao nível dos cuidados oncológicos);

5- Difusão das aplicações da telemática (teleconsulta, etc.).

Política do Medica m ento

1- Transferência das responsabilidades financeiras pelos encargos dos Medicamentos dispensados em Farmácia de Oficina para as entidades prestadoras (entidades públicas, privadas e sociais);

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Inova ção social

1- Espírito colaborativo com o sector social, nomeadamente ao nível dos cuidados domiciliários e outros serviços conexos que beneficiem os cidadãos saudáveis e doentes;

2- Maior aposta na comunicação ao nível de hábitos saudáveis para maior consciencialização e envolvimento das populações;

3- Envolvimento das populações em acções de formação gratuitas para suporte básico de vida. Além da vantagem anterior, há situações de urgência que só podem ser resolvidas em escassos minutos.

Mercado da Un ião E uropeia – Espe cia liza ção na cional no sect or

Como já referido, o sector é dotado de um conjunto de circunstâncias que põem em causa e em risco a respectiva sustentabilidade, do ponto de vista de quem procura a saúde. Necessariamente, todos os cidadãos de todos os países procuram saúde. Saúde essa que, se por um lado constitui um pesado encargo financeiro da sociedade, evitando malefícios relacionados com doença e preservando uma população saudável (que por si só é desejável em qualquer país), é benéfica para a economia, nomeadamente pela produção inerente à população saudável e respectiva receita fiscal. Em suma, mais do que um encargo financeiro, pode dizer-se que é também um investimento.

Ora a esse risco de sustentabilidade, corresponde a oportunidade do ponto de vista de que oferece saúde, que é um sector que, para a prestação dos serviços, implica emprego a dezenas de milhares de profissionais, maioritariamente bastante qualificados. Ou seja, além do crescimento económico necessário para sustentar a saúde, há também que ter presente que a própria saúde pode contribuir para o crescimento económico.

E Portugal tem um conjunto de características, tanto as reconhecidas pela OMS como outras relacionadas com o potencial de complementaridade com o Turismo, para determinados segmentos de doentes (e, acrescentamos, outros cidadãos seniores), como têm vindo a defender alguns dos mais idóneos economistas nacionais, como o Dr. Miguel Cadilhe e Prof. Daniel Bessa.

Além dessas, entendemos que outras poderão existir, porventura em menor escala, oportunidades de diferenciação de outras indústrias nacionais, que nos poderão permitir alcançar maior diferenciação em certos produtos, relacionados e em benefício da saúde.

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Assim, entendemos que seria vantajoso o estímulo do sector privado, em particular do Health Cluster Portugal, vocacionado precisamente para este tipo de objectivos, em:

1- Segundo espírito colaborativo, criação e reforço da notoriedade, a nível internacional, da marca SNS, beneficiando simultaneamente os agentes do sector público, privado e social; 2- Aproveitamento de sinergias e complementaridades nos sectores do Turismo, bem-estar e

saúde física;

3- No sector Têxtil, criação de tecidos especiais que possam ser aproveitados para terapêuticas por via cutânea, ou para maior conforto de pessoas acamadas;

4- No sector Químico, reforço da produção e utilização de genéricos;

5- Promoção de e-health: AAL - Ambient Assisted Living, tratamento automático e integrado de informação, telecomunicações e robótica, nomeadamente com aplicação para pessoas com dificuldades neurológicas e de mobilidade;

6- Ao nível da Engenharia:

a. Especialização na requalificação de infra-estruturas de saúde (arquitectura, circulação de ar, entre outras);

b. Especialização no potencial dos Estabelecimentos de Saúde em optimizações energéticas;

7- Ao nível da nutrição: Especialização em abordagens específicas em função de diferentes patologias;

8- Criação de sistemas de informação integrados para ULS’s;

9- Promoção de Feiras de inovação em saúde e workshops, sobre as realizações Portuguesas.

Enquadramento lega l e fiscal

1- Promoção da utilização da forma jurídica de Fundação, para os vários agentes da Saúde, com regime de utilidade pública e isenção de IRC, desde que a maior parte dos lucros obtidos fosse reinvestida no sector;

2- Criação obrigatória de seguros de saúde para Cuidados Continuados;

3- Alargamento das deduções fiscais para beneficiários de seguros de saúde, incluindo os anteriores;

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P ro p o st a s p a ra P o lí ti ca s d e S a ú d e | J u lh o d e 2 0 0 9 Outros

Avaliação do enquadramento de certas actividades assistenciais, entro o Ministério da Saúde e da Segurança Social, nomeadamente:

a. Cuidados continuados; e

b. Medicina física e de reabilitação (ver Regulação).

Notas do s autor es

Agradecemos a oportunidade de participação neste processo participativo.

Fontes biblio gráfic a s

- “Agências de rating pedem investimento público produtivo” – Diário Económico – 27/7/2009; - “Falta de médicos é um dos principais problemas do SNS” – Diário Económico – 17/7/2009; - “Cluster da saúde quer multiplicar negócios” – Expresso Economia – 22/5/2009;

- “A sustentabilidade financeira do SNS – Política do Medicamento” – João Almeida Lopes (Apifarma); - “Controlo Orçamental na Saúde – uma ferramenta de gestão”. Comunicação proferida no âmbito de Conferências sobre “Controlo de Gestão na Saúde – Obtenção de eficiência e minimização de custos” (NPF – Lisboa). Nuno M. Morujão – 2007;

- Relatório e contas da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. – 2007;

- “Concorrência, eficiência e saúde” – Conferência de Abel Mateus, proferida nos Seminários sobre Novas Perspectivas para o Sector da Saúde, Bioética, FMUP, Porto – 2007;

- “Economia da Saúde” – Pedro Pita Barros – 2007;

- “Relatório final da Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde – 22/06/2007;

- “Governo estuda novo imposto” – Diário Económico – 11/01/2007;

- “A sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde” – Apresentação de Pedro Pita Barros (Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa) – 2004.