UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
ELAINE APARECIDA ROCHA DOMINGUES
EFEITO DAS ESTRATÉGIAS DE UM PROGRAMA DE ORIENTAÇÃO DO ESTILO DE VIDA E O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO EM PACIENTES COM ÚLCERA VENOSA:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
CAMPINAS 2018
EFEITO DAS ESTRATÉGIAS DE UM PROGRAMA DE ORIENTAÇÃO DO ESTILO DE VIDA E O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO EM PACIENTES COM ÚLCERA VENOSA:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Cuidado e Inovação Tecnológica em Saúde e Enfermagem
ORIENTADOR: MARIA HELENA DE MELO LIMA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO
ALUNO ELAINE APARECIDA ROCHA DOMINGUES, E ORIENTADO PELA PROF(a). DR(a). MARIA HELENA DE MELO LIMA
CAMPINAS 2018
ORIENTADORA: MARIA HELENA DE MELO LIMA
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. Maria Helena de Melo Lima
2. PROF. DR. Geraldo Magela Salomé
3. PROFA. DRA. Mônica Antar Gamba
4. PROFA. DRA. Eliana Pereira de Araújo
5. PROFA. DRA. Flávia Figueiredo Azevedo
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico este trabalho ao meu marido, meu maior incentivador, que esteve ao meu lado em todos os momentos, não medindo esforços para o alcance dos meus sonhos. Ao Leonardo e Pedro, minhas inspirações para obter o melhor de mim. Aos meus queridos pais e irmãos, torcedores incomparáveis nessa trajetória. Amo Vocês!!!!
Agradeço primeiramente a DEUS, sem ele não conseguiria alcançar meus objetivos. À Ele toda honra e toda glória.
À Faculdade de Enfermagem e ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Estadual de Campinas, pela oportunidade e pelos conhecimentos
compartilhados.
À professora e orientadora Dra. Maria Helena de Melo Lima, pela orientação e a busca de alcançarmos o melhor.
Aos professores, pelas contribuições para complementação do estudo.
Ao estatístico Henrique Ceretta Oliveira, pela competência e disponibilidade durante as análises.
Aos meus pais, Maria das Dores Rocha e Luiz Benedito Rocha, que com sua simplicidade e humildade me ensinaram o valor da vida.
Ao meu marido, William Domingues Borges, meu incentivador, meu apoio em todos os meus sonhos e alcance dos objetivos.
Aos meus filhos, Leonardo Rocha Borges e Pedro Rocha Borges, inspiração de cada dia. Aos meus irmãos, Luiz Augusto Rocha, Ana Paula Rocha e Emanuela Cristina Rocha, meus companheiros e amigos nos momentos tristes e felizes.
As minhas companheiras Flávia Helena e Marianna Leão, amigas para enfrentarem os obstáculos nos momentos mais difíceis dessa etapa.
A minha amiga Uiara Aline Kaiser, que muito me auxiliou para finalização do estudo, muito obrigada pela sua ajuda.
A querida amiga Carla Andrechuk, por sempre me auxiliar com as suas palavras e ajuda quando precisava. Exemplo de competência.
Aos queridos amigos Cristiane Pereira e João Paulo Pereira e meus primos Rodrigo
Figueiredo e Paula Borges Figueiredo por me abrigarem em suas residências sempre que
precisei e com carinho me auxiliaram sempre que necessário. Gratidão eterna!!!. Aos pacientes que participaram do estudo, obrigada pelo aceite.
Introdução: A gestão da úlcera de etiologia venosa consiste na aplicação da terapia de
compressão associada às recomendações que envolvem mudanças do estilo de vida. As orientações são essenciais na redução de morbidades e fatores de riscos presentes nos pacientes, favorecendo o processo cicatricial e melhora da qualidade de vida. Objetivo: avaliar o efeito das estratégias de um programa de orientação do estilo de vida para pacientes com úlcera venosa. Método: Trata-se de um estudo experimental randomizado, controlado e unicego. Como desfecho primário foi realizada a análise da evolução da ferida no que se refere à redução da área em cm2 e suas características (aparência do leito e quantidade do exsudato) e, a avaliação da intensidade da dor e qualidade de vida, como desfecho secundário. Participaram do estudo 71 pacientes com úlcera de etiologia venosa aleatorizados em dois grupos: grupo controle e grupo intervenção com seguimento de 12 semanas. O grupo controle recebeu as orientações de rotina dos serviços de saúde. Enquanto o grupo intervenção recebeu orientações acerca do estilo de vida, no que concerne a fisiopatologia da úlcera venosa, importância da terapia de compressão, prática de exercício físico e repouso, em quatro momentos presenciais e dois por contato telefônico. Resultados: Nos domínios de avaliação da qualidade de vida dentro e entre os grupos, houve diferença significante no domínio satisfação da qualidade de vida (p= 0,0300) para o grupo intervenção ao final do seguimento. Na avaliação da área da ferida, o grupo intervenção apresentou contração da área significante nos dias 30, 60 e 90 dias de seguimento em comparação ao controle (p=0,0197 p= 0,0472 e p= 0,0116), respectivamente. Para as comparações ao longo do seguimento entre os grupos, ocorreu melhora significante entre os tempos de ambos os grupos (p<0,0001). Conclusão: A terapia compressiva elástica é fundamental no tratamento da úlcera venosa, todavia, precisa estar associada às orientações de mudança do estilo de vida dos pacientes para alcançar melhores resultados no que se refere à redução da área da ferida, qualidade de vida e dor.
Descritores: Úlcera Varicosa; Úlcera da Perna; Estilo de Vida; Enfermagem; Ensaio Clínico. Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem
Objective: This study aimed to evaluate the effect of strategies of a lifestyle orientation
program for patients with venous ulcer in elastic compression therapy. Method/Design: single-blind, two-arm, randomized clinical controlled trial. The primary outcome included the reduction of the wound surface area. The secondary outcomes included the perception of pain, questionnaire of ulcer status and quality of life. Seventy-one patients with ulcers of venous etiology were randomized into 2 arms: control group and intervention group, with a 12-week follow-up. The control group was provided with the routine guidelines of the health services. Meanwhile, the intervention group was provided with lifestyle guidelines, regarding the physiopathology of venous ulcer, importance of compression therapy, physical exercises and rest, in four face-to-face and two telephone interviews. Results: The intervention group had significant improvement on the wound healing on 30, 60 and 90 days of follow-up when compared to the control group (p = 0.0197; p = 0.0472; p = 0.0116). There were no statistical differences between groups, both had improvement on the quality of life and pain perception.
Conclusion: Our results demonstrated that elastic compression therapy along with guidelines
on lifestyle is effective adjunctive treatment to promote wound healing in patients with leg ulcers.
Figura 1: Fluxograma do Procedimento de Coleta de Dados e Desenho de Intervenção 42 Figura 2: Fluxograma dos Participantes da Pesquisa 58 Figure 3: Mean of Variables: Quality of life, PUSH Score, Wound Area and NRS Pain 63
Tabela 1: Características Sociodemográficas e de Saúde na linha de base dos grupos
Intervenção e controle
59
Tabela 2: Comparações dentro e entre os grupos de acordo com as variáveis qualidade de
vida e área da ferida ao longo do tempo: linha de base 90 dias após o seguimento 60
Tabela 3: Comparações dentro e entre os grupos de acordo com as variáveis dor, saúde,
ferida, qualidade de vida e escore total do PUSH ao longo do tempo: linha de base 90 dias após o seguimento
CONSORT- Consolidated Standards of Reporting Trials ECR- Ensaio Clínico Randomizado
FLQA- Wk- Freiburg Life Quality Assessment Wound GC- Grupo Controle
GI- Grupo Intervenção
ITB- Índice Tornozelo Braquial LUPP- Leg Ulcer Prevention MMPs- Metalaproteinases
PUSH- Pressure Ulcer Scale for Healing QV- Qualidade de vida
ReBEC- Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos SF 36- Medical Outcomes Study 36
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TcPO2- Índices de oxigênio transcutâneo
UV- Úlcera Venosa
ICTRP- International Clinical Trial Registration Platform UNICAMP- Universidade Estadual de Campinas
1 INTRODUÇÃO 13
1.1Processo de cicatrização e feridas crônicas 13
1.2 Úlcera Venosa 15
1.3 Teoria de Autocuidado e orientações do estilo de vida 17
1.4 Orientações do estilo de vida de pacientes com úlcera venosa 19
1.4.1 Compressão 20
1.4.2 Exercício Físico 22
1.4.3 Elevação de Membros Inferiores 23
1.5. Qualidade de vida e úlcera venosa 24
1.6 Justificativa 26 2 HIPÓTESE 28 3 OBJETIVO 29 4 MATERIAIS E MÉTODOS 30 4.1 Delineamento 30 4.2 Local do Estudo 31 4.3 Sujeitos 31
4.4 Recrutamentos, randomização e alocação dos participantes 32
4.5 Tamanho da Amostra 33
4.6 Procedimento de Coleta de Dados 33
4.7 Variáveis e Desfechos 35
4.7.1 Instrumentos para a coleta de Dados 35
4.7.2 Desfechos 38
4.8 Intervenção por meio do programa de Orientação do Estilo de Vida 38
4.8.1 Elaboração do Folheto: Orientação do Estilo de Vida para o Tratamento de Úlcera
Venosa
38
4.8.2 Implementação da Intervenção: Programa de Orientação do estilo de Vida 40
4.9 Análises de dados 43 4.10 Aspectos Éticos 43 5 RESULTADOS 44 6 CONCLUSÃO 64 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65 APÊNDICES 72 ANEXOS 80
INTRODUÇÃO 1 INTRODUÇÃO
1.1Processo de cicatrização e feridas crônicas
A cicatrização de feridas é um processo dinâmico e complexo que envolve a organização de diferentes células, sinais químicos e moléculas extracelulares com o intuito de reparar o tecido danificado (1-3). Após a lesão, inicia-se uma resposta fisiológica, que envolve a ativação dos queratinócitos, células endoteliais, fibroblastos, macrófagos, neutrófilos e plaquetas (4, 5).
O processo fisiológico no reparo cutâneo é caracterizado por três fases distintas que não ocorrem de maneira linear e sim sobrepostas e interdependentes (6-9): fase inflamatória, fase proliferativa e fase de remodelação (6, 10, 11).
A fase inflamatória é caracterizada pelos sinais e sintomas de dor, calor, rubor e edema com duração média de 24 a 48 horas. Após a lesão, o rompimento dos vasos sanguíneos e o consequente sangramento, desencadeiam a agregação plaquetária e a formação de coágulos de fibrina por meio da ativação das vias intrínsecas e extrínsecas da cascata de coagulação. Secundário a isso, as plaquetas têm a função de liberar fatores de crescimento e agentes quimiotáticos para prosseguir o processo de reparação tecidual (2, 8). Concomitantemente, o coágulo fornece suporte à matriz extracelular por meio da produção de alguns fatores de crescimento e atrai para o local, células de defesa, como os neutrófilos e macrófagos (6, 8).
Os neutrófilos produzem enzimas proteolíticas, como por exemplo, as metaloproteinases (MMPs), que controlam a degradação da matriz extracelular, removem tecido desvitalizado, corpos estranhos e microorganismos (2, 6, 8). Gradualmente, os neutrófilos são substituídos pelos macrófagos, que também possuem a função de fagocitose e produzem fatores de crescimento fundamentais para estimular a angiogênese e fibroplasia (2, 3).
A fase inflamatória prepara o local da ferida para a produção de um novo tecido. Essa nova etapa é denominada fase proliferativa, marcada por intensa mitose celular e os eventos de reepitelização, angiogênese e fibroplasia (8).
A reepitelização ocorre com a migração de queratinócitos para o leito da ferida, constituindo uma nova barreira funcional da epiderme. A formação de novos vasos
sanguíneos (angiogênese) é essencial para o fornecimento de oxigênio e nutrientes para o tecido em desenvolvimento; e a fibroplasia refere-se a proliferação de fibroblastos, sintetizando, principalmente, proteínas como o colágeno (6, 8, 11).
Finalmente, a fase de remodelação é assinalada pela alteração na composição da matriz extracelular, em destaque a substituição do colágeno tipo III pelo colágeno tipo I; além da organização de suas fibras, com o objetivo de aumentar a resistência da ferida (2, 6, 8, 12). Para o progresso de cada uma das fases, eventos celulares interdependentes, como a migração celular; teciduais como a vasoconstrição, vasodilatação, angiogênese e o desenvolvimento de tecido de granulação; e metabólicos, como a coagulação e deposição de matriz extracelular; devem suceder de maneira cronológica e pré-definida (9).
No entanto, quando esse processo não ocorre de maneira fisiológica e ordenada, desenvolve-se uma ferida crônica, cuja cicatrização é caracterizada por uma resposta inflamatória crônica, com presença de elevados índices de citocinas e proteases dificultando a formação de matriz extracelular. Isso ocorre devido à destruição dos fatores de crescimento fundamentais para sua formação, levando a um processo cicatricial lentificado e com período prolongado (13).
Portanto, a ferida crônica é conceituada como uma ruptura nas camadas da pele com progressão lenta. Ela está associada a complicações vasculares e outras morbidades e, por isso, apresenta elevados índices de recidivas e de lentidão na cura (14).
Devido à alta prevalência as feridas crônicas representam um grave problema para a área de saúde, inclusive incidindo na sobrecarga econômica em diversos países (15, 16), pois afeta milhões de indivíduos anualmente (16). A predominância de úlceras em membros inferiores está entre 0,039% a 1,5% de indivíduos (17), contudo os resultados divergem devido à falta de clareza na definição de ferida crônica e por diagnósticos imprecisos, além do mais, grande parte das pesquisas não distingue incidência e prevalência (18).
Nos Estados Unidos, em média 6,5 milhões de pacientes são atendidos com feridas crônicas, desses, 500.000 a 600.000 são pessoas com úlceras vasculares (19, 20), gerando gastos anuais estimados em 25 bilhões de dólares para o tratamento (20).
No Brasil, há escassez de registros de atendimento a essa população (21). Apesar disso, um estudo demonstrou que, a cada 1000 pessoas, seis possuem algum tipo de ferida (22), enquanto que, entre pessoas com úlceras crônicas, as taxas de prevalência
alcançam 1,05% (21) e estão presentes, primordialmente, na população acima de 60 anos (22).
As feridas crônicas são representadas pelas úlceras de etiologia venosa, arterial, pé diabético e lesão por pressão (16, 23), sendo o comprometimento vascular a principal causa do aparecimento de feridas nos membros inferiores (15). Estudo realizado com 31.619 pacientes evidenciou que 79,7% das feridas advêm de comprometimento circulatório. A úlcera de etiologia venosa representou 47,6% e a úlcera arterial 14,5% (15). Pesquisa realizada no Brasil demonstrou prevalência de 51,3% para úlceras venosas, 30,3% para pé diabético e 10,5% de úlcera arterial (24).
No cenário mundial, as úlceras venosas (UV) apresentam elevada prevalência, entre 50% a 70% dos casos (25), sendo mais comum em idosos (26). São acompanhadas de longos períodos até a completa cicatrização, além de índices de recidivas de 70% até o segundo ano após a cura (27). Logo, o tratamento gera um custo elevado para os serviços de saúde, pacientes e familiares (27).
1.2 Úlcera venosa (UV)
A Úlcera Venosa (UV) é uma ferida caracterizada por anormalidades na pele circundante, como dermatites e hiperpigmentação, localizada geralmente na porção inferior da perna (25). Qualquer alteração no funcionamento da bomba muscular da panturrilha e/ou o fechamento das válvulas, dificulta o retorno venoso ao coração (28), elevando a pressão hidrostática no interior das veias e causando o consequentemente extravasamento de moléculas pró-inflamatórias para o espaço intersticial, desencadeando alterações fisiológicas e desenvolvimento do edema nos membros inferiores (29).
O acúmulo de líquido no interior das veias é denominado hipertensão venosa e leva à hipóxia local e a consequente morte celular, acarretando em uma ferida (30). Acredita-se que a hipóxia ocorra devido a três hipóteAcredita-ses: 1) Extravasamento do fibrinogênio e o consequente acúmulo de fibrina na parede dos vasos, o que dificulta a difusão de oxigênio para os tecidos; 2) Extravasamento de macromoléculas para o espaço intersticial, facilitando a adesão de fatores de crescimento na membrana vascular, necessárias para a conservação da integridade da pele; 3) Fluxo lento de leucócitos que, ao acumularem-se nas paredes dos capilares, causam dano tissular (28, 31).
Estudo recente realizado com uma amostra de 318 pacientes com úlcera de etiologia venosa identificou que os sintomas mais frequentes foram: distúrbio do sono (80%), dor (74%), edema em membros inferiores (67%), fadiga (59%), moderado a intenso exsudato (59%), depressão (50%) e sinais inflamatórios nos tecidos da perna (18%) (32).
Outra pesquisa elencou como sinais e sintomas presentes em pacientes com UV as seguintes ocorrências: sensação de peso nas pernas, edema, veias superficiais dilatadas, pigmentação na pele, inflamação nos tecidos da perna (dermatites, celulites, eritema ou eczema), lipodermatosclerose e dor nos membros inferiores após a deambulação, que melhora ao repouso e elevação (25, 33).
Estudo de caso-controle, que investigou os principais fatores de risco para desenvolver UV ou fatores que contribuem para o retardo da cicatrização em pacientes com presença de varizes, dividiu sua amostra em 120 casos com úlceras presentes ou cicatrizadas e 120 sem histórias de úlceras. Ele evidenciou que as alterações na pele, como a lipodermatosclerose e eczema, incompetência das veias profundas, obesidade, tabagismo, redução dos movimentos no tornozelo e panturrilha foram fatores que elevaram os riscos de desenvolver UV (34). Outros fatores de risco prevalentes nessa população incluíram a hereditariedade, multiparidade e história de trombose venosa profunda ou tromboflebite (35).
Uma vez confirmado o diagnóstico de UV, o tratamento deve ser iniciado. A meta da gestão das úlceras consiste na redução da hipertensão venosa, responsável pelo desenvolvimento da ferida e pelo retardo do processo cicatricial. Para tal, o cuidado a esses pacientes requer um atendimento integral que abrange a gestão da dor, terapia de compressão, tratamento adequado da ferida, intervenções farmacológicas, quando necessárias, e educação para a saúde, promovendo a modificação do estilo de vida (36, 37).
Pesquisa que acompanhou 189 indivíduos por 52 semanas com UV tratados com terapia compressiva demonstrou que caminhadas curtas (inferior a 200 metros/dia), úlceras com área superior a 20 cm2, ferida com história acima de 12 meses, presença de esfacelo no leito (>50%), índice de massa corpórea superior a 33 kg/m2 e história de desbridamento cirúrgico foram fatores que retardaram a cicatrização, enquanto que a redução da amplitude dos movimentos da articulação do tornozelo foi relacionada a não cicatrização das úlceras (38).
Por outro lado, no Brasil, pesquisa com pacientes diagnosticados com úlceras vasculares, sendo que 90,5% delas era de etiologia venosa, identificou déficit de conhecimento em relação ao tipo de úlcera e seu desenvolvimento. 71,4% e 19% dos pacientes relataram fazer uso abusivo de tabaco e álcool, respectivamente, 73,8% apresentaram edema nos membros inferiores, 47,6% informaram alteração da mobilidade física e 27,% possuíam alteração nutricional (39). Os fatores de risco relacionados ao estilo de vida são modificáveis por meio da orientação e participação efetiva do paciente no planejamento dos cuidados, seja na prevenção ou no tratamento da ferida. Dentre os fatores de risco modificáveis estão a inatividade física, a obesidade e o tabagismo (40). Logo, orientações sobre a prática de exercícios físicos, alimentação saudável, repouso intermitente e uso adequado das terapias prescritas auxiliam no processo de cicatrização.
Mediante esse cenário, o enfermeiro merece destaque, uma vez que é o principal responsável no tratamento de feridas, sendo o profissional que está em contato direto com o paciente, seja em ambiente hospitalar ou na comunidade (37), com função de planejar, executar e avaliar os cuidados prestados ao paciente (41).
Assim sendo, o enfermeiro deve planejar orientações para saúde em sua prática, no intuito de mobilizar os pacientes com úlceras nas escolhas saudáveis (37, 41), elencando intervenções amplas para abranger todas as suas necessidades. Tudo isso deve ser respaldado em evidências científicas, para que o cuidado prestado pelo enfermeiro auxilie no processo de cicatrização, e não o contrário, levando a consequências negativas ao paciente e ao sistema de saúde (42).
Todavia, alcançar a mudança do estilo de vida é uma tarefa difícil que requer, como prioridade, a educação em saúde, enfatizando orientações para os fatores de risco evidentes nessa população e que possam ser implementadas no ambiente de saúde (43, 44). Ademais, os indivíduos precisam de informações que esclareçam suas dúvidas e anseios acerca de sua condição, a fim de seguir as orientações elencadas pelo profissional para alcançar melhores resultados na saúde.
1.3 Teoria de Autocuidado e orientações do estilo de vida
Para que os indivíduos com UV consigam seguir as orientações prestadas é necessário que eles se tornem responsáveis pelo seu cuidado, ou seja autocuidadores. Assim, os mesmos precisam compreender sua condição crônica e as informações para
que efetivem mudanças em seus estilos de vida, de forma a melhorarem seu estado de saúde. Isso significa que pessoas informadas e proativas são boas autocuidadoras (45).
O ponto central do desempenho do papel do enfermeiro para obter a mudança do estilo de vida consiste no acompanhamento periódico, que acontece por meio de consultas e retornos rotineiros, fundamentais para conferir e enfatizar as orientações, pois, para tornarem-se autocuidadores, os pacientes necessitam estar motivados e dedicados em seguir as informações (46).
Para despertar a motivação do paciente é fundamental que o enfermeiro embase sua prática clínica em evidências científicas descritas na literatura, no que se refere ao cuidado com feridas e a educação para a saúde como instrumento de promoção de autocuidado, ressaltando a importância da participação do paciente para alcançar a cura da úlcera (47).
Neste contexto, o modelo proposto pela teoria de autocuidado de Dorothea Orem pode ser utilizado como base teórica para o tratamento de pacientes com úlcera de etiologia venosa e a orientação do estilo de vida, sendo que o cuidado com a saúde é influenciado pela opção do paciente em cumprir, ou não, as informações prestadas pelos profissionais (48). Em uma visão geral, a Teoria de Orem permite que o enfermeiro implemente ações de autocuidado elaboradas juntamente com o indivíduo, de modo que atenda às suas necessidades particulares. Quando o indivíduo não é capaz de realizar o autocuidado, o enfermeiro torna-se o responsável e, em outras situações, o profissional auxilia os pacientes a manterem o cuidado (49).
A Teoria de Autocuidado é composta por três teorias, que são denominadas: Teoria de Autocuidado; Teoria do Déficit de Autocuidado e Teoria de Sistemas de Enfermagem (48). O Autocuidado é conceituado como uma atividade que individuo realiza como benefício para manter a saúde, a vida e o bem-estar (50).
A Teoria de Déficit de Autocuidado ocorre quando a pessoa torna-se incapacitada ou com limitações para praticar o autocuidado. Assim, ela passa a dispor de cinco métodos de auxílio: realizar ou agir para o outro, conduzir e orientar, oferecer apoio físico ou psicológico, promover um ambiente adequado para o desenvolvimento pessoal e ações voltadas no ensino (49). O déficit do autocuidado estabelece a necessidade da assistência de enfermagem aos indivíduos que são impossibilitados de se cuidar (51).
Por outro lado, o sistema de enfermagem apresenta e esclarece como os indivíduos podem receber auxílio por meio dos cuidados do enfermeiro (51) e pode ser
classificado em totalmente compensatório, parcialmente compensatório e apoio-educação (52). O totalmente compensatório ocorre quando o individuo é incapacitado de se cuidar, necessitando da assistência do enfermeiro para desempenhar esse papel; no parcialmente compensatório, ambos, enfermeiro e paciente, participam das ações de autocuidado para o tratamento. Por fim, o sistema de apoio-educação compreende o autocuidado promovido pelo enfermeiro por meio de orientações, apoio e esclarecimentos, no qual o próprio indivíduo é capaz de realizar as práticas do cuidado (48).
Cada teoria possui suas definições, contudo, a junção desses conceitos constituiu a Teoria de Enfermagem do Déficit do Autocuidado, considerada mais abrangente, uma vez que aborda os propósitos das três teorias (53). São cinco conceitos que compõe a teoria, sendo eles: capacidade de autocuidado, ações de autocuidado, demandas de autocuidado terapêutico, déficit de autocuidado e capacidade em enfermagem.
A capacidade de autocuidado refere-se à habilidade do indivíduo em cuidar de si próprio e as ações de autocuidado englobam as práticas que os indivíduos realizam para seu próprio beneficio. A demanda terapêutica é a junção das medidas para atender às necessidades do individuo (53).
Quando ocorre um desequilíbrio entre a capacidade de autocuidado e a demanda terapêutica, é necessária a agência de enfermagem, a qual se refere às habilidades especializadas que permitem aos profissionais de enfermagem prestar assistência para suprir as deficiências de autocuidado (53).
1.4 Orientações do estilo de vida de pacientes com úlcera venosa
A gestão da UV é destacada na literatura internacional e, de acordo com o Guidelines a compressão adequada é acompanhada de recomendações que envolvem mudanças do estilo de vida, como repouso, elevação dos membros inferiores, nutrição, hidratação, redução do tabagismo/uso abusivo de drogas, atividade física, limpeza e hidratação da pele (25, 37, 54-61), fundamentais para o cuidado e a prevenção.
Dentre as orientações presentes nos Guidelines, programas e expertises destaca-se o programa Leg Ulcer Prevention (LUPP) que elenca as intervenções fundamentais para pacientes com UV: terapia de compressão, atividades/exercícios como caminhada regular (30 min/dia), movimento dos calcanhares e agachamentos (cinco movimentos/ cinco repetições por 3x/dia), elevação dos membros inferiores (30 minutos/3x/dia),
cuidados com a pele, como limpeza e hidratação com produtos neutros e inspeção (relatar qualquer alteração precocemente), nutrição e hidratação adequada (55). Outro programa denominado Lively Legs Program mantém as orientações e reforça a adesão ao tratamento de compressão e a prática de atividade física para o tratamento de pacientes com úlceras venosas (54).
Em resumo, os Guidelines direcionam as orientações para mudança no estilo de vida, como estimular a adesão ao tratamento de compressão e a elevação dos membros inferiores, hidratação da pele regularmente, incentivar a atividade física, cessar ou reduzir o consumo de cigarros, usar sapatos adequados e ter uma nutrição balanceada (37, 59, 60).
1.4.1 Compressão
A Terapia de Compressão é definida como um método mecânico que consiste na aplicação de pressão no membro afetado com comprometimento vascular (62), a qual pode ser realizada por meio de três técnicas: sistemas de atadura, meias de compressão e dispositivos de compressão intermitente (29). Porém, existem diversos sistemas de bandagens e dispositivos que auxiliam no retorno do sangue venoso, dentre eles, bandagens elásticas e inelásticas, bandagens com camadas simples e compostas, ligaduras curtas e bota de unna são as mais utilizadas (62).
A finalidade do tratamento com compressão é o controle da hipertensão venosa, principal patogênese do comprometimento venoso (58), com ação no estreitamento das veias e consequente, prevenção do refluxo venoso, aumento da fração de ejeção e redução da hipertensão venosa (63). Existem diferentes tipos de compressão e ligaduras, com isso é necessário avaliar as condições do paciente de maneira individual (64). Como demonstrado em estudo clínico que acompanhou pacientes com UV que necessitavam de troca diária do curativo, observou-se que bandagens tubulares elásticas sem látex foram eficazes na cicatrização (65).
As bandagens podem ser classificadas em elásticas e inelásticas (29, 63), sendo que o material elástico realiza a função do músculo e não apresenta diferença entre a pressão no repouso, em pé ou durante atividades. Esse tipo de material exerce forte pressão e tende a retornar ao seu comprimento original quando esticada, assim é necessária a aplicação de ligaduras para manter a pressão adequada, o que pode ocasionar uma sensação dolorosa ao paciente (63).
A atadura inelástica é composta por material não extensivo e resiste à variação do volume muscular durante a sua contração na posição vertical e atividades. Esse tipo de bandagem deve ser aplicada com pressão inicial forte para que tenha funcionalidade. Durante o trabalho muscular ela exerce uma alta pressão auxiliando na restauração do sistema valvular (63).
Existem diferentes técnicas para aplicação, porém a mais corriqueira consiste em colocar a bandagem de maneira espiral regular em torno da perna com sobreposição de 50%, permitindo a formação de uma dupla camada em todo membro (29). Deve-se iniciar nas bases dos dedos dos pés, incluindo o calcâneo e percorrer toda a perna até a altura dos joelhos (65). As bandagens podem permanecer por até sete dias no local, todavia, quando a perna apresentar alterações no volume, quando a bandagem deslizar, quando houver queixas de dor ou desconforto pelo paciente e excesso de exsudato com extravasamento, será necessária a troca da terapia com maior frequência (61).
Estudo clinico randomizado avaliou a eficácia de cinco tipos compressão (pneumática intermitente, meias elásticas, estiramento curto, bandagens de duas e várias camadas e bota de unna) no tratamento de úlcera venosa. A taxa de cicatrização foi elevada na compressão pneumática intermitente. Contudo, as meias e bandagens de multicamadas também apresentaram bons resultados na cicatrização de úlcera venosa. Os métodos classificados como menos eficazes foram a bota de unna e a bandagem curta (66).
Alguns pacientes com UV tendem a não aderir à terapia de compressão, o que dificulta o tratamento, pois a não aceitação da compressão prejudica o processo de cicatrização de pacientes com úlceras venosas e aumenta as chances de recidivas (67).
Assim sendo, para elencar os fatores considerados barreira na adesão dos pacientes ao tratamento de compressão, estudo de revisão analisou publicações do tema nos últimos 20 anos, identificando os principais fatores que interferem na adesão do tratamento. Foram elencados fatores físicos (dor, irritação na pele, aplicação incorreta e dificuldade de colocar as meias), fatores econômicos e aspectos clínicos (custo do tratamento, má avaliação clínica, escolha inadequada da bandagem), fatores psicológicos (estresse, isolamento social), fatores estéticos (dificuldade nas atividades diárias e vestuários) e a falta de informação a respeito da importância do tratamento compressivo e sua condição de saúde (67).
Estudo prospectivo de coorte investigou a aceitação e adesão da bandagem de compressão, sua eficácia e a qualidade em 100 pacientes com úlceras venosa. Desses,
89% dos participantes aderiram ao tratamento de compressão e o principal motivo da não adesão foi a falta de orientação adequada. Apesar dos altos índices de adesão, a eficácia era inadequada em metade dos pacientes por falta de conhecimento, pois 44% dos pacientes não sabiam do mecanismo de ação e 43% não conheciam os tipos de compressão. Assim sendo, programas educacionais são fundamentais para a aceitação e adesão dos pacientes ao tratamento (65).
1.4.2. Exercício Físico
A prática de exercício físico é fundamental para a manutenção da saúde, prevenção e controle de doenças crônicas não transmissíveis na população em geral (68), sobretudo em indivíduos com feridas crônicas de etiologia venosa.
Em pacientes com UV, o exercício físico auxilia na redução da hipertensão venosa ao acionar o bom funcionamento da bomba muscular da panturrilha que, por sua vez, favorece o retorno do sangue venoso ao sistema central (54, 69-72). Estudos demonstraram correlação entre a disfunção da bomba muscular da panturrilha e os sinais e sintomas de insuficiência venosa crônica (73, 74), considerando que o desenvolvimento de feridas advém da alteração desse sistema, que é constituído de veias, válvulas e músculos.
Os parâmetros que avaliam a função da bomba muscular da panturrilha são: volume venoso, fração de ejeção, índice de enchimento venoso e fração de volume residual e estão alterados em pacientes com UV quando comparados à população saudável (74). Estudo de ensaio clínico observou que após a prática de exercício físico houve bom funcionamento da circulação venosa dos membros inferiores (71, 75).
Desse modo, o auxílio da função da bomba muscular favorece o processo de reparação tecidual da ferida e sua recorrência (76), como evidencia ensaios clínicos randomizados, os quais destacaram que orientações aos pacientes com UV em relação à prática de exercício físico associada à terapia de compressão auxiliaram na redução no período da ferida e recorrências (54, 77-79).
Porém, o índice de pacientes com úlceras que praticam exercício físico é reduzido (80), como apontou estudo que investigou os níveis de exercícios associados à adesão à terapia compressiva de 150 participantes com UV. Nesse estudo identificou-se
que 35% dos participantes praticavam menos de 10 minutos de caminhada nos cinco dias da semana e 13% deles investiam tempo superior a 30 minutos na atividade (70).
Dentre uma gama de exercícios, os treinamentos para o tornozelo, pé e panturrilha são os mais eficazes para a gestão de UV. Ensaio clínico randomizado evidenciou que exercícios nessa população auxiliaram na mobilidade do tornozelo, favorecendo a redução da área da ferida, lipodermatosclerose e sinais e sintomas da insuficiência venosa (72). Outra pesquisa demonstrou resultados clínicos importantes resultantes da prática do exercício na cicatrização de feridas, o grupo intervenção apresentou melhora na reparação tecidual em 10% dos indivíduos no período de 12 semanas e uma taxa de 32% de redução da área da ferida comparada ao grupo controle (71).
A caminhada é um exercício acessível a todos e contribuiu para a reparação tecidual de 67% dos pacientes com úlceras venosa no período de oito semanas comparado a 35% do grupo controle (77). Há divergências quanto ao tempo de exercícios para essa população, todavia indica-se a realização de, no mínimo, 10 minutos de caminhada, com o objetivo de obter 30 minutos de exercícios nos cinco dias da semana; além de exercícios diários para a perna (54). Em relação à mobilidade dos pés, atividades como levantar os calcanhares apoiando-se em algum lugar é fundamental para o bom funcionamento da bomba muscular da panturrilha (75).
O exercício recomendado, segundo pesquisas de ensaios clínicos randomizados, é aquele que pode ser realizado sem supervisão e em domicílio como, por exemplo, o levantamento dos calcanhares, com ou sem apoio, de acordo com as condições do paciente (71, 75, 79, 81, 82). Nesse contexto, distintos estudos ressaltam a importância da educação e orientações para estimular essa população na adesão à prática de exercícios (70, 72).
1.4.3 Elevação dos Membros Inferiores
A elevação da perna é indicada quando não há possibilidade de realização de compressão ou quando é aplicada terapia de baixa compressão. Contudo, a alta compressão associada ao repouso com elevação das pernas não foi benéfica para promover a cicatrização, como demonstrado em estudos (69, 83).
Para avaliar o efeito da elevação dos membros inferiores na cicatrização de feridas estudos têm mensurado os índices de oxigênio transcutâneo (TcPO2) (69, 84,
85), pois essas taxas são reduzidas em pacientes com úlceras de etiologia venosa. Essa mensuração indica a oferta de oxigênio para a circulação microvascular, referindo-se a perfusão periférica e auxilia na avaliação do processo de cicatrização de feridas (86).
Estudo prospectivo demonstrou que o repouso absoluto em pacientes hospitalizados e com úlcera venosa reduziu o edema e apresentou alterações nas taxas de TcPO2, apesar de não ser significativo (85). Com o mesmo intuito, Stotts (87) encontrou pequenas variações nos valores de TcPO2 quando os pacientes com úlcera venosa mudam de posição com respiração do ar ambiente. Porém, quando pacientes recebem oferta de oxigênio, a posição horizontal apresentou melhores resultados na perfusão quando comparados com a elevação das pernas, sentado ou em pé.
Há discordâncias nos estudos em relação ao tempo de repouso, períodos de intermitência e altura da elevação das pernas. Estudo coloca elevação de 10-30 graus (69), outro de 30 cm acima do nível do coração (88). Apesar disso, pensando na compreensibilidade dos pacientes, autores orientaram elevar as pernas até que os dedos dos pés permaneçam na altura dos olhos.
Com esse método de elevação das pernas até a altura dos olhos, os resultados foram melhores quando pacientes permaneciam por 6h de elevação dos membros inferiores por dia de maneira intermitente, contudo não foi possível correlacionar diretamente esse achado com a cicatrização da UV (83).
Estudo clínico avaliou o efeito da elevação das pernas por três a quatro horas no controle do edema ocasionado pela insuficiência venosa, demonstrando que houve uma diminuição significativa nas porções do membro inferior (89). Outra pesquisa recomenda manter os membros elevados por 30 minutos de três a quatro vezes ao dia (90).
Apesar das divergências dos resultados dos estudos, é fato que a elevação dos membros inferiores auxilia na redução do edema, facilita o retorno venoso e microcirculação pela ação da gravidade, favorecendo a processo de reparação tecidual (63, 88).
1.5 Qualidade de vida e úlcera venosa
O construto qualidade de vida (QV) pode ser classificado como subjetivo, amplo e multidimensional (91). Considera-se o conceito subjetivo, uma vez que depende da
percepção individual do ser humano mediante uma situação vivenciada e multidimensional, por abordar distintas dimensões que interferem na QV (92).
Pesquisas sobre QV em saúde têm evoluído nos últimos trinta anos devido ao reconhecimento do seu carácter subjetivo e pelo elevado índice de doenças crônicas em todo o mundo, situação que demanda tratamento e cuidados prolongados ao paciente (93). Deste modo, esses estudos possibilitam a ampliação do conhecimento acerca do impacto da morbidade nas atividades diárias, elencar os problemas particulares da doença, verificar a adesão ao tratamento, avaliar a assistência prestada e comparar distintos tratamentos (94).
Sabe-se que o constructo está integrado ao grau de satisfação do indivíduo no que diz respeito à sua vida familiar, social, econômica, amorosa, ambiental e até mesmo estética (95). A Organização Mundial da Saúde (OMS) o define como: “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (96).
Nesse cenário, evidencia-se que pacientes com UV apresentam pior QV em relação à população em geral, sendo a presença da dor o principal fator (97). Pesquisa comparou a QV, autoestima e capacidade funcional de pacientes com e sem UV e observou piores escores para QV e o estado funcional na presença da úlcera. Sendo que os domínios, capacidade funcional, aspectos físicos, dor corporal, saúde geral, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental do instrumento Medical Outcomes Study 36 (SF 36) apresentaram diferenças significantes entre os grupos, exceto para a saúde mental. Simples atividades diárias como vestir-se, caminhar, subir, alcançar objetos e realizar a higiene pessoal ficam comprometidas para essa população, modificando sua capacidade funcional e QV (98).
O mesmo ocorre quando a QV de pacientes com doença venosa crônica é comparada com pacientes portadores de UV, onde todos os domínios do instrumento SF 36 investigados apresentaram-se inferiores nos participantes com úlceras, primordialmente, nas dimensões aspectos físicos e capacidade funcional (99). Reforçando os achados relatados e pelo fato do tratamento da UV perdurar por longo período, a situação do paciente demanda paciência, tolerância e aderência por parte dele, pois, com o passar do tempo, podem emergir problemas secundários de várias dimensões. Isso afeta a QV com alterações físicas, funcionais e emocionais (100).
Ademais, a presença de uma ferida no corpo não representa somente uma alteração física e gastos onerosos, mas também acarreta danos psicológicos e sociais ao paciente, inclusive em seus familiares, ratificando a complexidade do problema em se ter uma ferida (99).
Estudos qualitativos destacam que, na dimensão física, as principais queixas desses pacientes referem-se aos sintomas característicos da úlcera e suas consequências, como dor, o excesso de exsudato, o odor, distúrbios no sono, limitações na mobilidade, restrições de afazeres cotidianos e incapacidade para o trabalho. O isolamento social e as implicações psicológicas estão atreladas a este paciente que, muitas vezes, sente-se impotente, desesperado, constrangido, com vergonha e baixa autoestima e sem esperança sobre o seu estado de saúde (100, 101).
A dor, sintoma frequente e principal desconforto de natureza fisiológica, está fortemente relacionada ao impacto negativo na capacidade física e comportamento social (102). Ela leva ao paciente a tornar-se dependente para realizar atividades cotidianas, a ter noites mal dormidas e dificuldades para deambulação, exacerbando sentimentos negativos como mal-estar, angústia e exaustão e prejudicando a convivência familiar (100, 103).
Vinculado a todas essas alterações, muitos pacientes sentem-se frustrados por não conseguirem realizar as tarefas do dia a dia, trabalhar para auxiliar a família e, por esse motivo, perdem a vontade de sair com amigos e familiares, afetando a dimensão emocional do mesmo (104).
Sintomas depressivos, como tristeza, distorção da imagem corporal, auto depreciação, diminuição da libido, retração social, dentre outros, foram identificados em pacientes com UV, os quais foram classificados com depressão moderada à grave, devido, principalmente, à presença da ferida, dor, odor e exsudato (105).
Assim sendo, a QV para essa população pode ser desde a realização de simples atividades habituais, que se tornam extremamente difíceis a partir do desenvolvimento da úlcera, como também a estética, pois a utilização diária de bandagens, meias e curativos modificam sua imagem corporal. Outros fatores como o sentido do olfato, caracterizado pelo odor que a ferida muitas vezes exala, deixa o paciente constrangido e o faz isolar-se do convívio social de amigos e familiares temendo o preconceito (106).
Estudo transversal incluiu 100 pacientes com UV para avaliar a sua QV e relacioná-la com a assistência prestada e com as características da úlcera. Os resultados evidenciaram que todos os domínios de QV apresentaram-se reduzidos, em destaque, os
aspectos físicos, a capacidade funcional, os aspectos sociais e emocionais, sendo a assistência de qualidade fator de melhora nos domínios capacidade funcional, e a dor. Enquanto que características positivas de úlcera influenciaram a capacidade funcional, a dor, a vitalidade e os aspectos sociais do paciente, implicações que reafirmaram a relevância dos cuidados prestados com eficiência para os pacientes com úlceras (99).
1.6 Justificativa
A incidência de UV é um problema de saúde pública que gera elevados gastos para o país. Além do mais, a UV apresenta processo de reparação tecidual lento e com altas taxas de recidivas, impactando na QV do paciente. Sabe-se que a avaliação da QV é um indicador da eficácia da assistência prestada e, quando levada em consideração por parte dos profissionais, auxilia na adesão ao tratamento elencado, favorecendo a recuperação do paciente (93).
Na atualidade, existe uma preocupação por parte dos profissionais em fornecer informações de saúde às pessoas com doenças, com foco no autocuidado. Acredita-se que o conhecimento sobre a doença possa influenciar positivamente em mudanças no estilo de vida, visto que o conhecimento adequado pode ser considerado um fator facilitador para aceitação e integração de necessidades no autocuidado do cotidiano das pessoas em tratamento de sua doença. No entanto, sabe-se que o sucesso das mudanças propostas depende não somente do tempo de duração, mas também da capacidade da pessoa em assumir as mudanças no estilo de vida, de manter os cuidados recomendados e de ter iniciativa para identificar, decidir ou buscar auxilio para as dificuldades que surgem ao longo da doença.
Mediante as informações sobre a alta incidência e prevalência da UV no mundo e a baixa QV dos pacientes com UV e, por outro lado, ações que promovem o conhecimento sobre a doença e intervenções que auxiliem a promoção do autocuidado podem interferir no tempo da cura da ferida e melhora da percepção quanto a QV, portanto esta pesquisa justifica-se pela escassez de ensaios clínicos randomizados no cenário brasileiro, com foco nas orientações do estilo de vida, que visem o desfecho na cicatrização da ferida, da dor e qualidade de vida. Assim, tal lacuna, permite investigar quais serão os efeitos das orientações sobre o estilo de vida para pacientes com úlcera de etiologia venosa nos quesitos evolução da ferida, dor e qualidade de vida.
HIPÓTESE 2 HIPÓTESE
A hipótese é que pacientes que recebem orientações sobre estilo de vida apresentam melhores resultados quanto a evolução da ferida, dor e a qualidade de vida, em relação aos pacientes expostos às orientações de rotina do serviço.
OBJETIVO 3 OBJETIVO
Avaliar o efeito das estratégias de um programa de orientação do estilo de vida para pacientes com úlcera venosa, em seguimento na atenção primária, no final de três meses.
MATERIAIS E MÉTODOS 4 MATERIAIS E MÉTODOS
O delineamento do estudo baseou-se nas recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trial 2010 (CONSORT) (107) com vistas ao adequado desenvolvimento da intervenção, estruturação e apresentação dos dados.
4.1 Delineamento
Este é um Estudo Controlado Randomizado (ECR) e unicego, centrado no desenvolvimento de uma intervenção com a finalidade de avaliar o efeito entre a variável de intervenção e a variável dependente. O ECR é um estudo prospectivo que compara o efeito de uma intervenção entre os grupos, em que o pesquisador manipula a variável independente, intervenção e aloca os participantes em grupo experimental e controle de forma aleatória, por randomização (108, 109).
Este estudo envolveu dois grupos – Grupo Intervenção (GI) e Grupo Controle (GC) ao longo de 12 semanas (90 dias), por meio de quatro etapas de coleta de dados.
O período de doze semanas (90 dias) foi fundamentado na pesquisa de Harrinson, que identificou de 9 a 11 semanas de tempo necessário para a cicatrização da úlcera em pacientes que recebem terapia de compressão (110).
• T0: primeira abordagem com mensuração das variáveis do estudo e aplicação da
intervenção.
• T1: 15 dias após T0 reforço da intervenção (Ligação telefônica)
• T2: 30 dias após T0 para reforço da intervenção
• T3 : 45 dias após T0 para reforço da intervenção (Ligação telefônica)
• T4: 60 dias após T0 para reforço da intervenção
• T5 : 75 dias após T0 para reforço da intervenção (Ligação telefônica)
• T6 : 90 dias após T0 mensuração das variáveis do estudo
Nessa última etapa, ambos os grupos, ou seja, GI e GI, compareceram para aplicação dos instrumentos. O estudo foi registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC - registro RBR- 52FQ9Q), disponível em http://www.ensaiosclinicos.gov.br
4.2 Local de estudo
A coleta de dados foi realizada em Unidades especializadas em tratamento de feridas das cidades de Minas Gerais e São Paulo no período de novembro de 2016 a julho de 2017. Essas unidades foram escolhidas por serem referência em assistência à saúde a pacientes com feridas de distintas etiologias para os municípios da região. Ressalta-se que o atendimento oferecido nos locais de pesquisa não difere quanto às orientações fornecidas aos usuários.
4.3 Sujeitos
Critérios de elegibilidade
Fizeram parte deste estudo pacientes com úlceras de etiologia venosa em uso de bandagens de compressão.
Critérios de inclusão
Foram incluídos na amostra os participantes que atenderam aos seguintes critérios: • Características da UV: observar sinais clínicos: varizes, edema, dermatite ocre,
lipodermatosclerose, hiperpigmentação e atrofia branca (39); • Índice tornozelo braquial (ITB)l < 0,8 e < 1,3 (56, 61); • Idade superior a 18 anos;
• UV com tempo mínimo de seis semanas e com tamanho ≥ 0,2cm2; • Indicação de tratamento com terapia compressiva elástica e inelástica.
Critérios de exclusão
Foram excluídos da amostra os participantes que atenderam aos seguintes critérios:
• Diagnóstico médico de osteomielite; • Pacientes com Diabetes Mellitus;
• Pacientes com feridas infectadas (análise dos sinais clínicos de infecção: dor, eritema, edema, calor, exsudato purulento, exsudato seroso com inflamação simultânea, cicatrização lenta, tecido de granulação pálido, tecido de granulação friável e odor), que apresentem dois ou mais desses sinais/sintomas (111, 112);
• Pacientes com incapacidade de compreensão cognitiva, sendo que, para eles, foi aplicado o questionário Breve Questionário Portátil sobre o Estado Mental.
Critérios de descontinuidade
• Pacientes que não compareceram aos retornos agendados para a coleta em T2, T4 e T6.
4.4 Recrutamento, randomização e alocação dos participantes
Os participantes do estudo foram recrutados nas Unidades especializadas em Tratamento de Feridas, por meio de uma lista que foi solicitada pela pesquisadora à Enfermeira responsável pela unidade contendo o nome do paciente, o número de prontuário e o telefone.
Inicialmente, o recrutamento foi realizado conforme agendamento do paciente na unidade de origem para acompanhamento rotineiro. Em seguida, era realizado o convite individual para participar do estudo e, por fim, agendou-se um dia e horário para apresentar os objetivos do estudo e para obter o aceite dos paciente em participar da pesquisa.
No dia marcado, o pesquisador principal, pessoalmente, reforçou o convite e explicou cada etapa da pesquisa. Ao final deste encontro e após a concordância em participar do estudo e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)- (Apêndice I), os indivíduos foram aleatorizados nos grupos (GI e GC), considerando o método de aleatorização por blocos de tamanho aleatório (113).
Randomização
Um membro da equipe de pesquisa que não teve contato com os participantes preparou uma lista de sequência aleatória gerada pelo website Randomization.com (HTTP://www.randomization.com). Foi preparada uma lista contendo o nome dos 120 participantes, os quais foram numerados em sequência e selados individualmente em envelopes opacos, de modo que o pesquisador principal do estudo não conseguisse identifica-los. Considerou-se esse número prevendo as possíveis perdas durante a coleta de dados.
Tratou-se de estudo de dois braços, unicego, ou seja, apenas o pesquisador principal soube quais participantes foram alocados em cada um dos grupos. A equipe de saúde e os colaboradores do estudo não souberam em qual grupo o participante foi aleatorizado. Além disso, os participantes recrutados também não souberam em qual dos grupos eles foram distribuídos. Para eles, foi informado que o estudo consistia de dois grupos e que, após o sorteio, os mesmos seriam atribuídos a um dos grupos.
Os retornos foram acordados mediante a alocação do participante em cada um dos grupos. O pesquisador principal acompanhou os participantes até T5. Em T6, um colaborador, previamente instruído sobre os procedimentos da pesquisa e que não esteve em contato com os participantes durante o seguimento, realizou a última etapa do estudo.
4.5 Tamanho da amostra
O tamanho amostral foi estimado considerando o objetivo de comparar os dois grupos de pacientes em dois períodos de avaliação, segundo as variáveis referentes à qualidade de vida e área da ferida.
Para tal, considerou-se a metodologia de um modelo de Anova de medidas repetidas, assumido um nível de significância de 5%, um poder do teste de 80% e um tamanho de efeito de 0,25, o qual pode ser considerado um tamanho de efeito de grau médio (114). O cálculo resultou em uma amostra de 82 indivíduos (41 indivíduos por grupo). Contudo, considerando uma taxa de 20% para possíveis perdas, o tamanho amostral totalizou em 98 sujeitos (49 indivíduos por grupo).
Para a realização do cálculo amostral foi utilizado o software G*Power 3.1.9.2 (115, 116).
4.6 Procedimento para Coleta de dados
A duração deste estudo foi de 12 semanas (aproximadamente 90 dias). Os dados foram coletados por meio de entrevista individual, em local privativo, para aplicação de instrumentos e assistência ao curativo e orientações necessárias. Contabilizou-se um total de quatro encontros presenciais e três contatos telefônicos, este padronizado (Apêndice II). No baseline, os pacientes foram convidados a participar do programa, sendo realizada a explicação dos objetivos e procedimentos da pesquisa.
O Desenho de intervenção seguiu as seguintes etapas:
• T0: Abordagem inicial: Após o aceite e obtenção da assinatura ou aposição da impressão
digital do polegar direito, os participantes responderam, por meio de entrevista, os instrumentos de dados sociodemográficos e de saúde, bem como o Freiburg Life Quality Assessment Wound (FLQA- Wk), instrumento de QV e a avaliação da dor. A escala da dor foi aplicada antes da abertura do curativo. Para avaliar a ferida, cada participante foi encaminhado para a sala de procedimentos onde era realizado o curativo por um membro da equipe de enfermagem da unidade.
A avaliação da ferida iniciou após a remoção do curativo anterior e a limpeza da ferida com solução fisiológica a 0,9%. Nesse momento a pesquisadora preencheu o instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) de avaliação de ferida e fotografou a ferida para cálculo da área. Ainda nessa etapa foi realizada a aleatorização dos participantes em grupo controle e grupo intervenção por meio de uma lista gerada por um programa do computador.
Posteriormente, o grupo intervenção recebeu as orientações de estilo de vida no que se refere ao exercício físico, repouso e a importância do tratamento de compressão; enquanto que o grupo controle recebeu informações rotineiras pela enfermeira da unidade.
A prescrição do tratamento e realização do curativo era desempenhada pela enfermeira da Unidade de acordo com a individualidade de cada paciente.
• T1: (15 dias após T0): o grupo intervenção recebeu contato telefônico, com intuito de
reforçar as orientações dos encontros presenciais.
• T2: (30 dias após T0): orientações reforçadas ao grupo intervenção e momento de sanar
dúvidas. Fotografia da ferida para avaliar a evolução da ferida.
• T3: (45 dias após T0): O grupo intervenção recebeu contato telefônico, com intuito de
reforçar as orientações dos encontros presenciais.
• T4: (60 dias após T0): Orientações reforçadas ao grupo intervenção e momento de sanar
dúvidas. Fotografia da ferida para avaliar a evolução da ferida.
• T5: (75 dias após T0): O grupo intervenção recebeu contato telefônico, com intuito de
reforçar as orientações dadas nos encontros presenciais.
• T6: (90 dias após T0): Ao final do período de dozes semanas de seguimento (90 dias), o
do PUSH, avaliação da QV (FLQA- Wk), avaliação da intensidade da dor e fotografar a ferida para cálculo da área, previamente utilizado no início do estudo.
Durante o seguimento, aos participantes que apresentaram completa epitelização em suas feridas, foram aplicados os instrumentos dos desfechos nos encontros presenciais.
4.7 Variáveis e desfechos
As variáveis dos desfechos foram obtidas antes da aplicação da intervenção (baseline) e ao término da intervenção (12 semanas)
4.7.1 Instrumentos para a coleta de dados
a) Instrumento com dados sociodemográficos e de saúde
O instrumento de coleta de dados sociodemográficos e de saúde (Apêndice III) foi desenvolvido especificamente para o estudo, apenas para caracterização dos sujeitos. O mesmo é composto por variáveis como: idade em anos, sexo, estado civil, renda e nível educacional.
Os dados de saúde consistem em: tempo de úlcera venosa (meses), área da ferida, tratamento atual, ITB e tempo de terapia compressiva. As variáveis destacadas também foram investigadas em pesquisas com a mesma população (117).
b) Short Portable Mental Status Questionnaire (Breve Questionário Portátil sobre o Estado Mental)
O Breve Questionário Portátil (Anexo I) sobre o estado mental foi desenvolvido e validado por Pfeiffer em 1975 para avaliação da capacidade cognitiva de idosos. O instrumento é composto por dez itens, com questões gerais e pessoais. A pontuação leva em consideração a escolaridade do indivíduo.
A avaliação do escore permite classificar o déficit cognitivo em normal, leve e severo. De zero a dois erros: o indivíduo apresenta funcionamento mental normal; três a quatro erros: comprometimento cognitivo leve; cinco a sete erros: comprometimento cognitivo moderado; oito ou mais erros: comprometimento cognitivo severo. Aceita-se
mais um erro no escore se o indivíduo possuir ensino básico ou inferior. Quando o paciente possui ensino médio ou superior permite-se menos um erro.
c) Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH):
O questionário PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) (Anexo II) foi adaptado na Língua Portuguesa em 2005. Inicialmente, a adaptação foi somente para avaliação de lesão por pressão (4, 118). Posteriormente, foi concretizado um estudo de confiabilidade interobservadores do PUSH para a sua utilização em pacientes com feridas crônicas de membros inferiores. Os resultados apresentados indicaram concordância de muito boa a total (0,97 a 1,00) entre os observadores (estomaterapeutas e enfermeiras clínicas) (119).
O questionário PUSH abrange três parâmetros ou subescalas (119):
• Área da ferida: corresponde ao maior comprimento (sentido céfalo- caudal) versus a maior largura (linha horizontal da direita para a esquerda). Os valores obtidos são multiplicados para a obtenção da área (cm2) total da ferida. Os valores encontrados permeiam de 0 a > 24 cm2 e o escore varia de 0 a 10, de acordo com a área correspondida.
• Quantidade de exsudato: é avaliada após a retirada da cobertura e antes da aplicação e qualquer agente terapêutico. Classifica-se como ausente, pequena, moderada e grande quantidade. O escore varia de 0 (ausente) a 3 (grande).
• Aparência do leito: corresponde ao tipo e tecido encontrado na ferida. Podendo ser: tecido necrótico (coloração preta, marrom ou castanha), esfacelo (coloração amarela ou branca), tecido de granulação (coloração rósea ou vermelha, úmida e granulosa) e tecido epitelial (tecido novo róseo ou brilhante). O escore varia de 0 (ferida fechada), 1 (tecido epitelial), 2 (tecido de granulação), 3 (esfacelo) e 4 (tecido necrótico).
Após a obtenção do escore de cada subescala é realizada a somatória dos valores para gerar um escore total, que pode permear de 0 a 17. Quanto maior o escore, piores condições a ferida apresenta e quanto menor a pontuação, significa que a ferida está com melhora na reparação tecidual (119).
d) Escala numérica da dor:
A escala numérica da dor é uma escala de onze pontos que é marcada de zero a dez, em que os pontos finais são os extremos, sendo zero (nenhuma dor) e dez (pior dor imaginável). O paciente seleciona o número da escala que melhor representa sua dor. Pode ser aplicada por entrevista ou preenchida pelo próprio paciente. Esta escala é utilizada em pacientes com dor crônica, por causa do formato normalizado e preferido pela maioria dos pacientes em culturas diferentes (120-122). Pacientes com mais de uma ferida classificaram sua ferida como sendo a pior dor.
e) Freiburg Life Quality Assessment Wound- Versão abreviada (FLQA- Wk):
O instrumento FLQA-wk (Anexo III) versão abreviada foi adaptado para utilização no Brasil em 2013 com o intuito de avaliar a qualidade de vida de pacientes com feridas crônicas de qualquer etiologia (123).
No estudo de adaptação, o instrumento apresentou resultados satisfatórios, com uma consistência interna e estabilidade temporal suficiente, sendo o alfa de Cronbach de 0,87 e o Coeficiente de Correlação Intraclasse de 0,93. Em relação à validade, o questionário FLQA-wk adaptado apresentou correlação de magnitude satisfatória à moderada e à significativa, com valores permeando de -0,24 a -0,48 (p<0,0001) quando comparados a outro instrumento de qualidade de vida (123).
O instrumento é constituído por 24 questões agrupadas em seis escalas: sintomas físicos (cinco questões), vida diária (cinco questões), vida social (três questões), bem-estar psicológico (quatro questões), tratamento (quatro questões) e satisfação (três questões).
Em sua composição constam também três escalas visuais analógicas, graduadas de zero (muito ruim) a dez (muito boa), onde o indivíduo pontua sua qualidade de vida, saúde em geral e condições da ferida na última semana.
As escalas são calculadas pela média de cada resposta, após a recodificação da escala “satisfação”. Já o escore total é computado por meio dos valores médios de cada domínio. Quanto maior o valor do escore, maior a interferência na qualidade de vida. O escore varia de um (melhor qualidade de vida) a cinco (pior qualidade de vida).
Para realizar o cálculo do escore total é fundamental que 75% dos itens sejam respondidos e que pelo menos cinco das seis escalas estejam completas.
f) Medida da área da ferida:
Para mensurar a área da ferida, a úlcera foi fotografada com uma câmera digital de 8 megapixels, abertura ƒ/2.4, flash LED, sensor de retroiluminação e resolução de 3264x2448 pixels, e utilizada a planimetria computadorizada (Texas Health Science Center em San Antonio Image Tool, versão 3.0) baixado do (www.ddsdx.uthsca.edu/dig/itdesc.html) para cálculo.
4.7.2 Desfechos
a) Primário: Regressão da área da ferida em cm2, determinado por meio da mensuração da altura e largura da ferida, aparência do leito e quantidade do exsudato no dia zero, T2, T4
e T6 ou até a completa cicatrização da ferida.
b) Secundários: Regressão do sintoma dor determinado por meio da escala numérica da dor e progressão na pontuação da QV, determinada por meio do instrumento FLQA-Wk, ambos mensurados no início e final do estudo ou até a completa cicatrização da ferida.
4.8 Intervenção por meio do Programa de Orientação do Estilo de Vida
A intervenção da pesquisa consiste em um Programa de Orientações de enfermagem em relação ao estilo de vida, com intuito de avaliar seu efeito na reparação tecidual de feridas, na dor e na QV de pacientes com UV. Diferentes programas e guidelines foram criados com intuito de fornecer práticas eficazes para a gestão da UV relacionado ao estilo de vida desses pacientes (55, 56). Contudo, nesta pesquisa, abordaremos somente a orientação do etilo de vida referente ao exercício físico, repouso e a importância da utilização da terapia compressiva.
4.8.1 Elaboração do folheto: “Orientações do estilo de vida para o tratamento de úlcera venosa”
A crescente necessidade, cada vez mais complexa, dos pacientes e a ampla responsabilidade do enfermeiro demandam recursos práticos para abranger o máximo de
pacientes em ações educativas. Nesse contexto, os materiais escritos são estratégias que podem ser utilizadas por profissionais da saúde na educação de pacientes para auxílio na tomada de decisões e ações de autocuidado (124). Os materiais escritos são essenciais para transmitir a informação para pacientes com UV, quando se trata de modificação do estilo de vida (59, 60)
Os materiais devem transmitir as mensagens de maneira clara e objetiva, evitando possíveis más interpretações que possam levar a práticas inadequadas, recordação insuficiente e até mesmo rejeição da informação fornecida (125, 126).
Para construir o folheto de orientação do estilo de vida de pacientes com UV, de forma a levar em consideração a escolaridade dos indivíduos, foram seguidos alguns aspectos considerados fundamentais para aa elaboração de materiais educativos no que tange a linguagem, layout e ilustração (125):
• Utilizar um novo título para cada mensagem-chave;
• Utilizar palavras significativas no título para orientar os pacientes sobre o conteúdo do material;
• Usar marcadores com texto conciso;
• Utilizar linguagem do público-alvo para facilitar a leitura; • Apresentar uma aparência amigável;
• Utilizar listas numéricas quando os itens precisam ser entendidos em sequência; • Evitar o uso de itálico, todo textos maiúsculos margens justificadas;
• Adicionar espaço entre parágrafos ou grupos de texto; • Utilizar linguagem clara, objetiva e popular;
• Usar palavras de uma a duas sílabas e, quando possível, substituir as palavras com três ou mais sílabas por palavras ou frases mais curtas;
• Quando apresentar um termo difícil que possa ser substituído utilizar uma analogia ou uma imagem; outra alternativa é adicionar uma caixa para definir os termos médicos importantes com palavras simples;
• Utilizar voz ativa;
• Evitar jargão e termos científicos;
• Usar frases simples com oito palavras ou menos; • Evitar frases compostas e complexas;
• Evitar o uso de abreviaturas;
