SEXUAL ABUSE IN CHILDHOOD
ABUSO SEXUAL NA INFÂNCIA
Clarissa Albuquerque Patrícia Dineck da Silva Marina Bianchi Lemieszek Gibsi Maria Possapp Rocha UNITERMOS
ABUSO SEXUAL NA INFÂNCIA, ABUSO SEXUAL INFANTIL KEYWORDS
SEXUAL ABUSE IN CHILDHOOD, CHILD SEXUAL ABUSE SUMÁRIO
O abuso sexual na infância está presente em nossa sociedade há muito tempo, causando sério prejuízo no desenvolvimento de suas vítimas. O presente estudo tem como objetivo revisar esse que é um dos maiores problemas de saúde pública, já que é fundamental que todo médico esteja preparado para saber identificar e manejar esse tipo de situação.
SUMMARY
Sexual abuse in childhood is present in our society for a long time, causing serious damage in the development of its victims. This study aims to review this which is one of the major public health problems because it’s essential that every physician is prepared to know how to identify and handle this type of situation.
INTRODUÇÃO
O abuso da criança tem estado presente na sociedade há séculos. Houve o tempo em que era comum o infanticídio como método de planejamento familiar. Em outra época, muito se estudou sobre as controversas “Síndrome da Criança Espancada” e “Síndrome dos Ossos Quebrados”. Atualmente, a criança permanece sendo abusada de diversas formas e a atenção dos profissionais de saúde há pouco foi despertada para esse fato¹¹. Dentre as diversas formas de
abuso – físico, psicológico, negligencial -, destacamos aqui o abuso sexual. Por definição, o abuso sexual infantil corresponde a toda situação em que um adulto utiliza-se de uma criança ou adolescente para satisfazer seu prazer sexual, através de carícias, manipulação de genitália, mama ou ânus, exploração sexual, voyeurismo, pornografia e exibicionismo, até o ato sexual, com ou sem penetração¹.
De difícil suspeita e complicada confirmação, os casos de abuso sexual na infância e adolescência são praticados, na sua maioria, por pessoas ligadas diretamente às vítimas e sobre as quais exercem alguma forma de poder ou de dependência, refletindo o antigo conceito de domínio do mais forte sob o mais fraco, exercido nas diferentes esferas da sociedade, desde as políticas estatais até às sociais e familiares¹. O abuso sexual infantil também pode ocorrer entre duas crianças, quando uma delas é significativamente mais velha ou utiliza-se de coerção para tal ato. Nesses casos, é importante considerar o estágio de desenvolvimento em que se encontram, para verificar se seria abuso ou algo maturativo, pois pode haver jogos sexuais entre crianças como uma forma de explorar a sexualidade incipiente¹¹.
É sabido que os efeitos psicológicos do abuso sexual podem ser devastadores e podem persistir durante toda a vida dessas crianças. Muitas desenvolvem transtornos de ansiedade (apreensão, pesadelos, fobias, queixas somáticas e transtorno de estresse pós-traumático); reações dissociativas e sintomas histéricos (períodos de amnésia, estados semelhantes a transe e transtornos de personalidade); depressão, baixa autoestima e conduta suicida; distúrbios da conduta sexual, hiperexcitabilidade sexual e condutas sexuais agressivas, bem como evitação do estímulo sexual através de fobias e inibições¹¹. Algumas pessoas que foram submetidas a esse tipo de abuso frequentemente repetem o ciclo de vitimização, perpetuando o abuso sexual intergeracional. Isso ocorre, muitas vezes, pelo estabelecimento de uma identificação com o agressor como mecanismo de defesa. Assim, a vítima pode transitar da passividade da experiência para a atividade e aplicar ao mundo externo a agressão que lhe foi conferida, igualando-se ao seu abusador. Dessa forma, está estabelecido o ciclo de transmissão intergeracional do abuso sexual¹.
Portanto, é de fundamental importância que todo médico saiba suspeitar, identificar e manejar esse tipo de situação, visando prevenir o surgimento de novos episódios de abuso e de transtornos psiquiátricos decorrentes do mesmo, interromper o ciclo intergeracional e, ao menos, aliviar o sofrimento dessas crianças e adolescentes.
O abuso sexual infantil é considerado, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como um dos maiores problemas de saúde pública. Estudos realizados em diferentes partes do mundo sugerem que 7-36% das meninas e 3-29% dos meninos já sofreram abuso sexual³. Em um estudo realizado nos EUA, com uma amostra de 935 pessoas, 32,3% das mulheres e 14,2% dos homens revelaram abuso sexual na infância⁴. Dados da Polícia Civil da Secretaria da Justiça e da Segurança do Estado do Rio Grande do Sul apontam que, em 2002, 1400 crianças foram vítimas de violência; destas, 872 ou 62% foram vítimas de violência sexual. De janeiro a julho de 2004, de 525 crianças vítimas de violência, 333 ou 63,43% estavam relacionadas à violência sexual⁵. Isso significa que o abuso sexual, dentre todas as formas de violência contra a criança, vem sendo mais denunciado e acompanhado, mas não se pode ter certeza do índice de prevalência, já que a real prevalência é desconhecida, devido ao silêncio de muitas crianças e de suas famílias.
Quando Suspeitar
O abuso sexual na infância é geralmente suspeitado a partir de sinais indiretos da agressão psicológica, somados aos fatos relatados pela vítima ou por um adulto próximo¹. No entanto, devemos estar atentos a todos os sinais e sintomas – físicos, comportamentais ou sentimentais -, apresentados por uma criança que busca atendimento médico.
A criança, mesmo conhecendo e apreciando a pessoa que o abusa, tem sentimentos profundamente conflitantes entre a lealdade para com essa pessoa e a percepção de que essas atividades sexuais estão sendo terrivelmente más. Para aumentar ainda mais esse conflito, a criança pode experimentar profunda sensação de solidão e abandono. A criança vítima de abuso sexual prolongado frequentemente desenvolve uma perda intensa da autoestima e adquire uma representação anormal da sexualidade. Esses podem ser alguns sinais aos quais devemos estar atentos, pois nem sempre a queixa é clara e comumente os sinais físicos são inespecíficos ou inexistentes¹⁰.
Existem algumas estratégias que podem nos auxiliar na interpretação do mundo infantil, como brincadeiras com bonecos e desenhos. Para Melanie Klein, o brincar é uma maneira de a criança expressar o seu mundo interno, ou seja, suas fantasias inconscientes, e a interpretação dessa brincadeira é exatamente a interpretação dos conteúdos que a brincadeira traz à tona¹². A partir do uso dessas estratégias, podemos identificar sinais e sintomas suspeitos de abuso sexual.
Na tabela a seguir, temos exemplos de sinais físicos, comportamentais e sentimentais que podem ser observados nesses pacientes e despertar a nossa suspeita².
TABELA 1 - Sinais físicos, comportamentais e sentimentais.
Vinheta Clínica
“Guilherme tem 5 anos de idade e é filho único de Joana e Rodrigo. Joana é usuária de drogas e já teve uma internação na qual foi diagnosticada com Transtorno de Personalidade Borderline. Os pais de Guilherme se separaram quando ele tinha 3 anos e meio. Joana saiu de casa e foi morar com outro homem, deixando o filho com o pai. Ela buscava Guilherme na creche em dias de semana sem haver tido feito uma combinação prévia com o pai. Ficava com Guilherme por alguns dias e nesse período não o levava à creche, pois seu atual marido gostava muito do menino e cuidava dele enquanto trabalhava. O pai, Rodrigo, procurou atendimento para o filho, pois achava que, desde a separação, Guilherme havia mudado seu comportamento. Ficava muito retraído, quieto, sem falar com ninguém e o que mais o deixava assustado era o interesse do filho por pênis. Disse que o menino queria tocar no pênis de todo
mundo, o que o deixava muito constrangido” ¹⁰. Após 6 meses de tratamento psicoterápico, Guilherme ficou mais participativo nas consultas e pode-se concluir que vinha sendo vítima de abuso sexual por parte do padrasto. A denúncia foi feita e Rodrigo ganhou a guarda de Guilherme. O menino, então, foi devidamente encaminhado para perícia psicológica e física, recebeu assessoramento judicial e permaneceu sendo acompanhado na psicoterapia.
Manejo
O manejo dos casos suspeitos ou confirmados de abuso sexual, assim como em outros casos de violência contra crianças e adolescentes, compreende principalmente uma ordem de conduta com quatro aspectos a serem seguidos: atendimento, acolhimento, notificação e seguimento na rede. Sempre que possível, é importante que a avaliação seja feita por uma equipe multiprofissional, que pode compartilhar da decisão diante de cada caso⁷.
Diante da suspeita de um caso de abuso sexual infantil, devemos primeiramente acolher a vítima. É necessário conversar com a família, explicar que a criança está em situação de risco e o profissional de saúde tem a obrigação legal de comunicar o que está acontecendo às instituições de proteção. Além disso, devemos salientar que a família se beneficiará da ajuda dos órgãos competentes. Dessa forma, mantém-se uma atitude de solidariedade e cooperação, pois a família precisará de amparo e de reorganização de vínculos durante o processo de atendimento. É importante orientar a família quanto ao papel de proteção do médico, explicando as graves consequências da violência para o crescimento e o desenvolvimento da criança. O profissional da saúde deve oferecer à família e à criança os serviços especializados de psicologia, psiquiatria e assistência social da rede de saúde, garantindo que o acolhimento seja de forma multidisciplinar e continuada⁷.
No atendimento, devem ser realizados anamnese detalhada e exame físico completo, sempre valorizando as queixas do paciente e estando atento aos sinais e sintomas já descritos anteriormente. Além disso, deve ser considerada, de acordo com cada caso, a possibilidade de pesquisa e profilaxia de doenças sexualmente transmissíveis, como HIV, Sífilis, Hepatite B e C, a realização do teste de gravidez e a realização de anticoncepção de emergência³.
Ao que se refere à notificação, ela deve ser entendida como um importante instrumento de proteção à criança e de apoio a sua família. A comunicação dos casos suspeitos e confirmados à autoridade competente (Conselho Tutelar ou Vara da Infância e da Juventude) é obrigatória e de responsabilidade do profissional de saúde, conforme previsto nos Artigos nº 13 e nº 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei nº 8.069/1990, regulamentada pelo Ministério da Saúde⁷. No Código de Ética Médica, o artigo 49 diz: "É vedado ao médico: Participar da prática de tortura ou outras formas
de procedimentos degradantes, desumanos ou cruéis, ser conivente com tais práticas ou não as denunciar quando delas tiver conhecimento". Nota-se que a maior preocupação desse documento é a omissão, ou seja, o pactuar com a situação de brutalidade⁹. Portanto, denunciar é tão importante quanto identificar um caso de abuso, mesmo que sem confirmação diagnóstica, e não devemos hesitar em fazê-lo.
Em Porto Alegre, desde 2001, existe o Centro de Referência no Atendimento Infanto-Juvenil (CRAI), do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (HMIPV), que centraliza todas as etapas do atendimento ao paciente vítima de abuso sexual na infância, desde o atendimento médico e psicológico até o registro de ocorrência policial, exame de corpo de delito e procedimentos para que a Justiça se encarregue da punição ao agressor. Depois do acolhimento inicial, a criança ou adolescente e os familiares são conduzidos para assistência na rede municipal de Saúde⁸. As denúncias também podem ser feitas pelo DISQUE 100 (Disque Denúncia dos Direitos Humanos), um serviço válido para todo o território nacional que recebe e encaminha os casos para os órgãos responsáveis, além de oferecer orientações sobre os serviços e redes de atendimento⁷.
Após a detecção e a notificação dos casos de abuso sexual na infância e adolescência, é fundamental que a equipe de saúde que identificou o caso mantenha o vínculo e o acompanhamento da criança e de sua família, monitorando o atendimento pelo serviço especializado, quando for o caso, acolhendo e oportunizando espaço para que tanto a criança quanto a família possam expressar seus sentimentos (culpa, vergonha, impotência, confusão, ambivalência, tristeza, medo, insegurança, desamparo). É importante também que a equipe esteja alerta para novas situações de risco e novos episódios de violência e garanta à criança e à família o acompanhamento de saúde e a oferta de ações de promoção e proteção. Esse acompanhamento pode ser determinante para a adesão dessas crianças e famílias ao tratamento⁷.
CONCLUSÃO
Todo médico precisa ter um olhar diferenciado, que pode enxergar detalhes e ouvir queixas de dores não faladas, para prevenir e detectar um caso de abuso sexual na infância. Uma vez detectado, é imprescindível que o médico saiba o manejo adequado, que vai desde o acolhimento e o atendimento humanizado até a notificação e o seguimento dessa criança e de sua família na rede de saúde, visando sempre o acompanhamento e o apoio psicossocial continuado.
ANEXO 1. Fluxograma do manejo na suspeita de abuso sexual infantil.
REFERÊNCIAS
1. Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência. J Pediatr. 2005; 81(supl 5): s197-s204.
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3. World Health Organization. Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence. WHO: Geneva; 2003. 154 p.
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5. Secretaria de Segurança Pública. Rio Grande do Sul. Departamento Estadual da Criança e do Adolescente da Polícia Civil (DECA). Relatório anual de 2002/2003/2004. Porto Alegre: DECA; 2005.
6. Pfeiffer L, Waksman R. Violência na Infância e Adolescência. Manual de Segurança da Criança e do Adolescente. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2004.
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8. Assessoria de Comunicação Social. Secretaria da Saúde de Porto Alegre. SIS.SAÚDE - Sistema de Informação em Saúde. Disponível em: http://www.sissaude.com.br/. 9. Saliba O, Garbin CAS, Garbin AJI, Dossi AP. Responsibility of health providers in
10. Terra L. Suspeita de abuso sexual: um caso de psicoterapia de uma criança de cinco anos. Rev Bras Psicoter. 2011; 13(2):133-45.
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12. Fulgencio L. O brincar como modelo do método de tratamento psicanalítico. Rev Bras Psicanál. 2008; 42(1):124-36.
