COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 1

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Cotovelo

Índice 1 – INTRODUÇÃO ... 4 2 – ANATOMIA ... 4 2.1 – Ossos ... 4 2.1.1- Úmero ... 4 2.1.2 - Ulna ... 5 2.1.3 - Rádio ... 6 2.2 – Sistema ligamentar ... 7 2.3 - Neuroanatomia ... 9 2.3.1 - Nervo Mediano ... 9 2.3.2 - Nervo Musculo-Cutâneo ... 10 2.3.3 - Nervo Radial ... 11 2.3.4 – Nervo ulnar ... 12 2.4 – Sistema muscular ... 13 2.4.1 - Braquial ... 13 2.4.2 - Bíceps Braquial ... 13 2.4.3 - Braquioradial ... 14 2.4.4 - Tríceps Braquial ... 15 2.4.5 - Ancôneo ... 16 2.4.6 – Supinador ... 16 2.5 – SISTEMA VASCULAR ... 18 2.5.1 - Sistema Arterial ... 18 2.5.2 - Sistema Venoso ... 18 2.6 – Inervação autônoma ... 19 3- FISIOLOGIA ARTICULAR ... 19 3.1 - Flexão ... 20 3.2 - Extensão ... 20 3.3 - Pronação / Supinação ... 21

4 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS – descrição, avaliação e correção ... 21

4.1 – Disfunções em lateralidade ... 22

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4.1.2 - Lateralidade externa umeroulnar ... 22

4.2 – Teste de mobilidade das lateralidades ... 23

4.3 – Técnicas de correção para as disfunções em lateralidade ... 24

4.3.1 - Técnica articulatória para o cotovelo ... 24

4.3.2 - Técnica de lift-off para o cotovelo ... 25

4.3.3 - Técnica de thrust para disfunção em lateralidade interna ... 26

4.3.4 – Técnica de Mill’s para lateralidade interna umeroulnar ... 27

4.3.5 - Técnica de thrust para disfunção em lateralidade externa ... 28

4.4 – Disfunções da cabeça do rádio ... 29

4.4.1 - Disfunção anterior da cabeça do rádio ... 29

4.4.2 - Disfunção posterior da cabeça do radio ... 30

4.5 – Teste de mobilidade da cabeça do rádio ... 30

4.6 - Técnicas de correção para as disfunções da cabeça do rádio ... 32

4.6.1 - Técnica de thrust para cabeça do radio posterior ... 32

4.6.2 - Técnica de thrust para cabeça do rádio anterior ... 32

4.6.3 - Técnica de thrust para cabeça do rádio anterior sentado ... 34

4.7 – Disfunções rotacionais da ulna ... 34

4.7.1 - Disfunção em rotação interna da ulna ... 34

4.7.2 - Disfunção em rotação externa da ulna ... 35

4.8 - Teste de mobilidade para a ulna ... 36

4.9 – Técnicas de correção para as disfunções de rotação da ulna ... 37

4.9.1 – Técnica de energia muscular para disfunção em rotação interna da ulna ... 37

4.9.2 – Técnica de energia muscular para disfunção em rotação externa da ulna ... 38

5 – TÉCNICAS DE TECIDOS MOLES ... 39

5.1 - Técnica de liberação do músculo bíceps braquial ... 39

5.2 - Técnica de liberação do músculo tríceps braquial ... 39

5.3 - Técnica de liberação do músculo braquial ... 40

5.4 - Técnica de liberação do músculo supinador ... 40

5.5 - Técnica de liberação do músculo pronador ... 41

5.6 - Técnica de liberação dos músculos flexores de punho ... 41

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5.8 - Técnica de liberação do músculo braquirradial ... 42

5.9 - Técnica de liberação do músculo pronador redondo ... 43

6 – PATOLOGIAS DO COTOVELO ... 43

6.1 – Epincondilites ... 43

6.1.1 - Epicondilite lateral ... 43

6.1.2 - Epicondilite medial ... 44

6.1.3 - Epicondilite de origem cervical ... 44

6.2 - Síndrome do pronador redondo ... 44

6.3 - Síndrome do nervo ulnar ... 45

7 – TESTES ORTOPÉDICOS ... 45

7.1 - Teste de epicondilite lateral ou cotovelo de tenista ... 45

7.2 - Teste de epicondilite medial ou cotovelo de golfista ... 46

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1 – INTRODUÇÃO

A junção entre o úmero, rádio e ulna formam a articulação do cotovelo. Essa articulação esta localizada entre outra duas (ombro e punho). Essa localização expõe essas articulações a repercussões disfuncionais oriundas das duas direções.

2 – ANATOMIA

2.1 – Ossos

2.1.1- Úmero

Articulando-se de forma proximal com a cavidade glenóide da escapula e de forma distal com o rádio e com a ulna, esse osso, classificado como osso longo, é a porção mais proximal do membro superior.

Em sua extremidade distal, partindo da diáfise do úmero, pode se observar uma ligeira curva no sentido anterior, ou seja, são projetadas para frente, formando um ângulo de aproximadamente 45graus com a diáfise (vista lateral) e um alargamento de sua estrutura antes cilíndrica (vista anterior), formando uma estrutura denominada cristas supracondilares medial e lateral. O ápice dessas expansões são denominados epicôndilos medial e lateral

que são locais destinados a fixação de músculos e ligamentos.

Entre os epicôndilos estão localizadas as estruturas que irão se articular com o rádio e com a ulna que são o capítulo (lateral) e a tróclea (medial), respectivamente.

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O capítulo tem um formato arredondado (convexo) o que permite se articular com a cabeça do rádio que possuí uma superfície articular côncava. Já a tróclea tem um formato semelhante ao de uma “polia ou de um carretel” permitindo a conexão segura e estável com a incisura troclear da ulna que tem o formato semelhante ao de uma “chave inglesa”.

Outra característica anatômica importante da porção distal do úmero são as fossas coronóide e radial, localizadas na porção anterior e a fossa do olecrano localizada na porção posterior do úmero. Essas estruturas permitem a amplitude completa de movimento da articulação do cotovelo, retardando o choque ósseo, ou seja, durante a extensão máxima o olecrano da ulna penetra na fossa do olecrano do úmero permitindo com que a extensão atinja 180ᴼ de amplitude. O mesmo acontece no momento da flexão máxima do cotovelo quando o processo coronóide e a cabeça do rádio ocupam as fossas coronóide e radial, respectivamente.

2.1.2 - Ulna

A Ulna é um osso longo posicionado medialmente no antebraço se articulando com o úmero e o rádio na sua porção proximal e com o rádio na sua porção distal.

Conforme dito anteriormente, a ulna em sua porção proximal tem um formato semelhante ao de uma “chave inglesa” formada pela junção do processo coronóide com o

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olecrano, sendo a “boca dessa chave” denominada incisura troclear que irá se articular com a tróclea do úmero.

Além da articulação com o úmero, a ulna se articula com o rádio através da incisura radial que esta localizada lateralmente ao processo coronóide. Essa superfície articular (côncava) recebe a cabeça do rádio (convexa) permitindo com que ocorra movimentos de rotação essenciais ao movimento de pronação e supinação do antebraço.

Outro acidente ósseo importante da ulna é a tuberosidade da ulna localizada

inferiormente ao processo coronóide, destinado a fixação muscular.

2.1.3 - Rádio

Conforme descrito anteriormente, o rádio articula-se em sua porção proximal com o úmero e com a ulna através da relação entre a porção côncava (face superior) da cabeça do rádio e o capítulo e entre a cabeça do rádio (circunferência) e a incisura radial da ulna, respectivamente.

Abaixo da cabeça do rádio existe uma porção estreitada denominada colo do rádio e abaixo deste observa-se um projeção medial denominada tuberosidade do rádio, destinada a fixações musculares.

O rádio, didaticamente, pode ser dividido em borda anterior, lateral, medial e posterior. A borda anterior inicia na tuberosidade do rádio e forma a linha

obliqua do rádio. Já, a borda lateral é a mais externa e convexa e a borda medial é a mais interna e pode ser chamada de borda interóssea pela fixação da membrana interóssea nessa região.

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2.2 – Sistema ligamentar

Os ligamentos colaterais do cotovelo são faixas triangulares fortes que são espessamentos medial e lateral da cápsula fibrosa.

O ligamento colateral radial (lateral) estende-se do epicôndilo lateral do úmero e fixa-se distalmente no ligamento anular do rádio. Esse ligamento envolve a cabeça do rádio na incisura radial da ulna, formando a articulação radioulnar proximal, permitindo o movimento de pronação e supinação do antebraço.

O ligamento colateral ulnar (medial), se estende do epicôndilo medial do úmero até o processo coronóide e o olécrano da ulna, sendo dividido em três porções: anterior, semelhante a um cordão e é considerada a porção mais forte; posterior, é considerada a porção fraca; e oblíqua, delgada.

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2.3 - Neuroanatomia

O membro superior é inervado pelo plexo braquial que se origina dos ramos ventrais dos nervos espinhais C5, C6, C7, C8 e T1. A fusão dessas raízes forma os troncos superior, médio e inferior, ou seja, as raízes de C5 e C6 formam o tronco superior, a raiz de C7 forma o tronco médio e as raízes de C8 e T1 formam o tronco inferior.

Os troncos superior, médio e inferior emitem fibras anteriores e posteriores que irão formar os fascículos de onde se formarão os nervos terminais. Vale salientar que as fibras anteriores se destinarão a inervar a região anterior do braço e antebraço, ou seja, os músculos flexores, e as fibras posteriores irão inervar a região posterior, ou seja, os músculos extensores.

2.3.1 - Nervo Mediano

Formado pelos fascículos medial e lateral (divisão anterior dos troncos superior, médio e inferior), o nervo mediano possui fibras de C5, C6, C7, C8 e T1.

Em seu trajeto descendente pelo braço o nervo mediano se localiza lateral à artéria braquial e segue cruzando inferiormente a aponeurose bicipital e passando entre

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as duas fixações proximais do músculo pronador redondo, se posicionando posterior ao flexor superficial dos dedos e em seguida junto a membrana interóssea.

Em seu trajeto ele inerva todos os músculos flexores e pronadores do antebraço, exceto o m. flexor ulnar do carpo e a porção medial do flexor profundo dos dedos.

2.3.2 - Nervo Musculo-Cutâneo

Formado pelos fascículos lateral (divisão anterior dos troncos superior e médio), o nervo músculo-cutâneo possui fibras de C5, C6 e C7.

Em seu trajeto descendente pelo braço o nervo músculo-cutâneo cruza o músculo coracobraquial e segue em seu trajeto descendente pelo braço entre os músculos braquial e bíceps braquial emergindo superficialmente lateralmente ao tendão do bíceps braquial.

Em seu trajeto ele inerva todos os músculos da região anterior do braço e a pele da região Antero lateral do antebraço.

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2.3.3 - Nervo Radial

Formado pelos fascículos posteriores (divisão posterior dos troncos superior, médio e inferior), o nervo radial possui fibras de C5, C6, C7, C8 e T1).

Em seu trajeto descendente pelo braço o nervo radial segue junto ao úmero (sulco radial) e próximo ao cotovelo ele passa entre os músculos braquiorradial e braquial e ao nível do epicôndilo lateral divide-se em ramos superficial e profundo.

O ramo superficial segue sobre o braquiorradial inervando a metade lateral da mão, até a falange proximal do dedo médio. O ramo profundo penetra pelo músculo supinador e vai inervar o próprio músculo e todos os outros músculos extensores do membro superior.

Vale salientar que no seu trajeto, todos os nervos do membro superior estão susceptíveis a sofrer compressões devido a relação direta com as diferentes interfaces. Os músculos extensores do braço, bem como, o braquiorradial e os extensores radial longo e curto do carpo recebem a sua inervação antes da divisão em superficial e profundo.

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2.3.4 – Nervo ulnar

Formado principalmente pelas raízes de C8 e T1 tem seu trajeto descendente pela região medial da braço cruzando o cotovelo posteriormente ao epicôndilo medial do úmero, em uma região denominado túnel cubital, seguindo pela região antero-medial do antebraço até atingir a mão.

O nervo ulnar penetra na mão por um canal superficial situado entre pisiforme e hamato por cima do ligamento anular do carpo. Está coberto por uma expansão do tendão do flexor ulnar do carpo.

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2.4 – Sistema muscular

2.4.1 - Braquial

Estende do processo coronóide da ulna até a superfície anterior do úmero. É exclusivamente flexor do cotovelo. Sua inervação é feita pelo nervo musculocutâneo (C5, C6 e C7).

2.4.2 - Bíceps Braquial

Posicionado sobre o braquial, tem duas fixações proximais: a porção longa, no tubérculo supraglenóide; e a porção curta, no processo coracóide. As duas porções se fixam distalmente na tuberosidade do rádio. Sua aponeurose se une com a aponeurose profunda que cobre a origem dos músculos flexores do antebraço. A eficácia do bíceps é máxima quando o cotovelo se encontra a 90 graus. É também o supinador mais

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importante, já que quando o antebraço se encontra em pronação, o tendão do bíceps se enrola no colo do rádio.

É inervado pelo nervo musculocutâneo (C5, C6 e C7).

2.4.3 - Braquioradial

Estende-se do processo estilóide do rádio até a margem externa (crista supra-condilar) do úmero. Sua função principal é a flexão do cotovelo. É acessório da supinação quando o antebraço está em pronação máxima. É inervado pelo nervo radial (C5, C6, C7 e C8).

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2.4.4 - Tríceps Braquial

O músculo tríceps braquial tem 3 fixações proximais sendo duas no úmero (cabeça medial e lateral) e uma no tubérculo subglenoideo. Esses três ventres se unem em um tendão comum que se fixará no olecrano. Seu ângulo de eficácia máxima se encontra com flexão do cotovelo de 20 a 30 graus.

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2.4.5 - Ancôneo

O músculo ancôneo é um pequeno músculo triangular que se estende do epicôndilo lateral do úmero até a face posterior da ulna. Agonista do tríceps recebe inervação do nervo radial (C5, C6, C7 e C8).

2.4.6 – Supinador

O músculo supinador tem sua fixação proximal por baixo da cavidade sigmóide da ulna, no quarto superior do bordo externo da ulna na parte posterior do ligamento anular e no ligamento lateral externo. Sua fixação distal esta na face antero - externa do rádio, desde o ligamento anular até a inserção do pronador redondo.

É inervado pelo nervo radial (C5, C6, C7 e C8)

2.4.7 - Pronador Redondo

Sua fixação proximal ocorre no epicôndilo medial e outro no processo coronóide, dirigindo-se obliquamente para baixo e para fora para se fixar distalmente na parte média da face externa do rádio.

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2.4.8 - Pronador Quadrado

Possui suas fixações no quarto inferior da borda anterior da ulna por meio de um tendão largo e na face anterior do quarto inferior do rádio. É inervado pelo nervo mediano (C5, C6, C7, C8 e T1).

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2.5 – SISTEMA VASCULAR

2.5.1 - Sistema Arterial

Quando as artérias subclávias originadas do arco aórtico (esquerda) e do tronco braquiocefálico (direita) atingem o altura da primeira costela são chamadas de artéria axilar e ao nível da crista do tubérculo menor são chamadas de artéria braquial.

A artéria braquial é relativamente superficial seguindo pela borda medial do bíceps braquial e próxima ao cotovelo se posiciona em um plano mediano, entre o tendão do bíceps e o nervo mediano

Na altura do cotovelo a artéria braquial se divide em artéria radial e ulnar. A artéria radial segue seu trajeto descendente coberta pelo músculo braquirradial e próxima ao punho ela emerge lateralmente ao tendão do músculo flexor radial do carpo (nessa região a artéria braquial pode ser facilmente palpada).

A artéria ulnar segue seu trajeto descendente coberta pelo músculo com origem no epicôndilo medial e segue sobre o músculo flexor profundo dos dedos. Em sua porção distal ela emerge lateralmente ao tendão do músculo flexor ulnar do carpo (nessa região a artéria braquial pode ser facilmente palpada).

2.5. 2 -

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Sistema Venoso

As veias palmares dirigem-se para o dorso da mão que juntamente com as veias dorsais formam a veias cefálica e basílica. A veia cefálica ascende lateralmente no antebraço e braço e atingindo o ombro na região do sulco deltopeitoral e passando por baixo da clavícula termina na veia axilar. Já, a veia basílica ascende medialmente no antebraço e ao atingir a metade do braço se torna profunda, terminando na veia axilar.

2.6 – Inervação autônoma

O tônus das artérias é controlado pelo sistema nervoso simpático, e esse, quando relacionado ao controle dos vasos sanguíneos do membro superior, esta localizado na região cervicotorácica.

3- FISIOLOGIA ARTICULAR

O complexo articular do cotovelo é composto por três articulações: umeroulnar, umerorradial e Radioulnar proximal, permitindo com que ocorram os movimentos de flexão, extensão, pronação e supinação.

A tróclea e o capítulo do úmero articulam-se com a incisura troclear da ulna e com a face superior ligeiramente côncava da cabeça do rádio, respectivamente. Por essa

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razão existem articulações úmero-ulnar e úmero-radial. Estas duas articulações realizam movimentos de flexão e extensão.

A articulação radioulnar proximal é uma articulação sinovial do tipo trocóide, que permite movimento da cabeça do rádio sobre a ulna. A cabeça do rádio articula-se com a incisura radial da ulna e é mantida na posição pelo ligamento anular.

3.1 - Flexão

É o movimento de aproximação do antebraço em relação ao braço podendo atingir 145 graus quando realizado de forma ativa e 160 graus se realizado de forma passiva (devido a acomodação da massa muscular).

3.2 - Extensão

É o afastamento do antebraço em relação ao braço podendo atingir 180 graus devido a presença da fossa do olecrano.

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3.3 - Pronação / Supinação

Considerando a articulação radio-ulnar proximal, o movimento de pronação e supinação ocorre devido a rotação da cabeça do rádio em torno do seu próprio eixo. Essa rotação, conforme dito anteriormente é garantida pelo ligamento anular.

No final da pronação a cabeça do rádio realiza um deslizamento posterior e no final da supinação um deslizamento anterior.

No movimento de prono-supinação a ulna também realiza pequenos movimentos rotacionais. Considerando-se um eixo axial que passa na linha média do antebraço (entre o radio e a ulna), a ulna realiza:

ü um movimento de rotação interna na supinação, pois aproxima-se desse eixo

ü um movimento de rotação externa na pronação, pois afasta-se desse eixo.

4 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS – descrição, avaliação e

correção

Podem-se distinguir duas classes de causas de disfunção do cotovelo: as causas diretas e indiretas.

I. Causas diretas - problemas posturais;

- torções ou rotações forçadas do antebraço; - traumas e gestos não controlados.

II. Causas indiretas

- disfunções metaméricas cervicais;

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- adaptações de disfunções do punho repercutindo sobre o cotovelo.

4.1 – Disfunções em lateralidade

4.1.1 - Lateralidade interna umeroulnar

Esta disfunção se produz por um movimento forçado do cotovelo com o punho em extensão promovendo um deslizamento lateral interno do úmero em relação à ulna e radio, ou da ulna e radio em relação ao úmero, aumentando assim o valgo fisiológico.

A fixação desta disfunção é conseqüência de hiperatividade dos músculos radiais e braquiorradial.

Pode ocasionar sintomas locais: • dor na região externa da

articulação radioumeral devido a compressão local;

• dor na região interna da articulação devido ao tensionamento do ligamento lateral interno.

Esta disfunção pode estar associada a disfunção em rotação externa da ulna e a uma disfunção de posterioridade da cabeça do radio.

4.1.2 - Lateralidade externa umeroulnar

É uma disfunção menos frequente que a anterior, provavelmente pela angulação fisiológica da articulação do cotovelo.

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Esta disfunção se produz por um traumatismo em tração (segurar cargas pesadas), ocorrendo um fechamento a interlinha articular interna e abertura da interlinha articular externa.

A fixação desta disfunção é conseqüência de hiperatividade dos músculos pronador redondo e braquial

Pode ocasionar sintomas locais: • dor na parte externa do cotovelo

devido a tensão dos ligamentos lateral externo e anular.

Esta disfunção pode estar associada a disfunção em rotação interna da ulna e a uma disfunção de anterioridade da cabeça do radio.

4.2 – Teste de mobilidade das lateralidades

Paciente sentado e osteopata em pé na sua frente.

Com o ombro a 90º e o cotovelo estendido, o osteopata deve posicionar o punho do paciente entre seu tronco e seu cotovelo. Em seguida deve tomar contato com a região tênar das suas mãos na região medial e lateral da articulação do cotovelo com o antebraço em posição neutra de prono-supinação.

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Estabilizando a região distal do antebraço, o osteopata deve efetuar movimentos de translação medial e lateral na articulação do cotovelo, percebendo a presença ou ausência do jogo articular.

4.3 – Técnicas de correção para as disfunções em lateralidade

4.3.1 - Técnica articulatória para o cotovelo

Esta técnica poder ser utilizada para as disfunções de lateralidade interna ou externa umeroulnar.

Paciente em decúbito dorsal.

Osteopata em pé em finta anterior ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de abdução e antebraço em posição neutra de pronação-supinação.

Quando existe a disfunção em lateralidade interna, é colocada uma rotação medial no ombro do paciente, apoiando-o sobre uma toalha no epicôndilo medial (para evitar o contato doloroso com a maca).

Quando é a disfunção de lateralidade externa, é colocada rotação lateral do ombro, apoiando o epicôndilo lateral na maca. A mão interna estabiliza o ombro e a

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mão externa na borda lateral da mão do paciente. O movimento, rítmico e lento deve ocorrer no sentido da circundução.

4.3.2 - Técnica de lift-off para o cotovelo

Essa técnica é utilizada para corrigir a disfunção de lateralidade interna do cotovelo. Paciente e osteopata sentados.

Paciente posicionado com o membro superior em 90 graus de abdução e rotação interna. Seu antebraço fica em posição neutra de pronação-supinação, com a porção medial (epicôndilo) do cotovelo em contato com o esterno do Osteopata.

Mão proximal sensitiva posicionada em pinça (polegar e indicador) na interlinha articular e cotovelo estabilizando o ombro do paciente.

Mão distal toma contato com o punho.

O osteopata deve reduzir os parâmetros para buscar a barreira motriz, realizando uma projeção anterior do seu esterno enquanto estabiliza seu ombro e seu punho.

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Após chegar à barreira, o osteopata deve realizar um impulso em alta velocidade projetando seu esterno anteriormente no sentido de abertura da interlinha articular.

4.3.3 - Técnica de thrust para disfunção em lateralidade interna

O paciente se encontra sentado, com flexão de ombro de 90 graus, antebraço em prono-supinação neutra e cotovelo em extensão.

O osteopata fica em pé em frente ao paciente, em finta anterior, apoiando o punho do paciente entre seu tronco e seu cotovelo.

Sua mão externa toma contato proximalmente no antebraço para controlar a flexão-extensão do cotovelo.

Sua mão interna toma contato com o “calcanhar da mão” no epicôndilo medial, enquanto os dedos envolvem a parte posterior da articulação. O antebraço deve estar perpendicular a articulação do cotovelo.

Deve-se buscar a barreira motriz regulando a flexão-extensão com a mão externa e levando a mão interna no sentido da translação lateral.

O thrust se realiza de forma balística no sentido da translação lateral do cotovelo.

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4.3.4 – Técnica de Mill’s para lateralidade interna umeroulnar

Paciente em decúbito dorsal com o membro superior abduzido em cerca de 45º. Osteopata sentado ao lado do paciente, na altura do tórax e voltado para seus pés.

Deve-se posicionar o ombro do paciente em rotação medial, deixando o epicôndilo medial apoiado na coxa do osteopata.

A mão interna toma um contato sensitivo com o polegar e indicador na interlinha da articulação radioumeral, e o antebraço estabiliza o ombro do paciente na maca.

A mão externa toma um contato com o punho do paciente.

Deve-se buscar a barreira motriz regulando a flexão-extensão do cotovelo, levando o punho do paciente na direção do solo e a coxa do osteopata na direção do teto. Assim que atingir a barreira, é realizado um thrust aumentando esses parâmetros.

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4.3.5 - Técnica de thrust para disfunção em lateralidade externa

O paciente se encontra sentado, com flexão de ombro de 90 graus, antebraço em prono-supinação neutra e cotovelo em extensão.

O osteopata fica em pé em frente ao paciente, em finta anterior, apoiando o punho do paciente entre seu tronco e seu cotovelo.

Sua mão interna toma contato proximalmente no antebraço para controlar a flexão-extensão do cotovelo.

Sua mão externa toma contato com o “calcanhar da mão” no epicôndilo lateral, enquanto os dedos envolvem a parte posterior da articulação. O antebraço deve estar perpendicular a articulação do cotovelo.

Deve-se buscar a barreira motriz regulando a flexão-extensão com a mão interna e levando a mão externa no sentido da translação medial.

O thrust se realiza de forma balística no sentido da translação medial do cotovelo.

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4.4 – Disfunções da cabeça do rádio

4.4.1 - Disfunção anterior da cabeça do rádio

Esta disfunção pode ser provocada por uma extensão forçada do cotovelo em supinação. Devido à tração contrária dos músculos flexores ocorre uma fixação anterior da cabeça do rádio pelo espasmo dos músculos bíceps e pronador redondo.

Quando sintomática, pode causar dor ligamentar pela tensão do feixe anterior do ligamento lateral externo do cotovelo e dor na região antero - externa do cotovelo. Além disso, o paciente poderá apresentar limitação e dor na extensão e pronação do cotovelo.

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Na palpação que sempre deve ser feita de forma bilateral e comparativa, a cabeça do rádio encontra-se mais dolorosa e anterior de um lado, e com restrição ao deslizamento posterior em pronação e flexão do cotovelo.

4.4.2 - Disfunção posterior da cabeça do radio

Esta disfunção pode ser provocada por um movimento de pronação forçada ocorrendo fixação posterior da cabeça do radio por um espasmo do supinador, que produz um bloqueio do menisco presente na articulação.

Quando sintomática, pode causar dor na parte posteroexterna do cotovelo e também limitação na extensão e na supinação do antebraço. A extensão passiva pode ser dolorosa. A dor é produzida por tensão do feixe posterior do ligamento lateral externo do cotovelo.

Na palpação que sempre deve ser feita de forma bilateral e comparativa, a cabeça do rádio encontra-se mais dolorosa e posterior de um lado, e com restrição ao deslizamento anterior em supinação e extensão do cotovelo.

4.5 – Teste de mobilidade da cabeça do rádio

O paciente encontra-se sentado com o cotovelo a 90º de flexão.

O osteopata toma contato uma das mãos na parte distal do antebraço do paciente para controlar os movimentos.

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Com sua outra mão, tomar contato sensitivo com o dedo indicador no epicôndilo lateral e o dedo médio na cabeça do rádio. O contato no epicôndilo serve como referência.

O osteopata deve induzir os movimentos de pronação e supinação até sua amplitude máxima e perceber o comportamento da cabeça do rádio.

Durante o movimento de pronação máxima, espera-se que a cabeça do rádio desloque no sentido posterior, enquanto que na supinação a cabeça do rádio deve deslocar-se no sentido anterior.

ü Caso a cabeça do rádio não se desloque posteriormente no final da pronação, existe uma disfunção de anterioridade.

ü Caso a cabeça do rádio não se desloque anteriormente no final da supinação, existe uma disfunção de posterioridade.

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4.6 - Técnicas de correção para as disfunções da cabeça do rádio

4.6.1 - Técnica de thrust para cabeça do radio posterior

Paciente em decúbito dorsal com membro superior em abdução (30-45º).

Osteopata em pé em finta anterior na altura do tórax do paciente, olhando para seus pés.

Sua mão externa toma um contato com o punho do paciente sendo que o dedo mínimo fica entre o polegar e o indicador do paciente realizando o movimento de pronação do antebraço e flexão do punho.

A mão interna toma contato com o polegar na parte posterior da cabeça do radio. É uma técnica dinâmica na qual o osteopata deve buscar a barreira da cabeça do radio realizando movimentos simultâneos de:

• extensão do cotovelo com • pronação e flexão do punho

• anteriorização da cabeça do radio com o polegar

Após encontrar a barreira articular o Osteopata deve realizar um impulso em alta velocidade e baixa amplitude aumentando os parâmetros descritos anteriormente, em especial a anteriorização da cabeça do rádio.

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thrust para cabeça do rádio anterior

Osteopata em pé em finta anterior na altura da pelve do paciente olhando para sua cabeça.

Sua mão interna toma contato no punho do paciente e levar o cotovelo a 90 graus de flexão inicialmente, com o antebraço pronado.

Sua mão externa tomar contato com os dedos índice e médio na região anterior da cabeça do rádio fazendo um tissue pull para aprofundar o contato e levar a cabeça do rádio no sentido anterior.

O osteopata deve reduzir os parâmetros fazendo translação anterior da cabeça do rádio e aumentando a flexão do cotovelo até encontra a barreira. O thrust se realiza com tração da cabeça do radio na direção anterior e aumentando levemente a flexão do cotovelo.

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Cotovelo

4.6.3 - Técnica de thrust para cabeça do rádio anterior sentado

Paciente sentado com membro superior em 90 graus de flexão de ombro.

Osteopata em pé em finta anterior. A mão distal toma um contato no punho do paciente. A outra mão toma contato com os dedos na parte posterior do cotovelo e palma da mão no epicôndilo medial de maneira que o polegar tome um contato na parte anterior da cabeça do radio.

Levar o antebraço em pronação máxima aumentando o contato na cabeça do radio. O thrust se realiza num impulso com o polegar na cabeça do rádio levando a mesma de medial para lateral, o que acaba gerando uma posteriorização.

4.7 – Disfunções rotacionais da ulna

4.7.1 - Disfunção em rotação interna da ulna

Esta disfunção é ocasionada por um desequilíbrio miofascial, sendo que a ulna encontra-se fixada em rotação interna, no sentido do eixo axial que se localiza entre o radio e ulna. Durante a supinação, fisiologicamente a ulna realiza uma pequena rotação se aproximando desse eixo médio.

O mecanismo disfuncional ocorre devido um movimento de supinação forçada, ou até mesmo de maneira adaptativa/secundária a outras disfunções. A rotação interna da ulna é fixada por hiperatividade do músculo supinador.

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Geralmente o paciente não relata dor, somente limitação de movimento de pronação. Pelo fato dessa disfunção ser causada especialmente por distúrbios miofasciais recomenda-se que sua correção seja efetuada por técnicas de tecidos moles ao invés de técnicas de alta velocidade.

Esta disfunção pode estar associada a uma lateralidade externa do cotovelo e/ou a disfunção anterior da cabeça do rádio.

4.7.2 - Disfunção em rotação externa da ulna Esta disfunção é ocasionada por

um desequilíbrio miofascial, sendo que a ulna encontra-se fixada em rotação externa, se afastando do eixo axial que se localiza entre o radio e ulna. Durante a pronação, fisiologicamente a ulna realiza uma pequena rotação se afastando desse eixo médio.

O mecanismo disfuncional ocorre devido um movimento de pronação forçada, ou até mesmo de maneira adaptativa/secundária a outras disfunções. A rotação externa da ulna é fixada por hiperatividade dos músculos pronadores (redondo e quadrado).

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Cotovelo

Geralmente o paciente não relata dor, somente limitação de movimento de supinação. Pelo fato dessa disfunção ser causada especialmente por distúrbios miofasciais recomenda-se que sua correção seja efetuada por técnicas de tecidos moles ao invés de técnicas de alta velocidade.

Esta disfunção pode estar associada a uma lateralidade interna do cotovelo e/ou a disfunção posterior da cabeça do rádio.

4.8 - Teste de mobilidade para a ulna

Paciente em decúbito dorsal com o cotovelo a 90 graus. O Osteopata toma contato com a mão interna no punho do paciente e a outra mão posicionada:

• com o dedo indicador na fossa entre epicôndilo lateral e o olecrano • dedo médio na fossa entre epicôndilo medial e olecrano.

Realizar movimentos de pronação e supinação do antebraço e sentir o deslocamento do olecrano.

ü Na pronação (rotação externa da ulna), o olecrano se desloca lateralmente, ou seja, ocorre um fechamento da fossa entre o olecrano e epicôndilo lateral.

ü Na supinação (rotação interna da ulna), o olecrano se desloca medialmente, ou seja, ocorre um fechamento da fossa entre o olecrano e epicôndilo medial.

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Cotovelo

Caso a ulna apresente restrição para realizar um dos movimentos, existe uma disfunção que é denominada no sentido livre de movimento da ulna, seja em rotação interna ou externa.

4.9 – Técnicas de correção para as disfunções de rotação da ulna

4.9.1 – Técnica de energia muscular para disfunção em rotação interna da ulna

Osteopata em pé, em finta anterior na altura da pelve do paciente, olhando para sua cabeça.

Sua mão externa toma contato no punho do paciente levando cotovelo a 90 graus e pronação máxima.

A mão interna vai tomar um contato proximal na ulna, sendo que o dedo indicador fica posterior e o polegar anteriormente à ulna.

Inicialmente deve-se realizar uma compressão

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Cotovelo

cotovelo. Em seguida, levar a ulna em pronação máxima no sentido da correção (rotação externa) e pedir contrações isométricas em supinação com duração entre 3-5 segundos. Ao final de cada contração, o Osteopata deve encontrar a nova barreira em pronação ou rotação externa da ulna.

4.9.2 – Técnica de energia muscular para disfunção em rotação externa da ulna

Osteopata em pé, em finta anterior na altura da pelve do paciente, olhando para sua cabeça.

Sua mão externa toma contato no punho do paciente levando cotovelo a 90 graus e supinação máxima.

A mão interna vai tomar um contato proximal na ulna, sendo que o dedo indicador fica posterior e o polegar anteriormente à ulna.

Inicialmente deve-se realizar uma compressão da ulna no sentido da maca com o intuito de relaxar o sistema capsuloligamentar do cotovelo. Em seguida, levar a ulna em supinação máxima no sentido da correção (rotação interna) e pedir contrações isométricas em pronação com duração entre 3-5 segundos. Ao final de cada contração, o Osteopata deve encontrar a nova barreira em supinação ou rotação interna da ulna.

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Cotovelo

5 – TÉCNICAS DE TECIDOS MOLES

5.1 - Técnica de liberação do músculo bíceps braquial Paciente em decúbito dorsal.

Osteopata sentado ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de abdução e pronação,apoiando-o sobre a coxa. A mão interna apóia a parte posterior do cotovelo e a mão externa na região do punho do paciente.

O stretching deve ocorrer no sentido da extensão e rotação interna do ombro, pronação e extensão do cotovelo.

5.2 - Técnica de liberação do músculo tríceps braquial Paciente em sentado.

Osteopata em pé atrás do paciente posicionando o membro superior em flexão máxima de ombro e cotovelo, somado a rotação externa. A mão interna traciona o punho e a mão externa permanece na região da borda lateral da escápula, fixando-a.

O stretching deve ocorrer aumentando os parâmetros da posição inicial.

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Cotovelo

5.3 - Técnica de liberação do músculo braquial Paciente em decúbito

dorsal.

Osteopata sentado ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de abdução e apoiando-o sapoiando-obre a capoiando-oxa. A mãapoiando-o interna apóia a parte posterior do cotovelo e a mão externa na região do punho do paciente.

O stretching deve

ocorrer no sentido da rotação interna do ombro, supinação e extensão do cotovelo.

5.4 - Técnica de liberação do músculo supinador Paciente em decúbito dorsal.

Osteopata em pé ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de flexão de ombro. A mão interna apóia o cotovelo e a mão externa na região do punho do paciente com o polegar apoiando a região anterior e os dedos na região posterior do punho. O stretching deve ocorrer no sentido da pronação e extensão do cotovelo.

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Cotovelo

5.5 - Técnica de liberação do músculo pronador Paciente em decúbito

dorsal.

Osteopata em pé ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de flexão de ombro. A mão externa apóia a região posterior do cotovelo e a mão interna na região do punho do paciente com o polegar na região posterior e os dedos na região anterior.

O stretching deve ocorrer no sentido da supinação e extensão do cotovelo.

5.6 - Técnica de liberação dos músculos flexores de punho Paciente em decúbito

dorsal.

Osteopata sentado ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de abdução e apoiando-o sobre a coxa. A mão interna apóia a parte posterior do cotovelo e a mão externa na palma da mão do paciente.

O stretching deve ocorrer no sentido da extensão do cotovelo e punho.

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Cotovelo

5.7 - Técnica de liberação dos músculos extensores de punho Paciente em decúbito

dorsal.

Osteopata sentado ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de abdução e pronação, apoiando-o sobre a coxa. A mão interna apóia a parte posterior do cotovelo e a mão externa dorso da mão do paciente.

O stretching deve

ocorrer no sentido da flexão do punho e extensão do cotovelo.

5.8 - Técnica de liberação do músculo braquirradial Paciente em decúbito dorsal.

Osteopata sentado ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de abdução e antebraço em posição neutra, apoiando-o sobre a coxa. A mão interna apóia o cotovelo e a mão externa na borda lateral da mão do paciente.

O stretching deve ocorrer no sentido do desvio ulnar e extensão do cotovelo.

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Cotovelo

5.9 - Técnica de liberação do músculo pronador redondo Paciente em decúbito dorsal.

Osteopata sentado ao lado do paciente posicionando o membro superior em 90 graus de flexão de cotovelo e pronação máxima. A mão interna fixa o músculo pronador redondo e a mão externa posicionada no punho do paciente promove o movimento de supinação.

O stretching deve ocorrer pela combinação da fixação do pronador associada ao movimento de supinação.

6 – PATOLOGIAS DO COTOVELO

6.1 – Epincondilites

6.1.1 - Epicondilite lateral

Conhecida também como cotovelo de tenista a epicondilite lateral é causada por movimentos repetitivos de extensão do punho e/ou de supinação de antebraço associada ou não a disfunções diretas.

Os sinais clínicos evidentes são dor no epicôndilo lateral, pontos dolorosos na palpação do supinador e/ou nos músculos extensores do punho e dor na contração isométrica e no alongamento desses músculos.

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Cotovelo

6.1.2 - Epicondilite medial

Conhecida também como cotovelo de golfista é menos freqüente que epicondilite lateral. Sua etiologia esta relacionada aos movimentos repetitivos de flexão e de pronação associada ou não disfunções diretas.

Os sinais clínicos evidentes são dor na parte medial e anterior do epicôndilo medial, pontos dolorosos na palpação do pronador redondo e/ou flexor ulnar do carpo, dor na contração isométrica e no alongamento desses músculos.

6.1.3 - Epicondilite de origem cervical

Existem fatores importantes em C5, C6 e C7 que podem desencadear dor no epicôndilo, ou provocar o aumento e a manter uma epicondilite já existente. Afeta os esclerótomos e às vezes os miótomos dos músculos que se fixam no epicôndilo, entre outros o supinador. A posterioridade cervical geralmente está homolateral, em C5, C6 e C7. Na avaliação, haverá dor a palpação do epicôndilo, sensibilidade muscular no miótomo e dermalgia reflexa no nível correspondente. Os movimentos do cotovelo estão relativamente livres.

Pode ocorrer uma combinação de disfunções cervicais e lesões articulares do cotovelo. A lesão neurovascular metamérica cervical manifesta uma modificação da vascularização local, o que favorece a inflamação do tendão, devido às pressões mecânicas. As lesões mecânicas do cotovelo em lateralidade provocam um estado de exigência permanente das inserções tendinosas. O mais freqüente, do ponto de vista mecânico, é a lesão de C5, C6 e C7, lesão de rotação interna da ulna, lateralidade interna do cotovelo e lesão posterior da cabeça do radio.

6.2 - Síndrome do pronador redondo

Este músculo tem dois feixes pelos quais passa o nervo mediano. A etiologia desta síndrome pode ser um traumatismo do cotovelo, ou microtraumatismos repetidos em supinação ou pronação. O músculo pode se contraturar e provocar a irritação do nervo. Normalmente os sintomas são dor nesta zona, parestesia no território sensitivo do nervo mediano, sobretudo os dedos indicador e médio. O diagnóstico pode ser realizado pelo teste de Tinel, posicionando o antebraço em extensão e supinação e realizar

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Cotovelo

percussão sobre o nervo. É positivo se produzir dor e parestesia. Também podemos perceber se os sintomas são despertados no teste do pronador redondo.

6.3 - Síndrome do nervo ulnar

O nervo ulnar passa na fossa entre o epicôndilo medial e olecrano. Quando existe uma disfunção em lateralidade externa, o nervo é estirado para fora; e quando existe uma lesão de lateralidade interna é deslocado para dentro.

Como sintoma o paciente relata parestesia e dor no borda ulnar do antebraço e nos últimos dois dedos. Os sinais evidenciados são dor na palpação do canal epicôndilo-olecraneano, acompanhado ou não de parestesias.

7 – TESTES ORTOPÉDICOS

7.1 - Teste de epicondilite lateral ou cotovelo de tenista O avaliador deve fixar o

antebraço do paciente e pedir para fechar a mão e estender o punho. Nessa posição, aplicar com a mão externa uma pressão sobre o dorso forçando o movimento no sentido da flexão.

Caso o paciente relate uma dor súbita no epicôndilo lateral o teste é considerado positivo

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Cotovelo

7.2 - Teste de epicondilite medial ou cotovelo de golfista Deve-se fixar o antebraço do

paciente e pedir para fechar a mão e flexionar o punho.

Nessa posição, aplicar com a mão externa uma pressão sobre a mão do paciente, forçando o movimento no sentido da extensão.

Caso o paciente relate uma dor súbita no epicôndilo medial o teste é considerado positivo

8 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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