I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
MELHORIA DA QUALIDADE DO GERENCIAMENTO DE ANTIMICROBIANOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
MANUELA VEIGA DIAS ROCHA
NATAL/RN 2021
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
MELHORIA DA QUALIDADE DO GERENCIAMENTO DE ANTIMICROBIANOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde.
Manuela Veiga Dias Rocha
Orientador: Prof.ª Dra. Thaiza Teixeira Xavier Nobre
Coorientador: Prof. Dr. Zenewton André da Silva Gama
NATAL/RN 2021
III MELHORIA DA QUALIDADE DO GERENCIAMENTO DE ANTIMICROBIANOS EM
UM HOSPITAL PÚBLICO
BANCA EXAMINADORA
Presidente da banca: Professora Dra. Thaiza Teixeira Xavier Nobre (UFRN)
Professor Dr. Zenewton André da Silva Gama (UFRN)
Dra. Heiko Thereza Santana (ANVISA)
Professor Dra. Marise Reis de Freitas (UFRN)
NATAL/RN 2021
IV DEDICATÓRIA
Ao meu pai, Manoel Dias, exemplo e pilar da minha formação como ser humano e profissional (in memoriam).
V AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus, fortaleza que me sustentou até aqui e à minha família que de mãos dadas me incentivou e apoiou nesse momento.
Aos meus pais, exemplos de amor e humanidade, sempre espelhos do que eu almejo ser.
Ao meu marido Alexandre e ao meu filho Bernardo, que mesmo nas dificuldades não descansaram de mim, ofereceram-me cuidado e amor.
Aos meus orientadores Thaiza e Zenewton que me ensinaram a olhar a melhoria da qualidade em saúde sob a ótica da ciência, que compartilharam com muita generosidade tanto conhecimento ao longo desses dois anos.
Aos membros da banca avaliadora, Professora Dra. Marise e Dra Heiko, cujas contribuições foram tão significativas para o enriquecimento desse estudo.
Aos meus companheiros do Hospital que acreditaram, apoiaram e trabalharam para o desenvolvimento deste trabalho. Em especial à equipe do Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar, ao corpo diretivo, Roberta, Dorinei e Dr. Aliomar, à equipe da farmácia e do serviço de controle de infecção hospitalar, em especial ao Dr. Eudes Simões.
À minha amiga e companheira nesse desafio pela melhoria do Sistema Único de Saúde, Fabrícia Rocha, com quem tive o prazer de dividir o conhecimento adquirido ao longo desta formação.
E, por fim, aos meus grandes amigos de turma que caminharam comigo nessa jornada, sustentando e apoiando em todos os momentos.
VI SUMÁRIO Dedicatória... IV Agradecimentos... V Lista de Tabelas...VIII Lista de Figuras...IX Lista de Quadros...X Resumo...XI Abstract...XII Resumen...XIII APRESENTAÇÃO...XIV 1 ANEXAÇÃO DO ARTIGO ... 1 1.1 Introdução ... 1 1.2 Método ... 3 1.2.1 Contexto Local ... 4 1.2.2 Intervenção ... 4
1.2.3 Delineamento do Estudo do Efeito da Intervenção ... 6
1.2.4 Medidas ... 7
1.2.4.1 Critérios de Avaliação da Qualidade ... 7
1.2.5 Análise ... 9
1.2.6 Aspectos éticos ... 9
1.3 Resultados ... 9
1.3.1 Processo de Implementação da Intervenção ... 9
1.3.2 Avaliação e Melhoria do Nível de Qualidade ... 11
1.3.3 Análise da Influência do Contexto ... 16
1.4 Discussão ... 16
1.4.1 Contribuições Gerais do Estudo ... 16
1.4.2 Efeito da Intervenção de Melhoria ... 17
1.4.3 A influência do Contexto na Intervenção ... 20
1.4.4 Limitações do Estudo ... 21
1.5 Conclusões ... 22
REFERÊNCIAS ... 23
VII
2.1 Apêndice 1 – Mapa Conceitual da Intervenção ... 27
2.2 Apêndice 2 – Priorização de Problemas ... 28
2.3 Apêndice 3 – Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa) ... 29
2.4 Apêndice 4 – Protocolo de Antibioticoterapia Empírica ... 30
2.5 Apêndice 5 – Formulário de Uso Restrito de Antimicrobianos ... 47
2.6 Apêndice 6 – Guia de Bolso do Protocolo de Antibioticoterapia Empírica ... 48
2.7 Apêndice 7 – Prescrição Médica ... 49
2.8 Apêndice 8 – MUSIQ ... 50
3 ANEXOS ... 51
VIII Lista de Tabelas
Tabela 01 Cumprimento dos critérios de qualidade no gerenciamento de antimicrobianos antes e depois da intervenção de
IX Lista de Figuras
Figura 01 Diagrama de Afinidades com a síntese das intervenções
propostas. 6
Figura 02 Percentual de cumprimento dos subcritérios da prescrição de
ATB Antes e Depois da Intervenção. 12
Figura 03 Gráfico de Pareto antes e depois da intervenção dos subcritérios de prescrição de ATB.
12
Figura 04 Percentual de resistência a Vancomicina e Carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem)
15
Figura 05 Dose diária dispensada de Imipenem, Meropenem e Vancomicina
X Lista de Quadros
Quadro 01 Critérios de Avaliação da Qualidade para Gerenciamento de
XI Resumo
Introdução: A resistência aos antimicrobianos é um desafio global. Apesar do Brasil possuir regulamentação quanto à implantação de programas de gerenciamento de antimicrobianos como medida de controle, existem poucas experiências de sua implementação. Objetivos: Avaliar o processo de implementação e os efeitos de um ciclo de melhoria do gerenciamento de antimicrobianos em hospital brasileiro. Método: Estudo de intervenção, com desenho quase-experimental e análises antes e depois e de série temporal. O contexto foi de um hospital público de administração direta e referência para urgências na cidade de São Luís - Maranhão, entre novembro de 2018 e dezembro de 2020. A intervenção de melhoria foi participativa, multifacetada e baseada nos dados de uma avaliação prévia com cinco critérios de qualidade (três de processo e dois de resultados) e análise do contexto com o Model
for Understanding Success in Quality. A coleta utilizou prescrições (n=78), formulários
de uso restrito de medicamento (n=78) e dados de consumo de antimicrobianos e resistência microbiana (n= 678). Estimam-se as melhorias absoluta e relativa dos critérios em uma segunda avaliação e em série temporal, bem como sua significância estatística (α=5%). Resultados: O escore do MUSIQ (111) demonstrou que a intervenção poderia ter sucesso, porém enfrentaria barreiras contextuais. Estas foram agravadas pela pandemia da Covid-19 que ocorreu durante a implementação, ao mesmo tempo em que aumentou a consciência para redução de riscos no hospital. A despeito disso, dois dos três critérios de avaliação transversal e quatro de seis subcritérios melhoraram significativamente (p<0,05). Porém, a intervenção não foi suficiente para promover a redução do consumo de antimicrobianos e resistência microbiana. Conclusão: O ciclo de melhoria aplicado é um modelo promissor para implementar boas práticas no gerenciamento de antimicrobianos em hospitais e pode ser ampliado para análise dos efeitos em outros contextos e maior escala.
Descritores: Melhoria da Qualidade, Gestão de Antimicrobianos, Segurança do Paciente.
XII Abstract
Introduction: Antimicrobials resistance is a global challenge. Although Brazil has regulations regarding the implementation of antimicrobial management programs as a control measure, there are few experiences with its implementation. Objectives: To evaluate the implementation process and the effects of an improvement cycle in the management of antimicrobials in a Brazilian hospital. Method: Intervention study with quasi-experimental design and analysis before and after and time series. The context was of a public hospital of direct administration and reference for emergencies in the city of São Luís - Maranhão, between November 2018 and December 2020. The improvement intervention was participatory, multifaceted and based on data from a previous evaluation with five criteria of quality (three of process and two of results) and context analysis with the Model for Understanding Success in Quality. The collection used prescriptions (n=78), forms of restricted use of medication (n = 78) and data on antimicrobial consumption and microbial resistance (n = 678). We estimated the absolute and relative improvement of the criteria in a second evaluation and in a time series, as well as their statistical significance (α = 5%). Results: The MUSIQ score (111) demonstrated that the intervention could be successful but would face contextual barriers. These were exacerbated by the Covid-19 pandemic that occurred during implementation, while raising awareness for risk reduction in the hospital. Even so, two of the three cross-sectional evaluation criteria and four of the six sub-criteria improved significantly (p <0.05). However, the intervention was not sufficient to promote reduction in the consumption of antimicrobials and microbial resistance. Conclusion: The improvement cycle applied is a promising model for implementing good practices in the management of antimicrobials in hospitals and can be extended to analyze its effects in other contexts and on a larger scale.
XIII Resumen
Introducción: La resistencia microbiana es un desafío global. Aunque Brasil tiene regulaciones sobre la implementación de programas de manejo de antimicrobianos como medida de control, hay pocas experiencias con su implementación. Objetivos: Evaluar el proceso de implementación y los efectos de un ciclo de mejora en el manejo de antimicrobianos en hospital brasileño. Método: Estudio de intervención con diseño cuasiexperimental y análisis antes y después y series de tiempo. El contexto fue de un hospital público de administración directa y referencia para emergencias en la ciudad de São Luís - Maranhão, Brasil, entre noviembre de 2018 y diciembre de 2020. La intervención de mejora fue participativa, multifacética y basada en datos de evaluación previa, con cinco criterios de calidad (tres de proceso y dos de resultados) y análisis de contexto con el Modelo para Entender el Éxito en la Calidad. La colección utilizó recetas (n=78), formas de uso restringido de medicamentos (n=78) y datos sobre consumo de antimicrobianos y resistencia microbiana (n=678). Estimase la mejora absoluta y relativa de los criterios en segunda evaluación y en serie temporal, así como su significación estadística (α=5%). Resultados: La puntuación MUSIQ (111) demostró que la intervención podría tener éxito, pero enfrentaría barreras contextuales. Estos se vieron agravados por la pandemia Covid-19 que ocurrió durante la implementación, al tiempo que se generó conciencia sobre la reducción del riesgo en el hospital. Aun así, dos de los tres criterios de evaluación transversal y cuatro de los seis subcriterios mejoraron significativamente (p<0.05). Sin embargo, la intervención no fue suficiente para demostrar la reducción del consumo de antimicrobianos y la resistencia microbiana. Conclusión: El ciclo de mejora aplicado es un modelo prometedor para implementar buenas prácticas en la gestión de antimicrobianos en hospitales y puede extenderse para analizar sus efectos en otros contextos y en mayor escala.
Descriptores: Mejora de la Calidad, Manejo de Antimicrobianos, Seguridad del Paciente.
XIV APRESENTAÇÃO
XV APRESENTAÇÃO
Ao atuar como coordenadora do Núcleo de Acesso à Qualidade Hospitalar e alinhada às diretrizes do mestrado profissional, o gerenciamento inadequado de antimicrobianos emergiu como problema de qualidade que ensejava o desenho de estratégias para o enfrentamento no contexto do Hospital Municipal de Urgência e Emergência Dr. Clementino Moura.
Portanto, o interesse em analisar os problemas, com vistas à melhoria da qualidade do cuidado e à segurança do paciente foi determinante para o desenvolvimento deste estudo, que visa modificar a prática assistencial, por meio da implementação de estratégia multifacetada, direcionada aos critérios de qualidade de menor cumprimento.
A estrutura deste estudo segue as recomendações propostas pelo Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (PPGQualiSaúde/UFRN). Além disso, por se tratar de estudo de abordagem em melhoria da qualidade, com avaliação do impacto de intervenções destinadas a melhorar os cuidados em saúde, este estudo seguiu as diretrizes do Standards for Quality Improvement Reporting
Excellence 2.0 (SQUIRE).
A primeira seção, Introdução, apresenta o tema, a justificativa, bem como o objetivo desta investigação científica.
Em sequência, a seção Método apresenta o detalhamento do percurso metodológico para execução deste estudo e alcance dos objetivos propostos.
Posteriormente, a seção Resultados demonstra os achados relevantes obtidos no desenvolvimento da pesquisa, respondendo aos objetivos. Em seguida, a seção Discussão propõe exposição dos resultados e diálogo destes com a literatura relativa ao tema.
Por fim, a seção Conclusão encerra o estudo, demonstrando o aprendizado alcançado e a aplicabilidade em outros cenários semelhantes, bem como as limitações.
1 1 ANEXAÇÃO DO ARTIGO
1.1 Introdução
A Resistência aos Antimicrobianos (RA) é uma crescente ameaça de ampla preocupação para saúde pública. Cada vez mais, países ao redor do mundo estão preocupados com esse problema tão sério que ameaça as conquistas da farmacologia moderna. Uma era pós-antibiótico em que infecções comuns e ferimentos leves podem matar - longe de ser uma fantasia apocalíptica - é uma possibilidade muito real para o século XXI.1
Infecções resistentes a antimicrobianos afetam mais de 2 milhões de pessoas por ano somente nos Estados Unidos, contabilizando cerca de 23.000 mortes e custos estimados em 55 bilhões de dólares. Projeções sugerem que cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo poderão morrer prematuramente nos próximos 35 anos por infecções resistentes a antimicrobianos.2
A RA é a capacidade de um micro-organismo de resistir à ação de um agente antimicrobiano (ATB). É uma adaptação do micro-organismo ao meio ambiente e resulta em redução ou eliminação da eficácia do agente antimicrobiano para curar ou prevenir a infecção causada por este. As bactérias podem ser naturalmente resistentes a certos antibióticos, resistência intrínseca, mas se torna preocupante quando bactérias que são normalmente suscetíveis a antibióticos se tornam resistentes como resultado da adaptação por meio de mudanças genéticas, resistência adquirida.3
Como todo problema complexo, a RA tem múltiplas causas dentre elas: a falta de regulamentação na comercialização de antimicrobianos em certos países, prescrição inadequada, uso inapropriado por parte dos pacientes com perdas de doses, uso excessivo de antimicrobianos para cultivo de lavouras e animais de consumo humano e dificuldade de acesso aos testes de suscetibilidade de antimicrobianos, o que também contribui para baixa vigilância do perfil de resistência.4
A atual falta de novos antimicrobianos no horizonte para substituir os que se tornam ineficazes demonstra a urgência deste problema de saúde pública, determinando a necessidade de proteger a eficácia dos medicamentos existentes.1
2 Ao buscar atender a essa necessidade, a OMS promoveu, durante muitos anos, o monitoramento global da RA e tomou medidas para aumentar consciência da iminente crise que iria causar. Entre uma série de iniciativas, em 2001, foi publicada a estratégia global de contenção de RA e, em 2011, o tema foi foco do Dia Mundial da Saúde, quando um pacote de políticas de prevenção da RA foi emitido.5-6
Em 2019, o Brasil publicou o Plano de Ação Nacional para Prevenção e Controle da Resistência aos Antimicrobianos (PAN-BR), elaborado em convergência com os objetivos definidos pela aliança tripartite entre a OMS, a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO) e a Organização Mundial de Saúde Animal (OIE), com objetivo de garantir a capacidade de tratar e prevenir doenças infecciosas com medicamentos seguros e eficazes, que sejam de qualidade assegurada e utilizados de forma responsável e acessível a todos que deles necessitem.7
Dentre as recomendações do pacote de políticas de prevenção da RA, estão o controle e a prevenção da disseminação da RA pelos serviços de saúde mediante o desenvolvimento de programas de gerenciamento de uso de antimicrobianos.8 O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos destacou os programas de gerenciamento de antimicrobianos, como estratégia-chave para abordar esse problema. Esse programa é definido como um conjunto de intervenções coordenadas, destinadas a melhorar e medir o uso adequado de antimicrobianos. Assim, visa promover o adequado uso dos antimicrobianos, por meio de iniciativas para seleção correta da droga, dose adequada, duração apropriada do tratamento e via de administração propícia.9-10
Os resultados provenientes da implantação de um programa de gerenciamento de antimicrobianos são expressivos. Estudo realizado no Reino Unido demonstrou que por meio deles, houve redução de 77% de infecção por Clostridium
difficile de 2007 a 2014. Este tipo de infecção é a maior causa de diarreia associada
aos cuidados em saúde, devido ao uso de antimicrobianos, e responde por cerca de 20 mil óbitos ao ano.11-12
Além do impacto sob a redução de infecções, a utilização de um programa de gerenciamento adequado de uso de antimicrobianos aumenta em 70% a possibilidade de cura de uma infecção e reduz em 80% a possibilidade de falhas no tratamento.13
3 Do mesmo modo, estes programas são altamente rentáveis para as organizações de saúde visto que podem gerar economia de 200 mil a 900 mil dólares, como demonstrado em hospitais norte-americanos. A redução de custos pode ser ainda maior quando além da economia no consumo de medicamento, outras economias potenciais são consideradas como a redução do tempo médio de internação e a redução da taxa de readmissão.14-15
Sendo assim, para o enfretamento de um problema tão complexo e que envolve múltiplos profissionais, estudos do tipo intervenção para a melhoria do cuidado parecem garantir bons resultados uma vez que promovem envolvimento dos atores implicados no processo, buscando motivação da equipe, promovendo feedback e reconhecimento. Estudo realizado em hospital na Escócia utilizando esta abordagem demonstrou aumento da conformidade na indicação do antimicrobiano de 24% para 97% após as intervenções de melhoria realizadas.16
No Brasil, em especial no estado do Maranhão, de acordo com o Relatório de Autoavaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, dos 21 critérios analisados, o protocolo de prevenção da resistência microbiana e controle do uso de antimicrobianos apresenta a terceira maior frequência de não conformidades.17
Diante disso, são necessárias medidas de controle e monitorização do uso de antimicrobianos, a fim de promover o uso racional e seguro. Essas medidas podem ser colocadas em prática, por meio de abordagem interdisciplinar, eficiente e capaz de provocar reduções no uso desnecessário e, desta forma, diminuir a RA.10
Desse modo, ao considerar o gerenciamento de antimicrobianos como potente ferramenta no controle da propagação da RA, este estudo trata-se de um projeto de melhoria, com objetivo de avaliar o efeito de uma intervenção multifacetada para melhoria da qualidade do gerenciamento de antimicrobianos em hospital público municipal na cidade de São Luís – Maranhão. Ademais, propõe avaliar o efeito da estratégia e a influência do contexto nos resultados obtidos.
1.2 Método
Este estudo seguiu as diretrizes do Standards for Quality Improvement
4 em melhoria da qualidade, segurança e valor em saúde, usando uma variedade de métodos para estabelecer a associação entre os resultados observados e as intervenções. Desta forma, o SQUIRE 2.0 se aplica ao relato de avaliações qualitativas e quantitativas da natureza e do impacto de intervenções destinadas a melhorar os cuidados de saúde, podendo ser adaptadas conforme necessário para situações específicas.18
1.2.1 Contexto Local
O presente estudo foi desenvolvido no Hospital Municipal Dr. Clementino Moura – Socorrão II, na cidade de São Luís – MA. Este é o maior hospital de urgência e emergência do Maranhão, realiza, em média, 800 cirurgias por mês, é habilitado como Unidade de Alta Complexidade em Traumatologia e Ortopedia. Possui 226 leitos cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), dos quais 30 são leitos complementares de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto.
No hospital, não existe programa de gerenciamento de antimicrobianos que permita o controle do consumo desses medicamentos. O guia de antibioticoterapia empírica, que deveria servir como instrumento para nortear as decisões terapêuticas não está institucionalizado, o alto consumo, as não conformidades na prescrição de antimicrobianos, além da falta de barreira para o consumo parecem contribuir fortemente para o aumento da resistência microbiana.
Na instituição não existe processo padronizado para prescrição segura de medicamentos, o que causa variabilidade na prescrição de antimicrobianos. A gestão de estoque da farmácia é precária, não havendo sistemas informatizados de entrada e saída de medicamentos, o que contribui para gestão de estoque deficiente.
Importante destacar que a instituição é de administração direta e abastecida pela Secretaria Municipal de Saúde e que, portanto, o processo de gestão de compras cabe a esta organização. O desabastecimento de insumos é uma realidade local.
1.2.2 Intervenção
A intervenção de melhoria foi elaborada seguindo o modelo de ciclos de melhoria que têm como ponto de partida a identificação de um problema de qualidade
5 ou uma oportunidade de melhoria em algum aspecto do serviço, cujo objetivo imediato é solucionar o problema, aproveitando, assim, a oportunidade.18
Para tanto, propõe-se que a partir da identificação do problema/oportunidade seja realizada uma sequência de atividades que dão subsídios para a solução do mesmo, quais sejam: (1) analisar o problema em função do conhecimento que se tenha sobre suas causas; (2) definir os critérios, requisitos ou especificações que sirvam para medir o nível de qualidade; (3) desenhar e realizar o estudo propriamente dito do nível da qualidade atual e discutir os resultados, (4) planejar e implantar a intervenção oportuna, cujo efeito na qualidade deve ser medido ao reavaliar o problema.19
Seguindo essas prerrogativas, este projeto de melhoria foi dividido em três etapas, conforme demonstrado no mapa conceitual da intervenção (Apêndice 1). A primeira etapa foi a avaliação do problema local. Nela foi realizada a identificação do problema de forma participativa utilizando brainstorm e estratégia de priorização, definindo-se o gerenciamento de antimicrobianos como problema a ser enfrentado (Apêndice 2).
Em sequência, utilizou-se do diagrama de causa e efeito (Apêndice 3) para analisar as causas. Elaboraram-se e validadaram-se os critérios de qualidade, tendo como base recomendações da literatura para o gerenciamento de antimicrobianos e, a partir destes, foi realizada a avaliação do nível de qualidade local com objetivo de verificar a situação quanto à adesão aos critérios de qualidade antes da intervenção de melhoria.
A última fase da primeira etapa foi o desenvolvimento do desenho da intervenção de melhoria mediante a análise situacional realizada. Para este desenho seguiram-se duas diretrizes principais: elaboração participativa e baseada em dados.
A participação foi assegurada por meio do envolvimento dos atores implicados no processo (equipe de melhoria), quais sejam: médicos assistenciais, médico infectologista do serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH), farmacêuticos, enfermeiros e equipe do núcleo de qualidade. Além disso, foi baseada em dados para que as ações de intervenção fossem direcionadas aos critérios de qualidade de pior conformidade na primeira avaliação do nível de qualidade.
6 Com base na avaliação do problema de qualidade, desenvolveu-se junto à equipe de melhoria uma intervenção multifacetada direcionada aos problemas identificados. As diversas ações propostas estão dispostas no diagrama de afinidades (Figura 01) desta forma, foram abordados os subgrupos de intervenções: melhoria de regulações e padrões, melhoria de sistemas de informação, estratégias de comunicação de mudanças e ações educativas dos profissionais.
Figura 01: Diagrama de Afinidades com a síntese das intervenções propostas.
Fonte: Autoria Própria, 2021.
1.2.3 Delineamento do Estudo do Efeito da Intervenção
Trata-se de estudo quase-experimental e misto, que combinou análise de série temporal e avaliações antes e depois, para melhoria da qualidade do gerenciamento de antimicrobianos, desenvolvido de 2018 a 2020, em hospital público municipal de urgência e emergência na cidade de São Luís – MA, Brasil.
Para realizar avaliação de base deste projeto de melhoria, fundamentada em dados que refletissem a realidade local, procedeu-se a avaliação dos impressos de prescrição de antimicrobianos e dos formulários de uso restrito de antimicrobianos, além de dados consumo de antimicrobianos e de resistência microbiana.
7 Utilizou-se a randomização do tipo amostragem aleatória sistemática, em que foram analisadas 78 prescrições e formulários de uso restrito, este número representa 10% do total de prescrições emitidas, em média, por semana na instituição. Essa amostra foi escolhida com base nas recomendações de Saturno (2017) segundo o qual após decidir o nível ou unidade organizativa que se pretende obter conclusões, estando claros os conceitos de confiança, precisão e representatividade, uma amostra mínima entre 50 e 60 casos costuma ser adequada para análise e tomada de decisões em projetos de melhoria.20
Para análise da resistência microbiana, utilizou-se o total de hemoculturas (678) coletadas no período. Ressalte-se que em alguns meses não foi possível medir a resistência, em virtude da indisponibilidade de hemocultura no hospital.
Esta avaliação foi repetida no decorrer do desenvolvimento deste estudo, com vistas a avaliar o impacto das intervenções.
1.2.4 Medidas
1.2.4.1 Critérios de Avaliação da Qualidade
Os critérios são os instrumentos ou parâmetros utilizados para medir a qualidade. São aspectos essenciais e relevantes da assistência à saúde relacionados com o problema ou a área que queremos avaliar.20
Para a definição dos critérios de qualidade utilizou-se diretrizes nacionais e internacionais para o adequado gerenciamento de antimicrobianos em hospitais8,2.
Os critérios foram cuidadosamente elaborados para que fossem considerados com validade de face, de conteúdo e de critério, relevantes, realistas e aceitáveis; além de terem sua confiabilidade e validade devidamente testadas por métodos estatísticos e realização de estudo piloto, tal como recomendado pela metodologia de análise da qualidade.20
Dessa forma, cinco critério de qualidade foram estabelecidos, conforme demonstrado no quadro abaixo, e com base neles foi realizada a avaliação do nível de qualidade quanto ao gerenciamento de antimicrobianos. Para tanto duas avaliações transversais foram feitas dos critérios 1, 2 e 3, a primeira antes do início da intervenção, servindo de base para o desenvolvimento das estratégias de enfretamento do problema, e a segunda após a intervenção, para avaliar o efeito dela.
8 O critério 4 que diz respeito a resistência microbiana à classe de antimicrobianos carbapenêmicos (meropenem e imipenem) e vancomicina é medido rotineiramente pelo SCIH, foram escolhidos para análise do impacto da intervenção por serem os antimicrobianos que menos sofrem com o desabastecimento, permitindo assim que a análise possa realmente refletir o resultado da intervenção. Visando criar uma linha de base que nos possibilite avaliar os efeitos da intervenção foram utilizados dados desde o ano de 2018 (antes da intervenção) até o ano de 2020.
Quanto ao critério 5 de consumo de antimicrobianos, utilizou-se o dado produzido também pelo SCIH e notificado mensalmente à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) denominado dose diária definida (DDD). Apesar de serem reportados o DDD de todos os antimicrobianos, para este estudo, focou-se na observação dos carbapenêmicos (meropenem e imipenem) e vancomicina, pelos motivos já mencionados acima.
Quadro 01: Critérios de Avaliação da Qualidade para Gerenciamento de Antimicrobianos e suas características.
Critérios de qualidade Fontes de
dados Tipos Avaliações
1. Toda prescrição de ATB deve conter dose, via de administração, diluição (quando necessário), data de início do medicamento, dias decorridos de uso do medicamento e duração total do tratamento
Formulário de 2ª
via de prescrição PROCESSO Transversal 2. Toda prescrição de ATB deve seguir recomendação
do protocolo de antibioticoterapia empírica institucional
Formulário de uso restrito de antimicrobiano
PROCESSO Transversal
3. Todo formulário de uso restrito de antimicrobianos deve estar adequadamente preenchido com: tempo total da terapia e indicação do tratamento
Formulário de uso restrito de antimicrobiano
PROCESSO Transversal
4. Resistência microbiana: tem como base o % de amostras de hemocultura que apresentam resistência aos cabapenêmicos e a vancomicina
Planilha de controle de perfil de resistência microbiana
RESULTADO Longitudinal 5. Consumo de antimicrobianos: para tanto utiliza-se
a dose diária dispensada, calculada conforme recomendação da OMS, com base na fórmula:
A= Total do antimicrobiano consumido em gramas (g) no período de tempo considerado
B= Dose diária padrão do antimicrobiano calculado em gramas para adulto de 70kg, sem insuficiência renal (definido pela OMS)
P= Pacientes-dia, no período de tempo considerado
Planilha de dose
diária dispensada RESULTADO Longitudinal
9 1.2.5 Análise
Para as avaliações iniciais dos critérios de qualidade, realizou-se cálculos dos intervalos de confiança de 95% para as estimativas de conformidade.
A análise da significância estatística da melhoria detectada nas duas avaliações transversais foi feita com teste de hipótese unilateral por meio do cálculo do valor de Z, considerando como hipótese nula a ausência de melhoria, que se rejeitava quando o p-valor era inferior a 0,05.
Para os critérios de qualidade de avaliação longitudinal (série temporal) foi utilizado gráfico de tendência, tendo como base a linha mediana e média.
No que diz respeito a análise de fatores contextuais e a sua influência sobre os resultados de melhoria foram considerados, a partir de análise sintética realizada por meio do Model for Understanding Success in Quality (MUSIQ), de forma a direcionar a avaliação nas dimensões: equipe de melhoria, microsistema, suporte de informação, organização e ambiente.21
O MUSIQ foi realizado em maio de 2019, aplicado com a equipe do núcleo de qualidade do hospital juntamente com o corpo diretivo, as respostas foram definidas por consenso. Desta forma, numa escala do tipo Likert, o avaliador definiu a nota máxima 7 para concordo totalmente e a nota mínima 0 para discordo totalmente, por fim o somatório das notas determinou o score quanto ao sucesso da intervenção.
1.2.6 Aspectos éticos
Considerando a Resolução nº 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), este projeto foi submetido ao sistema do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte da FACISA (CEP-UFRN) em junho de 2019 para a devida apreciação, tendo sido considerado aprovado sob o parecer de número 3.390.982 (Anexo 1).
1.3 Resultados
1.3.1 Processo de Implementação da Intervenção
Na etapa que deu início à intervenção para a melhoria do gerenciamento de antimicrobianos, medidas de regulações e definição de padrões foram tomadas. Neste
10 sentido, foi descrito e validado o protocolo institucional de antibioticoterapia empírica (Apêndice 4) sob a luz das recomendações e normas vigentes no país. Este protocolo é instrumento essencial para a tomada de decisão da equipe médica na escolha do antimicrobiano de acordo com o sítio e o tipo de infecção. Descrevê-lo era fundamental para institucionalizar as boas práticas no consumo de ATB.
Ainda sob a ótica da regulação e padrões foi revisado e modificado o instrumento institucional de uso restrito de antimicrobianos (Apêndice 5), com o objetivo de criar barreira ao consumo e permitir o adequado gerenciamento pela equipe de farmacêuticos do hospital. Dessa forma, todos os ATB´s passaram a ser liberados pela farmácia mediante a análise e correto preenchimento do impresso, que determina o tempo de consumo, o sítio de infecção e a escolha do medicamento, permitindo que o farmacêutico verifique as conformidades para a aprovação da terapia. Ainda relacionado a isso, com o objetivo de aproximar as novas rotinas institucionais postuladas no protocolo de antibioticoterapia empírica, foi desenvolvido o guia de bolso (Apêndice 6) promovendo assim maior alcance das informações para o corpo clínico e de farmacêuticos.
A análise do problema local demostrou a necessidade de medidas para a melhoria de sistemas de informação. Para tanto, foi desenvolvida planilha de controle de consumo de ATB com o objetivo de melhorar gestão do estoque, visto que o hospital não dispõe de sistemas para esta finalidade.
Ademais, finalizando a primeira fase da intervenção, foi realizada a revisão dos modelos de prescrição médica existentes na instituição, o que ensejou a necessidade de padronização e descrição de um modelo único.
Dessa forma, a segunda fase da intervenção teve como foco principal ações para a padronização de um modelo institucional de prescrição médica bem como a descrição do protocolo de prescrição segura, ainda não existente na instituição.
O time de melhoria desenvolveu um modelo único de prescrição médica (Apêndice 7) no qual estratégias de automação de processos foram inseridas, como uma lista suspensa dos medicamentos já padronizada seguindo as recomendações se segurança do paciente. A lista suspensa de antimicrobianos trazia consigo o lembrete para o médico quanto ao dia de uso e duração total da terapia visando minimizar erros relacionados ao tempo de uso do medicamento. Foram realizados
11 testes de mudanças em pequena escala (PDSA) da prescrição, visando garantir a participação da equipe médica no desenho e no aprimoramento desse novo modelo o que pode contribuir para aumentar a adesão à essa rotina.
Considerando que modificar a prática de prescrição médica envolve disseminação do protocolo de prescrição segura e adequação ao novo modelo, o processo de implementação tem se dado de maneira gradual tendo duas unidades de internação como pilotos, quais sejam: Unidade de Terapia Intensiva e Clínica Médica.
Em paralelo a todas essas ações, iniciativas de comunicação das novas práticas junto às equipes assistenciais por meio de reuniões, grupos de trabalho, apresentação de indicadores tem sido utilizadas, bem como a educação dos colaboradores permitindo que uma nova ordem com relação ao gerenciamento de antimicrobianos seja estabelecida na instituição.
1.3.2 Avaliação e Melhoria do Nível de Qualidade
Como pode ser observado na Tabela 01, o critério 1 que diz respeito à prescrição adequada de ATB foi o que apresentou menor cumprimento na primeira avaliação com resultado de 4%, os critérios 2 e 3 que dizem respeito à escolha do ATB conforme o protocolo de antibioticoterapia empírica e o preenchimento adequado do formulário de uso restrito de ATB, tiveram 12% e 77% de cumprimento, respectivamente.
O critério 1 abrange seis subcritérios que juntos definem se uma prescrição de ATB está adequada ou não. Medir o cumprimento individual de cada um destes subcritérios parecia relevante para determinar o foco da intervenção para a melhoria. Observa-se que os subcritérios 4, 5 e 6 que dizem respeito a declaração na prescrição da data de início do medicamento, dias decorridos de uso e duração total do tratamento foram os que apresentaram menor cumprimento na primeira avaliação sendo 24%, 22% e 21%, respectivamente.
Após a intervenção pode-se observar melhoria absoluta e relativa entre 15% e 17% nos critérios 1, 2 com p valor menor que 0,05. Já o critério 3 não apresentou melhoria. Por fim, no que diz respeito aos subcritérios a intervenção de melhoria resultou em melhoria absoluta e relativa significativa, conforme demonstrado na tabela
12 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois
SC_1 SC_2 SC_3 SC_4 SC_5 SC_6
1, sendo o subcritério 5 o que apresentou melhor resultado após a intervenção com melhoria absoluta de 40% e melhoria relativa 51% (p<0,001).
A Figura 02 mostra que a intervenção impactou positivamente os subcritérios, com exceção apenas do subcritério 1, toda prescrição de ATB deve conter dose, que não se alterou após intervenção pois já apresentava cumprimento de 100% na primeira avaliação. Da mesma forma, o gráfico de Pareto antes e depois (Figura 03) demonstra que a intervenção porporcionou melhoria dos subcritérios relacionados à prescrição de ATB.
Figura 02: Percentual de cumprimento dos subcritérios da prescrição de ATB Antes e Depois da Intervenção.
Fonte: Autoria própria, 2021.
Figura 03: Gráfico de Pareto antes e depois da intervenção dos subcritérios de prescrição de ATB.
13 Tabela 01: Cumprimento dos critérios de qualidade no gerenciamento de antimicrobianos antes e depois da intervenção de melhoria.
p1, percentual de cumprimento da primeira avaliação; p2 – Percentual de cumprimento da segunda avaliação. Fonte: Autoria Própria, 2021.
Nº Critério p1 (IC95%) N=78 p2 (IC95%) N=78 Melhoria absoluta p1-p2 (%) Melhoria relativa p1-p2/100-p1 (%) Significância estatística p-valor 1 Toda prescrição de ATB deve conter todos os
subcritérios: dose, via de administração, diluição (quando necessário), data de início do
medicamento, dias decorridos de uso do medicamento e duração total do tratamento
4 (0-8) 19 (10-28) 15% 16% 0,002
2 Toda prescrição de ATB deve seguir
recomendação do protocolo de antibioticoterapia empírica institucional
12 (5-19) 27 (17-37) 15% 17% 0,009
3 Todo formulário de uso restrito de antimicrobianos deve estar adequadamente preenchido com:
tempo total da terapia e indicação do tratamento 77 (68-86) 76 (67-85) -1% _ _
Subcritério (SC) - Critério 1
1 Toda prescrição de ATB deve conter dose 100 100 _ _ _ 2 Toda prescrição de ATB deve conter via de
administração 97 (93-100) 100 3% 100% (NS)
3 Toda prescrição de ATB deve conter diluição 71 (61-81) 78 (69-87) 7% 24% <0,001
4 Toda prescrição de ATB deve conter data de início
do medicamento 24 (15-33) 41 (30-52) 17% 22% 0,012
5 Toda prescrição de ATB deve conter dia decorrido
de uso do medicamento 22 (13-31) 62 (51-73) 40% 51% <0,001
6 Total prescrição de ATB deve conter duração total
14 Para análise do critério 4, foram utilizadas ao todo 678 hemoculturas realizadas no período. Vale ressaltar que em alguns meses não foi possível medir a resistência em virtude da indisponibilidade de hemocultura no hospital. Os resultados (figura 04) demonstram que até outubro de 2018 a média encontrada foi de 5% do total de hemoculturas com germes resistentes à vancomicina. Esta média foi deslocada, chegando à 4% a partir de 2019 até o final de 2020. Já a resistência microbiana aos carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem) nas hemoculturas foi mantida a mediana em 9% no período de 2018 à 2020, observou-se meses com
outliers, de 50% a 29%.
Os resultados observados na Figura 05 demonstram que a intervenção não gerou melhoria no consumo destes antimicrobianos, a mediana do DDD de Imipenem manteve-se em 5,04, de Meropenem em 281 e de Vancomicina em 64,37.
15 Figura 04: Percentual de resistência a Vancomicina e Carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem)
Períodos sem dados: ano 2018 – abril e dezembro; ano 2019 – setembro a dezembro; ano 2020 – junho a agosto e dezembro. Fonte: Autoria Própria, 2021.
Figura 05: Dose diária dispensada de Imipenem, Meropenem e Vancomicina
16 1.3.3 Análise da Influência do Contexto
A influência do contexto foi avaliada conforme os critérios estabelecidos no MUSIQ (Apêndice 8) e apresentou como resultado score de 111, o que demonstra que a intervenção proposta pode ter sucesso, porém enfrenta barreiras contextuais.
1.4 Discussão
1.4.1 Contribuições Gerais do Estudo
Este estudo contribui para a compreensão do processo de implementação de melhorias a prevenção de resistência microbiana por meio do uso racional de ATB em hospitais. Permitiu identificar os problemas locais quanto ao gerenciamento de ATB, demonstrando a necessidade de iniciar um esforço de melhoria para enfrentá-los. Ficaram evidentes as fragilidades existentes quanto às políticas internas para o consumo de ATB, a necessidade de estabelecer padrões para guiar a escolha do ATB conforme o tipo de infecção, de padronização do processo de prescrição e de aproximação das equipes médica, de farmacêuticos e do serviço de controle de infecção hospitalar.
Por meio da análise do problema local, a intervenção permitiu o enfrentamento não só do gerenciamento de antimicrobianos, mas do processo que é intrinsicamente ligado a ele, o de prescrição. Foi possível então iniciar o movimento para a padronização da prescrição de acordo com as melhores práticas de segurança do paciente.
Atingir os resultados esperados quanto ao gerenciamento de ATB exigiu mudança não só em políticas institucionais, mas especialmente na forma como as pessoas executam os processos de cuidado e que determinam o consumo de ATB. Portanto, utilizar uma metodologia para a melhoria da qualidade, numa abordagem multifacetada para os critérios de menor cumprimento e incluindo as pessoas mais afetadas pela mudança nesse novo desenho do processo foram determinantes para modificar e melhorar o sistema.
Diante da carência de experiências práticas de melhoria do uso do gerenciamento de antimicrobianos no Brasil, este estudo fornece uma contribuição para os efeitos do Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções e Programa Nacional de Segurança do Paciente.8,22
17 Ademais, expôs o desafio que é o gerenciamento adequado de antimicrobianos, que envolve múltiplos atores e processos, demonstrou que barreiras efetivas precisam ser estabelecidas para direcionar o consumo consciente em conformidade com as recomendações e que intervenções no ponto de cuidado com estratégias de educação são importantes para alcançar os melhores resultados.
1.4.2 Efeito da Intervenção de Melhoria
A primeira avaliação do nível de qualidade demonstrou a magnitude do problema local. Observaram-se níveis muito baixos de cumprimento dos critérios, reforçando a justificativa para este estudo.
No critério 1 que trata da prescrição segura de antimicrobianos e, determina todos os requisitos obrigatórios (subcritérios) para a prescrição do medicamento, observou-se 4% de cumprimento, chegando a 19% após a intervenção, o subcritério 6 – duração total do tratamento, foi o que apresentou menor cumprimento, identificado em 21% das prescrições, chegando a 60% após a intervenção de melhoria. Resultado semelhante a este foi encontrado em estudo realizado no Reino Unido, no qual apenas 39% das prescrições analisadas possuíam a duração total do tratamento expressa pelo médico e atingiram 71% de cumprimento após as ações de melhoria.16
Observou-se que o subcritério 4 – toda prescrição de ATB deve conter data de início e o subcritério 5 – toda prescrição deve conter dia decorrido de uso do medicamento apresentaram cumprimento de 22% e 24%, respectivamente, apresentando melhoria significativa após a intervenção. Estes dados sugerem que as recomendações estabelecidas pela ANVISA (2017), de que os prescritores devem incluir formalmente na prescrição o esquema antimicrobiano em progresso, de forma a estabelecer dias decorridos e duração provável do tratamento não estavam sendo adequadamente realizadas.8
Assim sendo, intervenções focadas no corpo clínico, com estratégias de educação, compartilhamento de resultados da análise dos critérios de qualidade e capilarização das informações de boas práticas por meio do guia de bolso de antibioticoterapia empírica pareciam importantes para impulsionar as melhorias. Abordagem semelhante, visando atingir um maior nível de conformidade nas prescrições de ATB, tem sido utilizada por outras organizações incluindo o uso de
18 cartões de bolso com lembrete das boas práticas, educação para a equipe e feedback sobre os resultados, com resultados no aumento das taxas de conformidade.23
O presente estudo apontou que 12% das prescrições analisadas tinham o ATB escolhido em conformidade com as recomendações do protocolo de antibioticoterapia empírica (critério 2). Nesse ponto, vale ressaltar que, apesar de existir um protocolo descrito, este não havia sido institucionalizado. Desta forma, os resultados encontrados na primeira avaliação eram esperados, pois as escolhas estavam baseadas apenas na prática médica individual. Já na segunda avaliação encontrou-se 27% de cumprimento desse critério, o que representa uma melhoria relativa de 17%. Este resultado demonstra a necessidade da continuidade em intervenções focadas neste critério, visto que este é um determinante da escolha adequada do ATB conforme o sítio de infecção.
As adequações realizadas no formulário de uso restrito tinham como objetivo contribuir para o fortalecimento de barreiras ao consumo de ATB, permitindo também que fosse avaliado o cumprimento da escolha do medicamento conforme o protocolo. Observou-se que 77% dos formulários encontravam-se adequadamente preenchidos (critério 3), com indicação e tempo total da terapia, porém não houve melhoria após a intervenção. Em um estudo que aborda as estratégias utilizadas para aprimorar o gerenciamento de antimicrobianos, foi demonstrado que a utilização de formulários como política de restrição ao consumo não é tarefa fácil de implementar, pois exige pessoal disponível para consulta a todo tempo sobre as escolhas, além de gerar possível perda de autonomia percebida pelos médicos na tomada de decisão clínica.9
No que diz respeito à resistência microbiana aos carbapenêmicos e à vancomicina (critério 4) os resultados demonstram um impacto pouco relevante quando comparados ao período pré-intervenção. Um fator determinante para prevenção da resistência é a prescrição, isto é, o uso clinicamente direcionado para o tratamento de condições que seriam resolvidas satisfatoriamente sem terapia antibacteriana.24 Desta forma, os resultados nos mostram que a lacuna no cumprimento do critério 2, da escolha do medicamento conforme orientações do protocolo de antibioticoterapia empírica pode ter impactado na resistência microbiana.
Conforme proposto pela ANVISA, medidas devem ser utilizadas para medir o consumo de antimicrobianos, dentre elas a mais amplamente utilizada é a DDD, que
19 deve ter sua evolução temporal acompanhada em gráficos de tendência como realizado neste projeto de melhoria.8
É importante destacar que a DDD é uma unidade de medida e não reflete necessariamente a dose diária recomendada ou prescrita. Os dados de consumo de antimicrobianos apresentados em DDD apenas dão uma estimativa aproximada do consumo e não uma imagem exata do uso real, mas permite que se avalie as tendências no consumo dessas drogas.8
Estes dados determinam o critério 5, que reflete o consumo de ATB. Foram monitoradas as tendências de consumo dos antimicrobianos carbapenêmicos (Imipinem e Meropenem) e da Vancomicina.
Observou-se que não houve melhoria no consumo de ATBs no período. Os dados apresentados nos resultados demonstram consumo estável, com alguns outliers identificados, porém sem análise de causas que possa identificar o motivo do ocorrido.
Assim sendo, a intervenção de melhoria demonstrou resultados positivos nos critérios relacionados a processos, porém sem impacto significativo sobre os critérios de qualidade relacionados à resultados, tais como: resistência microbiana e consumo de ATB. Isso se explica porque o gerenciamento adequado de antimicrobiano se configura como um desafio complexo não só no âmbito local, mas mundial e que institucionalmente ainda há muito a ser implementado. Apesar de as intervenções demonstrarem melhorias significativas as conformidades ainda são baixas (<95%) em muitos critérios e a soma dessas não conformidades aumenta a probabilidade de ocorrerem problemas, isso sugere que ainda temos um processo de trabalho inadequado, o que contribui para os resultados encontrados no que diz respeito ao consumo de ATB e à resistência microbiana.
Assim sendo, essa experiência demonstra que a implementação do gerenciamento de antimicrobianos envolve desafios às organizações, em especial àquelas do Sistema Único de Saúde (SUS), pois enseja o enfrentamento de problemas comumente encontrados nesse contexto, quais sejam: escassez de medicamentos, inexistência de ferramentas de documentação e registro clínico informatizadas que otimizem a tomada de decisão, a dificuldade no acompanhamento de indicadores para direcionar o desenvolvimento das estratégias de melhoria e a necessidade de grande esforço para comunicar as mudanças por meio da educação.
20 Estudo demonstrou que desenhar intervenções que enfatizem os princípios da prescrição adequada de ATB no ponto de cuidado podem resultar em processos de trabalho melhores do que naqueles modelos de controle absoluto, em que uma equipe externa revisa e aprova a prescrição. Da mesma forma, o presente estudo demonstrou que as intervenções direcionadas ao ponto de cuidado, compreendidas aqui como as modificações na prescrição médica, a aproximação das informações quanto às boas práticas por meio do guia de bolso e o compartilhamento de resultados quanto aos critérios de qualidade foram as que tiveram efeito positivo sobre o critério 1 e os seus subcritérios, permitindo que o processo de prescrição se torne mais seguro.25
1.4.3 A influência do Contexto na Intervenção
Um crescente número de pesquisas demonstra a eficácia de intervenções para melhorar a qualidade e a segurança do paciente. No entanto, os fatores contextuais que afetam a implementação e a eficácia dessas estratégias não são bem compreendidos.26-27 Fatores facilitam ou dificultam a implementação da intervenção, influenciando sua efetividade e sustentabilidade, e fazendo do contexto um importante modulador do efeito das intervenções de melhoria da qualidade.28
Com base nos resultados apresentados no MUSIQ, percebe-se que o hospital apresenta oportunidades de melhoria na infraestrutura da informação, no envolvimento do corpo médico na equipe de melhoria além de motivação e capacitação do microssistema para a melhoria da qualidade.
Estas dificuldades foram percebidas no desenvolvimento deste projeto visto que havia a necessidade de criar mecanismos de controle e gestão da informação mais eficientes, em especial no que concerne ao controle de estoque na farmácia central e à prescrição médica, estes processos foram impactados pela deficiência na infraestrutura da informação, fazendo com que buscássemos soluções por meio do desenvolvimento de planilhas. No que diz respeito ao envolvimento do corpo médico na equipe esse foi também um grande desafio percebido, foi necessário para enfrentá-lo buscar apoiadores de grande influência com a equipe médica, como o diretor clínico e o coordenador médico do SCIH. Além disso estratégias de distribuição de poder, em especial o co-desenho, foram importantes para superar essa dificuldade. Os médicos
21 foram envolvidos no desenvolvimento de um novo modelo de prescrição e na aprovação dos processos de gerenciamento de ATB.
Ademais, deve ser considerado que no ano de 2020 a pandemia da COVID-19 acometeu todo o mundo, e que, dentre tantas práticas ainda sem evidências comprovadas para o enfrentamento deste desconhecido o uso dos antimicrobianos aparece sob a premissa de tratar complicações bacterianas da COVID-19, o que contribui para o aumento do consumo desses medicamentos. Por outro lado, é certo que houve mais sensibilização para as medidas de controle dos riscos em hospitais.
1.4.4 Limitações do Estudo
O presente estudo apresentou limitações quanto aos critérios de qualidade utilizados para a análise do impacto e quanto à intervenção propriamente dita.
Uma delas foi a falta de um critério que medisse a estrutura quanto à disponibilidade de ATB na farmácia hospitalar. A falta de um sistema de controle interno de gestão de estoque contribuiu para que o olhar sobre este critério não fosse realizado. Desta forma, não foi possível avaliar se as escolhas médicas quanto ao tipo de medicamento estavam fora de conformidade com o protocolo por falta de opção.
Igualmente, não foi possível compreender se o aumento do DDD de um determinado antimicrobiano ou o baixíssimo consumo em determinado mês se deu por limitações quanto à disponibilidade do medicamento ou não.
Os dados demonstram que a intervenção apesar de ter apresentado melhoria relativa no cumprimento da escolha de ATB conforme protocolo ainda tem muito espaço para a melhoria. Estratégias de envolvimento, educação e feedback com a equipe médica precisam ser reforçadas. Além disso, esse resultado também sugere que as políticas de restrição que foram propostas não estão efetivamente implementadas.
Além disso, o processo de implementação do novo padrão de prescrição médica segue em desenvolvimento em etapas, até que atinja todas as unidades de internação do hospital.
Esta experiência demonstra uma realidade muito própria do Brasil, onde a aplicação de um modelo estruturado de gestão de antimicrobianos ainda é pontual, com poucas experiências no SUS. No entanto, deve haver precaução ao extrapolar os resultados deste estudo para outros hospitais brasileiros, mesmo com
22 características contextuais semelhantes, sendo indicado aumentar este modelo de intervenção tanto na instituição local e em grupos maiores de hospitais, visando a aprendizagem sobre o problema e melhoria em larga escala.
1.5 Conclusões
A análise do problema local demonstrava oportunidades de melhorias quanto ao gerenciamento adequado de antimicrobianos no hospital, em especial a necessidade de melhoria nos registros de prescrição médica, bem como nas escolhas do medicamento em conformidade com o protocolo de antibioticoterapia empírica.
Portanto, a definição de regulações e padrões parecia imperativo na intervenção visto que nem mesmo o modelo de prescrição médica era estabelecido e unificado e nem tão pouco o protocolo institucionalizado como um guia norteador das decisões.
As melhorias conseguidas foram importantes, apesar do contexto desafiador da pandemia da COVID-19, porém ainda há muito ser feito. O processo de implementação das mudanças precisa ser continuado visando alcançar um nível aceitável de qualidade para todos os critérios de qualidade envolvidos no gerenciamento adequado de antimicrobianos.
O ciclo de melhoria aplicado neste estudo pode ser considerado adequado para implementar mudanças e incentivar boas práticas. Por meio dele a análise do problema, o desenho da intervenção e acompanhamento dos resultados foi possível ser realizado, de forma que pode apoiar estratégias futuras para a melhoria do gerenciamento de antimicrobianos nesta ou em outra instituição de saúde.
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26 2 APÊNDICES
27 2.1 Apêndice 1 – Mapa Conceitual da Intervenção
28 2.2 Apêndice 2 – Priorização de Problemas
PROBLEMAS DE QUALIDADE Nº VOTOS RANKING
Problema de Qualidade - Falha no controle e consumo de
antimicrobianos 7 1º
Problema de Qualidade - Erros de prescrição de
antimicrobianos 6 2º
Problema de Qualidade - Falta de mecanismos de dupla
checagem na farmácia 4 3º
Problema de Qualidade - Faltam POPs, protocolos e
rotinas no setor 4 3º
Problema de Qualidade - Falta de definição de tarefas dos
agentes administrativos dos setores assistenciais 2 4º Problema de Qualidade - Prescrições médicas todas são
realizadas no mesmo horário 2 4º
Problema de Qualidade - Comunicação ineficiente entre os
setores 1 5º
Problema de Qualidade - Falta de padronização de
29 2.3 Apêndice 3 – Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa)
30 2.4 Apêndice 4 – Protocolo de Antibioticoterapia Empírica
Protocolo de Antibioticoterapia Empírica
PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA – HOSPITAL MUNICIPAL DR.
CLEMENTINO MOURA
Nº CCIH02 VERSÃO: 3ª
VERSÃO
EDITADA EM:
01/2020 VALIDADE: 01/2022
Elaboração Verificação Validação Visto do NAQH
__________________ Dr. Eudes Simões Coord. SCIH _________________ Thamires Lisboa Coord. Farmácia _________________ Dr. Aliomar Câmara Diretor Clínico _________________ Manuela Dias Coord. NAQH 1. OBJETIVO
Auxiliar a equipe assistencial na escolha dos antimicrobianos e no tempo de tratamento das principais infecções comunitárias e relacionadas à assistência à saúde.
2. APLICAÇÃO
Este protocolo aplica-se todos os setores deste hospital: emergência, setor de internação, unidade de terapia intensiva e centro cirúrgico.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
O uso de antimicrobianos é considerado pela OMS um dos grandes problemas de saúde pública mundial. Tanto o uso indiscriminado, que produz resistência microbiana muitas vezes sem opções terapêuticas, quanto a escolha inadequada da droga, que se reflete na alta mortalidade das infecções em serviços de saúde, são consideradas prioridades nas ações globais.
Visando reduzir a resistência antimicrobiana e melhorar a sobrevida dos pacientes com infecção, criamos este protocolo. É importante lembrar que ele não é absoluto e serve para auxiliar na escolha da antibioticoterapia empírica. O julgamento clínico é fundamental e soberano. Sempre que houver necessidade de uso de antimicrobiano, siga o fluxo abaixo:
1. Identifique o sítio de infecção e em seguida o tipo de infecção 2. Colete exames de acordo com o sítio de infecção
3. Inicie o tratamento empírico de acordo com o tipo de infecção 4. Cheque o relatório diário de culturas para ajuste de antimicrobiano 5. Reveja sempre se o seu diagnóstico está correto
6. Suspenda os antimicrobianos desnecessários 4. DESCRIÇÃO
