1.3.1 Processo de Implementação da Intervenção
Na etapa que deu início à intervenção para a melhoria do gerenciamento de antimicrobianos, medidas de regulações e definição de padrões foram tomadas. Neste
10 sentido, foi descrito e validado o protocolo institucional de antibioticoterapia empírica (Apêndice 4) sob a luz das recomendações e normas vigentes no país. Este protocolo é instrumento essencial para a tomada de decisão da equipe médica na escolha do antimicrobiano de acordo com o sítio e o tipo de infecção. Descrevê-lo era fundamental para institucionalizar as boas práticas no consumo de ATB.
Ainda sob a ótica da regulação e padrões foi revisado e modificado o instrumento institucional de uso restrito de antimicrobianos (Apêndice 5), com o objetivo de criar barreira ao consumo e permitir o adequado gerenciamento pela equipe de farmacêuticos do hospital. Dessa forma, todos os ATB´s passaram a ser liberados pela farmácia mediante a análise e correto preenchimento do impresso, que determina o tempo de consumo, o sítio de infecção e a escolha do medicamento, permitindo que o farmacêutico verifique as conformidades para a aprovação da terapia. Ainda relacionado a isso, com o objetivo de aproximar as novas rotinas institucionais postuladas no protocolo de antibioticoterapia empírica, foi desenvolvido o guia de bolso (Apêndice 6) promovendo assim maior alcance das informações para o corpo clínico e de farmacêuticos.
A análise do problema local demostrou a necessidade de medidas para a melhoria de sistemas de informação. Para tanto, foi desenvolvida planilha de controle de consumo de ATB com o objetivo de melhorar gestão do estoque, visto que o hospital não dispõe de sistemas para esta finalidade.
Ademais, finalizando a primeira fase da intervenção, foi realizada a revisão dos modelos de prescrição médica existentes na instituição, o que ensejou a necessidade de padronização e descrição de um modelo único.
Dessa forma, a segunda fase da intervenção teve como foco principal ações para a padronização de um modelo institucional de prescrição médica bem como a descrição do protocolo de prescrição segura, ainda não existente na instituição.
O time de melhoria desenvolveu um modelo único de prescrição médica (Apêndice 7) no qual estratégias de automação de processos foram inseridas, como uma lista suspensa dos medicamentos já padronizada seguindo as recomendações se segurança do paciente. A lista suspensa de antimicrobianos trazia consigo o lembrete para o médico quanto ao dia de uso e duração total da terapia visando minimizar erros relacionados ao tempo de uso do medicamento. Foram realizados
11 testes de mudanças em pequena escala (PDSA) da prescrição, visando garantir a participação da equipe médica no desenho e no aprimoramento desse novo modelo o que pode contribuir para aumentar a adesão à essa rotina.
Considerando que modificar a prática de prescrição médica envolve disseminação do protocolo de prescrição segura e adequação ao novo modelo, o processo de implementação tem se dado de maneira gradual tendo duas unidades de internação como pilotos, quais sejam: Unidade de Terapia Intensiva e Clínica Médica.
Em paralelo a todas essas ações, iniciativas de comunicação das novas práticas junto às equipes assistenciais por meio de reuniões, grupos de trabalho, apresentação de indicadores tem sido utilizadas, bem como a educação dos colaboradores permitindo que uma nova ordem com relação ao gerenciamento de antimicrobianos seja estabelecida na instituição.
1.3.2 Avaliação e Melhoria do Nível de Qualidade
Como pode ser observado na Tabela 01, o critério 1 que diz respeito à prescrição adequada de ATB foi o que apresentou menor cumprimento na primeira avaliação com resultado de 4%, os critérios 2 e 3 que dizem respeito à escolha do ATB conforme o protocolo de antibioticoterapia empírica e o preenchimento adequado do formulário de uso restrito de ATB, tiveram 12% e 77% de cumprimento, respectivamente.
O critério 1 abrange seis subcritérios que juntos definem se uma prescrição de ATB está adequada ou não. Medir o cumprimento individual de cada um destes subcritérios parecia relevante para determinar o foco da intervenção para a melhoria. Observa-se que os subcritérios 4, 5 e 6 que dizem respeito a declaração na prescrição da data de início do medicamento, dias decorridos de uso e duração total do tratamento foram os que apresentaram menor cumprimento na primeira avaliação sendo 24%, 22% e 21%, respectivamente.
Após a intervenção pode-se observar melhoria absoluta e relativa entre 15% e 17% nos critérios 1, 2 com p valor menor que 0,05. Já o critério 3 não apresentou melhoria. Por fim, no que diz respeito aos subcritérios a intervenção de melhoria resultou em melhoria absoluta e relativa significativa, conforme demonstrado na tabela
12 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois
SC_1 SC_2 SC_3 SC_4 SC_5 SC_6
1, sendo o subcritério 5 o que apresentou melhor resultado após a intervenção com melhoria absoluta de 40% e melhoria relativa 51% (p<0,001).
A Figura 02 mostra que a intervenção impactou positivamente os subcritérios, com exceção apenas do subcritério 1, toda prescrição de ATB deve conter dose, que não se alterou após intervenção pois já apresentava cumprimento de 100% na primeira avaliação. Da mesma forma, o gráfico de Pareto antes e depois (Figura 03) demonstra que a intervenção porporcionou melhoria dos subcritérios relacionados à prescrição de ATB.
Figura 02: Percentual de cumprimento dos subcritérios da prescrição de ATB Antes e Depois da Intervenção.
Fonte: Autoria própria, 2021.
Figura 03: Gráfico de Pareto antes e depois da intervenção dos subcritérios de prescrição de ATB.
13 Tabela 01: Cumprimento dos critérios de qualidade no gerenciamento de antimicrobianos antes e depois da intervenção de melhoria.
p1, percentual de cumprimento da primeira avaliação; p2 – Percentual de cumprimento da segunda avaliação. Fonte: Autoria Própria, 2021.
Nº Critério p1 (IC95%) N=78 p2 (IC95%) N=78 Melhoria absoluta p1-p2 (%) Melhoria relativa p1-p2/100-p1 (%) Significância estatística p-valor 1 Toda prescrição de ATB deve conter todos os
subcritérios: dose, via de administração, diluição (quando necessário), data de início do
medicamento, dias decorridos de uso do medicamento e duração total do tratamento
4 (0-8) 19 (10-28) 15% 16% 0,002
2 Toda prescrição de ATB deve seguir
recomendação do protocolo de antibioticoterapia empírica institucional
12 (5-19) 27 (17-37) 15% 17% 0,009
3 Todo formulário de uso restrito de antimicrobianos deve estar adequadamente preenchido com:
tempo total da terapia e indicação do tratamento 77 (68-86) 76 (67-85) -1% _ _
Subcritério (SC) - Critério 1
1 Toda prescrição de ATB deve conter dose 100 100 _ _ _ 2 Toda prescrição de ATB deve conter via de
administração 97 (93-100) 100 3% 100% (NS)
3 Toda prescrição de ATB deve conter diluição 71 (61-81) 78 (69-87) 7% 24% <0,001
4 Toda prescrição de ATB deve conter data de início
do medicamento 24 (15-33) 41 (30-52) 17% 22% 0,012
5 Toda prescrição de ATB deve conter dia decorrido
de uso do medicamento 22 (13-31) 62 (51-73) 40% 51% <0,001
6 Total prescrição de ATB deve conter duração total
14 Para análise do critério 4, foram utilizadas ao todo 678 hemoculturas realizadas no período. Vale ressaltar que em alguns meses não foi possível medir a resistência em virtude da indisponibilidade de hemocultura no hospital. Os resultados (figura 04) demonstram que até outubro de 2018 a média encontrada foi de 5% do total de hemoculturas com germes resistentes à vancomicina. Esta média foi deslocada, chegando à 4% a partir de 2019 até o final de 2020. Já a resistência microbiana aos carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem) nas hemoculturas foi mantida a mediana em 9% no período de 2018 à 2020, observou-se meses com
outliers, de 50% a 29%.
Os resultados observados na Figura 05 demonstram que a intervenção não gerou melhoria no consumo destes antimicrobianos, a mediana do DDD de Imipenem manteve-se em 5,04, de Meropenem em 281 e de Vancomicina em 64,37.
15 Figura 04: Percentual de resistência a Vancomicina e Carbapenêmicos (Imipenem e Meropenem)
Períodos sem dados: ano 2018 – abril e dezembro; ano 2019 – setembro a dezembro; ano 2020 – junho a agosto e dezembro. Fonte: Autoria Própria, 2021.
Figura 05: Dose diária dispensada de Imipenem, Meropenem e Vancomicina