Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica - 28/05/2018
Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Dr. Geraldo Venâncio
Relatora: Dra. Paula Morette de Oliveira R2 Debatedora: Dra. Ana Eduarda S. da Silveira R1
CASO CLÍNICO
Identificação: MCA, 40 anos, solteira, natural de Minas Gerais..
Queixa Principal: “inchaço na barriga”.
HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento de volume abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não relacionada à ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar), astenia e aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais flogísticos e de caráter contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro abdominal e evolução com oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua residência, sendo prescrito Buscopan Composto e Luftal "sic”. Sem melhora, buscou atendimento hospitalar.
HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa
internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega diabetes, HAS ou
história de DST. História de contato com pessoas com esquistossomose e Doença de Chagas.
CASO CLÍNICO
Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø
H. Ginecológica: Menarca aos 12 anos. G1P1A0. Ciclos menstruais irregulares.
História familiar: Nada digno de nota.
História social: Nega tabagismo ou etilismo.
Exame Físico: regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+, anictérica, acianótica, TAX= 36,5 ºC.
ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmHg FC= 80 bpm.
AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com FTV diminuído em bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal de Signorelli +.
Abdome: globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote +. Ruídos hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não palpáveis. Sem sinais de hepatopatia.
EXAMES COMPLEMENTARES
Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações.
Orofaringe: sem alterações. Peso: 49 kg
Exames Complementares:
• EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite crônica com discreta atividade inflamatória.
• Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do reto, cólon sigmóide descendente e transverso.
• USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral e órgãos abdominais sem alterações.
• TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações. • Solicitado esofagogastroduodenoscopia.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 7,3/ 25 Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 9.700 Segment (40 – 75%) 64% Linf (20-40%) 23% Bilirrubina total (0,2 - 1,20 mg/dL) 0,3 BD (até 1,0 mg/dL) 0,1 BI (até 0,5 mg/dL) 0,2 Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7 Sódio (135 - 145 mEq/L) 131 Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,7 TGO (até 31 U/L) 13 TGP (até 31 U/L) 6 GAMA GT (8 A 41 U/L) 49 FA (35 - 104 U/L) 281 VHS (até 20mm) 45 LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8Discutir Hipóteses e
Conduta de Seguimento.
Caso clínico
Discutir hipóteses diagnósticas e
Caso Clínico
QUEIXA PRINCIPAL:
“inchaço na barriga”
HDA:
Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro deaumento do volume
abdominal
, acompanhado dedor abdominal difusa tipo cólica
e não relacionada à ingesta alimentar. Refereemagrecimento
(não sabe quantificar),astenia
e aparecimento deedema em membros inferiores
sem sinais filogísticos e de caráter contínuo. Há 20 diasrefere progressão do quadro
abdominal e evolução com oligúria
. Procurou a UBS mais próxima à sua residência, sendo prescrito Buscopan Composto e Luftal "sic”. Sem melhora,Caso Clínico
HPP
: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo.Informa
internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas
. Nega diabetes, HAS ou história de DST. História de contato com pessoas comesquistossomose e Doença de Chagas. Atualmente em uso de omeprazol.
Cirurgias: Ø Hemotransfusão: Ø
História fisiológica: Menarca aos 12 anos G1P1A0.
Ciclos menstruais
irregulares.
História familiar: Nada digno de nota.
Caso Clínico
Exame físico:
R
egular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+, anictérica, acianótica, TAX= 36,5 ºC.ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmHg FC= 80 bpm.
AR:
MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com
FTV diminuído em bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal
de Signorelli +.
ABDOME: abdome globoso, tenso, ausência de cicatrizes.
Sinal de piparote
+.
Ruídos hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não palpáveis.Sem sinais de hepatopatia.
MMII:
edema 1+/4+,
pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente.Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações.
Orofaringe: sem alterações. Peso: 49 kg
Caso Clínico
Exames Complementares:
EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica,
gastrite
crônica com discreta atividade inflamatória.
Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do reto, cólon sigmóide descendente e transverso.
USG de abdome (internação atual):
volumosa ascite, derrame pleural
bilateral
e órgãos abdominais sem alterações.TC de abdome (internação atual):
obstrução de intestino delgado com
ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea,
fígado sem alterações.
Caso Clínico
Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 7,3 / 25
Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 9.700 Segment (40 – 75%) 64% Linf (20-40%) 23% Bilirrubina total (0,2 - 1,20 mg/dL) 0,3 BD (até 1,0 mg/dL) 0,1 BI (até 0,5 mg/dL) 0,2 Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 131
Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,7 TGO (até 31 U/L) 13TGP (até 31 U/L) 6
GAMA GT (8 A 41 U/L) 49
FA (35 - 104 U/L) 281
VHS (até 20mm) 45
Discussão clínica
Queixa principal:
“inchaço na
barriga”
Discussão clínica
Queixa principal:
“inchaço na
barriga”
Discussão clínica
MANEJO DA ASCITE:
Análise do Líquido ascítico
-GASA: 0,8
Discussão clínica
MANEJO DA ASCITE:
Análise do Líquido ascítico
-GASA: 0,8
Discussão clínica
OBSTRUÇÃO
DO INTESTINO
DELGADO
Discussão clínica
PERDA DE PESO +
ASTENIA
DERRAME
PLEURAL
ASCITE COM
GASA BAIXO
AUMENTO BILATERAL DE OVÁRIOS
INTERNAÇÃO PRÉVIA
COM RASTREIO
Hipótese Diagnóstica
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Tipo histológico mais comum de câncer gástrico ( aprox. 90% dos casos). Dividido em dois subtipos: Intestinal e Difuso.
Os pacientes costumam procurar assistência médica tarde demais, porque os sintomas na fase inicial (potencialmente curáveis) são muitas vezes mínimos ou inexistentes.
FAVORÁVEL: Internação prévia com queixas gástricas, gastrite crônica, perda de peso, astenia, anemia, possíveis metástases para pulmão (derrame pleural), peritôneo (ascite), ovários (aumento bilateral na TC - Tumor de Krukenberg), osso (fosfatase alcalina aumentada).
DESFAVORÁVEL: Mais frequente no sexo masculino, ausência de queixas gástricas na internação atual, ausência de linfonodomegalia palpável, ausência de história familiar.
Hipótese Diagnóstica
Tuberculose Extrapulmonar + HIV
A disseminação linfo - hematogênea é a responsável por várias formas. O bacilo também pode alcançar órgãos e tecidos por continuidade.
A Tuberculose pleural é a mais frequente, consequente a uma ruptura de um pequeno foco primário de localização subpleural.
A Tuberculose peritoneal pode ser decorrente da ruptura de linfonodos mesentéricos ou retroperitoneais.
Salpingite tuberculosa por reativação de um foco genital.
FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite com gasa baixo, ovários aumentados bilateralmente, emagrecimento, astenia, monilíase esofágica, relato de hepatite viral.
DESFAVORÁVEL: ausência de febre, dor pleurítica, tosse seca. Derrame pleural bilateral. Nega história de DST. Internação prévia com sintomas gástricos, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.
Hipótese Diagnóstica
SÍNDROME DE MEIGS
Síndrome rara definida como a presença de derrame pleural e/ou ascite
associado a um tumor benigno de ovário.
Resolução do quadro clínico logo após remoção do tumor.
FAVORÁVEL:
Derrame
pleural,
ascite,
ovários
aumentados
bilateralmente.
DESFAVORÁVEL:
Mulher
jovem,
internação
prévia
com
queixas
gástricas, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.
Condução do caso
Caso clínico (anamnese e exame físico) + exames complementares
Diagnóstico:
-Exame Baritado (Seriografia de Esôfago - Estômago – Duodeno)
-Endoscopia Digestiva Alta + Biópsia + Exame citológico do escovado
da mucosa
Seguimento:
-Estadiamento (exame clínico, exame laboratorial, tomografia de
tórax, abdome, ultrasonografia transvaginal )
Referências Bibliográficas
• JÚNIOR, DRA et al. Ascite - estado da arte baseado em evidências. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(4): 489-96. São Paulo. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf> Acessado em: 26 de Maio de 2018.
• Mincis M, Mincis R. Como diagnosticar e tratar o câncer gástrico. Rev Bras Med. 2008; 65:78-84.
• HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.
• SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA, 17 - a edição,Editura Elsevier, 2006 Volume II, pp. 1354 – 1542.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames Complementares:
•USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral.
• TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações. • LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8
EXAMES COMPLEMENTARES
• LÍQUIDO ASCÍTICO:
GASA = 0,8 Proteína: 4,1
Seguimento do Caso
Foram realizados:
USG transvaginal: acentuada ascite, ovários aumentados de tamanho com textura econênica difusamente heterogênea sugestivo de metástases
ovarianas.
EDA atual: lesão ulcerada gástrica compatível com neoplasia. Coletado material para biópsia.
Seguimento do Caso
Biopsia de lesão gástrica:
adenocarcinoma mucossecretor
ulcerado com células em anel de sinete.
Cancer gástrico + acometimento ovariano bilateral +
carcinomatose peritoneal
Diagóstico Final:
Adenocarcinoma gástrico com metástase
ovariana (tumor de Krukenberg)
Seguimento do Caso
• Adenocarcinoma Gástrico
• No Brasil, o adenocarcinoma está entre as três primeiras causas de morte
por câncer no sexo masculino e entre as cinco primeiras nas mulheres.
• Sua incidência é maior entre homens, na proporção de 2:1, sendo mais
frequente entre 50 e 70 anos, com pico por volta dos 70 anos em ambos os
sexos.
• O adenocarcinoma representa 95% de todos os cânceres gástricos,
dentre os 5% restantes, incluem-se os linfomas e os sarcomas/tumores
estromais gastrointestinais.
Seguimento do Caso
• O desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico é multifatorial.
• Fatores de risco:
Tabagismo Helicobacter pylori Populações de baixa renda Alimentos contendo nitrosaminas Grupo sanguíneo A Gastrite crônica atrófica Anemia perniciosa História familiar Cirurgia gástrica prévia Inativação de gene supressor p53 Pólipos gástricosSeguimento do Caso
•
Quadro Clínico:
• Depende das características morfológicas do tumor, de seu tamanho,
da presença ou não de obstrução gástrica e da presença ou não de
metástases.
A dor
epigástrica
constitui
uma
queixa
frequente,
assemelhando-se à úlcera péptica.
• Outros sintomas comuns são: anorexia, saciedade precoce, perda de
peso, náuseas e vômitos, disfagia, fraqueza e sintomas de anemia.
Seguimento do Caso
•
Diagnóstico:
• Baseia-se nos sinais e sintomas da doença e na comprovação
diagnóstica com o emprego de métodos complementares: radiológico,
endoscópico e biópsia sob visão direta para estudo histopatológico.
• Após o diagnóstico realiza-se o estadiamento para se definir o
tratamento.
• A cirurgia é o único tratamento curativo satisfatório e o tipo de cirurgia é
escolhido de acordo com o estadiamento.
• Quando não é possível a ressecção, indica-se a quimioterapia na
tentativa de diminuir os sintomas e aumentar a sobrevida.
Seguimento do Caso
• Alguns sinais clínicos podem se desenvolver tardiamente com a
evolução da doença, muitas vezes relacionados ao processo de
metástase.
• Vias de disseminação
• Extensão direta para órgãos adjacentes
• Linfática: linfonodos regionais (pequena e grande curvaturas, tronco
celíaco), supraclavicular esquerda (Virchow), axilar esquerdo (Irish)
• Hematogênica: circulação porta ou sistêmica (ex: fígado)
• Implante Peritoneal: epíplon, peritôneo visceral, ovários (Tu de
Krukenberg), fundo de saco (prateleira de Blumer), nódulo de irmã
Maria José (periumbilical).
Seguimento do Caso
Tumor de Krukenberg
• Adenocarcinoma com células em “anel de sinete” metastático localizado no ovário.
• Entidade rara, responsável por 1-2% dos tumores do ovário.
• Tumor primário habitualmente está localizado no trato gastrointestinal e a localização mais frequente é o estômago (70% casos).
• Acomete os dois ovários em cerca de 80% dos casos, freqüentemente durante a disseminação peritoneal.
• Prognóstico sombrio, sobretudo se o tumor primário não for identificado. Sobrevida média após o diagnóstico é de cerca de 14 meses.
Seguimento do Caso
Seguimento do Caso
• Seguimento do Caso
• No caso clínico em questão, a paciente apresentou-se com ascite, tendo
sido diagnosticado tumor gástrico com metástase para ovários e
carcinomatose peritoneal.
• A mesma evoluiu com quadro de abdome agudo obstrutivo, tendo sido
operada na urgência, sendo possível realização apenas de colostomia
paliativa devido à disseminação generalizada do tumor.
• A paciente evoluiu para óbito no pós-operatório pela condição clínica grave
em que se encontrava.
Seguimento do Caso
• REFERÊNCIAS:
Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. “Krukenberg Tumors of the Ovary: A Clinicopathologic Analysis of 120
Cases With Emphasis Their Variable Pathologic Manifestations”. American Journal of Surgical Pathology 2006 Marzo; 30(3): 277–299.
Kassab P, Leme PLS. Epidemiologia do câncer gástrico. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49:234-5
Moreno RPV, Leme PLS, Malheiros CA, Ilias EJ, Rodrigues FCM, Rahal F. Análise dos fatores prognósticos do câncer gástrico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2005; 50:85-91.
Testa AC, Licameli A, Di Legge A, Mascilini F, Petruzziello L, Pelagalli M,Scambia G, Ferrandina G. Color Doppler sonographic features of a Krukenberg tumor in pregnancy. J Ultrasound Med. 2009 May;28(5):695-8.
Brown DL, Zou KH, Tempany CM, et al. Primary versus secondary ovarian malignancy: imaging findings of adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology. 2001;219:213–8.