A Fisioterapia nas lesões dos tendões fibulares: Uma revisão de
literatura
Débora da Silva Magalhães1 Deborasuzy@bol.com.br Daiana Priscila Maia Meijia2
Curso de Pós Graduação Fisioterapia Ortopedia e Traumatologia Faculdade Ávila
Resumo
O presente estudo com o tema “Fisioterapia nas lesões dos tendões fibulares”, essas lesões estão intimamente associadas ao complexo tornozelo-pé, sistema estabilizador e de marcha do ser humano, em conjunto com outras estruturas e articulações. Como parte do compartimento lateral do tornozelo-pé, essa parte é a mais afetada por lesões causadas por movimentos violentos e abruptos. Quando instalada a lesão, e dependendo do grau da mesma, o tratamento fisioterapêutico é iniciado. O objetivo deste estudo objetiva descrever quais recursos fisioterapêuticos são utilizados para o tratamento das lesões dos fibulares. Foram consultados bancos de dados digitais e revistas eletrônicas com os seguintes termos em português: entorse, tendinopatia, tendinite e lesões dos tendões. A metodologia trata-se de uma pesquisa bibliográfica, fundamentada em 56 títulos encontrados, destes foi realizada uma seleção criteriosa de 20 artigos que foram lidos na íntegra para essa revisão. O tratamento conservador utilizando o protocolo PRICE, a imobilização, associado a exercícios de fortalecimento, proprioceptivos e cinesioterapêuticos foram os mais citados pelos autores pesquisados. Os objetivos deste trabalho foram alcançados, pois através do mesmo foi possível observar nas diversas literaturas que o tratamento fisioterápico possibilita a reabilitação dos pacientes. Dessa forma, a fisioterapia é um importante recurso para recuperação das lesões dos tendões dos tornozelos.
Palavras chave: Entorse; Tendinopatia; Tendinite; Lesões dos Tendões.
1. Introdução
O tema “Lesões dos Tendões Fibulares” é um tema bastante discutido na medicina desportiva, não somente pelos agravos dessas lesões, como sobre o tratamento fisioterapêutico, pois além de estar entre as lesões que mais acometem pacientes: atletas e a população de modo geral, são consideradas uma lesão aguda mais prevalente na população mundial, onde dados epidemiológicos apontam uma incidência de 1:10.000 indivíduos/dia. O compartimento lateral do tornozelo lateral é o mais acometido, com incidência de 80 a 90% das lesões, onde o mecanismo de trauma se dá pela flexão plantar (PACHECO, 2005; MEURER, 2010; BARONI, 2010).
De acordo com o Projeto de Entorse de Tornozelo, a lesão dos tendões considerada como movimento violento, com estiramento ou ruptura dos ligamentos de uma articulação a qual pode evoluir para vários graus de limitação funcional (FERREIRA e MEIJA, 2014).
Os tendões fibulares, considerado como parte do complexo tornozelo-pé, estão constantemente sujeitos a etiologias traumáticas (luxações ou subluxações, entorses graves ou instabilidade ligamentar crônica, sequela de fratura do calcâneo, luxações do tornozelo e as atividades repetitivas e prolongadas), alterações anatômicas (presença do tendão fibular
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terceiro, hipertrofia do tubérculo dos fibulares, estenose no trajeto dos tendões, principalmente na região retromaleolar e no túnel do cuboide) e o retropé varo (OLIVEIRA, 2004; VALENTIM et al 2009; GRINBAUM et al.,2009).
Levando-se em deferência as entorses de tornozelo-pé, estudos também indicam que os atletas de diversos tipos de esporte vêm sofrendo com lesões constantes, dentre as principais estão às lesões dos tendões dos tornozelos, provocados por movimentos de alto impacto, corridas, excesso de treinamento, saltos, e quedas após o salto etc. Assim, questiona-se: Quais recursos fisioterapêuticos são utilizados para o tratamento das lesões dos fibulares?
Dessas etiologias, as mais citadas são as entorses de tornozelo-pé (SILVA 2001; ALENCAR & MOURA, 2003; ZAMPIERI & ALMEIDA, 2003; PACHECO et al, 2005; TOMEZAK, 2005; SILVA et al, 2006; BEIRÃO & MARQUES, 2007; CONCEIÇÃO & SILVA, 2007; SILVA, 2007; GRINBAUM et al, 2009; CARVALHO JUNIOR et al, 2010; ARTIOLI et al, 2010; TEIXEIRA, 2011) e as subluxações e luxações (VALENTIM et al, 2009).
Dessa forma, a busca referencial bibliográfica dessa pesquisa sobre as lesões dos tendões fibulares, pretende contribuir com informações sobre o tipo de tratamento fisioterapêutico utilizado visando restaurar as funções articulares, musculoesqueléticas e reeducação da marcha do paciente, para reintegrá-lo as suas atividades diárias com sua funcionalidade máxima.
O artigo tem como objetivo geral descrever os recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento das lesões dos fibulares. Bem como, analisar a importância da fisioterapia na reabilitação dos pacientes com lesões nos tornozelos.
A presente pesquisa justifica-se no sentido de promover uma verificação de literatura das lesões dos tendões fubulares, bem como, a luxação ou subluxação do tendão fibulares, como ocorre à ruptura do retináculo superior. Dessa forma, a busca referencial bibliográfica dessa pesquisa sobre as lesões dos tendões fibulares, pretende contribuir com informações sobre os recursos de tratamento fisioterapêutico utilizado visando restaurar as funções articulares, musculoesqueléticas e reeducação da marcha do paciente, para reintegrá-lo as suas atividades diárias com sua funcionalidade máxima.
2. Fundamentação teórica
Cabe destacar que os fibulares expostos nessa revisão se referem aos tendões, partes terminais dos músculos fibulares longo e curto. Ambos os tendões estão localizados lateralmente na perna, com trajeto direto para o tornozelo e pé, diferenciando-se no final devido a sua ligação: fibular longo liga-se a base do primeiro metatarsiano e, o fibular curto, liga-se a base do quinto metatarsiano. Desse modo, os tendões fibulares atuam de forma direta e indireta no processo estabilizador e de marcha do ser humano, em conjunto com outras estruturas e articulações (GODOI-SANTOS, 2011).
2.1 Anatomia
De acordo com Grinbaum et al (2009) e Andrews (2000):
O tendão fibular longo origina-se na cabeça e dois terços superiores e laterais da fíbula e insere-se no aspecto lateral da superfície plantar do cuneiforme medial e na base do primeiro metatarso. O tendão fibular curto inicia-se à cerca de 3 cm proximamente a extremidade do maléolo lateral e insere-se no aspecto lateral da base do quinto metatarso. Ambos os tendões cruzam a articulação do tornozelo atrás do maléolo lateral. Nesse ponto, os dois são envolvidos por uma bainha sinovial (sulco fibular), cuja função é permitir o deslizamento dos mesmos durante o movimento do tornozelo sem sair do lugar. E a superfície do sulco fibular é
reforçada por uma faixa de tecido chamada de retináculo. Existe ainda um segundo retináculo abaixo do primeiro que garantem o trajeto correto dos fibulares até o pé.
2.2 Fisiologia
Ambos os tendões fibulares fazem parte do compartimento lateral do tornozelo-pé (NERY, 2000; SILVA, 2001; ZAMPIERI & ALMEIDA, 2003; EINHARDT, 2006; ROSSI, 2006; SILVA, 2007; TEIXEIRA, 2011), como componentes de três estruturas distintas:
Ligamentos Talofibular Anterior (LTFA) – feixe de fibras achatadas de aproximadamente 20 mm de comprimento, 10 mm de largura e 2 mm de espessura (no adulto), que se estende paralela à superfície plantar, quando o tornozelo está em posição neutra, passando a perpendicular ao chão na flexão plantar completa (75°c). Localiza-se súpero-lateralmente ao tálus, sendo considerado extensão da cápsula articular anterior. Principal ligamento que resiste a inversão do tornozelo.
Ligamento Talofibular Posterior (LTFP) – feixe de fibras achatadas de aproximadamente 25 mm de comprimento e cerca de quatro mm de largura. Estende-se do tubérculo posterolateral do tálus à face mediai do maléolo lateral, fazendo parte da cápsula articular posterior. Limita a dorsiflexão extrema.
Ligamento Calcaneofibular (LCF) – feixe de fibras extracapsulares, apresentando conformação torcida, com aspecto de corda, com média de 2 cm de comprimento, 5 mm de largura e 3 mm de espessura. Origina-se na extremidade do maléolo lateral, inserindo- se na troclear peroneal do calcâneo, atravessando as articulações talocrural e subtalar. Limita a inversão do tálus e do calcâneo durante um estresse articular do tornozelo em varo.
Zampieri & Almeida (2003), em uma revisão de literatura, encontraram que, dentre os ligamentos laterais do tornozelo, o LTFP é o mais resistente, seguido pelo LCF e pelo LTFA. Relatam ainda que o grau de resistência desses ligamentos e sua disposição anatômica estão diretamente relacionados ao mecanismo e à ordem de envolvimento dessas estruturas durante uma lesão. Assim, o LTFA é o primeiro a ser comprometido durante um entorse, seguido pelo LCF e pelo LTFP.
2.3 Fisiopatologia
Dentre outras, as seguintes etiologias são mais descritas na literatura especializada:
Luxações dos fibulares: deslocamento lateral dos tendões fibulares de sua topografia habitual na fossa retromaleolar associado à lesão do retináculo superior (VALENTIM et al, 2009). Entorses: rompimento parcial ou total dos ligamentos LTFA e do LCF decorrente de estresse. As fibras do LTFA, ao sofrerem flexão extrema e abrupta, podem ser estiradas ao ponto de rompimento, juntamente com a cápsula articular anterior. Se o estresse persistir, as fibras do LCF também serão lesadas. E, somente por sobrecarga extrema, pode ocorrer a ruptura do LTFP. Nesse caso, a lesão é considerada mais severa (ZAMPIERI & ALMEIDA, 2003). As autoras também relatam o comprometimento do sistema muscular e sistema nervoso periférico dos indivíduos que sofrem entorse.
2.4 Cinesiologia
Ambos os tendões, fibulares longo e curto, são apalpados logo abaixo do maléolo lateral, quando a eversão contra-resistência é solicitada (NOBESCHI, 2010).
Na marcha, o fibular longo possui função de elevação da borda lateral do pé na fase de impulso, realizando a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e eversão, enquanto o fibular curto contribui com a produção de eversão e abdução (ANDREWS, 2000; SILVA, 2001; SILVA, 2007).
O fibular curto, como eversor, estabiliza a articulação calcânea cuboide, permitindo que o fibular longo, como eversor e abdutor, funcionem eficientemente sobre a roldana (polia) cuboide (SILVA, 2007).
2.5 Lesões Fibulares (CONCEITOS E CALSSIFICAÇÃO, COMO OCORREM)
Segundo Henning & Henning (2003), as lesões ligamentares são definidas como estiramentos, rupturas parciais ou completas das fibras de um ligamento, quando ocorre um alongamento brusco das fibras ligamentares além de seu limite elástico. As lesões no tornozelo, especialmente os entorses, são onipresentes no ambiente atlético e exigem que o treino atlético esteja familiarizado e confortável com sua identificação e com o planejamento de seu tratamento. Existem diferentes tipos de entorses no tornozelo, que são baseadas na localização e na gravidade do entorse (SCHENCK, 2003).
Para Garrick & Webb (2001) um entorse é decorrente do forçar uma articulação a ir além do seu alcance de movimento ou de forçá-la em um sentido no qual normalmente existe pouco ou nenhum movimento. A maioria dessas lesões ocorre na parte lateral da articulação com um componente do movimento por inversão, na posição neutra de zero grau de dorsiflexão, o ligamento calcâneofibular fica estendido, porém, à medida que o pé entra em flexão plantar, o ligamento talofibular anterior se contrai quando suas fibras se tornam paralelas ao eixo, 80 a 90% das entorses de tornozelo ocorrem como resultado desse mecanismo de flexão plantar e inversão (MULLIGAN, 2000).
De acordo com NERY (2000) a classificação das lesões fibulares é baseada nos sinais e sintomas associados a testes fisioterapêuticos:
“Grau I: lesão leve com edema e equimose mínimos e discreta perda da função. O tornozelo é estável com provas de gaveta anterior e inclinação lateral do tálus negativas. O paciente pode realizar praticamente qualquer atividade, mas com desconforto. Admite-se tratar de lesão parcial dos ligamentos que não chega a causar sua insuficiência.
Grau II: lesão moderada com edema difuso e equimose mais ampla. O tornozelo é instável sendo positiva apenas a prova da gaveta anterior. A prova de inclinação talar é negativa. O grau de incapacidade funcional é mais intenso impedindo a deambulação normal sem apoio. O ligamento fibulotalar anterior esta roto, podendo haver rompimento parcial do ligamento fibulocalcaneano.
Grau III: lesão grave com dor, edema e equimose mais intensos. O tornozelo é instável, e ambas as provas, gaveta anterior e inclinação lateral do talo, são positivas. Há perda completa da função útil do tornozelo. Nestes casos, considera-se completa a ruptura dos ligamentos fibulotalar anterior e fibulocalcaneano. Pode haver lesão associada do ligamento fibulotalar posterior.”
Já para Serra (2000), a classificação é realizada de acordo com a instabilidade causada, agrupando-se em entorses leves, moderadas e graves. Nas entorses leves refere-se ao estiramento das fibras ligamentares. Nas entorses moderadas, refere-se à ruptura parcial do ligamento. Nas entorses graves, refere-se a ruptura completa do ligamento.
Segundo Vieira (2001), a classificação é de acordo com a magnitude da lesão: entorse leve (primeiro grau), entorse moderado (segundo grau) e entorse grave (terceiro grau).
a) Na entorse de primeiro grau haverá rotura mínima de fibras ligamentares, com sinais inflamatórios de pouca intensidade. Lesão leve, com ruptura de poucas fibras e manutenção
da integridade do ligamento, dor na hora seguida de um período de alívio, permitindo a continuidade da atividade, com aumento da dor após intervalo de repouso, pouco ou nenhum edema, os testes mostram um tornozelo estável, e os testes de gaveta anterior e inclinação talar apresentam-se negativos. Não haverá perda de força nem de tensão, e a diminuição da funcionalidade deve-se à irritação local e à contratura muscular reflexa perilesional (VIEIRA, 2001).
b) A lesão moderada, de segundo grau, caracteriza-se por rotura parcial de fibras ligamentares, sinais inflamatórios exuberantes com dor, edema e hemorragia. Dor na hora e ininterrupta, dificultando muito ou impedindo a continuação da atividade e perda parcial da estabilidade, geralmente com algum teste positivo. É certo um movimento articular excessivo, quando comparado ao movimento contralateral (KEENE, 1993).
c) A lesão grave, de terceiro grau, significa rotura completa total do ligamento e a perda da capacidade funcional tensional do mesmo. Os sinais são intensos, com edema externo, dor e incongruência articular. A incapacidade funcional é total e há necessidade da intervenção cirúrgica local (VIEIRA, 2001).
Alencar & Moura (2003) classifica as lesões fibulares em:
Grau I (leve): onde ocorre lesão de aproximadamente 5% das fibras, distensão sem instabilidade articular podendo ser encontrada uma pequena reação vasomotora, caracterizada por edema, dor leve na fase aguda e possibilidade imediata para deambulação.
Grau II (moderado): com lesão de um número intermediário de fibras ligamentares, ruptura parcial dos talofibulares e calcaneofibular e pequena instabilidade articular apresentando hematoma e edema mais importante. O retorno à deambulação é prejudicado e possibilitado apenas com a regressão do quadro álgico e inflamatório. Grau III (grave): há ruptura completa dos ligamentos laterais, dor intensa, hematoma e edema de maiores dimensões e grande instabilidade articular levando a uma posição anormal do pé. A utilização de tratamento cirúrgico ou fisioterápico conservador é bastante discutido neste grau.
Segundo Silva, (2007, p.28) as lesões ocorrem “em razão dos movimentos articulares envolvidos, comumente nas lesões do tornozelo-pé são desencadeados ao caminhar sobre superfícies irregulares, pisar em buracos, rodar o tornozelo durante uma manobra de corte ou aterrar sobre o pé de outro jogador ao descer de um salto nos eventos desportivos”. As lesões resultantes variam de fraturaluxação a dano ligamentar (entorse). A lesão do ligamento geralmente ocorre no momento do impacto do pé contra o solo. Quando isto ocorre, o pé está em flexão plantar e supinado, o que provoca maior instabilidade óssea do tornozelo. Andrews
et al., (2000, p. 212) referem que “80 a 90% das entorses do tornozelo ocorrem como
resultado desse mecanismo de flexão plantar e inversão. O dano inicial acomete o ligamento talofibular anterior, por causa da direção da força”.
2.6 Etiologia
Segundo Zampieri & Almeida (2003) os sinais e sintomas são a dor na região articular do tornozelo em repouso, advinda de “torção de pé para dentro e para baixo”, que se acentua ao movimento, caracterizando inversão com flexão plantar. Também se constatou que, em alguns casos, há relatos de ruptura na região do tornozelo no momento da lesão, onde o paciente disse que sentiu um “estalo no tornozelo por ocasião da torção”. Além do exame físico (verificação de edema, rubor e/ou hemorragia) e da palpação (observação do quadro de dor e evidencia do comprometimento da integridade ligamentar), as autoras também indicam a verificação da amplitude de movimento, para verificar a funcionalidade articular.
Já para Alencar & Moura (2014) os sinais e sintomas se manifestam com presença de dor, edema, equimoses, ocorrência de estalido durante a lesão e se o paciente conseguiu deambular após o trauma. Alude também a presença de entorses prévias e se estas foram tratadas corretamente. Para Ferreira & Mejia (2014) os sinais e sintomas: a revisão mostrou sinais clássicos de dor, rubor, calor, edema, e perda funcional do tornozelo e pé.
Os sinais e sintomas: no grupo 1 com tornozelos saudáveis; grupos 2 e 3 com presença de entorse grau II, porém sem apresentar lesão, critério de inclusão para o estudo. O grau II da entorse foi diagnosticado pelo teste da gaveta anterior (PACHECO, et al., 2005).
Sinais e sintomas nos indivíduos saudáveis submetidos à inversão súbita simulada antes e após fadiga muscular dos fibulares. Coleta de dados em três etapas: 1) avaliação do tempo de reação muscular pré-fadiga; 2) indução da fadiga; 3) avaliação do tempo de reação muscular pós-fadiga (SILVA et al., 2006). Sinais e sintomas mostraram a presença de variáveis graus de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional na revisão de (SILVA, 2007).
Valentim, et al., (2009) mostrou os sinais e sintomas com: edema e equimose na região retromaleolar, dor, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional. Artioli et al., 2010) os sinais e sintomas: dor na região lateral do tornozelo e instabilidade, edema localizado doloroso de longa duração (mais do que três meses), crepitação dos tendões e de inversão involuntária do pé durante caminhada, principalmente em solo rígido.
3. Metodologia
A revisão de literatura refere-se às publicações dos últimos 13 anos (2000 – 2013), sendo consultados os bancos de dados da CAPS, Google acadêmico, e revistas cientificas com os seguintes termos em português: Entorse, tendinopatia, tendinite e lesões dos tendões. Os estudos que não preencheram os critérios pretendidos foram excluídos. O total de artigos encontrados nas primeiras buscas foi de 56 títulos. Esses títulos foram selecionados, permanecendo 34 para a leitura dos resumos. A partir dessa leitura, selecionou-se 20 artigos que foram lidos na integra para essa revisão.
4. Resultados
O resultado da pesquisa de Silva (2001) com 10 atletas de futebol com sofreram entorse do tornozelo de grau I a II, não evidencia resultados, somente procedimentos específicos as lesões do tornozelo.
No estudo de Zampieri & Almeida (2003) ao analisar 8 indivíduos sem determinação de sexo e idade com entorse de tornozelo e oito normais em laboratório, sobre a instabilidade funcional do tornozelo. Em resultados no laboratório, as autoras verificaram que a propriocepção dos indivíduos com instabilidade funcional do tornozelo não foi afetada, uma vez que executaram os movimentos preconizados de forma correta e com rapidez. As autoras sugerem que os Fisioterapeutas devem procurar aprender métodos científicos para aplicar em casos clínicos. Ainda, constataram que cerca de 40% dos pacientes vitimas de entorse moderadas e severas, apresentam instabilidade funcional a longo prazo, sugerindo: a) a instabilidade funcional é um problema atual e frequente e; b) as atuais medidas utilizadas não resolvem o problema, devido ao desconhecimento do mecanismo gerador da estabilidade articular do tornozelo.
Os resultados na revisão de literatura de Alencar & Moura (2003) sobre a entorse de tornozelo, os autores encontraram que ocorre mais em pacientes do sexo feminino. Na revisão
de literatura de Ferreira & Mejia (2014) sobre lesões nos tendões do tornozelo para os autores o resultado foi satisfatório, os recursos fisioteurapêuticos foram aplicado de acordo com a fase evolutiva da lesão.
No estudo de Pacheco, et al., (2005) com a mostra de 16 atletas profissionais de voleibol, com idades variando entre 14 e 25 anos; e outra amostra de 15 indivíduos não atletas, com idades entre 19 e 40 anos. Foram formados grupos: 1º Grupo (controle) constituído de atletas profissionais de voleibol, com treinamento cinco vezes por semana e três horas por dia. 2º Grupo 2 com as mesmas características do grupo 1, com história recente de entorse de tornozelo com classificação grau II unilateral por inversão do pé. 3º Grupo 3 foi composto por indivíduos não atletas, também com história recente de entorse de tornozelo por inversão, com classificação grau II. De acordo com os resultados, os autores concluíram que os músculos fibulares não são influenciados pela entorse de tornozelo. Os mesmos acreditam que os resultados tenham sido influenciados pela angulação da plataforma, inferior a 30°, conforme se observa na discussão do artigo. Eles sugerem que em estudo próximos, se utilize plataformas de ângulos iguais a 30° conforme achados da literatura revisada sobre o tema em questão.
O estudo de Silva et al (2006) com a amostra de 14 indivíduos, com faixa etária entre 20 a 35 anos. O resultado do estudo estatisticamente foi comprovado que a fadiga muscular compromete o sistema neuromuscular. Entretanto, os autores pedem cautela na generalização desses resultados, uma vez que os mesmos foram obtidos em ambiente laboratorial. Mesmo assim, os autores recomendam “cautela, tanto nas atividades esportivas quanto nas de vida diária, para que a fadiga muscular não seja uma possível causa de lesão”. Principalmente durante o processo de reabilitação, “pois os indivíduos que se encontram nessa situação provavelmente apresentam déficits proprioceptivos e/ou musculares.”
A pesquisa de Beirão & Marques (2007) com uma população de 26 atletas de futebol, com idade variando entre 15 e 17 anos, do sexo masculino. De acordo com o resultado o protocolo fisioterapêutico implantado apresentou resultados positivos, tanto no tratamento quanto nas prevenções das lesões, gerando menos afastamentos dos gramados e maior aproveitamento nos treinos e competições.
Na revisão de literatura de Silva (2007) sobre entorse do tornozelo o autor destaca que os resultados positivos dos recursos fisioterapêuticos aplicados é devido à execução correta dos mesmos durante as fases evolutivas da lesão. Já na revisão de literatura de Valentim et al., (2009) sobre subluxações e luxações do tornozelo, apesar dos resultados positivos, o autor sugere mais pesquisa no sentido de elucidar qual o melhor tratamento fisioterapêutico a ser aplicado nesses casos. Na revisão de Artioli et al (2010) sobre tendinopatia dos fibulares, em resultado apesar de não haver encontrado estudos direcionados exclusivamente ao tratamento dos tendões fibulares, o autor sugere adotar os exercícios excêntricos como forma de tratamento das tendinopatias. Ainda, que mais estudos sejam direcionados a esse tema.
5. Discussão
Na pesquisa de Silva (2001) realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná no período de janeiro de 2001 a janeiro de 2004, com uma amostragem de 10 atletas de futebol do sexo masculino, não sedentários (aqueles que referiram prática desportiva pelo menos duas vezes durante a semana) e atletas profissionais; que tenham sofrido entorse da articulação do tornozelo, com lesão grau I ou II, para verificar se há uma diferença significativa da força muscular entre o membro lesado (que sofreu a entorse) e o que não foi acometido em atletas ou indivíduos não sedentários. O estudo mostrou que há um déficit maior da força dos dorsi-flexores e inversores do membro lesado do que não lesado, já o que
não aconteceu nos músculos planti-flexores e eversores onde a força muscular não obteve um grau de diferença significativo entre o membro acometido e não acometido. Segundo dados analisados neste estudo, após a entorse de tornozelo os músculos inversores do membro lesado obtiveram uma diferença de 7% de déficit muscular do que no membro não lesado, e dorsi-flexores 5% entre lesado e não lesado. O tratamento fisioterapêutico em lesões de tornozelo o autor descreveu a:
a) Crioterapia com efeitos de analgesia: anti-inflamatório e relaxamento muscular.
b) Banho de contraste, utilizado porque favorece o retorno venoso, a normalização da permeabilidade celular e do tônus muscular.
c) Hidroterapia, turbilhão e massagem sub-aguática para melhorar a circulação local, provocando assim a reabsorção de resíduos cicatriciais e aderências capsulo-ligamentares. d) Eletroterapia/ Eletrotermoterapia, recurso muito utilizado que faz com que os sintomas das lesões sejam reduzidos eficazmente. Aparelhos, eletroterapia: correntes diadinâmicas, corrente Galvânica pura ou lontoforese e Tens. Eletrotermoterapia: UltraSom ou Fonoforese, Ondas Curtas e Laser.
e) Cinesioterapia, exercícios terapêuticos utilizados dentro da fisioterapia com fins curativos e preventivos. É divido em:
a) Exercício Passivo: Exercícios realizados sem contração muscular da área mobilizada, o fisioterapeuta realiza o movimento manualmente para o paciente.
b) ExercícioAtivo-Assistido: neste o fisioterapeuta dá o estímulo manualmente e o paciente prossegue com o movimento do exercício.
c) ExercícioAtivo: Exercícios realizados com uso de força muscular do próprio paciente, de acordo com a solicitação imposta, vencendo a ação da gravidade.
d) Exercício Ativo Resistido: Exercícios realizados com a força o paciente onde fisioterapeuta impõe uma resistência no sentido contrário do movimento (SHIGUEMI, 1990).
No estudo de Alencar e Moura (2003) em bibliografias datadas entre 1995 e 2003, para verificar a efetividade do tratamento cinesioterapêutico conservador nas lesões dos ligamentos laterais do tornozelo considerando os três graus segundo classificação pela gravidade da lesão. Observou-se que a maioria dos autores julga efetiva a conduta conservadora em lesões de graus I e II. Ressaltam ainda a importância de aplicação cinesioterapêutica nas lesões classificadas como grau III, objetivando a não realização de tratamento cruento. Verificaram que o tratamento cinesioterápico conservador é eficaz nos três graus de lesão dos ligamentos laterais do tornozelo. Dentre os métodos de tratamento mais utilizados pela intervenção nessa fase são melhores descritos pelo RICE, técnicas de mobilização articular e de fortalecimento muscular, além de exercícios proprioceptivos e funcionais. Os protocolos de tratamento estão divididos em cinco fases: aguda, subaguda, reabilitativa, funcional e profilática. Na fase aguda: para reduzir o edema, acelerando o processo curativo, além de diminuir a dor e proteger os ligamentos lesados. Fase subaguda: priorizam a diminuição do edema, quadro álgico e proteção articular. Fase reabilitativa: utilizam a descarga de peso no membro afetado livre de dor e os dispositivos de auxílio à marcha não são mais necessários. Fase funcional: com atividades para prática esportiva e funcional, de modo a progredir seu grau de dificuldade. Fase profilática: com treinamento funcional, multidirecional, atividades de equilibrio na tábua e fortalecimento profilático dos músculos que envolvem a articulação do tornozelo.
Os autores Alencar & Moura (2003) apresentaram outros tipos de tratamento, discutindo-os do ponto de vista fisioterapêutico, como segue abaixo. É interessante mostrar à diferença nos tratamentos aplicados a entorse de tornozelo:
a) Aplicação osteopática associado ao tratamento funcional com resultado eficaz em 80 pacientes (divididos em dois grupos de 40 indivíduos cada). Essa associação permitiu ajuste das articulações afetadas, com alivio imediato da dor e aceleração da recuperação funcional
do tornozelo, favorecendo a descarga de peso precoce, prevenindo o surgimento de complicações após a retirada da imobilização.
b) A técnica da decoaptação da articulação talocrural em 30 pacientes, subdivididos em dois grupos de 15 pacientes cada, onde um grupo recebeu tratamento de ultra som e outro não. Embora os dois grupos apresentassem melhoras, estatisticamente, o primeiro grupo apresentou maior redução da dor, maior mobilidade para dorsiflexão e melhor função do tornozelo.
c) O tratamento cirúrgico de ruptura aguda dos ligamentos laterais do tornozelo foi aplicado a 27 experimentos, conduzindo à melhores resultados do que o tratamento funcional, e este, por sua vez, conduzem à melhores resultados quando comparado a imobilização em bota de elenco por 6 semanas.
d) Uma população de 146 pacientes com entorse de grau III foi subdividida em dois grupos: cirúrgico e não cirúrgico. O grupo não cirúrgico, tratado com órtese de tornozelo por seis semanas obtiveram resultados positivos quanto ao retorno de suas atividades, não sendo encontrada diferença no exame radiológico realizado dois anos depois.
Os autores relatam haver encontrado divergências quanto à utilização ou não da prática cirúrgica. De acordo com a revisão, a entorse de grau III pode ser tratada adequadamente sem a necessidade de tratamento cirúrgico.
Para os autores o tratamento cinesioterapêutico conservador auxilia no processo cicatricial e recuperação dos danos teciduais, diminuição da dor, e retorno precoce as suas atividades diárias. Também citam que “os recursos mais utilizados na intervenção conservadora das entorses dos ligamentos laterais do tornozelo são: RICE, exercícios de fortalecimento muscular, proprioceptivos e funcionais, além de mobilização articular passiva e ativa.” O estudo de caso de Tomezak (2005) em uma paciente de 30 anos de idade do sexo feminino com entorse no tornozelo direito em inversão, com a finalidade de verificar a eficácia do protocolo de tratamento, na clínica de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG em Cascavel - PR em 2005. Observou-se que nesse estudo o tratamento fisioterapêutico foi dividido em duas fases. 1ª fase: constando de imobilização articular do tornozelo utilizando o método Kaltenborn, finalizando a terapia com crioterapia durante 20 minutos; 2ª fase: foi mantido o mesmo tratamento da primeira fase, incluindo o trabalho de propriocepção, com a realização de exercícios na cama elástica, balancinho, disco de madeira e bolha proprioceptiva. O protocolo de atendimento foi aplicado três vezes na semana, de 50 minutos cada, totalizando 20 aplicações. O tratamento da paciente através de mobilização foi de suma importância, para promover o ganho de amplitude de movimento e diminuição da dor e edema e a crioterapia para a análgesia e diminuição do quadro inflamatório. Após a diminuição da dor, foi incluído o treinamento proprioceptivo para devolver a sua funcionalidade e segurança. Demonstrado no estudo os valores significantes na aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico aplicado no tornozelo, a importância das mãos do fisioterapeuta no tratamento das entorses de tornozelo, proporcionando a paciente um ganho de amplitude de movimento, maiores movimentos de flexão plantar e eversão, e na diminuição da dor, obtendo uma diminuição de 100% chegando ao final do tratamento sem dor.
No mesmo estudo de caso de Tomezak (2005) refere à crioterapia como método de tratamento por Radl e Costa (2003) é um método utilizado há mais de 100 anos para tratamento de várias patologias músculo-esqueléticas por grande parte dos fisioterapeutas, sendo definida como uma terapia que usa o frio, constituída por uma variedade de modalidades ou formas de aplicação. No inicio do tratamento verificou-se que a paciente apresentava dores e edema periarticular. Durante a terapia utilizou-se como mecanismo de analgesia e para redução de edema a crioterapia. Sendo que Guirro et. al, (1999), em seus estudos já relatavam os benefícios da crioterapia como forma de diminuição da dor, o edema, a resposta inflamatória,
e as perturbações circulatórias. Ao decorrer do tratamento a paciente relatou que seu quadro álgico foi diminuindo até ela não estar mais com dor. Sendo que a analgesia promovida pela crioterapia, seja consenso entre literatura e prática profissional, os mecanismos pelo qual acontece não são exatamente discutidos em literatura (RADL & COSTA, 2003). BOM
Na literatura de Silva (2007) pesquisando a entorse de tornozelo por inversão Grau I com ênfase em tratamento, observou-se que dentre os recursos utilizados o protocolo de gelo, compressão e elevação e, os exercícios de propriocepção e fortalecimento muscular, merecem atenção especial por serem citados pela maioria dos autores. Não há protocolos estabelecidos ou bem definidos. Em seu estudo priorizam o tratamento conservador na reabilitação da entorse, e retorno direto as AVD`s. Nas primeiras 48 horas após a lesão, o tratamento visa minimizar a intumescência usando gelo, compressão e elevação (PRICE), para impedir a formação de edema, limitando assim a formação de aderência e rigidez. A eficácia dos resultados obtidos com esses recursos é associada aplicação corretamente relacionada à fase evolutiva da lesão. Em relação à crioterapia, seu uso na fase aguda é preconizado, com destaque para redução de temperatura sem riscos teciduais, ocasionando vasoconstricção superficial e vasodilatação profunda, e atua também como procedimento anestésico, ou seja, inibindo a dor durante um tempo determinado. Para os autores as técnicas proprioceptivas para prevenção e reabilitação das lesões apresentam sempre bons resultados em planos de ação.
No estudo de Conceição e Silva (2007) na primeira pesquisa entre dois grupos composto de 10 mulheres com entorse crônica de tornozelo e 10 sem entorse de tornozelo; a segundo pesquisa com 100 estudantes universitários do (50 homens e 50 mulheres) do ISECENSA do Rio de Janeiro em 2007, a primeira para verificar para verificar a prevalência de entorses de tornozelo entre os gêneros masculino e feminino e a segunda para verificar a atividade eletromiográfica dos músculos tibial anterior e fibular longo em portadores de entorse crônica de tornozelo. Observou-se no estudo de prevalência não mostrou diferença significativa (p>0,05) na frequência de entorses entre o gênero masculino e feminino. Contudo observou-se que no grupo de homens praticantes de alguma atividade física houve maior número de entorses, enquanto nas mulheres, a entorse foi mais frequente no grupo sedentárias. Verificou-se que na análiVerificou-se eletromiográfica, o músculo tibial longo mostrou maior nível de recrutamento nos dois grupos estudados, sem diferença significativa (p>0,05). Verificou-se que o músculo fibular longo dos indivíduos portadores de entorse crônica de tornozelo não possui um padrão de recrutamento diferente de indivíduos não-portadores, dessa maneira os autores sugerem que o recrutamento muscular não influencia nas entorses crônicas de tornozelo.
No mesmo estudo de Silva (2007), refere Beynnon (2002) num estudo com uma população composta de indivíduos sedentários e de atletas amadores e recreacionais sobre a prevalência de entorse de tornozelo entre gêneros feminino e masculino, observou-se que também não haver diferença significativa entre os dois gêneros. Da mesma forma, não houve diferença significativa quando comparado os dados entre homens e mulheres sedentários e ativos que apresentaram entorse no tornozelo. Todavia a maioria das mulheres com entorse de tornozelo era sedentária contrastando com a amostra masculina, onde os homens eram ativos foram os que apresentaram maior número de lesões de tornozelo.
Na pesquisa de Beirão e Marques (2007) realizado com 26 atletas da equipe juvenil na faixa etária entre 15 e 17 anos do Criciúma Esporte Clube, com o objetivo de analisar a incidência de entorses do tornozelo e recidivas nos anos de 2005 e 2006, bem como os fatores associados a essa lesão. Observou-se que o movimento de inversão é o mais frequentemente envolvido no trauma e que os principais fatores desencadeantes das entorses foram à irregularidade dos gramados e os traumas diretos, não existindo no clube nenhum tipo de programa fisioterápico preventivo para tais ocorrências. Em análise do presente estudo, 14 (54%) atletas já tiveram
entorse do tornozelo e 12 (46%) não, condizendo com os estudos realizados por Sizínio e Xavier (2003), nos quais há relatos de que os entorses do tornozelo são as lesões ligamentares mais frequentes e respondem por aproximadamente 15% de todas as lesões nos esportes. Observou-se que às causas de ocorrências dos entorses, prevaleceu o gramado irregular, em seis casos (43%), como sendo o principal fator desencadeante do entorse do tornozelo, concordando com Cohen e Abdalla (2003), que relatam que nos campos com pisos inadequados existe maior tendência a lesões. Verificou-se que o número de entorses do tornozelo sofrido pelos atletas, a quantidade de recidivas (57%) encontrada nesta pesquisa foi bastante significativa, demonstrando a necessidade da implementação de um programa preventivo voltado ao problema, incluindo principalmente reforço muscular e trabalho proprioceptivo e uma menor frequência dos atletas ao departamento médico e um maior aproveitamento de suas atividades esportivas. Foi confirmada neste estudo a importância da atuação do fisioterapeuta no meio esportivo, não somente no tratamento, mas preferencialmente na prevenção das lesões, para que se alcance uma menor frequência dos atletas ao departamento médico e, por consequência, seu maior aproveitamento nos treinamentos e competições.
No estudo de Valentim e col.,(2009) fundamentada em 19 artigos nacionais e internacionais publicados no período de 1980 a 2007, pesquisando sobre lesões tendíneas do tornozelo: subluxações e luxações dos fibulares e tratamento fisioterápico, verificou-se que estas lesões ocorrem em virtude da ruptura do retináculo superior devido a contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a flexão dorsal e a eversão do pé. Observou-se que as subluxações e luxações dos tendões dos fibulares estão relacionadas a várias etiologias, dentre elas as traumáticas, as de instabilidade ligamentar crônica e alterações biomecânicas do pé e tornozelo. Atualmente as cirurgias para as subluxações e luxações são controversas e várias técnicas foram descritas. Observou-se também, que os procedimentos mais efetivos consistem em realizar a reparação do tendão, associados com o esforço do mesmo, bem como, a reconstituição do retináculo fubular superior para evitar a luxação dos tendões e aprofundar o sulco fibular. A fisioterapia atua como um importante recurso para a recuperação das estruturas lesadas. Entre as diversas técnicas empregadas estão a eletroanalgesia e crioterapia na fase aguda da lesão e posteriormente, exercícios cinesioterapêuticos são instituídos na medida em que o quadro do paciente evolui, respeitando a resposta tecidual do mesmo. Oliveira (2004) e Karlsson e Wiger (2002), concordam em afirmarem que existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares e que dentre elas, algumas variações anatômicas, tais como a presença dos músculos acessórios, o peronerus quartus, podem ser responsáveis direta ou indiretamente por problemas nos tendões dos fibulares. O estudo de Valentim e col., (2009), descreve Basset III e Speer (1993) complementam dizendo que o tratamento conservador está indicado nos casos de tenossinovite e como procedimento inicial, mesmo em casos de rotura comprovada. Consiste no emprego de antiinflamatórios não-hormonais, órteses para correção do varismo do retropé e tratamento fisioterapêutico. Este último emprega medidas físicas analgésicas como gelo, ultra-som e estimulação elétrica. Exercícios de alongamento e de fortalecimento como a eversão contra resistência com o uso de faixas elásticas, especialmente em flexão plantar, também são realizados. Após período de tratamento conservador sem melhora, e na vigência de lesão intrínseca comprovada por ultra-sonografia ou ressonância magnética, o tratamento cirúrgico está indicado.
O estudo de Valentim et al., (2009), cita ainda Krause e Brodsky (1998) concordam que o tratamento conservador pode ser utilizado na fase aguda através de medidas antiinflamatórias, fisioterápicas ou imobilizações por período médio de seis semanas. Na falha do tratamento conservador, o tratamento cirúrgico deve ser instituído, visando não só o reparo das lesões tendíneas como também das lesões associadas.
Carvalho Jr. e Imamura (2003) descrevem que o tratamento da lesão do FC em si depende da área seccional comprometida. Até 50%, faz-se o debridamento com ressecção em fuso e sutura das bordas, tornando-o novamente tubuliforme. Acima de 50%, são feitas a ressecção da porção afetada e a solidarização proximal e distal no FL, com tensão dos cotos. Finalmente, o RSF é suturado em "jaquetão". A exploração cirúrgica do tendão consiste em reconhecer a sua alteração. O sulco fibular, quando raso ou convexo, deve ser aprofundado. A identificação de músculo acessório (Peroneus Quartus) ou ventre muscular de implantação baixa exige a ressecção para descomprimir o túnel fibular.
Já na visão de Oliveira (2004), as cirurgias para as lesões do tendão fibular curto de menor extensão, em que não há alterações anatômicas ou seqüelas de trauma, são realizadas executando-se o desbridamento e a reparação do tendão, associados com o reforço do mesmo, solidarização dos fibulares. Nas lesões tendinosas de maior extensão opta-se pela ressecção da lesão e a tenodese com o tendão fibular longo. É importante a reconstituição do retináculo dos extensores para evitar a luxação dos tendões. Já as técnicas cirúrgicas para as lesões do tendão fibular longo, próximo ao tunel do cubóide, são realizadas através da ressecção do osso acessório, quando existente (os proneum), e a reparação do tendão, associada com a solidarização dos fibulares.
O estudo de Artioli e col., (2010) em 33 referências bibliográficas sobre as características do acometimento dos tendões fibulares e o seu tratamento. Observou-se que a tendinopatia está ligada a um processo degenerativo, a etiologia é de caráter multifatorial, sua maior incidência é em esportes como basquete, balé e atletismo. Nos achados clínicos, encontra-se a fraqueza muscular, limitação funcional e nem sempre apresentam dor. Apesar de o tratamento ser pouco descrito, os exercícios excêntricos parecem trazer os melhores resultados. No mesmo estudo de Artioli et al., (2010) a pesar de poucas referências direcionadas ao tratamento da tendinopatia dos fibulares, porém Heckman e col.,.(2008) descreveram que o tratamento consiste em repouso, crioterapia, compressão, alterar as atividades e a fisioterapia inclui alongamento, fortalecimento, exercícios proprioceptivos e uso de órteses para melhorar o alinhamento dos pés. Esses autores não descreveram quais músculos devem ser alongados e fortalecidos, apenas relataram que a tendinopatia dos fibulares inicialmente devem ser tratadas de forma conservadora e que geralmente respondem a esse tipo de tratamento. Análise eletromiográfica dos músculos tibial anterior e fibular longo em portadores de entorse crônica de tornozelo. Sabrina Bonzi da Conceição e Jeferson da Silva. Perspectivas
No estudo de Ferreira e Meija (2014) numa revisão bibliográfica em dezembro de 2011 a 1º março de 2014 sobre o tratamento fisioterapêutico da entorse de tornozelo em inversão, em trabalhos monográficos e livros publicados no período de 1989 a 2011; verificou-se que as entorses de tornozelo estão entre as lesões mais comuns do sistema musculoesquelético, e também sendo uma das lesões mais encontradas na medicina desportiva, a entorse geralmente é ocorrida por um movimento de inversão (quando o pé vai para fora) onde resulta no acometimento dos ligamentos laterais do tornozelo. O tratamento fisioterapêutico da entorse de tornozelo se baseia além do exame físico, funcional e de imagens, na classificação da lesão, sendo essa composta de três graus lesionais (grau I leve, grau II ou moderado, grau III ou grave). Para cada grau de lesão, o tratamento será direcionado para as necessidades dos tecidos lesionados. Dessa forma, segundo estudo do autor o tratamento fisioterapêutico dependerá da identificação e da gravidade da estrutura lesada. As lesões ligamentares do tornozelo grau I e II são tratadas de forma conservadora (LASMAR, 2002). Já as lesões grau III normalmente evoluem para tratamento cirúrgico. O tratamento conservador para lesões grau I e II se dá em três fases, sendo que na primeira fase, com duração de cerca de duas semanas, os objetivos são diminuir a hemorragia, a dor, controlar o edema e evitar que a lesão se estenda. Dependendo da gravidade da lesão, órteses podem sem prescritas, tais como muletas e goteria gessada ou órteses plásticas, mantendo-se o membro elevado a maior parte do tempo.
6. Conclusão
Como resultado da pesquisa realizada a partir dos dados de revisão de literatura conclui-se que, existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares, estas luxações e subluxações tendíneas dos fibulares; elas ocorrem em virtude da ruptura do retináculo superior devido à contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a flexão dorsal e a eversão do pé, forçando os tendões anteriormente, rompendo o retináculo, provocando esta injuria.
Diante do que foi descrito, pode-se observar que a fisioterapia atua como um importante recurso para a recuperação das lesões dos tendões do tornozelo. Diversas técnicas podem ser empregadas, tais como a eletroanalgesia e crioterapia na fase aguda da lesão e posteriormente, exercícios cinesioterapêuticos são instituídos na medida em que o quadro do paciente evolui, respeitando a resposta tecidual do mesmo. Dessa forma, pode identificar a importância das mãos do fisioterapeuta no tratamento de qualquer tipo de paciente, é essencial para um bom diagnóstico e na maioria das vezes com propostas de tratamento simples se obtêm melhores resultados.
Entretanto, verificou-se a importância e os efeitos do tratamento fisioterapêutico, atualmente prioriza-se o tratamento conservador na reabilitação da entorse e o retorno direto das suas AVD´s (Atividade de vida diária), concluiu-se que esse tipo de tratamento tem ofertado melhores resultados, objetivando não apenas a melhora do quadro agudo, mas principalmente a reeducação funcional e proprioceptiva diminuindo, portanto o número de recidivas. A crioterapia é o uso de gelo ou aplicações de frio para fins terapêuticos, compressas, massagens, atua como procedimento anestésico inibindo assim a dor e para reduzir o edema, característico nos entorses ligamentares de tornozelo. A cinesioterapia com suas funções específicas controlam e exercem a força exigida para criar o movimento, possibilitando ao paciente o treinamento de suas disfunções especificas, auxilia no processo cicatricial e recuperação dos danos teciduais, diminui o quadro álgico, fazendo com que o indivíduo retorne às suas atividades de vida diária o mais precocemente possível.
Portanto, os recursos fisioterapêuticos utilizados nas lesões dos fibulares descritos ao longo dessa revisão apresentaram resultados positivos quanto aos graus I e II. Há discordância somente quanto à utilização inicial ou tardia do tratamento cirúrgico em relação ao grau III. Nesse ponto, alguns autores utilizam imediatamente esse procedimento, enquanto outros usam o tratamento conservador primeiro e, caso não obtenha resultados satisfatórios, parte para o tratamento cirúrgico, iniciando o tratamento fisioterapêutico logo que a ausência de dor permita. Ressaltando que a utilização de tratamento fisioterapêutico antes da cirurgia pode melhorar a recuperação do paciente no pós-operatório.
Logo, cabe destacar que, devido aos inúmeros recursos fisioterapêuticos utilizados nessas lesões, alguns autores não puderam avaliar os benefícios e desvantagens dos mesmos, uma vez que não se discerniu qual deles (os recursos) atuou de forma efetiva sobre a lesão. No entanto, os autores recomendam que sejam feitos mais estudos científicos como forma de avaliar quais recursos são mais viáveis para o tratamento dessas lesões. E estudos visando explorar e elucidar a melhor técnica reparadora das estruturas acometidas bem como o melhor tratamento fisioterapêutico a ser implementado nestes casos.
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