Hipnose e Dor CAPÍTULO CONSIDERAÇÕES BÁSICAS: DESENVOLVIMENTO HISTÓRICO GILDO ANGELOTTI JOÃO AUGUSTO BERTUOL FIGUEIRÓ

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A dor, uma experiência física e emocional desagradável, sempre foi vista como parte inte-grante da nossa sobrevivência. Ela nos acompa-nha desde nossas origens, através de escritos em papiros, cavernas, pinturas ou até mesmo em fósseis.

A busca pelo tratamento unia rituais religio-sos, magias, plantas medicinais, massagens e a importância que era dada em cada cultura. Civili-zações antigas como o Egito, a Índia e a China possuíam seus próprios curadores ou xamãs.

O xamã mais conhecido no início do século XVII era o médico austríaco Franz Anton Mesmer, que buscava soluções para curar doenças sem explicações plausíveis nos diversos tratamentos propostos pela medicina tradicional. Ocupou-se de experiências utilizando-se do magneto, visan-do estabelecer a relação visan-do fluivisan-do magnético com corpos celestes.

Em 1784, a “Comissão da Sociedade Real de Medicina e da Academia de Ciências” demons-trou, através de estudos realizados em conjunto com os cientistas mais renomados da época, a inexistência do magnetismo. Os resultados en-contrados pela Comissão foram divulgados às classes interessadas, através do relato de que a

“cura” nada mais era do que resultados das con-seqüências da imaginação do doente. Mesmo com a queda do mesmerismo, a hipnose conti-nuou sendo empregada, não somente na busca de cura, mas em espetáculos artísticos.

A técnica de Mesmer foi reutilizada pelo cirur-gião escocês James Esdaile, no século seguinte, na Índia, fazendo pequenas e grandes cirurgias sob o sono mesmérico.

James Braid se opôs ao fluido magnético de Mesmer, criticando os fenômenos mesméricos, caracterizando-os nada mais do que um estado decorrente de fadiga sensorial, acarretando alte-rações neurofisiológicas. Mais tarde teve seu tra-balho reconhecido como neuro-hipnotismo.

Um século se passou e, por volta da década de 1950, as Associações Médicas Britânica e Norte-americana escreveram relatórios inquesti-onáveis sobre a importância da hipnose no trata-mento de doenças psicossomáticas, provando sua capacidade na remoção da sintomatologia, alteração de hábitos inadequados expressos atra-vés do pensamento e do comportamento. Na publicação da Associação Médica Britânica, a hipnose foi considerada um adjunto terapêutico valiosíssimo, nos mais variados procedimentos médicos e odontológicos.

Os achados sobre o uso da hipnose em ci-rurgias, como método na produção de

analge-sia/anestesia, surgem com as publicações de Cloquet, por volta de 1829, em uma amputação de mama sob sono mesmérico. Há várias alega-ções quanto às primeiras aplicaalega-ções da hipnose em cirurgias, apresentando efeitos analgésicos.

Em 1996 Holroyd destacou-se pela ampla revisão que fez entre os aspectos moduladores da dor por meio da técnica de hipnose. O mérito nesta revisão se dá na explicação sobre as alte-rações nos padrões de excitação e de inibição do cérebro, demonstrando que a hipnose tanto amplifica quanto diminui a resposta cortical sub-seqüente a um estímulo sensorial, dependendo da sugestão anterior à conscientização.

Atualmente, tem-se estudado uma ampla gama de procedimentos hipnóticos em diversas condições álgicas, tais como: câncer, queimadu-ras, procedimentos pré e pós-cirúrgicos e diver-sas condições dolorodiver-sas crônicas (neuralgia do trigêmio, neuropatias periféricas, dor talâmica etc). Pode-se concluir que a hipnose é apenas uma técnica auxiliar no tratamento da dor. Nos casos de dor aguda, provoca-se uma analgesia de for-ma rápida através do transe hipnótico, resultan-do num alívio imediato ao paciente, diminuinresultan-do seu sofrimento. Na dor crônica, uma simples anal-gesia não colabora com o estado atual do paci-ente, tornando-se necessário seu manejo através da hipnoterapia, visto que a técnica hipnótica é somente uma das ferramentas necessárias no processo terapêutico, havendo a necessidade do envolvimento de todos os fatores estabelecidos anteriores ao tratamento para tal procedimento2_.

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Existe uma gama muito ampla sobre as várias explicações teóricas sobre os efeitos produzidos pela hipnose.

Clasilneck e Hall (1985)5 _{fazem uma}

descri-ção detalhada destas teorias. Contudo, geralmen-te as geralmen-teorias podem ser divididas em dois tipos: teorias do estado versus teorias do não-estado, e teorias fisiológicas versus teorias psicológicas.

As teorias do estado sobre a hipnose supõem que o estado de transe é qualitativamente dife-rente de outras experiências mentais humanas. Neste ponto de vista, a capacidade hipnótica ou capacidade para o transe é uma espécie de tra-ço relativamente estável, apresentando fortes di-ferenças individuais. O sucesso desta teoria implica: motivação favorável, exatidão na percep-ção e aptidão. Por outro lado, a teoria do não-estado sugere que os fenômenos hipnóticos

provêm de características psicológicas e sociais, tais como a motivação, as expectativas de entrar em transe, a crença e a fé no hipnotizador, o de-sejo de agradar ao hipnotizador e uma experiên-cia positiva com o transe iniexperiên-cial.

As teorias do estado e não-estado estão ba-sicamente vinculadas à suscetibilidade do paci-ente frpaci-ente ao hipnotizador, aceitação e interação da pessoa que entra em transe e deseja experien-ciar aquilo que se pede, num campo de interação e confiança, o rapport. Não devemos esquecer-nos das habilidades de um bom hipnotizador, marcado pela sua conduta ética, com objetivos claros voltados à melhora do paciente.

As teorias fisiológicas/reflexológicas da hip-nose alegam que os fenômenos hipnóticos es-tão baseados e associados a certas mudanças fisiológicas. Tal teoria advém dos trabalhos de I.P. Pavlov, que verificou em seu laboratório de fi-siologia animal a repetição de um estímulo con-dicionado sem o adequado reforçamento, determinado por um estado de sonolência em vários de seus animais, observando que alguns chegavam a dormir. Notou que a porção cerebral afetada pelo estímulo tornara-se o centro do pro-cesso inibitório, irradiado em função de um estí-mulo débil, rítmico, monótono, persistente e sem o reforçamento adequado9_.

As teorias psicológicas, em grande parte, estão voltadas às explicações da teoria do não-estado, como também à teoria da resposta con-dicionada sobre a hipnose. As teorias fisiológicas são, em geral, “mais aceitas” por apresentarem modelos explicativos mais antigos, e têm sido substituídas em grande parte pelas explicações psicológicas. Porém, há controvérsias quando se discutem a teoria da neodissociação e a possibi-lidade da sugestão hipnótica em reduzir a dor pela ativação de um sistema inibidor de dor1,11_.

É evidente que há uma discórdia considerá-vel com respeito à natureza e à origem dos fenô-menos hipnóticos. Desta forma, a hipnose não parece ser um estado qualitativamente de certas experiências que ocorrem freqüentemente. Em-bora a maioria das pessoas experiencia algum fenômeno hipnótico, relativamente poucos po-dem experimentar a maioria dos fenômenos proporcionado pela sua aplicação6_.

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Ao iniciar o processo de preparação da téc-nica de hipnose no controle da dor, é necessário

que se verifiquem alguns aspectos importantes, segundo6_:

1. O estabelecimento da relação terapêutica. 2. O esclarecimento de conceitos errôneos

so-bre a hipnose.

3. A possível exploração de sua capacidade para o transe.

É importante comprovar a capacidade para o transe, a fim de evitar fracassos posteriores na indução do mesmo. Todavia, muitas pessoas possuem capacidade hipnótica, variando entre grau leve até o mais profundo. Diferenças indivi-duais significativas ocorrem, porém uma grande parcela das pessoas é capaz de experimentar, ao menos, um transe leve. Quem nunca se desli-gou dos problemas ao tomar banho cantando? Quem já não deu um telefonema e esqueceu para quem estava ligando?

Há também a possibilidade de utilização de testes específicos para medir a capacidade para o transe, tais como: Stanford Hypnotic Suscepti-bility Scale — SHSS14 _{e Harvard Group Scale of}

Hypnotic Susceptibility — HGSHS13_.

Provas de pré-indução também são muito utilizadas:

1. Levitação e peso das mãos e dos braços. 2. Balanço da postura.

3. O pêndulo de Chevreul. 4. Atração e repulsão das mãos.

Passos e Labate (1998)8 _{(ver Tabela 13.1)}

esclarecem que 95% da população normal são hipnotizáveis em maior ou menor grau, conforme as diferentes etapas de profundidade hipnótica,

bastante satisfatórios. Em estudos experimentais, observaram-se resultados obtidos na última dé-cada que chegam a 60% de satisfação, quando comparados a certos fatores: cognitivos e per-ceptivos, emocionais, comportamentais e inter-pessoais. Tais fatores são relatados pelo paciente ao ser avaliado de forma subjetiva, apresentando resultados objetivos quanto à percepção que faz de si, dos outros e do mundo, experienciando sentimentos mais agradáveis após a aplicação da técnica hipnótica. Tais resultados são obser-vados através da Visual Analogue Scale — VAS, que mede a intensidade do sofrimento do in-divíduo através de uma linha imaginária ou descrita através de um traço na horizontal, com apenas 10 cm. Do lado esquerdo da escala, nota-se um extremo prazer e, do lado direito da escala, uma dor considerada insuportável1_.

Em contrapartida, Scott (1974)12 _identificou

que os pacientes estudados em laboratório apre-sentaram diferenças significativas quando com-parados a indivíduos com patologias dolorosas, em relação à suscetibilidade para o transe hipnó-tico. Os sujeitos experimentais recebem o estí-mulo doloroso e, após o transe, não relatam dor, enquanto os sujeitos que anteriormente apre-sentavam alguma condição dolorosa não mais a sentem. Nota-se que as diferenças estão relacio-nadas ao estado que o sujeito se encontrava an-tes da introdução do an-teste de suscetibilidade, pois aqueles que já apresentavam uma condição do-lorosa anterior se mostraram mais susceptíveis à experiência, enquanto isso não acontecia aos sujeitos experimentais.

Contudo, sob o enfoque cognitivo-compor-tamental a suscetibilidade hipnótica de um paci-ente não tem importância alguma, visto que as habilidades podem ser aprendidas e ensinadas ao paciente. Desta forma, as atitudes, expectati-vas e crenças do paciente desempenham enor-me papel no resultado do trataenor-mento3,4_.

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É de extrema importância ter-se um diag-nóstico correto da sintomatologia, isto é, o iní-cio da condição álgica, o local do íniiní-cio e se há irradiação, tempo de duração, a freqüência com que ocorre, a intensidade, as qualidades afeti-vo-emocionais, situações específicas em que sente o aumento e a diminuição da intensida-de, se nota o que faz piorar ou melhorar, com o

Tabela 13.1 Etapas Porcentagem Nıo HipnotizÛveis 5% Hipnoidal 95% Leve 85% M˚dia 60% Profunda 15% Sonamb­lica 10% sendo:

O emprego da técnica de hipnose no contro-le da dor tem sido demonstrada com resultados

intuito de descobrir sua etiologia. É fundamen-tal durante a história clínica colher o máximo de informações possíveis sobre como o paci-ente a percebe em sua subjetividade para que possamos torná-la objetiva. O uso de diagrama corporal colabora para que o clínico identifique a sua localização e melhor diferenciação da dor lo-calizada, da dor referida, irradiada, superficial e profunda10_.

Antes de definir qual técnica será utilizada, é importante verificar quais são as estratégias de pensamento que facilitam o alívio da dor, e quais as que acentuam a intensidade da dor percebi-da, para que possamos, de forma cuidadosa, ela-borar as sugestões terapêuticas.

Efeitos adversos potenciais podem ocorrer em função de:

1. Uso por clínicos adequadamente treinados. 2. Uso no âmbito do treinamento do profissional. 3. Tratar somente os problemas para o qual foi

treinado.

4. Treinamento em hipnose não é uma alternativa para um adequado treinamento clínico em ge-ral, visto que a seleção de uma técnica em particular em uma dada situação é o resultado de um julgamento clínico que deve ser basea-do no que irá melhor adequar-se às necessi-dades de cada paciente.

Antes de escolhermos a técnica específica para aplicação da hipnose, deve-se levar em con-ta alguns fatores imporcon-tantes:

1. Avaliação médica padrão utilizada antes de qualquer tratamento para a dor.

2. Não utilizar sem avaliação adequada da natu-reza da dor.

3. Avaliar a motivação, os objetivos terapêuti-cos e as expectativas de resultados do trata-mento.

4. Exigir estabelecimento de um bom rapport. 5. Discutir experiências passadas, crenças e

pre-ocupações que os deixaram precavidos com o uso da hipnose.

6. Identificação das modalidades cognitivas do paciente.

7. Salientar a importância da participação ativa e do envolvimento desta participação.

Após a avaliação ativa do profissional que irá aplicar a hipnose, procede-se à escolha das técnicas específicas a serem aplicadas a cada caso.

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1. Alucinação de anestesia:

a. tornar uma área corporal insensível à dor; b. paciente fica incapaz de sentir dor; c. sente adormecimento;

d. usa da familiaridade com esta sensação; e. remetemos o paciente a experiências

pas-sadas com anestésicos;

f. é um fenômeno mais difícil de alcançar do que outras técnicas.

2. Diminuição da dor:

a. redução da intensidade da dor sensorial; b. uso de metáforas:

• redução do volume;

• redução da intensidade da luz; • resfriamento do calor.

c. mais eficaz quando pareada com a feno-menologia do paciente relativa à intensida-de ou qualidaintensida-de intensida-de sua dor.

3. Substituição sensorial:

a. sensação intolerável é substituída por ou-tra, não necessariamente agradável: • prurido, frio e formigamento.

b. permite ao paciente saber que a dor ainda está presente;

c. assegura a continuidade da atenção mé-dica;

d. sensação “menos desagradável” é mais plausível do que a “não sensação” ou sen-sações agradáveis;

e. ganhos secundários ainda podem ser obti-dos, mas sem o sofrimento secundário; f. pode usar temporariamente enquanto

tra-balha a diminuição dos ganhos secundá-rios debilitantes.

4. Deslocamento da dor: a. dores bem localizadas;

b. deslocar de uma área do corpo para outra menos debilitante;

c. mobilizar é geralmente mais fácil que eli-minar;

d. técnica temporária valiosa para ganhar a confiança do paciente;

e. em pacientes pessimistas quanto aos resul-tados;

f. aproveita de deslocamentos espontâ-neos da dor e amplifica-se em espiral, por exemplo.

5. Dissociação:

a. paciente continua a descrever a dor preci-samente;

b. com sensação de distância e sem envolvi-mento afetivo;

c. ainda é percebida, mas não sofre mais com ela;

d. úteis em pacientes relativamente imóveis: • cirurgias;

• procedimentos dolorosos; • confinados ao leito.

Por exemplo: Levar o paciente para outro lu-gar. O corpo pode permanecer, mas, mentalmen-te, é deslocado para um local prazeroso.

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O objetivo principal que o profissional de saúde tem para com seu paciente vítima de trau-ma ou lesão é proporcionar-lhe o alívio da dor, ativá-lo e reabilitá-lo, além do período do pro-cesso hipnótico.

A sugestão pós-hipnótica é apresentada ao paciente durante o estado hipnótico, associado a um sinal condicionado (Sinal Hipnógeno) para ser realizada após a consulta, quando já não haja mais relacionamento direto entre o hipnólogo e o paciente. Quando solicitamos ao paciente que concentre sua atenção no que será sugerido, via de regra, o aprendizado da sugestão pós-hipnó-tica tornará mais fácil o condicionamento, isto é, a associação da sugestão com o fator sinal de-sencadeador. A sugestão deverá ser transmitida no momento em que o paciente estiver se sentin-do feliz, para que, ao ser executada, possa voltar àquele momento de felicidade.

A idéia central do sinal hipnógeno é tornar a aplicação nas próximas consultas mais rápidas na sua indução, como, por exemplo, um aperto de mãos, onde o hipnotizador pressiona o pulso do paciente com o dedo polegar e o indicador por baixo, determinado pelo tom de voz imperati-vo, como: “João, de hoje em diante, em nossas próximas consultas, quando eu tocar em suas mãos deste modo e pronunciar seu nome, segui-do das palavras feche os olhos, relaxe e aprofun-de-se, você estará aberto às sugestões terapêuticas e imediatamente fechará os olhos, relaxará e se aprofundará, e permanecerá aberto às sugestões terapêuticas7_.”

Existem duas formas de sugestão pós-hip-nótica: a simples e a complexa. A forma simples se dá quando se sugere ao paciente que, ao sair do transe, execute algo imediatamente. Na forma complexa, sugere-se que ele o execute somente quando for apresentado um determinado sinal ou num momento específico do que lhe é sugerido em transe, geralmente na etapa sonambúlica8_.

Essa frase deverá ser repetida várias vezes durante o transe hipnótico, de forma que o sinal hipnógeno seja condicionado e o paciente, ao sair do transe, lembre-se a cada vez que o hipnólogo cumprimentá-lo da mesma forma.

Costuma-se sempre ao final do transe trans-mitir ao paciente idéias confortáveis, para que, ao voltar ao seu estado de consciência plena, en-contre-se mais feliz e relaxado.

O Sinal Hipnógeno, também conhecido por Signo Sinal ou Sinal Hipnogênico, tem como ideal criar a sugestão hipnótica e, para tal, é necessá-rio que se observem alguns criténecessá-rios propostos por Ferreira7_:

a. atenção voltada ao hipnólogo;

b. o paciente deverá estar-se sentindo feliz no mo-mento da sugestão;

c. motivação para aceitá-la; d. lógica frente à situação;

e. especificidade para a situação proposta; f. focalize o objetivo;

g. estabeleça relação entre o signo sinal e o objetivo;

h. imaginada pelo paciente através dos seus cin-co sentidos;

i. repetida de seis a dez vezes na própria con-sulta e nas concon-sultas seguintes;

j. associe metáforas que aumentem a eficiên-cia.

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A auto-hipnose é um estado altamente sen-sível, no qual as sugestões são dirigidas a si mes-mo. O hipnólogo deve seguir à risca os critérios quanto à seleção de pacientes que devem ser ensinados, de modo que proponha o aumento no estado de relaxamento, concentração, auto-confiança, prolongando a sua ação no alívio da dor. Porém, nunca devemos esquecer a premis-sa básica da aplicação: “Jamais remover um sin-toma sem saber para que ele serve8_.”

O ensino da auto-hipnose apresenta riscos para o paciente quando a aplicação não segue

critérios rígidos, quando o hipnólogo inexperien-te deixa o pacieninexperien-te chegar a etapas profundas, onde alucinações e fantasias levam o indivíduo à falta de controle da situação, ocasionando danos indesejáveis.

Informações quanto ao término da auto-hip-nose devem ser fornecidas para que, assim que o paciente desejar, seja desipnotizado, acrescen-do-lhe sugestões quanto ao término. Poderá ser dito ao paciente que, quando desejar sair, relaxe a ponto de entrar num sono fisiológico, propor-cionado pelo bem-estar que estiver sentindo no momento do transe hipnótico auto-aplicável.

A maioria dos pacientes pode aprender a desenvolver suas habilidades para o desenvolvi-mento da analgesia de forma que se tornem pro-fissional adquirindo maior segurança no modo com que enfrenta a dor.

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A eficácia da aplicação dependerá tanto da habilidade do terapeuta quanto da disposição e motivação do paciente. O treinamento e aperfei-çoamento em hipnose clínica se dão em grandes escolas mundo afora. No Brasil, no entanto, está restrito a algumas Faculdades de Medicina e de-partamentos específicos, tais como: Departamen-to de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina — Unifesp; Hospital do Servidor Público Munici-pal de São Paulo; Universidades e Faculdades de Medicina Estaduais e Federais; alguns Institu-tos e Clínicas particulares; e pela Sociedade Bra-sileira de Hipnose e suas regionais.

O uso deve ser restrito, no intuito de se reali-zar pesquisas e ensino, dirigidos a médicos,

psi-cólogos e dentistas, segundo o Decreto no

51.009, de 23 de julho de 1961, promulgado pelo Presidente da República, regulamentando o uso a médicos; Decreto no _{53.461, de 21 de janeiro}

de 1964, regulamentando o uso aos psicólogos; e Lei no _{5.081, de 24 de agosto de 1966,}

regula-mentando a prática de hipnose pelos dentistas8_.

A hipnose pode ser aplicada a vários tipos de dor, que podem ser: aguda ou crônica. a. Dor Aguda: pós-operatório, queimados,

pro-cedimentos médicos de forma geral, parto e em pacientes odontológicos.

b. Dor Crônica: câncer, cefaléia, lombalgia, do-res musculado-res, dor fantasma, falciforme e de origem psicológica.

Em casos de dores agudas, a aplicação da hipnose é indicada na ausência de analgésicos e contra-indicada para potencializá-los. A redução pode ser significativa e produzir efeitos imediatos e com duração de até um dia inteiro, produzindo efeitos analgésicos e até ansiolíticos.

Já na dor crônica os resultados são mais efi-cazes, apresentando melhoras na redução do quadro álgico, bem como na recuperação, au-mentando o apetite, cooperando com outros tra-tamentos. Seus efeitos colaterais são parecidos com os dos narcóticos e colaboram na melhora do quadro afetivo-emocional.

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1. Relação entre hipnozatibilidade e analgesia ainda é controversa.

2. Qualquer paciente motivado obtém benefí-cios e algum alívio.

3. Redução da dor pode envolver o componen-te sensório-discriminativo ou o motivacional-afetivo.

4. Pode ter efeito ansiolítico, mas a analgesia não depende deste efeito.

5. É eficaz para uma ampla gama de condições clínicas.

6. Efeito ocorre no nível mais elevado da orga-nização neural.

7. Natureza e localização da dor não é relevan-te para o sucesso.

8. Técnicas evoluem com maior compreensão do comportamento humano.

9. Ênfase na participação ativa do paciente — auto-hipnose.

10. Práticas autoritárias do passado tem sido abandonadas.

11. Técnicas humanísticas são mais comuns atualmente.

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