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INTERVENÇÕES INTERDISCIPLINARES NO CUIDADO AO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
Thiago Dipp1 Vanessa Giendruczak da Silva2 Maria Cristina Baumgartem2 Giovani Sturmer3 Rodrigo Della Méa Plentz4
RESUMO
Apesar da hemodiálise (HD) compensar a função renal, a “síndrome urêmica” acarreta inúmeros transtornos que afetam diversos sistemas do organismo. Nesse contexto, orientações educacionais interdisciplinares voltadas aos indivíduos com DRC, constituem-se em uma importante ação, permitindo o esclarecimento sobre cuidados básicos em saúde e o processo saúde/doença e possibilitando a melhora na qualidade de vida dessa população. A extensão universitária é uma via de mão-dupla, com trânsito assegurado à comunidade acadêmica, que encontrará, na sociedade, a oportunidade de elaboração de práxis do conhecimento acadêmico. A metodologia utilizada no projeto foi pesquisa-ação. Foi realizada a aplicação do questionário de qualidade de vida que demonstrou que as pontuações mais altas foram alcançadas nos domínios de “estímulo por parte da equipe”, “função cognitiva” e “sintomas e problemas”, enquanto que as pontuações mais baixas foram encontradas nos domínios “papel profissional”, “sobrecarga da doença” e “função física”. Além disso, foram realizadas orientações por profissionais de diferentes áreas da saúde; confecção e entrega de material informativo e campanha de incentivo à prática de autocuidados e atividade física. As atividades interdisciplinares ao paciente com doença renal em hemodiálise devem fazer parte da rotina aproximando os pacientes e a equipe de profissionais que juntos podem traçar estratégias para a otimização do tratamento.
Palavras-chave: hemodiálise, qualidade de vida, interdisciplinaridade.
1 Aluno de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA.
2 Aluna de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA.
3 Professor do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Cruz Alta – UNICRUZ.
4 Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
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INTERDISCIPLINARY INTERVENTION ON PATIENT WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE ON HEMODIALYSIS
ABSTRACT
The uremic syndrome causes many disorders that affect many body systems. In this context, interdisciplinary educational guidelines focused on the chronic kidney disease pacient have been important because explain about basic health care and health/disease process. The university extension make the students able to develop and execute practical works using academic knowledge. This action research used questionnaire and the results showed that the highest scores were found in "encouragement for the team", "cognitive function" and "symptoms and problems" while the lowest scores were found in "professional role", "burden of disease" and "physical function". Furthermore, there were guidelines conducted by professionals from different areas of health, manufacturing and delivery of information material and campaign encouraging the practice of self-care and physical activity. Interdisciplinary activities in chronic kidney disease patients on hemodialysis should be part of routine staff because bring patients and professionals closer and they together can develop strategies for optimizing the treatment.
Key-words: Hemodialysis. Quality of life. Interdisciplinarity
INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica (DRC) tem se tornado um grave problema de saúde pública devido à alta prevalência e elevado custo, além das reduções na expectativa e na qualidade de vida das pessoas afetadas (SESSO, 2010). Ela caracteriza-se por uma alteração genética, morfológica e funcional, que conduz à disfunção renal persistente, com perda progressiva e irreversível da função dos rins (COELHO et al, 2006). Dessa forma, para aumentar a sobrevida e reduzir a morbimortalidade, os pacientes precisam de terapia renal substitutiva, como a diálise peritoneal ou hemodiálise (HD) (CORR, 2002).
Entretanto, apesar da terapia renal substitutiva compensar a perda da função renal, os pacientes em HD apresentam muitos sintomas que caracterizam a chamada “síndrome urêmica”. Essa síndrome manifesta-se tipicamente com neuropatias autonômicas e/ou motoras, miopatias cardíacas e/ou esqueléticas, alterações vasculares periféricas (resistência periférica total aumentada com prejuízo da oxigenação tecidual), anemia (com perda da produção de eritropoetina),
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disfunção do metabolismo ósseo, comprometimento imunológico, e queixas fisiológicas combinadas (náusea, vômito, insônia, fadiga, depressão, ansiedade) (MAN et al, 1995). Além disso, a síndrome urêmica frequentemente resulta em: 1) redução da capacidade de realizar trabalho em aproximadamente 50% em relação a sujeitos saudáveis; 2) decréscimo da qualidade de vida relacionada à saúde; e 3) doença cardiovascular, que inclui: hipertrofia ventricular esquerda, falência cardíaca congestiva, doença arterial coronária, hipertensão e desequilíbrio no estado redox celular (JOHANSEN, 1999; DIAZ-BUXO et al, 2000; GALLI & RONCO, 2000; MOREIRA, 1997; DIPP, 2010, BAUMGARTEM, 2012).
Associadas às demais comorbidades observadas, reduções na capacidade física de trabalho e qualidade de vida também são frequentes. Devido ao quadro crônico e rotina do tratamento, é frequente os pacientes apresentarem desânimo frente à doença e ao tratamento dialítico, além de motivação escassa ou ausente para o autocuidado (CESARINO & CASAGRANDE, 1998). Esses achados comuns na população de pacientes com DRC podem ser reflexo da deficiência na orientação e incentivo, e nesse sentido, a mudança no estilo de vida, como a adoção de práticas de autocuidado e exercício físico, deve ser encorajada como intervenção não-farmacológica, com o objetivo de diminuir o impacto da doença na vida dos pacientes (GERRITS et al, 2000; GULERIA et al, 2005).
Por esse motivo, faz-se necessário a adoção de atividades interdisciplinares ao paciente com DRC, que visem orientações ao autocuidado e a prática regular de exercício físico. Essas medidas são estratégias para uma maior motivação ao tratamento e a adesão a hábitos de vida saudáveis. Adaptar-se as características da doença renal constitui um processo extremamente complexo, com inúmeras implicações e repercussões de variadas ordens, sendo necessário valorizar a qualidade dessa sobrevida (RUDNICKI, 2007).
O presente projeto de extensão insere-se no âmbito das ações educacionais e de atuação interdisciplinar em saúde, visando promover, através de orientações, melhor entendimento acerca da doença e por fim melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Vem ao encontro também à Lei de Diretrizes e Bases nº 9.394/96, que aponta a educação superior como o elo de ligação entre a sociedade acadêmica e a comunidade em que ela está inserida, tornando-se o suporte que ampara e ao mesmo tempo tem na comunidade o reflexo de sua estrutura institucional organizada
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(BRASIL, 1996). Nesse sentido apresenta-se a educação popular em saúde como portadora da coerência política da participação social e das possibilidades teóricas e metodológicas para transformar as tradicionais práticas de educação em saúde em práticas pedagógicas que levem à superação das situações que limitam o viver com o máximo de qualidade de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2007).
A Extensão Universitária é um processo educativo, cultural e científico que articula o Ensino e a Pesquisa de forma indissociável e viabiliza a relação transformadora entre a Universidade e Sociedade (BRASIL, 1996). A extensão insere-se como prática acadêmica que objetiva interligar a universidade, em um diálogo bidirecional, nas atividades de ensino e de pesquisa, com as demandas da sociedade (VIERO, 2012). Tomando a concepção clássica de ciência, sobrariam poucos papéis para a extensão que não o assistencialismo ou, vá lá, de retribuição à sociedade pelo apoio oferecido à pesquisa (CHAPANI, 2012).
Em outras palavras, isto significa dizer que se o ensino é algo sui generis e a pesquisa representa uma identidade conquistada para uma instituição produtora de conhecimentos, portanto, com seu caráter específico, compreende-se que essas duas funções devam apresentar capacidades de serem estendidas a um público que se encontra além de seus muros. É a este “lado comunicativo” do saber científico presente no ensino e na pesquisa que se pode, idealmente, chamar de extensão universitária (SANTOS 2012).
MÉTODOS
O presente projeto de extensão foi aprovado no Edital PROBEXT/UFCSPA 01/2012. As atividades tiveram início em agosto de 2012 e serão realizadas até junho de 2013, sendo desenvolvido por alunos do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde e Ciências da Reabilitação e acadêmicos dos cursos de Fisioterapia e Enfermagem da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). As atividades foram realizadas com todos os pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) em tratamento dialítico no Serviço de Hemodiálise da Policlínica Santa Clara do Complexo Hospitalar Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Rio Grande do Sul/Brasil. As sessões de hemodiálise são realizadas em média três vezes por semana, com duração de
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aproximadamente de quatro horas/sessão. As atividades junto aos pacientes foram realizadas durante a primeira semana de cada mês durante os dois turnos do serviço diário para abranger a totalidade dos pacientes em tratamento.
A qualidade de vida foi avaliada antes do início das atividades de extensão e será realizada novamente ao final do período de orientações através do questionário específico para pacientes com IRC chamado Kidney Disease Quality of Life - Short Form (KDQOL-SF). Esse instrumento foi traduzido e validado para a população renal e é composto por 80 itens. O KDQOL-SF inclui o SF-36 mais 43 itens sobre doença renal crônica. O SF-36 é composto por 36 itens, divididos em oito dimensões: funcionamento físico (dez itens), limitações causadas por problemas de saúde física (quatro itens), limitações causadas por problemas da saúde emocional (três itens), funcionamento social (dois itens), saúde mental (cinco itens), dor (dois itens), vitalidade - energia/fadiga (quatro itens), percepções da saúde geral (cinco itens) e estado de saúde atual comparado há um ano anterior (um item), que é computado a parte. A parte específica sobre a DRC inclui itens divididos em onze dimensões: sintomas/problemas (doze itens), efeitos da DRC sobre a vida diária (oito itens), sobrecarga imposta pela DRC (quatro itens), condição de trabalho (dois itens), função cognitiva (três itens), qualidade das interações sociais (três itens), função sexual (dois itens) e sono (quatro itens); inclui também três escalas adicionais: suporte social (dois itens), estímulo da equipe da diálise (dois itens) e satisfação do paciente (um item). O item contendo uma escala variando de 0 a 10 para a avaliação da saúde em geral é computado à parte. O questionário foi e será reaplicado durante o tratamento dialítico por pesquisador previamente treinado nessa metodologia, com o paciente clinicamente estável, para aproveitamento do tempo de permanência do paciente na unidade de diálise.
Para a elaboração das cartilhas, para integrar e promover as orientações e práticas educativas; foram promovidos seminários interdisciplinares com a equipe acadêmica do projeto em conjunto com a equipe de profissionais de Enfermagem e Nutrição do próprio serviço. Esses encontros tinham como objetivos discutir os temas a serem abordados e a construção em conjunto das orientações para os pacientes.
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em junho de 2012 encontravam-se em tratamento dialítico 140 pacientes, sendo que destes, 101 concordaram em responder ao questionário de qualidade de vida. Entretanto, as atividades de orientações estenderam-se também aos demais pacientes, mesmo os que não haviam sido avaliados.
A média de idade dos estudados foi de 52,5 ± 15,8 anos e o tempo de hemodiálise foi de 5 (2 – 8) anos. Hipertensão arterial sistêmica (28,9%), diabetes mellitus (16,7%) e rins policísticos (12,1%) foram as doenças de base mais comuns da amostra.
Em relação ao questionário de qualidade de vida, as pontuações maiores foram alcançadas nos domínios de “estímulo por parte da equipe”, “função cognitiva” e “sintomas e problemas” enquanto que as pontuações mais baixas foram encontradas nos domínios “papel profissional”, “sobrecarga da doença” e “função física”. Esses dados vão de encontro aos dados da literatura que demonstraram pontuações semelhantes aos nossos achados, principalmente com piores escores nos domínios físicos conforme outro estudo com pacientes renais crônicos (SCHARDONG, 2008). Na Tabela 1 estão descritos os escores atingidos nos domínios do questionário de qualidade de vida.
Tabela 1. Pontuações atingidas no questionário de qualidade de vida (n=101).
Sintomas e Problemas 83 ± 9,8
Efeitos da doença renal 72,2 ± 17,7
Sobrecarga da doença 50 (25 – 62,5)
Papel Profissional 0 (0 – 50)
Função cognitiva 83,8 ± 18,1
Qualidade de interação Social 81,3 ± 19,2
Função sexual 81,5 ± 15,2
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Suporte social 77,4 ± 28,5
Estímulo por parte da equipe 86,1 ± 21,6
Satisfação do paciente 66,3 ± 18,3 Funcionamento físico 70,4 ± 27,1 Função física 50 (0 – 75) Dor 65,3 ± 26,4 Saúde geral 58,1 ± 21,8 Bem-estar emocional 73,8 ± 21 Função emocional 66,6 (33,3 – 100) Função social 72,2 ± 23,8 Energia/fadiga 57,6 ± 15,6
Os dados estão expressos em média±desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil (25-75).
O questionário foi lido aos pacientes e as respostas foram anotadas pelo entrevistador por conta do posicionamento dos mesmos na sala de HD. Para realizar a diálise os pacientes ficam conectados a máquina através de um cateter inserido na fístula arterio-venosa em um dos membros superiores, sendo assim, o membro tem que ficar parado o que impossibilita o paciente de responder sozinho ao questionário. Após a aplicação do questionário de qualidade de vida foi realizada a primeira atividade de orientação chamada “Entendendo a Insuficiência Renal Crônica”. O propósito da atividade foi esclarecer as causas da doença, sintomas, fatores de risco e quais os tipos de tratamento. Os pacientes participaram ativamente com perguntas e esclarecimentos sobre os pontos abordados. Alguns pacientes relataram que não sabiam realmente o significado da doença renal bem como suas alterações e ainda trouxeram relatos de vida sobre as implicações da doença na sua vida familiar e social.
Na sequência foi realizada a atividade “Avaliação física do pacientes com doença renal em hemodiálise” onde foram apresentadas orientações quanto a
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prática de atividade física além do esclarecimento de algumas avaliações realizadas na própria unidade pela equipe de pesquisadores do Curso de Fisioterapia da UFCSPA. Essas avaliações são simples e de fácil manejo dentro da unidade além de possibilitar a observação do estado físico-funcional dos pacientes. Foi dada ênfase sobre os efeitos da doença renal principalmente o sistema musculoesquelético. Nesse momento ficou mais claro para os pacientes o porquê de alguns sintomas como fadiga, câimbras, cansaço, dor muscular, alterações no metabolismo ósseo.
Em outro momento foram realizadas atividades de orientações nutricionais sobre a importância de alimentar-se corretamente em virtude das limitações que a própria doença impõe. Para tal, a atividade foi denominada “Potássio e o rim”, onde foram abordados os alimentos próprios para o consumo, alimentos nos quais o consumo deve ser controlado e alimentos proibidos. Juntamente com a equipe de Enfermagem, o Serviço de Nutrição confeccionou uma cartilha com instruções quanto à alimentação e ingestão de líquidos visando o adequado equilíbrio hidroeletrolítico.
Na área de Enfermagem, as orientações e prática em saúde englobaram métodos educativos para o cuidado com os acessos vasculares, tais como cateteres e fístula arteriovenosa, a confecção de instrumentos dinâmicos e ilustrativos para facilitar a memorização do uso da medicação diária.
As atividades de orientação foram realizadas nas salas de hemodiálise durante a primeira hora do tratamento nos turnos manhã e tarde de segunda-feira a sábado. Para isso foram elaborados cartilhas e folders de cunho informativo e motivacional com a descrição dos objetivos das atividades. Este material foi fixado
nos corredores da unidade de Serviço de Hemodiálise da Policlínica Santa Clara do
Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Além das abordagens descritas anteriormente, também foram trabalhadas as mesmas orientações com os cuidadores e/ou familiares que acompanhavam os pacientes no Serviço de Hemodiálise.
Esta proposta tem grande relevância tanto acadêmica quanto social. No ponto de vista acadêmico, será possível um aprendizado coletivo sobre ações educacionais e de atenção à saúde do paciente com DRC, consolidando as experiências acadêmicas teóricas obtidas em sala de aula e permitindo a troca de
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saberes e experiências com acadêmicos, profissionais e pacientes. A execução do projeto também permitirá aos acadêmicos, professores e profissionais envolvidos, cumprir com a importante necessidade de indissociação entre o ensino, a pesquisa e a extensão, preenchendo uma lacuna existente entre o ensino de graduação e projetos de pesquisas clínicas que estão sendo desenvolvidos atualmente na população de pacientes com DRC em HD no Serviço de Hemodiálise da Policlínica Santa Clara do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.
A Lei de Diretrizes e Bases n° 9.394/96, no seu artigo 43, trata das disposições e finalidades da educação superior têm por finalidade desenvolver o ensino, a pesquisa e a extensão na universidade com objetivo de se integrar com a comunidade da qual faz parte. É à extensão que cabe o papel fundamental de pôr em prática o ensino, a pesquisa e, ao mesmo tempo dar sentido à ação universitária (BRASIL, 1996).
Estudos já evidenciaram a complexidade da DRC e a importância do trabalho interdisciplinar para obter a melhora na qualidade de vida da população. Segundo Buss (2003), a promoção da saúde tem como principal objetivo modificar as condições de vida, apontando para a transformação dos processos individuais de tomada de decisão para que sejam favoráveis a qualidade de vida e saúde, orientando-se ao conjunto de ações e decisões coletivas que visem a saúde e melhoria das condições de bem-estar (BUSS, 2003; CARVALHO & SANTOS, 2009). Neste modelo de intervenção interdisciplinar o acompanhamento é feito por meio de uma equipe multiprofissional e as orientações são mais facilmente aceitas pelo paciente com DRC (BASTOS, 2006; SANTOS 2007). Dessa forma a extensão universitária é o eixo chave do ensino universitário o qual é comprometido com os problemas da sociedade onde teoria e prática são elos indissolúveis na produção do conhecimento que podem ser efetivadas pelos alunos, fortalecendo a formação universitária e ao mesmo tempo, busca trazer respostas a problemas sociais existentes na sociedade (CABRAL, 2002).
Portanto, a Extensão Universitária não é apenas mais um serviço e sim uma ação extensionista que não deve ser vista e analisada como um simples ato dirigido pelo currículo, mas como atividade a ser avaliada pela dimensão que se pode alcançar dentro de uma ótica inovadora. Ou seja, é uma atividade que envolve pesquisa e ação, em que o pesquisador ultrapassa o espaço físico da academia indo
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ao encontro das necessidades comunitárias (TEIXEIRA et al 2003, COSTA e SILVA 2011, SANTOS 2010).
Há sem sombra de dúvida, muito a se discutir e buscar sobre a importância da ação extensionista dentro do âmbito institucional e social para que seja criado o senso de legitimidade para o campo científico, definindo a natureza e registrando o conhecimento produzido (TEIXEIRA et al, 2003) no entanto é inequívoca a importância para as pessoas envolvidas nesse tipo de ação, especialmente para os pacientes que “percebem” a melhora em sua qualidade de vida.
A pesquisa-ação é auto-avaliativa, isto é, as modificações introduzidas na prática são constantemente avaliadas no decorrer do processo de intervenção e o feedback obtido do monitoramento da prática é traduzido em modificações, mudanças de direção e redefinições, conforme necessário, trazendo benefícios para o próprio processo, isto é, para a prática, sem ter em vista, em primeira linha, o benefício de situações futuras. A pesquisa-ação é cíclica, as fases iniciais são usadas para aprimorar os resultados das fazes anteriores. (ENGEL, 2000). Dentro desta perspectiva, daremos continuidade nas atividades extensionistas durante o primeiro semestre do corrente ano para que ao final do período possamos refazer a aplicação do questionário de qualidade de vida. Além disso, será entregue aos pacientes um formulário de avaliação, no qual eles poderão indicar a sua satisfação com a qualidade do atendimento prestado, bem como apontar sugestões e indicar tópicos que eles achem necessários. Em relação à equipe, serão realizados encontros mensais para avaliação e para a aquisição do significado e valor das ações desenvolvidas. Também será possível avaliar os resultados encontrados que servirá como mecanismo de redefinição de estratégias e ações a serem desenvolvidas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização deste projeto proporciona a consolidação do aprendizado acadêmico, vivência da prática interdisciplinar em equipe, eliminação de lacunas que dificultam a pesquisa clínica e a orientação interdisciplinar aos pacientes, que irá gerar maior motivação, autocuidado e adesão aos tratamentos propostos. Ao atingir esses objetivos, o paciente terá como resultado uma melhora na sua qualidade de
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vida o que poderá promover a redução do número de internações por complicações da doença bem como educação dos índices de morbimortalidade e por ainda o retorno com mais saúde e motivação à sua família e sociedade. Os alunos e profissionais envolvidos no projeto desenvolvem um maior senso de responsabilidade com a educação e, ao mesmo tempo adquirem experiências e novos saberes ao desenvolverem ações interdisciplinares.
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