Estudo de caso sob perspectiva da sistematização da assistência de enfermagem / Case study from the perspective of nursing care systematization

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761

Estudo de caso sob perspectiva da sistematização da assistência de

enfermagem

Case study from the perspective of nursing care systematization

DOI:10.34117/bjdv6n5-223

Recebimento dos originais:20/04/2020 Aceitação para publicação:12/05/2020

Thaina Jacome Andrade de Lima

Acadêmica de Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte-UERN Endereço: Rua Nova, 429, Bairro Centro – Paraná- RN, Brasil. CEP: 59950-000

E-mail: thainajacome@hotmail.com

Maria Valéria Chaves de Lima

Acadêmica de Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte-UERN Endereço: Rua Vila nova cachoeira, 148, Bairro Zona Rural – São Miguel-RN, Brasil. CEP:

59920-000

E-mail: valerialima13@hotmail.com

Antônio Alisson Oliveira de Queiroz

Acadêmico de Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte-UERN Endereço: Rua Capitão Damião Porto, 541, Bairro Centro- Ererê, CE- Brasil. CEP:

63470-000

E-mail: alissonqueiroz1@hotmail.com

Kalyane Kelly Duarte de Oliveira

Doutora pelo Programa de Pós- Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN

Instituição: Universidade do Estado do Rio Grande do Norte- UERN

Endereço: Rua Melo Franco, 1285, Bairro Bom Jardim– Mossoró- RN, Brasil. CEP: 59619-750

E-mail: kenfoliveira@gmail.com

Vaniely Oliveira Ferreira

Doutoranda Pela Universidade Estadual do Ceará-UECE Instituição: Universidade do Estado do Rio Grande do Norte-UERN

Endereço: Rua Antônio Florêncio de Queiroz, 67, Bairro Paraíso- Pau dos Ferros- RN, Brasil CEP: 59900-000

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RESUMO

OBJETIVOS: O estudo de caso apresentado tem como seu principal objetivo observar, acompanhar e entender o contexto de saúde/doença vivenciado todos os dias nos centros de saúde. RESULTADOS E DISCUSSÕES: Queixa Principal: Angina no Peito\ IAM que resulta em aproximadamente 40 dias de internamento à espera por um cateterismo. CONCLUSÃO: No ato de realização deste estudo, foi possível ter uma aproximação com a realidade de um usuário no âmbito dos serviços de saúde. Concomitante a realização de alguns dos processos e procedimentos de enfermagem assim como a Sistematização da Enfermagem.

Palavras-Chave: Enfermagem, Sistematização da Assistência de Enfermagem, Estudo de

Caso, Intervenções

ABSTRACT

OBJECTIVES: The case study presented has as its main objective to observe, monitor and understand the health / disease context experienced every day in health centers RESULTS AND DISCUSSIONS: Main Complaint: Angina in the Chest \ AMI which results in approximately 40 days of hospitalization waiting for a catheterization. CONCLUSION: In the act of carrying out this study, it was possible to have an approximation with the reality of a user in the scope of health services. Concomitant with the realization of some of the nursing processes and procedures as well as the Nursing Systematization.

Keywords: Nursing, Nursing Care Systematization, Case Study, Interventions

1 INTRODUÇÃO

O estudo de caso apresentado tem como seu principal objetivo observar, acompanhar e entender o contexto de saúde/doença vivenciado todos os dias nos centros de saúde, de modo que este documento se deteve a coleta e examine de apenas um usuário centrando-se nas peculiaridades e modos de andar a vida do mesmo.

Esse tipo de estudo, constitui-se de uma abordagem metodológica que busca investigar e entender uma determinada patologia. O qual teve sua origem em pesquisas médicas e psicológicas. Assim, através desta modalidade de estudo busca-se compreender de forma integral uma patologia, levando em consideração eventos peculiares e individuais, descrevendo e contextualizando diversos aspectos (ARAÚJO, 2008).

A importância do trabalho se dá pelo mesmo ter sido idealizado pelo componente curricular semiologia e semiotécnica no processo saúde/ doença do adulto o qual servirá como objeto de avaliação. Porém, acima de tudo, as experiências vivenciadas com tal trabalho acrescentarão em nossa formação, fortalecendo nossos aprendizados teóricos e práticos dos processos de trabalho de Enfermagem decorrentes da disciplina e embasando nossas futuras

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 práticas profissionais, tendo assim, fundamental importância e relevância para nosso processo de formação.

Desta forma o presente estudo de caso propõe-se a compreender a situação de vida e de saúde de um usuário que encontra-se internado na Clínica Médica de um hospital público. O referido usuário é acometido por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ântero septal, Insuficiência Renal Crónica (IRC) agudizado e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), sendo contabilizado 40 dias de internação, entre os setores de Urgência, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e atualmente encontra-se na clínica médica.

Conforme descrição supracitada buscou-se identificar e avaliar os aspectos que envolvem o processo de saúde-doença do paciente, considerando dados descritos em seu prontuário, desde a admissão, anamnese, exame físico, terapêuticas em uso e a Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE. Assim, mediante estudo, observou-se toda assistência multiprofissional prestada ao paciente.

1.1 DESCRIÇÃO DO PACIENTE

A.V; 71 anos; sexo masculino; cor morena, medindo 1,70 cm, pesando aproximadamente 70kg, trabalhou com construção de pavimentações e atualmente encontra-se apoencontra-sentado. Casado, 3 filhos, católico, ensino fundamental incompleto, é residente do município de Marcelino Vieira\RN. Admitido na clínica médica (CM) no dia 20 de novembro de 2018. Acompanhado da neta/filha, já teve passagem nos setores de Urgência e UTI, totalizando 40 dias de internamento em um hospital, onde aguarda para realização de cateterismo. Hipertenso, tabagista desde os 12 anos, ex etilista acerca de um ano. Histórico familiar positivo para cardiopatias e epilepsia. Usuário consciente, orientado, verbalizando, deambulando sem auxílio, em O2 ambiente, aceitando totalmente dieta via oral, padrão de sono e higiene preservadas. SSVV: FC: 62 bpm; FR: 22 Irpm; PA: 120 x 70 mmhg; Temp: 36,5º; SatO2: 98.

2 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA OU/E DIAGNÓSTICOS MÉDICOS

2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma patologia considerada um grande problema de saúde pública, sendo um dos principais fatores de risco para o surgimento de doenças cardiovasculares. Sendo ela muitas vezes assintomática, o que muitas vezes atrapalha o diagnóstico preciso e eficaz, interferindo também na adesão do paciente ao tratamento, pois

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 por não sentir sinais e sintomas, consideram desnecessário o uso de medicações continua (DIAS; SOUZA; MISHIMA, 2016). Estando evidente a sua prevalência, demonstra atingir um grande número de pessoas atualmente. Por ter forte relação de risco com eventos cardiovasculares que podem ser fatais ou não fatais, sendo esta relação contínua, positiva e independente de outros fatores (CARVALHO, 2011).

Pesquisas mostraram que mediante diagnóstico eficaz e controle da HAS tem-se uma diminuição nas chances de eventos cardiovasculares, sendo assim, imprescindível o diagnóstico precoce, bem como, a coparticipação do paciente em seu tratamento (MALTA et al, 2015).

Entre os principais fatores que podem influenciar no desenvolvimento da doença estão a hereditariedade, obesidade, vida sedentária, raça, idade, estresse, álcool, anticoncepcionais e alto consumo de sal. Existem fatores externos que também influenciam nesse quadro. Desse modo, é necessária uma reeducação no estilo de vida, tendo a alimentação saudável como aliado importante no tratamento, e a adequação a práticas de exercícios físicos (DE CARVALHO, 2013).

Adequações no estilo de vida é considerado um dos fatores importantes no plano terapêutico tanto na prevenção quanto no tratamento de HAS. Assim, mesmo que os estudos denotam avanços nos tratamentos, o paciente é sobretudo o ator principal no seu processo saúde-doença, por isso o esclarecimento para o paciente mediante seu diagnóstico é indispensável. Vale destacar as atividades de individuais e coletivas que empoderam os pacientes e os insere nas estratégias de autocuidado (LOPES, 2015).

2.1.1 Fisiopatologia

É uma condição clínica multifatorial caracterizado por níveis elevados e sustentados

de pressão arterial (PA) que é considerada pela força exercida pelo sangue, nas paredes internas das artérias definida pela persistência de pressão arterial sistólica acima de 135 mmHg que sería a contração dos ventrículos e abertura das válvulas semilunares e a diastólica acima de 85mmHg que sería a contração atrial e abertura das válvulas atrioventriculares (CARVALHO, 2011).

2.1.2 Manifestações clínicas

Muito embora seja muitas vezes uma doença assintomática em seu início um dos sintomas que pode ser relacionado é a cefaleia suboccipital, pulsátil, que surge no início da

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 manhã e que vai enfraquecendo com o decorrer do dia. No entanto, qualquer tipo de cefaléia pode acontecer no indivíduo hipertenso. Em casos mais graves, como os de hipertensão arterial de evolução acelerada pode se sentir sonolência, confusão mental, distúrbios de visão e episódios de emese e náuseas. Em casos inespecíficos pode-se também identificar sintomas como epistaxe e escotomas cintilantes, zumbidos e fadiga. (OIGMAN ,2014).

2.2 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

As doenças cardiovasculares continuam sendo a primeira causa de morte no Brasil, responsáveis por quase 32% de todos os óbitos. Além disso, são a terceira maior causa de internações no país. Entre elas, o infarto agudo do miocárdio ainda é uma das maiores causas de morbidade e mortalidade (PESARO, SERRANO e NICOLAU, 2004).

Pode ser considerado pela obstrução de uma das artérias coronárias, que nutrem a musculatura do coração com o sangue. Essa diminuição no volume sanguíneo é capaz de causar a necrose que seria a morte celular de alguma parte do músculo cardíaco por hipóxia (diminuição do oxigênio), dificultando a ação cardiovascular.

As partículas de LDL e colesterol entram no espaço subendotelial. Em seguida, os monócitos, em uma tentativa de defesa, são atraídos pelas partículas, os quais se agregam, formando assim uma massa adiposa, constituída de macrófagos e partícula de lipídios. Nessa tentativa de defesa do organismo e o consumo exagerado de gorduras, a placa aterosclerótica tende a crescer cada vez mais, ganhando um tamanho suficiente para estreitar o vaso sanguíneo, privando uma parte do coração das células sanguíneas carreadoras de oxigênio, causando a necrose de uma parte do músculo do coração, por hipóxia.

Devido a diminuição do fornecimento do oxigênio, se espera que o coração aumente cada vez mais os seus batimentos, para suprir essa necessidade, dando início a episódios de dor anginosa. A angina do peito ou angina pectoris pode ser caracterizada por essas dores, provavelmente por estar associada a espasmos arteriais devido a obstrução das mesmas, causando assim certo desconforto no peito, podendo prolongar-se (ALVES e MARQUES, 2009).

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 2.3 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)

A insuficiência renal crônica (IRC) inclui as situações que provocam lesão nos rins e condicionam uma diminuição da capacidade deles em manter o organismo saudável realizando suas funções. As substâncias tóxicas vão atingindo valores elevados no sangue e deste modo começam a surgir sinais e sintomas de doença. Assim surgem complicações como a HAS, anemia, ossos frágeis, mau estado de nutrição e alterações do sistema nervoso. Simultaneamente, a DRC aumenta o risco de doença cardíaca e vascular. Estes problemas podem ocorrer lentamente ao longo de um grande período, de modo silencioso quase imperceptível (BASTOS e KIRSZTAJN, 2011).

No Brasil, estudos epidemiológicos abrangentes sobre DRC que empregam a nova definição da doença ainda não foram realizados. Entretanto, um estudo baseado em dados coletados em janeiro de 2009 revelou que havia 77.589 pacientes em diálise no Brasil e que a prevalência e a incidência de doença renal em estágio terminal (DRET) correspondiam a cerca de 405 e 144 por milhão na população, respectivamente (BASTOS e KIRSZTAJN, 2011).

Os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo humano. Assim, com a queda progressiva do ritmo de filtração glomerular (RFG) observada na insuficiência renal crônica (IRC) e consequente perda das funções regulatórias, excretórias e endócrinas, ocorra o comprometimento de essencialmente todos os outros órgãos do organismo (BASTOS et al, 2004).

A IRC é ocasionada por distúrbios dos vasos sanguíneos, dos glomérulos, dos túbulos, do interstício renal e das vias urinárias inferiores. Pode ser por: distúrbios metabólicos, como diabetes melito e amiloidose; distúrbios vasculares renais, como a aterosclerose e a nefroesclerose-hipertensão; por distúrbios imunológicos, como glomerulonefrite, poliarterite 19 nodosa e lúpus eritematoso; infecções, como pielonefrite e tuberculose; distúrbios tubulares primários causados pelas nefrotoxinas de analgésicos e metais pesados; obstrução do trato urinário por cálculos renais, pela hipertrofia da próstata e constrição uretral; e por distúrbios congênitos, como a doença policística e a ausência congênita de tecido renal, a hipoplasia renal (GUYTON; HALL, 2002)

Com o aumento das lesões renais, progressiva deterioração da função renal e diminuição excessiva de néfrons, chega à necessidade do paciente com IRC ser submetido a

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 tratamento com diálise ou transplante renal para sobreviver. Essa perda progressiva da função renal torna-se um círculo vicioso. (GUYTON; HALL, 2002)

O surgimento e a magnitude das manifestações clínicas e laboratoriais da DRC independe da doença inicial, no entanto esta depende da quantidade de massa renal funcionante e da velocidade de perda da função renal, refletindo assim na incapacidade geral dos rins de excretar os resíduos nitrogenados metabólicos, em regular equilíbrio hidroeletrolítico e a insuficiência em secretar ou metabolizar hormônios. Esta incapacidade funcional leva ao surgimento de várias complicações como: hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão, anemia e doença mineral óssea entre outros (GUSSO e LOPES, 2012).

3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA O QUADRO DO PACIENTE

3.1 ACETILCISTEÍNA- 600 mg

A acetilcisteína é indicada para o tratamento de afecções respiratórias caracterizadas por hipersecreção densa e viscosa, tais como bronquite aguda, bronquite crônica e suas exacerbações, bronquite tabágica, enfisema pulmonar, broncopneumonia, abscessos pulmonares, fechamento dos brônquios, fibrose cística e outros. A acetilcisteína é um medicamento que fluidifica as secreções produzidas nos pulmões, tornando mais fácil a sua eliminação (BULÁRIO, 2018).

A acetilcisteína é utilizada em forma de xarope. Para uso pediátrico de 20 mg/mL. Em crianças de até 3 meses, 20 mg (1 ml), 3 vezes ao dia. Em crianças de 3 a 6 meses, 50 mg (2,5 ml), 2 vezes ao dia. Em crianças de 6 a 12 meses, 50 mg (2,5 ml) 3 vezes ao dia. Em crianças de 1 a 4 anos, 100 mg (5 ml) 2 a 3 vezes ao dia ou a critério médico, acima de 4 anos, 100 mg (5 ml), 3 a 4 vezes ao dia ou a critério médico. Já para adultos a acetilcisteína em adulto 40 mg/mL: Xarope 40 mg/ml: 15 ml (600 mg), 1 vez ao dia. A duração do tratamento é de 5 a 10 dias ou se os sintomas não desaparecerem deve-se procurar um médico. O uso de acetilcisteína pode ser seguido ocasionalmente de reações de hipersensibilidade, náusea, vômito, diarréia e/ou irritação gastrointestinal (BULÁRIO, 2018).

Existe interação de acetilcisteína com alguns antibióticos, portanto recomenda-se o uso intercalado entre os medicamentos. Sugere-se o uso de acetilcisteína 2 horas antes ou depois da administração do antibiótico (BULÁRIO, 2018).

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 3.2 DICLORIDRATO TRIMETAZIDINA- 35 mg

Dicloridrato de Trimetazidina (substância ativa) é indicado no tratamento da cardiopatia isquêmica e na insuficiência cardíaca de causa isquêmica em pacientes que utilizam outros medicamentos concomitantes para o tratamento desta doença. É contraindicado em pacientes com hipersensibilidade a Dicloridrato de Trimetazidina (substância ativa) ou a qualquer um dos componentes da fórmula; Doença de Parkinson, sintomas de parkinsonismo, tremores, síndrome da perna inquieta e outras alterações relacionadas ao movimento;Insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 30ml/min) (CONSULTA REMÉDIOS, 2018).

Os comprimidos de dicloridrato de trimetazidina (substância ativa) devem ser ingeridos com copo de água, no momento das refeições. A posologia recomendada é de 1 comprimido de 35 mg duas vezes ao dia, um de manhã, durante o café da manhã e outro à noite, durante o jantar. Os benefícios do tratamento devem ser avaliados após três meses e o fármaco deve ser descontinuado se não houver resposta ao tratamento (CONSULTA REMÉDIOS, 2018).

Algumas reações adversas podem ocorrer tais como: alterações no do sistema nervoso (tonturas, cefaléia), algumas alterações gastrointestinais (dor abdominal, diarréia, dispepsia, náuseas e vômitos), alterações da pele (erupção cutânea, prurido, urticária), contudo não foram observadas interações medicamentosas entre a dicloridrato de trimetazidina (CONSULTA REMÉDIOS, 2018).

3.3 LOSARTANA DE POTÁSSIO- 50 mg

Losartana potássica é indicada para tratar pressão alta e insuficiência cardíaca. Pode ser usado também na prevenção do AVC e problemas de rins em resultado de diabetes tipo 2 ou para ajudar na recuperação após ataque cardíaco (BULÁRIO, 2018b).

Losartana potássica atua aumentando o diâmetro dos vasos sanguíneos para ajudar o coração a bombear o sangue para todo o corpo com mais facilidade e diminuir a pressão arterial. No caso de insuficiência cardíaca, este medicamento ajuda a melhorar o funcionamento do coração e a reduzir o risco de doenças do coração ou dos vasos sanguíneos, como derrame. Atua também na proteção do rim em caso de diabetes tipo 2, evitando que se percam proteínas importantes para o corpo através da urina (BULÁRIO, 2018b).

O tempo de tratamento e a dose variam consoante o tipo de doença, nomeadamente: Pressão alta: tomar 50 mg, uma vez ao dia, podendo ser aumentada até 100 mg, uma vez ao

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 dia. Insuficiência cardíaca: a dose inicial é de 12,5 mg, uma vez ao dia, podendo ser aumentada gradualmente até à dose desejada. A dose usual no tratamento prolongado é de 50 mg, uma vez ao dia. Diabetes tipo 2 com perda de proteína na urina: tomar 50 mg, uma vez ao dia, podendo ser aumentada até 100 mg, uma vez ao dia. O remédio pode ser tomado com ou sem alimentos, de preferência sempre à mesma hora (BULÁRIO, 2018b).

Os efeitos colaterais mais comuns são tontura, pressão arterial baixa, fadiga, diminuição dos níveis de açúcar no sangue, alteração no funcionamento dos rins com produção de pouca urina, excesso de potássio no sangue, anemia e aumento de ureia ou creatinina no sangue. Podem surgir também casos de sonolência, dor de cabeça, distúrbios do sono, aumento do batimento cardíaco, dor no peito, sensação de falta de ar, dor abdominal, prisão de ventre, diarreia, náusea ou vômito, coceira no corpo e inchaço das pernas e pés (BULÁRIO, 2018b).

Não deve ser utilizado em mulheres grávidas ou durante a amamentação, assim como em crianças com menos de 18 anos. Em caso de alergia a qualquer componente da fórmula ou problemas de fígado, também não se deve tomar este remédio (BULÁRIO, 2018b).

3.4 ATORVASTATINA CÁLCICA- 40 mg

Atorvastatina cálcica age reduzindo a quantidade de colesterol total no sangue diminuindo os níveis das frações prejudiciais e aumentando os níveis sanguíneos do colesterol benéfico.A ação de atorvastatina cálcica se dá pela inibição de produção de colesterol pelo fígado, e aumento da absorção e destruição de frações prejudiciais do colesterol (BULÁRIO, 2018c).

A atorvastatina é indicada para o tratamento do colesterol alto quando a resposta à dieta e outras medidas não surtirem efeito. É indicada para prevenção da síndrome coronária aguda e na prevenção de complicações cardiovasculares em pacientes com pressão alta, diabetes, HDL baixo ou história familiar de doença cardíaca precoce e fumantes, reduzindo assim o risco de complicações como: infarto do miocárdio não fatal, de derrame fatal e não fatal, de procedimentos de para desobstrução das artérias, de hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva e de angina (BULÁRIO, 2018c).

A atorvastatina deve ser usada mediante prescrição médica e a dose pode variar de 10 a 80 mg em dose única diária, usada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos. Embora sejam raros, os efeitos colaterais mais frequentes que podem ser associados ao tratamento com atorvastatina são mal-estar, febre, hiperglicemia, aumento de peso, dor de garganta, sangramento nasal, náusea, diarreia, má digestão, flatulência, desconforto abdominal, gases

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 no estômago, dor nas articulações, dor nas extremidades, dor musculoesquelética, espasmos musculares, dor muscular, inchaço da articulação, cansaço, dor cervical, destruição das células musculares e dor nas costas (BULÁRIO, 2018c).

Além disso, também podem ocorrer alterações nas funções do fígado, aumento da creatina fosfoquinase sanguínea, visão turva, zumbido no ouvido, hepatite, colestase, alergia da pele, síndrome de Stevens-Johnson, descamação grave da camada superior da pele, eritema multiforme, erupção cutânea bolhosa e trombocitopenia (BULÁRIO, 2018c).

Atorvastatina cálcica é contraindicada em pessoas que apresentam hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula, com doença hepática ativa ou elevações persistentes inesperadas das enzimas do fígado. Além disso, este medicamento também é contraindicado durante a gravidez ou lactação e para menores de 10 anos de idade (BULÁRIO, 2018c).

4 PROCESSO DE TRABALHO

O trabalho é um ponto essencial na vida do ser humano devido ao fato de que este é o instrumento pelo qual o homem vem transformando a natureza e através dela moldando seus meios de vida. E é exatamente por essa característica de ter inteligência para transformar, que Marx, vem desde os tempos antigos afirmando que é a capacidade criar e inovar do homem que o diferencia dos demais animais (PERNA; NOLASCO, 2018).

Com o passar dos anos e o acontecimento de avanços marcantes como a revolução industrial, a forma de realizar o trabalho se automatizou. Houve a necessidade de usar máquinas, e dividir o trabalho de forma que a produção aumentasse e gerasse mais lucro, diferenciando a forma que se realizava o processo de trabalho, tornando-se esse cada vez mais voltado para o capitalismo e para a geração rápida de resultados (AMORIM, 2014).

5 PROCESSO DE ENFERMAGEM

Os antecessores da enfermagem moderna eram indivíduos religiosos que prestavam assistência por caridade aos doentes e pessoas carentes. Nesse período, os cuidados prestados aos usuários eram de caráter totalmente religioso, não tendo nenhum embasamento científico. No entanto, a partir da segunda metade do século XIX, a enfermagem vem se desenvolvendo, passando por várias fases, até os tempos atuais. Como resultado dessa evolução, o cuidado passou a direcionar-se à recuperação e bem-estar do sujeito, firmado num consistente conhecimento científico e na autonomia profissional (MEDEIROS et al, 2012).

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 Sendo assim a enfermagem como o passar dos anos mudou suas características e centralizou seu cuidado tendo como foco principal a atenção ao indivíduo tendo como meta atender ao seu todo dentro de seu processo de saúde e adoecimento. Desta forma, a partir da década de 1950 moldou -se os primeiros modelos\teorias conceituais de enfermagem tendo como conceitos a prática profissional, o ser humano, o ambiente e a saúde (NÓBREGA e SILVA, 2009)

E nesse contexto, surge o processo de Enfermagem que aparece como um símbolo de autonomia e organização para a classe de enfermagem, permitindo que a prática profissional do grupo seja documentada de maneira a influenciar positivamente na segurança e a avanço do paciente (ADAMY; et al,2018)

Nessa conjuntura o processo de enfermagem embora subdividido em processos de trabalho deve ter todos os seus componentes atuando simultaneamente, de forma que em um atendimento de enfermagem haja ações para: gerenciar; investigar; ensinar/aprender; assistir/intervir. De forma que o cuidado seja uma junção dos múltiplos saberes da enfermagem (DE AZEVEDO; et al 2014).

6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM- SAE

A SAE é um referencial teórico que direciona e sistematiza os cuidados de enfermagem, para uma assistência organizada e bem planejada, que consiste em cinco passos, inter-relacionados e dinâmicos que são: investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução (MÁRCIA, 2013).

6.1 ANAMNESE

A.V; 71 anos; sexo masculino, cor negro, trabalhou com construção de pavimentações e atualmente encontra-se aposentado, casado, ensino fundamental incompleto, católico, município de Marcelino Vieira.

6.2 QUEIXA PRINCIPAL:

Angina no Peito\ IAM que resulta em aproximadamente 40 dias de internamento à espera por um cateterismo.

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 6.3 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

O senhor A.V relata incômodo por se encontrar no hospital durante vários dias e dificuldade para se adaptar a dieta pobre em sal.

Segundo a acompanhante M.V, a qual é filha/neta do usuário, diz sentir-se muito preocupada, pois o mesmo já passou por vários setores do hospital e ainda espera o cateterismo.

6.4 HISTÓRIA PREGRESSA RELACIONADA À DOENÇA E A HÁBITOS DE VIDA Usuário relatou ter hipertensão diagnosticada a um ano e um cisto no rim direito, descoberto há cerca de 6 meses. Não possui alergias, fez uso de bebida alcoólica durante muitos anos, deixou faz aproximadamente um ano. É tabagista, porém não fuma a mais ou menos 40 dias devido às internações. Ao ser indagado sobre a presença de outros casos destas patologias na família, ele referiu casos de cirurgias cardíacas (ponte safena) realizada em um irmão e disse possui familiares epiléticos

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6.5 EXAME FÍSICO

Para execução do exame físico realizou-se a desinfecção da bandeja, materiais e higienização das mãos e para isso utilizou-se equipamentos de proteção individual (EPI’s), bem como materiais que viabilizaram o procedimento: bandeja, bolas de algodão e álcool 70%, relógio, caneta, bloco de anotações, estetoscópio, esfigmomanômetro e termômetro.

Em seguida, foi feita a apresentação para usuário: Identificação, explicação do procedimento, o objetivo, a importância e de que forma ocorreria, para assim, sabermos se teríamos o seu consentimento. Com a permissão do usuário iniciamos o referido exame, adequando o paciente em posição confortável (decúbito dorsal), fomos verificar os sinais vitais (SSVV), sendo eles: Pressão Arterial (PA), Temperatura, Pulso e Respiração. Esta avaliação nos permitiu uma visão geral do usuário.

Desse modo, iniciamos o exame físico a partir dos métodos propedêuticos: Inspeção, palpação, percussão e ausculta.

Realizamos a verificação da PA, posicionando o usuário com o braço e antebraço voltados para cima a face anterior, a qual permite a eficácia do procedimento. Colocamos o manguito acima da fossa cubital, em seguida, localizamos a artéria braquial, e utilizamos o estetoscópio para a ausculta. Insuflamos o manguito para obtenção do resultado, o qual referiu 120X70 mmHg. Para verificação do pulso, apalpou-se a artéria radial por um minuto, no qual

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 constaram 62 bpm (normocárdio). Na frequência respiratória foi observada a expansibilidade torácica a nível de diafragma durante um minuto, obtendo: 22 mrpm (taquipneia). Na temperatura axilar com termômetro desinfetado durante 5 minutos, mensurando: 36.5ºC (normotérmico). E na Saturação verificada com oxímetro de dedo: 98 SatO2 (normal).

Sistema Neurológico: Consciente, orientado em tempo, lugar e espaço, comunicativo, cooperativo, pupilas isocóricas, fotorreativas, força muscular e sensibilidade preservadas.

Cabeça e pescoço: Normocefálica, couro cabeludo íntegro, mucosas oculares ictéricas, mucosa nasal normocorada, arcada dentária prejudicada, pavilhão auricular íntegro e sem presenças de sujidades.

Sistema Respiratório – Tórax: Simétrico, longilíneo, boa expansibilidade torácica, frêmito toracovocal palpável. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes (MV+) e ruídos adventícios ausentes (RA-). Som claro pulmonar à percussão.

Sistema Cardiovascular: Sem retrações ou abaulamentos. Bulhas cardíacas normofonéticas (BNF/2t).

Sistema Digestivo – Abdome: Simétrico, escavado, flácido. Ausculta Abdominal: Ruídos hidroaéreos presentes do tipo hiperativos (RHA+). Percussão: Som timpânico no estômago e maciço/ submaciço: fígado.

Sistema musculoesquelético: MMSSII íntegros, deambula sem auxílio, perfusão periférica menor que 2 segundos.

Sistema geniturinário: Diurese presente, em volumes normais (1000 e 2000 ml) e coloração amarelo citrino, eliminações intestinais presentes nas últimas 24h de características e aspectos normais (SIC).

Sistema tegumentar: Desidratado, ressecado, turgor regular, anexos íntegros, com padrão de higiene preservado.

Sistema linfático – Linfonodos impalpáveis e indolores.

Portanto, terminamos o exame físico, organizamos o espaço, acomodamos novamente o usuário, fizemos a desinfecção dos materiais, higienização das mãos e desprezamos devidamente os materiais.

6.6 EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma, Hemograma Completo, Hematoscopia, Ureia, Creatinina, Potássio e Sódio.

(14)

Quadro 1: Gráfico dos exames laboratoriais do paciente

Fonte: Elaborado pela equipe de pesquisa com base no prontuário do paciente

6.7 DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Seguindo a terminologia NNN (NANDA - NOC - NIC), onde selecionamos diagnósticos de enfermagem, os resultados esperados e as respectivas prescrições de enfermagem.

NANDA

TÍTULO DEFINIÇÃO PRINCIPAIS FATORES

RELACIONADOS \FATORES DE RISCO FATORES EVIDENCIADOS. Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída Suscetibilidade a uma redução na circulação cardíaca (coronariana) que pode comprometer a saúde.

Hiperlipidêmia Necessidade de cirurgia cardiovascular, Hipertensão. Risco de perfusão tissular periférica ineficaz Suscetibilidade a uma redução da circulação sanguínea para a periferia que pode comprometer a saúde. Diabetes mellitus Hipertensão Procedimento intravascular Trauma Tabagismo Hipertensão arterial Tabagismo Risco de pressão arterial instável Suscetibilidade a forças oscilantes do fluxo sanguíneo pelos vasos arteriais que pode comprometer a saúde. Inconsistência com o regime medicamentoso Ortostasia Hipertensão. Risco de Perfusão Renal Ineficaz Risco de redução na

circulação sanguínea para os rins, capaz de comprometer a saúde. Diabete melito Hiperlipidêmia Hipertensão Doença renal (Rim policístico) Hipertensão.

(15)

NOC

DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS

Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída

• Manter em 5 –nenhum desvio de alteração normal: a fração de ejeção. Código (040501)

• Manter em 5 –nenhum desvio de alteração normal :o índice cardíaco. Código (040503)

Risco de perfusão tissular periférica ineficaz

• Manter em 5 –Nenhum desvio de alteração normal:-Fluxo sanguíneo através dos vasos periféricos Código (042209).

Risco de pressão arterial instável

• Manter em 5 –consistentemente demonstrado: a pressão arterial pretendida\controlada.

Código :(320704) Risco de Perfusão Renal Ineficaz

• Manter em 5 consistentemente demonstrado: Monitorando ingesta e eliminação. Código (310810)

• Manter em 5 consistentemente demonstrado: Monitorando sinais e sintomas de excesso de líquidos. Código (310812)

NIC DIAGNÓSTICO INTERVENÇÕES

Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída

• Verificar sinais vitais; • Observar os pulsos;

• Inspecionar presença de cianose central ou periférica;

• Questionar o paciente quanto a presença de dor torácica (avaliando intensidade, localização, duração e irradiação);

• Avaliar presença de arritmias;

• Buscar sinais de insuficiência respiratória;

• Realizar exames laboratoriais (enzimas cardíacas; eletrólitos glicemia, colesterol total; fração).

Risco de perfusão tissular periférica ineficaz

• Fiscalizar presença de parestesia; • Observar sensibilidade periférica;

• Inspecionar pele, analisando cor, temperatura e umidade; • Vistoriar cianose periférica;

• Supervisionar pulsos;

• Observar ingestão e saída de líquidos e exames referentes a retenção de líquidos.

Risco de pressão arterial instável

• Instrui ao usuário a diminuição de ingestão de alimentos ricos em sódio e gorduras;

• Verificar Sinais Vitais

• Realizar exames Laboratoriais (ácido úrico, colesterol, creatinina e etc.). Risco de Perfusão Renal

Ineficaz

• Averiguar através de exames os níveis séricos de ureia, creatinina e eletrólitos;

• Acompanhar os níveis de eletrólitos séricos e aqueles relevantes à retenção de líquidos;

• Inspecionar sintomas de desequilíbrio hidroeletrolítico:

• Como cãibras, arritmias, alterações neurológicas, formação de edemas e etc.

• Examinar Sinais Vitais.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

No ato de realização deste estudo, foi possível ter uma aproximação com a realidade de um usuário no âmbito dos serviços de saúde. Concomitante a realização de alguns dos

(16)

Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.26862-26880 may. 2020. ISSN 2525-8761 processos e procedimentos de enfermagem, tendo em vista a oportunidade de realização de alguns dos processos que compõem a Sistematização da Assistência de Enfermagem.

Por fim o usuário participante deste estudo, apresenta um caso de saúde estável e com bom prognóstico.

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