ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETÁRIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO INSTITUTO DE CIÊNCIAS NATURAIS E TECNOLÓGICAS
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
ELIANE DA SILVA PORTO
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE PAPAÍNA IN NATURA VS. PAPAÍNA
INDUSTRIALIZADA EM PACIENTE PARAPLÉGICO ACOMETIDO POR ÚLCERA POR PRESSÃO.
ELIANE DA SILVA PORTO
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE PAPAÍNA IN NATURA VS. PAPAÍNA
INDUSTRIALIZADA EM PACIENTE PARAPLÉGICO ACOMETIDO POR ÚLCERA POR PRESSÃO.
Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Estado de Mato Grosso, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem, sob orientação do Professor Mestre: Alex Rodrigues Borges, e sob coorientação da Professora Enfermeira Daniela Ríos.
ELIANE DA SILVA PORTO
Estudo comparativo entre papaína in natura vs. papaína industrializada em paciente paraplégico acometido por úlcera por pressão: Trabalho de conclusão de curso apresentado a Universidade do Estado de Mato Grosso como requisito para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
BANCA EXAMINADORA
Prof° MSc. Alex Rodrigues Borges
UNEMAT – Universidade do Estado de Mato Grosso
Profª. Enfª Daniela Jaci Silva Ríos
UNEMAT – Universidade do Estado de Mato Grosso
Profª. Enfª Juliana Guassu
UNEMAT – Universidade do Estado de Mato Grosso
DEDICATÓRIA
Dedico a realização deste trabalho primeiramente a
DEUS que me deu forças nessa longa jornada, que
percorri, entre flores e espinhos, aos meus familiares, em
especial um homem que me deu a vida: Mário Adair
Benites Porto - meu pai. Por ele ingressei na carreira de
enfermagem, aos meus amigos e professores, que de uma
forma direta e indireta contribuíram para que este
AGRADECIMENTOS
Agradeço a DEUS, que sempre esteve comigo, quando mais precisei. Agradeço muito por mais uma vitória - a primeira de muitas, que DEUS sabe que viram. Agradeço por não me deixar abater diante às dificuldades.
Gostaria de agradecer imensamente a minha querida mãezinha a Dona Diva da Silva Porto que não mediu esforços para que eu continuasse a minha batalha.
A minha irmã Marilize da Silva Porto, que sempre esteve ao meu lado, me ajudando, incentivando, para que eu chegasse até o final.
Ao meu eterno amor Vagner A. Murador que chegou numa fase decisiva da minha vida. Obrigada pelo apoio, amor, carinho, compreensão, atenção, e pela força que me destes quando eu mais precisava.
Aos amigos que me ajudaram na elaboração da minha pesquisa, e que fizeram parte da minha vida acadêmica, Fabiana Regina Souza, Bianca Souza e aos meus familiares, que eu amo tanto e que me ajudaram nesta etapa tão importante, da minha vida.
Aos professores de todas as disciplinas, em especial o Profº Alex Rodrigues Borges meu orientador, que a qualquer hora estava disposto a ler, dar idéias, orientar o meu trabalho, minuciosamente, sendo indispensável para a confecção de um bom trabalho. Obrigada pelo conhecimento transmitido.
A professora enfermeira Daniela Jaci Silva Rios minha co-orientadora, agradeço pelos livros emprestados, pela indicação da paciente, pela análise de dados, pela atenção recebida, sempre empenhada a me ajudar, seja na sua casa ou na faculdade, de dia ou de noite. Obrigada.
Agradeço a Banca Examinadora, pela atenção da leitura do trabalho, obrigada pela aceitação do convite por mim dado. É uma honra ter mestre, professora, e enfermeiras, na banca.
Obrigada a UNEMAT por ter me proporcionado, conhecimento, oportunidades de aprendizado, estágios, cursos, e palestras.
Por fim agradeço ao Dr. Eli Ambrósio que me forneceu o receituário médico, e a minha paciente R.S.S.R que sem ela o meu trabalho não seria possível, obrigada pelo carinho, orações, pela contribuição,e o esforço para que a realização do meu trabalho fosse realizado.
RESUMO
Este estudo de caso trata-se de um estudo comparativo entre um mesmo princípio ativo, apresentado sob formas diferentes in natura e industrializado, em ferida, úlcera por
pressão que é geralmente encontrado em pacientes paraplégicos devido à imobilidade. Pois a úlcera por pressão (UPP) são áreas onde apresentam tecido sem oxigenação devido à pressão superior a 32mmHg ocasionando o fechamento do capilar, conseqüentemente necrosando a área afetada (Brunner; Suddarth, 2005). Elas podem ser classificadas quanto ao estágio que a lesão se encontra, podendo ser, úlceras por pressão de estágio I, II, III, IV, após esta avaliação é possível estabelecer metas e promover o cuidado para este paciente. Realizando curativos, para que promova o fechamento e cicatrização dessa úlcera, um deles é o tratamento a base de papaína que é o foco desse trabalho, onde é encontrada no mamão verde (Carica papayna), e
pode ser encontrada na forma de pó em farmácias, cujo principio ativo principal dessa papaína é uma enzima que chamada radical sulfidrila (SH) que promove o desbridamento do tecido necrótico da úlcera por pressão, produzindo efeito bacteriostático, antiinflamatório, bactericida, fazendo com que o corpo promova a cicatrização do tecido lesionado.
ABSTRACT
This case study is a comparative study of the same active ingredient, presented in different forms in natura and processed, in wound, pressure ulcer that is usually found in
paraplegic patients due to the immobility. So the pressure ulcer (UPP) are areas where there is tissue without oxygen due to pressure over 32 mmHg resulting in the closure of the capillary, thus rotting the affected area (Brunner, Suddarth, 2005).They can be classified according to the stage the lesion is found, it can be, pressure ulcers stage I, II, III, IV, after this evaluation it is possible to establish goals and promote care for this patient. Performing healing, to promote closure and healing of this ulcer, one of them is the treatment based on papain, which is the focus of this work, which is found in unripe papaya (Carica papayna), and can be found
in powder form in pharmacies, whose main active ingredient of papain is an enzyme called sulfhydryl radical (HS) that promotes the debridement of necrotic tissue from pressure ulcers, producing a bacteriostatic effect, anti-inflammatory, bactericidal, making the body promote the healing of injured tissue.
Keywords: pressure ulcer, in natura papain, processed papain.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
ÁREAS SUSCETÍVEIS A UPP ... 17
ÁREAS SUSCETÍVEIS A UPP EM PARAPLÉGICOS. ... 17
PACIENTE ACAMADO EM REPOUSO NO LEITO/CAMA ... 21
DEMONSTRAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO UTILIZANDO O LENÇOL MÓVEL ... 21
ALÍVIO DE PRESSÃO. ... 21
PREPARO DA PAPAÍNA IN NATURA. ...24
PREPARO DA PAPAÍNA INDUSTRIALIZADA...25
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE NORTON. ... 38
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE WATERLOW ... 38
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE BRADEN ... 39
FIGURA I. ... 40
FIGURA II ... 41
FIGURA III ... 43
FIGURA IV ... 44
FIGURA V ... 45
FIGURA VI...46
FIGURA VII ... 47
FIGURA VIII ... 49
FIGURA IX ... 50
FIGURA X ... 52
TERMINOLOGIAS
Abrasão: é escoriação superficial.
Afebril: sem febre.
Anemia: é a diminuição dos níveis de hemoglobina na circulação.
Angiogênese: é o termo usado para descrever o mecanismo de crescimento de novos vasos sanguíneos a partir dos já existentes.
Antibioticoterapia: é um tratamento médico terapêutico que tem por base o uso de antibióticos baseados na sintomatologia do paciente.
Bactérias patogênicas: são aquelas que causam doenças.
Bactericida: são antibióticos que destroem a parede bacteriana, eliminando a bactéria.
Bacteriemia: infiltração de bactérias na ferida.
Bacteriostático: impede o crescimento de bactérias.
Caquexia: desnutrição adiantada, emagrecimento severo.
Cirurgia bariátrica: é realizada para reduzir o tamanho do estômago
Curativo oclusivo: são curativos fechados ―tampados‖, com gaze.
Cutâneo: referente à pele.
Decúbito: posição deitada.
Desbridamento mecânico: pode ser realizado com curativos de gaze úmido ou secos, irrigação e lavagem em jato.
Desbridamento: limpeza de um tecido infectado ou necrótico de um ferimento.
Desnutrição: é uma doença causada pela dieta inapropriada e também pode ser causada por má-absorção de nutrientes ou anorexia.
Desordens cutâneas: lesões, problemas ou doenças na pele.
Distróficas: (formato irregular, espessadas, e rugosas.
Edema: retenção ou acúmulo de líquido no tecido celular.
Epibolia: quando as células que se formam nas bordas da lesão se aderem ao tecido de granulação e migram (descrita como ―pulo de sapo‖ ou ―enchimento‖) da margem em direção ao centro da ferida, e param ao se encontrarem, no centro ou nas bordas da lesão.
Epistaxe (sangramento do nariz).
Equimose: manchas roxas.
Eritema: vermelhidão na pele.
Escara de decúbito: úlcera perfurante entre a região de proeminências ósseas.
Escleroníquia: (unhas grossas e endurecidas.
Fibrina: é uma proteína fibrosa envolvida na contensão de sangramentos.
Flictema: bolhas causadas por acúmulos de líquido na pele.
Força de cisalhamento: é um tipo de tensão gerado por forças aplicadas em sentidos opostos, porém em direções semelhantes.
Hemostasia: é o conjunto de mecanismos que o organismo emprega para coibir hemorragia
Hipertensão: pressão sistêmica de 140/90 mmhg ou pressões arteriais elevadas, que provocam alterações nos vasos sanguíneos e na musculatura do coração.
Hipoproteínemia: baixa concentração de proteína no sangue
Hipóxia: baixo teor de oxigênio
Incontinência: é a perda involuntária de urina da bexiga
Má perfusão da pele: desidratação da pele, turgor diminuído
Melanina: uma proteína que confere pigmentação à pele e aos cabelos
Necrose tissular: é o estado de morte de um tecido ou parte dele em um organismo vivo.
Oxidar: perder suas propriedades
Proteolítica: é o processo de degradação (digestão) de proteínas por enzimas, chamadas proteases, ou por digestão intramolecular.
Queixas álgicas: dor, quaisquer que sejam a causa
Queratose: espessamento da camada córnea, de consistência endurecida e coloração esbranquiçada, amarelada.
Septicemia: infecção na ferida
Traqueostomia: é um procedimento cirúrgico no pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicada em emergências e nas intubações prolongadas.
Trauma: todas as lesões causadas por agentes externos.
Trombose: é a formação ou desenvolvimento de um trombo.
Turgor: consistência da pele
Úlcera: necrose parcial do tecido com perda de substâncias.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 10
OBJETIVO ... 12
1.REFERÊNCIAL TEÓRICO ... 13
1.2HISTÓRICO ... 13
1.3FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA ... 14
2.CLASSIFICAÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO ... 15
2.1ESTÁGIOS ... 15
3. EPIDEMIOLOGIA ... 16
4. DIAGNÓSTICO ... 17
5.TRATAMENTO ... 18
6.PREVENÇÃO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM ... 19
7.METODOLOGIA ... 22
7.1DADOS COLETADOS ... 22
7.2PREPARAÇÃO E UTILIZAÇÃO DA PAPAÍNA IN NATURA ... 23
7.3PREPARO E UTILIZAÇÃO DA PAPAÍNA INDUSTRIALIZADA ... 25
7.4 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE BRADEN...26
7.5 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE WATERLOW...26
7.6 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISOC DE NORTON...26
8.RESULTADOS ... 27
8.1ANAMNESE ... 27
8.2IDENTIFICAÇÃO ... 27
8.3DADOS SOCIAIS, ECONÔMICOS E CULTURAIS ... 27
8.4HISTÓRIA - QUEIXA PRINCIPAL: ... 27
8.5HISTÓRIA PREGRESSA: ... 28
8.6ANTECEDENTES FAMILIARES ... 28
8.7PERCEPÇÃO DE SAÚDE... 28
8.8PERCEPÇÃO E EXPECTATIVA ... 28
8.9PADRÃO DE SONO E REPOUSO ... 29
8.10PADRÃO NUTRICIONAL ... 29
8.11PADRÃO DE ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS ... 29
8.12PADRÃO COGNITIVO ... 29
8.13PADRÃO PSICOLÓGICO ... 29
8.14PADRÃO DE SEXUALIDADE E REPRODUÇÃO. ... 29
9.EXAME FÍSICO ... 30
10. REMÉDIOS UTILIZADOS PELA PACIENTE ... 32
12. ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE NORTON ... 38
13. ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE WATERLOW ... 38
14. ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE BRADEN ... 39
15. MATERIAIS UTILIZADOS ... 40
DISCUSSÃO ... 54
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 57
BIBLIOGRAFIA ... 59
ANEXOS ... 63
ANEXO A ... 63
ANEXO B ... 65
ANEXO C ... 66
ANEXO D ... 67
ANEXO E ... 70
ANEXO F ... 72
INTRODUÇÃO
A úlcera por pressão é um tipo de ferida crônica que ocorre quando a própria pressão exercida pela estrutura corporal óssea é exacerbada sobre o tecido subcutâneo, causando a hipóxia no tecido, fazendo com que o tecido apresente os estágios típicos de uma ferida, ocorrendo assim a hiperemiação, com presença de calor na região afetada, que caracteriza a inflamação, ocorrendo também, alteração da cor, conseqüentemente destruindo o tecido causando a necrose tecidual. ―Uma ferida é simplesmente a ruptura de integridade da pele‖
(MORTON et. al. 2007).
A úlcera por pressão (UPP) é conhecida popularmente por outros termos, como por exemplo: escara, úlcera de decúbito, ou ainda por úlcera de carga tissular (IRION, 2005, CENTEROLA, 2008). Ela pode ser caracterizada não só por pressão exacerbada do tecido sobre a proeminência óssea, pois existem outros fatores que contribuem para que a úlcera por pressão se instale no paciente, tais como: o atrito, fricção, que podem ser influenciados pela temperatura e umidade (SMELTZER, 2005; BALAN, 2006; LOBOSCO, 2008).
A fricção e o atrito lesionam a pele já prejudicada, que somados a temperatura elevada, e a umidade, propícia mais agressão na pele, ocasionando a sua perda, que pode ser definida, por quatro estágios, I, II, III, IV (LOURO, 2007, NETTINA, 2007; MEDEIROS, 2009, DU GAS, 1988). A UPP se dá em sua grande maioria em pacientes que por algum motivo estão impossibilitados de realizar a mudança de decúbito, geralmente, são pacientes acamados, por alguma patologia; pessoas com deficiência física, ou que sofreram acidentes automobilísticos, um exemplo, são os portadores de paraplegia.
Que por passarem a maior parte de sua vida diária em uma cadeira de rodas, e por vezes deitados em cama inapropriada, para tal condição, exercem uma pressão elevada em membros inferiores (MMII), e superiores (MMSS), acarretando com o passar do tempo, a úlcera por pressão (KOIZUMI, 2006).
Em locais como: região sacral, nádegas, região calcânea, troncanteres, occipital, escapular, e cotovelo. Nessas regiões devem ser cuidadosamente, observadas quanto ao calor, rubor, alteração da cor. O tratamento dessa lesão de pele é realizado através de curativos locais, que podem ser realizados com métodos industrializados ou in natura.
Neste trabalho abordaremos dois métodos para o tratamento da úlcera por pressão, utilizando um só principio ativo, apresentado sob duas formas diferentes; o industrializado e o
Este estudo fornece condições ao paciente, a sua família e ao seu cuidador, alternativas viáveis para o tratamento da UPP, através de curativo oclusivo, utilizando a papaína a 2% em forma de pomada gel (industrializada) e o mamão papaya verde (in natura), observando a
relação custo/benefício, tempo de tratamento, adesão do paciente a determinado método (in natura/ industrializado) utilizado, promovendo assim mais autonomia do paciente em relação
OBJETIVO
Analisar os benefícios da papaína in natura e da papaína industrializada no tratamento
de úlcera por pressão em pacientes paraplégicos. E verificar a eficácia do curativo oclusivo para o tratamento da úlcera por pressão com a utilização das papaínas, avaliando a relação custo - beneficio do tratamento com a papaína in natura e industrializada, para a família de
1. REFERÊNCIAL TEÓRICO
1.2HISTÓRICO
O termo "úlcera de decúbito" significava deitar-se, pois segundo ele o termo advém do latim que quer dizer decumbere. Ela acontece quando ocorre a compressão do tecido
subcutâneo com o ósseo, em contato com uma superfície rígida, ocorrendo a hipóxia do tecido, levando a lesão. Esta patologia pode ocorrer em pessoas que estejam confinados ao leito por indeterminados períodos, ou ainda, que estejam com algum tipo de disfunção motora ou sensorial, e que estão impossibilitados de realizar mudança de decúbito (COSTA, 2005; SMELTEZER, 2005; BALAN, 2006; MORTON, 2007).
A úlcera por pressão acomete com maior freqüência indivíduos com paraplegia, e a recidiva é muito grande entre estes portadores, acredita-se que pela ausência da resposta motora, eles são deixados numa mesma posição durante um período prolongado, e por não possuírem a resposta à sensibilidade, só são surpreendidos pela úlcera quando ela já se instalou, e começa a demonstrar os primeiros sinais; as famílias muitas vezes não são orientadas quanto aos cuidados preventivos e paliativos de higiene, alimentação, hidratação (IRION, 2005; LOURO et.al.2007; CENTEROLA, 2008).
Para uma melhor qualidade de vida ao um portador de paraplegia, novas adaptações serão necessárias, ou seja, em casa, os espaços devem ser adaptados, não contendo tapetes, pois dificulta a locomoção, inclusive os objetos devem estar ao alcance da mão da pessoa, para que ela possa alcançar, e obter uma boa qualidade de vida adequada à nova condição (BRASIL, 2008).
1.2 CONCEITO
Seguindo esta premissa que a úlcera por pressão (UPP) se dá quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 1989).
Tal processo pode ser observado com um período de exposição aproximadamente de uma hora, caso o indivíduo sofra uma pressão muito elevada no membro comprimido, como também pode ser observado durante horas à pressão com menos intensidade, em um longo espaço de tempo, ou seja, o aparecimento da úlcera por pressão é variável de um individuo a outro dependendo do que o mesmo é exposto (IRION, 2005; BRASIL, 2008).
1.3FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA
Para que a úlcera por pressão se instale é preciso de alguns fatores e quando a pele sofre uma pressão de 70 mm Hg com um período superior a 2 horas, o tecido sobre desoxigenação, e que o atrito, a força de cisalhamento, e a umidade aumentam a predisposição ao desenvolvimento principalmente se o paciente permanecer na posição semi-sentado pode causar rompimento dos tecidos no paciente (NETTINA, 2007; BALAN, 2006).
As UPP são áreas localizadas de tecido mole infartado que acontecem quando a pressão aplicada à pele com o passar do tempo é superior à pressão de fechamento capilar normal, a qual é de aproximadamente 32 mm Hg (SMELTEZER, 2005; DU GAS, 1988).
Alguns estados corporais contribuem para o risco de desenvolvimento da úlcera por pressão, como por exemplo, desequilíbrio vesical e intestinal, onde o paciente permanece mais tempo sentado do que em pé, casos de desnutrição caquexia, onde a pele do paciente fica mais sensível, e mais propensa a lesões, mobilidade prejudicada, como é o exemplo dos paraplégicos, alterações psicológicas severas, e quadros de hipóxia ou até mesmo hipotensão, são fatores etiológicos da úlcera por pressão (NETTINA, 2007; CERANTOLA, 2008).
Os fatores de risco para o desenvolvimento da UPP são: Pressão prolongada sobre o tecido, imobilidade, mobilidade prejudicada, perda dos reflexos de proteção, déficit/perda sensorial, má perfusão da pele, edema, desnutrição, hipoproteinemia (baixas concentrações proteína no sangue), anemia, deficiência de vitamina, atrito, forças de cisalhamento, trauma, incontinência de urina e fezes, umidade da pele alterada: excessivamente seca, excessivamente úmida, idade avançada, debilitação, equipamentos como: aparelhos gessados, tração, contenções segundo (ESMELTZER, 2005; MEDEIROS, 2009).
autor a UPP que pode haver complicações como invasão bacteriana e infecção secundária, causando bacteriemia (infiltração de bactérias na ferida) e septicemia (infecção na ferida) (BOUNDY, 2004, BRÊTAS; GAMBA, 2006).
Existem outros fatores predisponentes para o surgimento da UPP como: mobilidade prolongada e prejudicada, incontinência, desnutrição, diabetes, lesões raquimedulares, cânceres metastáticos, nível de consciência diminuído, estado mental prejudicado e doença vascular periférica (BRÊTAS; GAMBA, 2006, KOIZUMI, 2006).
2. CLASSIFICAÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO
A úlcera por pressão constitui o único tipo de ferida que é estagiado (quando se examina e registra a condição da ferida) (BRÊTAS; GAMBA, 2006; POLETTI, 2000).
2.1ESTÁGIOS
Considerando que a pele possui três camadas distintas que são a epiderme, derme, e tecido subcutâneo, a úlcera por pressão ou úlcera por carga tissular, é classificada em grau de estágio I, II, III, IV (LOURO, 2007, BRASIL, 2008; BOUNDY, 2004; RANGEL, 2009).
Estágio I: é observado um eritema persistente, e nos indivíduos que tiverem a pele muito pigmentada, a hiperemia pode se apresentar com um aspecto azulado, e com temperatura da pele elevada (JORGE; DANTAS, 2008, BOUNDY, 2004; MORTON, 2007). Estágio II: é caracterizada com perda cutânea de espessura parcial que pode comprometer as demais camadas da pele como a epiderme, derme, pode atingir uma delas, quanto as duas de uma só vez, mas sem atingir totalmente a derme (MORTAN, 2007).
Estágio III: É aquela que atinge o tecido subcutâneo, mas sem atingir a fáscia (BALAN, 2006, SWEARINGEN, 2005).
2.2CICATRIZAÇÃO
O curativo empregado em feridas segue segundo o tipo de cicatrização apresentado pela reação do corpo a tal exposição (BRÊTAS; GAMBA, 2006, BALAN, 2006; CUNHA, 2006; SILVA, 1998; FERNANDES, 2005). Portanto, ela pode ser:
- 1º intenção: Quando o tecido possui bordas aproximadas, com pouca perda de tecido, não tem infecção e apresenta pouco edema, e o tecido de granulação não é visível. Por se tratar de bordas aproximadas o tempo necessário que a ferida cicatrize é de aproximadamente 4 a 14 dias, e está associada ao menor risco de infecção, com perda tecidual reduzida (SWEARINGEN, 2005; BALAN, 2006; BRÊTAS; GAMBA, 2006; LOURO, 2007).
- 2º intenção: A ferida esta bastante lesionada com visível perda de tecido considerável, com a infecção já instalada, e com presença de tecido de granulação. Esta é uma cicatrização mais freqüente em feridas crônicas onde a perda tecidual é significativa. Aumentando assim o percentual de risco para infecção (SWEARINGEN, 2005; SMELTEZER, 2005; FERNANDES, 2005).
- 3º intenção: É uma ferida bastante aberta que precisa ser suturada, para reaproximar as bordas da ferida, para que ocorra uma cicatrização com menos risco de infecção e que a cicatrização seja efetiva (SWEARINGEN, 2005, BOUNDY, 2004; FERNANDES, 2005).
3. EPIDEMIOLOGIA
A ocorrência de pacientes que desenvolveram a úlcera por pressão é de aproximadamente 1,5 a 3 milhões por ano segundo dados de (MAYO CLINIC ROCHESTER, 2001, apud SMELTZER, 2005; LOURO, 2007).
As áreas mais acometidas pela úlcera por pressão e que necessitam de uma atenção especial são as regiões que ficam mais suscetíveis ao contato com a superfície dura ou em contato com lençóis da cama. São elas: as nádegas, região sacra, calcânea, troncanteres, occipital, escapular, e cotovelo (SMELTZER, 2005; BERGASTROM, 1992; NETTINA, 2007; POLETTI, 2000).
As áreas mais suscetíveis ao desenvolvimento da UPP são ilustradas na figura I, onde podemos observar que, são pontos do corpo que, ao entrarem em contato com a superfície do leito, ficam mais propensos ao atrito e forças de cisalhamento produzidas por deslizamento de superfície adjacente, onde essa força acaba rompendo os capilares, somando com a umidade da pele resulta em maceração do epitélio, resultando na UPP. Na fig. II mostra os pontos de propensão ao desenvolvimento da UPP em pacientes paraplégicos.
Fig. I. Áreas suscetíveis a úlcera por pressão. Fonte: (NETTINA, 2007).
Fig. II. Áreas suscetíveis a úlcera por pressão em paraplégicos.
Fonte: Guia para prevenção de úlcera de pressão ou escara.
Orientação para pacientes adultos e famílias(BERGASTROM, 1992).
4. DIAGNÓSTICO
Segundo a classificação de diagnóstico de enfermagem NANDA, pacientes com UPP possuem os seguintes diagnósticos:
Risco para integridade da pele prejudicada;
Integridade da pele prejudicada (relacionada com a imobilidade, percepção sensorial diminuída, perfusão tissular diminuída, estado nutricional diminuído,
forças de atrito e cisalhamento, umidade aumentada ou idade avançada);
Perfusão tecidual ineficaz;
Risco de infecção relacionado com a ferida e a presença de bactérias;
Imagem corporal comprometida relacionada com ferida aberta, disfuncional ou cicatrização;
Risco para volume de líquidos deficientes relacionados com o aumento do metabolismo.
5. TRATAMENTO
Os primeiros relatos do uso da papaína in natura foram no ano de 1977 por Cristopher
Rudger, que ao observar tribos sul-africanas utilizarem o mamão verde, passou a incorporar em outros tipos de tratamento que não eram eficazes com o uso de antibioticoterapia convencional, como era o caso de feridas pós-transplantes, ficando muito satisfeito com o resultado obtido através do mamão (JORGE; DANTAS, 2008; JORGE Apud RODEHEAVER e cols.1975).
A papaína tem propriedades terapêuticas publicadas em livros científicos que possam dar respaldo à pesquisa, derivado do mamão (Carica papaya) é composto de uma mistura complexa de enzimas proteolíticas e peroxidases existentes no látex do mamoeiro, conhecido
popularmente como ―leite de mamão‖; este mamão é o mamão verde.
Sua ação provoca a dissociação das moléculas de proteínas, fazendo o desbridamento químico na ferida; possui poder bactericida e bacteriostático, e ainda estimula a força tênsil das cicatrizes acelerando processo cicatricial (JORGE; DANTAS, 2008; JORGE Apud UDOD e STOROJUK, 1981).
1978, JORGE Apud UDOD e STARKOV, 1981; JORGE Apud DI PASQUALE, TRIPP, STEINETZ, 1968).
A papaína é indicada no tratamento de feridas em estado aberto ou fechado, limpas ou infectadas, e para o desbridamento do tecido desvitalizado. O curativo com esse tipo de substância deve ser feito no máximo a cada 24 horas ou ainda de acordo com a saturação do curativo secundário realizado anteriormente (JORGE Apud NAGAPETYAN e cols, 1986; JORGE Apud OTUKA, PEDRAZZANI e PIOTO, 1996)
Contra-indicado em casos onde ocorra o contato com metais, por que devido ao poder de oxidação, e o tempo prolongado de preparo devido à instabilidade de enzima, que é de fácil deteriorização(JORGE; DANTAS, 2008).
No tratamento da UPP é importante observar alguns fatores como a nutrição, e a ingesta hídrica, e incentivar a ingesta protéica no paciente, pois as proteínas ajudam na regeneração dos tecidos orgânicos, e o aumento de vitamina C, pelo paciente, pois favorece o processo de cicatrização do tecido (DU GAS, 1983; BOUNDY, 2004; NETTINA, 2007; BRASIL, 2008; ROCHA, 2007, LOURO, 2007).
6. PREVENÇÃO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Para que a úlcera por pressão não se instale no paciente, algumas medidas simples podem ser ofertadas para que o paciente alivie a pressão e a redução da pressão no membro afetado, estes métodos para obtenção de conforto ao paciente, qualquer membro da família do paciente ou a equipe de enfermagem pode adotar (RANGEL, 2009, BALAN, 2006).
Pois ―a enfermeira deve ser capaz de explicar as principais funções dos ossos,
músculos, articulações, nervos, e seu suprimento sanguíneo no movimento do corpo‖, ao
paciente para que ele saiba da importância da necessidade de movimentação e de exercícios, apropriados a condição que ele se encontra (DU GAS, 1983; BERGASTROM, 1992).
Mas se o paciente ficar submetido restritamente ao leito alguns efeitos adversos poderão ser constatados, por exemplo: apresentar lentidão do metabolismo basal; redução na força, no tônus e no tamanho dos músculos; alterações posturais; constipação; maior vulnerabilidade a infecções pulmonares e do trato urinário; problemas circulatórios, como trombose (o desenvolvimento de um coágulo se desprende e vai pela corrente sanguínea até encontrar um vaso pequeno demais para ele e no qual ele se aloja). O processo degenerativo afeta também os tecidos ósseos e da pele (DU GAS, 1983; BERGASTROM, 1992; MEDEIROS, 2009).
A elevação do paciente sobre a cama favorece a fricção e o atrito do corpo do mesmo sobre o lençol, e o tecido seja lesionado, portanto é importante a mudança de decúbito de no mínimo de duas em duas horas, e que durante o banho de leito, seja, sempre trocado o curativo (BRUNNER; SUDDARTH, 2009). E também podem ser utilizados óleos nos lugares de pressão para promover a hidratação da pele, a nutrição é muito importante, a ingesta de proteína em sua dieta também (TIMBY, 2005 apud FERNANDES, 2008).
A úlcera por pressão é uma desordem cutânea, e uma dieta inadequada (nutrição deficiente abaixo das necessidades corporais), somados a mobilidade física prejudicada, integridade da pele prejudicada, que resulta na suscetibilidade para risco da integridade cutânea prejudicada e risco de infecção (BOUNDY, 2004; SWEARINGEN, 2005). Por isso a importância de se realizar anamnese, para saber a origem do surgimento da úlcera naquele paciente, sabendo as causas, prevenir é o primeiro passo, para que não ocorram recidivas (MEDEIROS, 2009).
Recomenda a massagem em pele integra, e exercícios para estimular a circulação sanguínea, facilitando a nutrição das células da pele, e os cuidados em manter a pele seca e limpa, evitando o aparecimento de bactérias patogênicas, na pele (DU GAS, 1983; TIMBY, 2005; MORTON, 2007)
Se o paciente que não é capaz de se mover livremente na cama a posição e o seu conforto são muito importantes, portanto a posição terapêutica ajudará a manter o corpo em alinhamento, prevenindo lesões e melhorando a respiração e a drenagem corporal, a posição supina poderá ser adotada, com as articulações levemente fletidas, desde que haja apoio de almofadas nas áreas de maior pressão como cabeça, ombros, coluna vertebral, área coccígena, região anterior ao joelho e calcanhares, diminuindo a pressão sobre as proeminências ósseas (DU GAS, 1983; RANGEL, 2009; POLETTI, 2000).
da UPP, e a elevação do calcâneo, em pacientes paraplégicos e/ou qualquer pessoa que esteja acamado devido a alguma patologia seja ela qual for que impossibilite o paciente de realizar a mudança de decúbito (MEDEIROS, 2009; POLETTI, 2000).
Pacientes acamados devem ser transportados da cama com a ajuda de um lençol móvel como demonstrado na (fig. IV), prevenindo que o paciente ao ser mudando de cama, sofra atrito e cisalhamento sobre o leito/cama. Nos paraplégicos é muito importante aliviar os pontos de pressão quando eles estiverem condicionados a cadeira de rodas, (fig. V) alternar de posição na própria cadeira ajuda a evitar muita pressão em determinadas partes do corpo principalmente a região sacral (SARAH, 2010; NETTINA, 2007; POLETTI, 2000; MEDEIROS, 2009).
Fig. III. Paciente acamado em repouso no leito/ cama, com MMII (perna), apoiado sobre um travesseiro.
Fonte: BERGASTROM, (1992).
Fig. IV. Demonstração de movimentação utilizando o lençol móvel. Fonte: BERGASTROM, (1992)
7. METODOLOGIA
7.1DADOS COLETADOS
Foi utilizado, o modo de pesquisa: Estudo de caso no qual coleta dados, investigando no seu meio. Portanto a pesquisa será considerada qualitativa, pois se preocupa em analisar e interpretar aspectos mais profundos, descrevendo a complexidade do comportamento humano.
Fornecendo análise mais detalhada sobre as investigações, hábitos, atitudes, tendências de comportamento, etc. (LAKATOS, 2008). Foi realizado no período de Abril e Maio de 2011, o tratamento com a paciente R.S.S. R 47 anos, munícipe do município de Tangará da Serra.
O tratamento foi realizado no domicilio da paciente, onde realizamos a anamnese, exame físico, e aferição dos sinais vitais do paciente bem como a SAE (sistematização da assistência de enfermagem) e as escalas de risco para o desenvolvimento da UPP do paciente debilitado devido à paraplegia, e que decorrente disso desenvolveu a úlcera por pressão.
O paciente preencheu um termo de compromisso, dando-lhes a responsabilidade e o comprometimento de participar até o final do tratamento, sendo ele informado sobre cada etapa do procedimento, que tem como um dos objetivos ser realizado de forma fidedigno, relatado e documentado, para que não haja dúvidas sobre a participação do paciente nesta pesquisa.
Primeiro curativo realizado, dia 05 de Abril de 2011, às 10h00min horas do período matutino no domicilio da paciente R.S.S. R 47 anos, portadora de necessidades especiais –
paraplegia, sexo feminino, residente da cidade de Tangará da Serra/MT. Documentado os dados colhidos do paciente, anamnese e exame físico e tirado a foto das UPP, dos materiais utilizados na realização dos curativos e mensuradas as ferida.
A UPP foi analisada ―in loco‖, os curativos seguiram a partir do dia 05 de Abri de
2011, no período vespertino às 16 horas, e assim sucessivamente até o dia 19/04/2011, se passando 15 dias do primeiro curativo tirado uma nova foto, passado mais 20 dias do primeiro curativo, novamente outra foto, e por fim com 34 dias, no dia 08/05/2011 a UPP se cicatrizou. Para a realização do curativo empregamos uma pomada em gel, industrializada e manipulada com concentrações de 2% que é considerada uma ótima concentração que abrange amplos aspectos de estágios de UPP (JORGE; DANTAS, 2008).
se tratar de um produto in natura, e não possui grandes concentrações de papaína se
comparada à industrializada que a papaína é isolada e pura, utilizamos cerca de 10 gramas (equivale a uma colher de sopa) sobre a úlcera por pressão localizada em região de ambas as
―nádegas‖ do corpo da paciente, o curativo é oclusivo e foi realizada a técnica limpa para a
limpeza da ferida.
As lesões apresentadas pela paciente são lesões de estágio II, por que houve a ruptura da pele, e alteração da cor, propenso a apresentar tipo de cicatrização de 2° são aquelas com perda de tecido ou infecção, que formam tecido de granulação e se contraem a fim de cicatrizar. O retardo da cicatrização pode-se dar pela contaminação elevada e diminuição da perfusão, oxigenação e nutrição, ocasionando uma demora no processo de cicatrização. Alguns indivíduos como: diabéticos, obesos, mal nutridos, idosos, imunodeprimidos ou passando por quimioterapia ou radioterapia ou que tomam esteróides, possuem maior risco de retardo no processo de cicatrização (SWEARINGEN, 2005).
A cicatrização de 2°intenção pode apresentar os sinais de inflamação, calor, rubor, edema, dor no caso da paciente em questão ela é portadora de paraplegia e como as UPP se encontram no MMII ela não possui sensibilidade nesta região.
O tratamento da ferida envolve limpeza e desbridamento do tecido queratinoso, a
oclusão como são chamados os ―curativos‖ e/ou coberturas, são realizados como forma de
cicatrização da úlcera.
A oclusão da úlcera objetiva o favorecimento de um ambiente favorável à restauração do tecido lesionado, ajudando a manter a umidade e o isolante térmico necessário para proteger a úlcera, protegendo contra possíveis infecções, a tração desse membro e promovendo o conforto e reduzindo a dor desse paciente, que possam atrapalhar no desfecho da cicatrização.
7.2PREPARAÇÃO E UTILIZAÇÃO DA PAPAÍNA IN NATURA
Tira-se a luva de procedimento, calça-se uma nova luva de procedimento, com soro
fisiológico a 0,9%, se limpa a ferida com gazes (em forma de ―conchinha‖), realizando a
técnica limpa; com as gazes em forma de conchinhas novamente realiza-se a ―secagem‖ muito
delicadamente da área. Após o desbridamento, (após ser retirado o tecido queratinoso) na ferida seca, foram colocadas as 10 gramas aproximadamente do mamão in natura sobre a pele
e fechado o curativo com gazes novamente e fixado com micropore (NAGAPETYAN; COLS, 1986, FERNANDES, 2005).
Foi ser utilizado filme plástico de PVC transparente em cima da gaze no momento que será fixado o micropore (deixa a pele respirar), para garantir que o local fique exposto a eliminações corporais como, por exemplo: Urina (se a lesão se localizar nas nádegas) agirá com um isolante.
O mamão (Carica papaya) verde, foi armazenado em volto com um filme plástico de PVC, limpo na geladeira por no máximo 2 dias, após este período ele começa a apresentar os primeiros sinais de amadurecimento, não podendo mais ser utilizado para este fim (pois perde as concentrações maiores de papaína). Onde foi desprezado, e utilizado outro mamão verde. Foram utilizados 11 mamões, 1 mamão para cerca de 3 dias.
Na ilustração da fig. VI de uma forma sucinta de como se prepara a papaína in natura.
A troca de curativo foi realizada com intervalo de 6 horas aproximadamente, sendo 2 vezes ao dia .
PREPARO DA PAPAÍNA IN NATURA
MAMÃO PAPAYA VERDE(PAPAÍNA)
RALA-SE O MAMÃO EM RALADOR (PLÁSTICO)
LIMPA-SE A FERIDA COM GAZE EMBEBIDA EM SORO FISIOLÓGICO 0,9%
SECA-SE A FERIDA COM GAZES SECAS
COLOCA-SE 10 GRAMAS DE MAMÃO RALADO SOBRE A FERIDA, COM AJUDA DE UMA ESPÁTULA DE PLÁSTICO (ESPALHA SOBRE A FERIDA O MAMÃO)
COBRE COM GAZE , E FILME TRANSPARENTE, E FIXA COM MICROPORE
7.3PREPARO E UTILIZAÇÃO DA PAPAÍNA INDUSTRIALIZADA
Manipulada em farmácia de manipulação, com grau farmacêutico de 6.000 USP-U/mg, para garantir seu grau de pureza. Para a realização do procedimento, foi realizada a limpeza da UPP com soro fisiológico a 0,9% com gaze, realizada a limpeza, e posteriormente
seco com gazes em forma de ―conchinha‖ a realização do curativo da área mais limpa para a
mais contaminada, para evitar proliferação de microorganismos do local da ferida.
Foi colocada sobre a gaze a papaína com concentração a 2% e espalhada uniformemente com a ajuda de uma espátula de plástico, e colocada sobre a úlcera, e fixada com micropore. Quando a ferida apresentar, tecido conjuntivo viável, e bom aspecto utiliza-se 2%, portanto, considerando que a ferida da paciente R. S. S. R apresenta uma UPP de grau de estágio II, pode ser utilizado essa concentração (JORGE; DANTAS, 2008; FERNANDES, 2005).
O Curativo foi realizado 2 vezes ao dia sendo o primeiro em período matutino e outro em período vespertino. Ambos os curativos de papaína industrializada ou in natura forem
realizados simultaneamente no mesmo período. Não ultrapassando 24 horas da troca de um para o outro. Na ilustração da fig. VIII abaixo refere - se ao preparo do curativo.
PREPARO DA PAPAÍNA INDUSTRIALI ZADA
POMADA PAPAÍNA EM GEL 2%
LIMPA-SE A FERIDA COM GAZE EMBEBIDA EM SORO FISIOLÓGICO 0,9%
SECA-SE A FERIDA COM GAZES SECAS
COLOCA-SE 5 GRAMAS DE PAPAÍNA EM GEL/CREME SOBRE A FERIDA, COM AJUDA DE UMA ESPÁTULA DE PLÁSTICO (ESPALHA SOBRE A FERIDA A POMADA)
COBRE COM GAZE , E FILME TRANSPARENTE, E FIXA COM MICROPORE
7.4 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE BRADEN
Esta escala possui subitens como: Percepção sensorial, umidade, atividade física, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento no qual a pontuação indica risco para desenvolver úlcera por pressão (PARANHOS, 1999; SILVA, 1998, LOBOSCO, 2008).
A pontuação pode ir de 4 até 23. Pontuação igual ou menor que 16 significa que o paciente é considerado de risco para o desenvolvimento da UPP. Com pontuação de 16 possui risco mínimo; de 13 a 14, risco considerado moderado; de 12 ou menos, risco elevado (SILVA, 1998). Localizada em ANEXO D.
7.5 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE WATERLOW
Para Waterlow na avaliação da UPP devem ser considerado os seguintes fatores: constituição/peso para altura, continência, áreas visuais de risco/tipo de pele, sexo/idade, mobilidade, apetite, cirurgia de grande porte/trauma, má nutrição dos tecidos, débito neurológico e medicação.
Sua pontuação estabelece o grau de risco do paciente que pode ser: risco, alto risco e risco muito alto (SILVA, 1998, ROCHA, 2007). Localizada em ANEXO C.
7.6 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE NORTON
Nesta escala Norton avalia os seguintes fatores de risco: condição física, estado mental, atividade, mobilidade e incontinência. Cada fator é possui um valor de pontuação que possui uma escala de 1 a 4, com uma ou duas palavras descritivas em cada nível.
8 RESULTADOS
8.1ANAMNESE
A entrevista foi realizada com o paciente no dia 06 de Abril de 2011, em unidade domiciliar, o mesmo apresentou-se calmo e cooperativo na coleta de dados.
8.2IDENTIFICAÇÃO
R.S.S.R 47 anos, nascido em 02/09/1963, do sexo feminino, heterossexual, cor negro, separada, um filho biológico e outro adotivo, e duas filhas biológicas, natural de Itarumirim- Minas Gerais, moradora do município de Tangará da Serra- MT, evangélica. Nacionalidade brasileira, com formação escolar ensino superior completo, bacharel em letras. É portadora de necessidades especiais, é paraplégica.
8.3DADOS SOCIAIS, ECONÔMICOS E CULTURAIS
Relata ter trabalhado no município de Tangará da Serra, nas escolas municipais e estaduais, como professora de letras (inglês, português, espanhol e literatura), foi locutora de rádio. Hoje é aposentada e é ministra da igreja onde freqüenta. Possui moradia própria, casa de alvenaria, com adaptações para locomoção da cadeira de rodas, saneamento básico e esgoto; reside com seus filhos.
8.4HISTÓRIA - QUEIXA PRINCIPAL:
8.5HISTÓRIA PREGRESSA:
Paciente relata ter sido acometido pelas seguintes patologias: Pneumonia, bronquite, gripe, úlcera por pressão, depressão profunda. Relatou ter sido submetida à cirurgia bariátrica (redução do estômago) e desbridamento dos calcanhares. Paciente afirmou ter sofrido acidente automobilístico dia 19/08/2007, na Rodovia MT-358, a 45 km da Marfrig (empresa), era passageira, do carro, ela ficou 2 meses na Unidade de terapia intensiva, 30 dias em coma, durante esse período foi submetida à cirurgia para colocação de pinos de titânio na coluna vertebral T2 a T8, refere ter no total de 10 pinos. Ficou paraplégica.
8.6ANTECEDENTES FAMILIARES
Segundo informações colhidas, possui antecedentes familiares de doenças crônicas como hipertensão, diabetes, e obesidade mórbida.
Diz ter nascido em casa de parto normal, com auxílio de parteiras. Foi amamentada até os 07 anos de idade no peito.
8.7PERCEPÇÃO DE SAÚDE
O paciente não apresenta história de tabagismo, etilismo nem drogas ilícitas. Apresenta alergia ao medicamento – ampicilina. Relata não utilizar nenhum método caseiro como chás e ervas medicinais. Queixa de dor nas costas e do surgimento da úlcera por pressão. Medicamentos em uso: Fluoxetina, Carbamazepina, Oxibutinina, Omeprazol, Dersani (loção).
Sinais vitais: PA 80 x 50mmhg, Pulso 74bpm, FR 18rpm e T 37,0ºC. Encontra-se normotenso, normocardio, eupnéico e normotérmico.
8.8PERCEPÇÃO E EXPECTATIVA
8.9 PADRÃO DE SONO E REPOUSO
O paciente relatou que dorme bem quando não sente nenhum tipo de dor (em relação aos pinos na coluna cervical), e crises de insônia.
8.10 PADRÃO NUTRICIONAL
Relata se alimentar, pela manhã com suco industrializado, leite com achocolatado, e às vezes uma maçã. Meio – dia: carne, e às vezes arroz, feijão, e salada. Tarde: suco, frutas, bolachas, salgadinhos. Noite: suco e carne.
8.11 PADRÃO DE ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS
Eliminação vesical, relata de 5 a 6 vezes ao dia, com coloração da diurese amarelo claro, tem bexiga neurogênica, faz uso de fraldas plásticas diariamente, e às vezes sonda de alivio. Diz que a eliminação intestinal é de 1 vez ao dia e apresenta consistência pastosa, com coloração normal.
8.12 PADRÃO COGNITIVO
Paciente com fala normal, idioma falado português, com capacidade de escrever, acuidade visual normal. Nível de consciência orientada, e acuidade auditiva presente.
8.13 PADRÃO PSICOLÓGICO
O paciente encontra-se normal, mas relata ter passado por quadros de depressão profunda.
8.14 PADRÃO DE SEXUALIDADE E REPRODUÇÃO.
9 EXAME FÍSICO
Condições gerais: apresenta-se bem nutrido, condições de higiene regulares, orientado no tempo e estado, normotenso, eupnéico, normocárdico e afebril. Mostrou-se cooperativo para realização do exame físico. Mobilidade física prejudicada, locomoção através da cadeira de rodas, realiza atividades como: banho, higiene oral e íntima, e as demais atividades com auxilio. SSVV: T: 37,0ºC (estado afebril); F.R: 18 rpm (eupnéico); F.C: 74 bpm (pulso rítmico); P.A: 80/50mmhg, (Hipotenso).
Pele: cor negra, normocorada, elasticidade normal, turgor normal, apresentando pêlos de distribuição uniforme. Não apresenta sensibilidade tátil, térmica e dolorosa, nos MMII.
Crânio: normocrânio, ausência de depressões ósseas, cicatrizes e hematomas;
Cabelo e couro cabeludo: couro cabeludo e cabelos higienizados, crespos e de consistência firme, com ausência de pediculose, equimose ou solução de continuidade; cabelos distribuídos de maneira uniforme.
Face: simétrica, sem edemas, tiques ou outras alterações;
Olhos: indolores à palpação, com ausência de secreções, acuidade visual preservada, visão ocular diminuída (óculos de aumento). Pupilas foto reagentes. Mucosas normocoradas e conjuntivas hidratadas.
Orelhas e ouvidos:acuidade auditiva preservada e higienizada, assimétricas. Ausência de algia.
Nariz: vias aéreas pérveas, sem desvio de septo nasal, higiene preservada, não apresenta alterações como epistaxe (sangramento do nariz) e secreções (coriza);
Cavidade oral: lábios bem hidratados, normocorados e íntegros, mucosa hidratada, corada e íntegra, prótese na parte superior e inferior, sem presença de lesões ou sangramentos na cavidade oral. Língua higienizada. Amídalas sem alteração. Deglutição preservada.
Pescoço: simétrico e indolor, traquéia simétrica com tireóide não palpável, sem presença de gânglios infartados. Artérias carótidas simétricas no ritmo e amplitude da pulsação, apresenta cicatriz de traqueostomia.
Tórax: simétrico, lado direito mais baixo que o esquerdo, murmúrios vesiculares presentes. Frequência respiratória normal com 18 rpm e sem dificuldade de respirar (eupnéia).
Mamas: simétricas, ausência de nódulos e de secreções.
Coluna: simétrica, sem desvios. Paciente refere possuir pinos na coluna da T2 a T8 e relata queixas álgicas, principalmente durante a palpação.
Nádegas: com presença de úlcera por pressão, em ambas as nádegas.
Abdome: globoso, com presença de cicatrizes, de drenos de pulmão, e cirurgia bariátrica (gastroplastia), e de parto cesariana. Ausculta abdominal com ruídos hidroaéreos presentes, diminuídos. Som timpânico à percussão. Sem queixas de álgias à palpação.
Genitália feminina: sem alterações, pêlos uniformes, com ausência de sensibilidade à palpação.
Membros superiores: sem alterações. Ausência de edemas. Unhas normais e higienizadas. Pele integra e de coloração normal. Pulso radial 74 bpm (normocardico) em ambos os membros.Circulação venosa de difícil acesso.
Membros inferiores: sem movimentos (paraplegia), sem presença de força e tônus muscular. Pele edemaciada, cacifo +2. Apresenta seqüelas de UPP manchas hipercrômicas resultantes de cicatrização, em ambos os MMII, próximas ao tornozelo e calcanhar. Unhas acastanhadas, escleroníquia (unhas grossas e endurecidas), distróficas (formato irregular, espessadas e rugosas), pele seca com descamação, em ambos os pés.
10 REMÉDIOS UTILIZADOS PELA PACIENTE
DERSANI
Loção oleosa à base de A.G.E. (Ácidos Graxos Essenciais) com Vitaminas A e E, que revitaliza e mantém o equilíbrio hídrico da pele, melhorando sua elasticidade. DERSANI possui uma fórmula exclusiva e inovadora, rica em Ácido Linoléico, que auxilia na prevenção da formação de escaras e contribui para o restabelecimento da integridade da pele.
Possui uma formulação avançada que foi criteriosamente pesquisada e desenvolvida, para oferecer uma composição perfeitamente balanceada e equilibrada que proporciona reais benefícios à pele.
Apresentações: Frascos de 20 ml, 100 ml, 200 ml ou 500 ml.
Composição: Ácido Cáprico, Ácido Caprílico, Ácido Capróico, Ácido Láurico, Ácido Linoléico,Lecitina, Palmitato de Retinol, Acetato de Tocoferol e Alfa-Tocoferol.
Indicação: Auxilia no restabelecimento da integridade da pele de todo o corpo e na prevenção da formação de escaras.
Modo de Usar: Aplicar na pele, após higienização.
Precauções: Uso externo (pele). Não ingerir. Manter fora do alcance de crianças. Conservar em local fresco (temperatura não superior a 40ºC).
FLUOXETINA (antidepressivo)
Nomes Comerciais: Cloridrato de fluoxetina, Daforin, Deprax, Depress, Eufor, Fluxene, Prozac, Psiquial, Verotina.
Apresentações: Cápsulas de 10mg ou 20mg ou 90mg de liberação retardada. Comprimidos de 20mg. Frascos com 20 ml ou 70 ml (20mg/ml) de solução oral.
Propriedades: Inibe seletivamente a recaptação de serotonina no SNC. Efeitos terapêuticos: ação antidepressiva. Usada como cloridrato.
Farmacocinética: Uso VO (oral), Início da ação de 2-4 semanas, nível sanguíneo 6-8 horas, eliminação: 2-9 dias.
manhã. Após varias semanas, se não for observada nenhuma melhora clínica, a dose poderá ser aumentada, em intervalos de semanas.
Contra-Indicações: Hipersensibilidade. Uso concomitante de astemizol ou cisaprida. Use cuidadosamente nos casos de disfunções hepática ou renal grave (recomenda-se ajustar a dose), histórias de convulsões, diabetes mellitus e em pacientes debilitados (maior risco de convulsões), geriátricos, com prejuízo hepático, doença simultânea ou sob terapia de múltiplas drogas ( recomenda-se reduzir a dose ou aumentar os intervalos de administração). Gestação ou lactação: segurança ainda não estabelecida (durante a gestação, tem sido usada sem apresentar danos).
Reações Adversas:
CV (cardiovascular): dor no peito, palpitações Dermatológicas: diaforese, prurido, rubor, rash. Endócrinas: dismenorréia, disfunção sexual.
GI (gastrointestinal): diarréia, dor abdominal, disgeusia, constipação, boca seca, dispepsia, náusea, vômito
GU (geniturinário): urgência urinária. Metabólica: perda de peso
Musculoesquelética: artralgia, dor nas costas, mialgia Oftalmológicas: distúrbios visuais
Otorrinolaringológica: congestão nasal Respiratória: tosse
SNC (sistema nervoso central): anorexia, convulsão, ansiedade, sonolência, cefaléia, insônia.
Cuidados de enfermagem:
Instruir o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o tratamento, sem o conhecimento do médico, ainda que melhore.
Informe ao paciente sobre as reações adversas mais freqüentes Pode causar boca seca. Pode causar tontura, ou, sonolência.
CARBAMAZEPINA (antiepiléptico)
Nomes comerciais: Carbamazepina, Convulsan, Tecretard, Tegretol, Uni carbamaz
Apresentações: Comprimidos de 200mg ou 400mg. Frascos com 100 ml de suspensão oral a 2%+ seringa dosadora. Comprimidos divisíveis de liberação controlada de 200mg ou 400mg. Propriedades: O seu mecanismo de ação ainda não é totalmente conhecido. Estabiliza a membrana neuronal e limita a atividade epiléptica.
Farmacocinética: Uso VO. Nível sanguíneo: 4-12horas, eliminação: 12-17horas (uso crônico). Indicações e Posologia: Epilepsia. VO (adultos e crianças > 12 anos): dose inicial- 200mg/dia ( a dose pode ser aumentada gradualmente além de 200mg/dia, 6/6 horas ou 8/8 horas). VO (crianças < 12 anos): dose inicial-100mg, 2 vezes por dia ( a dose pode aumentar gradualmente além de 100mg/dia). Nevralgia do trigêmio. VO (adultos): dose inicial-100mg, 2 vezes por dia, dose de manutenção-200-400mg/dia, 2 vezes por dia. Psicose. VO (adultos): dose inicial-100mg, 2 vezes ao dia, durante as refeições (conforme necessário, a dose poderá ser aumentada).
Contra-Indicações: Hipersensibilidade. Supressão da medula óssea. Use cuidadosamente nos casos de disfunção hepática, renal ou cardíaca.
Reações adversas:
CV: Insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão, hipertensão, agravamento de insuficiência coronariana, síncope, tromboflebite, arritmias, bloqueio AV.
Dermatológicas: rash, urticária, eritema multiforme, síndrome de Stevens-johnson, púrpura, fotossensibilidade, alopecia.
Endócrina: impotência
GI: náusea, vômito, dor abdominal, constipação, boca e faringe seca.
GU: retenção urinária, oligúria com hipertensão, insuficiência renal, azotemia, proteinúria, glicosúria.
Hematológicas: anemia aplástica, trombocitopenia, eosinofilia, leucocitose. Hepática: Hepatite fulminante, necrose hepática
Oftalmológica: visão turva, diplopia transitória, conjuntivite
Respiratórias; Hipersensibilidade pulmonar caracterizada por febre, dispnéia, pneumonite, pneumonia
Cuidados de enfermagem:
Instruir o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o tratamento, sem o conhecimento do médico, ainda que melhore.
No caso de gravidez (confirmada ou suspeita) ou ainda se a paciente estiver amamentando, o médico deverá ser comunicado imediatamente. Recomenda-se cautela também nos casos de disfunção hepática, renal ou cardíaca.
Pode causar boca seca.
Durante a terapia monitore as funções hepáticas e renal e plaquetas, e avalie sinais de anorexia, ou de uma súbita mudança de apetite (pode ser indicativo de aumento sanguíneo da carbamazepina).
VO a medicação deverá ser administrada durante as refeições para evitar transtornos GI.
OXIBUTININA(antiespasmódico vesical)
Nomes comerciais: Frenurin, Incontinol, Retemic
Apresentações: Comprimidos: de 5mg. Frascos com 120 ml(1mg/ml) de xarope.
Propriedades: Exerce efeito antiespamódico diretamente sobre o músculo liso e inibe a ação muscarínica da acetilcolina sobre a musculatura lisa. Usada como cloridrato.
Farmacocinética: Uso VO. Início da ação: 30-60min, nível sanguíneo:3-6horas, eliminação: 6-10 horas.
Indicações e Posologia: Instabilidade vesical, imaturidade vesical, bexiga neurogênica espástica. VO (adultos): 5mg, 2-3 vezes por dia. VO (crianças): 5mg, 2 vezes por dia.
Contra- Indicações: Hipersensibilidade. Obstrução pilórica ou duodenal. Obstrução ou atonia intestinal, Megacólon, colite. Uropatia obstrutiva. Glaucoma, Miastenia gravis. Instabilidade cardiovascular.
Reações Adversas:
CV: taquicardia, palpitações Dermatológicas: urticária Endócrina: impotência
GI: boca seca, náusea, vômito, constipação, sangramento GI GU: retenção urinária
Outras: reações alérgicas
Cuidados de enfermagem:
Recomende ao paciente a ingestão de alimentos ricos em fibra para evitar constipação. Durante a terapia o paciente deverá receber hidratação adequada para aliviar os sintomas de boca seca
Pode causar boca seca. Enxágües orais freqüentes, boa higienização oral e consumo de balas ou gomas de mascar sem açucares podem minimizar este efeito
OMEPRAZOL(Inibidor da bomba de prótons, antiúlcera péptica)
Nomes Comerciais: Bioprazol, Estemepe, Eupept, Gaspiren, Gastrium, Losar, Losec, Omep, Omepamp, Omeprasec, Omeprazol, Omeprotec, Prazonil, Ulcefor, Uniprazol, Peprazol, Pepsicaps, Oprazon, Omeprotec, Victrix.
Propriedades: Produz inibição especifica da enzima H K- ATPase (bomba de prótons) nas células parietais. Esta ação farmacológica inibe a etapa final da formação de ácido no estômago.
Farmacocinética: Uso VO e IV.
Indicações: Esofagite erosiva. Úlcera duodenal. Úlcera gástrica. Contra-indicações: Hipersensibilidade.
Reações adversas:
Dermatológicas: rash, urticária, prurido, alopecia.
GI: boca seca, diarréia, dor abdominal, náuseas, vômitos, constipação, atrofia da língua.
SNC: cefaléia, tontura, astenia, insônia, apatia, ansiedade, parestesia. Outras: febre, dor nas costas.
Cuidados de enfermagem:
Instrua o paciente a tomar a medicação corretamente e não interromper o tratamento sem o conhecimento do médico.
Informe ao paciente as reações adversas mais freqüentes relacionadas ao uso da medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente diarréia o medico devera ser comunicado imediatamente. Informe, também, sobre a possível ocorrência de alopecia.
11 ASPECTOS DA FERIDA
Cor: pele negra de espessura fina, apresentando xerodermia com presença de telenctasia, e com presença de hiperemiação, e presença de tecido de granulação, perda parcial da epiderme e da derme.
Grau: Escala: 02 Odor: sem presença Secreção: sem presença
Forma: Irregular com bordas espaçadas Tecido na ferida: Negro: 0%
Amarelo- (seratose): 5% Vermelho: 10%
Pele circundante: Textura: edemaciada Temperatura: hiperemiada Edema: + 2
Cor: Coloração vermelha escuro, com sinais de úlcera crônica
Cabelos/Unhas: Crisalhos, de acordo com a idade, unhas quebradiças e esbranquiçadas. Equimoses (manchas roxas): presentes em MMII próximo ao tornozelo direito e esquerdo.
Diagnóstico: Integridade tegumentar comprometida com: Risco de lesão: ( x )
Lesão de espessura parcial: ( )
Lesão de espessura total e comprometimento subcutâneo: ( ) Lesão superficial: ( x )
Lesão de espessura total: ( )
Prognóstico:
12 RESULTADOS DAS ESCALAS AVALIADAS NA PACIENTE:
12.1 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE NORTON: (ANEXO B)
Escala de avaliação de risco de Norton, avalia o risco de um paciente para o desenvolvimento da UPP, na paciente R.S.S. R ela apresenta:
Condição física: regular,
Estado mental: alerta,
Atividade: limitada a cadeira,
Mobilidade: considerada muito limitada,
Incontinência: não possui,
Totalizando: 3+4+2+2+4= 15 pontos, apresentando médio risco para o desenvolvimento da UPP.
12.2 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE WATERLOW: (ANEXO C)
Nesta escala a paciente apresentou:
Constituição de peso/altura: obeso,
Sexo: feminino,
Idade: entre 14-49,
Apetite: normal,
Tipo de pele: edematosa,
Mobilidade: preso à cadeira de rodas,
Continência: normal,
Riscos especiais de má nutrição tecidual: doença vascular periférica,
Cirurgia de grande porte ou trauma: ortopédica abaixo da cintura espinha dorsal,
Medicação: antiinflamatória.
12.3 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE BRADEN: (ANEXO D)
A paciente R.S.S. Rapresentou nesta escala:
Percepção sensorial: habilidade de responder significativamente à pressão relacionada com o desconforto: completamente limitado: não responde a estimulo doloroso (não geme, não se esquiva ou agarra-se), devido à diminuição do nível de consciência ou sedação, ou devido à limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal,
Umidade: grau ao qual a pele está exposta à umidade: muito úmida: a pele está muitas vezes, mas nem sempre úmida/molhada. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez durante o plantão,
Atividade física: grau de atividade física: restrito à cadeira- a habilidade de caminhar está severamente limitada ou inexistente. Não agüenta o próprio peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de rodas,
Mobilidade: habilidade de mudar e controlar as posições corporais: muito limitado: faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou das extremidades, no entanto é incapaz de fazer mudanças freqüentes ou significantes sem ajuda,
Nutrição padrão usual de ingestão alimentar: excelente come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa alimentação. Come geralmente um total de 4 ou mais porções de carne e derivados do leite. De vez em quando come entre as refeições. Não necessita de suplemento alimentar,
Fricção e cisalhamento: problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. É impossível levantar-se completamente sem esfregar-se contra os lençóis. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira, necessitando assistência máxima para freqüente reposição do corpo. Espasmos, contrações leva a uma fricção constante.
Total de ponto: 12 pontos
13 MATERIAIS UTILIZADOS
FIGURA I
Materiais utilizados no tratamento da Úlcera por pressão (dia 05/04/2011):
Ralador de plástico com recipiente acoplado de plástico
Espátula de plástico
Luvas de procedimento
Tesoura
Mamão papaya (verde)
Papaína industrializada em pomada gel
Micropore
Fita métrica
Filme plástico de PVC
FIGURA II
Análise da úlcera por pressão ―in loco‖, foto tirada no primeiro dia do início do
tratamento, dia 05 de Abril de 2011.
Característica da UPP: Lesões localizadas nas ―nádegas‖ da paciente R.S.S.R, tecido
com perda da epiderme e derme, onde foram lesionados os vasos sanguíneos; terminações nervosas; vasos linfáticos; folículo piloso; glândulas sudoríparas; glândulas sebáceas; mucopolissacarídeos; fibras colágenas; fibras elásticas e reticulares (FERNANDES, 2005, BRÊTAS; GAMBA, 2006).
Área da ferida com demarcação (bordas) irregular. Úlcera por pressão de Estágio II, com perda da epiderme e derme (abrasão, flictema, úlcera rasa) (BALAN, 2006; MORTON, 2007). Leito da ferida com tecido viável: pois apresenta tecido de granulação, epitelização e presença de fibrina viável (BALAN, 2006; JORGE; DANTAS, 2008). Ferida com presença de seratose ou queratose no leito da ferida, com pequeno volume necessitando apenas de limpeza diária.
apresenta calor ao redor da ferida, perfusão periférica diminuída. É uma ferida intermediária, que necessitará de cicatrização de 2º intenção (utilizada para feridas com perda de tecido, bordas irregulares, necrose tissular, contaminação microbiana elevada ou presença de outros tecidos desvitalizados) (IRION, 2005; NETTINA, 2007; BALAN, 2006; LOURO, 2007). A ferida apresenta coloração vermelho carne observada em uma ferida limpa em granulação viável, com pele circundante com presença de inflamação com os sinais cardiais, calor, rubor, tumor, menos dor porque se trata de uma pessoa portadora de necessidades especiais –
FIGURA III
A
B
C
Úlcera por pressão: Lado direito da paciente. Data: 05/04/2011. Nádega apresentando três lesões de extensões variáveis; sendo:
FIGURA IV
Úlcera por pressão: Lado esquerdo da paciente. Data: 05/04/2011. Nádegas apresentando duas lesões, com extensões variadas, sendo:
FIGURA V
Úlcera por pressão: realizado o curativo oclusivo na nádega direita da paciente com a utilização da papaína in natura.
FIGURA VI
Úlcera por pressão: realizado curativo oclusivo com papaína industrializada (pomada em gel), lado esquerdo da paciente.
FIGURA VII
Úlcera por pressão: foto tirada com 20 dias (dia 24/04/11).
Característica da ferida: Após vinte dias de cuidados diários a ―nádega‖ direita
apresenta-se parcialmente cicatrizada com tecido de granulação cobrindo toda a área lesionada, tecido epitelial ainda edemaciado.
Já houve na ferida agregação plaquetária e a cascata de coagulação que resultaram na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemostasia, após este processo os neutrófilos juntamente com os mastócitos fazem a fagocitose e digestão das bactérias , com os neutrófilos ativados são liberados elastase e colagenase que degradam o tecido conjuntivo em torno da lesão após o trabalho dos neutrófilos de destruição de bactérias via fagocitose os macrófagos liberam substancias como as prostaglandinas e leucotrienos que reparam a lesão dando início ao tecido de granulação e a reepitelização do tecido lesionada que começa nas primeiras 24 horas embora possa ser visível de 3 a 5 dias (IRION, 2005; JORGE; DANTAS, 2008; FERNANDES, 2005).
com nutrientes para aumentar a sua taxa metabólica contribuindo para a cicatrização que no caso da figura acima esta apresentando cicatrização parcial, ―caminhando‖ para uma
cicatrização total (IRION, 2005; SWEARINGEN, 2005; BALAN, 2006; BRÊTAS; GAMBA, 2006; LOURO, 2007; FERNANDES, 2005).
