Controle da hemoptise maciça com broncoscopia
rígida e soro fisiológico gelado
*Management of massive hemoptysis with the rigid
bronchoscope and cold saline lavage
GIO VANNI ANTONIO MARSICO1 (TESBPT), CARLOS ALBERTO GUIMARÃES2 (TESBCT),
JORGE MONTESSI3 (TESBCT), ANTONIO MIGUEL MARTINSDA COSTA4, LEVI MADEIRA5
* Trabalho realizado em homenagem ao Instituto de Tisiologia e Pneu-mologia da Universidade Federal do Rio de J aneiro, fechado em fevereiro de 2 0 0 0 .
1 . Cirurgião de Tórax do Instituto de Doenças do Tórax e do Hosp . Municipal do Andaraí-RJ . Título de especialista p ela Sociedade Bra-sileira de Pneumologia e Tisiologia.
2 . Professor Adjunto. Cirurgião de Tórax do Instituto de Doenças do Tórax e do Hosp . Municipal do Andaraí-RJ . Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica.
3 . Cirurgião de Tórax do Instituto de Doenças do Tórax. Professor Adjunto da Universidade Federal de J uiz de Fora. Coordenador do Serviço de Cirurgia Torácica do Hosp ital Universitário da
Universi-Descrit ores – Hemoptise. Tuberculose. Broncoscopia. Key words – Hemoptysis. Tuberculosis. Bronchoscopy.
Intro dução : A hemop tise volumosa é uma condição com alta
morbi-dade e mortalimorbi-dade, independentemente do tratamento instituído. Vá-rios métodos são utilizados p ara o controle do sangramento agudo. A instilação de soro fisiológico gelado através de broncoscóp io rígido foi descrita em 1 9 8 0 .
Obje tivo : Determinar a eficácia de instilações repetidas de soro
fisioló-gico gelado a 4oC através de broncoscóp io rígido no controle agudo de
hemop tise maciça.
Mé to do : Uma série de 9 4 p acientes, com hemop tise maciça, foi
trata-da durante sangramento ativo com broncoscop ia rígitrata-da e lavagem do pulmão sangrante com soro fisiológico gelado. Foi considerado sucesso terap êutico a ausência de sangramento nos 1 5 dias subseqüentes. Cau-sas de hemop tise, com o resp ectivo número de p acientes: tuberculose pulmonar, 7 8 (8 3 %), sendo tuberculose ativa em 4 8 e seqüela de tuber-culose em 3 0 ; bronquiectasias, seis; câncer de p ulmão, cinco; asp ergi-loma intracavitário, três, e desconhecida, dois. O sítio de sangramento foi localizado em 9 3 pacientes (9 9 %). O volume médio de soro infundi-do durante a broncoscop ia foi de 5 2 8 ml e variou de 1 6 0 ml a 2 .5 0 0 ml.
Re s ultado s : O sangramento cessou durante o p rocedimento em
to-dos os pacientes. Em 1 5 p acientes foi feita alguma intervenção (cirur-gia, embolização ou radioterapia) num prazo menor que 1 5 dias, e nes-tes a eficácia da lavagem não p ôde ser avaliada. A hemop tise recorreu em 2 0 dos 7 9 p acientes acomp anhados p or mais de 1 5 dias. Houve necessidade de nova lavagem com soro fisiológico uma vez em 1 3 p a-cientes, duas vezes em seis e três vezes em um p aciente.
Co nclus ão : O controle imediato da hemorragia traqueobrônquica com
a administração de soro fisiológico gelado através de broncoscop ia rígi-da é efetivo e p ode ser rep etido em caso de recorrência do sangramen-to. O p rocedimento é seguro e p ermite que o tratamento definitivo p ossa ser realizado em melhores condições clínicas. (J P n e u m o l 2 0 0 3 ; 2 9 (5 ):2 8 0 -6 )
dade Federal de J uiz de Fora. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica.
4 . Pneumologista do Instituto de Doenças do Tórax.
5 . Professor Assistente da Faculdade de Medicina Gama Filho – Rio de J aneiro. Ex-Cirurgião de Tórax do Instituto de Tisiologia e Pneumo-logia.
En d ereço para correspon dên cia – Giovanni Antonio Marsico, Hosp
i-tal Municipal do Andaraí, RJ – Cirurgia Torácica, 7o andar, Rua
Leopol-do, 2 8 0 – 2 1 5 4 1 -1 7 0 – Rio de J aneiro, RJ . Tel.: (2 1 ) 2 5 7 5 -7 0 3 5 ; e-mail: marsicog@gbl.com
Re ce bido p ara p ublicação e m 2 / 1 2 / 0 2 . Ap ro vado , ap ó s re vi-s ã o , e m 1 4 / 6 / 0 3 .
Backg ro und: Massive hemoptysis is a high morbidity and high
mortality condition, independently of the treatment administered. A variety of methods are used to control the acute bleeding. The instillation of iced saline solution through a rigid bronchoscope was described in 1 9 8 0 .
O bje ctive : To establish the efficacy of rep eated instillations of
iced saline solution (4oC) using a rigid bronchoscope for the acute
control of massive hemoptysis.
Me tho d: A group of 9 4 patients with massive hemoptysis was
treated with rigid bronchoscopy and lavage with iced saline solu-tion of the actively bleeding lung. The absence of bleeding recur-rence within the following 1 5 days was considered a therapeutic success. The causes of hemoptysis included: pulmonary tuberculo-sis: 7 8 (8 3 %), among which 4 8 had active disease, and 3 0 had tuberculosis sequelae, bronchiectasis (6 ), lung cancer (5 ), intracav-itary aspergilloma (3 ), and unknown (2 ). The bleeding site was found in 9 3 patients (9 9 %). The mean saline volume used in the bron-choscopy was 5 2 8 mL, ranging from 1 6 0 mL to 2 ,5 0 0 mL.
Re s ults : All patients stopped bleeding during the procedure.
Fif-teen patients were submitted to some kind of procedure (surgery, embolization, or radiation therapy) within 1 5 days, and the effica-cy of lavage could not be assessed. Twenty of the 7 9 patients fol-lowed-up for more than 1 5 days had recurrence of hemoptysis. Cold saline lavage was repeated once in 1 3 patients, twice in 6 patients, and 3 times in one patient.
Co nclus io n: The control of tracheobronchial hemorrhage through
I
NTRODUÇÃOA hemoptise volumosa, independente do tratamento instituído, apresenta altas taxas de morbidade e mortali-dade. Os critérios utilizados para caracterizar a hemopti-se como maciça são variáveis, bahemopti-seados fundamentalmente no volume de sangue eliminado em um determinado pe-ríodo, que varia de 1 0 0 ml a 6 0 0 ml ou mais, em 2 4 ho-ras.(1 -5 )
Quase sempre a morte ocorre por sufocação e rara-mente por anemia aguda. Dos doentes não operados, embora tivessem indicação e condições clínicas para tal, 8 0 % morrem ao término de um ano em virtude de nova hemoptise. Nas hemoptises volumosas o risco de morte por asfixia é iminente, os doentes exigem cuidados inten-sivos, vigilância constante e não devem ser mantidos e segregados em locais isolados. São múltiplos os relatos de morte súbita provocada por novo episódio de sangra-mento, enquanto os pacientes aguardavam esclarecimento diagnóstico e tratamento.(2 ,4 ,6 ,7 )
Diversos são os fatores que influenciam na evolução dos pacientes com hemoptise volumosa e controversa a caracterização da hemorragia p ulmonar. O volume de sangue eliminado é importante, mas não o único fator determinante. Devemos considerar que: o volume da he-moptise exteriorizada nem sempre corresponde ao total da hemorragia, pois boa parte do sangue pode estar reti-do na árvore traqueobrônquica; episódio único de hemop-tise maciça envolve risco maior de obstrução das vias aé-reas e inundação alveolar, do que aqueles em que há sangramento da mesma quantidade em vários episódios durante o período de 2 4 h; hemoptises pequenas e per-sistentes são capazes de gradativamente deteriorar a con-dição clínica e a função pulmonar; a tosse é um mecanismo de defesa eficaz contra a asfixia, entretanto freqüente-mente está ausente em doentes debilitados; em pacientes com a função pulmonar previamente comprometida, de forma temporária ou definitiva, a quantidade de sangue capaz de causar asfixia é menor; o mecanismo de sangra-mento como o causado por fístula entre a aorta e o pul-mão, ou o originado de abscesso pulmonar, são conside-rados de controle mais difícil do que o proveniente de um infiltrado pulmonar; doenças graves associadas como car-diopatias, insuficiência renal, diabetes e outras, pioram o prognóstico; podem existir coagulopatias ou uso de anti-coagulantes. Portanto, com base nessas considerações, foi sugerido o abandono do vocábulo “maciça” e a ado-ção da definiado-ção mais abrangente “hemoptise que amea-ça a vida”.(1 ,2 ,4 ,5 ,8 ,9 -1 3 )
Vários são os métodos utilizados para o controle da hemoptise que ameaça a vida, tais como: embolização das artérias brônquicas, lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, pneumoperitônio, pneumotórax,
blo-queios brônquicos, intubação brônquica seletiva, uso do laser, da vasopressina e outros. Conlan e Hurwitz,(1 4 ) em 1 9 8 0 , mostraram a possibilidade de controlar a hemopti-se maciça com broncoscopia rígida e lavagem endobrôn-quica regrada com soro fisiológico gelado a 4oC.
O objetivo do presente trabalho foi verificar a eficácia aguda e tardia da lavagem endobrônquica com soro fisio-lógico gelado a 4oC através de broncoscopia rígida no controle da hemoptise maciça.
M
ÉTODONo Instituto de Tisiologia e Pneumologia da Universi-dade Federal do Rio de J aneiro, entre julho de 1 9 8 4 e julho de 1 9 9 0 , foram estudados prospectivamente 9 4 pacientes que apresentaram hemoptise de 4 0 0 ml ou mais em 2 4 horas. Os doentes foram submetidos a broncosco-pia rígida e lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4oC, em vigência de sangramento. A idade va-riou de 1 7 a 7 2 anos (média de 3 4 anos), sendo que 6 5 eram do sexo masculino.
O atendimento foi padronizado em todos os pacientes: radiografia de tórax; punção de veia profunda, com pre-ferência pela veia jugular interna direita; reposição de sangue (somente com hematócrito abaixo de 3 0 %); dosa-gem dos gases arteriais, monitorização cardíaca e oxime-tria; quando possível, foi utilizado pré-anestésico: 1 mg/ kg de meperidina, associada a 0 ,5 mg de atropina intra-muscular; anestesia tópica com xilocaína a 2 %, pela via transglótica ou transcricotireoidiana; para sedação, no início do estudo foi utilizado benzodiazepínico intraveno-so e, posteriormente, midazolam intravenointraveno-so; broncos-copia rígida.
pes-quisa direta de bacilo álcool-acidorresistente e cultura para micobactérias. Outros exames eram solicitados de acor-do com as suspeitas diagnósticas.
Após o controle inicial da hemoptise, os pacientes eram submetidos às seguintes medidas: internação em unidade de cuidados intensivos; posicionamento no leito com a cabeceira baixa, pés elevados e decúbito lateral sobre o lado do sangramento; manutenção sob oxigênio contí-nuo; feitas radiografias de tórax e dosagens diárias dos gases arteriais; administração de derivados da morfina para diminuir o reflexo da tosse e leve sedação; uso de antibió-ticos com amplo espectro de ação; realização de bronco-fibroscopia flexível nos dias subseqüentes para limpeza da árvore brônquica; na suspeita clínica e radiológica de tuberculose pulmonar em atividade, iniciávamos imedia-tamente o tratamento com drogas antituberculose enquan-to aguardávamos a confirmação bacteriológica.
Os pacientes foram acompanhados por no mínimo seis meses. Consideramos como controle eficaz da hemopti-se maciça, com broncoscopia rígida e lavagem endobrôn-quica com soro fisiológico gelado a 4oC, o tempo mínimo de 1 5 dias com o paciente sem sangrar. Durante esse período é possível o tratamento clínico e que as drogas exerçam os seus efeitos e, nos pacientes passíveis de tra-tamento cirúrgico, o estudo pré-operatório e o preparo adequado.
R
ESULTADOSA tuberculose pulmonar, nas suas várias formas, inci-diu em 7 8 (8 3 %) pacientes: 4 1 (4 3 ,6 %) com tuberculose ativa sensível às drogas, sete (7 ,4 %) com tuberculose mul-tirresistente e 3 0 (3 2 %) com seqüelas de tuberculose.
Bronquiectasias foram diagnosticadas em seis (6 ,4 %) pacientes, câncer de pulmão em cinco (5 ,3 %), micetoma intracavitário em três (3 ,2 %), e em dois pacientes não foi possível estabelecer o diagnóstico: em um o estudo não foi considerado adequado e, no outro, o estudo anato-mop atológico da bióp sia p ulmonar não foi elucidativo (Tabela 1 ).
Relato de hemoptise prévia, variando desde hemoptói-cos até grandes volumes, ocorreu em 4 0 (4 2 ,5 %) dos 9 4 doentes. A incidência foi maior nas doenças inflamató-rias crônicas e nas seqüelas da tuberculose: em 5 6 ,7 % desses pacientes.
O controle imediato da hemorragia p ulmonar, com broncoscopia rígida e uso de soro fisiológico gelado a 4oC, foi obtido nos 9 4 pacientes. O volume de soro fisiológico gelado a 4oC utilizado nas lavagens variou de 1 6 0 ml a 2 .5 0 0 ml (média 5 8 2 ml). O tempo médio de duração do procedimento foi de 3 0 minutos.
Após o procedimento, sempre que possível foram acres-cidos outros métodos de controle ou então o tratamento definitivo: clínico, cirúrgico ou radioterápico. Em 1 5 pa-cientes não foi possível avaliar a eficácia da lavagem en-dobrônquica no prazo de 1 5 dias. Durante esse intervalo, com a hemoptise controlada, os doentes foram submeti-dos ao tratamento cirúrgico, embolização das artérias brôn-quicas ou radioterapia.
Em virtude de novo episódio de hemoptise, a repetição da lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado se fez necessária, no espaço de 1 5 dias, em 2 0 (2 5 ,3 %) dos 7 9 pacientes. Em 1 3 foi repetida uma vez, em seis duas vezes e em um paciente três vezes. O maior percen-tual de repetição ocorreu naqueles com tuberculose pul-monar ativa, ou seja, em 1 1 (2 6 ,8 %) dos 4 1 pacientes. A nova lavagem com soro fisiológico gelado foi necessária no período que variou de 1 2 horas até nove dias, sendo que em seis foi repetida nos dois primeiros dias.
Foram realizadas 1 2 2 broncoscopias rígidas, todas em vigência de sangramento. Na primeira broncoscopia o pulmão sangrante foi identificado em 9 3 (9 9 %) dos 9 4 pacientes. Em 5 4 (5 7 ,5 %), com origem no pulmão direi-to e 3 6 (3 8 ,7 %) no esquerdo. Sangramendirei-to bilateral, al-ternado nos lobos superiores, foi verificado em três (3 ,2 %) pacientes. A localização lobar do sangramento foi possí-vel em 4 9 (5 2 ,7 %) ocasiões: nos lobos superiores em 2 9 , nos inferiores em 1 9 e no lobo médio em uma ocasião. A preocupação da localização lobar nem sempre esteve pre-sente, principalmente, nos pulmões destruídos pela doen-ça, já que apresentavam estenose brônquica parcial e gran-de distorção da árvore brônquica. Essa condição, com alguma freqüência, não permitia a introdução do bron-coscópio rígido e das óticas além da entrada do brônquio principal.
Nos 3 0 doentes com seqüelas pulmonares da tubercu-lose, 1 8 (6 0 %) apresentavam comprometimento bilateral enquanto que nos pacientes com tuberculose multirresis-tente, quatro (5 7 %) dos sete pacientes o apresentavam. Dentre os 6 1 (6 5 %) pacientes com lesão pulmonar unila-teral, nove (1 4 ,7 %) morreram. No grupo de 3 3 (3 5 %) com lesões bilaterais, 1 5 (4 5 ,4 %) faleceram. Ocorreu gran-de inundação alveolar por sangue, uni ou bilateral, em 1 4
TABELA 1
Causas de hemoptise maciça em 94 pacientes
D iagnóstico N %
Tuberculose ativa 41 (43,6)
Tuberculose residual 30 (32)
Tuberculose multidrogarresistente 7 (7,4)
Bronquiectasia 6 (6,4)
Câncer de pulmão 5 (5,3)
Micetoma intracavitário 3 (3,2)
Ignorado 2 (2,1)
(1 5 %) doentes. Destes, 1 0 eram portadores de tuberculo-se pulmonar ativa, tuberculo-sendo que tuberculo-sete com lesões unilaterais morreram e três com doença bilateral sobreviveram. Dos quatro doentes restantes, com seqüelas pulmonares bila-terais da tuberculose, três morreram. No total morreram 1 0 (7 1 ,4 %) dos 1 4 pacientes com grande inundação al-veolar.
Dentre os 4 1 pacientes com tuberculose pulmonar ati-va sensíveis às drogas, 2 3 eram virgens de tratamento e 1 8 com tuberculose pulmonar recorrente. Apresentavam lesões unilaterais 3 3 (8 0 ,5 %) pacientes e bilaterais oito (1 9 ,5 %) deles. Em 3 0 (7 3 ,2 %) doentes, inicialmente a hemoptise foi controlada com lavagem endobrônquica e soro fisiológico gelado e foram então tratados com rifam-picina, hidrazida e pirazinamida: 2 5 (8 3 ,3 %) apresenta-ram cura e cinco (1 6 ,7 %) morreapresenta-ram. Somente um óbito foi causado por nova hemoptise e sepse, nove dias após o primeiro episódio. As outras causas foram: insuficiên-cia respiratória: um; insuficiêninsuficiên-cia hepática e desnutrição: um; e sepse: dois óbitos. Desde a chegada ao hospital nenhum deles apresentava condição de ser submetido ao tratamento cirúrgico. Após o controle inicial com soro fisiológico gelado, em sete (1 7 ,1 %) pacientes foram reali-zadas embolizações arteriais brônquicas. O único óbito foi devido a novo episódio de hemoptise 2 4 horas depois da embolização e nove dias após o primeiro episódio de sangramento. Quatro pacientes com tuberculose pulmo-nar sensíveis às drogas foram submetidos a ressecção pul-monar, um porque recusou a medicação específica, um por apresentar hemoptise maciça após três meses de tra-tamento correto e culturas negativas, um sem diagnósti-co prévio e um que evoluiu diagnósti-com diagnósti-coágulo encravado na entrada do brônquio do lobo superior direito, o qual não foi possível retirar mesmo após o controle do sangramen-to. A ressecção pulmonar foi indicada pelo risco do coá-gulo desprender-se e causar nova hemorragia. Na análise total dos 4 1 pacientes com tuberculose pulmonar ativa
sensíveis às drogas, que foram submetidos a vários méto-dos de controle e tratamento da hemoptise maciça, oito (1 9 ,5 %) morreram e 3 3 (8 0 ,5 %) apresentaram cura (Ta-bela 2 ).
Dos 3 0 pacientes com tuberculose pulmonar residual, 1 8 (6 0 %) eram portadores de lesões pulmonares bilate-rais e 1 2 (4 0 %) unilatebilate-rais. Para controle da hemoptise, em 1 2 pacientes utilizamos apenas broncoscopia rígida e soro fisiológico gelado a 4oC, todos com contra-indica-ção para tratamento cirúrgico, principalmente, por má função pulmonar. Neste grupo, cinco (4 1 ,7 %) morreram nos primeiros seis meses de acompanhamento, com nova hemoptise maciça. Em cinco (1 6 ,7 %) pacientes sem con-dições clínicas para tratamento cirúrgico, foi acrescida em-bolização arterial brônquica, e três (6 0 %) faleceram, um com insuficiência respiratória e sepse e dois com nova hemoptise maciça. Ao fim de seis meses de acompanha-mento dois (4 0 %) estavam vivos. Em dois doentes com a hemoptise controlada após lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado e embolização das artérias brôn-quicas foi realizada ressecção pulmonar. Ambos morre-ram por complicações no pós-operatório. No grupo de 1 1 (3 6 ,6 %) pacientes que foram operados eletivamente, após terem sido submetidos a lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, ocorreu um (9 ,1 %) óbito (Tabela 3 ).
Acompanhamos sete pacientes com tuberculose multi-drogarresistente. Inicialmente, a hemoptise foi controla-da com soro gelado. Entre seis e 1 0 dias, três morreram com insuficiência respiratória e sepse, todos sem condi-ções clínicas de serem submetidos ao tratamento cirúrgi-co. Três foram operados, dois foram curados e um fale-ceu. Em um paciente, também foi realizada embolização arterial brônquica, pois este recusou o tratamento cirúrgi-co. Foi acompanhado por seis meses sem recorrência da hemoptise.
Dos seis pacientes com bronquiectasias, após controle inicial da hemoptise com soro gelado e preparo
pré-ope-TABELA 2
Controle da hemoptise maciça com broncoscopia e soro gelado em 41 pacientes com tuberculose
pulmonar ativa – sensíveis as drogas
Tratamento Pacientes % Ó bitos % Cura seis meses (% )
BCP, SG, RHZ 30 0(73,2) *5 (16,7) 25 0(83,3)
BCP, SG, RHZ, EAB 07 0(17,1) *1 (14,3) 06 0(85,7)
BCP, SG, RHZ, CIR 03 00(7,3) *2 (66,7) 01 0(33,3)
BCP, SG, RHZ, EAB, CIR 01 00(2,4) – 01 (100)0,
Total 41 (100)0, *8 (19,5) 33 0(80,5)
BCP – broncoscopia; SG – soro gelado; RH Z – rifampicina, hidrazida, pirazinamida; EAB – embolização artéria brônquica; CIR – cirurgia.
* má função pulmonar e mau estado clínico.
TABELA 3
Controle da hemoptise maciça com broncoscopia e soro gelado em 30 pacientes com tuberculose pulmonar residual
Controle Pacientes % Ó bitos % Sem hemoptise tratamento seis meses %
BCP e SG *12 0(40)0, 0**5 0(41,7) 07 (58,3)
BCP, SG, EAB 0*5 0(16,7) 0**3 0(60)0, 02 (40)0,
BCP, SG, EAB, CIR *02 00(6,7) 0**2 (100)0, –
BCP, SG, CIR *11 0(36,6) 0**1 00(9)0, 10 (91)0,
Total *30 (100) **11 (36,7) 19 (63,3)
BCP – broncoscopia; SG – soro gelado; CIR – cirurgia; EAB – embolização artéria brônquica. ** com contra-indicação cirúrgica
ratório, cinco foram operados e curados. Um recusou a cirurgia e seis meses após mantinha-se sem sangrar.
Os cinco pacientes com câncer de pulmão possuíam tumores pulmonares grandes, irresecáveis e centrais. Após o controle da hemoptise com soro fisiológico gelado, três foram submetidos a radioterapia e não repetiram o san-gramento em seis meses, e dois morreram sem hemopti-se antes de hemopti-seis mehemopti-ses.
Após o controle inicial com soro fisiológico gelado, os três doentes com micetoma pulmonar intracavitário fo-ram submetidos ao tratamento cirúrgico com boa evolu-ção.
Os dois doentes cuja causa da hemoptise não foi escla-recida evoluíram durante um ano sem recidiva de sangra-mento.
D
ISCUSSÃOA hemoptise volumosa possui caráter recidivante e evo-lui com morbidade e mortalidade altas. Ao estabelecer-se a seqüência controle da hemoptise, diagnóstico e trata-mento, os resultados melhoram.(2 ,6 ,1 5 -1 8 )
A tuberculose pulmonar nas diferentes formas é a prin-cipal causa de hemoptise maciça, com incidência de 5 2 % a 7 3 %. A tuberculose pulmonar ativa contribui com 3 8 % a 5 0 % dos casos. Em países desenvolvidos as bronquiec-tasias ocupam o primeiro lugar.(4 ,1 5 -2 0 ) Conlan e Hurwitz(1 4 ) publicaram em 1 9 8 0 os resultados obtidos em 1 2 pa-cientes que tiveram hemoptise maciça, 6 0 0 ml ou mais em 2 4 h, controlada com broncoscopia rígida sob aneste-sia geral e lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4oC. Posteriormente, Conlan et al.,(1 5 ) em 1 9 8 3 , agora em 2 3 doentes, confirmaram os resultados. O vo-lume utilizado de soro fisiológico gelado variou de 3 0 0 ml a 7 5 0 ml, com média de 5 0 0 ml. A hemoptise provavel-mente cessa em virtude da vasoconstricção e do espasmo arterial induzido pela ação do soro gelado.
A redução do fluxo sanguíneo propicia a formação de trombos e a oclusão dos vasos.(2 ,1 4 ,1 5 ) Obtivemos o con-trole imediato da hemoptise em nossos 9 4 pacientes. O volume de soro fisiológico gelado utilizado variou de 1 6 0 ml a 2 .5 0 0 ml, com média de 5 8 2 ml. Sob anestesia tópica e sedação, realizamos 1 2 2 broncoscopias rígidas e lavagem endobrônquica com soro gelado a 4oC. O procedimento permitiu controlar o sangramento, definir o sítio da he-moptise e o diagnóstico. A broncoscopia não acarretou nenhum malefício no sentido de exacerbar o sangramen-to. A broncoscopia sob narcose implica em algumas des-vantagens: risco do ato anestésico, a necessidade de ex-p eriên cia do an estesio lo gista e a sala de o ex-p eraçõ es disponível a qualquer momento.(1 )
Nas grandes hemoptises é imperativo o uso do bron-coscóp io rígido. O amp lo conduto p ermite ventilação
pulmonar adequada, rápida e eficiente aspiração de san-gue e coágulos, boa visão endoscópica e intubação seleti-va do pulmão. Os principais óbices ao uso do broncofi-broscópio são: canal de aspiração pequeno que obstrui facilmente com sangue e coágulos, observação endoscó-pica difícil, pois freqüentemente a lente é obscurecida pelo sangue, e ventilação pulmonar inadequada. Após contro-lar o sangramento o aparelho flexível pode ser introduzi-do pela luz introduzi-do broncoscópio, tubo orotraqueal e cânula de traqueostomia.(7 ,9 ,1 5 ,1 6 ,1 8 ,2 1 -2 3 )
Identificando-se previamente o sítio de sangramento é possível a execução de embolizações e cirurgias precisas e seletivas. Somente o exame endoscópico localiza com certeza o sangramento.(2 4 -3 1 ) Garzon et al.,(2 1 ) com bron-coscopia rígida, identificaram o sítio da hemoptise em 7 4 (1 0 0 %) pacientes. A literatura mostra 8 5 % a 1 0 0 % de acertos.(2 ,6 ,9 ,1 6 ,1 7 ,3 1 ,3 2 )
Identificamos o sítio da hemoptise em 9 3 (9 9 %) dos 9 4 pacientes, e ele quase sempre correspondia à lesão ra-diológica pulmonar única ou à mais exuberante. Verifica-mos que ocorreu hemoptise, em momentos diferentes, em ambos os lobos superiores em três (3 ,2 %) dos nossos 3 3 pacientes com lesões bilaterais. Portanto, é conve-niente repetir a broncoscopia a cada novo episódio de sangramento.
Com algum a freqüência, encontram os verdadeiros moldes da árvore traqueobrônquica formados por coágu-los que causaram atelectasia. A retirada endoscópica acar-reta sangramento intenso, ocasionado pela liberação do sangue que se encontrava retido. A remoção é necessá-ria, mas com o broncofibroscópio é extremamente peri-gosa. Algumas das mortes súbitas, caracterizadas como “hemoptises fulminantes”, provavelmente, ocorrem após o desprendimento repentino de coágulos e a liberação do sangue represado. A broncofibroscopia, realizada nos dias subseqüentes ao da hemorragia, foi preponderante para a toalete traqueobrônquica.
Aproximadamente 8 0 % das hemoptises volumosas ori-ginam-se nas artérias brônquicas, 7 % nas artérias pulmo-nares e 7 % no sistema arterial não-brônquico.(2 4 -2 6 ,3 2 -3 6 ) Remy et al.,(2 4 -2 6 ) com a embolização das artérias brôn-quicas, obtiveram o controle imediato da hemoptise ma-ciça em 8 5 % dos pacientes.
Nos primeiros 1 5 dias, após a lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, em 7 9 pacientes não acres-centamos outro método de controle ou tratamento cirúr-gico. Nova lavagem endobrônquica foi necessária em 2 0 (2 5 ,3 %) pacientes. Consideramos o tempo de 1 5 dias suficiente para o diagnóstico e o estabelecimento do tra-tamento, clínico ou cirúrgico.
alveolar p or sangue é uma comp licação temida, com morbidade e mortalidade altas. A condição ideal no aten-dimento é transformar a cirurgia de emergência em eleti-va, com a hemoptise controlada e a função pulmonar conhecida. Função pulmonar limítrofe reforça a indica-ção cirúrgica, pois o risco de morte por asfixia aumen-ta.(6 ,7 ,1 7 ,3 7 ,3 8 )
O comprometimento da função pulmonar, temporária ou definitiva, é fator agravante. Acompanhamos 1 4 pa-cientes com grande inundação alveolar, e 1 0 (7 1 ,4 %) morreram. Dentre os 3 3 que tinham doença pulmonar bilateral, 1 5 (4 5 ,4 %) morreram. A traqueostomia é con-siderada medida salvadora naqueles que evoluem com inundação alveolar por sangue e/ ou nos portadores de doença pulmonar extensa. Facilita a ventilação pulmo-nar, a aspiração de sangue ou de secreções e funciona como preparo pré-operatório.
Com o decorrer do nosso estudo verificamos que inva-riavelmente todos que sangraram de forma volumosa evo-luíram com infecção broncop ulmonar, p rincip almente aqueles com lesões pulmonares cavitárias grandes.
Ocorreram sete mortes causadas diretamente pela in-fecção. Portanto, passamos a prescrever antibióticos com amplo espectro de ação para germes inespecíficos. Con-lan et al.(1 5 ) controlaram e trataram com broncoscopia rígida, soro fisiológico gelado a 4oC e tuberculostáticos, 1 1 pacientes com tuberculose pulmonar ativa e hemopti-se maciça, e nove (8 1 ,8 %) aprehemopti-sentaram cura.
Dentre os nossos 4 1 pacientes com tuberculose pul-monar ativa, após o controle inicial do sangramento com broncoscopia e lavagem endobrônquica com soro fisioló-gico gelado, em 3 0 deles associamos rifampicina, hidrazida e pirazinamida, e 2 5 (8 3 ,3 %) sobreviveram. Verificamos que, após 1 0 dias, não ocorreu recidiva do sangramento. Os cinco (1 6 ,7 %) pacientes que morreram não apresen-tavam condições para tratamento cirúrgico e apenas uma das mortes foi por nova hemoptise, após nove dias de uso das drogas antituberculose. Em 1 1 (2 6 ,8 %) pacien-tes foram acrescentados outros métodos de controle ou tratamentos definitivos em menos de 1 5 dias, com a he-mop tise controlada. Garzon e Gourin(1 8 ) op eraram 3 3 pacientes com tuberculose pulmonar ativa, 2 5 em vigên-cia de hemoptise maciça. Crocco et al.(4 ) nas mesmas condições operaram 1 6 pacientes. Os autores não utili-zaram métodos de controle. A maioria das ressecções pulmonares talvez pudessem ter sido evitadas, pois con-trolando-se a hemoptise, os tuberculostáticos disporiam de tempo suficiente para exercer sua ação.
Dos 3 0 pacientes com seqüelas de tuberculose pulmo-nar e hemoptise maciça, somente 1 3 (4 3 ,3 %) apresenta-vam condições para o tratamento operatório. Em 1 2 (4 0 %) a hemoptise foi controlada somente com broncoscopia rígida e lavagem endobrônquica com soro gelado. Estes
puderam então ser estudados e avaliados já com a he-morragia sustada, p orém, todos se ap resentaram sem função pulmonar que permitisse ressecção pulmonar. Ao final de seis meses cinco (4 1 ,7 %) morreram em virtude de nova hemoptise. Após lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, associamos embolização arterial brônquica em sete (2 3 ,3 %) pacientes, dos quais, cinco (7 1 ,4 %) morreram, sendo que dois em virtude de nova hemoptise, um por complicações infecciosas, e dois ope-rados com função pulmonar limítrofe, por complicações no pós-operatório. Dos 1 1 (3 6 ,7 %) pacientes que foram operados com a hemoptise controlada com broncosco-pia e soro fisiológico gelado, 1 0 (9 1 %) sobreviveram e um (9 %) morreu.
Segundo a literatura, nos doentes com seqüelas pul-monares da tuberculose e hemoptise volumosa, a morta-lidade operatória varia de 2 6 % a 3 6 %.(4 ,6 ,1 5 ,1 7 -1 9 ,2 2 ,3 2 )
Com broncoscopia rígida e soro fisiológico gelado a 4oC, o controle imediato da hemoptise maciça foi obtido por Conlan et al.(1 5 ) em oito pacientes com bronquiecta-sias, sendo que três foram operados e cinco manejados clinicamente. Da mesma maneira controlamos seis pa-ciente com bronquiectasias, permitindo o estudo e o ma-peamento adequado da árvore brônquica. Cinco foram operados e curados, e um recusou a cirurgia e durante seis meses não sangrou.
Hemoptise volumosa no câncer de pulmão é pouco freqüente, acometendo de 4 % a 7 ,5 % dos pacientes. Os tumores, geralmente, são centrais e irressecáveis.(3 5 ,3 6 ) Conlan et al.(1 5 ) controlaram com soro fisiológico gelado seis pacientes, sendo que três foram tratados com medi-das conservadoras e três submetidos a radioterapia.
Acompanhamos cinco (5 ,3 %) pacientes com câncer de pulmão e hemoptise maciça, e todos estavam em estado bastante avançado da doença. Foram controlados com soro fisiológico gelado e mantidos durante 1 5 dias sem sangramento. Três foram submetidos a radioterapia e dois, sem condições clínicas para qualquer tipo de tratamento, morreram sem hemoptise após três meses. A emboliza-ção arterial brônquica apresenta resultados precários a curto e a longo prazo nos casos de micetoma pulmonar intracavitário e hemoptise.(2 7 ,3 6 )
hemoptise com broncoscopia rígida, soro fisiológico ge-lado a 4oC e drogas antituberculose evitou a ressecção pulmonar e permitiu a cura em 8 3 ,3 % dos pacientes; a
lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4oC permitiu realizar ressecções pulmonares com a hemopti-se controlada.
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