L ym phoblastic transform ation of m yelodysplastic syndrom e
H e m a t o l o g y a n d H e m o t h e r a p y C e n t e r , D e p a r t m e n t o f I n t e r n a i M e d i c i n e , D e p a r t m e n t o f P a t h o l o g y .F a c u l t y o f M e d i c i l l e , S t a t e U n i v e r s i t y ~ f C a m p i n a s - C a m p i n a s , B r a z i l
M ie lo d y s p la s tic s y n d ro m e s (M O S ) a re c 1 0 n a l d is o rd e rs o f th e h e m o p o ie tic s te m c e l!. A b o u t o n e th ird o f th e c a s e s te rm in a te in a n a c u te le u k e m ia , u s u a lly a c u te m y e lo b la s tic le u k e m ia . H o w e v e r, fe w c a s e s o f tra n s fo rm a tio n in to a c u te Iy m p h o b la s tic le u k e m ia (A L L ) h a v e b e e n d e s c rib e d . W e p re s e n t a c a s e o f re fra c to ry a n e m ia th a t tra n s fo rm e d in to A L L tw o m o n th s a fte r d ia g n o s is a n d w a s s u c c e s s fu lly tre a te d w ith c o n v e n tio n a l c h e m o th e ra p y . lw o y e a rs la te r a h y p e rfib ro tic fo rm o f M O S w a s d e te c te d in th e p a tie n t, th a t s o o n a fte r te rm in a te d in a c u te m e g a k a ry o b la s tic le u k e m ia . lh e c o u rs e o f M O S in th e p re s e n t c a s e p ro v id e s e v id e n c e th a t M O S c a n in v o lv e a p lu rip o te n t s te m c e ll, p re s e n tin g c 1 0 n a l e v o lu tio n , d o c u m e n te d b y s u c c e s s iv e c h a n g e s in its c lin ic a i a n d h e m a to lo g ic a l fe a tu re s .
U N IT E R M S : M y e lo d y s p la s tic s y n d ro m e . A c u te Iy m p h o b la s tic le u k e m ia . C lo n a l e v o lu tio n . ,
IN T R O D U C T IO N
T
h e m y e lo d y sp la stich e te ro g e n e o u s g ro u psy n d ro m eo f (M O S )d iso rd e rsc o m p rise so f th ea h e m o p o ie tic ste m c e ll p re se n tin g c y to p e n ia s inp e rip h e ra l b lo o d a n d c e llu la r b o n e m a rro w w ith c e ll
a ty p ia s. A b o u t 3 0 % o f th e M O S d e v e lo p a c u te le u k e m ia ,
u su a lly a c u te m y e lo b la stic le u k e m ia . IH o w e v e r, a sm a ll
n u m b e r o f c a se s c a n tra n sfo rm in to a c u te ly m p h o b la stic
le u k e m ia 2 -1 2 o r b ilin e a l o r b ip h e n o ty p ic le u k e m ia ,1 3 -1 9
su g g e stin g th a t th e o rig in o f th is d iso rd e r m a y b e a t th e
le v e I o f a c o m m o n p ro g e n ito r c e ll th a t g iv e s rise to
h e m o p o ie tic a s w e ll a s ly m p h o id c e lls.5 ,9 ,1 6 ,1 8 ,2 0 -2 5W e
d e sc rib e a c a se o f M O S th a t p re se n te d a tra n sfo rm a tio n
in to a c u te ly m p h o b la stic le u k e m ia tw o m o n th s a fte r
Address for correspondence:
Cármino Antonio de Souza
Hematology-Hemotherapy Center
State University of Campinas - UNICAMP
Campinas/ SP - Brasil- C.P.6198 - CEP 13081-970
d ia g n o sis. T h e p a tie n t w a s tre a te d w ith p o ly c h e m o th e ra p y ,
a c h ie v in g c o m p le te re m issio n a n d n o rm a l b o n e m a rro w .
T w o y e a rs la te r sh e e x p e rie n c e d a re c u rre n c e o f M O S ,
th a t h a d d iffe re n t fe a tu re s th a n a t in itia l d ia g n o sis. S h e
d e v e lo p e d a n e w le u k e m ic tra n sfo rm a tio n w ith
c h a ra c te ristic s o f a c u te m e g a k a ry o b la stic le u k e m ia . T h e
c o u rse o f M O S in th is p a tie n t fa v o u rs th e h y p o th e sis th a t
th e o rig in o f th e d iso rd e r in th is c a se w a s a t th e le v e I o f a
v e ry e a rly ste m c e ll, d e v e lo p in g c lo n a l e v o lu tio n w ith
p ro n o u n c e d c h a n g e s in d ise a se p a tte rn a n d ty p e o f
le u k e m ic tra n sfo rm a tio n .
C A S E R E P O R T
A 6 2y e a r-o ld w h ite fe m a le w a s se e n a t th e U n iv e rsity
H o sp ita l, h a v in g p re se n te d w e a k n e ss fo r tw o m o n th s.
M o d e ra te p a llo r a n d d isc re te sp le n o m e g a ly w e re th e o n ly
a b n o rm a litie s fo u n d a t p h y sic a l e x a m in a tio n . A t th is tim e ,
th e le u c o c y te c o u n t w a s 2 ,2 x 1 09/L w ith 3 9 % n e u tr o p h ils ,
5 6 % ly m p h o c y te s , a n d 5 % m o n o c y te s . H e m o g lo b in
.c o n c e n tr a tio n w a s 8 ,4 g /d L w ith a n M C V o f 9 7 f i a n d th e
p la te le t c o u n t w a s 3 3 0 ,0 x 1 09/L . B o n e m a r r o w a s p ir a te
a n d b io p s y w e r e h y p e r c e llu la r w ith a d e c r e a s e o f th e
m y e lo id - e r y tr o id r a tio . B la s t c e ll c o u n t w a s 4 % o f n o n
-e r ith r o id c e lls . D y s p la s tic f e a tu r e s w e r e p r e s e n t in
e r ith r o b la s tic , g r a n u lo c y tic a n d m e g a k a r y o b la s tic s e r ie s .
T h e r e w a s a s lig h t in c r e a s e in r e tic u lin f ib r e s ( F ig . 1 ) . T h e s e
b o n e m a r r o w f in d in g s w e r e c o n s is te n t w ith th e d ia g n o s is
o f m y e lo d y s p là s tic s y n d r o m e , r e f r a c to r y a n e m ia ty p e ,
a c c o r d in g to th e 'c r ite r ia e s ta b lis h e d b y th e F A B
C o o p e r a tiv e G r o u p .2 6 T w o m o n th s la te r , p a llo r a n d
s p le n o m e g a ly g o t w o r s e . T h e le u c o c y te c o u n t w a s 0 ,8 x
1 09/L w ith 1 0 % n e u tr o p h ils , 6 0 % ly m p h o c y te s a n d 3 0 %
A
,
!II' '.i,.
f i
•
,
F ig u re 1 - B o n e m a rro w b io p s y a t d ia g n o s is o f M O S . A -H e m a to p o ie tic tis s u e w a s h y p e rc e llu la r w ith a ty p ic a l e le m e n ts in a li th re e c e lllin e s , e s p e c ia lly in m e g a k a ry o c y te s (H .E ., 6 0 0 x ). B -R e tic u lin fib re s w e re s lig h tly in c re a s e d (G o m o ri , 6 0 0 x )
F ig u re 2 - B o n e m a rro w s m e a rs a t th e tim e o f Iy m p h o b la s tic
tra n s fo rm a tio n o f M O S . P ro n o u n c e d in filtra tio n o f s m a ll b la s ts (R o m a n o v s k y , 1 0 0 0 x ), s o m e o f w h ic h h a d P A S p o s itiv e
c y to p la s m ic g ra n u le s (in s e t)
b la s t c e lls . H e m o g lo b in c o n c e n tr a tio n w a s 4 ,5 g /L a n d th e
p la te le t c o u n t w a s 1 0 0 ,.0 x 1 09/L . B o n e m a r r o w c y tó lo g y
s h o w e d a n in f iltr a tio n w ith s m a ll b la s t c e lls . S u d a n b la c k
a n d c h lo r o a c e ta te e s te r a s e s ta in s w e r e n e g a tiv ~ in th o s e b la s ts , w h ile a P A S s ta in s h o w e d s o m e g r a n u le s in a s m a ll
n u m b e r o f c e lls ( F ig . 2 ) . T h e s e f in d in g s w e r e c o n s is te n t
w ith th e d ia g n o s is o f a c u te ly m p h o b la s tic le u k e m ia .
I m m u n o p h e n o ty p ic a n a ly s is o f th e b o n e m a r r o w a s p ir a te
b y f io w c y to m e tr y s h o w e d th a t le u k e m ic c e lls w e r e C D
1 9 p o s itiv e ( 6 7 % ) a n d S I g , C D 2 , C D 3 3 , a n d C D 3 4
n e g a tiv e . I n d u c tio n th e r a p y f o r A L L w ith d a u n o m y c in ,
v in c r is tin a n d p r e d n is o n e 2 7r e s u lte d in c o m p le te r e m is s io n . D y s p la s tic f e a tu r e s w e r e n o t c o n s p ic u o u ~ in e r y th r o b la s ts ,
g r a n u lo c y te s o r m e g a k a r y o c y te s , in b o n e m a r r o w a s p ir a te
o b ta in e d a f te r in d u c tio n c h e m o th e r a p y . T h e p a tie n t w a s
th e n tr e a te d w ith in te n s if ic a tio n a n d m a in te n a n c e
c h e m o th e r a p y f o r A L L . T w o y e a r s la te r , p a llo r a n d
s p le n o m e g a ly r e tu m e d . T h e le u c o c y te c o u n t w a s
2,Q
x 1 09 /L w ith 4 0 % n e u tr o p h ils , 5 8 % ly m p h o c y te s , a n d 2 %
m o n o c y te s . T h e h e m o g lo b in c o n c e n tr a tio n w a s 8 ,2 g /d L ,
L IM A , C .S .P .; S O U Z A , C .A .; C A R D IN A L L I, L A .; L O R A N D -M E T Z E , I. - L y m p h o b la s tic tra n s fo rm a tio n o f m y e lo d y s p la s tic s y n d ro m e
F ig u re 3 - B o n e m a rro w b io p sy tw o ye a rs la te r a t th e tim e o f th e o n se t o f p a n cyto p e n ia . H e m a to p o ie tic tissu e w a s h yp e rce llu la r, sh o w in g se ve re fib ro sis a n d clu ste rs o f a typ ica l m e g a ka ryo cyte s. A n A L I P is se e n a t lo w e r le ft (H . E ., 6 0 0 x)
a n d p la te le t c o u n t w a s 9 5 ,0 x 1 0 9 /L . T h e b o n e m a rro w
b io p s y fin d in g s s h o w e d th e re a p p e a ra n c e o f M D S , n o w
p re s e n tin g p ro n o u n c e d fib ro s is . S o m e g ro u p s o f b la s t c e lls
(A L IP ) c o u ld b e s e e n o n b o n e m a rro w h is to lo g ic a l
e x a m in a tio n a t th is 'tim e (F ig . 3 ). T h re e m o n th s la te r, th e
p a tie n t w a s re a d m itte d to h o s p ita l d u e to s h o rtn e s s o f b re a th
a n d fe v e r. T h e le u c o c y te c o u n t w a s 5 ,8 x 1 0 9 /L w ith 3 4 %
n e u tro p h ils , 1 2 % ly m p h o c y te s , a n d 5 0 % b la s t c e lls . T h e
h e m o g lo b in c o n c e n tra tio n .w a s 7 ,6 g /d L , a n d th e p la te le t c o u n t w a s 9 0 ,0 x 1 0 9 /L . B o n e m a rro w a s p ira te fin d in g s
s h o w e d 3 0 % s m a ll b la s t c e lls w ith a s m a ll rim o f c y to p la s m , s o m e tim e s w ith b le b s (F ig u re 4 ). C h lo ro a c e ta te
e s te ra s e s ta in re v e a le d a fo c a l p o s itiv ity in th e b la s t c e lls .
N o p o s itiv ity w a s o b s e rv e d in S u d a n b la c k a n d P A S s ta in s .
Im m u n o p h e n o ty p ic a n a ly s is o f p e rip h e ra l b lo o d b y flo w
c y to m e try s h o w e d th a t le u k e m ic c e lls w e re C D 1 3 (4 0 % ),
C D 6 1 (9 % ) p o s itiv e a n d C D 2 , C D 3 , C D 1 0 , C D 1 9 , C D 3 3 n e g a tiv e . B o n e m a rro w h is to lo g ic a l e x a m in a tio n s h o w e d
F ig u re 4 - B o n e m a rro w b io p sy a t th e fin a l m e g a ka ryo b la stic tra n sfo rm a tio n o f M D S . H yp e rce llu la r m a rro w sh o w in g d iffu se fib ro sis, w id e n e d sin u so id s a n d a p ro life ra tio n m a in ly o f b la sts a n d a typ ica l m e g a ka ryo cyte s (H .E ., 6 0 0 x).ln se t: cyto lo g ic fe a tu re s (R o m a n o vsky, 1 0 0 0 x)
a d iffu s e a n d h o m o g e n e o u s in filtra tio n w ith b la s t c e lls ,
m a n y a ty p ic a l m e g a k a ry o c y te s , a n d fib ro s is (F ig u re 4 ).
Im m u n o h is to c h e m is try w a s p e rfo rm e d u s in g th e a v id in
-b io tin -p e ro x id a s e te c h n iq u e (2 9 ). P o s itiv ity w a s o -b ta in e d
u s in g th e a n tib o d y fo r fa c to r V III: v o n W ille b ra n d fa c to r
(p o ly c lo n a l, D a k o ), w h e re a s U C H L -l (C D 4 5 R O , D a k o ),
L 2 6 ~ (C D 2 0 , D a k o ), a n d ly s o z y m e (p o ly c lo n a l, D a k o ) w e re n e g a tiv e . T h e re s u lts w e re c o n s is te n t w ith a c u te
m e g a k a ry o b la s tic le u k e m ia . T h e p a tie ~ t d ie d s h o rtly
a fte rw a rd s fro m s e p s is .
D IS C U S S IO N
T h e p re s e n t c a s e s h o w s s o m e re m a rk a b le fe a tu re s in
th e c o u rs e o f M D S . A t th e b e g in n in { !- n e rio h e ra l b lo o d
a n d b o n e m a r r o w f in d in g s le d to th e d ia g n o s is o f M D S , .r e f r a c to r y a n e m ia ty p e , a c c o r d in g to F A B c r ite r ia .2 6 T w o m o n th s la te r , o v e r t le u k e m ia d e v e lo p e d . T h e m o r p h o lo g ic f e a tu r e s o f th e b la s ts , th e ir p a tte r n o f P A S p o s itiv ity a n d th e ir im m u n o lo g ic a l c h a r a c te r is tic s w e r e th o s e o f a c u te ly m p h o b la s tic le u k e m ia ( A L L ) . C o n v e n tio n a l c h e m o th e r a p y f o r A L L r e s u lte d in c o m p le te r e m is s io n th a t la s te d f o r 2 5 m o n th s . D u r in g th is p e r io d th e p e r ip h e r a l b lo o d c o u n ts w e r e n o r m a l, a n d n o c o n s p ic u o u s a ty p ia s c o u ld b e f o u n d in e r y th r o b la s ts , g r a n u lo c y te s a n d m e g a k a r y o c y te s . A lth o u g h th e in itia l f in d in g s in th is c a s e p o in te d to th e d ia g n o s is o f r e f r a c to r y a n e m ia , w h ic h u s u a lly r u n s a b e n ig n c o u r s e , th e p a tie n t d e v e lo p e d a c u te le u k e m ia in a f e w m o n th s . T h e p r o g r e s s io n o f M D S to A L L is a ls o u n u s u a l. O n ly a f e w c a s e s s h o w in g th is e v o lu tio n h a v e b e e n r e p o r te d in th e lite r a tu r e , a n d in m o s t o f th e m , r e f r a c to r y a n e m ia w ith e x c e s s o f b la s ts p r e s e n te d a tr a n s f o ~ m a tio n ~ o A L L .2 ,7 ,9 ,1 OI n o u r c a s e , it is p o s s ib le th a t A L L m a y h a v e b e e n th e r e n e w e d a p p e a r a n c e o f a n e t~ o lo g ic a lly u n r e la te d m a lig n a n c y , a lth o u g h th is f q r m o f a c u te le u k e m ia is f a r m o r e c o m m o n in c h ild r e n th a n in a d u lts in th e ir s ix tie s . H o w e v e r , s u c h a n a s s o c ia tio n o f e v e n ts is th o u g h t to b e v e r y r a r e . T h e r e is m u c h e v id e n c e th a t M D S h a s its o r ig in in a p lu r ip o te n t s te m c e ll, 5 ,1 6 ,1 8 ,2 0 -2 5 ,-2 8 p r o d u c in g a v a r ie ty o f a b n o r m a litie s in th e h e m a to p o ie tic c e lllin e a g e s a n d f r e q u e n tly te r m in a tin g in a n a c u te m y e lo b la s tic le u k e m ia . R a r e ly , M D S m a y p r o g r e s s to A L L .2 - 1 2 T h is h a s b e e n s h o w n b y c lo n a l a n a ly s is 1 6 ,1 8 ,2 0 - 2 5 ,2 8a s w e ll a s b y th e d e s c r ip tio n o f a lte r a tio n s in th e ly m p h o c y te s a n d th e o c c u r r e n c e o f a u to im m u n e p h e n o m e n a in M D S . 1 ,5T h e r e f o r e , in o u r c a s e A L L c o u ld h a v e b e e n th e b la s t tr a n s f o r m a tio n o f a r e f r a c to r y a n e m ia . A f te r tw o y e a r s , p a n c y to p e n ia a n d a p r o g r e s s iv e s p le n o m e g a ly d e v e lo p e d . B o n e m a r r o w h is to lo g ic f in d in g s d is c lo s e d f e a tu r e s o f M D S , n o w c h a r a c te r iz e d b y s e v e r e
f ib r o s is , in c r e a s e o f a ty p ic a l m e g a k a r y o c y te s a n d th e p r e s e n c e o f A L I P s . T h e s e f e a tu r e s m a y b e in te r p r e te d a s a n e w c lo n a l e v o lu tio n o f th e 'd is o r d e r . C a s e s o f M D S c h a r a c te r iz e d b y tr ilin e a g e d y s p la s ia , w ith p r o lif e r a tio n o f a ty p ic a l m e g a k a r y o c y te s a n d b o n e m a r r o w f ib r o s is h a v e b e e n r e p e a te d ly d e s c r ib e d a s a s p e c ia l f o r m o f M D S , f r e q u e n tly f o u n d a f te r r a d io o r c h e m o th e r a p y , th a t h a s a h ig h p r o b a b ility o f tr a n s f o r m a tio n in to A M L a n d a p o o r p r o g n o s is .3 0 - 3 2 H o w e v e r , it is d if f ic u lt to e x c lu d e th e p o s s ib ility th a t th e c h e m o th e r a p y r e g im e n , s u c c e s s f u lly u s e d in th e tr e a tm e n t o f A L L in th is c a s e , w a s r e s p o n s ib le f o r th is c lo n a l e v o lu tio n . S e c o n d a r y M D S o r a c u te le u k e m ia h a v e b e e n d e s c r ib e d in 5 % to 1 0 % o f p a tie n ts tr e a te d s u c c e s s f u lly w ith r a d io th e r a p y o r p o ly c h e m o th e r a p y f o r s o lid tu m o r s o r ly m p h o m a s . I t is h o w e v e r m o r e c o m m o n in p a tie n ts r e c e iv in g h ig h d o s e s o f a lk y la tin g a g e n ts o r e to p o s id e . 3 3 ,3 4O u r p a tie n t r e c e iv e d m o s tly a n tim e ta b o lite s a n d r e la tiv e ly s m a ll d o s e s o f a n tr a c y c lin s a n d c y c lo p h o s p h a m id e .
REFERENCES
1 . H o e lz e D , G a n s e r A . C lin ic a I c o u r s e o f m y e lo d y s p la s tic s y n d r o m e s . I n : H e m a to lo g y O n c o lo g y C lin ic s o f N o r th A m e r ic a . e d ite d b y H . P . K o e f f le r . P h ila d e lp h ia : W . B . S a u n d e r s C o m p a n y 1 9 9 2 :6 0 7 - 6 1 8 .
2 . A s c e n s a o J L , K a y N E , W r ig h t J J e t a I . L y m p h o b la s tic tr a n s f o r m a tio n o f m y e lo d y s p la s tic s y n d r o m e . A m J H e m a to l
1 9 8 6 ;2 2 :4 3 1 - 4 3 4 .
3 . B a r to n J C , C o n r a d M E , P a r r n le y R T . A c u te ly m p h o b la s tic le u k e m ia in id io p a th ic r e f r a c to r y s id e r o b la s tic a n e m ia : e v id e n c e f o r a c o m m o n ly m p h o id a n d m y e lo id p r o g e n ito r c e ll. A m J H e m a to I 1 9 8 0 ;9 :1 0 9 - 1 1 5 .
L IM A , C .S .P .; S O U Z A , C .A .; C A R D IN A L L I, L A .; L O R A N D - M E T Z E , I. - L y m p h o b la s tic tr a n s fo r m a tio n o f m y e lo d y s p la s tic s y n d r o m e
4 . B e rn e m a n Z N , V a n B o c k sta e le D , D e M e y e r P , e t a I. A
m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e p re c e d in g a c u te ly m p h o b la stic
le u k a e m ia . B r J H a e m a to l 1 9 8 5 ;6 0 :3 5 3 -3 5 4 .
5 . H a m b lin T . Im m u n o lo g ic a b n o rm a litie s in m y e lo d y sp la stic
sy n d ro m e s. In H e m a to lo g y .0 n c o lo g y 'C lin ic s o f N o rth
A m e ric a . e d ite d b y H .. P . K o e ffle r. P h ila d e lp h ia : W . B .
S a u n d e rs C o m p a n y 1 9 9 2 :5 7 1 -5 8 6 .
6 . H u sse in K K , S a le m Z , B o tto m le y S S , L iv in g sto n R B . A c u te
le u k e m ia in id io p a th ic sid e ro b la stic a n e m ia : re sp o n se to
c o m b in a tio n c h e m o th e ra p y . B lo o d 1 9 8 2 ;5 9 :6 5 2 - 6 5 6 .
7 . In o sh ita T . A c u te ly m p h o b la stic le u k a e m ia fo llo w in g
. m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e . A m J C lin P a th o l1 9 8 5 ;8 4 :2 3 3 -2 3 8 .
8 . K o u id e s P A , B e n n e tt JM . T ra n sfo rm a tio n o f c h ro n ic
m y e lo m o n o c y tic le u k e m ia to a c u te ly m p h o b la stic le u k e m ia :
c a se re p o rt a n d re v ie w o f th e lite ra tu re o f ly m p h o b la stic
tra n sfo rm a tio n o f m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e . A m J H e m a to l
1 9 9 5 ;4 9 : 1 5 7 -1 6 2 .
9 . N a g le r A , B re n n e r B , T a ta rsk y I. S e c o n d a ry re fra c to ry a n e m ia
w ith e x c e ss o f b la sts in tra n sfo rm a tio n te tm in a tin g a s a c u te
ly m p h o b la stic le u k e m ia . A c ta H a e m a t 1 9 8 6 ;7 6 : 1 6 5 4 - 1 6 5 5 .
1 0 . P e re ira A M , T a v a re s d e C a stro J, S a n to s E G , P e rlo iro M C ,
C a to v sk y D . T ly m p h o b la stic tra n sfo rm a tio n o f re fra c to ry
a n a e m ia w ith e x c e ss o f b la sts. C lin L a b H a e m a to l .
1 9 8 5 ;7 :8 9 -9 5 .
1 1 . R u iz -A rg u e lle s G J,T o q u e ro -F ra n c o JO . E v id e n c ia d e I o rig e n
p re -m ie lo id e d e la s a n e m ia s d ish e m o p o y e tic u s: le u c e m ia
in d ife re n c ia d o (tip o I d e la c la ssific a c io n F A B ). R e v In v e st
C lin 1 9 8 7 ; 3 9 :2 4 1 -2 4 4 .
1 2 . S ta rk A N , S c o u C S , B h a u B , R o b e rts B . M y e lo d y sp la stic
sy n d ro m e c o e x istin g w ith a c u te ly m p h o b la stic le u k a e m ia .
J C lin P a th o l 1 9 8 6 ;3 9 :7 2 8 -7 3 0 .
1 3 . B o n a ti, A , D e lia D , S ta rc ic h R . P ro g re ssio no f a m y e lo d y sp la stic
sy n d ro m e to p re -B a c u te ly m p h o b la stic le u k a e m ia w ith u n u su a l
p h e n o ty p e . B r J H a e m a to l1 9 8 6 ; 6 4 : 4 8 7 -4 9 1 .
1 4 . E rid a n i S , C h a n L C , H a lil O , P e a rso n T C .- A c u te
b ip h e n o ty p ic le u k a e m ia (m y e lo id a n d n u ll-A L L ty p e )
su p e rv e n in g in a m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e . B r J H a e m a to l
1 9 8 5 ; 6 1 : 5 2 5 - 5 2 9 .
1 5 . K o m a tsu N , Y o sh id a M , E g u c h i M , e t a I. S im u lta n e o u s e x p re ssio n o f ly m p h o id a n d m y e lo id p h e n o ty p e s in a c u te
le u k e m ia a risin g fro m m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e . A m J
H e m a to l1 9 8 8 ; 2 8 :1 0 3 -1 0 6 .
1 6 . N e a m e P B , S o a m b o o n sru p P , B ro w m a n G , e t a loS im u lta n e o u s
o r se q u e n tia l e x p re ssio n o f ly m p h o id a n d m y e lo id p h e n o ty p e s
in a c u te le u k e m ia . B lo o d 1 9 8 5 ; 6 5 : 1 4 2 -1 4 8 .
1 7 . S a n M ig u e l JF , G o n z á le z M , D e l C a fíiz o M C , L ó p e z B o rra sc a
A . M y e lo d y sp la stic sy n d ro m e e v o lv in g to a m ix e d m y e lo id
-Iy m p h o id Ie u k a e m ia . H e m a to I O n c o I 1 9 8 6 ; 4 :1 7 5 -1 7 6 .
1 8 . S a n M ig u e l JF , H e m á n d e z JM , G o n z á le z -S a rm ie n to R , e t
a I. A c u te Ie u k e m ia a fte r a p rim a ry m y e lo d y sp Ia stic
sy n d ro m e : im m u n o p h e n o ty p ic , g e n o ty p ic , a n d c lin ic a I
c h a ra c te ristic s. B Io o d 1 9 9 1 ;7 8 :7 6 8 -7 7 4 .
1 9 . S e rk e S , S te in H , A n a g n o sto p o u lo s I, e t a I. A c u te le u k a e m ia
w ith B a n d T - Iy m p h o id a n d m y e lo id c h a ra c te ristic s in a
p a tie n t w ith a m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e . B r J H a e m a to l
1 9 8 9 ; 7 2 : 1 1 0 - 1 1 1 .
2 0 . C u llig a n D J, C a c h ia P , W h itta k e r J, Ja c o b s A , P a d u a R A .
C lo n a l ly m p h o c y te s a re d e te c ta b le in o n ly so m e c a se s o f
.M D S . B r J H a e m a to l1 9 9 2 ; 8 1 :3 4 6 -3 5 2 .
2 1 . Ja n sse n JW G , B u sc h le M , L a y to n M , e t a I. C lo n a l a n a ly sis
o f m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e s: e v id e n c e o f m u ltip o te n t ste m
c e ll o rig in o B lo o d 1 9 8 9 ; 7 3 :2 4 8 - 2 5 4 .
2 2 . L a w re n c e H J, B ro u d y V C , M a g e n is R E , e t a I. C y to g e n e tic
e v id e n c e fo r in v o lv e m e n t o f B ly m p h o c y te s in a c q u ire d
id io p a th ic sid e ro b la stic a n e m ia s. B lo o d 1 9 8 7 ; 7 0 : 1 0 0 3 -1 0 0 5 .
2 3 . M e c k e n sto c k G , F o n a tsc h C , H e y ll A , e t a I. T -c e ll re c e p to r
g / d e x p re ssin g a c u te le u k e m ia e m e rg in g fro m sid e ro b la stic
a n e m ia : m o rp h o lo g ic a l, im m u n o lo g ic a l, a n d c y to g e n e tic
fe a tu re s. L e u k R e s 1 9 9 2 ; 1 6 : 3 7 9 -3 8 4 .
2 4 . R a sk in d W H , T irv m a li N , Ja c o b so n R , S in g e r J, F ia lk o w
P J. E v id e n c e fo r a m u ltiste p p a th o g e n e sis o f a
m y e lo d 'y sp la stic sy n d ro m e . B lo o d 1 9 8 4 ; 6 3 : 1 3 1 -1 3 4 .
2 5 . W h ite N J, N a c h e v a E , A sim a k o p o u lo s F A , B lo x h a m D , P a u l
B , G re e n A R . D e le tio n o f c h ro m o so m e 2 0 q in
m y e lo d y sp la sia c a n o c c u r in a m u ltip o te n t p re c u rso r o f b o th
m y e lo id c e lls a n d B c e lls. B lo o d 1 9 9 4 ; 8 3 :2 8 0 9 -2 8 1 6 .
2 6 . B e n n e tt JM , C a to v sk y D , F la n d rin G , G a lto n D A G , G ra ln ic k
H R , S u lta n C . P ro p o sa ls fo r th e c la ssific a tio n o f
m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e s. B r J H a e in a to l1 9 8 2 ; 5 1 : 1 8 9 -1 9 9 .
2 7 . C la rk so n B , E llis S , L itle C , e t a I. A c u te ly m p h o b la stic
le u k e m ia in a d u lts. S e m in O n c o l 1 9 8 5 ; 1 2 : 1 6 0 -1 7 9 .
. 2 8 . T e ffe ri A , T h ib o d e a u . S N , S o lb e rg Jr L A . C lo n a l stu d ie s in
th e m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e u sin g X -lin k e d re stric tio n
fra g m e n t le n g th p o ly m o rp h ism s. B lo o d 1 9 9 0 ; 7 5 : 1 7 7 0 -1 7 7 3 .
2 9 . H su S M , R a in e R , F a n g e r H . A c o m p a ra tiv e stu d y o f th e
p e ro x id a se -a n tip e ro x id a se m e th o d a n d a n a v id in -b io tin
c o m p le x m e th o d fo r stu d y in g p o ly p e p tid e h o rm o n e s w ith
ra d io im m u n o a ssa y a n tib o d ie s. A m J C lin P a th o l 1 9 8 1 ; 7 5 :
7 3 4 -7 3 8 .
3 0 . L a m b e rte n g h i-D e lilie rs G , O ra z i A , L u k sc h R , A n n a lo ro C ,
S o lig o D . M y e lo d y sp Ia stic sy n d ro m e w ith in c re a se d m a rro w
fib ro sis: a d istin tic t c lin ic o -p a th o lo g ic a l e n tity . B r J
H a e m a to l 1 9 9 1 ; 7 8 : 1 6 1 - 1 6 6 .
3 1 . M a sc h e k H , G e o rg ii A , K a lo u tsi V , e t a I. M y e lo fib ro sis in
p rim a ry m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e s. E u r J H a e m a to l1 9 9 2 ;
4 8 : 2 0 8 - 2 1 4 .
3 2 . O h y a sh ik i K , O h y a sh ik i JH , Iw a b u c h i A , N a k a z a w a S ,
E b y h a ra Y . C lin ic a I a n d c y to g e n e tic c h a ra c te ristic s o f
m y e lo d y sp la stic sy n d ro m e s d e v e lo p in g m y e lo fib ro sis.
C a n c e r 1 9 9 1 ; 6 8 : 1 7 8 -1 8 3 1 .
3 3 . B h a v n a n i M , M o rris Jo n e s P H , T e sta N G . C h ild re n in
lo n g te rm re m issio n a fte r tre a tm e n t fo r a c u te
Iy m p h o b la stic le u k a e m ia sh o w p e rsistin g h a e m o p o ie tic
in ju ry in c lo n a l a n d lo n g -te rm c u ltu re s. B r J H a e m a to l
1 9 8 8 ; 7 1 : 3 7 -4 1 .
3 4 . G e n u a rd i M , Z o llin o M , S e rra A , e t a loL o n g -te rm c y to g e n e tic
e ffe c ts o f a n tin e o p Ia stic tre a tm e n t in re Ia tio n to se c o n d a ry
le u k e m ia . C a n c e r G e n e t. C y to g e n e t 1 9 8 8 ; 3 3 :2 0 1 - 2 1 1 .
