Sarcomas de partes moles em cabeça e pescoço: análise de fatores prognósticos

Sarcomas de partes moles em cabeça e pescoço:

análise de fatores prognósticos

1) Mestre em Oncologia pelo INCA – MS – RJ. Titular da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA – MS – RJ. Professor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da PUC – RJ.

2) Médico Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA – MS – RJ.

3) Chefe da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA – MS – RJ. Doutor em Medicina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Professor Coordenador do Curso de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da PUC – RJ.

4) Cirurgião de Cabeça e Pescoço.

Instituição: Instituto Nacional de Câncer – Ministério da Saúde – Rio de Janeiro/RJ, Brasil.

Correspondência: Terence Farias, av. Gilberto Amado, 1059 apt 202 Rio de Janeiro/RJ, Brasil. E-mail: terencefarias@yahoo.com.br Recebido em: 02/05/2008; aceito para publicação em: 30/06/2008; publicado on-line em: 15/09/2008.

Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

Artigo Original

Head and neck soft tissue sarcomas:

prognostic factors

RESUMO ABSTRACT

IIntrodução: Sarcomas de partes moles em cabeça e pescoço (SPMCP) no adulto são raros e possuem diversos fatores prognósticos. Objetivo: Avaliar os fatores prognósticos em pacientes com SPMCP e seu impacto na sobrevida. Métodos:

Análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes portadores de sarcomas de cabeça e pescoço matriculados no INCA, com entrada de material para análise histopatológica com imunoistoquí- mica entre janeiro 1997 e janeiro 2007. Resultados: Os fatores encontrados que tiveram impacto prognóstico com relação à sobrevida livre de doença foram: fazer cirurgia (p = 0,01); ausência de invasão de pele (p = 0,01), músculo (p = 0,002) e osso (p = 0,008) à análise univariada. À análise multivariada, apenas a ausência de invasão óssea teve impacto na sobrevida livre de doença (p = 0,03). Por meio da análise univariada, constatou-se que os fatores com impacto na sobrevida global foram: estágio T inicial (p = 0,012), fazer cirurgia (p = 0,0027), baixo grau histológico (p = 0,001) e ausência de invasão de pele (p = 0,01), músculo (p = 0,0002) e osso (p 0,0002). Já na análise multivariada apenas o estágio T inicial (p 0,021), fazer cirurgia (p = 0,0001) e baixo grau (p

= 0,002) foram significativos. Conclusão: Os fatores que aumentam a sobrevida livre de doença dos pacientes com SPMCP são:

tratamento cirúrgico e a ausência de invasão da pele, músculo e osso. Os fatores que aumentaram a sobrevida global foram:

estágio T1, tratamento cirúrgico, baixo grau histológico e ausência de invasão de pele, músculo e osso.

Descritores: Sarcoma. Neoplasias de Cabeça e Pescoço.

Prognóstico. Taxa de Sobrevida. Recidiva Local de Neoplasia.

Terapia Combinada. Estudos Retrospectivos.

Introduction: Sarcomas of the head and neck region are rare.

There are a variety of prognostic factors to be studied. Objective:

To identify prognostic factors of head and neck sarcomas that have impact on survival.Methods: Head and neck sarcomas patients, identified in our institution between January, 1997 and January, 2007 were analyzed. All cases underwent pathologic review with immunohistochemical stains before statistical analysis. Results:

The factors that have impact on the disease free survival was:

presence of surgery (p = 0.01) and no skin involvement (p = 0.01), muscle involvement (p = 0.002) or bone involvement (p = 0.008) in the univariate analysis. In the multivariate analysis only no bone invasion was important (p = 0.03). Important prognostic factors for overall survival were initial stage T (p = 0.012), presence of surgery (p = 0.0027), low histological grade (p = 0.001) and no involvement of skin (p = 0.01), muscle (p = 0.0002) or bone (p = 0.0002) by univariate analysis. By multivariate analysis only inicial stage T (p = 0.021), presence of surgery (p = 0.0001) and low grade (p = 0.002) were important. Conclusion: The factors that positively affect disease free survival were surgery, and no involvement of skin, muscle and bone. The overall survival was positively influenced by stage T1, presence of surgery, low histological grade and no involvement of skin, muscle and bone.

Key words: Sarcoma. Head and Neck Neoplasms. Prognosis.

Survival Rate. Neoplasm Recurrence, Local. Combined Modality Therapy. Retrospective Studies.

Terence Pires de Farias 1

Bernardo Cacciari Peryassú2

Fernando Luiz Dias3

Pedro Collares Maia Filho2

Leonardo Guimarães Rangel2

Marcus Vinícius Menegasse Câmara2

Rodrigo Maia da Costa2

André Leonardo de Castro Costa4

Gabriel Manfro4

Rafael Zdanowski4

INTRODUÇÃO

O tecido mesenquimal extra-esquelético, excluindo os tecidos retículo-endotelial, glial e o tecido de sustentação dos órgãos, é definido como partes moles. Tumores originados de partes moles são classificados de acordo com sua origem histopatológica. Sarcomas originam-se de um evento anormal ocorrido na célula cujo fenótipo mesenquimal já foi assumido .

Sarcomas de partes moles são tumores incomuns, sendo ainda mais raros quando localizados na cabeça e pescoço, com uma freqüência variando em torno de 0,05% a 11% . Além

da raridade, o que distingue os sarcomas de partes moles de

cabeça e pescoço (SPMCP) é o fato de serem doenças de

difícil manejo terapêutico pela anatomia complexa da região e

pelo grande defeito estético, funcional e fisiológico quando sob

conduta radical, fato que justifica seu prognóstico ruim. Outra

característica é a grande discordância entre os patologistas quanto à sua classificação. Muitas vezes, são confundidos com linfomas, melanomas e carcinomas de grandes células, bem como com tumores benignos, como neurofibromas e lipomas .

SPMCP são tumores raros representando de 5 a 15% dos casos de sarcomas , sendo responsáveis por menos de 1%

das neoplasias malignas dessa área . A diversidade biológica

dentro desse grupo de tumores é variada . Podem ter um

comportamento menos agressivo, cursando com recorrência local e potencial metastático mínimo, assim como são agressivos com disseminação sistêmica rápida . Pela

escassez de trabalhos sobre esse tema, surgem dúvidas com relação à: (1) classificação e tipos histológicos, (2) discordância entre patologistas e suas definições, (3) lesões benignas e tumores não relacionados (unrelated tumors) e (4) mudanças no diagnóstico conseqüentes à análise molecular .

Essas características tornam esse grupo de pacientes difícil de ser estudado, pois o tempo necessário para formar um grupo para estudo prospectivo seria demasiadamente grande.

Portanto, sua avaliação resume-se aos estudos retrospectivos, uni ou multi-institucionais ou à experiência de peritos no assunto .

Vários são os fatores prognósticos estudados em pacientes com SPMCP, dentre eles as margens cirúrgicas, tamanho tumoral, localização e grau histológico como os mais citados na literatura . Esses pacientes devem ser tratados com ressecção

cirúrgica de toda doença macroscópica e, se necessário, ter o t r a t a m e n t o c o m p l e m e n t a d o c o m r a d i o t e r a p i a o u quimioterapia . Os princípios da cirurgia de SPMCP são os

mesmos para os demais. O sucesso para o controle local da doença está na ressecção cirúrgica ampla com margens livres de tumor. É reconhecido que a biópsia excisional ou enucleação do tumor com dissecção romba resulta invariavelmente na recorrência local. A explicação está no fato de desenvolver-se um plano tecidual ao redor do sarcoma formado por uma pseudocápsula. Esta contém células neoplásicas e o tumor comumente estende-se além dela. Nos casos em que não foi possível obter margem cirúrgica livre de neoplasia, deve-se utilizar a radioterapia adjuvante .

Apenas 3% dos pacientes adultos com sarcomas de partes moles desenvolvem metástase linfonodal, porém a incidência de metástase regional nos SPMCP é um pouco maior, entre 10 a 12%, ocorrendo na maioria das vezes nos tumores de alto grau . A maioria dos pacientes com metástase linfonodal possui

metástase à distância ou irá desenvolvê-la, ou seja, a presença de doença linfonodal sinaliza para a doença sistêmica com micrometástase. Os tipos histológicos relacionados com o aumento do risco de metástase linfonodal incluem rabdomiossarcoma embrionário, sarcoma epitelióide, sarcoma de células claras, sinoviossarcoma e angiossarcoma .

Observando a pequena chance de metástase linfonodal, o esvaziamento cervical está indicado apenas na presença de linfonodo palpável ou se o pescoço será abordado para ressecção de tumor com alto risco .

O tratamento com radioterapia exclusiva para esses pacientes raramente é eficaz para o controle local da doença. Entretanto, quando utilizada de forma adjuvante, apresenta melhores resultados. A radioterapia pós-operatória tem seu papel comprovado no controle da doença loco-regional . A

quimioterapia como tratamento adjuvante ou neoadjuvante e multimodal não demonstrou resultados significativos no controle da doença local e à distância, diferentemente do que acontece nos sarcomas de partes moles de extremidades ou nos pacientes pediátricos .

Os principais fatores prognósticos nos SPMCP, citados na literatura são: idade, sítio anatômico, tamanho, grau

histológico, cirurgia e margens cirúrgicas. Fatores de pior prognóstico são: diâmetro tumoral maior que 5cm, alto grau histológico, extensão local para pele, osso ou estruturas

neurovasculares, margens cirúrgicas comprometidas e recorrência local. Todos esses fatores estão relacionados ao aumento da recidiva local, metástase à distância e redução na sobrevida

. Com relação ao tipo histológico, os de melhor prognóstico são o dermatofibrossarcoma protuberans, tumor desmóide, hemangiopericitoma, histiocitoma maligno fibroso;

enquanto os de pior prognóstico são o fibrossarcoma, sinoviossarcoma, rabdomiossarcoma e o angiossarcoma .

Tumores de alto grau apresentam maior taxa de recorrência local com diminuição de sobrevida .

Os SPMCP apresentaram pior prognóstico quando comparados a outras regiões do corpo, tendo uma sobrevida média doença específica de 16% contra 55% respectivamente (p < 0.001)10. Já os tumores que acometem a cabeça apresentam maior sobrevida livre de doença em relação aos do pescoço12.

Os objetivos são avaliar diversos fatores prognósticos inerentes ao paciente e ao tumor nos SPMCP e correlacionar seu impacto na sobrevida livre de doença e global.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo uni-institucional, através da análise de prontuários médicos de pacientes portadores de SPMCP matriculados no INCA no período de janeiro de 1997 a janeiro de 2007. Foram excluídos os tipos histológicos:

osteossarcomas, tumores desmóides, condrossarcomas, sarcomas de Kaposi, hemangiopericitoma e carcinossarcomas por serem entidades de comportamento diferentes e não pertinentes a esse estudo.

Foram incluídos apenas pacientes virgens de tratamento com idade acima de 18 anos com diagnóstico de SPMCP. Os tipos histológicos estudados foram: sarcoma alveolar, sarcoma SOE, rabdomiossarcoma SOE, rabdomiossarcoma alveolar, rabdomiossarcoma embrionário, lipossarcoma, fibrossarcoma, sinoviossarcoma, dermatofibrossarcoma, angiossarcoma, neurofibrossarcoma, leiomiossarcoma, fibrohistiocitoma maligno e sarcoma epitelióide; confirmados por análise imunoistoquímica.

As seguintes variáveis foram analisadas: idade, gênero, estadiamento clínico TNM, tratamento cirúrgico, tipo de tratamento, tipo histológico, grau histopatológico, sítio anatômico, invasão de estruturas adjacentes (pele, osso, músculo, cartilagem, neural e angiolinfática) e o status da margem.

A análise estatística dos dados foi realizada com o programa SPSS 10.0. Para a análise univariada utilizamos o teste do qui- quadrado e para a multivariada o modelo de azares proporcionais de Cox; adotando p significativo menor que 0,05.

As curvas de sobrevida foram calculadas pelo teste de Kaplan Meier.

O protocolo de pesquisa descrito foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética do INCA.

RESULTADOS

Após a revisão dos prontuários 106 pacientes preencheram os critérios de inclusão no estudo. Desses pacientes, 54% eram do gênero masculino, enquanto 46%, do feminino.

A mediana da idade foi de 40 anos, sendo 34% dos pacientes abaixo dessa faixa etária e 66% acima. O paciente mais jovem tinha 18 anos enquanto o mais velho 87 anos.

Em relação ao estadiamento, 27% eram T1 e 73% T2.

Pacientes que apresentavam linfonodo positivo (N1) correspondiam a 8%, enquanto aqueles que não tinham linfonodo positivo (N0) eram 92%. Noventa e sete por cento dos doentes não apresentavam metástase à distância ao diagnóstico, o que ocorria em 3% dos casos.

A cirurgia fez parte do tratamento em 69% (n = 73) dos casos,

enquanto nos outros 31% (n = 33) restante nenhuma

Tabela 2 – Análise univariada das variáveis estudadas, sobrevida livre de doença e sobrevida global em 5 anos nos pacientes com SPMCP tratados no INCA.

Nos pacientes com idade abaixo de 40 anos, a sobrevida global em cinco anos foi de 48% e a sobrevida livre de doença em cinco anos foi de 38%, enquanto naqueles com idade superior a 40 anos foi de 44% e 54% (p 0,96 e 0,15) respectivamente – Tabela 2.

Os pacientes estadiados clinicamente como T1 tiveram uma sobrevida livre de doença e sobrevida global em cinco anos de 63% e 35%, assim como os estadiados como T2 apresentaram 48% e 30% de sobrevida (p 0,60 e 0,012), respectivamente;

intervenção cirúrgica foi realizada, sendo tratados de forma clínica exclusiva.

Uma ou mais das seguintes modalidades terapêuticas foi empregada no tratamento da população estudada: cirurgia, radioterapia (RxT) e quimioterapia (QT). Os casos foram agrupados da seguinte forma: cirurgia exclusiva (18%), cirurgia seguida de RxT adjuvante (44%), cirurgia seguida de RxT e QT (7%), RxT e QT sem cirurgia (22%) e QT exclusiva (9%).

Nenhum caso foi tratado com cirurgia e QT adjuvante.

Os tumores classificados como de alto grau e baixo grau histológico correspondiam a 50% cada. Os tipos histológicos encontrados e suas respectivas freqüências estão demonstrados na Tabela 1.

Tabela 1 – Tipos histológicos dos pacientes adultos do INCA com SPMCP

O local de origem dos tumores foi agrupado de acordo com o sítio anatômico e suas respectivas freqüências: pescoço 20%, couro cabeludo 29%, seio maxilar 18%, cavidade oral 6%, órbita 5%, nariz 4%, face 9% e mandíbula 9%.

No estudo histopatológico das margens cirúrgicas, 45% foram livres de neoplasia, enquanto 55% das margens estavam comprometidas por neoplasia. Em 32 casos, a margem foi ampliada para obtenção de margem livre de tumor, o que não ocorreu em apenas um caso de tumor de órbita onde havia comprometimento do nervo óptico.

A recidiva tumoral ocorreu em 30% dos pacientes, sendo 23%

recidiva local e 7% recidiva à distância.

A sobrevida global em cinco anos no gênero masculino foi de 45% enquanto que no feminino foi de 48% (p = 0,29). Já a sobrevida livre de doença em cinco anos foi de 43% para o primeiro e de 51% para o segundo (p = 0,39). Nas duas situações, o p não foi significativo (p > 0,05) – Tabela 2.

Variável Idade < 40 anos

Não 66 54 0,15 44 0,96

Sim 34 38 48

Gênero

Feminino 46 51 0,39 48 0,29

Masculino 54 43 45

T

1 27 63 0,6 35 0,012

2 73 48 30

N

0 92 86 0,86 43 0,47

1 8 48 0

M

0 97 49 0,67 41 0,25

1 3 0 0

Cirurgia

Não 31 45 0,01 19 0,0027

Sim 69 48 60

Grau

Alto 50 34 0,08 14 0,001

Baixo 50 40 72

Invasão de Pele

Não 67 59 0,01 57 0,01

Sim 33 22 29

Invasão de Músculo

Não 66 66 0,002 62 0,0002

Sim 34 19 25

Invasão de Osso

Não 70 65 0,008 63 0,0002

Sim 30 9 18

Invasão de Cartilagem

Não 97 47 0,75 46 0,51

Sim 3 0 0

Invasão Neural

Não 93 49 0,79 47 0,89

Sim 7 33 50

Invasão Angiolinfática

Não 97 50 0,23 47.59 0,51

Sim 3 0 50.00

Margens Comprometidas

Não 55 51 0,97 62 0,78

Sim 45 22 36

% SLD 5 anos p SG 5 anos p

tendo essa variável impacto na curva de sobrevida global (p <

0.05) – Tabela 2.

Pacientes que realizaram cirurgia para tratamento desses tumores apresentaram uma sobrevida livre de doença e sobrevida global em cinco anos de 48% e 60%, já aqueles que em nenhum momento tiveram a modalidade cirúrgica como forma de tratamento as sobrevidas foram 45% e 19% (p 0,01 e 0,0027) respectivamente, demonstrando que a cirurgia teve impacto significativo em ambas as curvas de sobrevida (p <

0.05).

A maioria dos pacientes foi tratada de forma combinada com cirurgia e radioterapia, com sobrevida livre de doença e global em cinco anos de 51%, contudo, os que apresentaram maior sobrevida livre de doença e global em cinco anos foram aqueles tratados exclusivamente com cirurgia; sobrevidas de 71% e 81% respectivamente, conforme demonstrado na Tabela 3.

Tabela 3 – Correlação entre tipo de tratamento, sobrevida livre de doença e sobrevida global de pacientes com SPMCP tratados no INCA.

O tipo histológico não teve impacto na sobrevida livre de doença (p = 0,15) e sobrevida global (p = 0,39) dos pacientes (p

> 0,05) – Tabela 4, no entanto, deve ser relatado que os tumores mais agressivos foram os sinoviossarcoma, rabdomiossarcoma alveolar e o neurofibrossarcoma, onde nenhum paciente encontra-se vivo após cinco anos de tratamento.

Tabela 4 – Correlação entre tipos histológicos, sobrevida livre de doença e sobrevida global de pacientes com SPMCP tratados no INCA

O grau tumoral teve impacto na sobrevida global dos pacientes.

Aqueles com tumores de alto grau tiveram sobrevida global em cinco anos de 14% e aqueles de baixo grau de 72% (p 0.001) – Figura 1.

Figura 1 – Curva de sobrevida global (Kaplan-Meier) dos pacientes adultos com SPMCP tratados no INCA em relação ao grau histopatológico.

Naqueles pacientes em que o tumor localizava-se no pescoço a sobrevida livre de doença em cinco anos foi maior que nos demais sítios (81%). Com relação à sobrevida global em cinco anos isso, ocorreu com os tumores localizados na cavidade oral (83%), todavia, o sítio anatômico não teve impacto na sobrevida dos pacientes (p > 0,05) como mostra a Tabela 5.

Tabela 5 – Correlação entre o sítio anatômico, sobrevida livre de doença e sobrevida global dos pacientes com SPMCP tratados no INCA.

Com relação à invasão de estruturas adjacentes, as que tiveram impacto tanto na sobrevida livre de doença como na sobrevida global (com seus respectivos p) foram: invasão de pele (p = 0,01 e p = 0,01), músculo (p = 0,002 e p= 0,0002) e osso (p = 0,008 e p = 0,0002).

À análise multivariada, os fatores que tiveram impacto na sobrevida global foram: estágio T inicial (p = 0,021), presença de cirurgia (p = 0,0001) e o baixo grau histopatológico (p = 0,002) – Tabela 6.

Variável % SLD 5 anos p SG 5 anos p

Tipo de Tratamento

Cirurgia Cirurgia + RXT Cirurgia + RXT + QT RXT + QT

QT

18 44 7 22 9

71 51 0 50 0

0,45 81 51 31 17 0

0,49

Variável % SLD 5 anos p SG 5 anos p Sítio Anatômico

Pescoço Couro Cabeludo Seio Maxilar Cavidade Oral Órbita Nariz Face Mandíbula

20 29 18 6 5 4 9 9

81 27 24 0 75 0 66 29

0,67 53 28 42 83 60 0 78 28

0,52

Variável % SLD 5 anos p SG 5 anos p

Tipo Histológico Sarcoma alveolar Sarcoma epitelióide Fibrossarcoma Lipossarcoma Sinoviossarcoma Dermatofibrossarcoma Angiossarcoma Leiomiossarcoma Rabdomiossarcoma alveolar Rabdomiossarcoma embrionário Neurofibrossarcoma Fibrohistiocitoma maligno Sarcoma sem outra especificação Rabdomiossarcoma sem outra especificação

5 1 6 6 6 14 23 4 4 2 1 11 14 3

75

20 67 0 65 35 67 0 50 0 31 31 0

0,15 60 0 17 0 42 44 15 67 0 33 0 82 30 67

0.39

Tabela 6 – Análise multivariada dos fatores que afetam a sobrevida global nos pacientes com SPMCP tratados no INCA.

Em relação à sobrevida livre de doença o único fator que teve impacto foi a ausência de invasão óssea (p = 0,03) – Tabela 7.

Tabela 7 - Análise multivariada dos fatores que afetam a sobrevida livre de doença nos pacientes com SPMCP tratados no INCA

DISCUSSÃO

Os SPMCP são de difícil diagnóstico. Para sua confirmação, é preciso realizar exame histopatológico cuidadoso, com lâminas coradas com hematoxicilina e eosina e confirmação imunoistoquímica para evitar erros . Com o advento do

diagnóstico molecular, assim como o uso rotineiro da imunoistoquímica, alguns diagnósticos histopatológicos têm sido mudado. O mais importante é que isso não ocorreu no

nosso estudo, em que todos os casos incluídos já tinham confirmação diagnóstica por análise imunoistoquímica.

A mediana da idade dos pacientes com SPMCP tratados no INCA foi de 40 anos o que corroborou com outros trabalhos onde a mediana ficou em 37 e 56 anos , assim como na

3,8,13

literatura , em que a idade não teve impacto na sobrevida livre de doença e global dos pacientes com SPMCP.

Os gêneros feminino e masculino não influenciaram na sobrevida livre de doença e na sobrevida global que foram respectivamente 51% e 43% (p = 0,39) e 48% e 45% (p = 0,29);

assim como foi demonstrado por Bentz et al. , cujas sobrevidas

foram 53% e 57% (p = 0,47) e 41% e 47% (p = 0,79), respectivamente.

O tamanho tumoral (T) teve impacto na sobrevida global (p <

0,05) tanto na análise univariada (p = 0,012), como na multivariada (p = 0,021). A sobrevida global em cinco anos no estágio T1 foi de 35% e no T2, de 30%. Já Bentz

mostraram que o tamanho tumoral influenciou apenas na sobrevida livre de doença na análise univariada (p < 0,001), não sendo significativo na multivariada.

Com relação à presença ou não de linfonodo positivo e

1,3,8,14,15

metástase à distância, em concordância com a literatura , esses fatores não tiveram impacto na sobrevida dos pacientes portadores de SPMCP.

A realização de cirurgia como forma de tratamento nos pacientes com SPMCP teve impacto na sobrevida livre de doença e sobrevida global. Em nosso estudo, 69% (n = 73) dos pacientes foram submetidos à cirurgia enquanto 31% (n = 33) não o foram. A sobrevida livre de doença e sobrevida global em cinco anos, nos pacientes submetidos à cirurgia, foram respectivamente 48% (p = 0,01) e 60% (p = 0,0027). À análise multivariada, a cirurgia teve impacto apenas na sobrevida global (p = 0,0001). Penel também constatou que a ausência

de cirurgia no tratamento desses pacientes causou a diminuição da sobrevida (p 0,01). Em seu estudo, 19 pacientes foram tratados com cirurgia associada ou não a quimioterapia ou radioterapia, 9 pacientes foram tratados com quimioterapia exclusiva e 14 pacientes com radioterapia exclusiva. No estudo do De Bree , 92% (n = 35) foram submetidos à cirurgia,

enquanto 8% (n = 5) não o foram. Nesse caso, a cirurgia como forma de tratamento não teve impacto na sobrevida livre de doença e sobrevida global dos pacientes (p = 0,798 e p = 0,855, respectivamente).

O tipo de tratamento realizado não teve impacto na sobrevida dos nossos pacientes, assim como demonstrou Bentz

estudo do espécime cirúrgico, a margem positiva ou negativa também não teve impacto na sobrevida assim como

15,18,19

demonstrado por outros sendo elevado, como nos nossos casos, o índice de margens comprometidas.

A invasão de estruturas adjacentes teve impacto na sobrevida livre de doença e sobrevida global em nosso estudo nos casos de invasão de pele (p = 0,01 e p = 0,01), músculo (p = 0,002 e p = 0,0002) e osso (p = 0,008 e p = 0,0002); não ocorrendo no caso de invasão de cartilagem (p = 0,75 e p = 0,51), neural (p = 0,79 e p = 0,89) e angiolinfática (p = 0,23 e p = 0,51) à análise univariada. Já à análise multivariada, a única variável que teve impacto na sobrevida livre de doença foi a invasão óssea (p = 0,03). Nos demais estudos

que avaliaram a invasão neural também não houve impacto na sobrevida. Assim como descrito3, a invasão óssea influenciou na sobrevida livre de doença (p = 0,008), o que não ocorreu com a sobrevida global (p

= 0,26).

O tipo histológico não teve impacto na sobrevida livre de doença (p = 0,15) e sobrevida global (p = 0,39), assim como o sítio anatômico (p = 0,67 e p = 0,52, respectivamente) em nosso estudo.

Já o grau histológico teve impacto na sobrevida global tanto à análise univariada como à multivariada (p = 0,001 e p = 0,002 respectivamente) o que não ocorreu com a sobrevida livre de doença. Entretanto, no estudo de Bentz et al. , essa variável

Variável SG 5 anos p

cT

1 2 Cirurgia Não Sim Grau Alto Baixo

Invasão de Pele Não

Sim

Invasão muscular Não

Sim

Invasão óssea Não

Sim

34,57 29,51

19,20 59,67

13,74 72,24

56,80 29,35

62,38 25,29

62,73 18,27

0,021

0,0001

0,002

0,21

0,31

0,32

Variável SLD 5 anos p

Cirurgia

Não Sim

Invasão de pele Não

Sim

Invasão muscular Não

Sim Invasão óssea Não Sim

44,77 47,79

59,41 22,34

65,71 19,21

64,96 8,89

0,27

0,54

0,14

0,03

influenciou na sobrevida livre de doença e sobrevida global tanto à análise univariada (p = 0,0003 e p = 0,003) quanto à análise multivariada (p = 0,02 e p = 0,009).

Os principais fatores prognósticos nos SPMCP citados na literatura são o grau histológico, margem e o tamanho

3,5,8,21 15

tumoral . Greager

, através da análise univariada, acrescentaram o sítio anatômico como fator prognóstico. A tabela 8 faz um resumo dos principais estudos de SPMCP e o impacto das variáveis grau e tamanho na sobrevida livre de doença e sobrevida global comparando com o nosso estudo.

Tabela 8 – Resumo dos principais estudos de SPMCP e o impacto das variáveis grau histológico e tamanho na SLD e SG.

+, positivo, -, negativo, NS, não estatístico.

CONCLUSÃO

Sarcomas de partes moles de cabeça e pescoço representam um grupo heterogêneo de tumores com prognóstico distintos, sendo tumores agressivos cujo tratamento cirúrgico deve fazer parte de qualquer abordagem terapêutica. As principais variáveis que têm impacto na sobrevida dos pacientes com SPMCP citadas na literatura consultada são grau histológico e tamanho tumoral.

Através da análise univariada, constatamos que os fatores que aumentam a sobrevida livre de doença dos pacientes com SPMCP são: tratamento cirúrgico (p = 0,01) e a ausência de invasão da pele (p = 0,01), músculo (p = 0,002) e osso (p = 0,008). Entretanto, à análise multivariada, apenas a ausência de invasão óssea aumentou a sobrevida livre de doença (p = 0,03).

Quando investigamos as variáveis que aumentam a sobrevida global dos pacientes com SPMCP através da análise univariada, constatamos que o estágio T1 (p = 0,012), o tratamento cirúrgico (p = 0,0027), o baixo grau histológico (p = 0,001) e a ausência de invasão de pele (p = 0,01), músculo (p = 0,0002) e osso (p = 0,0002) tiveram importância estatística. Da mesma forma, à análise multivariada apenas o estágio T1 (p = 0,021), tratamento cirúrgico (p = 0,0001) e baixo grau histológico (p = 0,002) tiveram impacto no aumento da sobrevida global dos nossos pacientes.

REFERÊNCIAS

1. Dudhat SB, Mistry RC, Varughese T, Fakih AR, Chinoy RF. Prognostic factors in head and neck soft tissue sarcomas. Cancer. 2000;89(4):868- 72.

2. Patel SG, Shaha AR, Shah JP. Soft tissue sarcomas of the head and neck: an update. Am J Otolaryngol. 2001;22(1):2-18.

3. Bentz BG, Singh B, Woodruff J, Brennan M, Shah JP, Kraus D. Head and neck soft tissue sarcomas: a multivariate analysis of outcomes. Ann Surg Oncol. 2004;11(6):619-28.

4. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, Pollock RE, Patel SR, Benjamin RS, Evans HL. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 225 patients. Cancer. 2003;97(10):2530-43.

5. Le QT, Fu KK, Kroll S, Fitts L, Massullo V, Ferrell L, Kaplan MJ, Phillips TL. Prognostic factors in adult soft-tissue sarcomas of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37(5):975-84.

6. Giuliano AE, Eilber FR. The rationale for planned reoperation after unplanned total excision of soft-tissue sarcomas. J Clin Oncol.

1985;3(10):1344-8.

7. Suit HD, Mankin HJ, Wood WC, Proppe KH. Preoperative, intraoperative, and postoperative radiation in the treatment of primary soft tissue sarcoma. Cancer. 1985;55(11):2659-67.

8. Tran LM, Mark R, Meier R, Calcaterra TC, Parker RG. Sarcomas of the head and neck. Prognostic factors and treatment strategies. Cancer.

1992;70(1):169-77.

9. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Lancet. 1997;350(9092):1647-54.

10. Kotilingam D, Lev DC, Lazar AJ, Pollock RE. Staging soft tissue sarcoma: evolution and change. CA Cancer J Clin. 2006;56(5):282-91.

11. Littman P, Raney B, Zimmerman R, Handler S, Nelson L, Diamond G, Bilaniuk L. Soft-tissue sarcomas of the head and neck in children. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9(9):1367-71.

12. Eeles RA, Fisher C, A'Hern RP, Robinson M, Rhys-Evans P, Henk JM, Archer D, Harmer CL. Head and neck sarcomas: prognostic factors and implications for treatment. Br J Cancer. 1993;68(1):201-7.

13. Farhood AI, Hajdu SI, Shiu MH, Strong EW. Soft tissue sarcomas of the head and neck in adults. Am J Surg. 1990;160(4):365-9.

14. Weber RS, Benjamin RS, Peters LJ, Ro JY, Achon O, Goepfert H.

Soft tissue sarcomas of the head and neck in adolescents and adults.

Am J Surg. 1986;152(4):386-92.

15. Greager JA, Patel MK, Briele HA, Walker MJ, Das Gupta TK. Soft tissue sarcomas of the adult head and neck. Cancer. 1985;56(4):820-4.

16. Penel N, Van Haverbeke C, Lartigau E, Vilain MO, Ton Van J, Mallet Y, Lefebvre JL. Head and neck soft tissue sarcomas of adult: prognostic value of surgery in multimodal therapeutic approach. Oral Oncol.

2004;40(9):890-7.

17. de Bree R, van der Valk P, Kuik DJ, van Diest PJ, Doornaert P, Buter J, Eerenstein SE, Langendijk JA, van der Waal I, Leemans CR.

Prognostic factors in adult soft tissue sarcomas of the head and neck: a single-centre experience. Oral Oncol. 2006;42(7):703-9.

18. Kowalski LP, San CI. Prognostic factors in head and neck soft tissue sarcomas: analysis of 128 cases. J Surg Oncol. 1994;56(2):83-8.

19. Willers H, Hug EB, Spiro IJ, Efird JT, Rosenberg AE, Wang CC. Adult soft tissue sarcomas of the head and neck treated by radiation and surgery or radiation alone: patterns of failure and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33(3):585-93.

20. Colville RJ, Charlton F, Kelly CG, Nicoll JJ, McLean NR.

Multidisciplinary management of head and neck sarcomas. Head Neck.

2005;27(9):814-24.

21. Kraus DH, Dubner S, Harrison LB, Strong EW, Hajdu SI, Kher U, Begg C, Brennan MF. Prognostic factors for recurrence and survival in head and neck soft tissue sarcomas. Cancer. 1994;74(2):697-702.

22. Le Vay J, O'Sullivan B, Catton C, Cummings B, Fornasier V, Gullane P, Simm J. An assessment of prognostic factors in soft-tissue sarcoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;120(9):981- 6.

23. Farhood AI, Hajdu SI, Shiu MH, Strong EW. Soft tissue sarcomas of the head and neck in adults. Am J Surg. 1990;160(4):365-9.

24. Wanebo HJ, Koness RJ, MacFarlane JK, Eilber FR, Byers RM, Elias EG, Spiro RH. Head and neck sarcoma: report of the Head and Neck Sarcoma Registry. Society of Head and Neck Surgeons Committee on Research. Head Neck. 1992;14(1):1-7.

25. Dijkstra MD, Balm AJ, Coevorden FV, Gregor RT, Hart AA, Hilgers FJ, Keus RB, Loftus BM. Survival of adult patients with head and neck soft tissue sarcomas. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1996;21(1):66-71.

SLD SG

Referência Ano Período Número Grau T Grau T Bentz et al.³ 2004 1973-1999 111 + + + + Le et al.⁵ 1997 1961-1993 32 + + + - Kowalski e San¹⁸ 1994 1953-1983 128 NS - NS - Dudhat et al.¹ 2000 1981-1995 72 NS NS + + Tran et al.⁸ 1992 1955-1988 164 NS NS + + Le Vay et al.²² 1994 1980-1988 52 - - + + Farhood et al.²³ 1990 1950-1985 176 NS NS + + Weber et al.¹⁴ 1986 1960-1982 188 NS NS + + Greager et al.^{1 5} 1985 1969-1983 53 NS NS + + Wanebo et al.²⁴ 1992 1982-1990 214 NS NS NS - Eeles et al.¹² 1993 1944-1988 103 - - - - Willers et al.¹⁹ 1995 1972-1993 57 - + + - Dijkstra et al.^{2 5} 1996 1963-1993 58 NS NS + + INCA 2007 1997-2007 106 NS NS + +