UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
ROBERTA CEILA VENANCIO
EFEITO DA FREQUÊNCIA PORTADORA DA
CORRENTE INTERFERENCIAL NO LIMIAR DE
DOR POR PRESSÃO E NO CONFORTO
SENSORIAL
ROBERTA CEILA VENANCIO
EFEITO DA FREQUÊNCIA PORTADORA DA CORRENTE
INTERFERENCIAL NO LIMIAR DE DOR POR PRESSÃO E
NO CONFORTO SENSORIAL
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
ORIENTADOR: Prof. Dr. RICHARD ELOIN LIEBANO
ROBERTA CEILA VENANCIO
EFEITO DA FREQUÊNCIA PORTADORA DA CORRENTE
INTERFERENCIAL NO LIMIAR DE DOR POR PRESSÃO E
NO CONFORTO SENSORIAL
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Área de concentração: Data da defesa:
Resultado: ______________________________
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Richard Eloin Liebano ______________________________ Universidade Cidade de São Paulo
Profª. Drª. Cristina Maria Nunes Cabral _____________________________ Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Rinaldo Roberto de Jesus Guirro _____________________________ Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa _____________________________ Universidade Cidade de São Paulo
Dedicatória
Dedico este trabalho ao meu pai Armindo que mesmo não estando presente neste plano, tenho certeza que sente muito orgulhoso do meu esforço e conquista.
Agradecimentos
A Deus por me dar a oportunidade de viver cada dia e lutar em prol de meu crescimento.
Ao meu marido e filho que tiveram toda a compreensão e paciência dia a dia e finais de semana que não estive em companhia deles para cumprimento de créditos e elaboração do trabalho.
A minha mãe que sempre me deu força e incentivo ao meu crescimento profissional e individual.
Ao Prof. Richard Eloin Liebano que me orientou durante todo esse período e auxiliou no meu mestrado, sempre me incentivando ao melhor.
À Prof.ª Cristina Maria Nunes Cabral que participou como sujeito de pesquisa do meu trabalho e a todos os outros professores do mestrado da UNICID que de alguma forma contribuíram para o meu desempenho.
Às alunas: Stella Pelegrini, Marjorie Filellini Laurino, Manuela Augusta Pantaleão, pelo auxílio na coleta de dados.
Sumário
RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO...1 2. OBJETIVO DO ESTUDO...4 3. MATERIAIS E MÉTODOS...5 3.1 Registro do estudo...5 3.2 Participantes...5 3.3 Equipamentos...8 3.3.1 Corrente Interferencial...8 3.3.2 Algômetro...83.3.3 Escala Visual Analógica...9
3.4 Preparação da pele e demarcação das áreas para o PPT...9
3.5 Posicionamento dos eletrodos...9
3.6 Medidas do limiar de dor por pressão...10
RESUMO
A corrente interferencial (CI) é essencialmente uma corrente de média frequência de amplitude modulada em baixa frequência. É uma forma de tratamento simples e não invasiva utilizada em diferentes situações de dor. Os equipamentos modernos de CI permitem que a frequência da corrente portadora seja ajustada de acordo com a indicação terapêutica, porém existem conflitos na literatura a respeito dos parâmetros ideais a serem utilizados para melhor resposta analgésica com o mínimo de desconforto sensorial. Por este motivo, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da frequência portadora da corrente interferencial no limiar de dor por pressão e conforto sensorial em indivíduos saudáveis. Foram selecionados 150 sujeitos saudáveis e alocados ao acaso em 1 dos 5 grupos: 1kHz, 2kHz, 4kHz, 8kHz e 10kHz. A corrente interferencial foi aplicada durante 20 minutos, com frequência de modulação de amplitude de 100 Hz, e medidas do limiar de dor por pressão (PPT) foram coletadas antes, durante a após o término da corrente nas regiões de mão e antebraço não-dominantes. A escala visual analógica (EVA) também foi aplicada durante a aplicação da corrente com o objetivo de avaliar o desconforto da mesma. Observou-se, em todos os tempos, que não houve aumento significativo do PPT para os grupos de 8kHz e 10kHz comparado aos demais grupos. Observou-se um maior desconforto nos grupos de 1kHz e 2kHz durante a aplicação da corrente. Pode-se concluir que os grupos de 1kHz e 2kHz promoveram uma maior resposta hipoalgésica na área localizada entre os eletrodos, e os grupos com frequências portadoras de 1kHz, 2kHz e 4kHz apresentaram maior hipoalgesia na área distal aos eletrodos. Os grupos de 4 kHz, 8kHz e 10kHz promoveram um maior conforto sensorial durante a passagem da corrente.
ABSTRACT
The interferential current (IC) is essentially a current of medium frequency amplitude modulated at low frequency, generated by mixing two medium frequency currents of slightly out of phase. It is a form of non-invasive and simple treatment used in different type of pain that appear in certain conditions. The modern equipment of IC allow the carrier frequency of the current is adjusted according to the indication, but there are conflicts in the literature regarding the optimal parameters to be used to better analgesic response with minimal sensory discomfort. For this reason, the objective of this study was to evaluate the effect of carrier frequency interferential current in the pressure pain threshold and sensory comfort in the healthy subjects. Were selected 150 healthy subjects randomly allocated to 1 of 5 groups: 1kHz, 2kHz, 4kHz, 8kHz and 10kHz. The interferential current was applied for 20 minutes and measures the pressure pain threshold (PPT) were collected before, during and after the current in the regions of dominant hand and forearm. The visual analogue scale (VAS) was also applied during the current application in order to evaluate the discomfort of it. It was observed at all times, there was no significant increase in PPT for groups of 8kHz and 10kHz compared to other groups. The was a greater discomfort in groups of 1kHz and 2kHz during the current application. It can be concluded that the groups of 1kHz and 2kHz promoted a greater response hypoalgesia in the area located between the electrodes, and the groups with carrier frequencies of 1kHz, 2kHz and 4kHz were more hypoalgesia in the area distal to the electrodes. Groups of 4kHz, 8kHz and 10kHz promoted a greater sensory comfort during the passage of current.
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1. INTRODUÇÃO
A corrente interferencial (CI) é essencialmente uma corrente de média frequência de amplitude modulada em baixa frequência, gerada pela mistura de duas correntes de média frequência ligeiramente fora de fase (Palmer et al., 1999).
É uma forma de eletroterapia que atinge tecidos profundos por meio do uso de frequência portadora em Kilohertz (kHz) com o objetivo de superar a impedância elétrica oferecida pela pele (Palmer et al.,1999; Jorge et al., 2006). As correntes de média frequência são aquelas que apresentam frequência entre 1 a 10kHz e são frequentemente usadas na reabilitação. A impedância da pele é inversamente proporcional à frequência da corrente, então se a impedância elétrica da pele é menor a corrente será mais profunda e confortável. Quanto maior a frequência, mais eficiente o estímulo de nervos localizados mais profundamente (Ward et al., 2002).
A CI é uma forma de tratamento simples e não invasivo, é muito utilizada para induzir analgesia, estimular contração muscular e reduzir edemas (Goats, 1990). Embora alguns mecanismos de controle da dor com a corrente interferencial tenham sido citados na literatura, o mecanismo exato para que isto ocorra ainda é desconhecido (Johnson e Tabasam, 2002; Johnson e Ghasala, 2003; Sthephenson e Walker, 2003; Johnson e Tabasam, 2003). A teoria mais popular do mecanismo de ação da CI é a teoria das comportas medulares de dor (Johnson e Tabasam, 2002; Johnson e Tabasam, 2003). Esta teoria propõe que a estimulação das fibras aferentes de grande diâmetro (Aβ) ativa circuitos locais inibitórios dos núcleos dorsais no corno dorsal da medula espinal e, consequentemente, previne que os impulsos de dor transportados por fibras de pequeno diâmetro (C e Aδ) alcancem os centros superiores (Melzack e Wall, 1965). Nota-se ainda que, apesar do uso em larga escala por profissionais da fisioterapia, há limitações na pesquisa clínica e experimental sobre os efeitos analgésicos da CI (Walker, 2003; Guerreiro et al., 2001 e Johnson e Ghasala, 2003; Sthephenson,2003).
2 2005). Além disso, existem conflitos na literatura a respeito dos parâmetros ideais a para que estimulação elétrica seja aplicada com o mínimo de desconforto sensorial (Ward et al.,2002; Ward et al., 2004; Ward et al.,2009).
Pesquisas como de Palmer et al., 1999 e Ward 2009 mostram que a utilização de uma frequência alta e sem modulação pode levar a diminuição das respostas das fibras nervosas devido aos elevados disparos de potenciais de ação. Já as frequências baixas e moduladas em pequenos bursts permitem que o nervo atinja o limiar de excitação através de poucos disparos gerando menor fadiga sináptica, e apresentando o mínimo de desconforto. Esse fenômeno é conhecido como efeito Gildemeister, e mostra que quando bursts de uma corrente alternada são usados para estimulação muscular, o limiar de disparo das fibras nervosas diminui de maneira diretamente proporcional ao aumento da duração dos bursts. O efeito Gildemeister expõe que isso ocorre em função de um fenômeno conhecido como somação de despolarização sub-limiares. Em cada pulso de corrente alternada modulada em bursts a fibra nervosa é hipopolarizada e se aproxima do limiar de despolarização, porém o potencial de ação somente acontecerá após um número suficiente de pulsos. Assim, se a duração dos bursts for longa demais, será preciso um estímulo de baixa intensidade, necessitando da ocorrência de mais somação para que o limiar possa ser alcançado. O efeito Gildemeister mostra que existe um valor de duração máxima de pulsos na qual a somação pode ocorrer, pois se os bursts apresentarem longa duração haverá um grande potencial de ação para que a fibra nervosa sofra vários disparos ou despolarizações dentro do mesmo burst. Sendo assim, o efeito Gildemeister sugere uma estimulação elétrica com bursts pequenos, pois valores altos levam a fadiga sináptica, ou seja, certa adaptação da fibra nervosa que leva o nervo a diminuir sua resposta devido ao excesso de estímulo (Hogenkamp et al., 2005; Ward et al., 2007 Ward et al., 2009).
Levando em consideração essa evidência neurofisiológica, nota-se a importância de realizar a estimulação elétrica com bursts de curta duração, porém esse tipo de raciocínio não se aplica a estimulações com CI, já que na CI não existe essa possibilidade de alterações da duração do tempo dos bursts sem que se altere a frequência de modulação da amplitude (amplitude modulated frequency, AMF).
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2. OBJETIVO DO ESTUDO
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3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Registro do Estudo
O presente estudo foi registrado e alocado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nº. ACTRN12610001015033.
3.2 Participantes
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) sob o protocolo nº. 13502652 (Anexo I). Através de convites realizados aos alunos e funcionários da UNICID, foram recrutados 150 indivíduos voluntários saudáveis (75 homens e 75 mulheres), entre funcionários e estudantes, que nunca tinham passado por uma experiência com a corrente interferencial anteriormente, com idades entre 18 e 35 anos e que apresentassem Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 18,5 e 24,99 Kg/m2.
O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma diferença de 100 kPa (kilo Pascal) entre os grupos e um desvio-padrão de 110 kPa baseado nos dados de um estudo prévio (Pantaleão et al., 2011). Para um nível de significância de 0,05 e poder de 80%, calculou-se que 30 participantes seriam necessários em cada grupo (Minitab, v.15, State College, PA).
O presente estudo foi aleatorizado e duplo-cego, ou seja, o avaliador não soube qual grupo estava avaliando e os participantes não souberam em qual grupo estavam participando, para isso, foram necessários dois pesquisadores. O pesquisador 1 realizou a coleta de dados dos indivíduos, aleatorizou os grupos, ajustou os parâmetros do equipamento e aplicou o tratamento, e o pesquisador 2 realizou a mensuração do limiar de dor por pressão (pressure pain threshold, PPT), coletou os resultados apresentados na algometria e aplicou a escala visual analógica.
6 participantes foram orientados sobre o procedimento a ser realizado durante a coleta de dados e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Os dados referentes a sexo, idade, Índice de Massa Corporal (IMC) e raça estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1. Características dos participantes do estudo.
1 kHz (n=30) 2 kHz (n=30) 4 kHz (n=30) 8 kHz (n=30) 10 kHz (n=30) Sexo Masculino 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) Feminino 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%)
Idade (média ± EP) 24,53 ± 0,87 25,53 ± 1,04 22,47 ± 0,81 28,57 ± 0,90 29,17 ± IMC (média ± EP) 23,99 ± 0,64 24,62± 0,61 23,88± 0,83 24,44± 0,85 23,86± 0,54 Raça
Caucasiano 19 (63,3 %) 19 (63,3 %) 22 (73,3 %) 20 (66,7 %) 21 (70 %)
Negros e Pardos 9 (30 %) 5 (16,7 %) 5 (16,7 %) 10 (33,3 %) 7 (23,4 %)
Amarela 2 (6,7%) 3 (10 %) 1 (3,3 %) - 1 (3,3 %)
Outras - 3 (10 %) 2 (6,7 %) - 1 (3,3 %)
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Figura 1. Desenho do estudo e fluxograma dos sujeitos no decorrer do estudo.
8 3.3 Equipamentos
3.3.1 Corrente interferencial
Foi utilizado no presente estudo o equipamento gerador de correntes alternadas de média frequência (Neurovector) da Indústria Brasileira de Equipamentos Médicos (IBRAMED)®. Os parâmetros deste equipamento foram desenvolvidos exclusivamente para a pesquisa clínica deste estudo e não estão disponíveis comercialmente.
Figura 2. Equipamento gerador de correntes alternadas de média frequência.
3.3.2 Algômetro
Foi utilizado o algômetro de pressão da marca Kratos® a fim de mensurar o PPT de cada indivíduo (Figura 3). O algômetro foi calibrado antes do início do estudo de acordo com as instruções do fabricante. Apresentava uma sonda metálica, circular com área de 1cm2.
9 3.3.3 Escala Visual Analógica
A escala visual analógica (EVA) é uma linha horizontal de 10 centímetros, onde em uma extremidade significa “muito confortável” e a outra significa “muito desconfortável” (Barr et al., 2004) (Figura 4). A EVA foi utilizada a fim de quantificar o desconforto detectado pelo participante durante a aplicação da estimulação elétrica e foi realizada no 10º minuto e 20º minuto após o início da corrente.
Figura 4. Escala visual analógica utilizada para avaliar a taxa de desconforto da CI.
3.4 Preparação da pele e demarcação das áreas para o PPT
Foi realizada a higienização com água e sabão na região anterior do antebraço não dominante com o objetivo de eliminar resíduos gordurosos e sujeiras do tecido cutâneo.
Após a limpeza da pele, foram demarcadas, com auxilio de uma fita métrica e caneta, as áreas onde seriam posicionados os eletrodos e o local onde foi realizada a algometria. As áreas demarcadas para mensuração do PPT foram: a) 1,5 cm distalmente à tabaqueira anatômica, em direção à linha média do primeiro músculo interósseo dorsal; b) parte anterior do antebraço, 7,5 cm proximalmente à prega distal do punho. O ponto da mão estava localizado na região dorsal e o ponto do antebraço na região ventral.
3.5 Posicionamento dos eletrodos
Os eletrodos da CI foram posicionados utilizando a técnica bipolar, ou seja, foram utilizados 2 eletrodos autoadesivos de tamanho padrão, 50x90mm.
10 apresentar um maior volume de tecido proporciona um melhor efeito excitatório devido o trajeto do nervo mediano (Ward e Oliver, 2007).
Após os eletrodos estarem posicionados o aparelho foi ajustado pelo pesquisador 1 com os parâmetros a serem aplicados e o painel da CI foi coberto para que o pesquisador 2 não tivesse conhecimento de qual grupo se tratava. A estimulação elétrica foi iniciada somente após a primeira mensuração do PPT.
Figura 5. Posicionamento dos eletrodos e ponto de algometria do antebraço.
3.6 Medidas do limiar de dor por pressão
Um estudo preliminar de confiabilidade para a mensuração do limiar de dor por pressão foi realizado pelo pesquisador 2 nos pontos descritos anteriormente no tópico de preparação da pele. Foram utilizados 10 voluntários saudáveis que foram avaliados em duas ocasiões com intervalo de 48 horas entre elas. A confiabilidade intra-avaliador para a mensuração do PPT foi estimada calculando-se os coeficientes de correlação intra-classe (ICC 3,k). O estudo de confiabilidade demonstrou valores excelentes para as medições do PPT da mão 0,99 e antebraço 0,99.
11 pressão crescente e com velocidade constante. Os participantes foram orientados a dizer “PARE” para informar o momento em que a pressão gerasse dor. Três medidas em Newtons (N) foram coletadas de cada área de cada vez e a média foi utilizada para a análise de dados. A pressão em kPa (quilo Pascal) foi calculada usando a seguinte fórmula P [Pa] = F [N]/A [m2], onde P é a pressão, F é a força aplicada e A é a área da ponteira do algômetro (Pantaleão et al., 2011).
Nas duas áreas (mão e antebraço), o PPT foi mensurado em quatro tempos: 0 minuto (aparelho desligado), 10 minutos, 20 minutos e 40 minutos (20 minutos após desligar o aparelho) (Figura 6).
Figura 6. Linha do tempo dos procedimentos experimentais.
Durante o estudo, as leituras do PPT das duas áreas foram feitas em ordem aleatória. A randomização foi feita por meio de envelopes opacos selados pelo pesquisador não envolvido na coleta dos dados (pesquisador 1). Os cartões contendo a sequência das mensurações foram entregues para o pesquisador 2 apenas após a obtenção do consentimento de cada participante.
Os participantes tiveram duas demonstrações da coleta do PPT no seu membro dominante para assegurar que eles entenderam a forma de mensurar o PPT antes da realização do estudo.
3.7 Protocolo da pesquisa
Antes de iniciarem o protocolo, os participantes permaneceram sentados com o membro superior dominante apoiado sobre uma mesa. Os eletrodos foram posicionados adequadamente pelo pesquisador 1, conforme descrito anteriormente no tópico de posicionamento dos eletrodos.
Todos os sujeitos receberam ininterruptamente 20 minutos de tratamento com corrente interferencial e eletrodos posicionados utilizando a técnica bipolar.
12 Hz. Após os parâmetros estarem ajustados pelo pesquisador 1 o equipamento foi coberto, dando continuidade com o pesquisador 2 realizando a mensuração do PPT (0 minuto). Após a mensuração do PPT o pesquisador 2 saiu da sala e o pesquisador 1 aumentou a amplitude da corrente até que o participante relatasse sentir um forte, porém confortável formigamento. A cada 5 minutos o pesquisador 1 perguntava ao participante se a sensação de “formigamento forte, porém confortável” se mantinha. No caso de diminuição da sensação da corrente o pesquisador 1 aumentava a amplitude da corrente até que o participante alcançasse a sensação anterior. Após 10 minutos do inicio da corrente foi realizada a mensuração do PPT novamente, e a fim de se quantificar o desconforto referido pelo participante a EVA foi aplicada após a mensuração do PPT. Isso se repetia no 20º minuto após o início da corrente e 40 minutos após o inicio da aplicação da corrente (20 minutos após desligar o aparelho) onde se mensurou apenas o PPT.
3.8 Análise de Dados
Inicialmente foi utilizada a estatística descritiva das variáveis em estudo. Os resultados dessas variáveis foram apresentados em termos da média e erro-padrão (EP). A normalidade dos dados foi analisada através do Teste de Shapiro-Wilk. As medidas de pressão da mão e antebraço, a EVA e a amplitude da corrente interferencial (CI) foram comparadas entre os grupos através de uma ANOVA de fator único com post-hoc de Tukey.
A análise de dados foi feita por um pesquisador que desconhecia a divisão dos grupos. Uma média das 3 medidas do PPT foi utilizada para a análise. As variações dos valores iniciais (pré-tratamento) foram calculadas usando-se a seguinte equação: PPTdif = PPTtempo – PPT linha de base. Os valores positivos
representam hipoalgesia e os valores negativos hiperalgesia (Chesterton et al., 2002; Chesterton et al., 2003).
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4. RESULTADOS
Dos 150 sujeitos selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, todos participaram do estudo conforme a descrição dos materiais e métodos, não havendo assim, a exclusão de nenhum sujeito.
Os valores das diferenças do PPT para a região da mão encontram-se respectivamente na tabela 2 e figura 7.
Tabela 2. Média das diferenças ± EP do limiar de dor por pressão da mão para cada grupo em cada tempo (n = 30 por grupo).
APLICAÇÃO DA CI APÓS CI GRUPO 10 MIN 20 MIN 40 MIN
1 kHz 62,88 ± 16,57 102,79 ± 25,96 48,51 ± 21,29 2 kHz 52,71 ± 13,27 75,46 ± 16,05 28,96 ± 10,69 4 kHz 40,26 ± 11,82 62,07 ± 15,14 40,41 ± 19,89 8 kHz 17,34 ± 6,09 35,89 ± 6,39 12,88 ± 4,5 10 kHz 16,02 ± 5,48 26,29 ± 6,61 2,26 ± 4,35 Nota: Todos os valores estão expressos em kPa.
14 A análise dos dados do PPT da mão usando ANOVA entre os grupos mostrou diferenças significativas no 10º minuto (p=0,012) e no 20º minuto (p=0,005), porém no 40º minuto não houve diferenças significativas.
Após a realização do teste de post-hoc de Tukey observou-se que no 10º minuto os grupos de 1kHz, 2 kHz e 4kHz não apresentaram diferenças entre si em contrapartida, o grupo de 1 kHz apresentou o maior aumento do PPT e diferenças significativas com relação aos grupos de 8kHz (p=0,044) e 10 kHz (p=0,035).
O mesmo ocorreu no 20º minuto, onde os grupos de 1kHz, 2kHz e 4kHz não apresentaram diferenças entre si e mais uma vez o grupo de 1kHz apresentou o maior aumento do PPT bem como, diferenças significativas com relação aos grupos de 8kHz (p=0,026) e 10kHz (p=0,007).
No 40º minuto não houve diferenças significativas entre os grupos, apresentando um valor de p=0,128.
Foi realizada a mensuração da diferença entre os valores do 20º e 40º minutos a fim de verificar se haveria diferenças significativas após o término do uso da corrente, porém, não houve diferenças entre os grupos (p=0,216).
Os valores do PPT para a região de antebraço encontram-se respectivamente na tabela 3 e figura 8.
Tabela 3. Média das diferenças ± EP do limiar de dor por pressão do antebraço para cada grupo em cada tempo (n = 30 por grupo).
APLICAÇÃO DA CI APÓS CI GRUPO 10 MIN 20 MIN 40 MIN
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Figura 8. Média ± EP das diferenças do PPT do antebraço o com relação à linha de base para todos os tempos, para cada grupo (n = 30 por grupo). * representa diferença estatisticamente significante entre os grupos.
No antebraço, a análise dos dados mostrou diferenças significativas somente no final da corrente, no 20º minuto (p=0,003) e no 40º minuto (p=0,054).
No 20º minuto o maior aumento do PPT de antebraço foi do grupo de 1kHz, apresentando diferenças significativas com relação aos grupos de 4kHz (p=0,030), 8kHz (p=0,034) e 10kHz (p=0,004) porém não apresentou diferenças com relação ao grupo de 2kHz (p=0,438).
O mesmo ocorreu no 40º minuto, mais uma vez o maior aumento do PPT de antebraço foi do grupo de 1kHz, contudo apresentou diferenças significativas somente com relação ao grupo de 10kHz (p=0,037), não apresentando diferenças significativas com os grupos de 2kHz (p=0,744), 4kHz (p=0,831) e 8kHz (p=0,225).
Novamente foi realizada a mensuração da diferença entre os valores do 20º e 40º minutos a fim de verificar se haveria diferenças significativas após o término do uso da corrente, porém, não houve diferenças entre os grupos (p=0,527).
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Figura 9. Média ± EP dos valores da EVA para o 10º e 20º minutos, para cada grupo (n=30 por grupo). * indica diferença estatisticamente significante quando comparado aos grupos 4kHz, 8kHz e 10kHz.
Nos valores atribuídos à EVA no 10º e 20º minutos, a análise estatística mostrou diferença estatística entre os grupos (p<0,0001).
O grupo de 1kHz apresentou diferenças significativas em relação aos grupos de 4kHz (p<0,0001), 8kHz (p<0,0001) e 10 kHz (p<0,0001).
No 10º minuto o grupo de 2kHz que apresentou diferenças significativas com relação aos grupos de 4kHz (p=0,022), 8kHz (p<0,0001) e 10kHz (p<0,0001).
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Figura 11. Média ± EP dos valores da amplitude da corrente necessária para atingir o limiar sensorial, para cada grupo (n=30 por grupo). * indica diferença estatisticamente significante quando comparado aos grupos 4kHz, 8kHz e 10kHz; # indica diferença estatisticamente significante quando comparado aos grupos 8kHz e 10kHz.
18 5. DISCUSSÃO
A corrente interferencial é uma forma de eletroterapia amplamente utilizada na prática clínica dos fisioterapeutas em países como: Austrália (Lindsay et al., 1990; Robertson e Spurrit, 1998), Canadá (Lindsay et al., 1995) e Inglaterra (Pope et al., 1995). Porém, apesar da utilização em larga escala, há pouca evidência clínica para comprovar os efeitos analgésicos da corrente, bem como os efeitos das suas frequências portadoras (Tabasam e Jonhson, 1999; McManus et al., 2006), pois muitas informações provém de livros de fisioterapia e manuais de aparelhos (Johnson e Ghasala, 2003; Hogenkamp et al., 2005). Dessa forma, a finalidade da realização deste estudo foi investigar o efeito das diferentes frequências portadoras no limiar de dor por pressão e conforto sensorial.
O presente estudo foi realizado em uma amostra de indivíduos saudáveis devido ao fato deste tipo de amostra apresentar um maior controle das variáveis a serem estudadas, não fazerem o uso frequente e diário de medicamentos para dor, fato que poderia comprometer nos resultados com relação aos efeitos hipoalgésicos da corrente interferencial; além de ser um modelo muito utilizado em pesquisas clínicas diversas com uso de fármacos (Kasserra et al., 2011; Parker et al., 2011) e eletroterapia (Ozcan et al., 2004; McManus et al., 2006; Aarskorg R et al., 2007; Fuentes et al., 2010; Liebano et al., 2011).
A indução de dor em indivíduos saudáveis tem sido muito utilizada em pesquisas clínicas. Existem diversos métodos de indução de dor dentre eles a isquemia (Johnson e Tabasam, 2003), o frio (Jonhson et al., 1989; Johnson e Ghasala, 2003; Shanahan et al., 2006; Mc Manus et al., 2006), calor (Angst et al., 2009), métodos químicos (Drewes et al., 2003; Frot et al., 2004; Sumikura et al., 2004; Frey Law et al., 2008) e indução de dor por pressão (PPT).
19 resultados na confiabilidade inter-avaliadores (Nussbaum e Downes, 1998) e intra-avaliadores (Farasyn e Meeusen, 2003; Prushansky et al., 2004; Ylinen et al., 2005; Cathcart e Pritchard, 2006). Oalgômetro é constituído por uma ponteira circular que pode ser de borracha ou metálica. Este aparelho mede a pressão aplicada na superfície corporal e o estímulo pode ser interrompido no momento em que começa a gerar dor no indivíduo (Nussbaum e Downes, 1998; Marques et al., 2005). Esse instrumento tem sido aplicado em pesquisas científicas para avaliar os efeitos de drogas analgésicas e anti-inflamatórias (Egan et al., 2004; Kern et al., 2004; Tucker et al, 2005), efeitos de tratamentos fisioterapêuticos (Chesterton et al., 2002; Edwards e Knwles, 2003) e avaliação da dor musculoesqueléticas (Hou et al., 2002; Baraniuk et al., 2004; Poletto et al., 2005).
Os pontos para a realização da algometria foram selecionados baseados em estudos anteriores que também realizaram a mensuração do PPT. Diversos estudos clínicos utilizam o ponto localizado a 1,5cm distalmente à tabaqueira anatômica em direção à linha média do primeiro músculo interósseo dorsal e parte anterior do antebraço, 7,5 cm proximalmente à prega distal do punho (Walsh et al., 1998; Chesterton et al., 2002; Cowan et al., 2009; Pantaleão et al., 2011).
A escala visual analógica (EVA) utilizada neste trabalho é uma linha horizontal de 10 cm onde os participantes marcaram com um traço vertical o grau de desconforto apresentado durante a exposição à corrente interferencial. Essa escala de desconforto é um recurso bastante simples e utilizado para avaliar o desconforto produzido durante a aplicação da corrente elétrica em humanos (Barr et al., 2004).
Hans Nemec, criador da corrente interferencial, utilizou a frequência de 4kHz, acreditando que esta seria a frequência mais confortável para os pacientes que fizessem uso desta corrente com o objetivo de analgesia, entretanto não foi realizada a comparação desta frequência com outras (Palmer e Martin, 2003; Ward, 2009). Até o presente momento não foram encontrados estudos na literatura que demonstrem se a frequência de 4kHz é realmente a mais confortável e se esta frequência apresenta efeito analgésico melhor do que as demais frequências.
20 (Hogenkamp et al., 2005). Atualmente, existem equipamentos comerciais importados que disponibilizam o uso de outras frequências portadora da corrente interferencial que variam de 1kHz até 10kHz (frequências estudadas neste trabalho).
No presente estudo foi utilizada a corrente interferencial com a frequência de modulação da amplitude (AMF) de 100Hz, o que condiz com outros estudos que mostram que as AMF de 80Hz até 130Hz tem como objetivo a redução de dor pelo mecanismo da teoria das comportas medulares (Goats, 1990; Watson, 2002; Fuentes et al., 2010).
Com base nos resultados da algometria realizada na mão, a frequência de 1kHz apresentou uma maior resposta hipoalgésica comparado aos grupos de 8kHz e 10kHz no 10º e 20º minutos, já na algometria realizada no antebraço os resultados foram ligeiramente diferentes; o grupo de 1kHz apresentou uma maior resposta hipoalgésica comparado aos grupos de 4kHz, 8kHz e 10kHz no 20º minuto e no 40º minuto esta resposta foi maior comparado apenas ao grupo de 10kHz.
A localização dos pontos de realização do PPT é muito importante na observação dos resultados, pois, o ponto da mão está posicionado distalmente em relação aos eletrodos e o ponto do antebraço está localizado entre os eletrodos. Na prática clínica do fisioterapeuta, quando usada a técnica bipolar (utilizada neste estudo), o local da dor fica localizado geralmente entre os eletrodos, semelhante ao ponto em que foi realizada a algometria do antebraço, além do fato em que a região do antebraço apresenta um maior volume muscular. Essas diferenças anatômicas e de posicionamento dos eletrodos em relação ao ponto da algometria podem explicar a diferença dos resultados encontrados no limiar de dor por pressão na mão e no antebraço.
Acredita-se que estes resultados se justifiquem com base no efeito Gildemeister. Gildemeister descreve em sua teoria que, a fibra nervosa pode sofrer o efeito de somação temporal, em situações onde bursts de longa duração e com frequências mais elevadas, levam a uma inibição da resposta da fibra nervosa, pois, não há tempo suficiente para ocorrer a repolarização da fibra nervosa. Com isso a fibra nervosa sofre uma adaptação não respondendo mais ao estímulo (Ward e Robertson, 1998).
21 bloqueio neural ocorre proporcionalmente nas fibras de maior diâmetro para as de menor diâmetro e que altas frequências promovem o bloqueio neural mais rapidamente. Dessa forma a utilização das frequencias de 8kHz e 10kHz pode ter causado um bloqueio da condução das fibras aferentes de grande diâmetro (Aβ), impedindo que elas ativassem os circuitos neurais inibitórios localizados no corno posterior da medula espinhal, descritos pela teoria das comportas, prejudicando, assim, a resposta hipoalgésica da corrente interferencial. Essas frequencias de 8kHz e 10kHz podem levar à fadiga sináptica pois disparam muitas vezes a fibra nervosa, durante os seus bursts, ocorrendo uma depleção dos neurotransmissores na fenda sináptica.
O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito de 5 frequências portadoras diferentes da corrente interferencial, observa-se que estudos prévios que avaliam o efeito hipoalgésico da corrente interferencial não utilizam todas essas frequencias,utilizam apenas frequências de 4kHz e 5kHz (Mc Manus et al., 2006; Fuentes et al., 2010).
Conclui-se, portanto, que os resultados obtidos no presente estudo não são totalmente comparáveis a outros trabalhos devido ao fato de existir apenas um único estudo que realizou a comparação entre as frequências portadoras da corrente interferencial, porém em indivíduos com dor lombar crônica (Raimundo e Araujo, 2008). Os autores compararam apenas 2 frequências portadoras da corrente interferencial (2kHz e 4 kHz) e concluíram não haver diferença na resposta analgésica. No entanto, foram utilizados apenas 7 pacientes por grupo, o que dificulta a identificação de diferenças estatísticas. Além disso, utilizou-se uma AMF de 25Hz, o que também poderia contribuir para a discrepância de resultados com relação ao presente estudo.
22 Comparando com estudos anteriores como de Ward et al., 2002, os autores comprovam que quanto maior a frequência da corrente menor a duração das fases da onda e maior tem que ser a amplitude da corrente para atingir o limiar sensorial. Assim a fibra nervosa torna-se menos sensível, ou seja, um estímulo de maior intensidade deve ser aplicado para gerar a despolarização da membrana em maiores frequências. Por outro lado, conforme se aumenta a frequência da corrente, a impedância elétrica da pele diminui o que facilitaria a chegada do estímulo elétrico até a fibra nervosa. Portanto o limiar de ativação das fibras nervosas depende do equilíbrio entre a impedância da pele e a sensibilidade das fibras nervosas (Ward, 1998).
Durante a aplicação da corrente, cada sujeito recebeu uma EVA para avaliação do desconforto sensorial relacionado à corrente. Como resultado, foi observado que as frequências portadoras de 4kHz, 8kHz e 10 kHz apresentaram um maior conforto sensorial. Este resultado pode ter sido obtido devido ao fato de a impedância da pele ser inversamente proporcional à frequência da corrente. Assim, as frequências portadoras mais altas poderiam facilitar a passagem da corrente elétrica através da pele promovendo uma menor ativação dos nociceptotes cutâneos (Ward et al., 1998; Fuentes et al., 2006).
Uma segunda hipótese para o fato de as frequências portadoras menores serem mais desconfortáveis do que as de maiores frequências pode estar relacionado às curvas de amplitude x tempo (Li e Bac, 1976; Howson, 1978). Quanto menor a frequência portadora maior a duração da fase da onda e consequentemente maior o desconforto produzido pela corrente.
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5. CONCLUSÃO
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