Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número5

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicación Oficial de la Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Prostatectomía

robótica:

análisis

anestesiológico

de

cirugías

urológicas

robóticas,

un

estudio

prospectivo

夽

,

夽夽

Menekse

Oksar

a,∗

,

Ziya

Akbulut

b

,

Hakan

Ocal

a

,

Mevlana

Derya

Balbay

b

y

Orhan

Kanbak

a

a_Departamento_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Hospital_de_Ense˜_nanza_e_{Investigación}_Ankara_Ataturk,_Ankara,_Turquía b_Departamento_de_Urología,_Hospital_de_Ense˜_nanza_e_{Investigación}_Ankara_Ataturk,_Ankara,_Turquía

Recibidoel30dejuliode2013;aceptadoel31deoctubrede2013 DisponibleenInternetel4dejuliode2014

PALABRASCLAVE

Cirugíarobótica; Prostatectomía; Cirugíaurológica

Resumen

Justificaciónyobjetivos: Aunquemuchascaracterísticas dela prostatectomíarobótica sean similares alasdelaslaparoscopiasurológicasconvencionales (comolaprostatectomía lapa-roscópica),elprocedimientoestáasociadoconalgunosinconvenientes,incluyendoelacceso intravenosolimitado,tiempoquirúrgicorelativamentelargo,posicióndeTrendelenburg pro-funda y presión intraabdominal alta. El objetivo principal fue describir las alteraciones respiratoriasyhemodinámicasylascomplicacionesrelacionadasconlapresiónintraabdominal elevadayconlaposicióndeTrendelenburgprofundaenpacientessometidosaprostatectomía robótica.Elobjetivosecundariofuerevelarcriteriossegurosdealtadelquirófano.

Métodos: Cincuentaytrespacientessometidosaprostatectomíarobóticaentrediciembrede 2009yenerode2011fueronincluidosenunestudioprospectivo.Lasprincipalesmedidasde resultadofueron:monitorizaciónnoinvasiva,monitorizacióninvasivaygasometríarealizadaen decúbitodorsal(T0),Trendelenburg(T1),Trendelenburg+neumoperitoneo(T2),Trendelenburg

predesinsuflación(T3),Trendelenburgposdesinsuflación(T4)yposicionessupinas(T5). Resultados: Cincuentaytrespacientessometidosaprostatectomíarobóticafueronincluidosen elestudio.Elprincipalretoclínicoennuestrogrupodeestudiofuelaeleccióndelaestrategia deventilaciónparacontrolarlaacidosisrespiratoria,queesdetectadapormediodelapresión dedióxidodecarbonoespiradoylagasometría.Además,lapresiónarterialmediapermaneció inalterada,ylafrecuenciacardíacadisminuyósignificativamenteyfuenecesariointervenir.Los valoresdelapresiónvenosacentraltambiénestabanporencimadeloslímitesnormales.

Conclusión: Laacidosisrespiratoriaylossíntomasclínicos«similaresalaobstruccióndelas

víasaéreas»fueronlosprincipalesdesafíosasociadosconlosprocedimientosdeprostatectomía

robótica.

夽 _El_estudio_se_llevó_a_cabo_en_el_Departamento_de_{Anestesiología}_y_Reanimación_del_Hospital_de_Ense˜_nanza_e_{Investigación}_Ankara_Ataturk. 夽夽_Presentado_en_el_{Euroanaesthesia}_Congress,_París,_Francia,_del₉_al₁₂_de_junio_de_2012.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.Oksar).

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KEYWORDS

Roboticsurgery; Prostatectomy; Urologicalsurgery

Roboticprostatectomy:theanesthetist’sviewforroboticurologicalsurgeries,a

prospectivestudy

Abstract

Backgroundandobjectives: Althoughmany features ofroboticprostatectomyaresimilar to thoseofconventionallaparoscopicurologicalprocedures(suchaslaparoscopicprostatectomy), theprocedureisassociatedwithsome drawbacks,whichincludelimitedintravenousaccess, relativelylongoperatingtime,deepTrendelenburgposition,andhighintra-abdominalpressure. Theprimaryaimwastodescriberespiratoryandhemodynamicchallengesandthecomplications relatedtohighintra-abdominalpressureandthedeepTrendelenburgpositioninrobotic pros-tatectomypatients.Thesecondaryaimwastorevealsafedischargecriteriafromtheoperating room.

Methods:Fifty-threepatientswhounderwentroboticprostatectomybetweenDecember2009 and January 2011were prospectively enrolled. Main outcome measures were non-invasive monitoring,invasivemonitoringandbloodgasanalysisperformedatsupine(T0),

Trendelen-burg (T1), Trendelenburg+pneumoperitoneum (T2), Trendelenburg-beforedesufflation(T3),

Trendelenburg(afterdesufflation)(T4),andsupine(T5)positions.

Results:Fifty-threeroboticprostatectomypatientswereincludedinthestudy.Themain clini-calchallengeinourstudygroupwasthechoiceofventilationstrategytomanagerespiratory acidosis,whichisdetectedthroughend-tidalcarbondioxidepressureandbloodgasanalysis. Furthermore,themeanarterialpressureremainedunchanged,theheartratedecreased sig-nificantlyandrequiredintervention.Thecentralvenouspressurevalueswerealsoabovethe normallimits.

Conclusion:Respiratoryacidosisand‘‘upperairwayobstruction-like’’clinicalsymptomswere themainchallengesassociatedwithroboticprostatectomyproceduresduringthisstudy. ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

La prostatectomía laparoscópica fue realizada por pri-meravezporBhandari etal.en1997usandounabordaje transperitoneal1_._Un_abordaje_{extraperitoneal}_fue posterior-mente descrito por Raboy et al., con los primeros casos clínicosdeprostatectomíaradicalextraperitoneal laparos-cópicausandounsistemarobóticodesarrolladoyrelatado en2003porPruthietal.2,3_._La_{introducción}_del_sistema qui-rúrgicodaVincitransformóelcampodelacirugíarobótica entodoelpaísylogróresolveralgunasdelaslimitaciones delalaparoscopiaurológicatradicional.

Laprostatectomíarobótica(PR)permitióalosurólogos usar un abordaje laparoscópico con más control y preci-sión para la prostatectomía radical. En comparación con elmétodoabierto,elabordajeconlaayudarobóticaofrece muchasventajas,incluyendo unamejorvisualizaciónyun manejomásprecisodevasosynerviosdelicados4_._El ciru-janopuedepreservarmejorlaintegridaddelosfascículos neurovasculares,loqueresultaenunamejoríadelas funcio-nesurinariaysexualenelpostoperatorio5_._Otros_beneficios incluyenmenosdolorysangradodespuésdelacirugía,yla cicatrizyeltiempodeingresosonmenores.

Aunque muchas características de la PR sean simila-res a las de las laparoscopias urológicas convencionales (comola prostatectomíalaparoscópica), el procedimiento está asociado con algunos inconvenientes, incluyendo el acceso intravenoso limitado, tiempo quirúrgico relativa-mentelargo,posicióndeTrendelenburgprofundaypresión intraabdominal(PIA)alta.LainsuflacióndeCO2enel

abdo-men no es benigna. El volumen pulmonar disminuye, la

presión arterial media (PAM) aumenta mientras el índice cardíacosereduceylaabsorcióndeCO2provoca

hipercap-nia y unareducción concomitante del pH dela sangre6,7_. Cualquieradeesasalteracionespuedeconduciraltrastorno cardiorrespiratoriosúbito.Además,lalesiónnointencional delosvasospuedeoriginarunahemorragiamasivaoembolia por CO2, lo que exigeuna reanimación rápida6---8. La

cap-nometría de rutina debeser usada en todoslos casos de laparoscopia,porque permiteevaluarla adecuaciónde la ventilaciónmecánica.

Actualmente,muchodeloqueseconocesobrelacirugía urológica robóticafueextraídode procedimientos gineco-lógicosrealizadosenunaposicióndeTrendelenburgmenos profunda yencondiciones de PIA bajas,yde estudios de colecistectomíaslaparoscópicasrealizadosenpacientescon PIA más bajas, con un tiempo quirúrgico relativamente cortoyenlaposiciónde«cabezahaciaarriba»,quepuede

tenerefectosdiferentessobrelosparámetrosrespiratorios yhemodinámicosdelospacientes,comotambiénelriesgo deembolia9_._En_nuestro_estudio,_el_objetivo_fue_describir_los retosanestésicosenprocedimientosdePRrealizadosusando laposicióndeTrendelenburgprofundaycondicionesdePIA alta.Además,tambiéndescribimosloscriteriosparaelalta seguradelcentroquirúrgico.

Métodos

Proyectodelestudio

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Cincuenta ytres pacientes admitidos ennuestra clínica y quefueronsometidosaPRentrediciembrede2009yenero de2011fueronincluidosprospectivamenteenelestudio.

Lamonitorizaciónnoinvasiva(ECG,oximetríadepulso, presiónarterial noinvasiva,temperaturacorporal y pará-metrosrespiratorios),monitorizacióninvasiva(PAM,presión venosa central [PVC] y parámetros ventilatorios) (moni-tor de paciente Infinity Delta, Draeger Medical Systems, Inc. Telford, PA 18969, EE. UU.) y gasometría fueron realizados en decúbito dorsal (T0), Trendelenburg (T1), Trendelenburg+neumoperitoneo (T2), Trendelenburg pre-desinsuflación(T3),Trendelenburgposdesinsuflación(T4)y posicionessupinas(T5).

Posteriormente alainduccióndela anestesiacon pen-tobarbital(4-7mg/kg)yrocuronio(0,6mg/kg),serealizóla intubación traqueal.Laanestesia semantuvoconinfusión de50␮g/mLderemifentanilo(0,1␮g/kg/min)ysevoflurano

(2MAC), conbolosadicionalesderocuronio, según necesi-dad.Los pulmones decada paciente fueron ventiladosen elmodo deventilacióncontroladaporvolumenusandoun 50%deoxígenoyaireconvolumencorrienteajustado(VT) y/oconfrecuenciarespiratoria(f)paraobtenerunapresión dedióxidodecarbonoalfinaldelaespiración(PET-CO2)del

25-30%,loquefuemonitorizadocongasometríaenparalelo. Elcontroldelíquidosfueconsideradoen2intervalos,antes ydespuésdelaanastomosisdelauretra. Loslíquidos fue-ronrelativamenterestringidos antesdela anastomosisde lauretra.Elsegundointervaloincluyóunatasadeinfusión máselevadaparaalcanzar2-3mL/kg/hdelacantidadtotal delíquidosdurantelaoperación.

Un catéter arterial fue insertado en la arteria radial izquierda yel cateterismo venoso central fuerealizado a través de la vena yugular interna derecha para medir la PVC.LaPVCfuellevadaaceroymedidaenlalíneaaxilar mediaenelcuartoespaciointercostalenposiciónsupina. Los accesos venoso periférico y arterial fueron alargados atravésdelíneas.Elondansetrón (4mg)fueadministrado porvíaintravenosaylasondaorogástricafueinsertadacon el paciente enposición supina. Lapresión intraperitoneal fueajustadaa18mmHg.Laproteccióncerebralfue asegu-radapormediodelaadministraciónde8mgfosfatosódico de dexametasona al inicio de la operación y furosemida 40mg.

Duranteladesentubación,lospacientesfueroncolocados en una posición de Trendelenburginvertida yla adminis-tracióndediuréticosfuerepetidaparadisminuireledema de las vías aéreas superiores que podría ser causado por la permanencia prolongada en posición de Trendelenburg profunda.La desentubaciónfueaprobada despuésdeque la gasometría confirmase la normocapnia durante la res-piración espontánea mínimamente asistida y durante la respiración espontánea de 10L/min de ventilación, como promedio,enausenciaoreducción deedemaconjuntival, delasvíasaéreassuperioresydelalengua,conreversión delbloqueoneuromuscularytemperaturacorporalde35◦_C omás.

La desentubación segura fue realizada en el quirófano deacuerdo con nuestroscriterios dealta, ydebidamente controladacomoapareceenlatabla1.Lascomplicaciones dela posición deTrendelenburg profunday dela aneste-siafueron registradasduranteydespuésdelacirugía.Los pacientesfueronclasificadosdeacuerdoconsusnivelesde

Tabla1 Listadeverificaciónintegradaparala desentuba-ciónsegurayaltadelospacientessometidosa prostatecto-míarobóticadesdeelquirófano/saladerecuperación

Predesentubación

Respiraciónadecuada

Reversióndelbloqueoneuromuscular

Sinoconmejoríadelahiperemiadecabezaycuello Sinomejoríadelaacidosisrespiratoria

Sinomejoríadeedemalingual

Sinomejoríadelahinchazóny/olenguablanca yembotada

Sinomejoríadeedemaconjuntival

Normocapniaengasometríay10L/mindeMVMcomo promediodurantelaventilaciónespontánea

Posdesentubaciónyenquirófano

Sinronquidosdurantelainspiraciónyespiración(o cuandoestádespierto,sinsignosdehabersidoafectado porelbloqueoneuromuscular)

Sininspiraciónruidosa(cuandoestádespierto) ysinsignosdehabersidoafectadoporelbloqueo neuromuscular

Sindificultadotrastornoinspiratorio(retracción intercostal,retracciónsupraclavicular,oretracción delasnarinasdurantelainspiración)

MVM,promediodeventilaciónminuto.

pHarterial:enT5como pH<7,35(aquellosconacidosisal finalde lacirugía)y pH>7,35 (aquelloscon mayor acido-sis).Enesosgrupos,lostiposdeacidosisdesarrolladosylos tratamientosfuerondocumentadosenelintraoperatorio.

Análisisestadístico

Los datos fueron analizados con el programa estadístico de la IBM para Ciencias Sociales versión 19,0 (SPSS Inc., Chicago,IL,EE. UU.).Test-tdemuestraspareadas fueron usadosparaevaluarlasdiferenciasentrelosgrupos.Eltest delaXi-cuadradofuerealizadoparacompararlasvariables nominales.

Resultados

Cincuenta y tres pacientes del sexo masculino sometidos aPR fueron incluidos enel estudio. El promediode edad fue60,12±7,33;el índicede masacorporal27,30±3,97; el índice metabólico basal 27,30±3,97; y la puntuación del estado físico ASA,72±0,59 para el grupo de estudio. Conrelaciónalasvariablesquirúrgicas,eltiempode ciru-gía fue 217,04±80,73min; el tiempo de Trendelenburg 262,45±75,93min;lapérdidadesangre262,60±50,00mL; fluidostotalesadministrados1.680±404,71mL.NaHCO3fue administradoenun20% de lospacientesy laatropinaen un78,6%.TreintaycincopacientestuvieronunpH<7,35y 18pacientestuvieronunpH≥7,35.

Latabla2 muestrael valorT0 ylosvaloresT1,T2,T3,

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Tabla2 Datoshemodinámicosyrespiratoriosyajustesventilatoriosenprostatectomíarobótica

Variables Prostatectomíarobótica

T1 T2 T3 T4 T5

Frecuenciacardíaca promedio(lpm)(T0)

67,29(71,54) 62,45(70,91) 69,98(70,66) 67,13(71,52) 75,91(73,29)

p(T0−T1)=0,173 p(T0−T2)=0,000a p(T0−T3)=0,762 p(T0−T4)=0,092 p(T0−T5)=0,299

Presiónarterial media(mmHg)(T0)

91,00(88,09) 101,56(89,88) 95,33(90,18) 91,04(87,96) 94,41(91,83)

p(T0−T1)=0,348 p(T0−T2)=0,004a p(T0−T3)=0,101 p(T0−T4)=0,339 p(T0−T5)=0,444

Presiónvenosacentral (mmHg)(T0)

17,30(6,70) 20,61(7,84) 19,68(8,39) 17,21(6,55) 8,15(7,84)

p(T0−T1)=0,000a p(T0−T2)=0,000a p(T0−T3)=0,000a p(T0−T4)=0,000a p(T0−T5)=0,647

PET-CO2(mmHg)(T0) 32,40(33,28) 33,76(33) 35,40(32,89) 34,27(32,97) 34,84(32,88)

p(T0−T1)=0,116 p(T0−T2)=0,317 p(T0−T3)=0,005a p(T0−T4)=0,144 p(T0−T5)=0,111

SpO2(%)(T0) 98,86(99,14) 98,64(99,04) 99,20(99) 99,37(99,20) 99,13(98,98)

p(T0−T1)=0,223 p(T0−T2)=0,079 p(T0−T3)=0,323 p(T0−T4)=0,344 p(T0−T5)=0,464

Respiración(T0) 15,68(14,76) 16,93(17,45) 15,85(17,45) 17,04(15,88) 20,35(17,33)

p(T0−T1)=0,446 p(T0−T2)=0,712 p(T0−T3)=0,229 p(T0−T4)=0,467 p(T0−T5)=0,031a

fajustada(rpm)(T0) 12,30(12,03) 12,65(12,10) 14,24(12,07) 15,91(12,03) 17,21(12,11)

p(T0−T1)=0,058 p(T0−T2)=0,017a p(T0−T3)=0,000a p(T0−T4)=0,000a p(T0−T5)=0,000a

VTajustado(mL)(T0) 577,41(580,86) 581,33(581,94) 575,98(580,76) 579,22(577,66) 575,80(582,39)

Ventilaciónminuto (mL/min)(T0)

6,34(6,67) 6,60(6,68) 7,41(6,64) 8,54(6,68) 8,97(6,66)

p(T0−T1)=0,040a p(T0−T2)=0,493 p(T0−T3)=0,000a p(T0−T4)=0,000a p(T0−T5)=0,000a

Auto-PEEP(mmHg)(T0) 1,66(1,59) 1,60(1,57) 1,51(1,60) 1,39(1,68) 1,74(1,55)

Presióndemeseta(mm Hg)(T0)

21,39(12,36) 32,21(12,77) 31,14(12,98) 24,68(12,16) 16,65(13,14)

p(T0−T1)=0,000a p(T0−T2)=0,000a p(T0−T3)=0,000a p(T0−T4)=0,000a p(T0−T5)=0,000a

Presióndepico(mmHg) (T0)

24,21(14,79) 35,38(15,81) 34,3(15,81) 27,77(14,87) 21,47(16,17)

p(T0−T1)=0,000a p(T0−T2)=0,000a p(T0−T3)=0,000a p(T0−T4)=0,000a p(T0−T5)=0,000a

PET-CO2, presiónespiradadedióxidodecarbono;SpO2,saturacióndeoxígenoperiférico;f,frecuenciaajustadaderespiración;VT,

volumencorrienteajustado.

a_p_<_0,05.

significativamente mayor en T2 que en T0 (p=0,004). El

valorpromediodelaPVCfuesignificativamentemayor en

T1,T2,T3yT4queenT0(p=0,0001paratodoslostiempos). ElvalorpromediodePET-CO2enT3 fuesignificativamente

mayorqueenT0(p=0,005).ElpromediodelafenT5 fue significativamentemayorqueenT0(p=0,031).Losvalores promediosdefenT2,T3,T4yT5fueronsignificativamente mayoresque en T1, T2, T3, T4 yT5 (p=0,017; p=0,0001; p=0,0001; y p=0,0001 respectivamente). Las medias de ventilación minuto (MVM) en T2, T3, T4 y T5 fueron significativamentemayoresqueenT0(p=0,040;p=0,0001; p=0,0001; y p=0,0001 respectivamente). Los promedios delas presiones demeseta y pico en T1, T2, T3, T4 y T5

fueron significativamente mayores que el promedio enT0

(p=0,0001paratodoslostiempos).Noseobservóninguna diferenciasignificativaenlosvaloresdeSpO2ydePEEPen

ningúntiempomedidoencomparaciónconT0(p>0,05).

LospacientesconpH<7,35tuvieronniveles significativa-mentemáselevadosdePaCO2,encomparaciónconaquellos

con pH>7,35 en T5 (p=0,034). Los niveles de exceso de base enpacientes conpH<7,35 fueron significativamente menoresencomparaciónconaquellos conpH>7,35enT5

(p=0,024). Los niveles de lactato y HCO3 en T5 no

pre-sentaron diferenciassignificativas entrelospacientes con pH<7,35 en T5 ypacientes con pH>7,35 enT5 (p=0,367 yp=0,073respectivamente)(tabla3).Nohubodiferencias

significativas enel VTajustadoo enla fajustadaen nin-gúnmomentodurantelaoperaciónentrelospacientescon pH<7,35yaquellosconpH>7,35(tabla4).

Lascomplicacionesobservadasrelacionadasconla anes-tesiayconlaposiciónincluyeronedemaconjuntival(60,4%), regurgitación (15,1%), hinchazón de la lengua (15,1%), arritmia (bradicardia) (15,1%), edema de cabeza ycuello (13,2%),inspiración ruidosa(13,2),hiperemiadecabezay cuello(5,7%),dificultaddeinspiración(3,8%)yneuropraxia (1,9%).LanecesidaddeUCIfueobservadaenun9,3%delos pacientesdelgrupodeestudioenelpostoperatorio.

Discusión

En el presenteestudio, nuestro objetivo fue describirlos desafíosanestésicosrelacionadosconlaPIAaltayposición de Trendelenburg profunda en pacientes sometidos a PR. Aunque la posición de Trendelenburg profunda y una PIA prolongadade18mmHgpuedanproducirefectosadversos cardiovasculares,respiratoriosyneurológicos,Kalmaretal. informaronquelosparámetroshemodinámicosy pulmona-res permanecierondentro deloslimites fisiológicos ensu estudiodePR,loqueindicaquelaposiciónde Trendelen-burgyel neumoperitoneoconCO2fueronbientolerados7.

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Tabla3 Determinantesconbaseenregistrosdegasometríayacidosisparaamboscasos(pH<7,35ypH>7,35)deprostatectomía robóticaenT5

Determinantes pH<7,35enT5(n=35) pH≥7,35enT5(n=18) p

PaCO2(mmHg) 4.485±7,55 33,93±3,15 0,034

Excesodebase(mEq/L) ---5,46±1,57 ---3,66±1,53 0,024

Lactato(mg/dL) 13±8,41 12,63±4,17 0,367

HCO3(mEq/L) 19,52±2,78 22,02±3,06 0,073

Tabla4 Alteracionesenelintraoperatoriodelafrecuenciaderespiraciónajustadayvolumencorrienteajustadoenloscasos pH≥7,35ypH<7,35enT5

pH<7,35enT5(n=35) pH≥7,35enT5(n=18) p

Volumencorrienteajustado(mL) 553,81±53,75 547,77±78,82 0,446

Frecuenciaderespiraciónajustada(rpm) 16,27±4,02 16,85±4,12 0,342

relatadosporKalmaretal.Ladiferenciapuedeserdebida aquenuestroestudioclínicosearelativamentemayor,con 53pacientessometidosaprocedimientosdePRenuna posi-ción de Trendelenburg profunda y PIA promedio alta de 18mmHg.

Lasalteracionesdelosparámetrosrespiratorios requie-ren grandes ajustes. Por tanto, los aumentos observados de la PET-CO2 originados por la disminución del VT, que puedehabersidocausadaporlaposicióndeTrendelenburg profunda y neumoperitoneo, fueron compensados por el aumento de la f y ventilación minuto para prevenir la acidosisrespiratoria. Las presionesdemesetaypico,que rebasaron los límitesnormales debido tanto a la posición deTrendelenburg como alneumoperitoneo, fueron dismi-nuidascon el aumento conservador dela f paraevitar la generación de auto-PEEP. Las alteraciones de la presión intratorácica y los ajustes de la ventilación mecánica tambiénpodríanhaberconducidoalageneracióndePEEP. Laspresionesdemesetaypicoaltasobservadasennuestro grupo de estudio al final de las operaciones en posición supinapuedenhaberestadorelacionadasconlosesfuerzos espontáneos de respiración de los pacientes y/o posible neumoperitoneo residual. El principal desafío clínico en nuestro grupo de estudio fuela elección de la estrategia deventilación paracontrolar la acidosis respiratoria,que sedetectapormediodePET-CO2ygasometría.Primero,el incrementodela fparaaumentarlaMVM, queredujolos valoresdelaPET-CO2,fuenecesariodurantelaposiciónde Trendelenburgconneumoperitoneo.Eseresultadomuestra queelaumentodelaPET-CO2nofuedebidoalapuntuación ASAmayoroacomplicacionespulmonares,sinoalaumento delvalordePaCO2causadoporelneumoperitoneoconCO2. Segundo,lapresiónmeseta(sumadelaPEEPtotalydela presión de conducción)fue monitorizada para no rebasar el límite de 35mm Hg. En la posición de Trendelenburg profunda, los pacientes tienden a desarrollar auto-PEEP y presiones intratorácicas con presiones altas de las vías aéreas,loquepuedehabercomprometidoelVTdebidoala PEEPexcesivaoauto-PEEPy/opresióndeconducción redu-cida.NosabemossilaPIAaltaenposicióndeTrendelenburg profundalimitalapresióndeconducciónconosinpresiones altasdelasvíasaéreas,loquepuedehabercomprometido

elVT.LosefectosdelaposicióndeTrendelenburgprofunda y la PIA alta sobre la mecánica pulmonar también se desconocen. El VT fue ajustado para suministrar ventila-ción adecuada sin rebasar la presión de pico de las vías aéreasde40cmH2O.ComoelVTfuereducidoenlaposición de Trendelenburgprofunda, sehizo un ajuste de la MVM usandolaf.Paraevitar ominimizarlaauto-PEEP,laf fue ajustada para permitir la espiración completa, con una razóndeinspiración-espiración(I/E)de1/2.

Lainsuflaciónperitonealinducealteraciones significati-vasenlahemodinámica10,11_._En_nuestro_estudio,_el_aumento delaPET-CO2puedehabersidocausadoporelusodeuna

grancantidaddeCO2totaldurantelainsuflaciónantesdela

desentubaciónyporladificultaddeinspiracióny/o espira-ción.MantenerlaPET-CO2entre32,40y35,40mmHgresultó

envaloresdePaCO2de33,23-41,60.Esosresultados

mues-tranquelascondicionesdelospacientesnotuvieronefectos negativosenlaretiradadeCO2.Además,comounamedida

indirecta,noinvasiva, laPET-CO2 es unmedio precisode

monitorizacióndelaPaCO2,ylaposicióndeTrendelenburg

profundanodisminuyesuutilidad12,13_._En_un_estudio_de_PR, Kalmaretal. informarondevaloresmáselevados que los nuestrosdeCO2yPET-PaCO2,convaloresdePET-CO2entre

3,40y4,66kPa,lo queresultóenunaPaCO2 entre4,66 y

6,00kPa7_._No_hubo_alteraciones_de_la_PET-CO

2,SpO2,o

respi-ración,porquelaMVMfueaumentadamedianteincremento dela fparaproporcionar laretiradadeCO2,yelbloqueo

neuromuscularfuerevertidoadecuadamenteeneste estu-dio.Aunquelaspresionesdemesetaypicofueronreducidas porelusodelaposiciónsupinaalfinaldelasoperaciones, esaspresionespermanecieronelevadasdurantelos procedi-mientos.Sinembargo,laspresionesalcanzaronlosvalores máselevadosdurantelaposicióndeTrendelenburgprofunda conneumoperitoneo.

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límitesnormales.Esos valoreselevados pueden debersea laposicióndeTrendelenburg,porquevolvieronalosvalores iniciales al final dela operación. Aunque losefectos más evidentesdelosprocedimientosdePRenlaFC,PAMyPVC ennuestroestudiosehayandadojustodespuésdequelos pacientesfueroncolocadosenlaposicióndeTrendelenburg con neumoperitoneo, esas medidas continuaron siendo afectadas en un menor grado hasta el posicionamiento en decúbito dorsal al final de los procedimientos. Las alteracionesmásevidentesfueronobservadasenlaPVC.El lactatonoaumentó;portanto,nohuboindicacióndequeel metabolismoanaeróbico haya ocurrido o contribuidopara laacidosis.Enunestudiocon18pacientesASA-1, Torrielli etal.relataronqueelaumentodelaPIA(10mmHg)estuvo asociadoconlareduccióndelíndicecardíacoquevolvióal valorinicialdespuésde10minenposicióndeTrendelenburg a10◦_._Los_autores_también_informaron_que_la_elevación_de_la PIAestuvoasociadaconelaumentodelaPAMydela resis-tenciavascularsistémica,yqueesosvaloresnovolvierona losvaloresnormalesdespuésdeladesuflaciónperitoneal14_. Enelpresente estudio,observamos losefectos agudosde la posición de Trendelenburg con neumoperitoneo como unaumentodela PAMyladisminucióndelaFC,yambos parámetrosvolvieronalosvaloresinicialesposteriormente. Kalmaretal.observaronresultadosaltossimilares relacio-nadosconelestadofísicoASA7_._Kordan_et_al._demostraron que la posición de Trendelenburg aumentó la PAM de forma significativa17_. _En _el _presente _estudio, _la _PAM aumentó significativamente al inicio de la posición de Trendelenburgsinneumoperitoneo.Losincrementosdelos valores de la PVC en la posición de Trendelenburg tanto profundacomoa5◦_,_con_y_sin_{neumoperitoneo,}_y_las reduc-cionesdelosvaloresdelaPVC paralosvaloresbasalesal finaldelaoperaciónindicanunaestrecharelaciónentrelos valoresdelaPVCylaposicióndeTrendelenburgaisladao conPIA.

Aunquelas gasometríashayansido usadasparaevaluar losproblemasrespiratoriosymetabólicosentodoslos tiem-posmedidos,lapresenciadeacidosisfuedeterminadacomo

«pH<7,35» y pH normal como «pH>7,35» tomando

como base los registros de las gasometrías al final de la operación(T5).Enesteestudio,entodoslostiempos medi-dos,lostiposdeacidosisdiagnosticadoseranrespiratoriay metabólica.Los aumentosde VTajustadoydef ajustada reflejaronel tratamiento de acidosis respiratoria durante laoperación.Los problemasrespiratoriosdeterminadosen elpresenteestudioincluyeronlareduccióndelpHarterial debidoalaPaCO2alta,yeledemadelasvíasaéreas

superio-resyeledemalingualdebidoalaposicióndeTrendelenburg profundayalapresióndelbalóndelasondaendotraqueal enlabasedelalengua.Laestrategiadecontroltuvocomo foco evitar cualquier reducción adicional del pH, lo que puedeagravarlosparámetrosgasométricosparapHde7,20 yHCO3de18mmol/L.Lanormocapniayelmantenimiento

adecuadosdelaMVMfueronlosprincipalesobjetivosdela monitorizacióngasométricadurantelosprocedimientos qui-rúrgicosylaevaluacióndedesentubación.ComolaPaO2 y

SpO2nocayeronavalorescríticos,ningunodelospacientes

enambosgruposnecesitóintervenciónadicional.

Pruthietal.relataronuntiempoquirúrgicode6,1hpara lacistoprostatectomíayunpromediodepérdidasanguínea de 313mL3_. _El _tiempo _medio _de _cirugía _relatado _para _el

caso dePR fuesimilaral nuestro.Enunestudiosobrelos requisitos parala transfusión enprostatectomías abiertas radicales por laparoscopiarobótica, Kordanet al. demos-traronquelaPRseasocióconlamenorpérdidadesangre y menosprobabilidadde transfusiónde hematocritos que en elgrupo prostatectomía abierta17_. _En_nuestro _estudio, ningunodelospacientesnecesitótransfusiones.

En un estudio realizado por Bhandari et al., las com-plicacionesperioperatoriasdurantePRrobóticaincluyeron una complicación relacionada con la anestesia de un total de 16 complicaciones en300 pacientessometidos a PR1_. _Quedó _establecido _que _la_posición _de_{Trendelenburg} profunda puede causar una disminución de la capacidad residual funcional, del volumen pulmonar total y de la complacenciapulmonar,yquepuedefacilitareldesarrollo deatelectasia18_._En_nuestro_estudio,_las_{complicaciones}_más frecuentesrelacionadasconlaposiciónylaanestesiafueron el edema conjuntival, regurgitación y síntomas clínicos

«similaresalaobstruccióndelas víasaéreas»quepodrían

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la infusión de remifentanilo puede tener un papel en la bradicardia enesos casos. Sinembargo,la bradicardia no fue observada durante las infusiones de remifentanilo en ningúnotromomentodelosprocedimientosquirúrgicos.

El principalobjetivo delpresenteestudio fuedescribir losdesafíosanestésicosrelacionadoscon laPIAalta ycon laposicióndeTrendelenburgprofundaenpacientes some-tidos a PR. Sin embargo, la PIA alta usada en el estudio puedeserlaresponsable devariascomplicacionesademás delaposicióndeTrendelenburgprofunda.Enestudioscon animales,laspresionesintraperitoneales>20mmHg traje-ron como resultado un colapso venoso intraabdominal, lo queocurrióennivelesmásbajosdepresiónintraperitoneal enpresenciadehipovolemia21_._Por_tanto,_la_variación rela-tivadelapresiónintraperitonealyperiféricapuedeserel principaldeterminantedelosmovimientosdelapared vas-cularresponsabledelcolapsoyaberturavenosos,ypodrían existirsituacionesquefacilitaranlaembolizacióngaseosa. Elaumento delapresiónintraperitoneal puedereducirel riesgodeemboliagaseosa,perotambiénpodríacausar ines-tabilidadhemodinámicayrespiratoriaenesaposición.Por tanto,elretoparalosmédicosesobtenerunapresión intra-peritonealidealdeequilibrioentrelosriesgos deembolia gaseosaeinestabilidadhemodinámicayrespiratoriadurante laprostatectomíaradicallaparoscópica.

Debemos aclarar que el usode una PIA másbaja, con seguridadpodríadesencadenarcomplicacionesanestésicas menosgraves,comoacidosisrespiratoria,trastornos meta-bólicos ácido-básicos, problemas de control de líquidos, síntomas clínicos «similares a la obstrucción de las vías

aéreas superiores», mantenimiento de la normocapnia y

ofertadeMVMadecuada.Esosproblemasrespiratorios pue-den causarunareducción delpH arterial yrequieren una atenciónespecialparaevitar elempeoramientodela aci-dosis,loqueevitaríaundeteriorometabólicomuchomayor. Eneltratamientodeesoscasos,losmedicamentosyajustes ventilatoriosdebensercontroladosconcuidado.Es impres-cindiblemonitorizar losregímenesde infusión delíquidos (paracontrolar la acidosis metabólica), yla gasometría y PET-CO2paramantenerlanormocapniayMVMadecuada.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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