CURSO CONSULTORIA EM AMAMENTAÇÃO

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CURSO CONSULTORIA EM AMAMENTAÇÃO

Objetivo: Apresentar a profissionais da saúde uma visão abrangente, profunda e minimalista de todas as dificuldades que possam estar presentes no momento do aleitamento materno. Discutir o cenário atual, no Brasil e no mundo, sobre a mudança das práticas de assistência à amamentação e o impacto sócio cultural das gerações sobre este evento. Trazer as últimas evidências científicas sobre a assistência de qualidade à mulher, bebê e díade, para que o aluno incorpore e some a seus conhecimentos de base e vivência prática, em prol de se tornar um profissional referência na área.

CORPO DOCENTE

Tatiana Vargas Fonoaudióloga IBCLC

Dra em Engenharia Mecânica

Camila Ramos Fonoaudióloga Ms em Engenharia

Mecânica

Camila Dantas Fonoaudióloga Doutoranda em Fonoaudiologia

ALEITAMENTO MATERNO

Normatizes no Brasil e no mundo

• Aleitamento materno exclusivo até 6 meses

• Aleitamento materno até 2 anos ou mais Avaliações e condutas clínicas:

Experiência Clínica + Evidências Científicas

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Tendência dos indicadores

BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO

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LITERATURA SUGERIDA

1. Documento – BREASTFEEDING IN THE 21^ST CENTURY

2. Caderno 23. Saúde da Criança, Aleitamento Materno e Alimentação Complementar – Ministério da Saúde

3. Manual do Método Canguru – Ministério da Saúde

4. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos – Ministério da Saúde

5. Documentos científicos e Guias práticos de atualização do Departamento Científico de Aleitamento Materno - Sociedade Brasileira de Pediatria 6. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice

7. Amamentação Bases Científicas – Marcus Renato de Carvalho e Cristiane F. Gomes

8. Tratado do Especialista em Cuidado Materno Infantil com enfoque em Amamentação – Tatiana Vargas Castro Perilo

Qual o papel do CONSULTOR DE AMAMENTAÇÃO?

• Promover o aleitamento materno

• Prevenir dificuldades de amamentação

• Incentivar e encorajar as mães

• Esclarecer dúvidas | Ouvir

• Apresentar soluções / Resolver os problemas

• Apoiar a decisão da mulher

O que consideramos uma amamentação bem sucedida?

- Prazer

- Qualidade de vida - Ganho de peso - Saúde

Avaliar Diagnosticar Intervir

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Onde está o problema da amamentação?

Antes da amamentação...

- Parto

- Idealização / desejo - Gestação

- Amamentação

Fatores que influenciam o AM

• Presença do pai

• O apoio do pai é fundamental no AM

• Idade da mãe

• Mães adolescentes maior resistência

• Presença do pai x idade da mãe

• A presença do pai de mães adolescente desfavorece o AM

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde.

Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: Método Canguru/

Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2011. / MÓDULO 2

• Bebê Imaginado X Bebê Real

• Condições emocionais

Amamentação bem sucedida

Emocionais

Anatomofisi ológicos

Culturais História

Pregressa

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Blues do Pós Parto Depressão Pós Parto Psicose Puerperal

50 a 70% dos nascimentos 10 a 15% dos nascimentos 1-5/1000 dos nascimentos Humor depressivo, fadiga,

insônia, ansiedade

Sensação de incapacidade, sentimento de culpa,

transtornos do sono, mudança de humor, tristeza

Transtornos do sono, irritabilidade, mudança de humor, sintomas psicóticos (delírios, alucinações)

- O pico se situa entre o 3º e 6º dia após o nascimento - Não há necessidade de hospitalização

- Raramente dura mais que 1 semana

- Se durar mais de 1 mês procurar auxílio profissional

- Maioria dos casos: 2 primeiros meses depois do parto

- Pode necessitar internação - Duração é variável

- Melhor prognóstico que outras depressões

- 1ª semana ao 1º mês - Pode requerer hospitalização - Duração é variável

- Pode ser o início de uma depressão psicótica, esquizofrenia ou síndrome cerebral orgânica

Apoio familiar, das

maternidades e profissionais da saúde

Tratamento por profissional especializado

Tratamento por profissionais da saúde mental

O casal grávido - A construção da parentalidade

“Processo de formação dos sentimentos, das funções e dos comportamentos no desempenho da maternalidade e da paternalidade. Tem início anteriormente ao momento da concepção, percorre a gestação e o puerpério e permanece durante toda a vida”

Período gestacional - 40 SEMANAS Nascimento - Termo: 37 a 42 semanas Pré termo: Abaixo de 37 semanas Pós termo: Acima de 42 semanas

• Possibilidades diagnósticas durante a gestação

• Ultrassons:

1º trimestre

Transluscência nucal: 11ª e 14ª semana de gravidez Morfológico: 18ª e 24ª semana de gravidez

Crescimento fetal: após a 34ª semana

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Parto

Qual o melhor tipo de parto?

O melhor tipo de parto é aquele que tem a melhor indicação clínica!

• 70% das gestantes iniciam o pré-natal desejando um parto normal Mas no Brasil, apenas 44% conseguem

Em alguns hospitais, apenas 2%

• O Brasil é o “campeão” mundial de cesarianas.

- Um dos procedimentos mais comuns no país

- Quase 50% dos brasileiros vêm ao mundo dessa maneira - Entre os países da América Latina, o Brasil está em primeiro no

ranking dos que mais realizam a cirurgia

- Nos hospitais privados, o número de gestantes que fazem cesáreas chega a 85%, segundo o Sinasc

• A OMS preconiza que somente 15% dos partos sejam cirúrgicos

Via Vaginal

- 24 horas de internação

“O corpo da mulher – salvo algumas exceções – foi feito para dar à luz de maneira natural.”

“No parto normal, a mulher está assumindo para si a responsabilidade de ter um filho.

É algo que não sabemos a hora que vai acontecer, se vai ser num momento conveniente ou não. Na cesárea é justamente o contrário. A gestante deita na maca, recebe a anestesia e quem faz o parto é o médico. Tudo é programado. Marcamos horário e a família está preparada, esperando com bexigas e presentes”.

Médico José Vicente Kosmiscas, ginecologista e obstetra - Intervenções

Extratores

Episiotomia (considerada violência obstétrica) Cesárea

- 48 horas de internação - Risco de Infecções - Uso de medicamentos

* Só há DUAS indicações absolutas de cesáreas, segundo médico James Cadidé da Comissão de Parto da Febrasgo.

- Desproporção céfalo-pélvica e apresentação prévia da placenta

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Parto Humanizado

Humanização também para o bebê

-Clampeamento tardio do cordão umbilical - Contato pele a pele imediato mãe-bebê - Início precoce do aleitamento materno - Método Canguru

Outras práticas existentes:

Parto Lotus VBAC ou PNAC

(Vaginal Birth After Cesarean ou Parto Normal Após Cesárea)

Tipo de parto X Amamentação

• Segundo o estudo “Incidência e duração da amamentação conforme o tipo de parto: estudo longitudinal no Sul do Brasil”, a duração da amamentação foi similar entre os nascidos por parto vaginal e cesariana emergencial. Os nascidos por cesariana eletiva apresentaram um risco três vezes maior de interromper a lactação no primeiro mês de vida.

• O aleitamento materno na primeira hora de vida protege contra a mortalidade no período neonatal.

• O leite materno é o alimento com a maior quantidade de nutrientes protetores para recém-nascidos.

• Todas as maternidades devem aderir à Iniciativa Hospital Amigo da Criança como a melhor prática baseada em evidências

J Pediatric (Rio J). 2013; 89(2): 109-111

Hormônios – Gestação, parto e lactação

• HCG

- Glicoprotéico

- Secretado desde a formação da placenta - Funções:

- Manter o corpo lúteo

- Imunossupressão à mulher – não rejeição do embrião

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- Declínio – 15ª semana

• Hormônio melanotrófico - Atua nos melanócitos

- Função: liberação de melanina,

- Aumenta a pigmentação da aréola, abdômen e face.

• Hormônios e Lactação

- Estrogênio: ramificação dos ductos - Progestogênio: formação dos lóbulos

- Lactogênio placentário

- Prolactina Crescimento mamário - Gonadotrofina cariônica

- Prolactina: produção láctea - Ocitocina: ejeção de leite

• Reflexo ocitocina

- A ocitocina, liberada pelo estímulo da sucção, é disponibilizada em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade

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- Com a estimulação, os sinais passam pela via nervosa aferente, hipotálamo e hipófise posterior, é liberada a ocitocina no sangue e ocorre a ejeção de leite.

• Reflexo liberação prolactina

- Depende da sucção do bebê e do esvaziamento da mama.

- Esvaziamento prejudicado levará a diminuição na produção do LM (inibição mecânica e química – FIL).

- A liberação acontece pela hipófise anterior.

• Lactogênese I - II - III

• Pode ser atrasada por fatores externos:

Condições clínicas maternas, hemorragia pós parto, DM, placenta retida

Consultor de Amamentação – Ambiente e atuação

• Período gestacional

• Pós parto imediato

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Sala de parto

• Maternidade

• Pós alta hospitalar Domiciliar

Consultório Hospitalar

Perguntas que um Consultor em Amamentação terá que responder - O meu bebê está satisfeito?

- O meu leite é suficiente?

- De quanto em quanto tempo preciso amamentar?

- Quanto tempo o bebê precisa ficar no seio?

- Tenho que ofertar as 2 mamas ou apenas 1?

- Quanto tempo tenho que colocar para arrotar?

- Posso amamentar deitada?

- Devo acordar meu bebê para amamentar?

- Quantas vezes tenho que ordenhar a mama?

- Como devo ordenhar?

- Posso guardar meu leite por quanto tempo?

- E a fórmula, posso guardar depois de preparada?

- Meu bebê quer mamar toda hora, o que faço?

- Meus seios estão feridos, o que devo fazer?

- ...

ONDE ESTÁ A DIFICULDADE DA AMAMENTAÇÃO???

Processo necessário Avaliar / diagnosticar / intervir

MÃE + RN + DÍADE = Sucesso no Aleitamento Materno

FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO Lactogênese I

• Anatomia

15 a 20 lobos mamários

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20 a 40 lóbulos mamários 10 a 100 alvéolos

• O leite produzido é armazenado nos alvéolos e nos ductos

• Os ductos mamários não se dilatam para formar os seis lactíferos, como se acreditava até pouco tempo atrás

• O que ocorre é que durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se enchem de leite e se dilatam

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009/ MS, 2015)

• Na primeira metade da gestação, há crescimento e proliferação dos ductos e formação dos lóbulos

• Na segunda metade, a atividade secretora se acelera e os ácinos e alvéolos ficam distendidos com o acúmulo do colostro

• A secreção láctea inicia após 16 semanas de gravidez

• Com a expulsão da placenta, há queda acentuada de progestogênio, com liberação de prolactina (hipófise anterior), iniciando a lactogênese fase II e a secreção do leite

• Há também a liberação de ocitocina (hipófise posterior) durante a sucção, que tem a capacidade de contrair as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite

Lactogênese – Apojadura

• Momento crítico da amamentação

• Descida do leite

• 48 a 72 horas após o parto

• Dura, em média, de três a quatro dias

• O volume de leite tende a aumentar gradativamente.

Ministério da Saúde,2001

Lactogênese III

• Após a “descida do leite” (galactopoiese)

• Mantém-se por toda a lactação

• Depende da sucção do bebê e do esvaziamento da mama

• Esvaziamento prejudicado → diminuição na produção do LM (inibição mecânica e química)

• Fator inibidor da lactação (FIL)

• A medida que o leite se acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica distorcida e a prolactina não consegue se ligar aos seus receptores, criando assim um efeito inibidor da síntese de leite

(VAN VELDHUIZEN-STAAS, 2007)

• Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama

MAMAS INGURGITADAS

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• A ocitocina, liberada pelo estímulo da sucção, também é disponibilizada em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade

• Na amamentação, o volume de leite produzido varia, do quanto a criança mama e da frequência com que mama

• Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800 mL por dia

Aspecto do Leite

Fatores que influenciam:

1. Tempo

2. Maturação gestacional 3. Hora do dia

4. Tempo de mamada

• Ingesta de grande volume de vegetais verdes: aspecto azulado ou esverdeado.

• Presença de sangue no leite:

- Primeiras 48 horas após o parto.

- Primíparas adolescentes - Mulheres acima de 35 anos

• Rompimento de capilares - aumento súbito da pressão dentro dos alvéolos mamários.

• Manter amamentação, desde que o sangue não provoque náuseas ou vômitos na criança.

Tipos de Leite 1. Precoce 2. Colostro

3. Leite de transição 4. Maduro

Composição química 1. Água

- Componente mais abundante - Regulação da temperatura

- Suficiente para as necessidades hídricas do bebê - Meio de solução/ dispersão de nutrientes

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2. Lipídios

- Aumentam com tempo de lactação

- Triglicerídeos: 50% energia – 98% gordura - Ácidos graxos

- Colesterol

- Leite precoce: 93% triglicerídeos - Colostro: 97%

3. Energia

-Valor calórico aumenta com a maturação do leite

- Atendendo a necessidade de crescimento e desenvolvimento da criança

4. Proteínas

- Maior no leite dos prematuros

- Colostro: rico em proteínas protetoras – IGsA - Proteínas nutritivas: maior no leite maduro - 72% proteínas do soro

- 28% caseína - Digestão 5. Carboidratos

- Lactose – abundante - 7%

- Favorece absorção de cálcio

- Galactose para mielinização dos axônios - Energia

- Aumenta com o tempo de lactação 6. Minerais

- Macrominerais: maior quantidade – potássio, cloro, cálcio, fósforo e magnésio

- Microminerais: zinco, ferro, cobre, iodo, flúor....

7. Vitaminas

- Colostro: rico em betacaroteno e vitaminas lipossolúveis

- O LM fornece quantidades adequadas às necessidades do bebê

Cuidados com as mamas no pré-natal: Mito ou verdade?

• Não tem sido recomendada

• Manobras para aumentar e fortalecer os mamilos durante a gravidez - não funcionam

• O uso de conchas ou sutiãs com um orifício central para alongar os mamilos também não são eficazes nesta fase

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• O grau de inversão dos mamilos tende a diminuir em gravidezes subsequentes

• Em mulheres com mamilos planos ou invertidos, a intervenção logo após o nascimento do bebê é mais efetiva

• O uso de sutiã adequado ajuda na sustentação das mamas, pois na gestação elas apresentam o primeiro aumento de volume

• Se ao longo da gravidez a mulher não notou aumento nas suas mamas, é importante fazer acompanhamento do ganho de peso da criança, pois é possível tratar-se de insuficiência de tecido mamário

• Tipo de bico Normal

Pequeno ou plano Comprido

* Invertido

- Manobras de exteriorização - Conchas – NÃO

- Sucção com bomba manual

- Seringa invertida (10 mL ou 20 mL adaptada)

- Recomenda-se essa técnica antes das mamadas e nos intervalos - O mamilo deve ser mantido em sucção por 30 a 60 segundos, ou

menos, se houver desconforto - Latch Assist®

- Niplette ®

- Intermediários de silicone

AVALIAÇÃO DA PUÉRPERA

• Dados relevantes

• Características das mamas

• Características dos mamilos

• Produção láctea

MAMAS INGURGITADAS

• Massagem

• Ordenha

• Bebê sugar

• Compressa fria

• Repolho???

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- Lavar a folha e colocá-la no congelador

- Cortar com uma faca de ponta a região que estaria em contato com o complexo mamilo areolar

- Auxilia na diminuição do edema, do desconforto e dos sinais do processo inflamatório (acredita-se que o enxofre tem ação anti- inflamatória importante)

- Não provoca queimaduras

- Não se encontram evidências científicas fortes para seu uso

• Bandagem elástica traz benefícios no tratamento de edemas

• Favorece a drenagem linfática, reduzindo o edema e a dor

• Uso de analgésicos sistêmicos/anti-inflamatórios (Ibuprofeno é considerado o mais efetivo, auxiliando também na redução da inflamação e do edema)

*Atenção: medicamentos exigem prescrição profissional habilitado

• Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de sutiã com alças largas e firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posição anatômica

• Ordenha - Manual - Elétrica

- Ordenhar leite do seio adequadamente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida

• Termoterapia - Frio

- Calor

MAMAS FERIDAS

• Ajustar a pega

• Utilizar o próprio leite

• Banho de sol

• Pomadas preventivas e cicatrizantes

- Lanonina pura (NÃO HÁ EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS) - Garmastan

- Medihoney

• Ordenhar manualmente e ofertar outra mama

• Utilizar intermediário de silicone (NÃO INDICADO PELO MS)

• Suspender aleitamento materno - Copo

• Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, para desencadear o reflexo de ejeção de leite

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• Diferentes posições para amamentar, reduzindo a pressão nos pontos dolorosos ou áreas machucadas

• Rolinho de fralda

• Analgésicos sistêmicos

• Evitar “conchas protetoras”

• Laserterapia

• Mamilos com escoriações ou fissuras, devem ser enxaguados com água limpa após cada mamada, para evitar infecção

(RIORDAN; WAMBACH, 2010)

MASTITE PUERPERAL

• Processo infeccioso agudo das glândulas mamárias

• O consultor deve saber identificar sinais e sintomas

• Encaminhar para avaliação médica

• Tratamento pós diagnóstico médica: medicamentoso

• Drenagem cirúrgica,

• Antibioticoterapia

• Esvaziamento regular da mama afetada

CANDIDÍASE MAMÁRIA

Os sintomas da candidíase na mama:

• Dor no mamilo, que piora quando o bebê mama

• Dor em fisgada na mama, após o bebê mamar

• Pequena ferida, como pontinho branco no mamilo, que demora para passar

• Sensação de queimação no mamilo ou mama

• Coceira constante no mamilo e na aréola

• Prevenção: manter os mamilos secos e arejados e expô-los à luz por alguns minutos ao dia

• Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente

• Tratamento inicialmente é local, com nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol tópicos por duas semanas *prescrição médica

• As mulheres podem aplicar o creme após cada mamada e ele não precisa ser removido antes da próxima mamada

• Um grande número de espécies de cândida é resistente à

nistatina. Violeta de genciana a 0,5% a 1,0% pode ser usada nos mamilos/aréolas e na boca da criança uma vez por dia por três a cinco dias

• Se o tratamento tópico não for eficaz, recomenda-se cetoconazol 200 mg/dia, por 10 a 20 dias

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• Terapia fotodinâmica

BLOQUEIO DE DUCTOS

• Ocorre quando a mama não está sendo esvaziada adequadamente

• Outras causas: pressão local ou obstrução dos poros de saída do leite, por uso de cremes

• Pode-se manifestar por nódulos, sensíveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhidão e calor

Tratamento:

• Mamadas frequentes

• Posicionamento e pega correta

• Compressas mornas e massagens

• Ordenha

• Posicionar o bebê de maneira que o queixo da criança toque na região endurecida

• Amamentar em uma postura que favoreça a ação da gravidade (mãe inclinada sobre o bebê)

FENÔMENO DE REYNAUD

• Isquemia intermitente causada por vasoespasmo, em resposta à exposição ao frio, compressão anormal do mamilo ou trauma mamilar

• Sintomas: palidez dos mamilos e dor antes, durante ou depois das mamadas, dor em “fisgadas” ou sensação de queimação (confundida com candidíase)

Tratamento:

• Adequar a pega

• Compressas mornas, logo após a mamada

• Proteger e cobrir o mamilo assim que o bebê sai do peito também irá evitar o contato com o ambiente frio

• Evitar substâncias que causem agravo da vasoconstrição como cafeína, cigarro e descongestionantes nasais

• Uso de anti-inflamatórios e analgésicos compatíveis com a amamentação podem ser necessários

• Caso a dor persista, o médico poderá prescrever medicamentos bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina)

• Vitamina do complexo B (Vit B6 100mg/dia) tem sido descrita na literatura para melhora do quadro

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GALACTOCELE

• Formação cística nos ductos mamários contendo líquido leitoso, que pode ser exteriorizado por meio do mamilo

• Causada por bloqueio de ducto lactífero;

• Palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico é feito por aspiração ou ultrassonografia;

• Tratamento: aspiração e extração da formação cística

MAMA ACESSÓRIA

AUSÊNCIA / DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO LÁCTEA

• Insistir no AM

• Aumentar a Frequência das mamadas

• Power pumping

• Relactação

• Hormônios

o Preparam a mama para lactação

o Estrogênio + Progesterona (por no mínimo um mês), casos em que a puérpera não gerou o bebê

• Galactogogo (alopático e fitoterápico)

Relactação

o Seringa o Sonda

POWER PUMPING

20 min ordenha ou até o leite parar de sair

Descansa 10 min

Ordenha 10 min

Descansa 10 min

Ordenha 10 min

Realizar 3x/dia, por 3 dias

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o Micropore o Recipiente Galactogogos

o Fármacos que atuam estimulando a secreção de prolactina.

o Plasil (Metoclopramida)

O uso de 10 mg, três vezes ao dia, por 7 a 14 dias Pico no 3º/4º dia de uso;

É necessário o estímulo da sucção.

o Equilidi (Sulpirida) o Ocitocina nasal

o Motilium (Domperidona) Galactogogos Fitoterápicos

o Arruda caprária (desenvolve glândulas mamárias) o Galega (fitoestrogênio)

o Hortelã-grosso

o Cardo de leite Aumento da produção láctea o Feno grego

o Alfafa (Regula secreção de prolactina e ocitocina)

o Cardo santo + Feno grego Auxiliam na ejeção láctea o Erva-doce

o Tinturas → Cápsulas → Chás

* Tomar antes das refeições

* Após algumas semanas substituir por outros

Uso do copo – Quando indicar?

o AM suspenso temporariamente o Complementação de dieta

o Prognóstico favorável para o AM

CIRURGIAS

o Prótese mamária o Redução de mamas o Mastectomias parciais

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REFLEXO ANORMAL DE EJEÇÃO DO LEITE - HIPERGALACTIA

• Reflexo aumentado de ejeção do leite não significa volume aumentado de produção

• Mulheres que fizeram colocação de prótese de silicone, podem apresentar um reflexo aumentado de ejeção, pois a área interna da mama ficou menor, aumentando a pressão de saída do leite.

Manejo:

• Ordenhar um pouco de leite antes da mamada até que o fluxo diminua

• Mudanças posturais da puérpera

RECUSA DA MÃE

• Orientação

• Acolhimento

• Auxílio psicológico

D-MER

Dysphoric Milk Ejection Reflex

• Disforia abrupta ou emoções negativas que ocorrem momentos antes do reflexo de ejeção do leite

• Persiste por 30 segundos a dois minutos

• Sintomas: tristeza, humor deprimido, desconforto, ansiedade, irritabilidade e inquietude

• Resposta fisiológica à liberação de leite

• Está relacionada a uma queda inadequada da dopamina, que ocorre sempre que o leite é liberado

Baby Blues Depressão