Encuesta serológica sobre el dengue en Ribeirao Preto, Sao Paulo, Brasil

Encuesta serológica sobre el dengue

en Ribeiráo Preto, Sáo Paulo, Brasil1

Luiz Th

Mimes Figueireh,2 Miyoco Abe Owa,3

Rita Iidem Carlucci~3 Ammri Lelis da1 Fabbro,4

Nilson Vieira de M211%,~

Divani Mária Capuam4

y Mauro Bimto !3antilis

La ciudad de Ribeirão Preto sufrió una epia’emia de dengue 1 que comenzó en noviem- bre de 1990 y duró hasta marzo de 1991. Durante septiembre y octubre de 1992 se efectuó una en- cuesta serológica en dicha ciudad con elfin de detectar anficuwpos IgG contra los cuatro serotipos del dengue y otrosflavivirus. En 5,4% de los parficipanfes en la encuesta se defecfaron anticuerpos con- tra el dengue 1. Los residentes del sector noroeste de Rtbeiráo Prefo tuvieron una seroposifividad con- siderablemente más alta (9,3%) que los que vivúzn en los otros tres secfores de la ciudad. Se obser-

varon fambién en el sector noroeste cantidades relativamente elevadas de criaderos del vector Aedes aegypti, el número más alto de casos de dengue notificados y condiciones socioeconómicas relativa- mente bajas. El hecho de que la epidemia se limitara principalmente al secfor noroeste quizá fue con- secuencia de la intensa lucha anfivecforial y las actividades educativas iniciadas en respuesta a la epidemia. En el momento de la encuesta de 1992, la mayor parte de la población de Ribera0 Preto seguía siendo vulnerable a la infección con dengue 1; además, aproximadamen fe 23 000 personas con anticuerpos confra el dengue 1 estaban expuestas a un riesgo relativamente alto de padecer fiebre he- morrágkalsíndrome de choque del dengue si se producía una infección con el dengue 2. Por estas razones se concluyó que se& necesario continuar la educación sobre el dengue y las mediaks de lucha antivecforial.

Por el grado de morbilidad y mortali- dad que provoca, el dengue se considera la más importante de las enfermedades arboví- ricas que afectan al hombre (2). Los cuatro serotipos del virus de dengue, designados 1,

’ Este estudio fue financiado en parte por la Fundación de Apoyo a la Investigación del Estado de São Paulo (FAPESP); la investigación de M. Binato Santili contó con una subvenaón de la Universidad de Sáo I’aulolConsejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (USPI CNPq). Se publica también en inglés en el Bulletin of the Pan Ameritan Health 0572?liZUtion, Val. 29, No. 1, 1995, con

el titulo “Denme serolo& survey in Ribeirão l’reto, Sáo Paulo, Brazil”~

2 Universidad de São Paulo, Facultad de Medicina de Ribei- 60 Reto, Departamento de Medicina Clínica. Dirección postal: Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeso Reto, USE 14100-000, Ribeirio Reto, SF. Brasil.

3 Universidad de São Paulo, Facultad de Medicina de Ribei- ráo Reto, Unidad de Investigaciones sobre Virus. 1 Ministerio de Salud del Estado de Sáo Paulo (SUCEN). 5 Universidad de Sáo Paulo, Facultad de Biología y Farma-

cia de Ribeirão Reto.

2,3 y 4, son virus de ARN que pertenecen al géneroflavivirus de la familia Haviviridae (2, 3). Desde un punto de vista estrictamente epidemiológico, los virus de dengue se con- sideran arbovirus (virus transmitidos por ar-

trópodos); sus vectores son los mosquitos 3 N

Aedes aegypfi y Aedes albopictus (1,4). 4

En todas las zonas geográficas del Bra- m _;;ó

sil, excepto los estados del sur, desde media- z

dos de los años ochenta se han producido E

epidemias de dengue que originan millones s

de infecciones. Durante esas epidemias se han s

aislado virus de dengue de los tipos 1 y 2 (5- $ 7). Si bien la gran mayoría de los casos han s

sido benignos, también se ha presentado la P

fiebre hemorrágicakíndrome de choque del dengue (JYHfSCD) con cientos de casos y mu- $ 0 chas defunciones, principalmente en Rio de Janeiro (8).

Este articulo se refiere a un brote de dengue 1 en Ribeiráo Preto, ciudad del es-

2

tado de Sáo Paulo que tiene cerca de 430 000 habitantes, está situada 329 km al norte de la ciudad de Sáo Paulo (figura 1) y es el centro cultural y económico de una región cuya po- blación asciende aproximadamente a los 3,5 millones (9). El brote que se presentó en Ri- beiráo Preto en noviembre de 1990 formaba parte de la epidemia manifestada en otros lu- gares del Brasil. Este fue el primer brote de dengue que afectó a la zona. Los casos de dengue notificados aumentaron de 174 en no- viembre a 7325 en diciembre, y luego dismi-

nuyeron a 1122 en enero de 1991, a 277 en fe- brero y a 65 en marzo, mes en que cesó el brote. Los pacientes con dengue presentaron fiebre indiferenciada (síndrome vírico) o fie- bre del dengue clásico. El único virus que se aisló fue el de dengue tipo 1. A partir de este brote, el virus se propagó a las ciudades ve- cinas y a otras partes del estado de Sáo Paulo (7: 10). Sin embargo, en Ribeiráo Preto se co- municaron menos de 10 casos autóctonos de dengue desde abril de 1991 hasta octubre de 1992, inclusive.

Para hacer frente a la epidemia, du- rante noviembre de 1990 en la ciudad se inicia- ron medidas de control vectorial en gran escala que incluyeron un programa de limpieza de las viviendas y los patios traseros combinada con la aplicación de insecticidas y larvicidas. Al mismo tiempo se pusieron en marcha activi- dades educativas que hacían hincapié en las medidas de control apropiadas.

Era difícil determinar la verdadera magnitud del brote de dengue en Ribeiráo Preto, sobre todo porque muchos de los ca- sos notificados habían sido diagnosticados incorrectamente y también porque parece haberse dado una incidencia elevada de ca- sos pediátricos asintomáticos. Por consi- guiente, se efectuó una encuesta serológica aleatorizada para detectar anticuerpos contra el dengue 1. Además de intentar medir la magnitud de la epidemia, la encuesta tam- bién trató de determinar las tasas de infec- ción en distintas partes de la ciudad y de re- lacionar los resultados con los grados de infestación de A. aegypti, las cantidades de casos notificados y las condiciones socioeco- nómicas de los diferentes sectores.

IVIAIERIALES Y MÉTODOS

Plan de la encuesta serológica

Para la encuesta, la selección de la muestra de estudio se basó en el método es- tratificado y probabilístico con que se deter- mina el índice de Breteau (el numero de cria- deros del vector por cada 100 viviendas visitadas) adaptándolo a un estudio de po- blación. Las viviendas individuales de Ribei- ráo Preto que se incluirían en el estudio fue- ron seleccionadas al azar, de acuerdo con el tamaño deseado de la muestra y el número de viviendas en la zona de estudio (21). Los par- ticipantes se escogieron de entre los residen- tes de 5 a 15 años de edad.

Se determinó el tamaño deseado de la muestra (648 participantes) aplicando la fórmula:

za Pq n=d2

donde: n = tamaño de la muestra; CL = grado de significación de 5%; z, = 1,96 (variable re- ducida); p = 2,083% (proporción de infeccio- nes de dengue indicada por 8963 casos no- tificados en una población de 430 312 habi- tantes); q = 97917% (1 - p); y d = l,l% (va- riación aceptable para el tamaño de la mues- tra) (II). Para los propósitos del análisis estadístico, se clasificó a los participantes en grupos de edad de 5 a 6 anos, 7 a 10 anos, 11 a 14 anos y 15 anos.

Ribeiráo Preto se dividió en 15 zonas que, a su vez, se agruparon en cuatro sectores: el noreste (NE), el noroeste (NO), el sudeste (SE) y el sudoeste (So) (véase la figura 1). Esta di- visión en zonas se basó en criterios dirigidos a agrupar la población de estudio en subgrupos geográficos con niveles socioeconómicos y densidades de A. mgpti similares.

En los planes para la encuesta seroló- gica se empleó un modelo aleatorizado para determinar el fndice de Breteau (el número de criaderos del vector por cada 100 viviendas vi- sitadas) (22). Los participantes fueron selec- cionados de acuerdo con la cantidad relativa de viviendas en cada zona, suponiendo una distribución generalmente homogénea de la población del estudio en las viviendas. Las manzanas y las casas de la ciudad fueron se- leccionadas de tal modo que no se escogiera a más de tres participantes en cada manzana.

Procedimiento de la encuesta

La encuesta se llevó a cabo durante

septiembre y octubre de 1992. Al visitar las z _w viviendas escogidas, se informó a los padres de los sujetos sobre los propósitos del estu- 2 dio. La inscripción final de los sujetos se hizo s

solamente cuando se contaba con el consen- ₈

timiento de los padres. Se obtuvieron mues- .

tras de sangre mediante punción en la yema .

de los dedos con lancetas esténles desecha- 3

bles, y la sangre se recogió por absorción en z

tiras de papel de filtro. 4 z-

Se obtuvieron muestras de 662 partici- ‘2

pantes. El material fue secado, rotulado y

conservado a - 18 “C hasta el momento de .$

analizarlo. En las pruebas serológicas se uti-

metro que contenían unos 50 ~1 de suero (100 $ de sangre). Se desprendieron los halos y se los eluyó en 450 t.d de una solución acuosa con pH de 9, preparada con 1000 ml de H20, 1,5 M de NaCl, 0,5 M de H,BO, y 1 N de NaOH (13). Después de la elusión, los sueros tenían una dilución de 1:lO (24).

Inmunoensap enzimático

con células cultivadas infecta&s

(IE-Ccl)

Para detectar anticuerpos IgG contra los flavivirus en los sueros se usó un lE-CCI(Z5, 16). Se cultivaron células C6/36 de Aedes albo-

pictus en un medio Ll5 de Leibowitz (GJBCO, EUA), que contenía 10% de suero bovino fe- tal inactivado con calor, 10% de caldo de fos- fato de triptosa, aminoácidos no esenciales, 100 Ulml de penicilina y 100 mg/ml de estrep- tomicina. Los cultivos se incubaron a 28 “C enun ambiente humidificado (17). Las células C6/36 fueron colocadas en microplacas plás- ticas de 96 pocillos (Falcon, EUA), que con- tenían 150 l~,l de medio de cultivo, con una densidad de aproximadamente 5 x lo4 célu- las por pocillo.

Después de 24 horas, se infectaron las células con uno de los siguientes flavivirus: cepa RibH830 del dengue 1 (aislada en Ribei- ráo Preto); cepa NgC del dengue 2 (propor- cionada por el Dr. R. Shope, Unidad de In-

3 vestigaciones sobre Arbovirus, Universidad

m _{!-4 Yale, EUA); cepa H87 del dengue (propor-} 4

si

cionada por el Dr. D. Gubler, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,

z EUA); cepa H241 del dengue 4 (también pro-

” porcionada por el Dr. Gubler); cepa 17D de la E:

$ fiebre amarilla (cepa para vacuna proporcio-

.z nada por el Dr. H. Schatzmayr, FIOCRUZ,

5 Ministerio de Salud del Brasil); cepa HBe7445

m del virus Ilheus (proporcionada por el Dr. A.

2 Travassos da Rosa, Instituto Evandro Cha-

8 gas, Ministerio de Salud del Brasil); cepa SPAn de la encefalitis de St. Louis y cepa õ _w SPH 34675 del virus de Rocio (ambas propor-

cionadas por el Dr. L. T. M. de Souza, Insti- tuto Adolpho Lutz, Ministerio de Salud del

502 Estado de Sáo Paulo).

El contenido de los pocillos se distri- buyó de manera que hubiera columnas alter- nadas de células no infectadas. Seis días des- pués de la infección se agregó a todos los pocillos-100 ~1 de una solución de formol amortiguada neutra (pH de 7), preparada con

100 ml de formaldehfdo al 37-40%, 6,5 g de fosfato sódico dibásico anhidro, 4 g de fos- fato sódico monobásico y 900 ml de agua des- tilada. Se dejaron entonces las mkroplacas a 4 “C hasta el día siguiente.

Entre 18 y 24 horas después de la fija- ción, las células se lavaron dos veces en so- lución salina amortiguada con fosfato (SAF). Algunas microplacas fueron usadas de in- mediato en el IE-CCI; otras fueron secadas, colocadas en bolsas de plástico y almacena- das a - 70 “C (W,16).

Las células infectadas y no infectadas destinadas al IE-CC1 fueron bloqueadas du- rante dos horas colocando en cada pocillo 200 tr,l de gelatina al 5% en SAF. Las microplacas se lavaron tres veces con Tween 20 al 0,05% en SAF, antes de inocularlas con los sueros de los sujetos del estudio. Se agregaron 100 ~1 de di- luciones seriadas de los sueros de cada sujeto (las diluciones en albumina de suero bovino- SAF variaron de 1:200 a 1:32 000) a los podos

infectados y no infectados. Las microplacas inoculadas fueron incubadas durante una hora a 37 “C y luego lavadas tres veces.

RESULXADOS

El cuadro 1 presenta los títulos reápro-

COS de los sueros positivos a anticuerpos con- tra el dengue 1, las respuestas de esos sueros a otros serotipos del virus de dengue e infor- mación básica acerca de los sujetos del estu- dio. Como se puede ver, se encontraron anti- cuerpos IgG contra el dengue 1 en 36 (5,4%) de los 662 sueros sometidos a la prueba, con títulos recíprocos positivos con valores desde 200 hasta 8000. Cuando se ensayaron estos sueros positivos con los serotipos del dengue

2,3 y 4, seis de ellos reaccionaron en forma cruzada con el dengue 3, con titulos reápro- cos de 500 ó 1000, y dos de esos seis también

respondieron positivamente al dengue 4, con c

títulos recíprocos de 500. Un suero positivo al dengue 1 también fue positivo al dengue 4 con un título de 500. Ninguno de los sueros con anticuerpos contra el dengue 1 fue positivo al dengue 2.

La tasa de positividad de 5,4% indica que aproximadamente 23 000 personas fue- ron infectadas por el dengue 1 durante el brote de 1990-1991 en Ribeiráo Reto. (Para la ex-

CUADRO 1. Datos sobre 36 sueros positivos a anticuerpos del dengue 1, que muestran las iniciales del nombre, la zona de residencia, el sexo y la edad de cada donante, junto con los tftuios séricos recfprocos de IgG obtenidos mediante el ensayo inmunoenzimático con células cultivadas infectadas (IE-CCI) con los serotipos 1, 2, 3 y 4 del virus del dengue (N = resultados negatìvos en el ensayo)

Iniciales del

donante Zona Sexo (años) Edad Dengue 1

Titulo reclproco obtenido con:

Dengue 2 Dengue 3 Dengue 4

B.C.G. 1 5 500 N

RB. : ?

E.L.S.

Li

D 500 NN N

200 N ! N

W.M.F.O.

33 :; 200 N

M.M.S. M 200 N w I

F.M.A. P.J.S. A.J.S. S.S.G. S.M.B. D.M.S. S.V.C. F.B.O. J.C.V. F.V. A.G.S. C.M.F. C.G.M. P.M.G. D.C.B. G.B. L.C.N. L.R.S. G.C.C P.S. % Ji: P.L.A. A.F. E.C.F T.E.F. L.M.S.

8

11 9 12 8 12 14 13 7 6

2000 500 500 500 8000 4000 2000 2000 2000 4000 4000 8000 500 2000 8000 4000 500 2000 200

100:

i

500 500

w N

is

N 2

J.S.F. 14 14 500 N 500 500

E.A.P.G. 14 500

trapolación, se supone que la tasa de infec- ción de la población general era iguala la tasa de infección de los sujetos de 5 a 15 años in- cluidos enel estudio.)

En cuanto a la distribución por sexo, resultaron seropositivos 5,3% de los varones y 5,5% de las mujeres sometidos a la prueba. En lo concerniente a la edad, los porcentajes de seropositividad variaron de 1,4% entre los niños de ll años a 8,6% entre los de 13 años. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los porcentajes de sero- positividad al dengue 1 en los cuatro grupos de edad ya mencionados (5-6,7-lO, ll-14 y 15 años); x2 = 3,63 (3 grados de libertad, P > 0,05). Con el fin de relacionar la seropositi- vidad con los niveles socioeconómicos y las densidadesde A. ~zegypti, se determinaronlas tasas de seropositividad correspondientes a los sujetos que residían en las 15 zonas del es- tudio. Esas tasas fluctuaron de 0% en cinco zonas a 22% en la zona 13; la siguiente tasa más alta fue de 7,7% (en la zona 14) y la me- diana para las 15 zonas fue de 2,5% (cuadro 2). Se consideró que las zonas sin ningún su- jeto seropositivo (las zonas 7, 8, 9, ll y 13) presentaban un bajo riesgo de infección con el dengue, mientras que las zonas con tasas de seropositividad que superaban el 6% (las

zonas 3, 5, 10, 14 y 15) eran zonas de alto riesgo.

En el cuadro 3 se muestran las tasas de seropositividad indicadas por la encuesta en los cuatro sectores de Ribeiráo Reto. Los su- jetos estudiados en el sector noroeste (NO) tuvieron la tasa más alta de seropositividad (9,3%); la siguiente tasa más alta (4,9%) co- rrespondió a los sujetos del sector sudoeste (SO). En conjunto, se encontró una diferen- cia significativa entre las tasas de infección con dengue 1 en los cuatro sectores de Ribeiráo Reto (x2 = 13,58,3 grados de libertad, P < 0,Ol). Se observó un resultado similar des- pués de agrupar los sectores NE, SE y SO y comparar su seropositividad combinada con la del sector NO (x2 = 11,58,1 grado de liber- tad, P < 0,001).

Se compararon las tasas de seropositi- vidad al dengue 1 de los sujetos estudiados en los cuatro sectores de Ribeiráo Reto con las cantidades de casos de dengue notificados en cada sector durante la epidemia, y también con los índices de Breteau para los criaderos, determinados en noviembre de 1990 (al co- mienzo de la epidemia) en cada sector (véase el cuadro 3). Se encontraron correlaciones positivas entre la seropositividad de los su- jetos estudiados y los casos de dengue noti-

CUADRO 2. Tasas de seropositividad al dengue 1 en 15 zonas de Ribeiráo Preto, en orden creciente de positividad

Zona

7 8 9 ll 13 1 6 2 12 4 5 10 15 14 3

Positivos (%) 0000 0 1,6 2,3 2,5 2,7 3,5 6,i 6,l 6,7 7,7 22,2

CUADRO 3. Datos sobre el dengue correspondientes a cada uno de los cuatro sectores de Ribeirão Preto y a las zonas incluidas en cada sector. Los datos presentados sefialan la seropositividad para el dengue 1 encontrada en los sujetos de la encuesta que vivfan en cada sector, el porcentaje correspondiente al sector del total de casos de dengue notificados durante la epidemia de 1990-1991 y el fndice de Breteau determinado en noviembre de 1990

Sector Noreste Sureste Suroeste Noroeste

Zonas en % seropositivo

el sector (No. de positivos/total)

l,lO, ll,12 2,9 (41139)

8, 9, 15 0,9 (11112)

5, 6, 7, 14 4,9 (81164)

2, 3, 4, 13 9,3 (231247)

% del total de

CUADRO 4. Relaciones observadas entre los niveles socioecondmicos existentes en diversas zonas de Ribeiráo Preto (A = alto, B = intermedio, C = bajo, D = muy bajo) y las tasas de seropositividad para el dengue 1 encontradas en los sujetos residentes en esas zonas. Observe que la zona 14 constituye una excepcibn a la relación inversa observada entre el nivel socioeconómico y la seropositividad

Zona 14

i K 3 4

Cbdigo socioeconómico

asignado A A E C cl ll

Tasa de seropositividad

% para el dengue 1 797 Fi

297

0 22,2

3,5

ficados en los cuatro sectores (r = 0,889) y también entre la seropositividad de los suje- tos y los fndices de Breteau (r = 0,417).

R. J. S. Pontes (18) determinó el nivel socioeconómico de las diversas zonas basán- dose en los precios de renta y de venta de vi- viendas y otras propiedades. En consecuen- cia, se le asignó a cada zona en cuestión un código: “A” indicaba un nivel alto; “B”, un nivel intermedio; “C”, un nivel bajo; y “D”, un nivel muy bajo (18). Usando estos códigos se encontró una relación negativa entre las tasas de seropositividad de los sujetos estu- diados y los niveles socioeconómicos de las seis zonas (cuadro 4). Una excepción a este patrón general fue la zona 14 (céntrica), donde el nivel socioeconómico era alto (código A) y el porcentaje de seropositividad de los suje- tos fue también alto (7,7%).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En los últimos 20 años se han efec- tuado muchas encuestas serológicas sobre el dengue en las Américas (14,19,2(I). Sin em- bargo, la mayor parte de ellas adolecen de problemas de metodología relacionados con la aleatoriedad y la determinación del ta- maño muestral. Esas dificultades suelen pre-

sentarse cuando se trabaja en grandes zonas urbanas con caracterfsticas caóticas de desa- rrollo, y no se dispone de información pre- cisa sobre la población, la zona de estudio y el numero de manzanas y de viviendas que abarca. La encuesta descrita en el presente trabajo fue diseñada con la intención de evi- tar la mayoría de esos problemas.

En cuanto a la edad de la población de estudio, se escogió una amplitud de 5 a 15 anos con el fin de reducir las posibilidades de reacciones cruzadas vinculadas con flavivi- rus distintos de los del dengue. Hasta donde se sabe, Ribeiráo Preto nunca había sufrido antes una epidemia de dengue y, por consi- guiente, toda la población, independiente- mente de la edad, debió haber sido suscepti- ble al virus. No obstante, se consideró que los niños de 5 a 15 años de edad habrían tenido menos oportunidad que los sujetos de más edad de infectarse con otros flavivirus endé- micos en el Brasil y, en consecuencia, al es- cogerlos para el estudio se reducirían los po- sibles problemas de reacciones cruzadas. Esta opinión se apoyaba en una encuesta seroló- gica realizada en la zona de Ribeiráo Preto en 1984, la cual encontró pruebas de infecciones con flavivirus en solo 2% de la población me-

nor de 20 anos (21). Sin embargo, también es 2

cierto que en Ribeiráo Preto se realizó una _? campaña de vacunación en masa contra la fiebre amarilla en 1992 y, como resultado,

muchos de los participantes en la encuesta $

sobre el dengue habían sido aparentemente 2

expuestos ala cepa 17D de ese virus usada en

la vacuna. E

La recogida de muestras de suero se

hizo mediante punción en la yema de los de- 3

dos en lugar de la venipuntura porque se ha 2

encontrado que el primero de esos procedi- 8

mientos favorece la participación voluntaria

(14,19). La absorción de las muestras de san- a

gre en papel de filtro y su almacenamiento a z - 20 “C después de secarlas constituyeron una G forma rápida y económica de evitar la conta- ._ E

minación microbiana. El IE-CC1 que se usa z

para detectar anticuerpos IgG contra virus -2 específicos del dengue tiene una sensibilidad

mayor que la de la prueba de inhibición de la

ción totalmente vulnerable, hay que destacar que una encuesta serológica realizada des- pués de la epidemia de dengue 1 en Cuba re- veló una tasa de infección más alta entre las personas de más de 35 años de edad (29). Si se hubiera producido el mismo fenómeno en RibeirFio Preto, el número de infectados bien podría haber excedido de 23 000.

La tasa de seropositividad de 5,4% e, incluso, la positividad de 22,2% detectada en la zona 3, no pueden ser consideradas altas si se comparan con los valores registrados en otros lugares. Mediante una encuesta sero- lógica prospectiva sobre el dengue 1 entre es- colares de Rio de Janeiro se descubrieron ta- sas positivas de 18,9% en 1986 y de 37% en 1987; en el distrito de Penha la tasa de positi- vidad ascendió a 75% (14). Asimismo, en la encuesta serológica nacional sobre anticuer- pos del dengue 1 realizada en Cuba en 1982 se registró una tasa de positividad de 42% (19). De los casi 9000 casos de dengue noti- ficados en Ribeiráo Preto durante la epide- mia, alrededor de 40% (unos 3500) fueron confirmados mediante pruebas de laborato- rio (serológicas o de aislamiento del virus). El 60% restante presentb una fiebre indiferen- ciada probablemente causada por otro virus,

como el de la rubéola o el de la influenza. Un

estudio efectuado durante la epidemia de dengue 1 en Rio de Janeiro determinó que el diagnóstico basado en el modelo del cuadro clínico más exacto fue confirmado por las pruebas de laboratorio en solo 62% de los ca- sos (20). Considerando estos datos y supo- niendo que 23 000 personas en verdad se in- fectaron con el dengue 1 durante la epidemia de Ribeiráo Preto, parece que solo 3500 casos reales de dengue (15% de las infecciones) fue- ron confirmados y notificados. Gran parte del 85% restante no fueron notificados, proba- blemente porque no eran sintomáticos o por- que los afectados sabían por sus parientes o amigos que no se contaba con ningún trata- miento médico específico para la fiebre del dengue sin complicaciones.

Tres de las cinco zonas (7,8 y 9) donde se encontró que era bajo el riesgo de infec- ción con el dengue estaban habitadas princi- palmente por personas de clase media, que munoensayo, junto con la posterior repro-

ducibilidad de los resultados positivos (se so- metieron todos los sueros al ensayo por lo menos dos veces) y los títulos positivos rela- tivamente altos obtenidos (2000 en 36% de los sueros positivos a los anticuerpos del dengue l), muestran que el IE-CC1 es una técnica adecuada para este tipo de estudio.

Como indica el cuadro 1, solo siete de los 36 sueros que respondieron en forma po- sitiva al dengue 1 (19,4%) presentaron reac- ciones cruzadas evidentes al responder posi- tivamente al dengue 3 o al dengue 4, o a ambos. Ninguno de los 36 sueros dio res- puesta positiva a las cepas de los virus llheus, de la encefalitis de St. Louis, Rocio o de la fie- bre amarilla. Tampoco hubo ninguna res- puesta positiva al dengue 2, lo que parece in- dicar que este virus no participó en la epidemia de Ribeiráo Preto. También parece que los 36 sujetos del estudio sobre la sero- positividad habían sufrido una infección pri- maria con flavivirus.

Es difícil explicar la ausencia de reac- ciones positivas al virus 17D de la fiebre ama- rilla, ya que muchos de los participantes se- ñalaron que habían sido vacunados. No obstante, se ha cuestionado la eficacia de la campaña de vacunación contra la fiebre ama- rilla efectuada en 1992 y se han iniciado otros estudios para evaluar el asunto.

El análisis según el sexo y la edad de los participantes no reveló diferencias significa- 2 _m tivas en la positividad al dengue 1. Parece en- P4 tonces que la epidemia de dengue 1 en Ribei- ?‘

$

ráo Preto atacó a una población totalmente

: sensible y que, al menos en los participantes del estudio, el proceso de transmisión de la E

H enfermedad mediante los mosquitos no dis-

Ep, criminó con respecto al sexo o la edad.

.-ki El tamaño de la población de Ribeiráo

g Preto (430 000 habitantes) y la tasa de sero-

v) positividad de 5,4% indican que aproxima-

;it

:U damente 23 000 personas fueron infectadas

vivían en casas bien construidas, con insta- laciones sanitarias adecuadas y sin acumula- ción de basura en los patios traseros. El fn- dice de Breteau determinado en estas zonas en noviembre de 1990 fue equivalente o infe- rior a 3,l. Otra zona de bajo riesgo, la ll, que incluía un aeropuerto y un área industrial con una población pequeña y dispersa, tuvo un índice de Breteau de 2,2. Tres zonas consi- deradas de alto riesgo (3,lO y 14) estaban ha- bitadas principalmente por personas de bajo nivel socioeconómico, que vivían en casas pequeñas de condiciones sanitarias deficien- tes, eliminación inadecuada de basura e fn- dices de Breteau que variaban entre 3,1 y 13,1. La zona 13 (considerada de bajo riesgo) y la 15 (considerada de alto riesgo) presentaban mezclas de diversas condiciones socioeconó- micas; no son claras las razones de los apa- rentemente distintos grados de infección con el dengue en estas zonas.

La encuesta reveló que la seropositivi- dad para el dengue 1 era considerablemente más alta entre los sujetos de estudio que re- sidían en el sector noroeste de Ribeiráo Reto que en los que residían en otros sectores; por otra parte, se detectó una seropositividad re- lativamente baja entre los sujetos del sector sudeste. Esto indica que, durante la epide- mia, el virus atacó en grado distinto las di- versas partes de la ciudad.

La falta de un buen indicador de la den- sidad de vectores A. aegypfi adultos hace que el índice larval de Breteau sea el parámetro vectorial más apto para ser comparado con los datos de la encuesta serológica. Las correla- ciones positivas encontradas entre los por- centajes de seropositividad, los números de casos notificados y los índices de Breteau de- terminados en noviembre de 1990 en los cua- tro sectores revelan un patrón lógico que ayuda a comprender mejor la propagación del virus y la magnitud de la epidemia. Todos esos indicadores alcanzaron sus valores más altos en el sector noroeste. Parece entonces que en ese sector hubo más actividad de los vectores y una mayor transmisión del virus del den- gue, factores que dieron como resultado can- tidades más altas de infecciones y casos de la enfermedad.

Además, se encontró una correlación negativa entre la seropositividad al dengue 1 en ciertas zonas y las condiciones socioeco- nómicas de los habitantes. En general, cuanto más bajo era el nivel socioeconómico mayor era la seropositividad. Los distritos de nivel socioeconómico bajo tendían a presentar concentraciones elevadas de personas que vi- vían en casas pequeñas, circunstancias que favorecen la transmisión del virus del dengue por los vectores. Esos distritos también ten- dían a tener instalaciones sanitarias básicas inadecuadas, eliminación deficiente de los

desechos sólidos y sitios donde se acumula- ban muchos neumáticos y latas, que son buenos criaderos de A. aegypfi. En estos dis- tritos también existían numerosos lugares donde se comerciaba con chatarra y neumá- ticos usados, que son excelentes criaderos del mosquito. La mayorfa de las personas que vi- ven en estos distritos no conocen el meca- nismo de transmisión del dengue ni la im- portancia de eliminar en sus viviendas los recipientes pequeños que pueden contener agua (28).

La zona céntrica de Ribeiráo Preto (zona 14) constituyó una excepción a la regla gene- ral, ya que se encontraron precios altos de 0

renta y venta de las propiedades inmobilia- E;;

rias (que determinan el nivel socioeconórnico 3 A) junto con una alta seropositividad para el

dengue 1(7,7%). Este fenómeno puede obe- ₃

decer parcialmente a que la zona es un dis- s

trito comercial. En particular, el distrito in- 2 clufa una buena cantidad de trabajadores de

la construcción con niveles socioeconómicos Lz

bajos, muchos de ellos inmigrantes prove-

mentes de otras partes del Brasil que vivían 3

en condiciones de hacinamiento cerca de sus 2

lugares de trabajo. 2

En general, la propagación del dengue l

1 durante la epidemia se relacionó clara- %

mente con las condiciones biológicas y eco- x

nómicas. El virus fue probablemente intro- ₄

ducido en Ribeiráo Preto -el eje cultural, .g

comercial y económico de una región de 3,5 %

millones de habitantes- como consecuencia 2

vectores y la población humana apropiadas para mantener el ciclo de transmisión del dengue. El hecho de que la epidemia se li- mitó principalmente al sector noroeste y dis- minuyó en forma continua desde enero a marzo tal vez se pueda atribuir a las activi- dades de salud pública, en particular a las medidas educativas y de lucha antivectotial ya mencionadas. Presuntamente como resul- tado de estas actividades, elíndice de Breteau en Ribeiráo Preto disminuyó de 6,9 en no- viembre de 1990 (antes de que se iniciaran medidas de control) a 2,l en enero de 1991 y a 0,3 en febrero, antes de aumentar ligera- mente a 1,6 en marzo (28).

Pensando en el futuro, se pueden sacar dos conclusiones importantes a partir de los datos de la encuesta. En primer lugar, estos indican que la mayoría de la población de Ri- beiráo Preto sigue siendo vulnerable al den- gue 1. En segundo lugar, si la epidemia bra- sileña de dengue 2 se expandiera a Ribeiráo Preto, los 23 000 habitantes que se estima tu- vieron infecciones de dengue 1 correrán un riesgo relativamente alto de sufrir WSCD, lo que pondría en peligro su vida (22). Estas cir- cunstancias justifican ampliamente la conti- nuación de los programas de lucha antivec- torial y de educación sobre el dengue en Ribeiráo Preto, con el propósito de prevenir nuevas epidemias.

AGRADECIMIENTO

2

a

w

i m tores R. Shope, D. Gubler, A. Travassos da ;;ó _N Rosa, L. T. M. de Souza y H. Schatzmayr, l-4

E quienes proporcionaron los virus, y al equipo

H del SUCEN, que realizó el trabajo de campo.

s También agradecemos a R. Campanini el di-

.% bujo de los mapas, y a los doctores D. De Jong ci y A. Diniz la revisión del manuscrito. m

s

8

REFERENCIAS

õ 1. Gubler DJ. Current research on dengue. En: vO3,

cq Currmf fopics in vector researck New York: Springer

Verla& 1987:37-56.

508 2. Brown E The classification and nomenclature of viruses: summary of meetings of the Intema-

tional Committee on Taxonomy of Viruses in Sendai, September 1984. Interuiro2agy 1986;25: 141-143.

3. Wengler G. Fanúly flaviviridae. En: Francki RIB, ed. Classification and nomenclature of viruses: fifth report of the Intemational Committee on

Taxonomy of Viies. Arch Virol 199l;(supl2):230- 231,199l.

4. Ameritan Committee on Arthropod Borne

Viruses. Karabatsos N, ed. lnfernational catalogue of arboviruses including cerfain other virases of verte- brates. 3a. ed. San Antonio: Ameritan Society of Tropical Medicine and Hygiene; 1985.

5. Schatzmayr HG, Nogueira RMR, Travassos da Rosa Al? An outbreak of dengue virus at Rio de Janeiro. Mem lnst Oswaldo Cruz 1986;8:245-246. 6. Brasil, Ministério da Saúde. Dengue no Bmsil, 1940;

Comparafivo, R]/CE/MS. Brasília: Mmistério da Saúde; 1990.

7. Figueiredo LTM, Owa MA, Carlucci RH, Oliveíra L. Estudo sobre diagnóstico laboratorial e sinto- mas do dengue, durante epidemia ocorrida em Ribeiráo Preto, SP, Brasil. Reu Insf Med Trop (Sáo Paulo) 1992;34:121-130.

8. Dias M, Dias AMC, Figueiredo LTM. Dengue he- morrágico em Niterói urna realidade em 90. En: Resumos do Primeiro Congresso Brasil&0 de Epide-

miologia. Campinas: ABRASCO; 1990:29. 9. Funda@0 Instituto Brasileiro de Geografia e Es-

* tatística (IBGE). Dados preliminares do censo de 1991 (amairio estatfstico). Brasíliaz IBGE; 1992. 10. Pontes RJS, Dal Fabbro AL, Rocha GM, et al. Epi-

demia de dengue em Ribeiráo Preto, SF: nota pré- via. Rev Saúde Pública (Sáo Paulo) 1991;25:315-317. ll. Alves MCGP, Gurgel SM, Ahneida MCRR. Plano

amostral para cálculo de densidade larvária de Aecles aegypti e Aedes albopictus no Estado de Sáo Paulo, Brasil. Rev Saúde Pzíblica (Sáo Paulo) 1991;25%1-256.

12. Cochram WG. Sampling fechniques. New York: wiley; 1953.

13. Shope RE, Sather GE. Arboviruses. En: Lennete EH, Schmidt NJ, eds. Diagrzosfic procedures for vi- ral, rickffsial and chlamydial infecfions. 5a. ed. Washington, DC: Ameritan Public HeaIth Asso- ciation; 1979:767-814.

14. Figueiredo LTM, Cavalcante SMEl, Simóes MC. Dengue serologic survey of schoolchildren in Rio de Janeiro, Brazíl, in 1986 and 1987. B~ll Pan Am klfh Organ 1990;24(2):217-225.

16. Figueiredo LTM, Siióes MC, Cavakante SMB. Study on an enzyme immrmoassay for dengue IgG and IgM antibodies detection usinginfected mos- . quito ce& as antigen. Trans R Soc lhp Med Hyg

1989;831702-707.

17 Igarashi A. Isolation of a Singh’s Aedes albopicfus cell clone sensitive to dengue and Chikungunya viruses. 1 Gen Virol 1978;403531-544.

18. Pontes RJS. Estudo ah epidemia de dengue no Muni- cípia de Ribeirüo Preto-SII 1990-1991 [Tesis docto- ral]. Ribeiráo Preto: Facultad de Medicina de Ribeiráo Preto, Universidad de Sao Paulo; 1992. 19. Tiido MGG, Flores GK, GonzáIez JB, Silva LC,

Ramudo !X Encuesta serológica nacional a virus

ABSTRACT

Dengue sedo&

survey in

Ribeiráo Preto, Sáo Paulo, Brazil

The City of Ribeiráo Preto suffered a den- gue 1 epidemic that began in November 1990 and ended in March 1991. A serologic survey de- signed to detect IgG antibodies to the four den-

gue serotypes and other flaviviruses was car-

ried out in Ribeirao Preto during September and October of 1992. Dengue 1 antibodies were de- tected in 5.4% of the survey participants. Sig- niíicantly higher seropositivity (9.3%) was found among subjects residing in the Northwest Sec-

tor of Ribeiráo keto than among those living in the city’s other three sectors. The Northwest

Sector also exhibited relatively high levels of breeding sites used by the Aedes aegypfi vector, the highest number of reported dengue cases of any sector, and relatively poor socioeconomic conditions. The fact that the epidemic was lirnited mainly to the Northwest Sector probably re- sulted mainIy from intense vector control and educational measures undertaken in response to the outbreak. As of the 1992 survey, most of

the city’s population remained vulnerable to

dengue 1 infection; however, an esiimated 23 oo0 with dengue 1 antibodies appeared to be at relatively high risk of developing dengue hem- orrhagic fever/dengue shock syndrome in the event of infection with dengue 2. Both of these considerations indicate an ongoing need to maintain dengue education and vector control measures.

dengue: Cuba 1982. Reo Cubana Med li’op 1984 (mayo-agosto):124-131.

20. Dietz VJ. Epidemic dengue 1 in BraziI, 1986: eval- uation of a cIinicaIIy based dengue surveillance

system. Am J Epi&mio~1990;13:693-701.

21. Figueiredo LW, Travassos da Rosa APA, FioriIIo AM. Níveis de anticorpos para arbovírus em in- divíduos da Regiáo de Ribeiráo Preto. Rev Saúde Púbka (Sáo Paulo) 1986;20:204-211.

q. Monath TI? Pathology of the flaviviruses. En: Schlesinger S, SchIesinger M, eds. 7’k Togaviridae and Fhiviridae. New York: Plenum; 1986.