Indicadores usados para vigilar
la deficiencia de vitamina Al
La vigilancia es la supervisión cuidadosa y continua de una situación o población y puede emprenderse por varias razones (1,2). Por ejemplo, vigilar la de- ficiencia de vitamina A (DVA) puede servir para evaluar la magnitud, gravedad y dis- tribución del problema; definir y clasificar las zonas y poblaciones en alto riesgo que necesitan programas de control; evaluar el progreso hacia el cumplimiento de metas a largo plazo; vigilar los logros y evaluar el efecto de los programas de control, o ha- cer todas estas cosas. Los indicadores se extraen de información que detalla las ca- racterfsticas de una situación o población; por ende, la selección y evaluación cui- dadosa de los indicadores revisten importancia crítica para la vigilancia. El propósito que se tenga para vigilar la DVA determinará cuáles son los indicadores apropiados y cuales los límites de la interpretación de los datos. La selección de indicadores debe regirse no solo por razones de factibilidad técnica y financiera, sino en armonía con un entorno demográfico y cultural determinado.
En este informe se resumen los propósitos fundamentales de la vigilan- cia de la DVA y los indicadores recomendados por los expertos, los valores límite (puntos de corte) de estos indicadores que se usan para definir un estado de defi- ciencia, y las tasas de prevalencia de DVA sugeridas para indicar la existencia de un problema de salud pública de determinada magnitud. En secciones ulteriores del in- forme se detallan otros datos que deben tenerse en cuenta al seleccionar un indica- dor, entre ellos sus características biológicas, aceptabilidad, factibilidad técnica y costo relativo. Por razones de conveniencia, en los cuadros 1 a 6 se presentan los indica- dores biológicos (de deficiencia sintomática y subclfnica) y ecológicos de DVA y los indicadores básicos que sirven para medir el progreso hacia la eliminación de la DVA, junto con ejemplos de indicadores de procesos que pueden usarse para evaluar los programas de intervención.
CÓMO DETERMINAR LA PREVALENCIA DE DVA
Uno de los objetivos fundamentales de la vigilancia de la DVA es deter- minar la magnitud, gravedad y distribución del problema. Esto normalmente se lo- gra por medio de encuestas, las cuales ayudan a identificara las poblaciones en alto riesgo para concentrar en ellas las intervenciones, y proporcionan valores de referen- cia para monitorear a lo largo del tiempo los cambios en la situación de la población con respecto ala vitamina A. Los datos derivados de la vigilancia también son útiles para subrayar la importancia de los problemas causados por la DVA y estimular la toma de medidas. Para ese fin se necesitan indicadores biológicos clínicos y subclí- nitos de las concentraciones de vitamina A en el organismo.
Los indicadores biológicos relacionados con las cantidades de vitamina A en el organismo; los valores límite o puntos de corte, en lo que a estos indicadores
’ Se basa en la versión revisada de un informe titulado “Indicators for asessing vitamin A deficiency and their application in monitoring and evaluatingintervention programmes”, el cual fue emitido originalmente a raíz de una reunión consultiva de la Organización Mundial de la Salud y del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia que se celebró en Ginebra, Suiza, del 9 al 11 de noviembre de 1992. La versión revisada del informe
CUADRO 4. Indicadores ecológicos de tipo sanitario y prevalencias porcentuales de los
mismos por encima o debajo de las cuales los niños de 6 a 71 meses de edad tienen una vulnerabilidad aumentada a la deficiencia de vitamina A
Prevalencia*
Indicador (Punto de corte)
Cobertura de inmunización completa+
en nifíos de 12 meses c 50%
Tasa de letalidad por sarampión 2 1%
Tasa de prevalencia de enfermedades diarreicas
(en un perlodo de 2 semanas) = 20%
Tasa de prevalencia de fiebre
(en un período de 2 semanas) 2 20%
Tasa de prevalencia de helmintiasis,
sobre todo de ascariasis 2 50%
* Las prevalencias sugeridas son arbitrarlas y se presentan solo para ayudara determmar el grado relativo de vulnerabilidad de las poblaciones. Lo mejor es emplearlas junto con un Indicador blolbgico y mi% de uno de los indicadores nutriclonales y alimentarios.
+ Esto comprende una dosis de vacuna BCG, 3 dosis de vacuna antipol!omielltica oral, 3 dosis de vacuna DPT y una dosis de vacuna antisarampionosa.
Indicadores socioeconómicos
Los indicadores socioeconómicos, tales como la escolaridad y la alfabe- tización maternas; los ingresos familiares y el tipo de empleo de uno o más miem- bros de familia; el abastecimiento de aguay el grado de saneamiento; el acceso a ser- vicios sociales y sanitarios; el acceso a la tierra; y el acceso a servicios e insumos agrícolas, pueden proporcionar información de respaldo. Estos indicadores deben usarse junto con otros relacionados con la nutrición, la alimentación y la presencia de enfermedad para identificar y clasificar aquellas zonas o poblaciones que están en riesgo de sufrir un grave problema de DVA.
De estos indicadores y de los que guardan relación con ellos, ninguno es suficiente por sí solo para determinar si de hecho existe o no DVA en la zona o po- blación. Es absolutamente necesario emplear indicadores biológicos para verificar cual es la situación nutricional con respecto a la vitamina A.
CÓMO MEDIR EL PROGRESO HACIA LAS METAS A LARGO
PLAZOR4RALAINGEST4DEMICRONUTRIENTES
Muchos países se han comprometido a tratar de akanzar para el año 2000 un conjunto de metas en las áreas de salud infantil, nutrición y desarrollo. De las metas fijadas en 1990 en la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia que se celebró en Nueva York (5), las cuales también fueron adoptadas en Roma en 1992 por la Con- ferencia Internacional de Nutrición (6), la concerniente a la vitamina A es la “elimi-
nación virtual de la DVA y de todas sus consecuencias, incluida la ceguera”. Las ac- tividades de vigilancia pueden proporcionar una base cuantitativa para evaluar cuánto se ha avanzado hacia el cumplimiento de esa meta.
Los indicadores clínicos señalados en el cuadro 1 son útiles para deter- minar en qué momento se ha conseguido eliminar casi totalmente la DVA que pro- duce ceguera. Los expertos seleccionaron los valores que figuran en el cuadro 5 como
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CUADRO 1. Indicadores biolbgicos de deficiencia de vitamina A sintomática
(con xeroftalmla) y prevalencias porcentuales de los mismos en niños de 6 a 71 meses de edad por encima de las cuales existe un problema de salud pública
Indicador biológico Prevalencia mfnima* WI Xerosis conjuntiva1 con manchas de Bitot 085 Xero& corneana/ulceraci6n/queratomalacia 0,Ol
Cicatrices corneanas+ 0,05
*Existe un problema de salud pública cuando uno o más de los indicadores biolbgicos muestra una prevalencia mayor que la indicada.
+ Cuando no hay antecedentes de traumatismo ocular o de uso tbpico de medicamentos tradicionales, la especificidad de este indicador de deficiencia de vitamina A es mayor.
se refiere, que definen la presencia de una deficiencia; y las prevalencias poblacio- nales mínimas de los indicadores que apuntan a la existencia de un problema de sa- lud pública se presentan en los cuadros 1 y 2. El cuadro 1 contiene solo los criterios relativos a aquellas afecciones de la córnea (xerosis, ulceración, queratomalacia y ci- catrices) que documentan la presencia de una oculopatia con ceguera inmediata o tardía (3).
CUADRO 2. Indicadores funcionales, bioqulmicos e histológicos de deficiencia
de vitamina A subcllnica y prevalencias porcentuales de los mismos en nilos de 6 a 71 meses de edad por encima de las cuales existe un problema de salud pública leve, moderado o grave
Prevalencia (%)
Tipo de indicador Problema leve moderado Problema Problema grave Funcional
Xeroftalmla* Bioqulmico
Retinol serico (5 0,70 p,mol/l) Retinol en la leche materna
(s 1,05 pmol/l)
Respuesta de dosis relativa (RDR) (2 20% del valor basal) Respuesta de dosis relativa
modificada (MRDR) (coeficiente 2 0,06) Respuesta s&ica a una dosis al
cabo de 30 dfas (S3ODR) (2 20%) del valor basal)
Histológico
Citologla por impresibn conjuntiva1 o por impresibn conjuntiva1 con transferencia (resultado anormal) *Se presenta de los 24 a los 71 meses de edad.
> 0-c 1 zzl-<5 25
2 2-< 10 2 lo-< 20 2 20
< 10 2 lo-< 25 2 25
< 20 2 20-< 30 t 30
<- 20 2 20-< 30 2 30
< 20 2 20-< 30 2 30
La ceguera nocturna es un síntoma incluido en la clasificación de xeroftalmía2 junto con otros signos clínicos oculares. Los expertos han reafirmado, sin embargo, que una prevalencia de ceguera nocturna mayor de 1% en niños de 24 a 7l meses de edad indica la presencia de un problema de salud pública.
Las tasas de prevalencia de xeroftalmía que apuntan ala presencia de un problema de salud pública no se presentan en el cuadro 1 porque los expertos no las examinaron. La concentración sérica de vitamina A (retinol) se ha empleado en com- binación con los criterios clínicos como prueba fehaciente de que hay un problema grave. Si en niños menores de 6 años la prevalencia de concentraciones séricas de vitamina A < 0,35 pmol/l es mayor de 5%, el hecho sirve para dar fuerte respaldo a cualquier criterio clínico que por su presencia indique la existencia de un problema urgente de salud pública. En vista de algunos descubrimientos recientes logrados mediante ensayos de mortalidad y morbilidad, cualquier caso de xeroftalmía en una población debe examinarse cuidadosamente, ya que puede ser de importancia para la salud pública.
Existe un problema de salud pública -su magnitud relativa está indi- cada por las distintas tasas de prevalencia que aparecen en el cuadro 2- en uno u otro de los siguientes casos: 1) cuando la prevalencia de un mínimo de dos de los indicadores biológicos ya citados que definen la situación de una población con res- pecto a la vitamina A es mayor que la prevalencia mínima indicada en el cuadro 1, o 2) cuando uno de los indicadores biológicos de deficiencia está respaldado por un mínimo de cuatro factores de riesgo -dos de tipo nutricional o alimentario, como los que se presentan en el cuadro 3- dentro de un conjunto de factores demográ- ficos y ecológicos, tales como los siguientes:
q Tasa de mortalidad infantil mayor de 75 por 1000 nacidos vivos; tasa de mortalidad de menores de 5 años mayor de 100 por 1000 nacidos vivos; q cobertura de menores de 1 año por el régimen completo de inrnuniza-
ción de menos de 50%;
q prevalencia de lactancia materna en niños de 6 meses menor de 50%; q ingesta dietética mediana menor de 50% de la ingesta máxima recomen-
dada en 75% de los niños de 1 a 6 años;
q prevalencia de diarrea en un período de 2 semanas de 20% o más; q tasa de letalidad por sarampión mayor de 1%;
q ausencia de escolaridad formal en 50% de la población femenina; q presencia de fuente de agua potable en menos de 50% de los domicilios.
Los puntos de corte recomendados para los factores de riesgo demográ- ficos y ecológicos son arbitrarios. Si se dispone de información sobre una zona de- terminada, estos y otros factores similares que reflejan condiciones de privación so- cial y económica y de insuficiencia alimentaria pueden usarse para clasificar zonas o poblaciones según la magnitud de su riesgo, con objeto de respaldar cualquier
2 Como es bien conocido, el término xeroftalmía (xeros = seco; offalmia = ojo) se refiere a los procesos oculares causados por la deficiencia de vitamina A. Los signos clínicos incluyen ceguera nocturna (por afectación de la retina); xerosis conjuntiva1 (sequedad de la conjuntiva); y manchas de Bitot (pequefios glóbulos compues- tos de células epiteliales queratinizadas), que son una extensión del proceso de xerosis. Durante los estadios iniciales de xeroftalmía se forman en la córnea depresiones superficiales que no son clínicamente aparentes hasta cuando la deficiencia de vitamina A se hace más grave. Estas lesiones se vuelven más densas y confie- ren a la córnea un aspecto nebuloso y granular (xerosis comeal), y con el tiempo hasta se pueden produti úlceras corneales. Finalmente, la queratomalacia es una necrosis rápidamente progresiva que afecta a todo
570
CUADRO 3. Indicadores nutricionales o alimentarios y prevalencías porcentuales de los mismos por encima o debajo de las cuales una zona o población se encuentra en riesgo de deficiencia de vitamina A
Indicadores nutricionales o alimentarios Patrbn de lactancia materna
Prevalencia (Punto de corte)*
Nifios menores de 6 meses que no reciben leche materna Nifios de 6 a 18 meses de edad que reciben alimentos ricos en
vitamina A, además de leche materna, 3 veces a la semana Estado nutricional (< - 2flE* del valor de referencia de la OMS/
NCHS?)
Retraso del crecimiento (5 3 anos de edad) Inanición (< 5 afios de edad)
Bajo peso al nacer (< 2 500 g) Disponibilidad de alimentos
> 50%
< 75%
Falta de verduras de hoja en el mercado ptiblico
Consumo domiciliario de alimentos ricos en vitamina A por lo menos 3 veces a la semana
Consumo de alimentos ricos en vitamina A por lo menos 3 veces a la semana
Consumo de alimentos ricos en vitamina A por grupos vulnerables menos de 3 veces a la semana * DE = desviacián estándar.
2 30% 2 8% . 2 15%
[6 o más meses al afro]
c 75%
5 75%
2 75%
+ NCHS = National Center for Health Statistics [Centro Nacional de Estadlsticas de Salud].
* Los puntos de corte de las prevalencias son arbitrarios. Sin embargo, a la hora de identificara las poblaciones en alto riesgo de deficiencia de vitamina A es preciso asignar más importancia a este grupo de indicadores que a los indicadores ecolbgicos incluidos en el cuadro 4.
criterio biológico que apunte a la presencia de un problema de salud pública importante.
Cuando se identifica un problema de salud pública leve, moderado o grave, se toma necesario efectuar una intervención porque es muy probable que haya con- secuencias sanitarias, aun cuando es poca o moderada la importancia del problema en el marco de la salud pública. Es necesario hacer un análisis del contexto para de- terminar cuáles son las causas más probables de la situación, y atender al problema oportunamente con el fin de asignar recursos y tomar medidas. La combinación de medidas e intervenciones elegidas puede verse afectada, sin embargo, por la mag- nitud del problema de salud pública detectado al procurar hallar un equilibrio entre las medidas a corto plazo y las soluciones a largo plazo.
CÓMO IDENTIFICAR ZONAS Y POBLACIONES EN ALTO RIESGO
P!
HACER INTERVENCIONES
572
CUADRO 5. Metas porcentuales en Wminos de la prevalencia de ciertos indicadores funcionales básicos que marcan el progreso hacia la eliminación casi absoluta de la deficiencia de vitamina A para el alto 2000
Funcionales
Indicadores* Meta de prevalencia (“N
Ceguera nocturna (ninos de 24 a 71 meses de edad) ci Bioqulmicos
Vitamina A sérica c: 0,70 pmol/l <5
Vitamina A en la leche materna 5 1,05 ymol/l, o
5 8 p,g por g de grasa en la leche < 10
*Donde se sabe que ocurren otros indicadores cllnicos de xeroftalmfa, como la xerosis conjuntiva1 con manchas de Bitot (meta de prevalencia: < 0,5%); la xerosis, ulceracibn o queratomalacia corneanas (meta de prevalencia: < O,Ol%); o las cicatrices de la cbrnea (meta de prevalencia: < 0,05%), tales indicadores también pueden emplearse para evaluar cuanto se ha avanzado hacia la eliminación de la deficiencia de vitamina A y especialmente de la ceguera acompafiante.
minación casi completa de todas las consecuencias de la DVA. Para este fin específico de la vigilancia de la DVA, las metas de prevalencia en relación con las concentracio- nes séricas difieren de las del cuadro 2 (es decir, son < 5% en lugar de 10%). En este caso se seleccionó la tasa de prevalencia más baja por reconocerse que mejorando las condiciones sanitarias y sociales en un futuro se reducirkan los factores adversos (como las infecciones agudas y crónicas subyacentes) que bajan las concentraciones séricas y los factores socioeconómicos desfavorables que llevan a una dieta materna inade- cuada. Por ende, las tasas de prevalencia que marcan el logro de las metas a largo plazo referentes a la vitamina A deben reflejar la prevalencia esperada en poblacio- nes que gozan no solo de concentraciones normales de vitamina A, sino también de una incidencia mínima de infecciones agudas y crónicas. Los valores séricos de 5 0,70 ymol/l en menos de 5% de la población es característico de las sociedades prósperas y de poblaciones infantiles con concentraciones sistémicas de vitamina A adecuadas (7,8). Además, cuando el aporte dietético de esta vitamina es suficiente, pocas madres tienen concentraciones menores de 1,05 kmol/l en la leche (9).
VIGILANCIA Y EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE CONTRÓL
DE LA DVA
CUADRO 6. Ejemplos de indicadores aplicados a procesos que se emplean para vigilar y evaluar el progreso de los programas de control de la deficiencia de vitamina A
Programa de distribucibn de suplementos
Cobertura porcentual de la poblaciõn en riesgo, por programa. Ejemplo: cápsulas distribuidas anualmente a la poblacibn seleccionada
Programa de enriquecimiento de alimentos
Aumento del consumo de alimentos enriquecidos con vitamina A Disponibilidad comercial de alimentos enriquecidos con vitamina A Programa educativo en nutrición
Porcentaje de lactantes menores de 24 meses que consumen la ingesta diaria recomendada de vitamina A en los alimentos o en forma de suplementos
Patrones de consumo de alimentos ricos en vitamina A. Ejemplo: porcentaje de nitios menores de 3 anos que consumen alimentos ricos en vitamina A 3 veces a la semana
Programa de comercializacibn social
Consumo dietetico individual y comunitario. Ejemplo: frecuencia del consumo semanal de alimentos ricos en vitamina A por domicilio o en la poblaci6n seleccionada
Programa de horticultura
Porcentaje de domicilios en un distrito determinado que tienen huertas con vegetales ricos en provitamina A
Porcentaje de escuelas en un distrito determinado que tienen huertas con vegetales ricos en provitamina A
REFERENCIAS
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Tercer Taller Regional sobre Deficiencias
de Vitamina A y otros Micronutrientes
574
Del 23 al 27 de agosto de 1993, se celebró en Recife, Brasil, este Tercer Taller Regional, coordinado por el Vitamin A Field Support Project y el Intemational Science and Technology Institute (VITALKSTI), entidades pertenecientes a la United States Agency for International Development (USAID). El taller contó con el res- paldo y la participación de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). A diferencia de las dos reuniones anteriores, celebradas en Guatemala en 1990 y en Puerto Rico en 1991 y dedicadas exclusivamente a la vitamina A, en este taller se abordaron temas relacionados con el hierro y el yodo. El objetivo de la reu- nión fue considerar de forma más integral el estudio, la planificación y puesta en marcha de estrategias destinadas a prevenir y controlar las deficiencias de estos mi- cronutrientes, que a menudo coexisten en muchas poblaciones.
Al taller asistieron más de 60 profesionales de 20 países de América La- tina, entre los que se encontraban funcionarios de diversos gobiernos de la Región con capacidad para decidir y comprometerse a alcanzar algunas de las metas planteadas por la Cumbre Mundial en favor de la Infancia para el año 2000: elimi- nación de las deficiencias de vitamina A y yodo, y reducción de un tercio de las ane- mias ferropénicas.
En esta ocasión también asistieron expertos internacionales en cada uno de los micronutrientes prioritarios para la Región, que dictaron conferencias sobre los últimos avances en este campo. Los doctores Bárbara Underwood (OMS e Inter- national Vitamin A Consultative Group (IVACG)), Tomás Walter (International Nu- tritional Anemia Consultative Group (INACG) e Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de Chile) y Eduardo Pretell (Consejo Internacional para el Control de los Trastornos por Deficiencia de Yodo (ICCIDD)) expusieron las recomendacio- nes actuales sobre los indicadores empleados para determinar las deficiencias de vi- tamina A, hierro y yodo, y sus efectos funcionales. El Doctor Georges Beaton (IVACG y Universidad de Toronto, Canadá) presentó los resultados de un metaanálisis de estudios sobre la reducción de la mortalidad infantil asociada con la corrección de la deficiencia de vitamina A. Se incluyeron también varias charlas de los doctores Aaron Lechtic (UNICEF), Miguel Gueri (OPS/OMS), Arnulfo Noguera (Institu- to de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) y OPS), y José Obdulio Mora (VITAL).
En el taller también se organizaron presentaciones sobre los avances en el conocimiento del estado nutricional en relación con los micronutrientes mencio- nados en países de la Región, comunicaciones de experiencias nacionales de progra- mas de intervención en marcha, así como paneles sobre elementos clave para pre- venir y controlar estas deficiencias: lograr compromisos políticos; promover la producción, conservación y consumo de alimentos ricos en micronutrientes; co- municaciones y educación, y aspectos críticos de la fortificación.
II Taller Subregional qobre el Control
de las Anemias Nutricionales
y la Deficiencia de Hierro
Copatrocinado por la Universidad de las Naciones Unidas, la Organiza- ción Panamericana de la Salud y el Instituto Nacional de Nutrición y la Fundación Cavendes de Venezuela se llevó a cabo en Caracas, del 8 al 11 de noviembre de 1994, el II Taller Subregional sobre Control de las Anemias Nutricionales y de la Deficiencia de Hierro que precedió al X Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Nutrición. El objetivo del taller fue delinear las bases de los planes nacionales para el control de la anemia ferropénica, en el contexto de los planes globales para el con- trol de la deficiencia de micronutrientes.
El evento contó con la participación de más de medio centenar de repre- sentantes de los ministerios de salud e investigadores del Caribe hispanohablante, Centroamérica, México y Venezuela.
El taller se centró principalmente en la anemia y la deficiencia de hierro, pero dada la necesidad de coordinar esfuerzos en la lucha para la eliminación de de- ficiencias de micronutrientes, también se discutieron las deficiencias de yodo y de vitamina A.
Se dio merecido reconocimiento al Dr. Miguel Layrisse, incansable in- vestigador venezolano, por la labor realizada en el campo del control de la deficiencia de hierro.
El 1 Taller Subregional tuvo lugar en noviembre de 1992 y en él partici-
paron los países del Cono Sur, Brasil, Ecuador y Perú. 0
Un antiguo remedio
Una de las más antiguas referencias al bocio se atribuye al legendario emperador chino Shen-Nung (2838-2698 A.C.) de quien se dice que en su libro Pen-Ts’aoTsing (un tratado sobre hierbas y raíces) mencionaba el alga marina Sargasso como un remedio efec- tivo para el bocio.
