interpretar material técnico. Los demás cursos acogerán a profesionales vincu- lados al área perinatal: obstetras, pediatras, neonatólogos, salubristas, bioqu’micos, psicólogos, nutricionistas, parteras y enfermeras universita- rias. Un mismo postulante puede solicitar su participación en varios cursos cortos sucesivos.
La adjudicación de plazas o becas se realizará por vía institucional. Los interesados deberán hacer llegar su solici- tud personal, junto con una carta de la institución que los patrocina, a las autoridades del ministerio de salud pública del país de origen (dirección ma- ternoinfantil, departamento de becas o departamento de relaciones sanitarias internacionales, según corresponda). Una vez obtenida la aprobación oficial, la solicitud se canalizará al Representante de la OPS/OMS en el mismo país. Para pedir información adicional sobre los cursos, dirigirse al Coordinador Docente del CLAP, Casilla de Correo 627, Montevideo, Uruguay. Cables: CLAP Montevideo; télex: CLAP UY 23023; teléfonos: 80 29 29 y 80 29 30.
U
RBANIZACION Y NUTRICION
La revolución demográfica que ha visto el mundo en la segunda mitad del siglo XX comprende, entre otros fenómenos, el aumento de la población y la urbanización. En los países de bajos ingresos, esto se uaduce en lo que se ha dado en llamar la explosión demográfica, en migraciones internas y en hacinamiento de la población ur- bana pobre, todo lo cual pone en riesgo la salud en general, y la nutrición en particular. Además, esto ocurre en una situación de crisis en la que se des- tinan pocos recursos para atender las necesidades nutricionales de ese sector urbano (1). En general, las investigaciones sobre la nutrición y el desarrollo y la evaluación de programas se han concentrado en las zonas rurales, pero se pueden señalar ocho características de este fenómeno demográfico que dan idea de las dimensiones que alcanzan las necesidades del sector urbano: 1) la proporción de la población de las ciudades, 2) las tasas aceleradas de creci- miento, 3) el aumento absoluto de la población, 4) el crecimiento concen- trado de la población, 5) el cambio en la proporción de gente pobre que vive en las ciudades, 6) la proporción de habitantes que viven en zonas margina- das, villas miseria y tugurios, 7) las condiciones ambientales y 8) las necesi- dades básicas de salud.
superior a la tasa de crecimiento de la población rural; además, el alarmante incremento absoluto y relativo impone una enorme carga a los servicios so- ciales urbanos. Ese crecimiento urbano se produce especialmente en las grandes ciudades que aumentan de tamaño y de número; en el año 2000, en América Latina habrá 57 ciudades de más de un millón de habitantes, y la proporción de población urbana, que en 1950 era de 41,18%, subirá a
75,21% (cuadro 1).
El incremento del número de personas pobres residentes en el sector urbano es particularmente digno de notarse. Las estimaciones de la distribución de la pobreza indican un aumento mucho más rápido del número y de la proporción de población de ese sector que vive en barrios marginados y asentamientos ilegales en muy precarias condiciones ambientales y sanitarias, donde la mala calidad de la vivienda y la falta de acceso a un sistema adecuado de abastecimiento de agua y de saneamiento parecen ser la regla. Al llegar el año 2000, un 57 % de los pobres del mundo residirán en las zonas urbanas, incremento que representa un gran cambio en el lugar que ocupa la pobreza en los países de bajos ingresos en comparación con el que ocupaba en los primeros decenios de este siglo.
Factores que influyen en la nutrición de la población urbana de pocos recursos
La malnutrición de la población ur- bana es una manifestación de la pobreza y de un amplio número de elemen- tos afines (2). No podemos cambiar fácilmente la pobreza urbana, pero de- bemos conocer sus dimensiones específicas, condiciones y causas relacionadas
CUADRO 1. Población de las mayores ciudades de Amtkica Mina en 1950,198O y 2000
Ciudad Bogoté Buenos Aires Caracas Lima México Ro de Janeiro São Paulo
No. de habitantes (millones)
1950 1980 2000
CV3 49 36
573 10,l 12,l
037 3,3 5,7
131 477
3,o 15,0 3:':
23 10.7 19:o
2,5 13,5 25,8
% de la población
nacional en 1980
% de la población
urbana del país en 1980
18,2 25,8
37,3 45,2
22,l 26,3
26,4 39,2
21,4 32,2
83 13,o
10,7 16,5
Fuente: Naciones Umdas, Departamento de Asuntos Sociales y Económicos. 1980.
para entender el problema y formular intervenciones apropiadas y eficaces. El consumo y el bienestar nutricional de estas familias se ven afectados por una extensa gama de factores que es preciso considerar cuidadosamente; se debe partir de lo que se sabe sobre las necesidades de la población rural y adaptar las intervenciones para que sean eficaces en el medio urbano o idear nuevas intervenciones.
La incapacidad para hacer participar activamente a las mujeres del sector urbano en programas de salud y nutri- ción es un tema central que se discute una y otra vez. Esta dificultad muchas veces es ocasionada por las múltiples responsabilidades que tienen esas mu- jeres en el hogar y en el trabajo productivo, particularmente si encabezan la familia. También guarda relación con el tiempo más prolongado que lleva conseguir alimentos, combustible y agua, con el mayor número de horas de trabajo fuera del hogar y además con la falta de una red social de apoyo para ayudar a la madre del sector urbano.
El mercado urbano de alimentos. La familia urbana compra casi todos los alimentos que consume. Estos se pueden preparar y vender comer- cialmente en kioscos, en puestos de vendedores ambulantes o en res- taurantes, o bien venderse en pequeñas o grandes cantidades en las tiendas. Al considerar los asuntos relativos a la comercialización de los alimentos con que deben luchar los pobres del sector urbano, se destacan tres: los proble- mas de adaptación a las zonas urbanas, particularmente a los mercados de alimentos; los precios más altos y la mayor dependencia del consumo de alimentos preparados fuera del hogar.
Adaptación de los inmigrantes. Muchas investigaciones antropológicas han demostrado que para los habitantes de algunas aldeas es posible despla- zarse a las ciudades sin interrumpir las pautas culturales y las tradiciones de organización de las zonas rurales. El parentesco y la familia extensa siguen siendo de vital importancia (aunque a veces asuman una forma modificada); en realidad, sorprende que sean pocas las personas que llegan a la ciudad sin conocer a nadie y sin tener un lugar donde quedarse (3). La ayuda que pueden ofrecer los parientes y amigos al recién llegado es obvia, aunque no existan estudios de fondo sobre la forma de integración de las personas recién emigradas a las redes urbanas y el aporte que se espera de ellas.
Los estudios sobre pobladores del campo que han pasado a residir en el sector urbano, los famosos estudios de Lewis sobre un barrio pobre de México en los anos cincuenta y de otros inves- tigadores fueron el comienzo de lo que ahora es una vasta literatura etnográ- fica sobre el proceso de urbanización (3-i’).
Al mismo tiempo, los nuevos inmi- grantes sufren grandes choques y tensiones iniciales antes de acomodarse al sistema urbano, entre ellos los que se refieren a la conducta relacionada con la nutrición. Un problema palpable es la incapacidad de acostumbrarse fácilmente a nuevos productos y a una nueva estructura de precios de los alimentos.
En general, la literatura antropológica se ha concentrado en las pautas de adaptación y ha permitido descubrir que los campesinos muestran gran iniciativa e ingenio ante el nuevo medio ur- bano (G) que les exige adaptarse a un nuevo mercado de trabajo, a un nuevo sistema de salud y a otros aspectos de la vida urbana.
Los que llegan a la ciudad encuentran una estructura de precios totalmente distinta a la que conocían y, si para to- dos es difícil cambiar los alimentos básicos a los que estamos acostumbrados de toda la vida, mucho más difícil lo es para los inmigrantes que sufren el estrés de vivir en un medio nuevo y extraño (10). Como resultado, la gente está dispuesta a pagar más por los productos básicos conocidos que a adap- tarse a los nuevos. En muchos casos, el inmigrante querrá seguir consu- miendo una determinada variedad de arroz, maíz y frijoles antes que habi- tuarse a otra un poco distinta y menos costosa, pero que tiene un sabor diferente o exige nuevos procedimientos de preparación.
Otro ajuste que debe hacer el recién llegado es aprender dónde comprar y cómo hacerlo en forma eficiente. Los inmigrantes con un menor grado de escolaridad o con mayores restricciones de tiempo son naturalmente muy proclives a hacer compras de manera inefi- ciente según el contexto de la ciudad.
El precio de los alimentos. Aunque se sabe que, en general los pobres de todo el mundo pagan más por los productos alimenticios, esta situación está escasamente documentada en los países de bajos ingresos. En los Estados Unidos de América, donde se han hecho numerosas investigaciones, se ha demostrado que los pobres del sector urbano pagan más por unidad de ali- mento y compran pequeñas cantidades con mayor frecuencia porque tienen menos dinero en efectivo, crédito y medios de almacenamiento (Il). Por otra parte, los mercados más grandes están localizados en zonas más convenientes para la población urbana estable de medianos y elevados ingresos o en el centro de grandes distritos comerciales a los que se llega en auto. Por tanto, la gente pobre de la ciudad compra en cantidades pequeñas en tiendas con un volumen de ventas mucho menor y, como consecuencia, con gastos generales relativamente mayores. Las zonas residenciales pobres son menos estables por razones políticas y económicas y, por ende, representan inversiones menos atractivas para los grandes almacenes y las empresas comerciales.
Por otra parte, la población pobre del sector urbano sufre mucho más los factores macroeconómicos que afectan el mercado comercial de alimentos y, puesto que gastan una proporción tan elevada de su presupuesto en alimentos, el impacto negativo del incremento en los precios es mucho mayor para ellos que para los grupos más pudientes y sus ingresos reales se reducen en proporción mucho mayor que los de la gente pudiente (12).
Preparación de alimentos fiera del hogar. No solo paga más la pobla- ción urbana por sus compras de alimentos en las tiendas de víveres, sino que la falta de combustible, de un lugar para cocinar en la casa y de tiempo los obliga a comprar una gran proporción de sus alimentos a vendedores comer- ciales. En muchos casos, esta pauta de mercadeo representa una asignación eficiente de recursos porque el vendedor prepara grandes cantidades de ali- mentos a un menor costo unitario de lo que podría hacerlo cada familia po- bre del sector urbano. En otros casos, esta pauta representa la única opción de la gente con pocos recursos o sin hogar de las ciudades, que no tienen una estufa 0 un fogón.
Sobre la base de los datos de un estu- dio prospectivo en marcha de 3 327 grupos familiares constituidos por ma- dres y niños en Cebú, Filipinas (I.?], se sabe que las mujeres del sector urbano compran una proporción notablemente mayor de los alimentos preparados en almacenes, restaurantes 0 pastelerías (19,9%) que las campesinas (7,2%).
Mercado de trabajo urbano. Las condiciones del mercado de trabajo de- terminan cuántas horas debe trabajar una persona, dónde se localizan los lugares de trabajo y qué tipo de estrés físico y psicológico sufre durante la jornada. A su vez, la participación de la familia en las actividades laborales, sobre todo de la madre, afecta el tiempo y los demás recursos disponibles para que se produzca en el hogar. Los aspectos fundamentales del trabajo doméstico son el cuidado de los niños, la preparación de alimentos, la ali- mentación de lactantes y el uso de los servicios de salud. Es bastante conclu- yente que los pobres trabajan en empleos donde se gana muy poco porque su uabajo tiene una baja producción para el mercado y con lo que ganan no pueden atender sus necesidades básicas (14); la pauta de bajo salario y baja productividad a menudo los obliga a uabajar más horas que sus homólogos en el sector rural. Ademas estos empleos son menos compatibles con el cuidado de los niños que los que se encuentran en las zonas rurales.
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en las que han ido más años a la escuela (14, 15). Es de notar que los inmi- grantes no forman la mayor proporción de los desempleados ni de las per- sonas que devengan bajos salarios y, si bien el tiempo que pasa desempleada una persona recién llegada mientras busca trabajo tiene un grave efecto a corro plazo en el poder de adquisición de alimentos, se ha comprobado que la mayoría de los inmigrantes encuentran empleo bastante pronto (3). Los estudios efectuados también indican que mientras las mujeres inmigrantes tienen mayores posibilidades de emplearse que las que han crecido en la ciudad, a menudo trabajan en empleos que exigen menos aptitudes, son mal remunerados y menos seguros. Las mujeres inmigrantes (sobre todo las jóvenes) con frecuencia están dispuestas a trabajar más horas por menores salarios que los hombres. Los ingresos de esa población son bajos y a menudo irregulares, y la entrada de esas personas a las actividades económicas está muy controlada por las oficinas gubernamentales o por quienes ya pudieron ocupar un puesto en el oficio.
La mujer y el sector informal. La mujer del sector urbano, particular- mente la mujer pobre, está desproporcionadamente representada en el sector urbano informal (16, 17), que consta de empleos sobre los que existen pocas disposiciones oficiales en lo que se refiere a sueldos, horas y prestaciones. Los ingresos y la movilidad en el sector informal son bajos; las condicio-
nes de trabajo son deficientes y las relaciones laborales, basadas en el autoritarismo, son similares a las que existen entre los propietarios y los arren- datarios del campo.
El empleo en el sector informal no se concentra en actividades marginales del sector de servicio sino en servir al sector moderno bajo un subcontratista. Allí trabaja la población urbana pobre con una gran proporción de mujeres jefes de familia (17). En Belo Horizonte, Brasil, 4i’,3% de las mujeres que son jefes de familia trabajan en el sector informal, en comparación con solo 14,9% de los hombres en la misma posición (18). En el Perú, sin incluir al servicio doméstico, 40 % de la fuerza de trabajo del sector informal y 61% de los trabajadores independientes son mujeres, en comparación con solo 18% de la fuerza de trabajo del sector formal.
En la última escala ocupacional se si- túan quienes ni siquiera tienen un lugar permanente en el mercado informal sino que trabajan de manera fortuita y viven al cha. Aunque no sabemos cuántos son, es fácil calcular las graves consecuencias que para ellos tienen unos pocos días sin trabajo.
jeres buscan ocupaciones más convenientes. En Lima (21) se observó que al- gunas trabajan de vendedoras en el mercado y que habían seleccionado su ocupación en parte para poder cuidar a sus hijos, quienes iban con ellas y las ayudaban mientras estaban cuidados; esta era para ellas una ocupación más compatible que el servicio doméstico o el trabajo en fábricas.
El estudio más útil hasta la fecha sobre la compatibilidad del empleo es la investigación realizada en Malasia (22). En este estudio representativo de la situación nacional de más de 1 200 fami- lias, los investigadores observaron que 32% de las mujeres que trabajaban en producción y ventas (comercio minorista en pequeña escala, tejido y elabora- ción de alimentos) y 14% de las que tenían empleos del sector de servicios iban al uabajo acompañadas de sus hijos menores de 10 anos. Lo mismo se observó en 16% de las dedicadas a la agricultura. De las mujeres que tenían niños pequeños, cerca de 22 % trabajaba en producción y ventas, 3 % en ser- vicios y 73 % en agricultura. Los pobres del sector urbano de Malasia trabaja- ban sobre todo en ventas, producción y servicios. Por ende, estas cifras pare- cen indicar que más de dos tercios de las mujeres pobres del sector urbano trabajan en empleos incompatibles con el cuidado de los niños.
Otro factor negativo son las horas que se tarda en llegar al trabajo en la ciudad. Los viajes urbanos son más difíciles y costosos. Se emplea más tiempo, hay que hacer transbordo de un vehículo a otro y la suciedad, el mido y el hacinamiento son la norma. Estas condiciones hacen más difícil que los niños pequeños acompañen a las mujeres y les im- ponen cargas aun mayores.
DemografIa urbana. Cabe señalar ciertas características demográficas de la población urbana que tienen graves repercusiones nuuicionales, enue ellas la proporción excesiva de hogares encabezados por mujeres, el menor apoyo social de que se dispone y el gran número de niños desatendidos o abandona- dos. A esto se agrega el tamaño medio de la familia pobre urbana que es muy similar al de la familia pobre rural, con un número grande de hijos, lo cual significa que la composición por edad de la población joven de ese grupo ofrece una base para el rápido crecimiento demográfico.
Por estas circunstancias, estas mujeres tienen más dificultades para satisfacer las necesidades nutricionales propias y familiares. En realidad, forman un grupo de alto riesgo al que deberá prestarse atención especial.
Por factores objetivos tales como la falta de tiempo y la lejanía del hogar, la lactancia materna se reduce o de- saparece cuando la mujer jefe del hogar debe trabajar afuera. Se sienten los efectos psicológicos y psicosomáticos en el síndrome de la insuficiencia de leche, pues el reflejo de la excreción láctea queda inhibido por el grado de estrés y de ansiedad de la madre privada del apoyo que todavía encontra- ría en el campo.
Los niños de las familias encabezadas por mujeres y los niños abandonados son típicos del panorama urbano de la pobreza; según estimaciones del UNKEF, en 1984 había 40 millones de niños abandonados en América Latina. Ellos son los más vulnerables a los factores y circunstancias urbanos que influyen negativamente sobre la salud y la nutri- ción, que se reconocen de manera empírica y que Viteri (24) ha señalado en un trabajo donde se estudia el raquitismo que padecen esos niños que viven en habitaciones sin ventanas, privados de luz solar y hacinados al extremo.
La propaganda comercial. Los habitantes de la ciudad están en contacto con los medios masivos de comunicación en una medida desconocida para los campesinos. En realidad, están verdaderamente bombardeados por la propa- ganda comercial de alimentos aparentemente dirigida a la población de in- gresos medianos y elevados, pero que, en realidad afectan y dañan la nutri- ción de la población urbana pobre. Como ejemplo de esta situación cabe mencionar la influencia de los medios masivos en la alimentación del lac- tante, sobre todo en el empleo de sucedáneos de la leche materna; aunque no hay demasiados estudios, algunos indican que el simple reconocimiento de una marca comercial induce a suplementar la alimentación del bebé y a destetarlo más temprano (2~). Sin embargo, el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, promulgado por la OMS y el UNICEF en 1981 (26), reglamenta el uso de los medios de informa-
ción pública con objeto de evitar o por lo menos desalentar su consumo. Lamentablemente esa regla es difícil de controlar. Otros alimentos que no están contemplados en el Código son objeto de intensa propaganda; tales son la leche evaporada y la condensada con azúcar, que se emplean como sucedá- neos de la leche materna, y las papillas suplementarias.
Otra forma en que los medios de in- formación pública influyen negativamente en la nutrición es fomentando el consumo de alimentos de bajo contenido nutritivo como las bebidas ga- seosas, golosinas y bocadillos. El deseo de un inmigrante pobre de emular las prácticas de los sectores más pudientes o al menos de adoptar las pautas de consumo que percibe -justamente a través de los medios masivos-, como la del uso de fórmulas de alimentación infantil en lugar de la leche materna, agrava los problemas nutricionales en las zonas urbanas.
Conclusiones
Los organismos y grupos dedicados a la formulación, ejecución y evaluación de programas en el sector urbano tienen ante sí la enorme tarea de establecer programas de servicios sociales para este gigantesco sector demográfico. Un camino abierto es ayudar a las comunidades urbanas a establecer organizaciones que faciliten la formula- ción y ejecución de los programas y emplear la participación de la comunidad para realizar intervenciones más eficaces y de menor costo. Otro es hacer in- tervenciones en materia de alimentos por áreas.
Dentro de estas perspectivas, es facti- ble llevar a la práctica ciertas medidas, entre las que cabe citar el enriqueci- miento proteinoenergético de los alimentos, los subsidios alimentarios para grupos e individuos seleccionados, la apertura de nuevos canales de distribu- ción de alimentos, la racionalización de los mercados urbanos, los subsidios a los precios de los alimentos básicos y la realización de amplios programas de educación en nuuición. La atención primaria de salud, que hasta ahora es esencialmente rural, debe llevarse a las ciudades, pues el origen campesino de los inmigrantes puede ser un factor propicio para su aplicación. Ya hay ejemplos esporádicos de proyectos de atención primaria de salud en el sector urbano (27); sin embargo, la tendencia general ha sido concentrar la mayor parte de la atención en la prestación de atención primaria de salud en las
zonas rurales. Un asunto que atañe al tema de esta reseña es cómo la atención primaria podría evitar las causas importantes de malnuuición. La respuesta técnica está a la mano: prevenir las enfermedades gastrointestinales e infec- ciosas que afectan la absorción, el uso y la ingestión de nuuientes; fomentar la alimentación y el aumento de peso adecuados durante el embarazo y la lactancia, y estimular la alimentación apropiada del lactante y del niño pequeño por medio de programas de información, educación y comunica- ción, y vigilancia del crecimiento. La respuesta política es más incierta y está más lejana.
Referencias
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