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DENISE DE SOUZA GABARDO
AVALIAÇÃO CLÍNICA EM CÃES COM RUPTURA DO LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL SUBMETIDOS À OSTEOTOMIA NIVELADORA
DO PLATÔ TIBIAL, ASSOCIADA OU NÃO A LIBERAÇÃO
MENISCAL, OU HEMIMENISCECTOMIA DO CORNO CAUDAL
MEDIAL
Dissertação apresentada à Universidade de Franca, como exigência parcial para a obtenção do título de mestre em cirurgia e anestesiologia veterinária.
Orientador: Prof. Dr. André Luis Selmi
FRANCA
2011
DENISE DE SOUZA GABARDO
AVALIAÇÃO CLÍNICA EM CÃES COM RUPTURA DO LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL SUBMETIDOS À OSTEOTOMIA NIVELADORA DO
PLATÔ TIBIAL, ASSOCIADA OU NÃO A LIBERAÇÃO MENISCAL, OU
HEMIMENISCECTOMIA DO CORNO CAUDAL MEDIAL
COMISSÃO JULGADORA DO PROGRAMA DE MESTRADO EM ANESTESIOLOGIA E CIRURGIA VETERINÁRIA
Presidente: Prof. Dr. André Luis Selmi Universidade de Franca
Titular 1: Prof. Dr. Bruno Testoni Lins Universidade Anhembi Morumbi
Titular 2: Prof. Dr. Luis Gustavo Gosuen Gonçalves Dias Universidade de Franca
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DEDICO este trabalho aos meus pais, por todo o amor e por me incentivarem a seguir meus objetivos e sonhos.
Ao Fábio, companheiro de todas as horas, por estar sempre por perto, pelo carinho de sempre e pelo apoio incondicional.
AGRADECIMENTOS
Ao meu esposo Fábio por toda a dedicação, paciência, carinho e compreensão e por sempre acreditar nas minhas escolhas e decisões.
Aos meus familiares, que muitas vezes foi privada da minha companhia e também do meu auxílio em momentos de dificuldades.
Ao meu orientador, Prof. Dr. André pelas importantes contribuições para o aperfeiçoamento desta pesquisa, pelo incentivo e apoio em todos os momentos a mim depositados.
Aos professores do curso de Pós-Graduação em Medicina Veterinária, em especial aos professores: Dra. Fabiana, Dr. Andrigo, Dr. James, Dr. Daniel, Dr. Gustavo pela ética, competência, e disposição para orientação nos momentos necessários.
Aos meus colegas do curso de mestrado pelos momentos de convivência, troca de informações e aprendizado.
Aos meus colegas de trabalho, obrigada pelo apoio e compreensão (Roberto, Mônica, Isabel, Ícaro, Vinícius, Sílvia, Marina, Márcio).
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RESUMO
GABARDO, Denise de Souza. Avaliação clínica em cães com ruptura do ligamento cruzado cranial submetidos à osteotomia niveladora do platô tibial, associada ou não a liberação meniscal, ou hemimeniscectomia do corno caudal medial. 2011. 45 f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia e Anestesiologia Veterinária) – Universidade de Franca, Franca / SP.
Apesar de existirem várias técnicas, as osteotomias corretivas da tíbia vêm sendo cada vez mais utilizadas, para neutralizar o deslocamento tibial cranial. A osteotomia niveladora do platô tibial (TPLO) é uma técnica inovadora para a estabilização da ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) na espécie canina e vem sendo adotada por vários veterinários. Foram utilizados 30 cães com diagnóstico clínico de ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr), submetidos a TPLO de forma isolada (GI), associada a liberação do menisco medial (GII) ou a hemimeniscetomia do corno caudal do menisco medial (GIII). Foram avaliados idade, massa corpórea, gênero, grau de claudicação (CLAU), teste compressão tibial (TCT), graus máximos de extensão (EXT) e flexão articular (FLEX), amplitude de movimento articular passivo (AMP) e perimetria da coxa (PC) no momento anterior a cirurgia e aos 10, 30, 60 e 360 dias de pós-operatório. A média de idade em cada grupo foi de 4,5 ± 1,5 anos em GI; 5,1 ± 0,9 anos em GII e 5,8 ± 1,3 anos em GIII; a massa corpórea em GI foi de 40,57 ± 12,1 kg, em GII de 36,87 ± 6,4 kg e em GIII igual a 39,72 ± 7,7 kg. Observou-se melhora significativa em CLAU e TCT após realização da TPLO nos três grupos de forma indistinta entre os mesmos. Não foram observadas diferenças significativas nas demais variáveis estudadas.
ABSTRACT
GABARDO, Denise de Souza. Clinical evaluation of dogs with cranial cruciate ligament rupture underwent tibial plateau leveling osteotomy, with or without meniscal release or
caudal pole hemimeniscetomy. 2011. 45 f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia e Anestesiologia Veterinária) – Universidade de Franca, Franca / SP.
Several techniques have been proposed for stabilization of the cranial cruciate insufficient stifle in dogs, and corrective osteotomies are intended to neutralize cranial tibial thrust. Tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) is an innovative surgical technique currently used by several veterinary surgeons. Thirty dogs with a clinical diagnosis of cranial cruciate ligament rupture undergoing TPLO were divided into three groups according to meniscal integrity and surgery. GI dogs underwent TPLO alone, GII dogs underwent TPLO and meniscal release, and GIII dogs underwent TPLO and caudal pole hemimeniscetomy. Variables studied included lameness score, tibial compression test, maximal degree of extension, flexion and range of motion and thigh girth; variables were determined before surgery and at 10, 30, 60 and 360 days after surgery. Mean age was 4,5 ± 1,5 years for GI; 5,1 ± 0,9 years for GII e 5,8 ± 1,3 years for GIII; mean body weight in GI was 40,57 ± 12,1 kg, in GII it was 36,87 ± 6,4 kg and in GIII it was 39,72 ± 7,7 kg. A significant improvement was observed for lameness and tibial compression test scores immediately after surgery in all three groups, however there was no differences among groups. No other significant difference was observed for any of the variables studied.
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LISTA DE FIGURAS
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Figura 1 - Imagem radiográfica do joelho canino no momento pré operatório para determinação do APT e implantes a serem utilizados para estabilização tibial.
Figura 2 - Imagem fotográfica do joelho canino no transoperatório de TPLO, evidenciando lesão meniscal em alça de balde (seta).
Figura 3 - Imagem fotográfica do joelho canino no transoperatório de TPLO onde foi realizado acesso parapatelar medial. Utilização do jig para fixação da tíbia e agulha 25X7 (seta) para demarcar o espaço intra articular.
Figura 4 - Imagem fotográfica do joelho canino no transoperatório de TPLO após realização da osteotomia da porção tibial e marcação (seta) do segmento proximal com eletrocautério determinando os pontos de rotação.
Figura 5 - Imagem fotográfica do segmento tibial osteotomizado e estabilizado por uma placa própria para TPLO e fixado por seis parafusos ósseos corticais na porção proximal da tíbia.
Figura 6 - Imagem radiográfica realizada no pós operatório de TPLO para avaliação dos implantes. (A) projeção médio lateral; (B) projeção crânio caudal.
Figura 7 - Desenho esquemático demonstrando a utilização do goniômetro em um joelho canino. Ângulos máximos de flexão (A) e extensão (B).
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LISTA DE TABELAS
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Tabela 1. Médias e desvios padrão do grau de claudicação em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) ou TPLO e hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (GIII), no período pré operatório (TO), após 10 dias (T10), 30 dias (T30), 60 dias (T60) e 360 dias (T360).
Tabela 2. Médias e desvios padrão do grau de deslocamento cranial da tíbia em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) ou TPLO e hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (GIII), no período pré operatório (TO), após 10 dias (T10), 30 dias (T30), 60 dias (T60) e 360 dias (T360).
Tabela 3. Médias e desvios padrão da mensuração do perímetro muscular da coxa em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) ou TPLO e hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (GIII), no período pré operatório (TO), após 10 dias (T10), 30 dias (T30), 60 dias (T60) e 360 dias (T360).
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Tabela 4. Médias e desvios padrão do grau máximo de extensão, em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) ou TPLO e hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial, no período pré operatório (TO), após 10 dias (T10), 30 dias (T30), 60 dias (T60) e 360 dias (T360).
Tabela 5. Médias e desvios padrão do grau máximo de flexão em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) ou TPLO e hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial, no período pré operatório (TO), após 10 dias (T10), 30 dias (T30), 60 dias (T60) e 360 dias (T360).
Tabela 6. Médias e desvios padrão de amplitude de movimento passivo em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) ou TPLO e hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial, no período pré operatório (TO), após 10 dias (T10), 30 dias (T30), 60 dias (T60) e 360 dias (T360).
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LISTA DE ABREVIATURAS
RLCCr Ruptura do ligamento cruzado cranial
DAD Doença articular degenerativa
TPLO Osteotomia niveladora do platô tibial
APT Ângulo do platô tibial
LCCr Ligamento cruzado cranial
ATP Ângulo do tendão patelar
TTA Avanço da tuberosidade tibial
GI Grupo I
GII Grupo II
GIII Grupo III
CLAU Grau de claudicação
TCT Teste de compressão tibial
PC Perimetria muscular da coxa
FLEX Graus máximos de flexão
EXT Graus máximos de extensão
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO... 12
1 REVISÃO DA LITERATURA... 13
1.1 BIOMECÂNICA DO JOELHO... 13
1.2 FISIOPATOLOGIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL... 14
1.3 DIAGNÓSTICO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL... 15
1.4 TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL... 16
1.4.1 Osteotomia niveladora do platô tibial... 17
2 MATERIAL E MÉTODOS... 21
2.1 VARIÁVEIS ESTUDADAS... 29
2.1.1 Grau de claudicação... 29
2.1.2 Teste de compressão tibial... 29
2.1.3 Perímetro muscular da coxa... 29
2.1.4 Goniometria... 30
2.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 31
3 RESULTADOS... 32
3.1 GRAU DE CLAUDICAÇÃO... 32
3.2 TESTE DE COMPRESSÃO TIBIAL... 33
3.3 PERIMETRO MUSCULAR DA COXA... 34
3.4 GRAU DE EXTENSÃO... 34
3.5 GRAU DE FLEXÃO... 35
3.6 AMPLITUDE DE MOVIMENTO PASSIVO... 36
4 DISCUSSÃO... 37
CONCLUSÃO... 40
INTRODUÇÃO
A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é uma lesão comum, que acomete o joelho do cão, gerando instabilidade articular e doença articular degenerativa (DAD) (HAYASHI et al., 2003; CONZEMIUS et al., 2005; STAUFFER et al., 2006), ocorrendo quando forças articulares excedem a força de tensão do ligamento íntegro ou enfraquecido por degeneração crônica (VASSEUR, 2003).
Vários trabalhos vêm sendo publicados sobre o diagnóstico, patogenia e tratamentos conservativos para esta injúria, bem como os fatores de risco que predisponham os cães, como raça, idade, sexo e sobrepeso (SANDMAN; HARARI, 2001; JERRAM; WALKER, 2003; CONZEMIUS et al., 2005; MOORE; READ 2006). Entretanto, a dificuldade de se restabelecer a estabilidade original do joelho após lesão ligamentar levou ao desenvolvimento de várias técnicas cirúrgicas, objetivando neutralizar o deslocamento cranial da tíbia e, consequentemente, minimizar o desenvolvimento da DAD, decorrente da instabilidade articular (CONZEMIUS et al., 2005; APELT; KOWALESKI; BOUDRIEAU, 2007; BRUCE et al., 2007; KIM et al., 2008; BOUDRIEAU, 2009). Os resultados indesejados comumente observados após o tratamento com os procedimentos tradicionais de estabilização passiva promoveram um incentivo para o desenvolvimento de abordagem alternativa para a instabilidade do joelho (TEPIC; DAMUR; MONTAVON, 2002; CONZEMIUS et al., 2005).
Em 1984, Slocum e Devine observaram que a instabilidade craniocaudal do joelho com RLCCr poderia ser eliminada com o nivelamento do platô tibial, modificando as forças vetoras que agem diretamente sobre o mesmo e sobre os côndilos femorais. Baseando-se em recentes conceitos de biomecânica articular, o deBaseando-senvolvimento das técnicas de osteotomia tibial deu início a um novo período para o tratamento da RLCCr na espécie canina tendo como finalidade neutralizar a força tibial cranial (KOWALESKI; MACCARTHY, 2004; APELT; KOWALESKI; BOUDRIEAU, 2007; BOUDRIEAU, 2009; KIM et al. 2009).
Objetivou-se neste estudo, avaliar os efeitos da TPLO sobre variáveis clínicas, em cães com integridade do menisco submetidos à liberação meniscal ou não, em comparação àqueles com lesão meniscal pré-existente no momento da cirurgia submetido à hemimeniscectomia.
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1 REVISÃO DA LITERATURA
1.1 BIOMECÂNICA DO JOELHO
O conceito de inclinação do platô tibial foi instituído, na biomecânica da articulação do joelho de cães, por Henderson e Milton (1978). Quando em apoio, essa articulação mantém-se estendidas pela ação do quadríceps e tendão calcanear comum, sendo a carga transmitida ao longo da cartilagem articular dos côndilos femorais e do platô tibial (SLOCUM; DEVINE, 1983). Entretanto, no cão, o ângulo do platô tibial (APT) em relação ao eixo funcional varia entre 23° e 28° ± 5° (GUASTELLA; FOX; COOK, 2008) e a carga gerada entre o côndilo femoral e o platô tibial, durante o apoio de peso, é dividida em dois componentes perpendiculares (MORRIS; LIPOWITZ, 2001). O primeiro vetor está paralelo ao eixo mecânico da tíbia e o segundo, denominado de força de deslocamento cranial da tíbia, direcionando-se cranialmente e perpendicular ao primeiro (HENDERSON; MILTON, 1978; SLOCUM; DEVINE, 1983). O deslocamento cranial da tíbia é contraposto passivamente pelo ligamento cruzado cranial e ativamente pelos músculos da face caudal do membro, em especial os músculos bíceps femoral e flexores do joelho. A biomecânica do joelho é alterada quando ocorre ruptura do ligamento cruzado cranial, fazendo com que as forças vetoriais de rolamento gerem deslocamento cranial da tíbia (JERRAM; WALKER, 2003; KOWALESKI; MACCARTHY, 2004; TEPIC; MONTAVON, 2004; BRUCE et al., 2007; KIM et al., 2009), sendo amplificadas cranialmente quanto maior o APT (SLOCUM; SLOCUM, 1998).
Um dos fatores que levam a preservação dos meniscos tem a ver com a importância da função biomecânica e do papel desta estrutura para estabilizar a articulação (THIEMAN et al., 2006; POZZI et al., 2008; POZZI; KIM; LEWIS, 2010). Os meniscos são importantes estruturas intra-articulares que atuam na transmissão de cargas e absorção de energia, ajudando a proporcionar estabilidade rotacional e vara-valga, lubrificando a articulação e tornando as superfícies articulares congruentes (HULSE, 2006; POZZI; KOWALESKI; APELT, 2006; THIEMAN et al., 2006; CASE et al., 2008; LUTHER; COOK; COOK, 2008; POZZI et al., 2008; POZZI; KIM ; LEWIS, 2010).
1.2 FISIOPATOLOGIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ASSOCIADO OU NÃO A LESÃO MENISCAL
A RLCCr é uma afecção ortopédica comum nos cães, sendo a principal causa de claudicação e degeneração articular do joelho (MONTAVON; DAMUR; TEPIC, 2002; APELT; KOWALESKI; BOUDRIEAU, 2007; KIM et al., 2008; BOUDRIEAU, 2009). Uma vez o ligamento rompido ocorrerá instabilidade articular levando a alterações de caráter inflamatório, bem como lesões meniscais, fibrose capsular, formação de osteófitos periarticulares e osteoartrose (JOHNSON; HULSE, 2005; HURLEY; HAMMER; SHOTT, 2007). Os mecanismos da lesão no ligamento cruzado cranial podem estar diretamente associados à rotação súbita da tíbia enquanto o joelho está flexionado entre 20º e 50º, ou à hiperextensão da tíbia (PIERMATTEI; FLO; De CAMP, 2006).
A lesão do LCCr pode ocorrer de forma aguda ou crônica. A aguda é puramente traumática em animais jovens, com ligamentos aparentemente normais, apresentando evidência de claudicação aguda, com história de insulto traumático e ausência de sinais degenerativos ao exame radiográfico (VASSEUR, 2003), já a lesão crônica está associada ao processo degenerativo do LCCr, com histórico de claudicação recorrente, normalmente exacerbada pela atividade física (JERRAM; WALKER, 2003; PIERMATTEI; FLO; DeCAMP, 2006; HURLEY; HAMMER; SHOTT, 2007).
A ruptura pode ser total ou parcial, em ambos os casos ocorre instabilidade, causando alterações degenerativas em alguns meses. As alterações podem estar relacionadas ao porte do animal, sendo mais evidentes e graves em animais com peso superior a 15 kg (PIERMATTEI; FLO; DeCAMP, 2006), mesmo assim, os cães pequenos apresentam grande importância na rotina cirúrgica e, usualmente, a lesão ligamentar é concomitante à luxação de patela (SANDMAN; HARARI, 2001; JERRAM; WALKER, 2003).
Existem autores que acreditam que o principal mecanismo envolvido na fisiopatologia da doença está diretamente relacionado à conformação anatômica do joelho (POZZI; KIM; LEWIS, 2010). Morris e Lipowitz (2001) avaliaram o APT em cães com e sem ruptura do ligamento cruzado cranial e observaram que em cães com RLCCr, uni ou bilateral, o APT era significativamente maior (23,76º) quando comparado ao ângulo de cães com integridade ligamentar (18,10º), sugerindo que o APT pode aumentar o estresse sobre o LCCr e predispor à ruptura. Pacientes com RLCCr normalmente apresentam APT maior que 21,2°
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(MORRIS; LIPOWITZ, 2001; WARZEE et al., 2001), enquanto anteriormente considerava-se ideal a média de 22,6° (SLOCUM; DEVINE, 1983). A inclinação excessiva do APT foi considerada como resultante de anormalidade congênita, sendo importante fator predisponente nas rupturas parciais do LCCr (MORRIS; LIPOWITZ, 2001) e acelerador da osteoartrose (SLOCUM; SLOCUM, 1993).
Guastella; Fox; Cook, 2008, compararam o APT em diferentes raças de cães com RLCCr e sua relação com lesão do menisco, concluíram que mesmo tendo APT superior a média (25,9º a 28,2º), não observaram aumento significativo de lesão do menisco associado com a RLCCr.
O menisco medial pode ser rompido agudamente no momento da RLCCr, mas é frequentemente lesionado como resultado da instabilidade da articulação, e por ser imóvel fica sujeito à lesão, produzindo uma dobra e eventual ruptura do corno caudal (CASE et al., 2008; POZZI et al., 2008), podendo ocorrer após tratamento da RLCCr (CASE et al., 2008). Entre 40 a 80% dos casos de RLCCr apresentam algum tipo de lesão no menisco (JACKSON et al., 2001; JERRAM; WALKER, 2003). No entanto não se sabe ao certo a ocorrência da lesão do menisco, devido a falha no diagnóstico, supostamente decorrente de uma inspeção incompleta durante a artrotomia (HULSE, 2006; CASE et al., 2008).
1.3 DIAGNÓSTICO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
O diagnóstico da RLCCr é realizado através de exame clínico ortopédico observando sinais de dor, claudicação, instabilidade articular, atrofia muscular, efusão articular e crepitação (TEPIC; MONTAVON, 2004; PIERMATTEI; FLO; DeCAMP, 2006). A avaliação da instabilidade da articulação do joelho ocasionada pela RLCCr pode ser clinicamente detectada através dos testes de gaveta cranial e o teste de compressão tibial. Ambos os testes são utilizados para avaliar a instabilidade articular, portanto, quando positivos indicam RLCCr. Entretanto, a ausência do deslocamento tibial, não descarta a possível ruptura do mesmo, pois podem ocorrer falsos negativos (VASSEUR, 2003; PIERMATTEI; FLO; DeCAMP, 2006). Alguns filhotes apresentam falso movimento de gaveta, devido à frouxidão normal da articulação, porém ele cessa abruptamente à medida que o ligamento é alongado com firmeza (PIERMATTEI; FLO; DeCAMP, 2006).
As imagens radiográficas são utilizadas para avaliação do APT, ATP (DENNLER et al., 2006; SCHWANDT et al., 2006; DRYGAS et al., 2010) e principalmente de doença articular degenerativa, buscando observar presença de osteófitos, principalmente ao redor da porção distal da patela e nas margens tibiais e femorais; sinal de radiodensidade do coxim adiposo (JERRAM; WALKER, 2003; RAYWARD et al., 2004; HURLEY; HAMMER; SHOTT, 2007).
1.4 TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
O tratamento mais indicado para RLCCr é o cirúrgico, porém existem autores que citam o tratamento conservador como a melhor opção em alguns casos (SANDMAN; HARARI, 2001; JERRAM; WALKER, 2003). O tratamento conservador baseia-se em restrição a exercício, entre quatro a oito semanas, utilização de anti-inflamatórios não esteroidais e condroprotetores, podendo reduzir a gravidade dos sintomas clínicos, porém não evitam a progressão da lesão do LCCr, nem a progressão da osteoartrose (VEZZONI, 2006). A escolha do método de tratamento é influenciada pelo temperamento do animal, anatomia articular, idade, porte, estado físico, desempenho atlético, além dos custos e colaboração do proprietário, como também baseada na experiência do cirurgião e na ocorrência ou não da doença articular degenerativa (VASSEUR, 2003). O tratamento cirúrgico resulta em 85 a 90% de sucesso clínico (JERRAM; WALKER, 2003; PIERMATTEI; FLO; DeCAMP, 2006; KIM et al., 2008; BOUDRIEAU, 2009).
Diversas técnicas de reparo foram descritas para estabilizar o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur (SANDMAN; HARARI, 2001; CONZEMIUS et al., 2005; PIERMATTEI; FLO; DeCAMP, 2006), as quais vem sendo estudadas nos últimos anos (MONTAVON; DAMUR; TEPIC, 2004; APELT; KOWALESKI; BOUDRIEAU, 2007; BRUCE et al. 2007; KIM et al. 2008; BOUDRIEAU, 2009). As técnicas cirúrgicas podem ser divididas em técnicas de estabilização articular por meio de reparos extracapsulares, utilizando suturas com tecidos ou materiais sintéticos resistentes, ancorados nas estruturas adjacentes, utilizando variadas combinações de origens e inserções, sendo que a combinação mais utilizada é a sutura fabelo tibial (JOHNSON; HULSE, 2005); técnicas intra-articulares que visam o reparo mais anatômico por meio de implantes ou retalhos de fáscia lata autógena, ligamento patelar ou uma combinação de ambos, que mimetizam o LCCr em seu trajeto
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original (JOHNSON; HULSE, 2005); técnicas periarticulares que vêm sendo desenvolvidas durante os últimos anos, neutralizando as forças craniais resultantes da instabilidade gerada pela lesão do LCCr, por meio de osteotomias corretivas da tíbia (MONTAVON; DAMUR; TEPIC, 2002; APELT; KOWALESKI; BOUDRIEAU, 2007; BRUCE et al., 2007; KIM et al., 2008; BOUDRIEAU, 2009).
1.4.1 Osteotomia niveladora do platô tibial (TPLO)
Em 1978, o teste de compressão tibial foi descrito por Henderson e Milton, conduzindo diretamente ao reconhecimento clínico do conceito de impulso cranial da tíbia. Slocum e Slocum, (1993) propuseram que o deslocamento tibial cranial poderia ser eliminado, executando-se uma osteotomia radial na tíbia proximal e rotacionando o fragmento de modo que o platô tibial se torne perpendicular ao eixo funcional da tíbia. O objetivo da TPLO é alterar a geometria do joelho, com a qual o deslocamento cranial da tíbia possa ser efetivamente neutralizado (APELT; KOWALESKI; BOUDRIEAU, 2007; KIM et al., 2008). A estabilidade dinâmica pode ser alcançada através da diminuição da inclinação do plato tibial ou por avanço da tuberosidade tibial, definindo o ângulo do tendão patelar (ATP) (KIPFER; TEPIC; DAMUR, 2008). Shahar e Milgram (2006) observaram em um estudo biomecânico que a rotação do platô tibial a um ângulo de 0º convertia o deslizamento cranial da tíbia em caudal, sobrecarregando o ligamento cruzado caudal. Esta observação já havia sido feita por Slocum e Slocum (1993), entretanto estes autores evidenciaram que ao posicionar o platô tibial a um ângulo de 5o não eliminava o deslocamento cranial da tíbia. A avaliação biomecânica realizada por Warzee et al. (2001) em membros pélvicos de cadáveres caninos, objetivou determinar o menor ângulo de rotação do platô tibial para estabilizar o joelho deficiente, e os autores demonstraram que ao girar o platô tibial, mantendo-o perpendicular ao eixo funcional da tíbia, evitou-se a subluxação cranial da tíbia, resultando em sobrecarga do ligamento cruzado caudal; entretanto, quando o platô tibial era posicionado a 6,5°, em relação ao eixo funcional, neutralizava-se a subluxação cranial da tíbia e a sobrecarga do cruzado caudal. Desta forma, preconizou-se que o cálculo do nivelamento do platô tibial deveria ser de 6,5°.
Estudos sugerem que as forças que atuam no joelho são dirigidas paralelamente ao tendão patelar (MONTAVON; DAMUR; TEPIC, 2002; TEPIC; DAMUR; MONTAVON, 2002, DRYGAS et al., 2010). Drygas et al. 2010, definiram o ângulo do tendão patelar (ATP) entre a tangente comum e uma linha paralela à borda cranial do tendão patelar e observaram que a TPLO pode neutralizar o impulso tibial modificando ATP, bem como a diminuição do ângulo do platô tibial (APT).
Kowaleski et al. (2005) realizaram ensaio biomecânico, comparando o posicionamento da osteotomia da TPLO na posição distal e central à articulação do joelho, e concluíram que a osteotomia distal resultou em deslocamento cranial do eixo funcional da tíbia, nivelamento inadequado do platô tibial e neutralização incompleta do deslocamento cranial da tíbia, enquanto o posicionamento centrado da osteotomia foi geometricamente mais preciso com resultante neutralização das forças atuantes sobre a tíbia.
Existem autores que indicam a técnica de liberação do menisco associado a TPLO (SLOCUM; SLOCUM, 1998), no entanto, liberar o menisco continua sendo um tema polêmico, pois não está claro se a técnica de estabilização utilizada como tratamento RLCCr protege completamente o menisco (THIEMAM et al., 2006; POZZI; KIM; LEWIS, 2010). Pozzi; Kim e Lewis, (2010) citam que a TPLO não impede a rotação da articulação, podendo assim colocar em risco o menisco.
O objetivo principal da liberação do menisco é permitir que o corno caudal do menisco medial se afaste do côndilo femoral durante a translação cranial da tíbia, evitando assim esmagamento do mesmo (SLOCUM; SLOCUM, 1998). A decisão de remover cirurgicamente um menisco é baseada na sua aparência macroscópica e na sua estabilidade, lembrando que as partes lesadas do menisco contribuem para a progressão de osteoartrite devendo ser removidas (JACKSON et al., 2001; JERRAM e WALKER, 2003; POZZI; KIM; LEWIS, 2010). Independentemente da técnica cirúrgica utilizada para estabilização da articulação do joelho, os meniscos (medial e lateral) devem ser sempre inspecionados por artrotomia, de maneira a identificar possíveis rupturas ou outras evidências de afecção. Lesões no corno caudal do menisco medial são encontradas em cerca de 50% a 75% dos pacientes com RLCCr, confirmando a importância do exame aos meniscos (JOHNSON; HULSE, 2005). Thiemam et al. (2006) constataram clinicamente que a liberação do menisco medial não elimina, mas diminui a incidência de lesões meniscais após TPLO de 10,5 % para 5,2%. Pozzi et al. (2006) realizaram ensaio biomecânico para avaliar os efeitos da liberação do menisco medial ou posterior hemimeniscectomia medial caudal sobre o deslocamento cranial da tíbia, em joelhos caninos estáveis e após transecção do LCCr, submetidos ou não à TPLO, e
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concluíram que em joelhos instáveis, o deslocamento cranial da tíbia foi comparativamente maior que em joelhos estáveis, e que após realização da TPLO, não houve diferença na instabilidade articular quando realizada a liberação meniscal ou hemimeniscectomia, desta forma confirmando que o menisco medial funciona como restritor secundário ao deslocamento cranial da tíbia. Estudo biomecânico realizado por Pozzi; Kim e Lewis (2010), avaliaram cães com RLCCr submetidos a TPLO associado a liberação do menisco medial. Observaram que após liberação do menisco resultou em uma significativa diminuição da área de contato e aumento significativo de pressão na porção caudal do compartimento medial, ocasionando uma mudança na biomecânica da articulação do joelho. Em outro estudo biomecânico realizado por Pozzi; Tonks; Ling (2010) observaram que hemimeniscectomia do corno caudal aumenta a pressão articular, propiciando a osteoartrite. Em um estudo realizado por Warzee et al. (2001) em 15 joelhos de cadáveres de cães constatou-se que a rotação interna da tíbia não se elimina completamente após realização de TPLO, assim como, o sinal de gaveta não tem valor na avaliação do sucesso cirúrgico, uma vez que o movimento de gaveta cranial não é eliminado por esta técnica cirúrgica (SLOCUM; SLOCUM, 1998).
A TPLO apresenta, em 86% dos casos, resultados de bom a excelente, com retorno rápido do apoio do membro comparado a outras técnicas cirúrgicas (JERRAM; WALKER, 2003). Em um estudo comparando a evolução pós-operatória de animais submetidos a correção da RLCCr por sutura fabelo tibial ou por TPLO observou-se que apenas 14,9% dos animais submetidos a osteotomia e 10,9% dos submetidos a sutura fabelo tibial apresentavam deambulação igual à observada em animais normais em placa de força (CONZEMIUS et al., 2005).
Hurley; Hammer e Shott (2007) avaliaram sinais radiográficos de osteoartrose após a realização de TPLO em cães com RLCCr. Os resultados indicam um pequeno, mas calculável, aumento na severidade de alterações radiográficas atribuíveis a osteoartrose. Surpreendentemente, em 53 dos 233 cães utilizados neste estudo, ou seja, em 22,7% dos cães, houve diminuição na severidade dos sinais de doença articular degenerativa nas radiografias obtidas oito semanas após a cirurgia, podendo esta diminuição ser atribuída à extensa remodelação após a TPLO. Em relação à evolução da doença articular, Rayward et al. (2004) também evidenciaram progressão das alterações radiográficas seis meses após a correção da RLCCr pela TPLO em 33 animais incluídos no estudo prospectivo.
Drygas et al. (2010) realizaram avaliação radiográfica do efeito da TPLO no ângulo do tendão patelar em cães, sendo realizado medições em vários ângulos do plato tibial, 0º, 6º e 15º e com o joelho posicionado em 135º de flexão. A análise de regressão linear foi
realizada para avaliar a correlação entre APT e a ATP. Observaram que a aplicação da TPLO a um APT de seis graus, reduziu o ATP para valores semelhantes aos recomendados ao avanço da tuberosidade tibial (TTA) realizado em cães com RLCCr. Isso pode ser observado após a redução do APT pela TPLO, promovendo um ângulo de ≤ 90º do tendão patelar. Obviamente, são usadas técnicas diferentes: (1) com TPLO, o platô tibial é rotacionado ficando paralelo ao tendão patelar e (2) com a TTA, o avanço da tuberosidade tibial é deslocado para atender o platô tibial (BOUDRIEAU, 2009).
Segundo Vezzoni (2006), as técnicas de TTA e TPLO apresentavam complicações; mas, observou-se clinicamente que a maior incidência de complicações na TTA ocorreu nos pacientes com ângulo do platô tibial maior que 25° ou excesso de peso, sendo dessa forma indicado o uso da TPLO, devido à maior versatilidade da técnica.
Em estudo realizado por Ballagas et al. (2004), cães que tiveram seu LCCr seccionado e foram subsequentemente submetidos a reparação pela técnica de TPLO apresentaram retorno normal a função do membro avaliado por placa de força com 18 semanas de pós-operatório. Entretanto, apesar dos bons resultados clínicos observados imediatamente após a correção do ângulo do platô tibial, e do alto índice de satisfação dos proprietários de animais operados, a técnica apresenta índices de complicações que variam entre 18% e 25% dos casos operados (PACCHIANA et al., 2003; STAUFFER et al., 2006).
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2 MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados 30 cães, 15 machos e 15 fêmeas, de raças variadas com idade média entre 4,5 a 5,8 anos, com diagnóstico clínico de ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr), submetidos a TPLO, provenientes da rotina clínico cirúrgica de hospitais e clínicas de São Paulo - SP, distribuídos igualmente em três grupos distintos, sendo o grupo I (GI) composto por cães com menisco medial intacto no momento da cirurgia, o grupo II (GII) formado por cães com menisco intacto no momento da cirurgia, porém submetidos à liberação do corno caudal do menisco medial por meio de secção transversal do corpo do menisco, e o grupo III (GIII) formado por cães com lesão meniscal diagnosticada no momento da cirurgia e submetidos a hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial. Os dados pertinentes à massa corpórea e joelho acometido foram determinados, assim como, a necessidade de intervenção uni ou bilateral.
Todos os animais foram avaliados radiograficamente no momento pré-operatório, conforme recomendações de Slocum (1998) para determinação do APT e do tamanho do implante a ser utilizado para a osteotomia (Figura 1).
Os animais foram submetidos a exames de rotina pré-operatórios, e exames complementares necessários na avaliação individual de cada caso. Os cães tiveram uma veia cefálica cateterizada e o catéter1 conectado a equipo de soro e frasco de Ringer com Lactato2, com taxa de infusão aproximada de 10ml kg-1 h-1. Posteriormente foi administrada levomepromazina3 (1mg kg-1) em associação à cloridrato de meperidina4 (5mg kg-1) por via intramuscular profunda e após 15 minutos, foi realizada a indução anestésica com propofol5 na dose média de 5mg kg-1, por via intravenosa.
1
BD® - (BD Medical)
2
Solução Ringer com Lactato – (Equiplex) 3
Neozine® - (Rhodia Farma) 4
Dolosal® (Cristália) 5
Figura 1 - Imagem radiográfica do joelho canino no pré operatório para determinação do APT e implantes a serem utilizados para a estabilização tibial.
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Os animais foram entubados e conectados ao aparelho de anestesia inalatória para fornecimento de isoflurano6 diluído em oxigênio para manutenção do plano anestésico compatível com o ato operatório, em seguida foi realizado anestesia epidural (morfina7 0,1 mg kg-1 associado a lidocaína8 1 mg kg-1) em todos os animais operados. Foi administrada cefalotina sódica9 na dose de 30mg kg-1 por via intravenosa. Os animais foram posicionados em decúbito dorsal e realizado a artrotomia parapatelar pela face medial da articulação do joelho, para confirmação da RLCCr, inspeção da integridade dos meniscos e remoção dos resquícios ligamentares. Cada cão foi agrupado conforme supracitado, de acordo com a integridade ou não do menisco medial. Em alguns casos foi diagnosticado lesão meniscal e submetidos à hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (Figura 2). A técnica de liberação do menisco medial foi efetuada por acesso medial à articulação do joelho, caudalmente ao ligamento colateral medial e proximal ao tendão do músculo semimembranoso (SLOCUM; SLOCUM, 1998) (Figura 3). Após irrigação da articulação com solução salina a 0,9%10 estéril, procedeu-se a síntese da cápsula articular com fio de poliglactina 91011 de acordo com o porte do animal. A fáscia medial foi suturada com fio de poliamida12, por meio de sutura contínua simples, mantendo-se o aspecto distal da mesma sem coaptação para proteção do tendão patelar durante a realização da TPLO. Seguidamente, utilizou-se o jig fixado medialmente a porção proximal da tíbia, acima do ligamento colateral medial e na porção distal da tíbia. Utilizou-se a colocação de compressa estéril úmida com soro, entre o músculo poplíteo e o osso de maneira a proteger tanto o músculo como a artéria e a veia poplítea, durante a osteotomia.
A porção medial da epífise proximal da tíbia foi abordada e preparada para a osteotomia realizada com serra circular oscilante (Figura 4), inicialmente realizou-se um corte superficial para avaliação da osteotomia, espessura da crista da tíbia e a área disponível para a placa, após confirmação da posição correta da osteotomia continuou-se com o corte tendo sempre o cuidado de irrigar com o soro fisiológico evitando assim necrose térmica, e realização da marcação com eletrocautério nos pontos de rotação conforme descrito por
6 Isoforine® - (Cristália) 7
Dimorf® - (Cristália)
8 Cloridrato de lidocaína – (União Química)
9
Cefalotil® - (União Química) 10
Solução Salina a 0,9% – (Equiplex) 11
Vicryl® - (Ethicon) 12
SLOCUM; SLOCUM (1993), seguida por fixação com placa ortopédica padrão para TPLO, fixado por seis parafusos ósseos corticais na porção média e proximal da tíbia (Figura 5).
Figura 2 – Imagem fotográfica do joelho canino no transoperatório de TPLO, evidenciando lesão meniscal em alça de balde (seta).
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Figura 3 – Imagem fotográfica do joelho canino no transoperatório de TPLO onde foi realizado acesso parapatelar medial. Utilização do jig para fixação da tíbia e agulha 25X7 (seta) para demarcar o espaço intra articular.
Figura 4 – Imagem fotográfica do joelho canino no transoperatório de TPLO após realização da osteotomia da porção tibial e marcação (setas) do segmento proximal com eletrocautério determinando os pontos de rotação.
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Figura 5 – Imagem fotográfica do segmento tibial osteotomizado e estabilizado por uma placa própria para TPLO e fixado por seis parafusos ósseos corticais na porção proximal da tíbia.
No pós operatório realizou-se exames radiográficos de modo a avaliar o alinhamento da articulação, o posicionamento da placa, a posição relativa do corte de osteotomia relativamente ao espaço articular, as dimensões da crista tibial que ficou exposta e para confirmar a ausência de parafusos dentro da articulação (Figura 6).
A administração de fármaco antiinflamatório não esteroidal foi realizada em dose única diária (cetoprofeno13 2,2mg kg-1, por via oral), juntamente com cefalexina (30mg kg-1), durante sete dias subsequentes ao ato cirúrgico e cloridrato de tramadol14 (2 mg kg-1) e dipirona sódica15 (25 mg kg-1), administrados a cada oito horas durante 5 dias.. A retirada dos pontos foram realizados no décimo dia do pós operatório.
Figura 6 – Imagem radiográfica realizada no pós operatório da TPLO para avaliação dos implantes. (A) projeção médio lateral; (B) projeção crânio caudal.
13 Ketofen® - (Merial) 14 Tramadon® - (Cristália) 15
Dipirona sódica – (Medley)
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2.1 VARIÁVEIS ESTUDADAS
As variáveis (graus de extensão e flexão articular, perimetria da coxa, e grau de claudicação) foram utilizadas para comparar os diferentes momentos e a diferença entre os grupos. Todas as avaliações foram realizadas no momento previamente à cirurgia (T0), e após 10 (T10), 30 (T30), 60 (T60) e 360 (T360) dias após a cirurgia.
2.1.1 Grau de claudicação (CLAU)
A função locomotora do membro pélvico foi avaliada em escores sendo (0) considerado locomoção normal, (1) claudicação somente após exercício, (2) claudicação ao caminhar e correr, (3) claudicação ao caminhar e (4) elevando o membro ao correr e impotência funcional.
2.1.2 Teste de compressão tibial (TCT)
Para verificação da estabilidade articular, realizou-se a manobra de compressão tibial para determinação do deslocamento cranial da tíbia, tendo o escore (0) sem deslocamento; (1), deslocamento presente, porém limitado, discreta instabilidade articular e (2), para deslocamento acentuado, de intensidade semelhante à observada no momento pré operatório.
2.1.3 Perímetro muscular da coxa (PC)
O perímetro muscular da coxa foi mensurado imediatamente distal à prega inguinal por meio de fita métrica inelástica, em triplicata.
2.1.4 Goniometria
Os ângulos máximos de flexão (FLEX) e extensão (EXT) da articulação do joelho foram mensurados por meio de goniômetro plástico16 com o centro de rotação posicionado sobre o joelho. A régua fixa foi disposta sobre uma linha imaginária unindo o trocânter maior aos côndilos femorais e a régua móvel foi posicionada sobre o eixo longo da tíbia (Figura 7). Para tais aferições os animais foram posicionados em decúbito lateral referente ao membro acometido e não foram sedados. Para obtenção do movimento articular passivo em cada momento da avalição foram subtraídos os valores máximos de flexão dos valores máximos de extensão para cada um dos animais dentro de cada momento de avaliação.
Figura 7 – Desenho esquemático demonstrando a utilização do goniômetro em um joelho canino. Ângulos máximos de flexão (A) e extensão (B). (JAEGGER et al., 2002)
16
31
2.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados paramétricos (perimetria da coxa, graus de extensão e flexão máxima do joelho e amplitude de movimento passiva) foram analisados por meio da ANOVA seguidos pelo teste de Tukey para se avaliar o efeito do procedimento ao longo do período, dentro de cada grupo e entre os grupos. Os dados não paramétricos (claudicação e deslocamento cranial da tíbia) foram analisados por meio da ANOVA seguida do teste de Friedman para determinação do efeito do procedimento ao longo do tempo, de forma independente, e esses dados foram comparados entre si pelo test t de Student. Adotou-se grau de significância de 5% (p < 0,05). Foi utilizado programa GraphPad InStat para realização das análises.
3 RESULTADOS
Todos os 30 cães deste estudo foram diagnosticados clinicamente com ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr), pelo teste de compressão tibial no pré operatório provenientes da rotina clínico cirúrgica de hospitais e clínicas de São Paulo-SP, distribuídos igualmente em três grupos distintos, sendo o grupo I (GI) composto por cães com menisco medial intacto no momento da cirurgia, o grupo II (GII) formado por cães com menisco intacto no momento da cirurgia, porém submetidos à liberação do corno caudal do menisco medial por meio de secção transversal do corpo do menisco, e o grupo III (GIII) formado por cães com lesão meniscal diagnosticada no momento da cirurgia e submetidos a hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial. A média de idade em cada grupo foi de 4,5 ± 1,5 anos em GI; 5,1 ± 0,9 anos em GII e 5,8 ± 1,3 anos em GIII; a massa corpórea em GI foi de 40,57 ± 12,1 kg, em GII de 36,87 ± 6,4 kg e em GIII igual a 39,72 ± 7,7 kg, não tendo sido observados diferenças estatísticas entre os grupos, mostrando assim uma homogeneidade dos grupos. Os joelhos direitos acometidos em cada grupo foram quatro em GI, seis em GII e cinco em GIII, sendo que em GII o grupo era formado por cinco machos e cinco fêmeas, enquanto que em GI observou-se a presença de seis machos e quatro fêmeas e GIII por quatro machos e seis fêmeas. Foi observado complicação pós operatória em um animal do GI que apresentou lesão meniscal após 60 dias da cirurgia.
3.1 GRAU DE CLAUDICAÇÃO
A avaliação da função locomotora do membro pélvico previamente e após a cirurgia demonstrou comportamento similar entre os grupos com diminuição significativa dos escores de claudicação já aos dez dias de pós operatório, não havendo diferenças dentro de cada momento de avaliação entre os grupos descritos na Tabela 1.
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Tabela 1 - Médias e desvios padrão do grau de claudicação em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco (GII) e TPLO com hemimeniscectomia do corno caudal menisco medial (GIII), no período do pré operatório (T0) e aos 10, 30, 60 e 360 dias do pós operatório.
Grau de claudicação Período de avaliação (dias)
Grupos T0 T10 T30 T60 T360
GI 1,9 ± 0,5 0,6 ± 0,5* 0,2 ± 0,4* 0,2 ± 0,6* 0,0 ± 0,0*
GII 1,8 ± 0,7 0,3 ± 0,4* 0,1 ± 0,3* 0,0 ± 0,0* 0,0 ± 0,0*
GIII 1,9 ± 0,7 0,5 ± 0,5* 0,1 ± 0,3* 0,0 ± 0,0* 0,2 ± 0,4*
(*) Médias diferem dentro de cada grupo em relação a T0.
3.2 TESTE DE COMPRESSÃO TIBIAL
Em relação ao teste de compressão tibial, não foram observadas diferenças dentro de cada momento entre os grupos, no entanto houve diferenças significativas a partir da primeira avaliação pós operatória que evidenciou estabilidade articular nos joelhos operados (Tabela2).
Tabela 2 - Médias e desvios padrão do grau de deslocamento cranial da tíbia em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco (GII) e TPLO com hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (GIII), no período do pré operatório (T0) e aos 10, 30, 60 e 360 dias do pós operatório.
Teste de compressão tibial Período de avaliação (dias)
Grupos T0 T10 T30 T60 T360
GI 1,8 ± 0,4 0,0 ± 0,0* 0,0 ± 0,0* 0,0 ± 0,0* 0,2 ± 0,4*
GII 1,8 ± 0,4 0,0 ± 0,0* 0,0 ± 0,0* 0,1 ± 0,3* 0,4 ± 0,5*
GIII 1,7 ± 0,4 0,0 ± 0,0* 0,0 ± 0,0* 0,2 ± 0,4* 0,4 ± 0,5*
3.3 PERÍMETRO MUSCULAR DA COXA
Não foram observadas diferenças estatísticas ao longo do período de avaliação dentro de cada grupo; entretanto foi evidenciada diferença significativa entre as médias de GI e GIII ao longo do período do estudo, conforme Tabela 3.
Tabela 3 - Médias e desvios padrão da mensuração do perímetro muscular da coxa em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) e TPLO com hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (GIII), no período do pré operatório (T0) e aos 10, 30, 60 e 360 dias do pós operatório.
Perímetro muscular da coxa Período de avaliação (dias)
Grupos T0 T10 T30 T60 T360
GI 40,2 ± 7,2a 40,9 ± 7,2a 40,13 ± 7,2a 40,63 ± 7,2a 41,48 ± 7,4a
GII 37,45 ± 5,2 37,53 ± 5,4 37,74 ± 5,2 38,11 ± 5,3 39,34 ± 5,3
GIII 33,9 ± 5,1a 33,64 ± 4,9a 33,73 ± 4,9a 33,88 ± 4,8a 34,47 ± 4,8a
(a) Médias diferem estatisticamente dentro de cada momento entre os grupos.
3.4 GRAU DE EXTENSÃO
Em relação ao grau de extensão máximo, não foram observadas diferenças dentro de cada grupo ou entre os grupos dentro de cada momento de avaliação (Tabela 4).
35
Tabela 4 - Médias e desvios padrão do grau máximo de extensão (EXT), em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) e TPLO com hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (GIII), no período do pré operatório (T0) e aos 10, 30, 60 e 360 dias do pós operatório.
Extensão articular máxima (EXT) Período de avaliação (dias)
Grupos T0 T10 T30 T60 T360
GI 160,5 ± 2,4 160,1 ± 2,0 160,5 ± 1,5 159,2 ± 4,8 160,6 ± 1,2
GII 157,4 ± 10,0 160,0 ± 2,0 160,2 ± 1,4 160,6 ± 1,5 160,9 ± 1,5
GIII 160,4 ± 2,3 159,2 ± 2,0 159,5 ± 1,7 159,8 ± 1,1 159,9 ± 1,6
3.5 GRAU DE FLEXÃO
Em relação ao grau de flexão máximo, não foram observadas diferenças dentro de cada grupo ou entre os grupos dentro de cada momento de avaliação (Tabela 5).
Tabela 5 - Médias e desvios padrão do grau máximo de flexão (FLEX), em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) e TPLO com hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (GIII), no período do pré operatório (T0) e aos 10, 30, 60 e 360 dias do pós operatório.
Flexão articular máxima (EXT) Período de avaliação (dias)
Grupos T0 T10 T30 T60 T360
GI 41,3 ± 2,0 41,8 ± 1,6 41,1 ± 2,0 41,7 ± 1,8 41,3 ± 1,4
GII 41,3 ± 2,0 40,9 ± 1,7 41,4 ± 1,4 40,1 ± 1,1 40,6 ± 0,9
3.6 AMPLITUDE DE MOVIMENTO PASSIVO
Em relação a amplitude de movimento passivo, não foram observadas diferenças dentro de cada grupo ou entre os grupos dentro de cada momento de avaliação (Tabela 6).
Tabela 6 - Médias e desvios padrão de amplitude de movimento passivo, em cães diagnosticados com ruptura do ligamento cruzado cranial, submetidos a TPLO isolada (GI), TPLO e liberação do menisco medial (GII) e TPLO com hemimeniscectomia do corno caudal do menisco medial (GIII), no período do pré operatório (T0) e aos 10, 30, 60 e 360 dias do pós operatório.
Amplitude de movimento passivo (AMP) Período de avaliação (dias)
Grupos T0 T10 T30 T60 T360
GI 119,2 ± 3,0 118,3 ± 3,3 119,4 ± 3,1 117,5 ± 5,9 119,3 ± 2,0
GII 116,1 ± 9,1 119,1 ± 2,5 117,8 ± 4,8 120,5 ± 2,0 120,3 ± 1,8
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4 DISCUSSÃO
A RLCCr é uma afecção ortopédica comum no membro pélvico que normalmente acomete cães acima de 15 kg (PIERMATTEI; FLO; DE CAMP, 2006), conforme observado nos cães deste estudo. A idade média variando entre 4,5 e 5,8 anos, a não prevalência pelo lado afetado, ou gênero corrobora as citações de Moore e Read (2006).
Em todos os animais deste estudo, a suspeita clínica da RLCCr foi baseada na presença do deslocamento cranial da tíbia conforme descrição de Slocum e Devine (1983); no entanto, a confirmação da lesão ligamentar só pode ser definida por meio de artrotomia, o que também possibilitou a inspeção da integridade dos meniscos, em especial o corno caudal do menisco medial conforme preconizado por Pacchiana et al. (2003); Hulse (2006); Case et al. (2008). Essa abordagem foi também necessária a inclusão dos animais nos diferentes grupos desse estudo.
Apesar de estudos demonstrarem a alta incidência de lesão meniscal (JACKSON et al., 2001); (JERRAM e WALKER, 2003), nesse estudo a inclusão de animais com lesão meniscal só foi necessária à formação de GIII, não sendo, portanto objetivado a avaliação epidemiológica da integridade do menisco. De qualquer modo, considerando-se os 30 animais avaliados pode-se afirmar a ocorrência de lesão meniscal em 33% dos cães, o que não necessariamente reflita a real incidência desta afecção em cães.
A função locomotora dos membros operados nesse estudo apresentou significativo decréscimo nos escores já após dez dias do pós operatório, confirmando as citações de Jerram e Walker (2003); Conzemius et al. (2005). No entanto, somente após 30 dias de pós operatório que os valores de avaliação subjetiva da claudicação apresentaram-se próximos a zero. Ballagas et al. (2004) observaram retorno ao apoio normal dos membros operados, de forma objetiva, somente após 18 semanas de pós operatório; contrariamente, Conzemius et al. (2005) relataram que apenas 15% dos animais submetidos a TPLO apresentavam deambulação igual à observada em animais normais.
O fato de ter sido observado aumento nas médias de claudicação aos 60 dias de pós operatório em GI, possivelmente deu-se à ruptura meniscal em um dos animais operados. Apesar de Thieman et al. (2006) e Pozzi; Kim; Lewis (2010) em ensaios biomecânicos terem demonstrado que a TPLO, por neutralizar o deslocamento cranial da tíbia, protege o menisco,
este procedimento cirúrgico não impede a rotação interna da articulação que pode ter sido a causa da lesão observada. Outrossim, conforme descrito por Hulse (2006), a lesão apresentada poderia estar presente no momento da estabilização articular, e não ter sido diagnosticada adequadamente durante a inspeção articular.
Da mesma forma, a piora no escore de claudicação observada em GIII aos 360 dias de avaliação possivelmente foi resultante do aumento da pressão articular decorrente da hemimeniscectomia do corno caudal conforme demonstrado em ensaio biomecânico realizado por Pozzi; Tonks; Ling (2010).
A estabilidade articular propiciada pela TPLO é decorrente do nivelamento do platô tibial para valores próximos a 6,5o, transferindo a força de cisalhamento cranial em direção caudal conforme demonstrado por Warzee et al. (2001). Estas observações são demonstradas clinicamente pela neutralização do deslocamento cranial da tíbia que pode ser observado já aos dez dias de avaliação pós operatória e assim permanecendo até o final do período de avaliação; no entanto, o aumento dos valores numéricos em GII e GIII aos 60 dias de avaliação pode estar relacionado à intervenção meniscal, uma vez que o menisco medial funciona como estabilizador secundário do joelho conforme demonstrado por Pozzi et al. (2006), ou então ao remodelamento da epífise proximal da tíbia e acomodação dos implantes neste seguimento ósseo.
Neste estudo os valores médios do perímetro muscular da coxa não apresentaram aumento ou decréscimo ao longo do período de avaliação entre os grupos; não obstante, fora observado diferença significativa entre as médias desta variável para GI e GIII, que pode ser explicada por diferenças fenotípicas entre os cães desses dois grupos, uma vez que ficou demonstrado a homogeneidade entre os grupos quando comparada a massa corpórea.
De acordo com Innes e Barr (1998), a perimetria muscular da coxa é o melhor indicativo do sucesso a longo prazo de técnicas que visam restabelecer a estabilidade articular. Recentemente Baker et al. (2010) demonstraram que a mensuração da perimetria muscular é um método confiável de avaliação que pode ser utilizado na recuperação de pacientes veterinários. Gordon-Evans et al. (2010) avaliaram os efeitos da fisioterapia em cães submetidos à TPLO num período de sete semanas e observaram manutenção dos valores de perimetria muscular, o que confirma as observações dessa variável nos grupos nesse estudo. Moeller et al. (2010) avaliaram a perimetria da coxa entre um a cinco anos após realização de TPLO em cães e relataram que o perímetro da coxa não apresentou restabelecimento próximo a valores normais, quando comparado ao membro contralateral; comparação direta desses resultados não puderam ser feitas nesse estudo uma vez que os dados do membro contralateral
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não foram determinados. Monk; Preston; Mc Gowan (2006) relataram um aumento significativo da perimetria da coxa em cães submetidos à TPLO em um período de seis semanas após a cirurgia quando os cães foram submetidos a fisioterapia. A falta de achados similares nesse estudo pode estar relacionada a um menor grau de atrofia muscular presente no momento pré operatório ou ainda a ausência de reabilitação pós operatória nos animais operados. Dessa forma a manutenção dos valores da perimetria muscular, indistintamente nos três grupos, pode refletir a manutenção da função ambulatória, sem interferência da intervenção meniscal ou não.
Monk; Preston; Mc Gowan (2006) relataram aumento da amplitude de movimento em joelhos submetidos à TPLO durante seis semanas de reabilitação, no entanto, Gordon-Evans et al. (2010) reportaram similaridade entre os valores da amplitude de movimento passivo em cães submetidos à TPLO e reabilitação, o que corrobora os achados nesse trabalho, indistintamente do grupo avaliado. A amplitude de movimento é comumente utilizada como forma de avaliação pós cirúrgica (SELMI et al. 2007), entretanto, não deve ser analisada isoladamente, uma vez que aumento do grau de extensão ou flexão articular acompanhado por redução do movimento antagônico pode resultar em parâmetro similar; assim, quando avaliados a extensão, flexão e amplitude articular estabelece-se a adequação da articulação ao procedimento cirúrgico. Dessa forma, quando consideradas as variáveis extensão, flexão e amplitude articular nesse estudo, pode-se afirmar que a realização da TPLO propicia manutenção do movimento articular independente de intervenção meniscal ou não.
CONCLUSÃO
Baseado nos resultados conclui-se que a TPLO é uma técnica eficaz para o tratamento da ruptura do ligamento cruzado cranial em cães e que a intervenção meniscal não altera os resultados de variáveis clínicas mensurados neste trabalho.
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