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PATRÍCIA LAWALL LOPES SCHRÖDER
A relação entre o teste SSW e a latência da onda P3
Dissertação apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Dr. Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino
Rio de Janeiro 2006
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, ENSINO E PESQUISA Rua Ibituruna, 108 – Maracanã
20271-020 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891
FICHA CATALOGRÁFICA FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Central/UVA Biblioteca Maria Anunciação Almeida de Carvalho
S381r Schröder, Patrícia Lawall Lopes
A relação entre o teste SSW e a latência da onda P3 / Patrícia Lawall Lopes Schröder, 2007.
62p. : 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Rio de Janeiro, 2007.
Orientação: Prof. Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino
1.Percepção auditiva. 2. Percepção auditiva – testes. I. Atherino, Ciríaco Cristóvão Tavares (orientador). II.
Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante. em Fonoaudiologia. III. Título.
PATRÍCIA LAWALL LOPES SCHRÖDER
A relação entre o teste SSW e a latência da onda P3
Aprovada em 15 de Dezembro de 2006.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Marco Antônio Tavares de Lima - Doutor Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
Profa. Silvana Frota - Doutora Universidade Veiga de Almeida – UVA Prof. Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino - Doutor
Agradeço, primeiramente, ao meu orientador, Professor Doutor Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino, pelas suas percucientes observações e críticas, que acabaram por formar uma nova pessoa. Também merecem honrosa menção o Professor Doutor Gláucio Mendes Franco e à funcionária Adriana Rosa da Silva, pela suas imensas colaborações na realização desta pesquisa junto ao Serviço de Neurofisiológica Clínica da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora. Aos professores que me acompanharam ao longo do Programa de Mestrado em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, pelas suas distintas lições. À biblioteca da Universidade Veiga de Almeida, cujo auxílio é visível neste trabalho. Meu pai, Paulo Edgard Lopes, não só pelo auxílio na vida, mas especificadamente pelo que fez por este trabalho. Finalmente, às amigas que comungaram deste sonho nas viagens semanais para as aulas.
RESUMO
Tema: a relação entre o teste Dicótico de Dissílabos Alternados (SSW) e a latência da onda P3. Objetivo: investigar a relação entre o teste SSW e a latência da onda P3. Método: foram avaliadas 57 crianças de escolas particulares, 31 do sexo feminino e 26 do sexo masculino, com audição periférica normal, na faixa etária de 10 a 12 anos e 11 meses, quanto aos testes SSW e o PAELL, os resultados foram correlacionados através da análise estatística “Test t para amostras independentes”. Resultados: os valores das médias da latência das crianças que apresentam resultados normais tanto na análise quantitativa quanto na qualitativa do teste SSW foi de 337,5 ms, e de 363,44 ms nas crianças com resultados anormais. Conclusão: não foi observada diferença estatística entre as médias da latência da onda P3 e as análises quantitativas ou qualitativas do teste SSW.
ABSTRACT
Background: The association between the SSW test and P3 wave latency. Objective: To investigate the association between the SSW test and P3 wave latency. Method: Fifty-seven children from private schools were evaluated. There were 31 female and 26 male subjects with ages ranging from 10 to 12 years, with a normal peripheral hearing. Regarding the statistical analysis, the SSW and P300 tests were analyzed using the t-test for independent samples. Results: The mean latency values in the quantitative as well as qualitative analysis of SSW test were 337.5 ms for children with normal results and 363.4 ms for children with abnormal results. Conclusion: There was no observed statistical difference between the mean P3 wave latency values and the quantitative or qualitative analysis of SSW test.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Posição dos eletrodos utilizada na avaliação do PAELL (FRANCO, 2001), p. 36
Figura 2 – O método de análise da onda P3 em casos de difícil visualização da mesma (FRANCO, 2001), p. 39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Protocolo de marcação do teste SSW, p. 33
Tabela 2 – Achados do teste SSW, segundo Katz, 1998, p. 35
Tabela 3 – Distribuição das crianças da amostra que apresentaram desempenho normal no teste SSW, tempo de latência da onda P3, sexo e idade, p. 40
Tabela 4 – Distribuição das crianças da amostra que apresentaram desempenho anormal no teste SSW e o tempo de latência da onda P3, sexo e idade, p. 41
Tabela 5 – Médias da latência da onda P3 de acordo com o resultado da análise qualitativa do teste SSW, p. 42
Tabela 6 – Médias da latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise quantitativa do teste SSW, p. 43
Tabela 7 – Médias da latência da onda P3 de acordo com o resultado combinado entre os resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW, p. 43 Tabela 8 – Resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito da análise
qualitativa e quantitativa do teste SSW sobre o resultado de latência da onda P3, p. 44
Tabela 9 – Médias da latência (log10) de acordo com a análise qualitativa do teste SSW, p. 45
Tabela 10 – Médias da latência (log10) de acordo com análise quantitativa do teste SSW, p. 45
Tabela 11 – Médias da latência de acordo com as análises combinadas dos resultados qualitativos e quantitativos do teste SSW, p. 45
Tabela 12 – Resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito dos resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW sobre o resultado de latência, p. 46
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Primeiro item do teste SSW proposto por Katz, p. 22
Quadro 2 – Primeiro item do teste SSW elaborado por Borges, Rejtman e Schneider, p. 23
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A 1 – auricular da orelha esquerda A 2 – auricular da orelha direita CD – compact disc/disco compacto Cz – vértex
dB – decibel
DC – direita competitiva DP – desvio padrão
DPA – desordens de processamento auditivo DNC – direita não competitiva
EC – esquerda competitiva Ef. – efeito
ENC – esquerda não competitiva FPZ – fronte
Hz – hertz Id – idade In. – inversões
IRF – Índice de Reconhecimento de Fala KHz – quilohertz
M – média
MAE – meato acústico externo Ms – milissegundos
N1 – potencial elétrico de polaridade negativa que surge em torno de 100 ms N2 – potencial elétrico de polaridade negativa que surge em torno de 200 ms P2 – potencial elétrico de polaridade positiva que surge em torno de 200 ms
P3 – potencial elétrico de polaridade positiva que surge em torno de 300 ms PA – processamento auditivo
PAELL – potencial auditivo evocado de longa latência PGM – perda gradual de memória
SNC – sistema nervoso central
SSW – staggered spondaic words/palavras espondaicas sobrepostas SSW-C – SSW corrigido
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO, p. 14 2. OBJETIVO, p. 18 3. HIPÓTESE, p. 19 4. REVISÃO DA LITERATURA, p. 20 4.1 PROCESSAMENTO AUDITIVO, p. 20 4.1.1 Teste SSW, p. 20
4.2 POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA (PAELL), p. 24
4.3 A RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA E O PROCESSAMENTO AUDITIVO, p. 27
5 MATERIAL E MÉTODO, p. 30
5.1 TESTE SSW, p. 32
5.2 POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA (PAELL), p. 36 5.3 MÉTODO ESTATÍSTICO, p. 39 6 RESULTADOS, p. 40 7 DISCUSSÃO, p. 47 8 CONCLUSÃO, p. 50 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 51 10 APÊNDICES, p. 56
1 INTRODUÇÃO
Para uma audição eficaz é necessário que todos os integrantes do sistema auditivo estejam funcionando, desde a orelha externa até o córtex auditivo (DINIZ JÚNIOR, 1996). Contudo, a percepção auditiva não depende só da parte orgânica, sendo também influenciada por fatores externos e outros fatores internos. Como influência externa, pode-se citar a qualidade acústica do ambiente em que o ouvinte está inserido e, como interna, a cognição, o estado de atenção e a capacidade perceptual global do indivíduo (RESENDE, 2001).
O aparelho auditivo recebe e interpreta estímulos sonoros através da audição, constituindo um complexo processo, parte integrante do processamento auditivo (CAPORALI & ARIETA, 2004).
O processamento auditivo (PA) diz respeito à eficiência e à efetividade pela qual o sistema nervoso central (SNC) utiliza a informação auditiva (ASHA, 2005). Compreende as estruturas predominantemente das vias auditivas e córtex cerebral (AMATUCCI & LUPION, 2001).
Sendo assim, escutar não é uma tarefa fácil e são necessários métodos específicos para verificar a capacidade auditiva de um indivíduo. Disto trata a Audiologia e nesta se destacam os métodos comportamentais e eletrofisiológicos.
O presente trabalho estuda o método de avaliação auditiva comportamental, denominada PA, capaz de mostrar alterações nas vias auditivas do SNC e detectar
alterações nas habilidades auditivas de atenção, localização e reconhecimento do som (DINIZ JÚNIOR, 1996).
Na avaliação do PA existem testes monóticos, dicóticos e dióticos. Este estudo dedicou-se ao teste dicótico, que consistem na apresentação de dois sinais auditivos verbais concomitantes e diferentes, um em cada orelha. Dentre os testes dicóticos que avaliam o PA, destaca-se o teste SSW em português (teste de dissílabos alternados) que pode revelar dados sobre a atenção auditiva, a memória imediata para as palavras ditadas no teste e a memória para as seqüências apresentadas em cada orelha (Câmara et al, 2004). Com base nestes dados, pode-se afirmar que o SSW fornece informações sobre o depode-sempenho da audição central no nível cortical.
Pereira et al (2003) destaca a capacidade da avaliação do PA, enquanto avaliação cortical, em tornar apreciáveis os processos de memória verbal, em especial a atividade que esses processos ativam no lobo temporal contralateral à dominância hemisférica. Isto não significa que tais processos de memória verbal só atuem nesta estrutura, pelo contrário, relacionam-se também às estruturas dos lobos temporais, dos lobos frontais, do diencéfalo, dos lobos parietais e do cerebelo.
Embora a consideração do PA, e em especial do teste SSW, seja louvável, o presente estudo pretende estabelecer ou refutar a existência de uma relação entre o teste SSW e o Potencial Auditivo Evocado de Longa Latência (PAELL).
O PAELL, por sua vez, é um método eletrofisiológico de avaliação cortical onde dois estímulos auditivos, um raro e outro freqüente, são apresentados ao indivíduo avaliado, que deve estar atento e contar mentalmente o estímulo auditivo raro. Esta avaliação reflete a representação da memória auditiva a curto prazo
(POLICH, 1997) e depende da atenção auditiva, da capacidade de discernimento e do reconhecimento de estímulos auditivos diferentes (DINIZ JÚNIOR, 1996).
Quando o indivíduo submetido ao teste do PAELL orienta-se para identificar os eventos auditivos relevantes, anteriormente denominados de “estímulos auditivos raros”, possivelmente é a região do neocórtex lateral do lobo parietal inferior a produtora desta resposta (FRIZZO et al, 2001a).
Ocorre, porém, que tal resposta é obtida através da integração com outras áreas do cérebro, sendo as pré-frontais medial e lateral responsáveis pela atenção auditiva e o hipocampo pela memória auditiva (FRIZZO et al, 2001a).
Frizzo et al (2001a) e Junqueira & Colafêmina (2002) salientaram a contribuição dos PAELL na investigação de habilidades cognitivas envolvidas no processamento da informação auditiva, destacando as habilidades auditivas de atenção, discriminação e memória.
Resumindo, os PAELL’s avaliam áreas relacionadas à atenção e à memória auditivas e, também têm sido usado como um procedimento objetivo para avaliar a função cognitiva cerebral (ALVARENGA et al, 2005b). Sendo assim, Diniz Júnior (1996) ressaltou que o PAELL pode ser usado para estudar indivíduos com desordens de PA (DPA), as quais podem estar presentes em indivíduos com dificuldade no aprendizado de leitura e escrita (SANTOS & SCHOCHAT, 2003), e em crianças com atraso maturacional (KAMINSKI et al, 2006).
Sabendo que o diagnóstico da DPA é importante para o tratamento específico de PA (VIEIRA & SANTOS, 2001; CRUZ et al, 2003), e que a DPA é uma disfunção específica dos processos auditivos e que pode estar relacionada a dificuldades de linguagem, memória e atenção (RAMOS & PEREIRA, 2005), justifica-se este estudo
na relevância de evidenciar se o PAELL é um instrumento complementar à avaliação do PA.
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi verificar a relação entre o teste SSW e o PAELL, comparando os valores da latência da onda P3 com o desempenho no teste SSW.
3 HIPÓTESE
O baixo desempenho no teste SSW é acompanhado por aumento de latência da onda P3 nesta faixa etária.
4 REVISÃO DA LITERATURA
4.1 PROCESSAMENTO AUDITIVO
O processamento auditivo refere-se a como o SNC usa a informação auditiva. Entretanto, o SNC é responsável também por outras funções, como memória, atenção e linguagem. É preciso, portanto, atenção na avaliação do PA para evitar que dificuldades relacionadas às outras funções do SNC, que não só podem afetar a habilidade de um indivíduo atender, compreender e recordar as mensagens captadas através da via auditiva, como também o resultado do exame realizado. Daí, a importância de se ressaltar que a DPA é um déficit auditivo que não pode, nem deve, ser confundido com outras desordens (BELLIS, 2006).
As crianças com DPA apresentam queixas relacionadas à audição como dificuldade em compreender sons em ambientes ruidosos, discriminá-los em um discurso, e podem até comportarem-se como indivíduos que têm perda auditiva (BELLIS, 2006).
4.1.1 Teste SSW
No desenvolvimento do teste SSW (staggered spondaic word test), Katz (1972) tomou em consideração o efeito da perda auditiva periférica, a sensação de nível de intensidade sonora e outros fatores que podem influenciar um teste da disfunção auditiva central.
Katz (1972) esforçou-se para sistematizar um teste que deveria não só detectar desordens auditivas centrais, mas que também devesse: a) estar livre da
contaminação da perda auditiva periférica; b) requisitar pequena sofisticação ou treinamento do paciente; c) ser aplicado em uma ampla faixa de pacientes, com patologias, idades, inteligência e educação diversas.
O teste SSW proposto por Katz (1972) consta da apresentação de pares de expressões espondaicas, sendo um procedimento que incorpora a estabilidade do material lingüístico com a técnica de apresentação dicótica (mensagens competitivas) e o uso de palavras compostas, pelo fato de adquirirem inteligibilidade rapidamente e alto nível de redundância com pequenos aumentos na intensidade. Os espondeus têm inteligibilidade maximizada em oposição às palavras monossílabas (KATZ, 1972).
Cada item do teste é formado por duas palavras espondaicas. Sabendo que cada espondaica é composta por duas sílabas, perfazem quatro monossílabos. Uma parte da primeira palavra espondaica é apresentada em uma orelha e a segunda na outra, havendo então uma superposição parcial, isto é, a segunda sílaba da espondaica inicial e a primeira sílaba da espondaica final são enviadas simultaneamente a orelhas opostas. Portanto, a primeira palavra é apresentada à orelha direita isoladamente (condição direita não competitiva - DNC); a segunda e a terceira palavra são apresentadas simultaneamente à orelha direita e esquerda (condição competitiva, direita competitiva – DC e esquerda competitiva - EC); a última sílaba da espondaica final será apresentada na orelha esquerda isoladamente (condição esquerda não competitiva - ENC) (KATZ, 1972).
O quadro1 a seguir corresponde ao primeiro item do Teste SSW proposto por Katz (1972).
Quadro 1 – O primeiro item do teste SSW proposto por KATZ (1972).
Item 1 Primeiro Segundo Terceiro
OD up OD stairs
OE down OE town
No Brasil, em 1986, Borges, Rejtman & Schneider adaptaram o teste SSW para o português (sob a supervisão de KATZ) e, em 1993, Machado elaborou outra versão.
O primeiro processo para a adaptação para o português da versão de Borges, Rejtman & Schneider foi selecionar vocábulos que permitissem tornar o teste o mais próximo do original em inglês, pois as palavras espondaicas são raras na língua portuguesa. Assim, foi utilizada a montagem de palavras dissílabas, sendo assim, essa versão em português foi denominada teste de dissílabos alternados. A escolha destas palavras obedeceu ao princípio do teste de que as duas primeiras palavras, assim como as duas últimas, mantêm relação do significado, sendo essa relação também mantida entre a primeira e a quarta palavra (BORGES, 1997).
O teste citado anteriormente possui 40 itens, cada qual com dois pares de dissílabos, isto é, quatro palavras em cada item e um total de 160 palavras apresentadas ao avaliado. Vinte itens (os de números ímpares) são apresentados iniciando-se pela orelha direita, enquanto vinte itens (os números pares) são apresentados iniciando-se pela orelha esquerda. O exemplo do primeiro item, no quadro 2 a seguir, ilustra o teste na versão em português.
Quadro 2 – O primeiro item do Teste SSW elaborado por Borges, Rejtman e
Schneider (BORGES, 1997).
Item 1 Primeiro Segundo Terceiro
OD bota OD fora
Mendes-Civitella (2000) salientou que os valores de corte das adaptações do teste SSW para o português devem ser estudados e adequados ao nosso idioma e à nossa realidade.
Resende (2001) estudou o teste SSW em crianças de nove a 10 anos de idade e observou que: a) a análise quantitativa mostrou ser um melhor parâmetro de análise do desempenho do SSW do que a qualitativa; b) é necessário repensar os critérios de corte utilizados na avaliação com crianças com o SSW, e que estes resultados não devem basear-se nos critérios de corte da versão original; c) o desempenho da orelha direita foi superior ao da orelha esquerda, com maior dificuldade nas condições competitivas; d) de acordo com as respostas das crianças algumas questões surgiram, como, se os padrões de erros observados devem-se ao estado de atenção das crianças no momento da avaliação, ou se houve alguma influência do tipo de estímulo usado no teste, do conhecimento do vocabulário, da motivação da criança, dentre outros aspectos.
Depentor (2002) citaram o teste SSW em português como um dos testes mais utilizados no Brasil para avaliar o PA. Câmara et al (2004) destacam o mesmo teste como sendo um instrumento útil para identificar comprometimentos funcionais da audição em crianças com evidências de dificuldades escolares e/ou alteração nas habilidades auditivas.
Neves & Schochat (2005) destacam o teste SSW como uma avaliação importante da aptidão de análise-síntese auditiva, ou seja, separação e ordenação de sons verbais.
Depentor (2002) descreveu em seu estudo que as crianças de nove anos avaliadas quanto ao teste SSW mostraram desempenho inferior ao sugerido pela versão original, principalmente para a condição número total de erros. Ressaltou que
a realidade lingüística, socioeconômica e cultural do Brasil difere da americana e, por este motivo, indagou se os critérios de corte adotados na versão americana devem ser os mesmos para a nossa língua.
Queiroz (2004) realizou um inventário das características demográficas dos indivíduos que realizaram o teste SSW em português no período de 1994 a 2001, e verificou que o tipo de desordem mais freqüente foi o de decodificação associado a uma dificuldade na compreensão da fala. Também observou que o maior número de erros ocorreu na condição esquerda competitiva do teste, indicando que o hemisfério direito é o responsável pelas características de freqüência, intensidade e a duração na percepção das pistas acústicas da fala.
4.2 POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA (PAELL)
O PAELL é gerado pela discriminação entre um estímulo auditivo raro e outro freqüente, conhecida como oddball paradigm. Este potencial cognitivo reside não só por depender da atenção do paciente, mas também pelo fato de seu resultado estar ligado à discriminação auditiva do paciente ao estímulo raro, em intervalos aleatórios. Após a captação do estímulo raro pelo paciente, em aproximadamente 300 ms (milissegundos) gera-se a onda P3, de voltagem positiva e amplitude de 5-20 µvolt (DUARTE et al, 5-2004).
Schochat (2003) supõe que menos neurônios respondem ao estímulo freqüente quando o indivíduo submetido ao exame PAELL se habitua ao mesmo, ocorrendo o contrário com o estímulo raro, gerando uma onda maior em amplitude.
A onda P3 é a resposta objetiva dos aspectos cognição e percepção auditiva da função mental do indivíduo submetido ao exame do PAELL, e aparece após o complexo N1-P2-N2 (JUNQUEIRA & COLAFÊMINA, 2002).
O processo da informação auditiva (codificação, seleção, memória e tomada de decisão) vem sendo investigado pelos PAELL’s, pois refletem a atividade cortical associada às habilidades de discriminação auditiva, integração e atenção do cérebro (FRIZZO et al, 2001a).
Os possíveis geradores deste potencial abrangem as áreas primárias e secundárias do córtex auditivo, sendo úteis nos estudos da atenção auditiva e das funções cognitivas (MATAS et al, 2006).
Vidal et al (2005) relataram que as respostas do PAELL dependem fundamentalmente da relevância do estímulo e, reafirme-se, a latência do potencial expressa a velocidade do processamento da informação auditiva, e a sua amplitude indica a concentração da atenção do sujeito em estudo.
Em 2000, Aquino et al, avaliaram 14 crianças, sendo 11 consideradas com audição normal e sem dificuldades de aprendizagem e três com dificuldade de aprendizado escolar. No grupo de crianças sem dificuldade de aprendizagem (grupo controle) a latência para o aparecimento do PAELL variou de 267,20 a 329,60 ms, sendo que a média aritmética foi de 305,71 e o desvio padrão de 4,76. O PAELL nos outros três casos apresentou latência anormal quando comparado com o grupo controle.
Mello & Rotta (2000) avaliaram o PAELL em crianças com e sem epilepsia, com bom e mal rendimento escolar, na faixa etária de 10 a 11 anos e 11 meses, e verificaram que não foi encontrada repercussão entre a epilepsia e o PAELL, porém as crianças não epilépticas com bom rendimento escolar diferiam significantemente quanto à latência do potencial cognitivo das com mal desempenho com epilepsia ou não. Os autores consideraram normalidade no PAELL em latências até 336 ms, com desvio padrão de 48 ms, que foi o resultado obtido nas crianças não epilépticas com
bom desempenho na escola; nas com mal rendimento escolar a latência foi de 382 ms, com desvio padrão de 57 ms.
Frizzo et al (2001a) avaliaram 36 crianças e adolescentes saudáveis, sendo três crianças com 10 anos, quatro com 11 anos e nove de 12 anos de idade, as latências variaram entre 263 e 366 ms.
Junqueira & Colafêmina (2002) salientaram que para a faixa etária de cinco a 18 anos de idade, as medidas da latência da onda P3 em uma população sem alterações auditivas, neurológicas, cognitivas e psicológicas, variam entre 240 a 700 ms na literatura. Contudo, os autores consideraram a onda P3 ocorrendo na replicação do traçado do estímulo raro entre 240 e 400 ms pós-estímulo, destacando que pode ocorrer a não identificação do P300 em função da maturação neurológica.
Schochat et al (2002) investigaram os potenciais evocados de curta e longa latência em crianças com idades entre 7 e 10 anos com diagnóstico primário de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), e verificaram que o grupo das crianças medicadas quanto ao referido transtorno apresentou maior número de presença da onda P3 comparado ao grupo não medicado, apesar da ausência do potencial ser alta nos dois grupos.
Farias et al (2004) compararam o tempo de latência do PAELL em crianças sem e com repetência escolar e verificaram que nas crianças sem repetência escolar a média aritmética da latência do PAELL foi de 322,25 ms e o desvio padrão de 34,57 ms, enquanto, nas crianças com repetência escolar foi, respectivamente, de 413,23 ms e de 82,23 ms. Concluíram que as crianças sem repetência escolar apresentaram valores menores na latência do PAELL em comparação com o grupo de crianças com repetência.
Alvarenga et al (2005a) estudaram os PAELL’s e os de média latência em indivíduos afásicos e concluíram que ambos permitem constatar a presença de alteração nas habilidades auditivas de atenção, percepção, discriminação e memória imediata nesta população.
Matas et al (2006) estudaram os potenciais evocados de curta e longa latência em indivíduos portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e encontraram nesta população alteração no PAELL sugerindo comprometimento da via auditiva em regiões corticais e déficit no processamento cognitivo das informações auditivas.
Leite (2006) relatou que crianças com distúrbio fonológico apresentam alterações no Potencial Auditivo Evocado de Tronco Encefálico e no PAELL, sugerindo comprometimento da via auditiva em tronco encefálico e regiões corticais. Na avaliação do PAELL no grupo controle foi encontrado os valores médios da latência da onda P3 de 335,83 ms na orelha direita e 346,75 ms na orelha esquerda, desvio padrão das respectivas orelhas de 47,97 ms e 45,72 ms.No grupo do estudo foi encontrado o valor de 376,96 ms na orelha direita e 369,27 ms na orelha esquerda, desvio padrão de 56,16 ms (orelha direita) e 63,89 ms (orelha esquerda).
4.3 A RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE
LONGA LATÊNCIA E O PROCESSAMENTO AUDITIVO
O PAELL tem sido utilizado como instrumento de investigação nos distúrbios de linguagem, de aprendizagem e perceptuais como as DPA (FRIZZO et al, 2001b).
Jirsa (1992) investigou a possibilidade de usar o PAELL com o objetivo de verificar mudanças comportamentais após intervenção terapêutica em um grupo de crianças com desordem de processamento auditivo. Os resultados mostraram decréscimo na latência do PAELL juntamente com a amplitude, não ocorrendo estas
mudanças no grupo controle. Concluiu que os resultados encontrados sugerem que a latência e a amplitude do PAELL são sensíveis às mudanças clínicas ocorridas pós-terapia. Esclareça-se, porque relevante ao presente estudo, que a média aritmética da latência do PAELL das crianças antes da terapia fonoaudiológica do grupo controle foi de 320 ms e o desvio padrão de 32,8 ms, e dos grupos com DPA foi de 438 ms, desvio padrão de 124,9 e 440ms, desvio-padrão de 118,10ms.
Diniz Júnior (1996) realizou um estudo no Brasil utilizando a avaliação do PAELL em crianças da faixa etária de oito a 14 anos, de alta e baixa renda, prevalecendo as de baixa, reunidas em dois grupos. O primeiro grupo constituiu-se de 20 crianças com audição, exame otorrinolaringológico e neurológico normais e sem evidência de distúrbio da comunicação humana. O outro grupo foi formado por 16 crianças com distúrbios do processamento auditivo que apresentavam limiares audiológicos normais e distúrbio na comunicação.
O autor analisou a latência e a amplitude do PAELL de ambos os grupos e verificou que as crianças do grupo de desordem do processamento auditivo apresentaram retardo no tempo de latência da onda (a média da latência da onda P3 na orelha direita foi de 371 ms e da orelha esquerda de 378 ms), comparado com os dados obtidos no grupo controle (a média da latência da onda P3 na orelha direita foi de 340 ms e da orelha esquerda de 356 ms), mas não encontrou diferença significativa quanto à amplitude desse potencial. Concluiu que existe uma correlação entre a atenção e o fator cognitivo medidos pela avaliação do processamento auditivo e a latência do PAELL.
Junqueira & Colafêmina (2002) destacaram a associação dos métodos objetivos e comportamentais na área da audiologia por contribuírem no diagnóstico dos distúrbios auditivos centrais.
Kozlowski et al (2004) estudaram a efetividade do treinamento auditivo em uma criança de 9 anos com DPA. Da avaliação audiológica, antes do início do processo terapêutico, constaram, dentre outras avaliações, o PAELL e o teste SSW. A criança apresentou, na primeira avaliação, tempo de latência da onda P3 na orelha direita de 380 ms e na orelha esquerda 385ms, e DPA de grau severo no teste SSW. Na reavaliação foi verificado diminuição do tempo de latência da onda P3 (orelha direita 300ms e orelha esquerda 325ms) e DPA de grau moderado.
Nunes (2002 apud PARRA et al 2004) avaliou a relação entre latência e amplitude da onda P3 em idosos com e sem queixa auditiva os resultados mostraram que o PAELL mostrou-se inalterado nos pacientes com DPA.
5 MATERIAL E MÉTODO
A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética do Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora, protocolo de Pesquisa número 14.21.02.2005 e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida sob o número 12/04.
No primeiro momento foram selecionadas 78 crianças na faixa etária de 10 anos a 12 anos e 11 meses, regularmente matriculadas em escolas particulares do município de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, através da solicitação da autora da pesquisa a escolas e amigos.
Foi obtida autorização dos pais ou responsáveis das crianças por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). Os mesmos acompanharam as crianças na avaliação.
Foram excluídas crianças cujos pais ou responsáveis relataram na anamnese (Apêndice B) apresentar uma das possibilidades: dificuldade na produção articulatória e/ou repetência escolar.
Após a anamnese, as crianças foram submetidas à meatoscopia pela autora da pesquisa.
Depois da inspeção do meato acústico externo (MAE), as crianças que apresentavam cera ou outro impedimento no mesmo, foram encaminhadas ao médico otorrinolaringologista e depois de liberadas retornaram para a avaliação auditiva. As crianças que não apresentaram alterações nesta inspeção foram submetidas às seguintes avaliações audiológicas:
Audiometria Tonal Liminar, onde foram avaliados os limiares tonais por via aérea nas freqüências de 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 e 8 KHz . O exame foi realizado em cabina acústica utilizando o audiômetro da marca Amplaid, modelo 311 (type 1 IEC 645), com fones de ouvido TDH– 49, calibrado no ano da avaliação;
Logoaudiometria: na qual foram realizados os testes de índice de reconhecimento de fala e limiar de reconhecimento de fala, onde foram acrescentados 30 dB da média dos limiares auditivos tonais obtidos pela média das freqüências de 0,5, 1 e 2 KHz. A criança repetiu os vocábulos evocados pela avaliadora em viva voz. Estes testes realizaram-se no mesmo ambiente e com a mesma aparelhagem da audiometria.
Timpanometria: para tal, utilizou-se o aparelho da marca AMPLAID modelo 750 (type 3 IEC 1027), calibrado no ano da avaliação.
Após as avaliações audiológicas foram excluídas as crianças que apresentaram limiares audiométricos superiores a 20 dB nas freqüências de 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4; 6 e 8 KHz, curva timpanométrica com pico de complacência estática do tipo B de acordo com a classificação proposta por Jerger (1970) e índice de reconhecimento de fala inferior a 92%.
As 57 crianças restantes foram submetidas, individualmente aos testes objeto da presente pesquisa: avaliação comportamental do PA pelo teste SSW elaborado por Borges (1997) e o PAELL. Realizados em dias distintos, segue-se descrevendo os procedimentos realizados nos itens subseqüentes. Os exames audiológicos foram realizados no Núcleo de Estudos em Fonoaudiologia do Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora e o PAELL no Serviço de Neurofisiologia Clínica da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora.
5.1 TESTE SSW
O teste SSW foi realizado em cabina acústica, por meio de um audiômetro da marca AMPLAID 311 (type 1 IEC 645), acoplado a tocador de disco compacto (CD PLAYER) da marca SONY, modelo ESP2, com fones de ouvido TDH-49, sendo utilizado o CD (compact disc), volume 2, faixa 6, do manual de avaliação do processamento auditivo elaborado por Borges, 1997.
A aplicação do teste SSW seguiu os critérios de Borges (1997). Antes de iniciar o teste SSW, monitorava-se o “VU METER” do audiômetro, utilizando o tom de calibragem gravado na faixa 1 do CD, volume 2 do manual de avaliação do processamento auditivo central elaborado por Pereira & Schochat, 1997.
A intensidade para aplicação do teste foi de 50 dB acima da média dos limiares de audibilidade das freqüências sonoras de 500, 1000 e 2000 Hz (BORGES, 1997).
Antes de iniciar a aplicação do teste, a criança recebeu a seguinte instrução:
Você vai ouvir um grupo de palavras que serão apresentadas numa ou em ambas as orelhas. Espere até que o grupo de palavras seja completo e repita então as palavras que você ouviu. Se tiver alguma dúvida em alguma palavra, adivinhe. Antes da apresentação do grupo de palavras, haverá a seguinte ordem gravada: Preste atenção (BORGES, 1997, p. 170 ).
O teste é composto por quarenta itens de palavras, onde cada item contém quatro palavras, como se pode observar no protocolo de marcação do teste SSW, na tabela 1 abaixo.
Tabela 1 - Protocolo de marcação do teste SSW.
A performance da criança durante o teste foi descrita na folha de registro do teste, seguindo os critérios de Borges (1997). Sendo assim, para a análise quantitativa da evocação das crianças, foram observados os seguintes tipos de erros:
Omissão: quando a palavra foi omitida, na folha de registro foi colocado um traço em cima da palavra que não foi repetida;
Substituição: quando a palavra foi substituída por outra, escrevia-se na folha de respostas a palavra falada em cima da palavra substituída;
Distorção: quando a palavra dita foi substituída por um som ou um grupo de sons que não representam uma palavra, na folha de registro colocou-se a transcrição fonética dos sons em cima da palavra que não foi repetida.
Na pontuação do teste SSW existem aspectos quantitativos e qualitativos. Os aspectos qualitativos envolvem dois processos:
A) Tendência de respostas:
Inversões: alteração na ordem de repetição das palavras não é computada como erro. Foi anotado, na folha de registro a letra I;
Efeito de ordem: significa errar mais vezes nas duas primeiras palavras (efeito alto/baixo) ou nas duas últimas palavras (efeito baixo/ alto);
Efeito auditivo: significa errar mais vezes quando o teste é iniciado na orelha direita (efeito alto/baixo) ou pela orelha esquerda (efeito baixo/alto);
Padrão de resposta tipo A: ocorre quando detectamos um grande número de erros numa mesma coluna do SSW (coluna B ou F).
Os aspectos quantitativos, por sua vez, são o SSW-S (SSW não corrigido) e o SSW-C (SSW corrigido) e neles o que há é uma tabulação dos resultados, a qual segue a seguinte dinâmica:
Os erros cometidos em cada coluna da tabela um são somados, e os números obtidos com essas somas são denominados de números cardinais, que representam o total parcial de erros para cada uma das condições. Sendo assim, para se obter o número de erros da condição DNC, somam-se os erros das colunas A+H; da DC (somam-se as colunas B+G); EC, cujos fatores da soma são C e F; ENC, onde se somam as colunas D+E.
De posse desses quatro números, indicadores dos erros de cada uma das condições DNC, DC, EC e ENC. Para se verificar se há alteração no resultado do teste do SSW na análise quantitativa comparou-se os resultados dos quatro números citados anteriormente com a Tabela 2 e observou-se se estão adequados ou não à faixa etária.
Foi utilizado como padrão de normalidade um desvio-padrão, ideal para crianças de cinco a 11 anos de idade, segundo Borges (1997) e dois desvio-padrão para crianças acima de 12 anos.
Tabela 2 - Achados do teste SSW, segundo Katz, 1998 (MENDES-CIVITELLA,
2000).
Id DNC DC EC ENC Total Inv. Ef.
Auditivo Ordem Ef. Padrão Tipo A
10 M 0.4 1.9 3.0 0.5 6.2 0.3 0.1 0.1
DP 0.6 1.5 2.0 0.7 4.0 0.9 2.1 1.6
1 -
DP 1 3 5 1 10 1 -2 +2 -2 +2 3
Id DNC DC EC ENC Total Inv. Ef.
orelha Ordem Ef.
11 M 0.2 1.0 2.5 0.5 5.9 0.6 -2.1 -0.1
DP 0.4 1.1 1.7 0.7 3.3 0.8 2.7 1.8
1 -
DP 1 2 4 1 9 1 -5 +1 -2 +2 3
Id DNC DC EC ENC Total Inv. Ef.
orelha Ordem Ef.
12 M 0.2 0.5 1.1 0.1 2.0 0.2 -0.6 0.5
DP 0.4 0.7 1.2 0.3 1.9 0.5 1.2 1.3
1 -
DP 1 2 4 0 4 1 -2 +1 -1 +2 3
Após a correção do teste SSW, os resultados foram analisados da seguinte forma: crianças com desempenho normal na análise qualitativa do referido teste; crianças com desempenho normal na análise quantitativa e, crianças com desempenho normal tanto na análise qualitativa quanto na quantitativa.
5.2 POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA
Na última fase dos testes, as crianças foram avaliadas quanto ao PAELL. Nesta testagem, foi utilizado o equipamento da marca NIHON KOHDEN – modelo NEUROPACK FOUR MINI-EVOKED POTENCIAL MEASURING SYSTEM (MEB 5304 K), fone DR-351. O exame foi realizado na parte da manhã aos sábados para que as crianças estivessem em repouso.
Na preparação do paciente para a avaliação do PAELL, foram colocados eletrodos em cinco locais diferentes da cabeça: eletrodos ativos na região do vértex (Cz) e na região frontal (Fz); eletrodos de referência nos lóbulos da orelha (A1 e A2) e o eletrodo terra na testa (Fpz). Antecedendo à colocação dos eletrodos, houve limpeza do local, usando-se álcool para limpar a gordura cutânea e uma pasta condutora (ELEFIX – CODE NUMBER 187753) na face do eletrodo que estará em contato com a pele. Este último foi aplicado no local determinado e coberto com pequeno pedaço de tecido leve, descartável. A posição dos eletrodos está ilustrada na figura 1.
O eletrodo terra que foi utilizado é o da marca NIHON KOHDEN NM 5225. Já como ativos e de referência, foram usados os eletrodos do modelo NIHON KOHDEN NE 121 J.
Depois de dispostos os eletrodos, nas posições citadas, foi inspecionada a impedância dos mesmos, que foi mantida em menos de 5 Kohm, condição preliminar para o início da avaliação.
Os parâmetros técnicos utilizados na realização do exame PAELL estão no apêndice C.
Durante a avaliação, a criança ficou deitada em uma maca com os olhos abertos e foi solicitado a mesma fixar o olhar em um ponto, para monitorar os movimentos oculares e evitar artefatos durante a gravação. Houve a colocação de fones nas orelhas (fone vermelho na orelha direita e fone azul na orelha esquerda) para a saída do estímulo sonoro (HEADPHONE – CODE NUMBER DR 513 B –10). Foram ainda utilizados dois tipos de estímulos sonoros, 20% raros (freqüência de 2 KHz), que eram randomicamente mesclados aos estímulos freqüentes (1 kHZ), na intensidade de 70 dB bilateralmente.
Houve um treinamento da criança quanto à diferenciação entre o estímulo alvo (2 kHz), raro, e o não alvo (1 kHz), freqüente. A mesma confirmou essa discriminação entre os estímulos.
Depois do treinamento quanto ao estímulo raro e freqüente, foi dada a instrução da tarefa do exame à criança: “Você deverá contar o número de estímulos finos, mentalmente, e, no final do exame, deverá informar o número de vezes em que ele ocorreu”.
Cada testagem foi realizada com duas passagens, das quais resultaram gráficos coerentes entre eles.
Os potenciais cognitivos da amostra foram editados eletronicamente, e foi feita a média, criando-se um gráfico resultante das duas testagens. Em seguida, foi realizada a leitura das medidas das latências do estímulo raro na região do vértex.
Todos os testes foram realizados em duas passagens sucessivas que permitissem a comprovação da replicação da onda e a realização da média aritmética das duas passagens, o que constituiu o valor desta variável em cada criança. Sendo assim, foi mensurada a latência da onda P3 como um componente aparecendo após o estímulo raro sendo registrado na região do vértex.
A identificação do complexo N2-P3 em Cz foi um parâmetro para identificar a onda P3 (FRANCO, 2001). Os gráficos obtidos foram registrados em disquete e em papel termo-sensível.
Quando a morfologia do complexo N2-P3 apresentava-se com modulações que dificultavam a correta identificação da latência do potencial tardio, optou-se por adotar para a análise deste potencial a técnica usada no P100 do potencial evocado visual-padrão reverso.
O método consiste em prolongar linhas tangentes aos segmentos descendente e ascendente, estes prolongamentos se cruzam em um ponto que serve de referência a uma perpendicular ao eixo do tempo. A latência corresponde ao ponto em que a linha perpendicular cruza o eixo da variável do tempo (FRANCO, 2001). A figura 2 ilustra o método descrito neste parágrafo sobre a análise da onda P3.
Figura 2 – O método de análise da onda P3 em casos de difícil visualização da mesma. (FRANCO, 2001)
A identificação da latência da onda P3 de cada criança foi realizada por dois avaliadores, a autora deste estudo e o Dr. Gláucio Mendes Franco, médico responsável pelo serviço de Neurofisiologia Clínica da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora e professor adjunto de Neurologia-Regente da Disciplina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
5.3 MÉTODO ESTATÍSTICO
O resultado de cada criança no desempenho do teste SSW foi comparado com o tempo de latência da onda P3. Utilizou-se o “Test t para amostras independentes” para comparação das médias e o “modelo linear generalizado” para avaliar o efeito dos resultados do teste SSW sobre a latência da onda P3, estas análises foram realizadas conforme Morgan et al (2001).
6 RESULTADOS
A tabela 3 mostra a distribuição das 20 crianças que apresentaram desempenho normal na análise qualitativa e quantitativa no teste SSW de acordo com o sexo, a idade e o tempo de latência da onda P3.
Tabela 3 – Distribuição das crianças da amostra que apresentaram desempenho
normal no teste SSW, tempo de latência da onda P3, sexo e idade.
Crianças Sexo Tempo de latência da
onda P3 Idade 1. F 300 ms 10 2. F 314 ms 12 3. M 352 ms 11 4. F 336 ms 11 5. M 316 ms 11 6. F 404 ms 10 7. F 316 ms 11 8. M 298 ms 11 9. M 342 ms 10 10. F 270 ms 11 11. F 356 ms 11 12. M 332 ms 11 13. M 364 ms 10 14. M 302 ms 11 15. F 410 ms 10 16. M 322 ms 10 17. F 466 ms 11 18. F 294 ms 10 19. M 320 ms 10 20. M 336 ms 10
A tabela 4 mostra a distribuição das 37 crianças que apresentaram desempenho anormal no teste SSW de acordo com o sexo, a idade e o tempo de latência da onda P3.
Tabela 4 – Distribuição das crianças da amostra que apresentaram desempenho
anormal no teste SSW e o tempo de latência da onda P3, sexo e idade.
Crianças Sexo Tempo de latência da
onda P3 Idade 1. F 320 ms 11 2. F 326 ms 12 3. M 460 ms 11 4. F 342 ms 11 5. M 336 ms 10 6. F 300 ms 11 7. M 402 ms 12 8. F 354 ms 10 9. F 338 ms 10 10. M 436 ms 10 11. M 312 ms 11 12. M 302 ms 12 13. F 342 ms 11 14. M 320 ms 11 15. F 356 ms 11 16. F 508 ms 11 17. F 340 ms 11 18. F 278 ms 11 19. F 346 ms 11 20. F 304 ms 10 21. F 352 ms 11 22. M 380 ms 10 23. M 404 ms 11 24. F 350 ms 10 25. M 520 ms 10 26. M 264 ms 10 27. M 316 ms 11 28. F 322 ms 12 29. M 374 ms 10 30. F 398 ms 11 31. F 292 ms 10 32. M 360 ms 11 33. M 314 ms 10 34. M 304 ms 10 35. F 334 ms 10 36. F 366 ms 10 37. F 352 ms 10
A respeito da análise qualitativa pode-se observar que três crianças apresentaram efeito de orelha alto/baixo; uma efeito de orelha baixo/alto; três efeito de ordem alto/baixo; sete efeito de ordem baixo/alto; uma padrão tipo A; duas efeito de orelha baixo/alto, efeito de ordem alto/baixo e padrão tipo A, uma efeito de ordem alto/baixo e padrão tipo A; uma efeito de orelha alto/baixo e padrão tipo A; quatro efeito de orelha baixo/alto e padrão tipo A; duas efeito de orelha baixo/alto e de
ordem alto/baixo; uma efeito de orelha baixo/alto e de ordem baixo/alto e uma efeito de orelha baixo/alto e de ordem baixo/alto e padrão tipo A.
A tabela 5 é uma comparação das médias do resultado de latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise qualitativa do teste SSW, a média encontrada no tempo de latência da onda P3 para as 27 crianças com desempenho anormal na análise qualitativa do teste SSW foi de 355,85 ms, com desvio padrão de 63,86 ms. Nas 30 crianças com desempenho normal na análise qualitativa do teste SSW a média foi de 338,87 ms e o desvio padrão de 41,8 ms.
Tabela 5 – Médias da latência da onda P3 de acordo com o resultado da análise
qualitativa do teste SSW. Análise qualitativa do teste
SSW n Média Desvio padrão
Anormal 27 355,85 63,86
Normal 30 338,87 41,80
Total 57 346,91 53,58
P = 0,235 (p>0,05) não estatisticamente significativo.
A tabela 6 é uma comparação das médias do resultado da latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise quantitativa do teste SSW. Vinte e oito crianças apresentaram desempenho anormal no teste SSW na análise quantitativa e a média encontrada no tempo de latência da onda P3 dessas crianças foi de 355,64 ms, com desvio padrão de 54,89 ms. Nas outras 29 crianças com desempenho normal na análise quantitativa do teste SSW, a média foi de 338,48 ms e o desvio padrão de 51,84 ms.
Tabela 6 – Médias da latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise
quantitativa do teste SSW. Análise quantitativa do teste
SSW N Média Desvio padrão
Anormal 28 355,64 54,89
Normal 29 338,48 51,84
Total 57 346,91 53,58
P = 0,230 (p>0,05) não estatisticamente significativo.
Na tabela 7, foram combinados os resultados da análise qualitativa e quantitativa do teste SSW. Foram considerados os seguintes resultados: (1) ambos os resultados anormais, (2) pelo menos um resultado normal e, (3) ambos normais. Houve três comparações de médias e os níveis de confiança não foram estatisticamente significativos. O resultado mostra que não houve diferença significativa entre as comparações. Contudo, pode-se observar que os valores das médias das crianças que apresentam resultados normais tanto na análise quantitativa quanto na qualitativa foi de 337,5 ms, e de 363,44 ms nas crianças com ambos os resultados anormais.
Tabela 7 – Médias da latência da onda P3 de acordo com o resultado combinado
entre os resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW. Análises qualitativa e quantitativa do
teste SSW N Média Desvio padrão
Ambos anormais (1) 18 363,44 63,22
Pelo menos um normal (2) 19 341,16 50,19
Ambos normais (3) 20 337,50 46,00
Total 57 346,91 53,58
P (1 – 2) = 0,242 (p>0,05) não estatisticamente significativo. P (1 – 3) = 0,154 (p>0,05) não estatisticamente significativo. P (2 – 3) = 0,814 (p>0,05) não estatisticamente significativo.
A tabela 8 mostra os resultados de um modelo matemático linear generalizado para avaliar a variação do resultado da latência da onda P3 em função dos resultados qualitativos e quantitativos do teste SSW. Neste modelo, leva-se em consideração a interação dos resultados qualitativos e quantitativos do teste SSW. Este modelo matemático mostra que os resultados qualitativos e quantitativos do
teste SSW, bem como sua interação, não foram estatisticamente significativos na variação dos resultados de latência.
É importante ressaltar que os resultados da análise qualitativa do teste SSW explicaram 0,413% da variação dos resultados de latência da onda P3; os resultados da análise quantitativa e da interação entre as análises qualitativas e quantitativas do teste SSW explicaram 0,379% (0,015 – 1,5%) e 0,540% (0,007 – 0,7%), respectivamente. Resumindo, o poder de explicação destas variáveis sobre a latência da onda P3 está muito baixo.
Verificando o resultado do modelo matemático, observa-se que este modelo não foi estatisticamente significativo (p = 0,046, ou seja, p > 0,05 ou não é p < 0,05) e o modelo explicou somente 8,43% da variação da latência da onda P3. Estes resultados de certa forma corroboram os resultados das tabelas 5, 6 e 7.
Tabela 8 – Resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito da análise
qualitativa e quantitativa do teste SSW sobre o resultado de latência da onda P3. Fonte de
variação liberdade Graus de Teste F significância Nível de Tamanho do efeito
Modelo 3 0,843 0,476 0,046 Intercepto 1 2086,57 0,001 0,975 Qualitativo PAC 1 0,682 0,413 0,013 Quantitativo PAC 1 0,788 0,379 0,015 Qualitativo X Quantitativo PAC 1 0,380 0,540 0,007 R2 (coeficiente de determinação) = 0,046.
Para diminuir a variabilidade dos resultados da latência da onda P3 em ms, os resultados foram transformados em logaritmos, as análises estão nas Tabelas 9, 10, 11 e 12.
A tabela 9 é uma comparação das médias do resultado da latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise qualitativa do teste SSW.
Tabela 9 – Médias da latência (log10) de acordo com a análise qualitativa do teste
SSW.
Análise qualitativa do teste
SSW n Média Desvio padrão
Anormal 27 2,5448 0,07
Normal 30 2,5277 0,05
Total 57 2,5358 0,06
P = 0,307 (p>0,05) não estatisticamente significativo.
A tabela 10 é uma comparação das médias do resultado da latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise quantitativa do teste SSW.
Tabela 10 – Médias da latência (log10) de acordo com análise quantitativa do teste
SSW.
Análise quantitativa do
teste SSW n Média Desvio padrão
Anormal 28 2,5464 0,06
Normal 29 2,5255 0,06
Total 57 2,5358 0,06
P = 0,212 (p>0,05) não estatisticamente significativo.
A tabela 11 é uma comparação das médias do resultado da latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise qualitativa e quantitativa do teste SSW. E, a tabela 12 mostra os resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito dos resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW sobre o resultado de latência.
Tabela 11 – Médias da latência de acordo com as análises combinadas dos
resultados qualitativos e quantitativos do teste SSW. Análises quantitativa e qualitativa
combinadas - teste SSW n Média Desvio padrão
Ambos anormais (1) 18 2,5544 0,07
Pelo menos um normal (2) 19 2,5289 0,06
Ambos normais (3) 20 2,5255 0,05
Total 57 2,5358 0,06
P (1 – 2) = 0,247 (p>0,05) não estatisticamente significativo. P (1 – 3) = 0,176 (p>0,05) não estatisticamente significativo. P (2 – 3) = 0,852 (p>0,05) não estatisticamente significativo.
Tabela 12 – Resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito dos
resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW sobre o resultado de latência. Fonte de
variação liberdade Graus de Teste F significância Nível de Tamanho do efeito
Modelo 3 0,792 0,504 0,043 Intercepto 1 81393,78 0,001 0,999 Qualitativo PAC 1 0,401 0,529 0,008 Quantitativo PAC 1 0,992 0,324 0,018 Qualitativo X Quantitativo PAC 1 0,397 0,531 0,007 R2 (coeficiente de determinação) = 0,043.
7 DISCUSSÃO
Este estudo baseou-se na avaliação de 57 crianças da faixa etária de 10 anos a 12 anos e 11 meses, matriculadas em escolas particulares do município de Juiz de Fora, Minas Gerais. Foi estipulada esta idade devido ao nível maturacional, importante para a compreensão e execução dos testes propostos na metodologia.
A amostra constitui-se de 31 crianças do sexo feminino e 26 do sexo masculino. Nesta amostra de 57 crianças apenas 20 apresentaram desempenho adequado à faixa etária tanto na análise qualitativa quanto na quantitativa do teste SSW, 10 do sexo feminino e 10 do masculino.
Das 37 crianças que apresentaram desempenho inferior, de acordo com a faixa etária deste estudo, 16 eram do sexo masculino e 21 do feminino.
Com relação aos resultados do teste SSW, pôde-se observar que das 57 crianças avaliadas, somente 20 crianças apresentaram normalidade do sistema nervoso auditivo central. Desta forma, ressalta-se (37) que é um número alto de crianças com desordem de processamento auditivo. Estes dados corroboram com os trabalhos de Mendes-Civitella (2000), Resende (2001) e Depentor (2002) que sugerem a revisão dos valores do padrão de normalidade do teste SSW.
Há ainda um aspecto relevante a ser ressaltado, que é a diferença entre os testes SSW de Katz, seu precursor, e o teste de Borges, utilizado nesta pesquisa: o teste proposto por Katz é composto por palavras espondaicas. O teste utilizado neste estudo é composto por quatro palavras dissílabas. Pelo tamanho das palavras
é possível supor que pode ser mais difícil memorizar quatro dissílabos do que quatro monossílabos.
Para a realização do teste eletrofisiológico, foi observada a necessidade das crianças em compreender, memorizar e reconhecer estímulos auditivos, assim como discriminar, integrar informações e da atenção, habilidades destacadas por Frizzo et al (2001a).
As crianças avaliadas compreenderam e executaram as tarefas solicitadas pela autora mostrando ser um teste capaz de ser executado na faixa etária de 10 anos a 12 anos e 11 meses.
Comparando o tempo de latência da onda P3 nos estudos citados na revisão de literatura (Jirsa, 1992; Diniz Júnior, 1996; Mello & Rotta, 2000; Frizzo et al, 2001a; Farias et al, 2004; Leite, 2006) pode-se verificar a variabilidade dos resultados do PAELL.
Neste trabalho foram comparados os valores da latência da onda P3 de crianças de 10 a 12 anos de idade, com bom e mau desempenho no teste SSW. Não se estudou a variável amplitude do PAELL, uma vez que Aquino et al (2000) e Diniz Júnior (1996) não verificaram mudanças significativas neste aspecto da onda P3.
Estudando as médias das latências da onda P3 foi verificada a latência de 355,85 ms nas crianças com resultado anormal na análise qualitativa do teste SSW e 355,64 ms nas crianças com resultado anormal na análise quantitativa do teste SSW. Foi encontrado o valor de 363,44 ms em ambas as crianças que apresentaram resultado anormal tanto na análise qualitativa quanto na quantitativa.
O valor da média da latência das crianças que apresentam resultados normais nas análises quantitativa e qualitativa foi de 337,5ms. Por sua vez, nas
crianças em que os resultados de ambas as análises foram anormais, tal média alcançou o patamar de 363,44 ms. São resultados próximos aos de Diniz Júnior (1996), e diferentes dos achados por Jirsa (1992).
O desvio padrão da latência da onda P3 nas crianças com desempenho anormal nos resultados da análise qualitativa do teste SSW foi de 63,22 ms; nas crianças com desempenho normal foi de 46 ms. Nas crianças que apresentaram desempenho anormal, o desvio padrão foi de 54,89 ms e nas crianças com desempenho normal na análise quantitativa do teste SSW o valor foi de 51,84 ms, valores de desvio padrão alto similares aos estudos de Jirsa (1992).
Como foi verificado nos resultados, através do modelo matemático linear generalizado, o valor não foi estatisticamente significativo, este resultado está em desacordo com os seguintes autores: Jirsa (1992) e Diniz Júnior (1996). Contudo, concorda com Nunes (2002 apud PARRA et al 2004).
Pelo desvio padrão alto os resultados foram analisados com valores logados (tabelas 8, 9, 10 e 11), comparando com a primeira análise os dados não mudaram (tabelas 4, 5, 6 e 7). A interpretação e o comportamento dos resultados são e foram semelhantes aos anteriores. Sendo assim, neste estudo pôde-se verificar que não há diferença estatística entre as médias de latência da onda P3 com os resultados do teste SSW, seja na análise qualitativa, na quantitativa e nos resultados combinados.
8 CONCLUSÃO
Neste estudo, pode-se verificar que não há diferença estatística entre as médias de latência da onda P3 com os resultados do teste SSW, seja na análise qualitativa, na quantitativa e nos resultados combinados.
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