BIANCHINI, EMG . Articulação Temporomandibular e Fonoaudiologia.. In: Ferreira, LP; Befi-Lopes, DM; Limongi, SCO. (Org.). Tratado de Fonoaudiologia.. 1 ed. São Paulo, 2004, p. 315-329.
Articulação Temporomandibular e Fonoaudiologia
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
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Doutoranda em Ciências - Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP
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Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo – PUC – SP
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Especialista em Motricidade Oral – CFFa: 018/96
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Graduação: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC – SP
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Professora Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo, Curso de Fonoaudiologia, São Paulo - SP.
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Professora do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica –
CEFAC
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Chefe do Departamento de Distúrbios da ATM, Cirurgia Ortognática e
Traumas de Face da Clínica/escola CEFAC Assistencial – São Paulo – SP.
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Professora do Curso de Pós-graduação – Mestrado em Fonoaudiologia da
Universidade Veiga de Almeida – Rio de Janeiro – RJ
Contato: Alameda Jaú, 1767, cj. 71, CEP: 01420-002, São Paulo – SP
Tel: 0xx (11) 3062.5946 – e-mail:
bianchin@terra.com.br
INTRODUÇÃO
As avaliações e propostas terapêuticas em Fonoaudiologia devem ser voltadas para uma interpretação holística do indivíduo que nos procura e do problema que apresenta. Diagnosticar e tratar um problema implica na associação de dados de histórico, da queixa, dos achados do nosso exame, de exames complementares quando necessário, da fase dos tratamentos associados e da preocupação em determinar por que o indivíduo está apresentando tais características funcionais. Costumamos dizer que “constatar a alteração” é fácil, pois muitas vezes ela é evidente ou ainda costuma ser o motivo do encaminhamento. Difícil é detectar a provável causa, ou causas, de tal distúrbio. Essa preocupação com os fatores determinantes do problema miofuncional, deve estar sempre presente durante a realização do exame fonoaudiológico, por tratar-se de um dos principais pontos de diagnóstico fonoaudiológico. A avaliação e terapia fonoaudiológica sem o devido diagnóstico pode levar a situações não satisfatórias de trabalho e até mesmo a um maior prejuízo para o paciente. Tome-se como exemplo o encaminhamento de paciente com queixa de desvios de mandíbula na fala e mastigação unilateral: ao constatar o desvio para o mesmo lado predominante de mastigação, pareceria fácil corrigir o suposto problema “ensinando-se” o indivíduo a usar o outro lado para mastigar, usando exercícios de fortalecimento muscular do lado pouco usado, e direcionando o movimento mandibular para simetria por meio de treino sistemático. Isso poderia funcionar apenas em tratando-se de hábito funcional, caso contrário, não conseguiríamos automatizar o novo padrão frente à existência de um fator determinante da modificação funcional que o paciente apresentava. Em casos mais graves, poderíamos até mesmo desencadear quadro de sintomatologia dolorosa devido à carga excessiva de trabalho articular caso houvesse um problema determinando a modificação funcional para proteger a região acometida, no caso, a articulação temporomandibular (ATM). Um outro exemplo bastante comum refere-se à associação dos problemas de voz funcionais e “articulação travada” ou reduzida movimentação da mandíbula na fala, diminuindo a ressonância oral e podendo sobrecarregar a laringe. Os treinos geralmente empregam exercícios vocais com grande amplitude dos movimentos mandibulares para reverter o quadro. Mais uma vez, não há problemas desde que se tenha certeza da saúde e integridade das articulações temporomandibulares e musculatura associada. Na presença de alguma limitação articular ou eventual processo inflamatório muscular a automatização
desse padrão de fala não será possível ou trará desconforto ou dor ao paciente. Felizmente, os danos advindos de diagnóstico falho, não costumam ser freqüente, pois ao sentir desconforto com alguns exercícios ou treinos funcionais, o paciente deixa de fazê-los, evitando assim, inconscientemente, prejuízos maiores.
As funções estomatognáticas mastigação, deglutição e fala caracterizam-se pela utilização do movimento mandibular modificando os espaços funcionais e possibilitando a mobilidade livre das estruturas de tecido mole que realizam tais funções. Os movimentos mandibulares são realizados pela musculatura mastigatória e possibilitados pela presença da ATM. Portanto, essa estrutura e musculatura correlata são importantes itens de cuidadosa análise no contexto de avaliação e diagnóstico funcional fonoaudiológico miofuncional.
A ATM é considerada a mais complexa das articulações do corpo humano. É descrita como articulação gínglimo-artrodial, pois permite movimento de dobradiça e ação de deslizamento1, ou seja, apresenta movimentos de rotação e translação2. Trata-se de uma diartrose: articulação bilateral, interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios de cada lado porem simultâneos, na qual o movimento ou alteração de um dos lados modifica funcionalmente o outro3. È do tipo sinovial, onde a membrana sinovial elabora a sinóvia: líquido viscoso, nutritivo e lubrificante, que reduz a fricção, facilitando os movimentos de uma superfície sobre a outra. É revestida por fibrocartilagem que possibilita remodelação contínua das superfícies articulares.
A ATM é composta por estruturas ósseas, cartilaginosas, ligamentos e musculatura associada. Seus componentes ósseos dividem-se entre os da mandíbula: processo condilar: formado pela cabeça da mandíbula (côndilo), colo (região de estreitamento) e fóvea pterigóidea (local de inserção do músculo pterigóideo lateral) e os do temporal – fossa mandibular e tubérculo articular. Componentes cartilaginosos: Disco articular, responsável pela adaptação entre as superfícies funcionais da ATM e o revestimento cartilaginoso. Os ligamentos, cuja função é limitar o movimento preservando assim os componentes articulares, são: cápsula articular, ligamento temporomandibular, esfenomandibular, estilomandibular e pterigomandibular. A musculatura associada, responsável pelos movimentos mandibulares, compreende os músculos: masseteres, temporais, pterigóideos laterais e mediais, os músculos supra-hióideos: digástrico, genio-hióideo, milo-hióideo e estilo-hióideos e os infra-hióideos. Por meio da ação conjunta dessa musculatura obtêm-se os movimentos de elevação e depressão, considerados movimentos primários1 e ainda protrusão, retração, movimentos laterais e movimentos
combinados durante a trituração dos alimentos. São considerados músculos levantadores da mandíbula1 masseteres, temporais, e pterigóideos mediais. Os depressores são: digástrico (ventre-anterior), milo-hióideo, genio-hióideo e músculo pterigóideo lateral cuja tração é sobre o disco e côndilo. Cabe salientar que o músculo pterigóideo lateral é constituído por dois feixes: superior e inferior. O feixe superior permanece inativo na abertura mandibular, trabalhando em conjunto com os levantadores4. As fibras do feixe inferior abaixam os côndilos em direção aos tubérculos articulares do temporal, propiciando a protrusão da mandíbula4. A contração unilateral do pterigóideo lateral leva ao movimento lateral da mandíbula, para o lado oposto da contração1,4. Os complexos movimentos mandibulares associam-se aos movimentos de rotação e translação de côndilo.
A ATM permite movimentos mandibulares amplos nos três planos espaciais. Os valores de referência encontram-se entre 40 e 55mm para abertura máxima, e em torno de 7mm a 10mm para os movimentos de lateralidade e protrusão. Para crianças, as médias de amplitude costumam ser semelhantes às dos adultos, com achados mínimos em 36mm, observando-se que tais valores parecem aumentar com a idade5.
Os músculos da mastigação estão diretamente envolvidos em muitas fases do tratamento fonoaudiológico, uma vez que viabilizam e são determinantes dos padrões funcionais de mastigação, deglutição, fala e manutenção da posição habitual da boca, considerando-se que a posição habitual de lábios, língua e mandíbula são interdependentes em termos funcionais.
Os movimentos da mandíbula para a produção da fala são sincronizados e embora sejam utilizados movimentos mais amplos1,6 em algumas circunstâncias, a média encontrada referente à amplitude de abertura máxima da mandíbula durante a fala é de 10mm (10,1mm + ou – 3,2mm)7, com discreto movimento antero-posterior1. Os valores de velocidade dos movimentos de abertura e fechamento mandibular durante a fala, encontrados por meio de eletrognatografia computadorizada, são de aproximadamente 75mm/seg (abertura 75,6mm/seg + ou – 25,3 e fechamento 76,2mm/seg + ou – 28,7)7. Os movimentos seqüenciais durante a fala são altamente coordenados, sem contatos dentários e teoricamente sem desvios durante seu percurso. Entretanto utilizando-se equipamento de precisão, como a eletrognatografia computadorizada, verifica-se que mínimos desvios em lateralidade são relativamente comuns durante a fala.
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
A ocorrência de condições desfavoráveis que afetam a ATM costuma ser freqüente, pois essa articulação precisa acomodar adaptações oclusais, musculares e cervicais. Se a tolerância estrutural da ATM e da musculatura for menor que a necessidade de compensações funcionais podem ser desencadeados alguns distúrbios acompanhados de sintomatologia dolorosa, interferindo na situação muscular e articular. Assim, podem aparecer alterações nos movimentos mandibulares e nas funções estomatognáticas a eles associadas.
Atuar com pacientes que apresentam sintomatologia dolorosa, não é tarefa fácil, nem tão corriqueira na prática fonoaudiológica. As alterações da ATM podem acarretar uma série de manifestações, limitações e sintomas, muitas vezes de difícil resolução. Os principais sintomas referem-se à dor, cuja intensidade e localização são variáveis compreendendo: cefaléia, dor em região da ATM, dor na face, em região temporal, frontal e cervical; ruídos articulares; dificuldades funcionais, tais como: limitações dos movimentos mandibulares, de mastigação, travamentos, cansaço na musculatura da face; e sintomas otológicos como: otalgia, plenitude auricular, zumbido e vertigem. A constatação dos sinais clínicos, obtida por meio de exames clínico e complementar define o tipo de comprometimento e conseqüentemente o tratamento.
A etiologia das disfunções da ATM é multifatorial, associando-se fatores pré-disponentes, iniciadores e perpetuantes8. A importância dos problemas oclusais como fator predisponente na disfunção da ATM continua a ser motivo de estudos e pesquisas, com resultados e opiniões muitas vezes divergentes9,10, pois, enquanto alguns trabalhos enfatizam a relevância dos problemas oclusais11,12,13 , outros não concordam que estes sejam apontados como fatores causais10,14,15,16,17,. Considera-se que os sinais e sintomas das disfunções são desencadeados por uma combinação de fatores incluindo: distúrbios da oclusão, das bases ósseas: maxilar e mandibular; fatores traumáticos, problemas degenerativos, alterações musculares como hiperatividade ou hipoatividade, modificações funcionais e hábitos nocivos levando à sobrecarga persistente na ATM ou na musculatura, estresse, e problemas emocionais.
Por tratar-se de problema multifatorial, os tratamentos dos distúrbios da ATM requerem um trabalho interdisciplinar, preferencialmente com uma equipe coesa e bem entrosada, composta por profissionais da odontologia, medicina, fonoaudiologia,
fisioterapia e psicologia. A definição dos profissionais que serão envolvidos em cada caso depende da avaliação cuidadosa e definição dos principais fatores interferentes no problema.
Os conceitos referentes à caracterização das disfunções temporomandibulares evoluíram muito desde os anos 70 e 80, de um diagnóstico a partir de uma série de sintomas e sinais clínicos para um diagnóstico anatômico bem mais específico18,19,20 graças ao desenvolvimento de tecnologia que permite a verificação de anormalidades anatômicas com as imagens obtidas por meio de exames complementares como a ressonância magnética, diferenciando, por exemplo, quadros funcionais musculares, lesões articulares, processos degenerativos ou ainda anomalias estruturais. Assim, os tratamentos tornaram-se mais objetivos para cada tipo de problema.
Para efeito de diagnóstico diferencial e conseqüente definição dos tratamentos, as alterações da ATM podem ser classificadas8.
1. Distúrbios dos ossos do crânio e mandíbula:
- Anomalias congênitas ou de desenvolvimento2,8,21: hiperplasia, hipoplasia e agenesia das estruturas articulares, em especial o côndilo.
- Distúrbios adquiridos8,21: neoplasias, raras na região da ATM incluindo tumores benignos (mais comuns), malignos ou metástases; e fraturas de processo condilar
-Anquilose temporomandibular8,21: perda da mobilidade articular devido à união da superfície articular por tecido ósseo ou fibroso.
2. Distúrbios musculares
-Dor miofascial: presença de pontos de disparo de dor e dor referida, ou seja, sem que o local da dor tenha sido provocado22.
- miosite: inflamação muscular.
- Mioespasmo: contração muscular involuntária e repentina, decorrente de distensão ou solicitação extrema.
- Contração muscular de proteção: ocorre para evitar a dor por meio de limitação dos movimentos.
- Contraturas: trismo, fibrose muscular. 3. Distúrbios articulares
- Desvios de forma: irregularidades ou alterações dos tecidos duros e moles intracapsular. - Deslocamento de disco articular: com redução, ou seja, com recaptura do disco durante o movimento e sem redução – sem o reposicionamento do disco.
- Deslocamento articular ou luxação: perda de contato entre as superfícies articulares, devido ao deslocamento do côndilo à frente da eminência articular do temporal21, promovendo impossibilidade em fechar a boca.
- Inflamações articulares: sinovite ou capsulite
-Artrites: São lesões articulares de diversas origens, caracterizada por inflamação articular, dor, diminuição da mobilidade, crepitação e edema freqüentemente associado a trauma, infecção ou processo degenerativo. Inclui-se neste item osteoartrite, osteoartrose e poliartrite.
São conhecidos como Disfunções da ATM ou Disfunções Temporomandibulares os quadros musculares e articulares descritos. As disfunções musculares são aquelas em que há envolvimento muscular caracterizado por dor na musculatura mastigatória e limitação de movimentos, sem comprometimento das estruturas articulares21. As disfunções intra-articulares são aquelas em que há problemas nas estruturas articulares, associadas a deslocamentos e lesões do disco articular ou das superfícies articulares, e são caracterizadas por dor articular, limitação dos movimentos, ruídos articulares, dor muscular e eventualmente edema pré-auricular21 .
AVALIAÇÃO DOS PROBLEMAS
Um dos grandes desafios dos profissionais que trabalham com dor e desconforto refere-se à subjetividade das informações, assim como às diferentes reações dos indivíduos com relação a esses sintomas. Nossa preocupação deve ser sempre levar em consideração os sintomas dos nossos pacientes e em nenhum momento ignorá-las, porém é bastante comum encontrarmos pacientes com importantes alterações estruturais com pouca sintomatologia dolorosa, e outros com dores insuportáveis sem lesões significativas. Da mesma forma, encontramos indivíduos que, apesar da presença de dor ou do desconforto, reagem bem ao trabalho e “lidam” melhor com seus sintomas; enquanto que outros, não conseguem ao menos desenvolver suas atividades diárias em razão desses sintomas. Parece, portanto existir um importante componente emocional que permeia os problemas reais que os indivíduos possam apresentar, muitas vezes dificultando o andamento dos tratamentos necessários.
Ao receber um paciente, o profissional deve procurar identificar e distinguir os fatores etiológicos primários e secundários, ou seja: se existiram, por exemplo, fatores
determinantes dos problemas da ATM tais como traumas diretos ou indiretos ou se uma série de fatores secundários é que pode estar gerando ou perpetuando o problema. Dessa definição é que serão estabelecidos os profissionais envolvidos e a hierarquia dos trabalhos. A avaliação e conduta odontológica pelo especialista em ATM são fundamentais. É esse profissional que inicia o tratamento por meio de diferentes tipos de placas interoclusais, modificando os contatos dentários, apoios e distância interoclusal, interferindo assim na situação e comportamento articular e muscular. Por vezes a avaliação médica é necessária, para confirmação de diagnóstico e principalmente para excluírem-se doenças sistêmicas ou outros tipos de afecções.
O trabalho fonoaudiológico miofuncional, quando necessário, deve ser realizado em conjunto com o dentista ou equipe responsável, respeitando a fase do tratamento em que o paciente se encontra. Os objetivos e propostas de nosso trabalho são variados de acordo com o diagnóstico do problema. É importante lembrar que apenas a reeducação miofuncional não resolve os problemas da ATM e que, embora os pacientes sintam-se bem com propostas de massagem, alongamentos e outros cuidados básicos, a meta da atuação fonoaudiológica deve ser o auxílio na resolução do problema em questão. A avaliação fonoaudiológica e um planejamento específico devem ser elaborados e executados em um intervalo de tempo controlado, para que possamos ter domínio sobre a evolução e resultados do programa proposto.
Para a execução do exame, estabelecimento do diagnóstico e planejamento terapêutico fonoaudiológico, é fundamental o conhecimento da anatomia e fisiologia, não apenas das estruturas craniofaciais, mas também da região cervical e escapular. Além disso, é necessário estar familiarizado com os sinais de diagnóstico dos distúrbios da ATM e conhecer seus significados para fins terapêuticos. È recomendável, portanto, uma leitura mais aprofundada sobre o assunto23,24.
Exame clínico fonoaudiológico
O processo de diagnóstico fonoaudiológico referente às alterações da ATM inicia-se desde o primeiro contato com o paciente durante a anamneinicia-se. Neste encontro procuramos levantar o maior número de informações acerca do problema, das circunstâncias e reações do paciente em relação às suas queixas. Em nossa prática clínica, utilizamos o protocolo de anamnese fonoaudiológica específica descrito abaixo,
porém deve-se permitir ao paciente que relate livremente suas impressões sobre todas as questões relacionadas ao problema.
Protocolo de anamnese25,26 I. Identificação
Nome, data de nascimento, idade, estado civil, filhos, profissão, local e tipo de trabalho, indicação e profissionais envolvidos.
II. Queixa e evolução do problema
Principal incômodo, como iniciou, tempo de evolução, história pregressa, conhecimento das possibilidades de tratamento.
III. Descrição da dor
Localização, duração e intensidade, associação com as funções, característica da dor IV. Descrição de ruídos e desconforto
tipo: estalo ou crepitação, situação, freqüência, intensidade V. Sintomas auditivos e labirínticos
Otalgia, zumbido, plenitude auricular, redução da acuidade auditiva, vertigens, náusea.
VI. Limitação dos movimentos mandibulares
Tipo de limitação e situação: em abertura, fechamento, lateralidade, protrusão, em funções; freqüência e intensidade
VII. Hábitos nocivos
Tipo, situação, freqüência, grau de consciência, noturno, diurno. VIII. Sono e postura
Tipo e posição
IX. Descrição da alimentação
Tipo de dieta (textura), lado de mastigação preferencial, dificuldades de mastigação e de deglutição.
X. Doenças associadas
Saúde geral, Doenças relatadas, Acidentes, Traumas, Problemas articulares, Doenças reumáticas, Cirurgias ortognáticas, Tratamento ortodôntico.
XI. Tratamentos anteriores e medicação Tipo e época, medicação atual.
XII. Dados e aspectos emocionais Características, relato de problemas.
O exame funcional, especialmente em relação aos aspectos de postura corporal habitual, tensões, respiração, deglutição, fala e voz, deve ser realizado durante toda a situação de anamnese, pois enquanto o paciente faz seu relato, não se sente ainda avaliado e assim poderemos perceber suas características em situação espontânea. O exame específico, conforme mostra o protocolo abaixo, compreende aspectos da avaliação fonoaudiológica da motricidade oral, observações específicas referentes à situação da ATM e musculatura correlata, além de dados odontológicos, sendo que, esses últimos, podem ser fornecidos pelo dentista responsável pelo caso. Durante a realização do exame, o profissional deve estar atento aos sintomas já relatados anteriormente a fim de realizar o exame com os devidos cuidados e destreza, evitando que a dor excessiva inviabilize a finalização do exame, principalmente dos aspectos funcionais. Em alguns casos podem ser necessários breves períodos de descanso durante o exame. Para viabilização do diagnóstico diferencial podem ser solicitados alguns exames complementares caso seja necessário confirmar o acometimento das estruturas envolvidas. Segue-se então à discussão do caso entre os profissionais da equipe interdisciplinar, definição das prioridades e hierarquia dos trabalhos envolvidos no tratamento do paciente.
Protocolo de avaliação fonoaudiológica25,26 I. Identificação e data do exame
Dados pessoais, odontólogo responsável ou equipe II. Dados de observação
Análise postural e facial e características funcionais: respiratórias, deglutição de saliva, fala e voz.
III. Descrição da situação dentária e oclusão
Tipo de mordida e oclusão, falhas dentárias, linha média, interferências oclusais evidentes.
IV. Características craniofaciais – relação das bases ósseas Dados da Cefalometria:
Face curta, média, longa
Relação antero-posterior: Classe I, II, III esquelética
V. Verificação das estruturas e musculatura do sistema estomatognático Conformação, volume, rigidez, flacidez, sinais em mucosa.
VI. Dor à palpação
Músculos temporais, masseteres, supra-hióideos, esternocleidomastóideo, cervicais posteriores, trapézio, peitorais
Vértex craniano e ATM VII. Mobilidade
Lábios, língua, bochechas.
Possibilidade de execução, coordenação, simetria do movimento. VIII. Movimentos mandibulares
Abertura e fechamento mandibular sem esforço
Abertura máxima, lateralidade mandibular máxima direita e esquerda e protrusão máxima.
IX. Verificação de hipermobilidade articular geral Pulso, dedo médio, polegar, cotovelos, joelhos, pés X. Funções estomatognáticas
Posição habitual, respiração, mastigação, deglutição, fala e voz XI. Hábitos nocivos
Tipo, execução
XII. Exames complementares realizados e resultados
Imagens: Panorâmica, Panorâmica modificada para ATM (Fig.1), Tomografia (Fig.2), Ressonância magnética
Eletromiografia (análise dos potenciais elétricos evocados pela musculatura), eletrognatografia (análise dos movimentos mandibulares), eletrovibratografia (análise de ruídos articulares)
XIII. Conclusão e conduta
Ao levantar os dados de exame, torna-se fundamental reconhecer que existe uma grande diferença entre características diferentes do “normal” ou esperado e sinais do distúrbio. Em qualquer população existe grande número de pessoas que provavelmente mostram algum grau de alteração quando realizamos todos os pontos do nosso exame, mas apenas pequeno número de pessoas apresenta um distúrbio ou é sintomático. Portanto, vamos tratar apenas do que precisa ser tratado.
O significado de alguns pontos específicos do exame de Motricidade Oral merece atenção especial, quando associado aos problemas da ATM. A presença ou ausência de pontos álgicos, principal referencial do diagnóstico de disfunção da ATM, mostra o grau
de comprometimento da musculatura e como esta reage aos possíveis problemas associados tais como presença de hábitos de apertar dentes ou ranger, alterações da oclusão e interferências oclusais ou modificações funcionais. Solicitamos que classifique a dor como leve, moderada ou grave. Verificamos os músculos levantadores da mandíbula: temporais, masseteres, músculos depressores: supra-hióideos, musculatura postural da cabeça e ombros: esternocleidomastóideo, cervicais posteriores, trapézio e peitorais. A ATM também deve ser palpada na postura habitual da mandíbula e durante a abertura e fechamento da boca, de maneira cuidadosa, especialmente durante os movimentos. A presença de dor na ATM pode mostrar sinal de que o comprometimento seja também articular.
Os movimentos mandibulares devem ocorrer de maneira suave e contínua, sem desvios significativos e sem dor. Consideramos como satisfatória as amplitudes25,27: abertura entre 40 e 55mm, lateralidade e protrusão entre 7 e 10mm. São solicitados os movimentos de abertura e fechamento mandibular sem esforço, abertura máxima, lateralidade mandibular máxima direita e esquerda e protrusão máxima da mandíbula. Tais movimentos são medidos com régua ou paquímetro. Para a medida de abertura máxima toma-se a amplitude da abertura interincisivos superiores e inferiores (Fig.3), acrescida da profundidade da mordida ou, nos casos de mordida aberta anterior, desconta-se o valor da mordida aberta. As magnitudes de lateralidade são tomadas a partir da linha média interinsiva (Fig.4) e para medir a protrusão soma-se a sobressaliência existente ao valor do trespasse anterior ou subtrai-se a sobressaliência negativa nos casos de mordida cruzada anterior.
As limitações dos movimentos mandibulares podem relacionar-se tanto à presença de problema muscular quanto articular28,29. Assim a observação da característica dos movimentos é decisiva para a definição do que está ocorrendo (Fig.5 e 6). A abertura reduzida e sem desvios acompanhada por dor na região da musculatura pode significar um problema inicialmente muscular. Quando tal limitação vem acompanhada por desvio sem correção, poderemos associá-la a presença de deslocamento de disco unilateralmente sem redução, sendo o desvio para o lado do deslocamento do disco, pois este limita a excursão do côndilo. Nestes casos as medidas de lateralidade mandibular aparecem discrepantes, com lateralidade menor ou quase inexistente para o outro lado. Um desvio em abertura sem correção pode significar também comprometimento muscular por assimetria da musculatura mastigatória ou processo inflamatório muscular. Os desvios em abertura com correção são freqüentemente acompanhados por estalo, mostrando
deslocamento de disco articular com redução e conseqüente correção do desvio devido à remoção do obstáculo ao percurso do côndilo, neste caso, o disco articular.
Especial atenção deve ser tomada em casos de trauma direto na região da ATM, indireto (Fig. 7) ou casos em recuperação de cirurgia ortognática, nos quais a dor e redução da mobilidade mandibular estão associadas à contração muscular de proteção e processo inflamatório reparador. O tempo de recuperação e o tipo de trauma definem o que será esperado ou não em nossa avaliação.
Algumas características são consideradas importantes devido à possibilidade de serem fatores associados aos quadros das disfunções da ATM. Por exemplo: a situação dentária e oclusal definem a atuação do dentista e a limitação fonoaudiológica em estabilizar-se alguns padrões funcionais especialmente referentes à mastigação. O tipo de face define prognóstico, por exemplo, pela característica da musculatura na face curta intensificando o prejuízo quando existem hábitos de apertar os dentes ou ainda em casos nos quais apresenta-se desproporção entre as bases ósseas. Nesse último pode ser necessária intervenção cirúrgica, por meio de cirurgia ortognática30, propiciando o reposicionamento maxilo-mandibular para viabilizar a adequação da oclusão e das funções.
Alguns sinais de disfunções podem ser vistos nos lábios, na língua, mucosa jugal e em outras estruturas, associados à pressão muscular contínua e hábitos nocivos como morder parte interna da comissura labial, pressionamento muscular peri-oral e apertar os dentes, assim como presença de facetas de desgaste nos dentes27,31, compatível com diagnóstico de ranger dentes e onicofagia. Os hábitos relatados pelos pacientes e por nós observados com maior freqüência, em ordem decrescente, referem-se à: apertar dentes, pressionar a língua contra os dentes, apertar lábios, morder lábios, ranger dentes, posição inadequada para dormir (Fig.8) morder o canto da boca, morder objetos, onicofagia, mastigar chicletes e morder a língua29. A maior parte dos pacientes tem consciência de alguns hábitos quando estes estão presentes e são visíveis ou de fácil percepção. Ao exame deve-se solicitar ao paciente que realize o hábito para nossa verificação. Poderemos assim analisar quais apoios são utilizados de forma mais intensa, como por exemplo, nos casos de onicofagia, pois é comum que o indivíduo execute tal hábito sempre apoiado nos mesmos dentes intensificando as tensões produzidas (Fig.9). Esta etapa do exame funcional já faz parte da conscientização do paciente e percepção do hábito, pois, muitas vezes, este reconhece a execução do mesmo sem se dar conta da maneira que o realiza. Os hábitos de apertar dentes e ranger noturno são aqueles em que
o paciente não tem consciência ou esta é relativa. O ranger de dentes durante o sono costuma ser relatado como queixa quando já foi referido por alguém ao paciente. A verificação de desgastes nos dentes confirma a existência deste hábito.
A hipermobilidade articular generalizada devido à frouxidão de ligamentos, ou laxidão articular pode ser considerada fator predisponente de disfunções da ATM. O quadro é definido quando forem observados ao menos cinco regiões de frouxidão articular. Apesar de ser considerada benigna, torna-se um importante sinal a ser pesquisado, pois pode levar a freqüentes deslocamentos da ATM. Embora estes sejam facilmente reduzidos, sua persistência pode ser bastante lesiva25.
O diagnóstico final é realizado pela associação de dados de todos os aspectos do indivíduo que nos procura: desde a história, achados de exame e resultados de exames complementares objetivos. Alguns pacientes com disfunção temporomandibular têm sintomas e sinais muito específicos e facilmente identificados ou localizados em uma única região. Muitos casos apresentam alterações ou interferências oclusais que determinam o problema e assim, é comum que a remoção dos sintomas se dê apenas com o tratamento odontológico, por meio de utilização de placas interoclusais, ajuste oclusal ou ortodontia. Entretanto, muitos pacientes apresentam uma diversidade de sintomas e sinais, além de fatores etiológicos pouco precisos ou múltiplos, requerendo maior atenção para definição das condutas.
A ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA32
Após discussão interdisciplinar do caso, definindo-se diagnóstico e interferências determinantes deve-se estabelecer a hierarquia dos trabalhos ou a possibilidade de trabalho conjunto. A terapêutica fonoaudiológica pode ter objetivos distintos dependendo destas determinações. O respeito às etapas dos outros atendimentos e conseqüentemente às limitações que o paciente pode apresentar nas diversas fases é fundamental. A proposta terapêutica fonoaudiológica pode ser parcial e realizada em diversas etapas de acordo com o andamento dos outros trabalhos, ou conclusiva na fase final dos mesmos, buscando fundamentalmente o equilíbrio funcional.
O principal alvo do fonoaudiólogo refere-se à estabilidade das funções estomatognáticas, retirando as interferências negativas de compensações funcionais previamente realizadas, impedindo que estas interfiram de forma negativa na recuperação dos pacientes. Entretanto, as funções estomatognáticas ocorrem de maneira automática,
abaixo do nível de consciência sendo, portanto de difícil percepção e modificação. A execução de exercícios pode modificar o comportamento muscular de forma dirigida, mas não necessariamente irá modificar a funcionalidade instalada. Portanto, nosso maior objetivo é tornar consciente o padrão utilizado tornando-o incômodo e propiciar condições alternativas funcionais mais adequadas.
1) Abordagem genérica
O primeiro passo do trabalho refere-se a uma abordagem terapêutica genérica, na qual são principalmente enfocados os aspectos proprioceptivos e funcionais. Nesta etapa procuramos ouvir o paciente e fazer associações com os mecanismos funcionais que estejam sendo utilizados por ele. Tal situação traz a tona os fatores agravantes do problema, como a percepção de hábitos ou compensações prejudiciais, que não eram realmente percebidas. Muitas vezes nos surpreendemos com o relato dos pacientes que demonstram consciência de seus hábitos, sabendo referir quando os executa e com qual freqüência. Tal consciência, entretanto, refere-se ao reconhecimento da existência do hábito, provavelmente porque já foram informados, mas não implica em que consigam contê-lo ou evitá-lo mesmo conhecendo os prejuízos que estes acarretam. Alguns pacientes referem até obter sensação de conforto ao apertar os dentes e o fazem repetidas vezes com este intuito. Especialmente nesta situação, a explicação detalhada dos problemas envolvidos e a percepção da sobrecarga muscular são fundamentais, pois a mudança de tais comportamentos só será possível após a sensação consciente do desconforto que provocam.
As orientações que guiarão as mudanças de comportamento são realizadas por meio de explicações quanto ao problema que cada paciente apresenta, estruturas envolvidas, funcionamento da musculatura e da articulação e sua relação com o movimento mandibular. Nesta fase procura-se associar cada explicação com a percepção visual e tátil constatada por manutenção da tensão. Desta maneira o paciente pode concretizar o que está sendo trabalhado, desenvolvendo sua propriocepção e atenção para as outras circunstâncias funcionais semelhantes ou evitando hábitos nocivos que pode agora perceber.
De maneira correlata, são treinados mecanismos simples aliviadores de tensão que deverão ser executados sempre que se perceba algum desconforto. O intuito nesta etapa é substituir uma ação inadequada por outra que mantenha a atenção do paciente
na sensação de alívio desencadeada. Como exemplo pode-se citar a percepção da contração da musculatura peri-oral e orbicular de lábios (Fig.10), substituindo por ação de abrir os lábios ou inflar as bochechas levemente para modificar a programação de contração muscular. O trabalho proprioceptivo deve ser intenso e repetitivo para que a percepção do incômodo aconteça e permita modificação. A proposta terapêutica nesta fase deve ser de freqüência semanal para que os objetivos sejam alcançados.
Quando necessário, engloba-se na abordagem genérica, um programa de treinos de relaxamento dirigido e em seguida auto-sugestivo associado à função respiratória, que devem ser realizados em situação mais controlada, preferencialmente em ambiente calmo e ao deitar. Institui-se assim um importante meio de aliviar as tensões acumuladas ao longo do dia.
Este tipo de abordagem terapêutica, que visa um processo de percepção e reeducação, não tem contra-indicações.
2) Abordagem específica
A terapia fonoaudiológica pode ter uma abordagem bastante específica, dependendo do diagnóstico referente ao quadro de disfunção da ATM e à etapa do trabalho odontológico. Trata-se de processo diretivo, com objetivos claros e tempo determinado para seu alcance. Os procedimentos a serem utilizados são diferenciados dependendo do tipo de alteração existente: muscular, articular ou ambos. Desta forma, existem indicações e contra-indicações à execução de determinados procedimentos, especialmente aqueles que envolvam exercícios.
Nesta abordagem podem ser utilizados procedimentos referentes a termoterapia, crioterapia, massoterapia, mioterapia e terapia funcional específica.
No trabalho com percepção das tensões e manipulação da musculatura, buscamos reduzir os espasmos musculares, e aliviar as tensões localizadas. Para isto podemos utilizar termoterapia, massagens e exercícios específicos para cada paciente. Nosso objetivo refere-se à ativação da circulação sangüínea propiciando a retirada de resíduos metabólicos mais facilmente.
A termoterapia32 utiliza aplicação de calor para exacerbar a circulação sangüínea na região em que for aplicado. É indicada nos casos crônicos em que exista tensão muscular aumentada e crises dolorosas. Traz conforto rápido ao paciente, devido aos seus efeitos relaxante e relativamente analgésico. Costumamos indicar sua aplicação por
aproximadamente vinte minutos, se possível três vezes ao dia. A aplicação de calor é contra-indicada em casos agudos na ocorrência de processos inflamatórios, assim como em casos de alterações neurológicas com possibilidade de reações inesperadas devido a este estímulo.
A crioterapia32, ou utilização de baixas temperaturas tem sua indicação nos casos de limitações articulares pós-traumáticas e pós-operatórias, relaxamento de espasmos musculares e processos dolorosos agudos. Apresenta ação de vasoconstrição inicial, seguida de vasodilatação tardia. Tem ação analgésica e circulatória importante, porém sua aplicação costuma ser relatada como desconfortável por muitos pacientes. É contra-indicada em casos de hipersensibilidade ao frio, doença vascular periférica ou casos de circulação sangüínea deficiente.
Em nossa prática clínica com disfunção da ATM utilizamos a aplicação do calor úmido e massagens, especialmente antes da realização de alguns exercícios específicos, quando estes estiverem indicados.
A massoterapia ou utilização de massagens suaves ou profundas auxiliam na redução da percepção dolorosa, no aumento do fluxo sangüíneo, na mobilização dos tecidos musculares e na redução de pontos de tensão32. A manipulação deve ser progressiva, sem causar qualquer tipo de desconforto ou dor ao paciente, visando trazer relaxamento e conforto. Utilizamos manipulações simples, que são ensinadas ao paciente, para que este possa realizá-las sempre que perceber tensão, dor ou simplesmente como prevenção ao desconforto. A prévia aplicação do calor úmido costuma trazer maior conforto ao paciente.
A utilização da mioterapia, ou seja, orientação e execução de exercícios musculares, deve ser cuidadosamente estudada, pois é contra-indicada em alguns casos ou deve ser evitada em algumas etapas do tratamento global do paciente32. É contra-indicada sempre que provoque dor, mesmo que leve, pois esta retroalimenta o ciclo vicioso de contração levando a sua persistência. Não devem ser indicados exercícios musculares nos casos de contração muscular protetora e de miosite, especialmente na etapa inicial do tratamento.
Respeitando-se o diagnóstico, diferentes tipos de exercícios podem ser orientados de acordo com a região envolvida. Uma programação específica envolvendo exercícios leva ao desenvolvimento e manutenção de um maior controle neuromuscular. Os exercícios podem ser indicados tanto para relaxar os músculos, promover alongamento quando necessário, para melhorar seu tônus e função. De acordo com o diagnóstico e
objetivo do trabalho são indicados exercícios isotônicos, isométricos, isocinéticos32 ou com controle do movimento mandibular. Quando acessível, a eletromiografia é de grande auxílio mostrando mais claramente o grupo muscular que deve ser trabalhado, assim como a necessidade de se relaxar ou tonificar a musculatura.
Para a elaboração e escolha de exercícios é fundamental lembrar que todos os exercícios que incluem abertura da boca de mais de “um dedo” (de 10 à 12mm) implicam em movimento de translação do côndilo e assim devemos sempre nos remeter ao diagnóstico do paciente nos certificando que este tenha condições de realizá-los. Como exemplos: um paciente com deslocamento anterior do disco com redução deve reduzí-lo, ou seja, recapturá-lo para a posição adequada, antes de aumentar amplitude do movimento mandibular a fim de que se trabalhe com o disco bem posicionado. Na presença de processo inflamatório articular não se deve realizar movimento articular amplo, até a remoção do processo inflamatório. Cabe salientar que os exercícios que envolvem movimentos de língua promovem movimento mandibular associado e concomitante movimento condilar amplo, devendo ser bem analisados quanto à sua indicação. Ao elevar a língua sobre o lábio superior, por exemplo, associa-se protrusão da mandíbula e, portanto translação condilar. Rotação de língua na região do vestíbulo da boca promove movimentos articulares combinados de protrusão, retração e movimentos laterais. Nos movimentos de retroposicionamento de língua (como por exemplo “varredura ou papinhos”) a musculatura retratora da mandíbula é acionada e os côndilos movimentam-se minimamente para trás (distal). Pode ser um exercício importante nos casos de pacientes que mantêm a mandíbula em posição mais anterior, entretanto é bastante prejudicial quando se trata de deslocamento anterior de disco ou de processo inflamatório na região retrodiscal, por provocar compressão nesta região.
Caso seja indicado o trabalho fonoaudiológico quando existam interferências oclusais ou má oclusão, os exercícios que envolvam movimentos mandibulares como lateralidade e protrusão devem ser realizados sempre com a placa interoclusal para possibilitar o deslize da mandíbula sem interferências e conseqüentemente para que o movimento articular ocorra suavemente.
A terapia funcional específica32 costuma ser necessária, pois não é possível modificar as funções estomatognáticas apenas por meio de exercícios. O controle neuro-motor durante o exercício é consciente e as funções automáticas. Assim sendo, para assegurar a estabilidade neuromuscular conseguida, propõe-se um trabalho eminentemente funcional voltado para as funções estomatognáticas. Devido à
caracterização funcional automática, torna-se necessário um enfoque proprioceptivo na tentativa de realmente modificar as funções alteradas. Melhorar a propriocepção não significa apenas conscientizar o paciente sobre as situações funcionais inadequadas. É o paciente quem as descreverá, após percepção e repetição voluntária da situação observada. A filmagem em vídeo e posterior descrição, análise e repetição auxiliam este trabalho.
As orientações sobre mastigação e a dieta alimentar vão sendo modificadas à medida que o tratamento progride com redução da sintomatologia dolorosa. Orienta-se o paciente a utilizar pequenas porções por vez e efetuar a mastigação estimulando a musculatura, com a utilização do mecanismo de língua e bucinador levando o alimento para a região posterior. Para efeito de aprendizagem e programação funcional, solicitamos o padrão unilateral alternado, mesmo que de maneira mais lenta, para garantir a percepção da utilização da musculatura e sistematização do processo. O padrão bilateral só será treinado quando o paciente estiver em condições dentárias, oclusais, musculares e proprioceptivas de realizá-lo. Os treinos mastigatórios devem ser realizados somente com alimentos.
A reeducação da deglutição, quando necessária, é subseqüente com treinos proprioceptivos e direcionamento específico.
O treino de fala e voz envolve percepção do abuso vocal e tensões associadas, coordenação respiração/fala e utilização das caixas de ressonância. O aumento da amplitude do movimento mandibular e a correção de desvios na fala dependem da adequação de todo o sistema estomatognático. Quando a oclusão e situação articular deixam de interferir é possível que a readaptação da fala ocorra espontaneamente. Nos pacientes com quadro de disfonia, uma avaliação otorrinolaringológica é necessária, seguida de treino específico de voz, respeitando-se a amplitude do movimento mandibular possível, dependendo da evolução do quadro de disfunção da ATM.
O objetivo final do trabalho fonoaudiológico é a adequação funcional pelo uso correto, associado às modificações oclusais e estruturais que tenham sido realizadas pela área odontológica. Nossos resultados mostram que a terapêutica fonoaudiológica auxilia na compreensão do problema, modifica comportamentos indesejáveis, favorece percepção e manobras, define adaptações favoráveis, viabiliza correção dos problemas de fala e voz associados e possibilita autocontrole, trazendo maior estabilidade dos trabalhos correlatos.
Devido à diversidade de problemas que podem definir os distúrbios da ATM, o trabalho fonoaudiológico é também variado. O quadro abaixo busca sintetizar os procedimentos fonoaudiológicos mais comuns para cada tipo de alteração, descrita resumidamente.
Distúrbios da ATM Conduta8,21 Trabalho fonoaudiológico32 Ativa Cirúrgica: condilectomia Hiperpla -sia Inati va Cirurgia ortognática Anomalias congênitas ou de desenvolvi-mento hipoplasia agenesia Cirúrgica com enxertia
Pós-cirúrgica: depende do tipo de procedimento cirúrgico.
Neoplasia benigna
Programação cirúrgica
Pós-cirúrgica: depende do tipo de procedimento cirúrgico
Neoplasia maligna
Tratamento oncológico
Depende de liberação médica e do tipo de tratamento realizado
Distúrbios adquiridos Fraturas de côndilo Depende do tipo de fratura, do deslocamento do fragmento e da presença de má oclusão aguda. -Cirúrgico (fraturas baixas, e com importante deslocamento do fragmento). -Conservador: bloqueio intermaxilar por tempo reduzido seguido de mobilização.
- Mobilização mandibular dirigida imediata após liberação do bloqueio e direcionamento funcional: mastigação e fala.
- Preparo da musculatura por meio de massagens; alongamento da musculatura levantadora do lado acometido sem pressionar o local da fratura; manobras leves de alavanca com espátulas, se necessário.
-Exercícios de abertura dirigida, lateralidade contra-lateral à fratura e protrusão sem desvio.
-Mastigação unilateral contra-lateral à fratura.
• Pós-cirúrgico: inicial de oito semanas e acompanhamento quinzenal devido a possibilidade de restrição cicatricial
• Conservador: Protocolo de oito semanas Anquilose Temporomandi-bular Cirúrgico: ressecção do bloco ósseo de anquilose Pós-cirúrgico (15 a 20 dias)
-Preparo: compressas próximas à área operada e alongamento da musculatura de pescoço.
-Massagens rotatórias e de alongamento em região de masseter, bucinador e musculatura supra-hióidea, com apoio em mandíbula,
trazendo-a para lateralidade contra-lateral à lesão.
-Exercícios isotônicos para mobilidade dirigida da musculatura peri-oral; exercícios de língua de propulsão e retração seqüenciais, visando abertura espontânea da boca; exercícios mandibulares: abertura, fechamento, protrusivo e de lateralidade dirigidos.
-Mastigação: contra-lateral à lesão -Fala: ponto e modo de articulação, sonoridade, amplitude do movimento mandibular e ressonância vocal. Miosite Prescrição de
antiinflamatórios Redução da demanda
funcional
Orientações quanto à redução da demanda funcional
Exercícios são contra-indicados
Contração muscular de proteção Redução da demanda funcional
Se necessário, orienta-se quanto à redução da demanda funcional. Exercícios são contra-indicados
Mioespasmo Redução da demanda funcional Placa interoclusal Eletroterapia Controle de fatores contribuintes (hábitos)
-Orientações de dieta amolecida e redução funcional
-termoterapia -massagens
-relaxamentos da musculatura cervical e dos levantadores da mandíbula
-Exercícios de mobilização (isotônicos) mandibular lentos e de pequena amplitude, abertura com acoplamento de língua, lateralidade e protrusão mínimas.
Disfunções da ATM Muscular
Dor miofascial Placa interoclusal Ajuste oclusal Controle de fatores
contribuintes (hábitos)
-Orientações para modificação comportamental
- termoterapia
-massagens para oxigenação com cuidado para não deflagrar ponto gatilho
-relaxamentos globais e específicos: cervical e oral
-exercícios isotônicos mandibulares -terapia funcional
Desarranjo interno: Desvios da forma Deslocamento de disco: sem redução / com redução Depende da caracterização e etiopatogenia: Placa interoclusal Ajuste oclusal Controle de fatores contribuintes Cirúrgico em alguns casos de deslocamento de disco sem redução
Depende da etapa do tratamento odontológico
-Orientações quanto à demanda funcional
-Relaxamento de musculatura associada
-Calor e massagens de oxigenação -Exercícios isotônicos de pequena amplitude do movimento mandibular Quando indicado:
-Exercícios isocinéticos: abertura e fechamento contra-resistência (simetria e coordenação muscular associado a recaptura do disco) -Manipulação passiva da mandíbula buscando redução do disco associado aos procedimentos odontológicos.
Manobra de redução
-Orientações quanto à limitação dos movimentos e funções
-Exercícios de coordenação e limitação do movimento mandibular com apoio de língua por acoplamento -Exercícios isocinéticos leves de fechamento contra-resistência (fortalecimento dos levantadores e relaxamento de depressores)
Luxação
Cirúrgico Eminectomia (recidivantes)
Pós-cirúrgico, semelhante aos casos de fratura, sem utilização de manobras de alavanca. Disfunção da ATM Intra-articular Inflamações articulares: sinovite/capsuli-te Artrite Prescrição de antiinflamatórios Redução da demanda funcional Ultra-som terapêutico Placa interoclusal posteriormente
Por tratar-se de quadros agudos, não é indicada terapia fonoaudiológica. Pode ser indicado: orientações e terapia funcional posteriormente
CONCLUSÃO
O íntimo relacionamento das estruturas de tecido duro, dos espaços orgânicos, dos tecidos moles e da ATM com as funções estomatognáticas define uma grande preocupação para o estabelecimento dos tratamentos dos distúrbios a ele relacionado. Descobrir sintomas e identificar sinais que possam reportar a quadros mais graves que
necessitem da atenção de vários profissionais pode determinar a eficiência do tratamento. A preocupação de todos os profissionais ligados a estas questões, constitui um grande avanço para a remissão de sintomas presentes e/ou incipientes. Nosso objetivo deve ser sempre o bem estar do paciente.
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