MedUni - Resumos
Resumo feito pela sua amiga
MedUniversitária @leticiayabushita
ANESTESIA SUBARACNÓIDEA E
PERIDURAL
- O uso de anestesia regional melhora o prognóstico dos pacientes (↓morbidade e mortalidade), especialmente em pacientes que já apresentam comorbidades ou que foram submetidos a cirurgia de alto risco.
- Uso de bloqueio espinal (peridural ou raquidiana) leva a ↓TVP, ↓TEP, ↓sangramento, ↓falência renal, ↓IAM, ↓pneumonia, ↓depressão respiratória e ↓necessidade de transfusão quando comparado a procedimento com uso de anestesia geral.
- No pós-operatório, ↓dor, ↓náuseas e vômitos, ↓necessidade de opioides, ↓tempo de internação hospitalar e antecipa alta dos pacientes.
- Reduz mortalidade em 1/3, ou ainda mais caso se estenda a analgesia para o pós-operatório.
Anatomia
- Coluna vertebral: formada por vértebras cervicais (1), torácicas (12), lombares (5) e sacrais (5). Entre as vértebras saem raízes nervosas, as quais determinam os dermátomos.
- Ligamentos importantes durante a punção: supraespinal (entre ápices dos processos espinhosos), interespinal (une processos espinhosos), ligamento amarelo (conecta lâminas das vértebras), longitudinal anterior e longitudinal posterior. Profundo a eles fica o espaço peridural ou epidural.
- Profunda ao espaço peridural está a dura-máter (resistente), o espaço subdural, aracnoide (delicada e avascular) e pia-máter (fina e vascularizada, aderida à medula). Entre aracnoide e pia-máter está o espaço subaracnóideo, que contém líquor e artérias que fornecem sangue à superfície externa do sistema nervoso, medula espinal e cauda equina (cone medular + raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas) revestidas por pia-máter.
- Espaços:
Peridural – entre lig. amarelo e dura-máter; Subdural – virtual, entre dura e aracnoide; Subaracnóideo – entre pia e aracnoide.
- Líquido cefalorraquidiano (ou cefaloespinal): presente no espaço subaracnóideo, em volume de 90 a 150 mL. É secretado continuamente (20mL/h) pelo plexo coroide do terceiro, quarto e ventrículos laterais. Tem coloração incolor, é claro, cristalino, não coagulável, levemente alcalino e proveniente do plasma.
-Alguns fatores anatômicos podem modificar os efeitos do bloqueio subaracnóideo ou peridural, como: peso, altura, idade e volume do LCR.
→→A MEDULA ESPINAL TERMINA A NÍVEL DE L1 EM ADULTOS, L2 EM CRIANÇAS E ATÉ L3 EM RECÉM-NASCIDOS.
- A partir do 3º mês de gestação a coluna vertebral passa a crescer mais rápido que a medula.
- Em adultos, abaixo de L2 já se pode dizer com segurança que não há mais medula espinal, e sim somente as raízes da cauda equina e o filamento terminal.
- Local da punção depende da região a ser bloqueada. Em muitas anestesias, é feita a nível lombar usando como referência a vértebra L4. Para encontrar a L4, traça-se uma linha imaginária entre as bordas superiores das cristas ilíacas (linha de Tuffier), que seria a linha para a vértebra L4.
- OBS: o local de anestesia peridural pode ser mais alto, podendo passar cateter para infusão contínua de anestésico local, com ou sem opioide. Já quando precisa fazer punção no espaço subaracnóideo (para raquianestesia ou coleta de LCR), deve fazer em regiões mais baixas do neuroeixo (L2-L3 para baixo) para evitar risco de lesão medular.
Farmacologia dos anestésicos locais
- Mais usados no Brasil: lidocaína (duração intermediária) e bupivacaína (longa duração), e também ropivacaína (Naropin).
- Bupivacaína pode ser isobárica, hipobárica ou hiperbárica (com glicose).
- Agentes adjuvantes: podem ser utilizados opioides e clonidina.
- Opioides → tem ação analgésica e melhora a qualidade do bloqueio (fentanila, sufentanila e morfina). Atuam sobre receptores opioides, podendo causar efeitos colaterais como prurido e depressão respiratória tardia.
Morfina: é hidrofílico, atuando com analgesia ótima, porém com penetração lenta na medula (início de ação em 60-90 min) e permanência prolongada no LCE (até 24h), podendo causar depressão respiratória tardia.
Sufentanila e fentanila: lipofílicos, com início de ação rápido (3-5 min) e duração variável (3-9h), com risco mínimo de depressão respiratória imediata ou tardia.
Efeitos colaterais: os efeitos colaterais dos opioides são os mesmos na subaracnóidea e na epidural, porém são mais intensos na subaracnóidea. Os principais são prurido (pode tratar com difenidramina – anti-histamínico, bloqueador de receptores H1) e depressão respiratória (tratado com naloxona – antagonista de opioides), além de sonolência, náuseas, vômitos e retenção urinária.
Anestesia subaracnóidea
- Definição: é uma ANESTESIA REGIONAL realizada por introdução de AL no espaço subaracnóideo. - Indicações: intervenções em MMII, região perineal e abdome. Não há uma indicação absoluta, mas como é uma técnica simples, que leva a profunda analgesia sensorial e relaxamento muscular, aliada à baixa dose e volume de fármaco, é bastante utilizada – podendo ser utilizada amplamente em cirurgias pediátricas, ambulatoriais, obstétricas, cardíacas, etc.
→→PUNÇÃO DO ESPAÇO SUBARACNOIDEO
- Agulhas: podem ser usadas agulhas de ponta cortante, também chamadas agulhas de Quincke
(cortam as fibras, precisam de menos força para ser inserida, porém se desviam mais do caminho) ou ponta de lápis, também chamadas agulhas de Whitacre (divulsionam as fibras da dura-máter em vez de cortá-las, provocando uma sensação tátil melhor, e desvia menos do caminho). Agulhas de menor calibre desviam mais, porém causam menos cefaleia pós-punção. As agulhas mais usadas são ponta de lápis com fino calibre (25G e 27G).
- Posição do paciente: sentado (pernas cruzadas, cabeça e ombros em flexão), em decúbito lateral (com flexão da cabeça e joelhos contra o tórax) ou em canivete (em pronação, quadris e joelhos flexionados em 90º; essa posição usa só quando a cirurgia é nessa posição e precisa de bloqueio sacral/perirretal, como no caso de hemorroidectomia).
OBS: dependendo se a solução é hipobárica ou hiperbárica, o decúbito é para lados diferentes – se for hipobárica, deixa pra cima o lado que vai operar, e se for hiperbárica deixa pra baixo (porque aí esse lado vai ser bloqueado mais rapidamente).
- Onde inserir agulha: abaixo de L2-L3, para evitar lesão na medula espinal (principais espaços são L2-3, L3-4 e L4-5). As raízes nervosas dessa região são móveis, o que reduz o risco de trauma pela agulha. A punção é feita no espaço interespinal, podendo ser mediana ou paramediana (preferencialmente mediana para não atingir o plexo venoso peridural).
Cuidado: em gestantes pelo aumento da lordose lombar, ocorre redução do espaço intervertebral, dificultando um pouco a inserção da agulha.
- Como inserir: mandril da agulha posicionado a 90º em relação à pele, perfurando, em sequência – pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinal, ligamento interespinal, ligamento amarelo, dura-máter e aracnoide. Deve-se detectar a penetração na dura-máter e o gotejamento de líquor (líquido claro) pela agulha, indicando punção bem-sucedida.
- Durante a punção, no espaço interespinal, injetar um pouco de anestésico na pele e subcutâneo do paciente, e ao longo do trajeto da agulha, para lhe dar mais conforto.
- Anestesia espinal contínua: faz com agulhas mais grossas (peridurais 18G), permitindo inserção do cateter para administração controlada do nível e duração da droga conforme necessidade. A agulha de grande calibre leva a um maior risco de cefaleia pós-punção, porém a agulha mais fina leva a maior risco de lesão da cauda equina. Por isso, recomenda-se uso de cateteres maiores.
→→ MECANISMO DE AÇÃO
- Bloqueio reversível com analgesia, bloqueio motor e simpático.
- Ordem de sensibilidade: Fibras pré-ganglionares tipo B > tipo C (dor) > tipo A (motoras). Assim, há primeiro o bloqueio simpático (fibras autonômicas), e depois sensitivo (calor, dor, propriocepção, pressão e tato) e motor.
→→ ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
- Sistema cardiovascular: vasodilatação periférica (tanto de veias quanto de artérias), reduzindo pós-carga (pela ↓RVP) e reduzindo o retorno venoso (o que ↓pré-carga). Isso leva a um quadro de hipotensão, que é proporcional à extensão do bloqueio e à volemia prévia. O ápice da hipotensão é em torno de 20 minutos após a injeção do AL, mas dura menos que o bloqueio motor e sensitivo. Se o bloqueio é abaixo de T4 há taquicardia compensatória, mas bloqueios acima de T4 cloqueiam as fibras simpáticas cardioaceleradoras, levando a predomínio do estímulo vagal (ou seja, ↓FC e ↓PA). - Sistema respiratório: do meio do tórax pra baixo acomete pouco a função pulmonar, mas em bloqueios mais altos há paralisia de músculos intercostais (preservando deglutição e eliminação de secreções). Bloqueio atingindo C3 a C5 já ocorre paralisia de diafragma. Depressão respiratória ocorre quando a hipotensão é grave, e reduz muito a perfusão dos centros respiratórios bulbares.
OBS: cuidar com pacientes com doença respiratória obstrutiva, pois precisam de musculatura abdominal e intercostal na expiração forçada, e como essa musculatura fica bloqueada, pode haver dificuldade respiratória. - Sistema gastrointestinal: o bloqueio simpático da inervação de T6 a L2 faz com que haja atividade exacerbada do parassimpático no TGI, com ↑secreções, ↑contração dos intestinos e relaxamento esfincteriano. - Sistema endócrino e metabólico: a anestesia causa inibição da resposta relacionada ao estresse cirúrgico
(que causaria aumento do nível de proteínas catabólicas, catecolaminas, renina, angiotensina, glicose, etc.).
→→ VANTAGENS DA RAQUIANESTESIA
- Fácil execução
- Faz bloqueio motor, e também bloqueia a resposta ao estresse cirúrgico
- Gera relaxamento abdominal mais intenso que a peridural
- Latência curta (início de ação mais rápido) - Reduz a perda sanguínea intraoperatória
- No pós-operatório, diminui a incidência de eventos tromboembólicos e faz analgesia pós-operatória
- Reduz a morbimortalidade de pacientes cirúrgicos de alto risco
- Pode ser usada na terapia da dor aguda, cirúrgica ou não
Fatores que influenciam a anestesia subaracnóidea
- Baricidade: é a relação densidade da solução anestésica/densidade do líquor. A solução hipobárica (geralmente preparada com água) tendem a ascender em relação ao canal medular do paciente sentado, enquanto soluções hiperbáricas (geralmente preparadas com dextrose) tendem a descer.
- Concentração do AL: deve ser menor que 2%, pois caso seja maior, podem gerar complicações neurológicas (desmielinização e síndrome da cauda equina).
- Dose: quanto ↑dose, ↑intensidade e ↑duração do bloqueio. Cuidar pois cada anestésico possui uma dose máxima, a partir da qual há lesão neurológica.
- Volume: independente da massa administrada, o volume pode aumentar a extensão da anestesia (ela “sobe” mais).
- Velocidade de injeção: quando injeta mais rápido, o anestésico pode se dispersar mais, causando aumento da altura do bloqueio.
- Local de injeção e direção do bisel: a altura da injeção altera a altura do bloqueio, ao passo que a direção do bisel da agulha altera a distribuição do AL. O bisel deve ser sempre posicionado em direção cefálica, para que o conteúdo seja lançado para cima e se dilua no líquor. Se jogar para baixo, vai se depositar diretamente nas raízes da cauda equina.
- Posição do paciente: devido à baricidade da solução, a posição do paciente durante e logo após a injeção do anestésico determina sua dispersão no líquor. No AL isobárico, por exemplo, a solução “sobe” somente 4 a 7 segmentos se o paciente permanecer sentado, mas pode subir mais se ele deitar logo após a injeção. Bloqueios lombares baixos ou sacrais podem ser obtidos com soluções hiperbáricas com o paciente sentado, ou solução hipobárica com o paciente em posição de canivete. Níveis torácicos mais altos podem ser obtidos com o paciente em decúbito dorsal ou em céfalo-declive, ou soluções hipobáricas com o paciente semissentado (porém isso não é muito recomendado, pelo risco de hipotensão arterial). Os bloqueios realizados em decúbito lateral são muito usados, pois no momento que o paciente está em decúbito lateral há pouca ação da gravidade, além de poder gerar um bloqueio mais denso de um dos lados (com solução hiperbárica).
No bloqueio em decúbito lateral, usa-se solução hipobárica no procedimento unilateral que será feito com o paciente em posição lateral, e solução hiperbárica no procedimento unilateral em que o paciente ficará em posição supina (nesse caso, aplica-se o anestésico e o paciente fica em torno de 6 minutos deitado do lado que será feito o procedimento, para “fixar” o AL).
Em gestantes, cuidar pois o quadril fica mais alargado, então quando colocada em decúbito lateral, a coluna fica mais inclinada e há maior dispersão cefálica do AL e elevando o nível do bloqueio.
Imagem: na posição de decúbito dorsal, a injeção de solução hiperbárica de anestésico local no ápice da lordose lombar (L4 a L2) flui para o sacro e a cifose torácica, geralmente entre T5 e T6.
- Vasoconstritor (adrenalina, feniledrina, etc.): prolonga duração do bloqueio, pois reduz a absorção dos ALs. Há risco de isquemia medular, e faz com que o bloqueio motor dure mais que o sensitivo.
- Altura do bloqueio: se a concentração é mantida constante, bloqueios mais altos tendem a regredir mais rápido que bloqueios mais baixos.
Complicações da raquianestesia
→→ VISÃO GERAL
Complicações secundárias à própria técnica
Hipotensão Bradicardia
Bloqueios atrioventriculares Parada cardíaca
Prurido, náuseas e vômitos Retenção urinária
Depressão respiratória
Complicações por causas desconhecidas
Cefaleia pós-punção
Acidente mecânico por trauma direto (lesão osteoligamentar/nervosa)
Acidente pelo extravasamento de LCE (cefaleia, fístula liquórica cutânea, herniações, etc.)
Acidente pelo uso do cateter Meningite asséptica
Abscesso peridural e espinal Síndrome da artéria espinal anterior Síndrome da cauda equina
Sintomas neurológicos transitórios Hematomas compressivos espinais →→ COMPLICAÇÕES MENORES
- Hipotensão arterial: ocorre pelo bloqueio simpático, que causa diminuição da resistência vascular sistêmica e
da PVC, causando vasodilatação abaixo do bloqueio e redistribuição do volume sanguíneo para extremidades inferiores e leito esplênico. Aliado a isso, ocorre bradicardia, pela alteração no balanço autonômico cardíaco (parassimpático > simpático), e pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras (que tem origem em T1-T4). É uma consequência fisiológica previsível, mas que pode ser mais ou menos tolerada pelo paciente, dependendo de fatores como idade e volemia prévia – geralmente idosos são mais sensíveis, e também pacientes graves. O principal risco nesses pacientes são eventos isquêmicos, devido à má perfusão. Para evitar, pode ser feito: reposição volêmica (feita quando há sinais de alerta, por exemplo, queda da PA em 10% nos primeiros 2 minutos), aumentar concentração do
oxigênio inspirado (para tentar compensar a má perfusão
e baixo débito) e utilizar vasopressores (alfa-constritores, para diminuir a estagnação de sangue no sistema venoso).
- Depressão ventilatória decorrente de bloqueio alto: - Cefaleia pós-punção: ocorre em cerca de 25% dos pacientes, sendo uma dor bifrontal e/ou occipital, aparecendo nas primeiras 24-72 horas do
pós-operatório, associada a sintomas como dor na nuca,
náuseas, vômitos, irradiação para pescoço/ombros e sintomas de tração de nervos cranianos (como diplopia e visão borrada). É de característica postural, ou seja, leve ou ausente quando deitado, mas piora com ortostase ou ao sentar-se. Ocorre devido ao escape de líquor pelo orifício da agulha, gerando diminuição da pressão liquórica e desvio caudal do cérebro, sendo a dor causada pela tração das estruturas meníngeas (que tem rica inervação). Depende de fatores como idade (raro após 60 anos), sexo (alguns estudos mostram que mulheres tem mais CPP), calibre da agulha (agulha mais fina causa menos CPP), formato da agulha (ponta de lápis causa menos CPP), orientação do bisel (quando paralelo ao eixo axial das meninges causa menos CPP) e número de tentativas. É mais frequente em pacientes obstétricas. Os dois fatores de risco mais importantes são idade (↓idade gera ↑risco de CPP) e calibre da agulha (↑calibre gera ↑ risco). A CPP é autolimitada e geralmente se resolve espontaneamente em poucos dias, podendo tratar com repouso no leito, analgésicos (paracetamol, dipirona, AINEs), hidratação (oral ou venosa) e cafeína (alívio sintomático). Em casos mais graves pode ser feita infusão de solução salina (injeta-se no espaço peridural, pois isso reduz a pressão transdural, diminuindo o escape de líquor) ou tampão sanguíneo (blood patch - injeta sangue do próprio indivíduo abaixo do local da punção, para fazer um coágulo e impedir a perda de líquor – cuidado em paciente com infecções, por exemplo HIV).
- Lombalgia
- Perda de audição: ocorre de forma infrequente, sendo geralmente transitória, normalizando em até 5 dias. A incidência é maior em mulheres e em agulhas cortantes. O mecanismo é desconhecido.
- Hematoma subaracnóideo: pode ocorrer, com risco maior em pessoas em uso de antitrombóticos.
- Meningite: pode ser causada por contaminação do equipamento ou falha nas técnicas de antissepsia e assepsia. Por isso não se deve fazer o procedimento em sala contaminada ou paciente com infecção sistêmica. - Lesão da cauda equina: foi suspenso o uso de cateteres de pequeno calibre em anestesia subaracnóidea contínua, pois provocavam alta concentração do anestésico na região da cauda equina, e podiam causar lesão permanente.
- Lesão medular: risco aumentado de lesão permanente, principalmente em lesões acima de L2 e L3.
- Bloqueio espinal total (raquianestesia total): ocorre quando o AL se difunde e atinge toda a medula espinal, e até mesmo o tronco cerebral. O paciente evolui com depressão respiratória, colapso cardiovascular, depressão do tronco encefálico e rebaixamento do nível de consciência.
- Injeção de substâncias neurotóxicas, de forma acidental, causando isquemia
- Outras complicações neurológicas: sintomas neurológicos transitórios, como dor, pode ocorrer em alguns pacientes e durar meses. O mecanismo é desconhecido. Todos os ALs tem potencial de causá-los, mas estudos mostram que a lidocaína tem mais riscos.
Anestesia peridural
- É uma anestesia regional com administração de AL no espaço peridural da coluna vertebral. Esse espaço fica entre a dura-máter e o canal vertebral e é preenchido por tecido adiposo e plexo venoso.
- Peridural = epidural.
- Indicações: cirurgias de MMII, região perineal, abdome e tórax, e também em analgesia pós-operatória, tratamento da dor radicular aguda ou crônica e analgesia prolongada para tratamento de dor pós-operatória ou crônica, por meio de Patient-Controlled Analgesia (pequena dose de anestésico ministrada quando o paciente aperta um botão, para alívio da dor).
- Comprovadamente reduz a mortalidade no pós-operatório (comparado ao paciente que fez anestesia geral e não recebeu bloqueio regional), com grande benefício no controle álgico e redução da morbidade e do tempo de internação.
→→PUNÇÃO DO ESPAÇO PERIDURAL
- Agulha: agulhas de grosso calibre (16, 18 e 20G) e ponta romba (agulha de Tuohy) com abertura lateral. Esse tipo de agulha permite passar um cateter peridural, para realização de anestesia peridural contínua (doses fracionadas por tempo prolongado, usada em cirurgias de longa duração, analgesia pós-operatória e controle da dor crônica).
- Posição do paciente: geralmente sentado, com pernas cruzadas (posição de meditação) e cabeça e ombros em flexão. Pode também ser feita em decúbito lateral, com flexão da cabeça e dos joelhos contra o tórax (sendo essa posição mais confortável para o paciente, porém com
técnica mais difícil, especialmente em obesos ou pessoas com problemas de coluna). Na posição sentada, cuidado pois pode ocorrer lipotimia (pré-síncope).
- Qual altura pode realizar o bloqueio? Em qualquer espaço intervertebral. Alguns locais tem particularidades, por exemplo entre T2 e T8 os processos espinhosos são mais angulados e o espaço intervertebral é mais estreito, causando maior dificuldade de puncionar. Entre C7 e T1 e entre T1 e T2, é bem semelhante à punção de região lombar.
- Como realizar: identificar o espaço interespinal e infiltrar pequeno volume de anestésico na pele e subcutâneo, para maior conforto do paciente (visto que a agulha é de grosso calibre). Pode ser feita por via mediana ou paramediana, com o mandril da agulha em ângulo de 90º em relação à pele, de forma lenta até encontrar a resistência do ligamento amarelo. A partir daí, introduz-se mais lentamente a agulha até sentir a perda súbita de resistência, indicando que atingiu o espaço peridural. Para mostrar que já se atingiu o espaço peridural, pode ser feita técnica de Dogliotti (deslizamento do êmbolo para dentro da seringa, após perda súbita de resistência) ou pela técnica da “gota pendente” de Gutierrez (coloca uma gota de solução fisiológica dentro do canhão da agulha, que será aspirada devido à pressão negativa dentro do espaço).
OBS: inicialmente a técnica da peridural parece mais difícil que da raquianestesia, porém com o tempo fica mais fácil, devido ao maior calibre da agulha, que permite melhor sensação tátil das estruturas e desvia-se menos do curso.
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OBS: pode ser utilizado cateter para infusão contínua do anestésico (injeção do anestésico antes da cirurgia, durante a cirurgia – prolongando bloqueio – e após a cirurgia, para analgesia pós-operatória).
- Dose-teste – como saber se está no espaço peridural? A toxicidade sistêmica geralmente ocorre quando há injeção do anestésico em vaso sanguíneo ou no espaço
subaracnóideo. Assim, para verificar se a agulha ou cateter foram introduzidos no espaço subaracnóideo ou em veias do espaço peridural, injeta-se dose-teste de AL e adrenalina. Caso tenha atingido o espaço subaracnóideo, o paciente vai referir parestesia (pois ocorreu raquianestesia), e se for em vaso, há aumento de 30bpm de 20-40s após a injeção. Outra opção é aspirar o cateter ou agulha para ver se vem sangue, mas essa técnica tem muitos falso-negativos.
Dose-teste mais usada: 3mL de AL (geralmente lidocaína).
Pacientes que usam beta-bloqueador não aumentam batimentos cardíacos. Pelo contrário, pode haver redução deles.
→→ FÁRMACOS UTILIZADOS
- A escolha depende da duração de ação, eficácia e latência. Podem ser associados a adjuvantes como epinefrina e opioides (para aumentar duração e qualidade do bloqueio).
- Lidocaína: bloqueio rápido, durando 90 a 120 minutos. - Bupivacaína: latência maior, duração mais longa (3-5h).
→→ MECANISMO DE AÇÃO
- Semelhante à raquianestesia, tendo bloqueio reversível da condução nervosa. Diferente da raquianestesia, o
bloqueio peridural é segmentar, e se estende caudal e cefalicamente.
- A ordem de bloqueio é: térmico → doloroso → tátil (perda gradual da sensibilidade até atingir insensibilidade generalizada) → motor (perda gradual da força, até atingir total bloqueio motor).
- O bloqueio se espalha de forma centrífuga a partir do local da injeção. O bloqueio simpático alcança níveis mais altos que o sensitivo, e este, mais alto que o bloqueio motor.
- Na peridural há necessidade de quantidade maior de anestésico – pois não há contato direto com a medula espinal, e há muitos vasos sanguíneos no espaço peridural. Consequências disso é que a ação do AL é diminuída e há mais efeitos sistêmicos.
- Na peridural, o AL age principalmente nos nervos espinais fora do saco dural, na região dos forames intervertebrais.
→→ PACIENTE EM USO DE ANTICOAGULANTE: CRITÉRIOS DE EXECUÇÃO
- Se o paciente estiver usando anticoagulantes orais (varfarina): suspender pelo menos 5 dias antes e medir o INR (International Normalized Ratio – razão entre tempo de protrombina – TAP - do paciente e o valor padrão do TAP considerado normal). Realizar o bloqueio quando o INR < 1,5, desde que a medicação tenha sido suspensa há 5+ dias ou recentemente introduzida (menos de 48h).
- Se o paciente estiver usando aspirina ou AINEs: se usados isoladamente, não há aumento de risco. Se utilizados associados a heparina, cumarínicos ou trombolíticos, não deve ser feito o bloqueio.
- Se o paciente estiver em uso de fibrinolíticos: risco alto de hematoma ou sangramento, especialmente associado
a heparina. Suspender pelo menos 10 dias antes da punção. Se o paciente já estiver com cateter peridural e precisar de trombolítico, deve ser avaliado neurologicamente a cada 2h.
- Se o paciente estiver em uso de HBPM: preferir fazer raquianestesia. Se for fazer peridural, realizar 12h após a última dose (se profilática) ou 24h após a última dose (se dose plena).
Fatores que influenciam a anestesia peridural
- Ocorre dispersão do anestésico em sentido caudal e cefálico a partir do local da injeção, sendo que parte do AL injetado é absorvido pelos tecidos locais e pelo plexo venoso.
- Local de injeção: diferentemente da subaracnóidea, a anestesia peridural faz bloqueio segmentar, dispersando-se caudal e cranialmente (enquanto a raquianestesia era cranialmente apenas). Assim, o local onde é feita a injeção é o principal fator que determina a região que ocorrerá o bloqueio. Além disso, o volume do espaço muda um pouco – na região cervicotorácica, o volume do espaço peridural é menor, então doses menores de anestésico tem o mesmo efeito de doses maiores (usadas na parte lombar, por exemplo). Exemplo são 8 a 10 mL de anestésico no nível cervicotorácico com o mesmo efeito de 15 mL na região lombar.
- Dose, volume e concentração do anestésico: quanto maiores, maior o efeito do AL.
- Velocidade de injeção: quanto mais rápido injeta, maior o desconforto do paciente e maior a difusão do fármaco.
- Idade: a dose necessária diminui com a idade (atinge máximo em 18 a 20 anos, e a partir daí cai linearmente). Acredita-se que idosos tem menos resistência nesse espaço, fazendo com que o AL se disperse mais.
- Peso e altura do paciente: não altera muito a dose necessária, a menos que haja extremos de altura ou obesidade mórbida.
→→ ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA EPIDURAL - Referente ao bloqueio nervoso, comparando com a raquianestesia, temos um início de bloqueio mais lento, intensidade do bloqueio sensitivo e motor menor.
- A anestesia é segmentar.
- Alterações cardiovasculares e hemodinâmicas são mais lentas em relação à subaracnóidea.
- Alterações respiratórias são semelhantes, entretanto costumam ser menores na epidural, no contexto de analgesia pós-operatória e cirurgias torácicas ou abdominais altas. Epidural apresenta menor incidência de complicações respiratórias (atelectasias e pneumonias) quando comparada à analgesia com opioides.
→→ COMPLICAÇÕES
- Podem ocorrer principalmente quando se injeta no espaço subaracnóideo/vaso sanguíneo ou quando há grande absorção sistêmica.
- Importância da monitorização da altura e disseminação do bloqueio (pode ser feito teste para bloqueio motor e perda da sensibilidade do paciente), e também PA e FC.
- Intoxicação: os primeiros sintomas são gosto metálico, zumbido e tontura, seguido por dislalia, sonolência e tremores, que evoluem para convulsão clônica generalizada, insuficiência respiratória, colapso cardiocirculatório e parada cardiorrespiratória.
Conduta: assistência respiratória, anticonvulsivante IV e intubação traqueal. - Bloqueio simpático (e hipotensão arterial): ocorre pela vasoplegia venosa, queda do retorno venoso e do débito cardíaco e pressão arterial.
Conduta: cristaloides e vasopressores. - Hipotensão arterial: ocorre principalmente por causa do bloqueio diferencial simpático (de T1 a L2), com ↓retorno venoso e ↓débito. A hipotensão pode levar a náuseas ou vômitos. Se o bloqueio for abaixo de T4, geralmente há taquicardia compensatória (pois as fibras cardioaceleradoras não foram bloqueadas). A conduta é baseada em vasopressores e volume para a hipotensão e, caso haja bradicardia acentuada, usar anticolinérgicos (atuam pois quando bloqueiam as fibras cardioaceleradoras, fica predominante o estímulo parassimpático via nervo vago).
- Alergia ao anestésico: é rara em anestésicos do grupo amida, caracterizada por prurido, eritema, broncoespasmo, edema de Quincke (angioedema) e hipotensão arterial.
Conduta: anti-histamínicos, corticoides e epinefrina.
- Cefaleia: ocorre assim como a cefaleia pós-punção, sendo frequente devido ao grosso calibre da agulha. - Depressão respiratória: especialmente em idosos e associada a sedação, pode ser grave. Indicação de suporte ventilatório.
- Náuseas e vômitos: podem ocorrer secundárias à hipotensão arterial ou hipoxemia, ou então pelo uso de opioides como adjuvantes.
- Peridural total: ocorre quando o AL se difunde para níveis altos de modo que bloqueia toda a medula e até o cérebro (pode ocorrer na raquianestesia também). Cursa com profunda hipotensão, bradicardia (pelo bloqueio simpático) e insuficiência respiratória (pela paralisia dos mm. respiratórios e/ou pela perda do drive respiratório central). Deve tratar com vasopressores, atropina e fluidoterapia, com suporte cardiovascular, oxigenação e ventilação controlada. Se o suporte for adequado, há recuperação total sem sequelas.
- Raquianestesia total: essa complicação ocorre quando há perfuração da dura-máter não detectada, ocorrendo injeção de grande dose de AL no espaço subaracnóideo. - Hematoma: complicação rara (1:150.000 procedimentos) porém grave. Risco maior em heparinizados ou com distúrbios de coagulação. Inicia com fraqueza de MMII e evolui com quadro grave de compressão medular. É importante detectar precocemente para descomprimir a medula (preferencialmente em até 8h para evitar sequelas permanentes).
→→OBS:
- Uso de ultrassom para guiar a peridural tem sido feito principalmente em crianças e neonatos, para ajudar a
estabelecer melhor a distância entre a pele e o ligamento amarelo, para evitar punção acidental da dura-máter.
Peridurais específicas
→→ PERIDURAL TORÁCICA
- Uso em cirurgias torácicas (principalmente plásticas) e tratamento de dor aguda ou crônica.
- Anatomia: há aspectos favoráveis, como o fácil reconhecimento dos processos espinhosos de T1 a T12, além do fato do espaço peridural ser maior no tórax, especialmente tórax inferior (vai de 2,5 a 5 mm), e a dura-máter ser especialmente espessa nessa região (em torno de 1mm), dificultando perfuração acidental. - Atenção para efeitos cardiovasculares: a intensidade dos efeitos depende da extensão do bloqueio simpático, equilíbrio do sistema nervoso autônomo, ação local e sistêmica do AL e o uso de adrenalina. Tem efeitos benéficos, como a queda da excitabilidade cardiovascular (diminui FC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, melhorando resultados na isquemia miocárdica) e em cirurgias plásticas reduz o sangramento.
- Atenção para disfunção diafragmática: pode determinar complicações respiratórias no pós-operatório, mas no uso da peridural essa disfunção é bastante atenuada. - Vantagens: na cirurgia plástica em específico, temos vantagens importantes como preservação da função pulmonar e dos reflexos de vias aéreas, anestesia segmentar e menor incidência de tromboembolismos, sangramentos, náuseas, vômitos, anafilaxias e retenção urinária.
→→ PERIDURAL CONTÍNUA
- É feita pela passagem de cateter através da agulha, permitindo aplicação contínua de anestésico em pequena dose. Confere segurança quanto ao tempo cirúrgico e a qualidade do procedimento. A injeção do AL se dá conforme a clínica do paciente.
- Posiciona-se o bisel da agulha na posição cefálica e passa o cateter. Se o cateter não progredir, pode ser que não tenha atingido o espaço peridural, e que haja alguma estrutura impedindo sua progressão, assim precisa introduzir 1 a 2 mm a agulha, movendo-a 180º, porém há risco de perfurar a dura-máter. Se o cateter avança somente um pouco além da ponta da agulha, tem que remover a agulha com o cateter em seu interior, e reintroduzi-la 3 a 5 Cm.
Contraindicações para raquianestesia e peridural
- A única contraindicação absoluta é a RECUSA DO PACIENTE. Para as demais, o médico deve considerar riscos e benefícios.
- Hipovolemia ou choque hipovolêmico (risco de hipotensão).
- Alta pressão intracraniana (risco de herniação se houver perda de LCR pela agulha ou injeção e grande volume).
- Coagulopatias ou trombocitopenia grave (risco de hematoma)
- Infecção no local de punção ou sepse (risco de meningite)
- Grandes dificuldades técnicas, como no caso de paciente com EM
- Outras situações que precisam de avaliação: uso de terapia anticoagulante, história de cirurgia ou trauma na coluna (pode alterar difusão do AL).
Anestesia subaracnóidea-peridural combinada
- Usada para associar a rapidez e confiabilidade do bloqueio subaracnóideo, e a flexibilidade do bloqueio peridural contínuo no pós-operatório (como se usasse a raquianestesia no procedimento e a peridural para o pós-operatório).
- A técnica é inserir agulha no espaço peridural e depois inserir outra pelo lúmen da primeira, atingindo até o espaço subaracnóideo. Injeta-se o anestésico no espaço subaracnóideo e depois introduz um cateter no espaço peridural (através da primeira agulha).
- Muito usada em obstetrícia para analgesia no parto vaginal, sendo apontada como segura – não afeta prognóstico materno ou fetal e leva à indução mais rápida.
- Possível risco: anestésico passar do espaço epidural para o subaracnóideo, levando a intenso bloqueio.
Comparação
Subaracnoidea Peridural
Mais rápida para realizar Controle mais adequado do bloqueio sensomotor Menos dor durante a cirurgia
Menor risco de CPP Menor incidência de hipotensão
Pode prolongar ou estender o bloqueio por meio do cateter, usando-o também na analgesia pós-operatória
